Αναιμία. Σταυρούλα Τσιάρα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας

Transcript

1 Αναιμία Σταυρούλα Τσιάρα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας

2 Αναιμία Μειωμένα ερυθροκύτταρα Μειωμένη αιμοσφαιρίνη Η αναιμία είναι Σύμπτωμα! Προσδιορισμός της υποκείμενης νόσου -αιτιολογίας Προσδιορισμός της παθογένειας της νόσου

3 Ορισμός της αναιμίας κατά WHO Άνδρες <13 g / dl Γυναίκες <12 g / dl

4 Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης Εθνικότητα Υψόμετρο διαβίωσης Κάπνισμα Όγκος πλάσματος

5 Συνέπειες της αναιμίας Ήπια αναιμία «low-normal» επίπεδα αιμοσφαιρίνης Χειρότερη πρόγνωση και επιβίωση Κακή ποιότητα ζωής ακόμη και εν απουσία άλλης νόσου

6 Παθογενετική ταξινόμηση των αναιμιών 1. Απώλεια ερυθροκυττάρων 2. Αυξημένη καταστροφή ερυθροκυττάρων 3. Μειωμένη παραγωγή ερυθροκυττάρων

7 1. Απώλεια ερυθροκυττάρων Αιμορραγίες Εμφανείς Αφανείς

8 2. Αυξημένη καταστροφή ερυθροκυττάρων Αιμόλυση - Βράχυνση του χρόνου ζωής Ενδοερυθροκυτταρικά αίτια Διαταραχές της αιμοσφαιρίνης Ενζυμοπάθειες Διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων Εξωερυθροκυτταρικά αίτια Λοιμώξεις (κλωστηρίδια, ελονοσία, μπαρτονέλα) Ανοσολογικά νοσήματα (ιδιοπαθής, φάρμακα, λεμφώματα) Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (ΔΕΠ, ΤΤΡ) Υπερσπληνισμός

9 3. Μειωμένη παραγωγή Διήθηση του μυελού ερυθροκυττάρων (Λέμφωμα, μυέλωμα, λευχαιμίες, ΜΔΣ) Έλλειψη τροφικών παραγόντων (σιδηροπενία, έλλειψη Β12, φυλλικού οξέος) Έλλειψη ερυθροποιητίνης (ΧΝΝ) Παθήσεις του μυελού (απλαστκή αναιμία, αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα, τοξίνες, ιοί)

10 Ταξινόμηση με βάση το μέγεθος των ΕΚ 1. Μικροκυτταρική αναιμία 2. Μακροκυτταρική αναιμία 3. Ορθοκυτταρική αναιμία ΔΕΚ: εκφράζουν την ικανότητα του μυελού να παράγει ερυθροκύτταρα

11 1. Μικροκυτταρικές αναιμίες Σιδηροπενική αναιμία Μειωμένη πρόσληψη (γαστρεκτομή, δυσαπορρόφηση, διαιτητικές ανωμαλίες) Εκσεσημασμένη απώλεια (Χρόνια αιμορραγία) Αυξημένες ανάγκες (κύηση, γαλουχία, βρεφική ηλικία)

12 Σιδηροπενική αναιμία Ο πιο συχνός τύπος αναιμίας Διαταραχές της ανάπτυξης σε νεαρά άτομα Μειωμένη ικανότητα για εργασία σε ενήλικα άτομα Σε ηλικιωμένα άτομα αυξημένη θνητότητα Καρδιαγγειακές επιπλοκές Άνοια, κατάθλιψη, κεφαλαλγία

13 Επίπτωση Σιδηροπενία είναι το αίτιο στο 20% των ασθενών με αναιμία Περίπου άτομα / έτος στις ΗΠΑ Είναι δυνατό σε ηλικιωμένα άτομα να συνυπάρχει με αναιμία χρόνιας νόσου

14 Μεταβολισμός του σιδήρου Ο σίδηρος υπάρχει κυρίως στα ερυθροκύτταρα και λιγότερο στα μακροφάγα του μυελού, τα ένζυμα, τον σπλήνα, το ήπαρ και τη μυοσφαιρίνη Ελάχιστο ποσό είναι δεσμευμένο στην τρανσφερρίνη ή υπάρχει με τη μορφή της φερριτίνης Το συνολικό ποσό σιδήρου του οργανισμού ανέρχεται σε 4-5 gr

15 Φερριτίνη Πρωτεΐνη που περιέχει σίδηρο Τα επίπεδά της εκφράζουν τα αποθέματα σιδήρου του οργανισμού Υπάρχει στο έντερο το ήπαρ, το μυελό των οστών, τα ερυθρά και το πλάσμα Η φερριτίνη είναι πρωτεΐνη οξείας φάσης Αυξάνεται σε ασθενείς με χρόνιες λοιμώξεις, νεοπλασίες, ηπατική νόσο

