ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα:

Transcript

1 Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα: Σν gate keeping σο εξγαιείν Γεκφζηνπ Management ζηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο. Δπξσπατθέο Δκπεηξίεο θαη Διιεληθή Πξαγκαηηθφηεηα Δπιβλέπων: Υξήζηνο Μπνπξζαλίδεο Υπεχζπλνο Σπνπδψλ & Έξεπλαο Τκήκαηνο Κνηλσληθήο Γηνίθεζεο ΔΣΓΓ ποςδαζηήρ: Κσλ/λνο Γ. Παιαηνξνχηεο ΑΘΖΝΑ- 2005

2 1 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Σίηλορ Απ. ελίδαρ 1. ΠΔΡΙΛΗΦΗ 3 2. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ Ζ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο θαη ην πεξηερφκελν ηεο Ηζηνξηθή αλαδξνκή Η πεξίνδνο πξηλ ηελ δηάζθεςε ηεο Αικα Άηα Η πεξίνδνο κεηά ηελ δηάζθεςε ηεο Άικα Άηα Ζ γεληθή ηαηξηθή θαη ε πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο Ζ επίδξαζε ησλ ζπζηεκάησλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο Σην ζπλνιηθφ επίπεδν πγείαο Σην επίπεδν αμηνπηζηίαο θαη πξνζβαζηκφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο Σην επίπεδν πνηφηεηαο ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ Σηε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ Σην επίπεδν ηθαλνπνίεζεο ησλ αζζελψλ Ζ πξσηνβάζκηα θξνληίδα ζηελ ζχγρξνλε επνρή: λέεο ηάζεηο θαη πξνβιεκαηηζκνί Οη κειινληηθέο πξννπηηθέο ησλ ζπζηεκάησλ πξσηνβάζκηαο 20 παξνρήο Η ζρέζε πξσηνβάζκηαο παξνρήο θαη πγεηνλνκηθψλ αλαγθψλ Η πνηνηηθή αμηνιφγεζε ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο Η πξσηνβάζκηα παξνρή θαη ηα νινθιεξσκέλα πιεξνθνξηαθά ζπζηήκαηα Η πξσηνβάζκηα παξνρή θαη ην κνληέιν ρξεκαηνδφηεζήο ηεο Η πξσηνβάζκηα παξνρή θαη ε αθαδεκατθή εθπαηδεπηηθή δηαδηθαζία TΟ GATE KEEPING ΣΗΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ Σν gate keeping σο ιεηηνπξγηθή παξάκεηξνο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο Σν gate keeping, ην θφζηνο θαη ε πνηφηεηα ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ Σν gate keeping θαη ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ησλ επξσπατθψλ ζπζηεκάησλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο 26

3 2 4. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΚΑΙ ΣΟ GATE KEEPING 29 ΣΗΝ ΔΤΡΧΠΗ 4.1 Μεγάιε Βξεηαλία Η νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο Η γεληθή ηαηξηθή θαη ην gate keeping ζηελ Βξεηαληθή πξσηνβάζκηα θξνληίδα Έιεγρνο θαη αμηνιφγεζε ηνπ ζπζηήκαηνο Οιιαλδία Η νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο Η γεληθή ηαηξηθή θαη ην gate keeping ζηελ Οιιαλδηθή πξσηνβάζκηα θξνληίδα Έιεγρνο θαη αμηνιφγεζε ηνπ ζπζηήκαηνο Γεξκαλία Η νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο Η γεληθή ηαηξηθή θαη ην gate keeping ζηε Γεξκαληθή πξσηνβάζκηα θξνληίδα Έιεγρνο θαη αμηνιφγεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πκπεξάζκαηα Η ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΚΑΙ ΣΟ GATE 45 KEEPING 5.1 Ζ νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο ΠΦΤ ζηελ Διιάδα Ηζηνξηθή εμέιημε ηνπ ζεζκηθνχ πιαηζίνπ ηεο ΠΦΤ ζηελ Διιάδα Πεξίνδνο πξηλ ηελ ζεζκνζέηεζε ηνπ Δζληθνχ Σπζηήκαηνο Υγείαο ( ) Πεξίνδνο κεηά ηελ ζεζκνζέηεζε ηνπ Δζληθνχ Σπζηήκαηνο Υγείαο ( ) Πεξίνδνο κεηά ην Σν gate keeping σο εξγαιείν ζηελ Διιεληθή Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΙΚΔ ΓΙΑΠΙΣΧΔΙ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 71

4 3 1. ΠΔΡΙΛΗΦΗ Ήδε έρεη πεξάζεη έλα ηέηαξην ηνπ αηψλα απφ ηελ ζηηγκή πνπ ν ΠΟΤ θαζφξηζε ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο σο ηελ βάζε πάλσ ζηελ νπνία πξέπεη λα νηθνδνκεζνχλ ηα πγεηνλνκηθά ζπζηήκαηα δηεζλψο (WHO 1978). πγθεθξηκέλα ζηελ ζπλδηάζθεςε ηεο Αικα Άηα ην 1978, ηνλίζηεθε ε αλάγθε αλάπηπμεο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, κε ζθνπφ ηελ επίηεπμε ηνπ ζηφρνπ Τγεία γηα φινπο έσο ην έηνο ήκεξα πνπ δηαλχνπκε ην έηνο 2005, κπνξνχκε λα ζεκεηψζνπκε φηη παξφια ηα βήκαηα πξνφδνπ θαη ηελ βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο δηεζλψο, ππάξρνπλ πνιιά πνπ πξέπεη αθφκα λα γίλνπλ, φζνλ αθνξά ηελ αλάπηπμε θαη ηελ βειηίσζε ησλ φξσλ ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο ζε παγθφζκην επίπεδν. ηφρνο απηήο ηεο εξγαζίαο είλαη ε αλαθνξά ζην ηζηνξηθφ πιαίζην αλάπηπμεο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, φπσο απηφ δηακνξθψζεθε απφ ηηο επξχηεξεο θνηλσληθννηθνλνκηθέο ζπλζήθεο πνπ επηθξάηεζαλ κεηαπνιεκηθά, θαζψο θαη ε απνηχπσζε ηεο ζεκεξηλήο πξαγκαηηθφηεηαο γηα ηελ πξσηνβάζκηα παξνρή θαη ηνπο κεραληζκνχο ηεο δηεζλψο. Αθφκα κειεηάηαη ε ρξεζηκφηεηα ηνπ gate keeping, σο κέζν γηα ηελ δηαρείξηζε ηεο ξνήο ησλ αζζελψλ εληφο ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο, ελψ γίλεηαη εθηελήο αλαθνξά ζηα ζπζηήκαηα πξσηνβάζκηαο παξνρήο θαη ην gate keeping, ζηε Μεγ. Βξεηαλία, ηελ Οιιαλδία θαη ηελ Γεξκαλία. Σέινο κέζσ ηεο πεξηγξαθήο ηεο εμειηθηηθήο πνξείαο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, αλαδεηείηαη ε ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπ gate keeping, σο εξγαιείνπ ζηελ ειιεληθή πγεηνλνκηθή πξαγκαηηθφηεηα, γίλεηαη απνηχπσζε ησλ αηηίσλ πνπ πξνθαινχλ ηηο ζεκεξηλέο δπζιεηηνπξγίεο θαη πξνηείλνληαη ιχζεηο γηα ηελ βειηίσζε ησλ φξσλ θαη ηνπ επηπέδνπ παξνρήο ζε πξσηνβάζκην επίπεδν. Λέξειρ κλειδιά: πξσηνβάζκηα θξνληίδα, gate keeping, ειιεληθφ λνκνζεηηθφ πιαίζην πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, αμηνιφγεζε, πνηφηεηα.

5 4 SUMMARY It is now about a quarter of a century since the World Health Organization declared that Primary Health Care, is the basis on which all health care systems must be founded (WHO 1978). In a conference in Alma-Ata in 1978, everyone agreed that the development of Primary Health Care, is crusial, in order to achieve the target of Health for All, by the year Now that we are living on 2005, we can note that a lot of progress has been done, but also there are a lot to do, for the development of the primary health care worldwide. In this paper we have been able to study the development of the primary health, from its historical point of view, as it was formated from certain social and economical conditions that were predominant after the second world war, worldwide. We also studied the use of gate keeping as a tool for controlling the patients flow rate inside a health care system and its presence in certain health care systems (Great Britain, Netherlands, Germany). At the end, from the description of the Greek Primary Health Care System, we are searching the functional capacity of gate keeping in it and we are focusing on the reasons that cause today s problems, suggesting possible solutions for them. quality, Key words : primary health care, gate keeping, Greek primary care system,

6 5 2. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΤΓΔΙΑ 2.1 Η ππωηοβάθμια θπονηίδα ςγείαρ και ηο πεπιεσόμενο ηηρ Δίλαη θιαζζηθή πηα ε δηάθξηζε ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ πγείαο, αλάινγα κε ηνλ ηξφπν παξνρήο ηνπο ζε λνζνθνκεηαθή θαη εμσλνζνθνκεηαθή ή αλνηθηή θξνληίδα. Ζ νοζοκομειακή θπονηίδα (hospital, inpatient care, δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα), είλαη ε ηαηξηθή θαη λνζειεπηηθή θξνληίδα ζε αζζελείο, νη νπνίνη λνζειεχνληαη εληφο ηνπ λνζνθνκείνπ. Γηαθξίλεηαη ζε δεπηεξνβάζκηα θαη ηξηηνβάζκηα, αλάινγα κε ηελ κνξθή θαη ην είδνο ηνπ λνζνθνκείνπ, θαζψο θαη κε ην βαζκφ εμεηδίθεπζεο θαη ην είδνο ησλ παξερφκελσλ θξνληίδσλ. ηελ έλλνηα ηεο λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο, δεδνκέλνπ φηη δελ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία ν ρξφλνο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν, πεξηιακβάλνληαη θαη νη παξερφκελεο θξνληίδεο ζε κνλάδεο εκεξήζηαο λνζειείαο, αλ θαη πνιιέο απφ απηέο ζήκεξα κπνξνχλ ιφγσ ηεο πξνφδνπ ηεο ηερλνινγίαο, λα παξέρνληαη θαη ζε κνλάδεο αλνηρηήο θξνληίδαο Ζ έλλνηα ηεο εξωνοζοκομειακήρ ή ανοικηήρ θπονηίδαρ (outpatient ή ambulatory care) αλαθέξεηαη ζηηο ππεξεζίεο εθείλεο, πνπ παξέρνληαη ζε αζζελείο νη νπνίνη δελ είλαη απαξαίηεην λα εηζαρζνχλ θαη λα λνζειεπζνχλ γηα λα αληηκεησπηζηεί ην πξφβιεκα πγείαο ηνπο. ην παξειζφλ ην θάζκα ησλ εμσλνζνθνκεηαθψλ θξνληίδσλ ήηαλ απζηεξά θαζνξηζκέλν θαη πεξηνξηδφηαλ ζηηο ππεξεζίεο (δηαγλσζηηθνχ ή ζεξαπεπηηθνχ ραξαθηήξα), πνπ κπνξνχζαλ λα πξνζθεξζνχλ απφ κεκνλσκέλνπο ηαηξνχο, νκάδεο ηαηξψλ ή εηδηθέο κνλάδεο φπσο ηα εμσηεξηθά ηαηξεία ησλ λνζνθνκείσλ, ζε πεξηπαηεηηθνχο (εμσηεξηθνχο) αζζελείο. Δίλαη φκσο ζαθέο φηη, ιφγσ ησλ δπλαηνηήησλ ηεο ζχγρξνλεο βηνηαηξηθήο ηερλνινγίαο θαη ηεο πξνφδνπ ηεο ηαηξηθήο, ππάξρεη ζήκεξα έλαο ηδηαίηεξα ζεκαληηθφο αξηζκφο ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ (επεκβάζεηο κε ρξήζε laser, ελδνζθνπήζεηο θηι), νη νπνίεο πιένλ κπνξεί λα παξέρνληαη ζηνπο αζζελείο, ρσξίο λα είλαη απαξαίηεηε ε εηζαγσγή ηνπο ζην λνζνθνκείν γηα λα λνζειεπζνχλ. Οη ππεξεζίεο απηέο κπνξνχλ λα παξέρνληαη απφ ηα εμσηεξηθά ηαηξεία ησλ λνζνθνκείσλ, ή απφ αλεμάξηεηα ηκήκαηα, κνλάδεο ή ηαηξεία, πνπ δελ εληάζζνληαη ζηελ θιαζζηθή λνζνθνκεηαθή δνκή, αλεμάξηεηα κε ηνλ βαζκφ εμεηδίθεπζεο ηνπο θαη ηελ ρξήζε πςεινχ