16 Αιμοσιδηρίνη Υπάρχει στα μακροφάγα του μυελού και του ήπατος Πρωτεΐνη που αποθηκεύει το σίδηρο Ο σίδηρος αυτός κινητοποιείται δύσκολα

17 Αιτιολογία της σιδηροπενικής αναιμίας Καθημερινές απώλειες 1 mg/ ημέρα Προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες χάνουν επιπλέον mg / κύκλο Αυξημένες ανάγκες όπως π.χ. στην εγκυμοσύνη οπότε χάνονται 700 mg στοιχειακού σιδήρου Οι εθελοντές αιμοδότες χάνουν 250 mg/ μονάδα αίματος που δίνουν

18 Που βρίσκεται ο σίδηρος Ο διαιτητικά προσλαμβανόμενος σίδηρος ευρίσκεται με τη μορφή αίμης στο κρέας και με διαφορετική μορφή στο γάλα και τις φυτικές τροφές Ο σίδηρος με τη μορφή αίμης επηρεάζεται πολύ ολίγο από διαιτητικούς παράγοντες Ο σίδηρος που δεν ευρίσκεται με τη μορφή αίμης πρέπει να προσλαμβάνεται με όξινες τροφές για να αυξάνεται η απορρόφησή του

19 Η αποκάλυψη της σιδηροπενίας δε συνιστά διάγνωση!!! Πρέπει πάντα να γίνεται ενδελεχής έλεγχος μέχρις αποκαλύψεως του αιτίου

20

21

22 Ομοιοστασία του σιδήρου Ήπαρ Επηρεάζει την απορρόφηση σιδήρου από το έντερο Καθορίζει το ποσό του σιδήρου που απελευθερώνεται από τις αποθήκες Hepcidin Κύτταρα του εντερικού επιθηλίου Κύτταρα του ΔΕΣ Ηπατοκύτταρα

23 Παράγοντες που επηρεάζουν την ομοιοστασία του σιδήρου Αποθέματα του σιδήρου του οργανισμού Ερυθροποιητική δραστηριότητα του μυελού Επίπεδα της αιμοσφαιρίνης Η οξυγόνωση του αίματος Φλεγμονώδεις και προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες

24 Απορρόφηση του σιδήρου από το Dcyt: ανάγει το σίδηρο σε δισθενή DΜΤ-1 μεταφέρει το σίδηρο εντός των εντεροκυττάρων Αποθήκευση του σιδήρου ως φερριτίνη Έξοδος στην κυκλοφορία με τη βοήθεια των πρωτεϊνών ferroportin, hephaestin έντερο

25 Ακολούθως ο σίδηρος που εισέρχεται στην κυκλοφορία συνδέεται με την τρανσφερρίνη και μεταφέρεται είτε για να χρησιμοποιηθεί είτε για να αποθηκευθεί

26 Τα ηπατοκύτταρα χρησιμεύουν ως τόπος αποθήκευσης του σιδήρου Hepcidin Πεπτίδιο με 25 αμινοξέα που αποτελεί την κύρια ουσία που ρυθμίζει την ομοιοστασία του σιδήρου

27 Hepcidin Μειώνει τη δράση της ferroportin Μειώνει την εντερική απορρόφηση του σιδήρου Μειώνει την έξοδο του σιδήρου από τα ηπατοκύτταρα και τα μακροφάγα και αυξάνει τα αποθέματα του σιδήρου Διαταραχές της Hepcidin ενέχονται στην παθογένεια της αναιμίας χρόνιας νόσου και της αιμοχρωμάτωσης Στην αιμοχρωμάτωση η Hepcidin είναι μειωμένη Στην αναιμία χρόνιας νόσου είναι αυξημένη Τα επίπεδα του υποδοχέα της τρανσφερρίνης 2 και τα επίπεδα της hemojuvelin ρυθμίζουν την έκφραση της Hepcidin

28 Αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης στα μακροφάγα και έξοδος του σιδήρου

29 Πρωτεΐνες ή ορμόνες που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό του σιδήρου και την κινητική του Dcyt DMT1 Hephaestin Ferroportin TFR1 TFR2 Hepcidin HFE HJV

30 Διαλυτοί υποδοχείς τρανσφερίνης (stfr) Άριστη αντίστροφη συσχέτιση με τα επίπεδα και τα αποθέματα σιδήρου του οργανισμού Υψηλά επίπεδα υποδοχέων δείχνουν βαριά σιδηροπενία Τα επίπεδα των υποδοχέων αυξάνουν σε αιμολυτικές καταστάσεις Άριστος δείκτης για τη ΔΔ της σιδηροπενικής από την αναιμία χρόνιας νόσου stfr index : stfr / log ferritin