7 6 επηπέδνπ βηνηαηξηθήο ηερλνινγίαο. Έηζη πξνθεηκέλνπ λα πξνζδηνξηζζνχλ κε ζαθήλεηα θαη λα κελ ζπγρένληαη νη φξνη, ζα πξέπεη λα απνθεχγεηαη ε παξαηεξνχκελε ηα ηειεπηαία ηδίσο ρξφληα, ηαχηηζε ηεο εμσλνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο κε ηελ έλλνηα ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο. πσο γίλεηαη αληηιεπηφ ε εμσλνζνθνκεηαθή θξνληίδα απνηειεί έλα επξχηεξν ζχλνιν ππεξεζηψλ, κέξνο ησλ νπνίσλ απνηεινχλ νη δξαζηεξηφηεηεο ησλ θνξέσλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο.(τπνπξγείν Τγείαο Πξφλνηαο 1995) Ζ ππωηοβάθμια ιαηπική θπονηίδα (primary medical care), κε ηελ απζηεξή έλλνηα ηνπ φξνπ αλαθέξεηαη ζηελ πξψηε επαθή ηνπ αζζελή κε ηα επαγγέικαηα πγείαο θαη δελ είλαη απαξαίηεην λα αθνξά ηελ πξνζθπγή ζε ηαηξφ, αιιά κπνξεί λα παξέρεηαη ζην επίπεδν ηεο νηθνγέλεηαο ή ηεο θνηλφηεηαο απφ νπνηνλδήπνηε εμνπζηνδνηεκέλν επαγγεικαηία πγείαο (λνζειεπηή, θαξκαθνπνηφ θηι)αλάινγα κε ηελ έθηαζε ηνπ πξνβιήκαηνο. χκθσλα κε ηελ θιαζζηθή εξκελεία ινηπφλ, ε πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο (ΠΦΤ), είλαη ε παξέκβαζε πνπ πξαγκαηνπνηείηαη ή επνπηεχεηαη απφ ηαηξηθφ πξνζσπηθφ θαη ζηνρεχεη ζηελ δηάγλσζε θαη ζεξαπεία θνηλψλ λνζεκάησλ θαη ηξαπκαηηζκψλ, γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ νπνίσλ δελ είλαη απαξαίηεηε ε εηζαγσγή θαη παξακνλή ζην λνζνθνκείν, ε νπνία παξέρεηαη ζηνλ αζζελή ρσξίο απηφο λα απνκαθξχλεηαη απφ ηνλ ηφπν θαηνηθίαο ή εξγαζίαο ηνπ. ήκεξα νη ζχγρξνλεο θαη «νιηζηηθέο» αληηιήςεηο γηα ηελ πγεία θαη ηελ αξξψζηηα, έρνπλ νδεγήζεη ζε αλαζεψξεζε ηεο θηινζνθίαο θαη ησλ νξγαλσηηθνιεηηνπξγηθψλ πξνηχπσλ ησλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο. Έηζη, αλεμάξηεηα απφ ηελ γεληθφηεξε θηινζνθία ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, ην νξγαλσηηθφ θαη ιεηηνπξγηθφ πιαίζην θαη ηηο κεζφδνπο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ, νη βαζηθέο αξρέο ιεηηνπξγίαο ελφο ζχγρξνλνπ ζπζηήκαηνο πξσηνβάζκηαο ηαηξηθήο θξνληίδαο, πνπ ζα εμαζθαιίδεη ηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ ηνπ πιεζπζκνχ, ζχκθσλα κε ηηο λέεο αληηιήςεηο, είλαη: Ζ ζπλέρεηα ηεο θξνληίδαο, Ζ δπλαηφηεηα άκεζεο πξφζβαζεο φισλ ησλ πνιηηψλ, Ζ 24σξε παξνρή ππεξεζηψλ, Ζ δηάζεζε φισλ ησλ απαξαίηεησλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ κέζσλ ψζηε θάζε θνηλφ πξφβιεκα πγείαο λα ιχλεηαη ζε ηνπηθφ επίπεδν θαη λα απνθεχγεηαη φηαλ δελ είλαη αλαγθαία, παξαπνκπή ζην λνζνθνκείν

8 7 ρεκαηηθά θαη ζπλνπηηθά ινηπφλ κπνξεί λα ιερζεί φηη ε ιεηηνπξγηθή απνζηνιή ησλ κνλάδσλ θαη ππεξεζηψλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο είλαη : 1. ε δηάγλσζε θαη ζεξαπεία θνηλψλ λνζεκάησλ θαη ηξαπκαηηζκψλ, θαζψο θαη επαγγεικαηηθψλ λνζεκάησλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο θα ηεο λνζειείαο ζην ζπίηη θαη 2. ε παξαπνκπή ζε ηαηξνχο άιισλ εηδηθνηήησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πξνβιήκαηνο, εθ νζνλ ηνχην θξίλεηαη αλαγθαίν. (Τπνπξγείν Τγείαο Πξφλνηαο 1995) Βαζηθή παξάκεηξνο ιεηηνπξγίαο ηεο ΠΦΤ, απνηειεί ε δπλαηφηεηα ησλ ιεηηνπξγψλ ηεο λα δηνρεηεχνπλ πεξηζηαηηθά αζζελψλ πνπ ρξήδνπλ πην εμεηδηθεπκέλεο θξνληίδαο ζε νξγαλσκέλεο γηα απηφλ ηνλ ζθνπφ, δνκέο. Ζ δηαδηθαζία απηή πνπ μεθηλάεη απφ ηελ θάζε ηεο δηαγλσζηηθήο αμηνιφγεζεο ησλ αζζελψλ θαη θαηαιήγεη ζηελ απφθαζε γηα ηελ παξαπνκπή ηνπο ή κε, πινπνηείηαη κέζσ δηνηθεηηθψλ πξαθηηθψλ, πνπ απνηεινχλ αξκνδηφηεηα ζπλήζσο ηνπ ηαηξηθνχ πξνζσπηθνχ. Έλαο απφ ηνπο ηχπνπο δηνηθεηηθήο πξαθηηθήο πνπ αθνξνχλ ηελ παξαπνκπή αζζελψλ ζηα ελδφηεξα ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη θαη ην gate keeping ε παξνπζία ηνπ νπνίνπ, απνηειεί ην ζεκείν αλαθνξάο ζήκεξα, πνπ δηαθξίλεη ηα ζπζηήκαηα πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, θαζνξίδνληαο ζηελ νπζία ηελ ιεηηνπξγηθφηεηα ηνπο.