31 Κλινικά ευρήματα σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία Ταχυκαρδία, δύσπνοια Κοιλωνυχία, γλωσσίτις, δυσφαγία PICA

32 Εργαστηριακή διάγνωση των σιδηροπενικών αναιμιών Αναιμία με δείκτες υποχρωμίας και μικροκυττάρωσης WBC, PLT Μορφολογία ερυθρών FE, TIBC, Ferritin, κορεσμός τρανσφερρίνης

33

34

35 3. Μακροκυτταρικές αναιμίες Μεγαλοβλαστική αναιμία Έλλειψη βιταμίνης Β12 ή και φυλικού οξέος Η προσλαμβανόμενη από τις τροφές Β12 δεσμεύεται από τον ενδογενή παράγοντα και και μεταφέρεται στον ειλεό όπου και απορροφάται Το φυλικό οξύ απορροφάται στο 12/λο και τη νήστιδα Ένδεια μπορεί να υπάρχει και σε μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων που το ανταγωνίζονται

36 Αίτια μακροκυττάρωσης Μειωμένη πρόσληψη Β12 και φυλικού οξέος Διαταραχή στην απορρόφηση Διαταραχές στη χρησιμοποίηση (ηπατική νόσος, φάρμακα) Αυξημένες ανάγκες Κατανάλωση (νεοπλασίες) Αυξημένες απώλειες

37 Ευρήματα Μεγαλοβλάστες (ασυγχρονία ωρίμανσης πυρήνα και κυτταροπλάσματος και μακροκύτταρα Πολυμορφοπύρηνα με πολυκατάτμητους πυρήνες Μη αποδοτική ερυθροποίηση Ενδομυελική αιμόλυση Αναιμία, Μειωμένα ΔΕΚ, αυξημένη χολερυθρίνη, γαλακτική αφυδρογονάση Θρομβοπενία

38 Νευρολογικά ευρήματα σε μεγαλοβλαστικές αναιμίες Διαταραχές της επιπολής και της εν τω βάθει αισθητικότητας των δονήσεων και της παλαισθησίας Διαταραχές στην προσωπικότητα και ψύχωση Σπαστική παραπάρεση

39

40 Άλλης αιτιολογίας αναιμίες

41 Αιμολυτικές αναιμίες Συγγενείς κληρονομικές Επίκτητες

42 Ταξινόμηση Οξείες ή χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες Ενδο-αγγειακές εξω-αγγειακές Ενδο-ερυθροκυτταρικά αίτια Εξω-ερυθροκυτταρικά αίτια

43 Παθοφυσιολογικά επακόλουθα Γενικά συμπτώματα κάθε αναιμίας Οξεία αιμόλυση (LDH, TBL, απτοσφαιρίνη μεθαιμαλβουμίνη, αιμοσιδηρίνη) Χρόνια αιμόλυση (ίκτερος) Σπληνομεγαλία Μειωμένη διάρκεια ζωής των ΕΚ Ερυθροβλαστική δραστηριότητα (ΔΕΚ) Αυξημένη ενδομυελική αιμοποίηση (παραμορφώσεις οστών) Εξωμυελική αιμοποίηση (ήπαρ ΣΣ, οστά)

44 Μορφολογία ερυθρών σε αιμολυτικές αναιμίες Σφαιροκύτταρα Δρεπανοκύτταρα Στοχοκύτταρα Ελλειπτοκύτταρα Ακανθοκύτταρα Κατακερματισμένα ερυθρά

45

46 Ποιοτικές και ποσοτικές διαταραχές της αιμοσφαιρίνης Αιμοσφαιρινοπάθειες (Δρεπανοκυτταρικά και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία) Θαλασσαιμικά σύνδρομα

47 Δρεπανοκυτταρικά σύνδρομα Αναιμία Επώδυνες κρίσεις Απλαστική κρίση Ινωση του σπλήνα

48 Αιμολυτική αναιμία Άτονα έλκη κνημών

49 Μεσογειακά σύνδρομα Αναιμία Υπερφόρτωση του οργανισμού με σίδηρο Εξωμυελική αιμοποίηση

50 Οικογενής σφαιροκυττάρωση Χαρακτηριστική διαταραχή της μεμβράνης των ΕΚ Κληρονομείται ως αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτηριστικό Οικογενής νόσος Αιμόλυση Ίκτερος Σπληνομεγαλία Χολολιθίαση

51 Οικογενής σφαιροκυττάρωση Ευθραυστότητα των ερυθρών Αιμόλυση σε υπότονα υγρά Μικροκυττάρωση Αυξημένο MCHC Σπληνεκτομή