9 8 2.2 Ιζηοπική αναδπομή Η πεπίοδορ ππιν ηην διάζκετη ηηρ Αλμα Άηα Σελ πεξίνδν ακέζσο κεηά ηνλ δεχηεξν παγθφζκην πφιεκν, ε αλάπηπμε ηνπ θξάηνπο πξφλνηαο ζηηο δπηηθέο θνηλσλίεο, πξφζθεξε ηελ πνιηηηθή αιιά θαη ηελ νηθνλνκηθή βάζε γηα ζπλνιηθή πγεηνλνκηθή θάιπςε ηνπ πιεζπζκνχ (Armando et al 1993, OECD 1992,1994). Ζ πην πάλσ εμέιημε ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ αικαηψδε πξφνδν ζηνλ ηερλνινγηθφ ηνκέα, είρε σο επαθφινπζν, ηελ απμεκέλε ηθαλφηεηα ησλ κεηαπνιεκηθψλ θνηλσληψλ λα δηαζέζνπλ πφξνπο θαη αλζξψπηλν δπλακηθφ πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηεο δεκηνπξγίαο ελφο αμηφπηζηνπ θαη απνηειεζκαηηθνχ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθψλ παξνρψλ. Σν απνηέιεζκα, απηήο ηεο χπαξμεο πιεζψξαο κέζσλ θαη πφξσλ γηα ηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα, ήηαλ ε αλάπηπμε ελφο λνζνθνκεηνθεληξηθνχ ζπζηήκαηνο παξνρήο ππεξεζηψλ, ην νπνίν αξγφηεξα έγηλε εμαγσγή σο πξφηππν θαη ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο. Ζ νξγάλσζε ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο, φπσο απηή πξνέθπςε απφ ηελ πην πάλσ δηαδηθαζία, ραξαθηεξηδφηαλ απφ ηελ εκθάληζε πνιιψλ παξάιιεισλ ιεηηνπξγηθψλ δηαδηθαζηψλ εληφο ησλ λνζνθνκείσλ, νη νπνίεο αλέπηπζζαλ ζπάληα θψδηθεο επηθνηλσλίαο θαη επαθήο κε απνηέιεζκα ηελ απνπζία θνηλήο δξάζεο θαη ζπλεξγαηηθφηεηαο ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ. Απηή ε απηφλνκε πγεηνλνκηθή δξάζε αλά ηνκέα πνπ θαζηεξψζεθε σο πξαθηηθή ζηελ πξψηκε πεξίνδν αλάπηπμεο ησλ πγεηνλνκηθψλ δνκψλ, είρε σο ηειηθφ απνηέιεζκα δπζιεηηνπξγίεο θαη εκπφδηα ζηελ ρξήζε ησλ ππεξεζηψλ απφ ηνπο αζζελείο, γηα ηνπο νπνίνπο ππήξρε έιιεηκκα θαζνδήγεζεο θαη απνπζία θαηεχζπλζεο κέζα ζην δαηδαιψδεο ζχζηεκα παξνρήο. (White et al 1991)

10 Η πεπίοδορ μεηά ηην διάζκετη ηηρ Άλμα Άηα Σν θξάηνο πξφλνηαο ην νπνίν εγθαζηδξχζεθε ηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο ηνπ δπηηθνχ θφζκνπ κεηά ηνλ 2 ν παγθφζκην πφιεκν θαη ραξαθηεξηδφηαλ απφ ηελ πιήξε πγεηνλνκηθή θάιπςε ησλ πιεζπζκψλ ηνπο, εμάληιεζε ηα φξηα ηεο αληνρήο ηνπ ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70. Ζ εμέιημε απηή νθείιεηε ζηελ νηθνλνκηθή θξίζε πνπ μέζπαζε ηελ ίδηα πεξίνδν παγθνζκίσο, θαη έζεζε ππφ ακθηζβήηεζε ηελ πξαγκαηηθή δπλαηφηεηα ησλ θξαηηθψλ δνκψλ λα δηαηεξήζνπλ ηελ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο ζε πξαγκαηηθά πςειά επίπεδα. Σν γεγνλφο απηφ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο, ηελ ζπλερψο δηνγθνχκελε αζηηθνπνίεζε ηνπ πιεζπζκνχ θαη ηηο ηερλνινγηθέο αλαθαιχςεηο πνπ πξνζέθεξαλ απνηειεζκαηηθέο αιιά θαη παλάθξηβεο ππεξεζίεο ζηνλ ηαηξηθφ θφζκν, είρε σο απνηέιεζκα ηελ αλάπηπμε ηεξάζηησλ πηέζεσλ ζην ζχζηεκα, ηδηαίηεξα ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο (Lionis C et al 2004). Σελ ίδηα πεξίνδν νη ρψξεο ηεο λφηηαο Δπξψπεο πεξλψληαο κέζα απφ κηα ζεηξά πνιηηηθψλ αιιαγψλ πνπ ζεκάδεςαλ ηελ πνξεία εθδεκνθξαηηζκνχ ηνπο, πξνζπαζνχζαλ λα πηνζεηήζνπλ κηα ζεηξά απφ δνθηκαζκέλα πξφηππα πγεηνλνκηθήο νξγάλσζεο, δεκηνπξγψληαο φκσο σο επη ην πιείζηνλ θαθά αληίγξαθα πνπ εκθάληδαλ κηα ζεηξά απφ δπζιεηηνπξγίεο, θιεξνλνκψληαο πξνβιήκαηα θαη αληζφηεηεο (Figueras et al 1996). Ζ θαηάζηαζε φκσο είρε δηαθνξνπνηεζεί δξακαηηθά θαη ζην πγεηνλνκηθφ πξνθίι ησλ πιεζπζκψλ αλαθνξάο θαζψο νη θχξηεο αηηίεο πιένλ ζλεζηκφηεηαο δελ ήηαλ νη θάζε είδνπο κνιπζκαηηθέο αζζέλεηεο, αιιά ηα θαξδηαγγεηαθά θαη νη λενπιαζκαηηθνί λφζνη, ηα θχξηα αίηηα ησλ νπνίσλ άξρηζαλ πιένλ λα αλαδεηνχληαη θχξηα, ζηνλ ζχγρξνλν ηξφπν δσήο. ε απηή αθξηβψο ηελ επηδεκηνινγηθή αιιαγή ηνπ λνζνγφλνπ ράξηε ησλ ζχγρξνλσλ θνηλσληψλ, θάλεθε ε αλεπάξθεηα ηνπ ζπζηήκαηνο λα αληηκεησπίζεη αλάγθεο πνπ απαηηνχζαλ πξνιεπηηθή πνιηηηθή θαη καθξφπλνε νξγάλσζε, κε απνηέιεζκα ηελ ηαρχηαηε θφπσζε ησλ λνζνθνκεηνθεληξηθψλ δνκψλ θαη ηελ αχμεζε ηνπ επηπέδνπ αλαζθάιεηαο θαη δπζαξέζθεηαο ησλ πνιηηψλ (McKeown et al 1979, Engel et al 1977). Σαπηφρξνλα ν θαχινο θχθινο ηεο πιεζπζκηαθήο έθξεμεο, ηνπ ππνζηηηζκνχ θαη ηεο παηδηθήο ζλεζηκφηεηαο πνπ άξρηδε λα δηνγθψλεηαη επηθίλδπλα ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο, δελ αληαπνθξηλφηαλ ζε θακία πεξίπησζε ζηα εηζαγφκελα πγεηνλνκηθά πξφηππα

11 10 πνπ είραλ θαηά θαηξνχο επηβιεζεί ζηηο ρψξεο απηέο, ζρεδηαδφκελα λα ηθαλνπνηήζνπλ ηηο πγεηνλνκηθέο αλάγθεο ησλ πιεζπζκψλ ησλ αλεπηπγκέλσλ ρσξψλ. Αμηνζεκείσηε εμαίξεζε εδψ απνηεινχλ ε Κίλα θαη ε Κνχβα, φπνπ ε ράξαμε ηεο πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο εληάρζεθε ζε έλα γεληθφηεξν πιαίζην ζηξαηεγηθήο πνπ απνζθνπνχζε ζηελ θαιπηέξεπζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο, σο κέζν γηα ηελ θαιιηέξγεηα αηζζήκαηνο αζθάιεηαο ζηνλ πιεζπζκφ θαη θαηά επέθηαζε ηελ κεγαιχηεξε λνκηκνπνίεζε ησλ ζπγθεθξηκέλσλ θαζεζηψησλ. Σν απνηέιεζκα απηήο ηεο πξαθηηθήο ήηαλ ε εληππσζηαθή βειηίσζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ πξνθίι ησλ πιεζπζκψλ ησλ ρσξψλ απηψλ θάηη πνπ επηηεχρζεθε κε ηελ εθαξκνγή κεζφδσλ πνπ επέλδπαλ ζηνλ ηνκέα ηεο πξφιεςεο θαη απνζθνπνχζαλ ζηελ εμάιεηςε ησλ αληζνηήησλ φζνλ αθνξά ηηο πγεηνλνκηθέο παξνρέο ζηελ επηθξάηεηά ηνπο. Ηδηαίηεξα ζηελ πεξίπησζε ηεο Κνχβαο, είλαη αμηνζεκείσηε ε εκκνλή ησλ θπβεξλψλησλ ζηελ εθαξκνγή ελφο ζπζηήκαηνο πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο ζηνπο αγξνηηθνχο πιεζπζκνχο ηεο ρψξαο, πνπ είρε σο απνηέιεζκα ηελ βειηίσζε ηνπ γεληθφηεξνπ επηπέδνπ πγείαο (Lionis et al 2004). Απέλαληη ζε απηέο αθξηβψο ηηο πξνθιήζεηο ησλ θαηξψλ ηεο επνρήο εθείλεο, νη εγέηεο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ αλαδήηεζαλ ηελ θαηλνηνκία πνπ ζα πξνζέθεξε ηηο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ αλαζηξνθή ηνπ αξλεηηθνχ θιίκαηνο πνπ είρε δηακνξθσζεί. Έηζη θηάζακε ζηελ νπζία ηεο δηαπξαγκάηεπζεο ζηελ Αικα /Αηα ην 1979, φπνπ ζπκθσλήζεθε φηη ε ΠΦΤ ζα κπνξνχζε λα απνηειέζεη ηελ αηρκή ηνπ δφξαηνο ζηηο κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο ησλ ρσξψλ κε ζηφρν ηελ επίηεπμε ζηφρσλ πνπ άπηνληαη ηεο βειηίσζεο ηνπ πγεηνλνκηθνχ επηπέδνπ ησλ πιεζπζκψλ, ηελ αχμεζε ηεο πξνζβαζηκφηεηαο ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ αιιά θαη ηελ εμάιεηςε ησλ αληζνηήησλ φζνλ αθνξά ηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ πξντφλησλ κεηαμχ ησλ αλζξψπηλσλ θνηλσληψλ, πξνζθέξνληαο ηαπηφρξνλα έλα αμηφπηζην εξγαιείν γηα ηνλ έιεγρν ηνπ θφζηνπο απηψλ ησλ ππεξεζηψλ.(cohrane 1971).