52 Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ΑΙΗΑ Καταστροφή των ερυθροκυττάρων λόγω εμφάνισης αντισωμάτων κατά αντιγόνων της μεμβράνης των ΕΚ Τα αντισώματα μπορεί και να κυκλοφορούν και στον ορό Αντίδραση Coombs

53 Συνήθως δεν ανευρίσκεται αίτιο Πρέπει να αποκλεισθούν συστηματικά νοσήματα όπως ΣΕΛ και ΧΛΛ Η αναιμία μπορεί να είναι σοβαρή Η αντίδραση Coombs είναι θετική Καταστροφή των ερυθρών στο σπλήνα Αδυναμία διασταύρωσης και μεταγγίσεων

54 Αναιμία Χρόνιας Νόσου Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία που συνοδεύει μια ποικιλία χρόνιων νοσημάτων Φλεγμονές Λοιμώξεις Νεοπλασίες

55 Παθοφυσιολογία της αναιμίας Ενεργοποίηση των CD3 λεμφοκυττάρων και παραγωγή φλεγμονωδών και προφλεγμονωδών κυτταροκινών χρόνιας νόσου (Α)

56 Παθοφυσιολογία της αναιμίας χρόνιας νόσου (Β) Η IL-6, LPS προάγουν την παραγωγή της hepcidin από το ήπαρ και αναστέλλουν την απορρόφηση σιδήρου από το 12/λο (Dcyt, DMT1)

57 Παθοφυσιολογία της αναιμίας IFN-γ, LPS: DMT1 αποθήκευση σιδήρου στα μονοκύτταρα μακροφάγα IL-10 αυξάνει τους υποδοχείς τρανσφερίνης και την συσσώρευση σιδήρου στα μακροφάγα χρόνιας νόσου (Γ)

58 Παθοφυσιολογία της αναιμίας Ο TNF-α προάγει την φαγοκυττάρωση των γεγηρακότων RBC από τα μονοκύτταρα μακροφάγα χρόνιας νόσου (Δ)

59 Παθοφυσιολογία της αναιμίας Η IFN-γ, LPS μειώνουν την Ferroportin-1και αναστέλλουν την έξοδο του σιδήρου από τα μακροφάγα Ο ΤΝF-α, η ΙL-1, ΙL-6, ΙL-10, Hepcidin ενισχύουν την αποθήκευση σιδήρου στα μακροφάγα χρόνιας νόσου (Ε)

60 Παθοφυσιολογία της αναιμίας χρόνιας νόσου (ΣΤ) Οι κυτταροκίνες TNF-α, IFN-γ, IL-1 αναστέλλουν την παραγωγή ΕΡΟ από τους νεφρούς και την διαφοροποίηση των προγονικών κυττάρων σε ώριμα κύτταρα της ερυθράς σειράς

61 Άλλοι αναστολείς της αιμοποίησης IFN-γ ROS,NO, ανιόν του υπεροξειδίου

62 ΕΡΟ Διαταραχή των επιπέδων της σε σχέση με τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης στον ορό

63 Εργαστηριακή διερεύνηση Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία Ελαττωμένα ΔΕΚ Αποκλεισμός της σιδηροπενίας

64 Εργαστηριακή διερεύνηση

65 Σιδηροθεραπεία σε ασθενείς με αναιμία χρόνιας νόσου Ο από του στόματος χορηγούμενος σίδηρος δεν απορροφάται Ενισχύει την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου και άλλων ουσιών που είναι ιδιαίτερα τοξικές για το μυοκάρδιο και τους άλλους ιστούς Δεν συνιστάται!

66 Απλαστική αναιμία Μυελική ανεπάρκεια μίας δύο ή και των τριών σειρών Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία Διαταραχή του stem cell ή του μικροπεριβάλλοντος του μυελού

67 Απλαστική αναιμία Ιδιοπαθής Δευτεροπαθής

68 Ιδιοπαθής απλαστική αναιμία Κληρονομική (Fanconi) Eπίκτητη

69 Δευτεροπαθής απλαστική αναιμία Φάρμακα Ακτινοβολία Τοξικές ουσίες Ιογενείς λοιμώξεις Ανοσολογικές διαταραχές Μυελοΐνωση

70 Κλινική εικόνα Βραδεία είσοδος της συμπτωματολογίας Εκδηλώσεις αναιμίας Εκδηλώσεις λευκοπενίας - ουδετεροπενίας Αιμορραγικές εκδηλώσεις

71 Εργαστηριακά ευρήματα περιφερικού αίματος και μυελού των οστών Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία Χαμηλά λευκά και ΑΜΠΤ ΔΕΚ πολύ ελαττωμένα Η αναρρόφηση μυελού είναι ιδιαίτερα δυσχερής Στο μυελόγραμμα υπάρχει ερήμωση του μυελού και αντικατάσταση από λιπώδη ιστό και λίγα λεμφοκύτταρα

72