12 Η γενική ιαηπική και η ππωηοβάθμια θπονηίδα ςγείαρ Ζ αλάπηπμε ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο ζηεξίρζεθε, ζε έλα πνιχ κεγάιν πνζνζηφ ζηελ εηδηθφηεηα ηεο γεληθήο ηαηξηθήο (Boerma 1998, Abelson et al 1994). Ζ γεληθή ηαηξηθή, πνπ θαζηεξψζεθε σο απηφλνκε ηαηξηθή εηδηθφηεηα απφ ηελ επνρή πνπ μεθίλεζε ε δηαδηθαζία εμεηδίθεπζεο ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο ζην Ζλσκέλν Βαζίιεην θαη ηελ Ηξιαλδία, πξνβάιιεη ζήκεξα σο ε απφιπηα ζπκβαηή εηδηθφηεηα κε ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο. Σν αληηθείκελν ελαζρφιεζεο ελφο γεληθνχ ηαηξνχ, νξηνζεηήζεθε πξψηε θνξά κε ηνλ νξηζκφ ηεο νκάδαο Leeuwenhorst ην 1974 φπνπ αλαθέξεηαη φηη: «ν γεληθφο ηαηξφο είλαη έλαο πηπρηνχρνο απφθνηηνο ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο, ν νπνίνο παξέρεη απηνπξνζψπσο, πξσηνβάζκηεο θαη νινθιεξσκέλεο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο, ζηνλ πιεζπζκφ αλαθνξάο, αλεμαξηήησο ειηθίαο, θχινπ θαη ηχπνπ πγεηνλνκηθήο πάζεζεο. Πξφθεηηαη ζηελ νπζία γηα κηα ζχλζεζε ιεηηνπξγηψλ θαη αξκνδηνηήησλ, ε νπνία είλαη κνλαδηθή» (Heyrman 1987). Αμίδεη λα αλαθέξνπκε εδψ φηη ηφζν ζηνλ πην πάλσ νξηζκφ, πνπ θαζνξίδεη ηα φξηα κηαο ηαηξηθήο εηδηθφηεηαο, φζν θαη ζηελ δηαθήξπμε ηεο Άικα- Άηα φπνπ αλαθέξνληαη ηα βαζηθά δνκνιεηηνπξγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, παξνπζηάδεηαη κηα αμηνζεκείσηε ηαχηηζε. Έηζη θαη ζηηο δχν πεξηπηψζεηο, δίλεηαη έκθαζε ζηελ πξναγσγή πγείαο, ζηελ πξνιεπηηθή ηαηξηθή θαη ζηελ παξνρή ηαηξηθήο θξνληίδαο θαη απνθαηάζηαζεο ζην άηνκν, ην νπνίν φκσο αληηκεησπίδεηαη σο κέινο ελφο επξχηεξνπ θνηλσληθνχ ππνζπλφινπ, φπσο είλαη ε νηθνγέλεηα ή ε θνηλφηεηα ε νπνία δεη. Απηά αθξηβψο ηα ζηνηρεία ηεο ζπλνιηθήο πγεηνλνκηθήο παξέκβαζεο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ αηφκνπ θαη σο πξνζσπηθφηεηα αηνκηθά, αιιά θαη σο κνλάδα εληφο ησλ νξίσλ ηνπ θνηλσληθνχ ππνζπλφινπ πνπ δεη, απνηεινχλ ηα βαζηθά ζεκεία ζηφρνπο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, πνπ επηηεινχληαη θάησ απφ ηελ θαζνδήγεζε ησλ γεληθψλ ηαηξψλ (Starfield et al 1991, Starfield et al 1992, Shi et al 1994). Οη εμεηδηθεχζεηο ησλ ηαηξψλ-παξαγσγψλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πάλησο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο ησλ Δπξσπατθψλ ρσξψλ, πνηθίιινπλ. Ζ εμεηδίθεπζε ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο πνπ θαίλεηαη πάλησο λα είλαη επξέσο απνδεθηή, σο ε θαηαιιειφηεξε γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα είλαη ε γεληθή ηαηξηθή. Ζ παξαδνρή απηή φκσο, δελ έρεη εθθξαζηεί ζε ζεζκηθφ επίπεδν κε ηελ θαηνρχξσζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο εηδηθφηεηαο σο ηεο

13 12 κφλεο θαηάιιειεο γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζε πξσηνβάζκην επίπεδν ζηηο δηάθνξεο ρψξεο, κε κφλε εμαίξεζε ηελ νπεδία φπνπ δηα λφκνπ, κφλν γεληθνί ηαηξνί είλαη ππεχζπλνη γηα ηελ πξσηνβάζκηα παξνρή. Απνηέιεζκα απηνχ ηνπ γεγνλφηνο, αιιά θχξηα εμαηηίαο ηνπ ρακεινχ νηθνλνκηθνχ θαη θνηλσληθνχ πξνθίι πνπ ζπλεπάγεηαη ε εμεηδίθεπζε ηεο γεληθήο ηαηξηθήο ζηελ κεγάιε πιεηνςεθία ησλ Δπξσπατθψλ ρσξψλ, ε ζπγθεθξηκέλε εηδηθφηεηα δελ ραίξεη επξείαο απνδνρήο ζηελ Δπξσπατθή ηαηξηθή επηζηεκνληθή θνηλφηεηα. Δίλαη ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθφ φηη ζηα κεζνγεηαθά θξάηε ε γεληθή ηαηξηθή θαηνρπξψζεθε σο μερσξηζηή εηδηθφηεηα ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο πξνο ην ηέινο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80, ελψ ζηηο ρψξεο ηνπ πξψελ αλαηνιηθνχ κπινθ, νη ηξαγηθέο ειιείςεηο ζε γεληθνχο ηαηξνχο, αληηκεησπίζζεθαλ κε ηελ εηζαγσγή ζην ζχζηεκα άιισλ εηδηθνηήησλ. Βειηησκέλεο εκθαλίδνληαη νη ζπλζήθεο ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ ρσξψλ ηεο θεληξηθήο Δπξψπεο, φπνπ θαη εθεί φκσο ε ζπλνιηθή παξνπζία ησλ γεληθψλ ηαηξψλ είλαη θαηψηεξε ηνπ αλακελφκελνπ, ελψ είλαη ηδηαίηεξα έθδειεο νη πξνζπάζεηεο γηα ελίζρπζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο εηδηθφηεηαο κέζσ νηθνλνκηθψλ θαη άιισλ θηλήηξσλ. Τςειφ αίζζεκα επαγγεικαηηθήο θαη θνηλσληθήο θαηαμίσζεο, ππάξρεη ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ πξσηνβάζκησλ ιεηηνπξγψλ ζηηο ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο, φπνπ ε εηδηθφηεηα ηεο γεληθήο ηαηξηθήο ραξαθηεξίδεηαη θχξηα απφ ηηο πςειέο ακνηβέο θαη ηελ επζχλε ηεο ράξαμεο πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο ζε ηνπηθφ επίπεδν.( WHO Regional Office for Europe 2005). 2.4 Η επίδπαζη ηων ζςζηημάηων ππωηοβάθμιαρ θπονηίδαρ Ζ απνδνηηθφηεηα ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ πνπ πηνζεηνχλ ηελ εθαξκνγή πνιηηηθψλ ζηήξημεο ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, αλαδεηείηαη δηεζλψο, ζε δείθηεο νη νπνίνη πξνζκεηξνχλ ηφζν ηνλ βαζκφ επίηεπμεο ζπγθεθξηκέλσλ πγεηνλνκηθψλ θαη θνηλσληθψλ ζηφρσλ, φζν θαη ηελ βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ ηθαλνπνίεζεο ησλ πνιηηψλ - ρξεζηψλ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ ππεξεζηψλ. Αλαιπηηθά νη δείθηεο πνπ αμηνινγνχληαη αλαθέξνληαη :

14 Σηο ζςνολικό επίπεδο ςγείαρ Έξεπλα πνπ κειέηεζε ηελ αλάπηπμε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο ζε 18 αλαπηπγκέλεο ρψξεο ηα ηειεπηαία ηξηάληα ρξφληα, θαηέιεμε ζην ζπκπέξαζκα πσο έλα νξγαλσκέλν ζχζηεκα παξνρήο ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο αληαλαθιά άκεζα ζε κηα θαιχηεξε πνηφηεηα πγείαο, κε βάζε ηνπο δείθηεο ζλεζηκφηεηαο ηνπ γεληθνχ πιεζπζκνχ, παηδηθήο ζλεζηκφηεηαο θαη ζαλάηνπ απφ θαξδηαγγεηαθά θαη αλαπλεπζηηθά λνζήκαηα (Macinko et al, 2003). Ζ ΠΦΤ νδεγεί αθφκα ζε θαιχηεξα πγεηνλνκηθά απνηειέζκαηα, κε βάζε δείθηεο νη νπνίνη θηλνχληαη είηε ζε κάθξν (αχμεζε κ.ν ειηθίαο, αξηζκφο ηαηξψλ αλά κνλάδα πιεζπζκνχ θηι), είηε ζε κίθξν- επίπεδν (αξηζκφο εηζαγσγψλ ζηελ δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα, θαηαλάισζε αιθνφι θαη θαπλνχ θηι) (Starfield et al 1992), ελψ νη πην πάλσ παξαηεξήζεηο εληζρχνληαη απφ ηα επξήκαηα ηεο ίδηαο κειέηεο, ε νπνία ζπγθξίλνληαο ηηο επηδφζεηο 11 αλαπηπζζφκελσλ θξαηψλ ζηνλ ηνκέα ηεο ΠΦΤ, θαηέιεμε ζην ζπκπέξαζκα φηη ε νξγάλσζε ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο κε βάζε ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα, παξάγεη θαιχηεξε πγεία ζε ρακειφηεξν θφζηνο (Starfield et al 1992). Παξάιιεια ζε ζπγθξηηηθή κειέηε πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζηηο ΖΠΑ, βξέζεθε φηη ε απμεκέλε δηαζεζηκφηεηα ηαηξψλ παξαγσγψλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, ζπζρεηίδεηαη ζεηηθά κε βειηίσζε δεηθηψλ φπσο ε ζπλνιηθή ζλεζηκφηεηα, νη απψιεηεο απφ λενπιαζκαηηθέο αζζέλεηεο θαη ην ζπλνιηθφ πξνζδφθηκν επηβίσζεο (Shi et al 1991). Αληίζεηα ηα πγεηνλνκηθά ζπζηήκαηα πνπ ζηεξίδνληαη σο επί ην πιείζηνλ ζε εμεηδηθεπκέλεο παξνρέο ππεξεζηψλ πγείαο, ραξαθηεξίδνληαη γεληθά απφ πςειφηεξα θφζηε (Schroeder et al 1993, Rivo et al 1993) ελψ ε έιιεηςε πεγψλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο έρεη αλαγλσξηζηεί, σο ε θπξίαξρε αηηία θαθήο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Shea et al 1992) Σηο επίπεδο αξιοπιζηίαρ και πποζβαζιμόηηηαρ ηος ζςζηήμαηορ ηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο ε εξεπλεηηθή δηαδηθαζία έρεη θαηαδείμεη φηη απφ ηελ εθαξκνγή ζπζηεκάησλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, επσθεινχληαη θχξηα ηα θησρά ηκήκαηα ηνπ πιεζπζκνχ (Filmer et al 1997), ελψ αληζφηεηα ζηελ πξφζβαζε ππέξ ησλ

15 14 θνηλσληθά ηζρπξψλ, παξαηεξείηαη ζηα πγεηνλνκηθά ζπζηήκαηα πνπ ζηεξίδνληαη ζηελ απφιπηε εμεηδίθεπζε (Weiner et al 1983). Δπηπξφζζεηα, ε επέλδπζε ζηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα, ειαηηψλεη ηηο αληζφηεηεο ζηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ ζηα δηάθνξα ηκήκαηα ηνπ πιεζπζκνχ (Donaldson et al 1992), ελψ ε ειάηησζε ηεο πξνζβαζηκφηεηαο ζηελ πξσηνβάζκηα παξνρή, ζπλδέεηαη άκεζα κε ρεηξφηεξα πγεηνλνκηθά απνηειέζκαηα (Fihn et al 1988) Σηο επίπεδο ποιόηηηαρ ηυν παπεσομένυν ςπηπεζιών ζνλ αθνξά, ηνλ ηνκέα ηεο πνηνηηθήο αμηνιφγεζεο ησλ ππεξεζηψλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, ε επηζηεκνληθή κειέηε κέρξη ζήκεξα δελ έρεη δεκηνπξγήζεη κηα επαξθή βάζε δεδνκέλσλ γηα ηελ εμαγσγή βάζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ ζρεηηθά κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο κεζνδνινγηθήο πξνζέγγηζεο θαη ηελ επηζηεκνληθή αξηηφηεηα ησλ παξεκβάζεσλ ησλ γεληθψλ ηαηξψλ (Seddon et al 2001). ε κειέηεο πάλησο, νη νπνίεο ζπλέθξηλάλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ππεξεζηψλ πξνεξρφκελσλ απφ ηαηξνχο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο θαη απφ εμεηδηθεπκέλνπο ζπλαδέιθνπο ηνπο, δελ παξαηεξήζεθε θακία ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ πνηφηεηά ηνπο (Singh et al 1984), ελψ ε κεηάζεζε αξκνδηνηήησλ θαη ε αληηκεηψπηζε ζπγθεθξηκέλσλ παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ είηε απφ ηαηξνχο ηεο πξσηνβάζκηαο είηε απφ ηαηξνχο ηεο δεπηεξνβάζκηαο θξνληίδαο δελ θαίλεηαη λα έρεη νπζηαζηηθφ αληίθηππν ζηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ, παξά κφλν ζην νηθνλνκηθφ ηνπο θφζηνο (Godberg et al 1997, Sturn et al 1995) Σηη ζσέζη κόζηοςρ αποηελεζμαηικόηηηαρ ηυν παπεσομένυν ςπηπεζιών Ζ ζπλνιηθή απφδνζε ησλ δνκψλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, πεξηιακβάλεη φπσο είλαη θπζηθφ θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηεο ζρέζεο κεηαμχ θφζηνπο θαη απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ ηνπο. Καη ζε απηή ηελ πεξίπησζε πάλησο θαίλεηαη, φηη ε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ ελεξγεηψλ πνπ πξαγκαηνπνηνχληαη ζην επίπεδν ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο είλαη θαιχηεξε, απηήο άιισλ πγεηνλνκηθψλ πξνγξακκάησλ (Mills et al 1987). Ζ δηαπίζησζε απηή επηβεβαηψλεηαη θαη απφ ηα επξήκαηα νξγαληζκψλ φπσο ε Γηεζλήο Σξάπεδα, φπνπ αλαδεηθλχεηαη ην πιενλέθηεκα

16 15 ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο φζνλ αθνξά ην θφζηνο νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο ζπγθεθξηκέλσλ πξνγξακκάησλ πξνιεπηηθήο αληηκεηψπηζεο θαη βειηίσζεο ηνπ επηπέδνπ πγείαο, ζε ζρέζε κε αλάινγεο δξαζηεξηφηεηεο ηνπ δεπηεξνβάζκηνπ ηνκέα (Cochrane et al 1983), ελψ ε δηεζλήο εκπεηξία αληηκεηψπηζεο θξίζεσλ, θαηαδεηθλχεη φηη αθφκα θαη ζε ρψξεο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ έλδεηα δηαζέζηκσλ πφξσλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε πγεηνλνκηθψλ θαηαζηξνθψλ, ην κνληέιν ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο ιεηηνπξγεί αξθεηά ηθαλνπνηεηηθά (Soucat et al 1997). Δληνπίδνληαο πάλησο ην ελδηαθέξνλ καο φζνλ αθνξά ην νηθνλνκηθφ θφζηνο παξαγσγήο ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, θαίλεηαη φηη απηφ είλαη πην ρακειφ, απφ ην νηθνλνκηθφ θφζηνο ζηελ πεξίπησζε πνπ νη ζπγθεθξηκέλεο ππεξεζίεο έξρνληαλ σο απνηέιεζκα δξαζηεξηνπνίεζεο ηνπ δεπηεξνβάζκηνπ επηπέδνπ. Μεγάινο αξηζκφο κειεηψλ πνπ απνδεηθλχνπλ ηα παξαπάλσ έξρνληαη θχξηα απφ ηελ Ννξβεγία θαη ηελ Αγγιία, δχν ρψξεο κε καθξφρξνλε παξάδνζε ζηνλ ηνκέα ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο. Δθεί ζπκπεξαζκαηηθά ηνλίδεηαη φηη ε ηαηξηθή θξνληίδα πνπ παξέρεηαη απφ ηνπο γεληθνχο ηαηξνχο ηνπ ζπζηήκαηνο, ζε ζχγθξηζε κε απηή πνπ δίδεηαη ζηα λνζνθνκεία, έρεη κεγαιχηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα ζε ζρέζε κε ην θφζηνο ηεο θχξηα εμαηηίαο ηεο κηθξφηεξεο ρξήζεο δηαγλσζηηθψλ κέζσλ, ηεο κεησκέλεο παξαπεκπηηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηεο κηθξφηεξεο ζε έθηαζε ζπληαγνγξάθεζεο, ρσξίο πάλησο λα παξαηεξείηαη έθπησζε ζηελ πνηφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ππεξεζηψλ (Dale et al 1996, Murphy et al, 1996, Ward et al 1996) Σηο επίπεδο ικανοποίηζηρ ηυν αζθενών Ζ ηθαλνπνίεζε ησλ πνιηηψλ απφ ηελ χπαξμε ελφο ζπζηήκαηνο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, κειεηήζεθε απφ ην Δπξσβαξφκεηξν ζε 15 θξάηε κέιε ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο. ηελ έξεπλα απηή βξέζεθε φηη ηα πςειφηεξα πνζνζηά ηθαλνπνίεζεο απαληψληαη ζε ρψξεο φπνπ πθίζηαηαη έλα εθηεηακέλν θαη αξθεηά αμηφπηζην ζχζηεκα πξσηνβάζκηαο παξνρήο ην νπνίν εμαζθαιίδεη 24σξε πξφζβαζε ζηηο αληίζηνηρεο δνκέο γηα επηά κέξεο ηελ εβδνκάδα (Γαλία) (Mossialos 1997). Πάλησο ε ηθαλνπνίεζε ησλ αζζελψλ απφ ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα θαη ηνπο ιεηηνπξγνχο ηεο, εμαξηάηαη ζε κεγάιν βαζκφ απφ παξακέηξνπο φπσο ε 24σξε δηαζεζηκφηεηα ησλ ππεξεζηψλ, ν ηξφπνο εξγαζίαο ησλ ηαηξψλ, ην κνληέιν παξνρήο θηι.(baker et al 1996, Wensing et al 1998).

17 Η ππωηοβάθμια θπονηίδα ζηην ζύγσπονη εποσή: νέερ ηάζειρ και πποβλημαηιζμοί Ζ αμηνπηζηία ησλ ζπζηεκάησλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, ηα ηειεπηαία ρξφληα έρεη ακθηζβεηεζεί απφ ηελ επηξξνή κηαο ζεηξάο εμειηθηηθψλ παξαγφλησλ πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαη ζην πγεηνλνκηθφ ρψξν θαη νη νπνίνη ζηα αξρηθά ζηάδηα εκθάληζεο ηνπο είραλ εκθαληζηεί σο αξσγνί ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο. Δμεηάδνληαο ηνπο παξάγνληεο εμέιημεο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ, ζα πξέπεη λα ζηαζνχκε ζε δχν νη νπνίνη πξσηαγσλίζηεζαλ ζηελ ζηαδηαθή ππνβάζκηζε ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο : ζηα ζπζηήκαηα δηαρείξηζεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο πνπ αλαπηχρζεθαλ θαηά θαηξνχο (managed care) θαη ζηελ αθαδεκατθή εμέιημε ηεο ηαηξηθήο εθπαίδεπζεο (Moore et al 2003). Ζ εκθάληζε ησλ δηαρεηξηζηηθψλ ζπζηεκάησλ ζηνλ πγεηνλνκηθφ ρψξν(managed care), κέζσ ηνπ ειέγρνπ ησλ επελδχζεσλ θαη ηεο αλάπηπμεο λέσλ κνξθψλ νξγάλσζεο θαη παξνρήο ηεο ηαηξηθήο πξάμεο, ζα είρε σο απνηέιεζκα, ζεσξεηηθά, ηελ αλάπηπμε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο κέζσ ηεο εμαζθάιηζεο ηθαλνπνηεηηθψλ ακνηβψλ γηα ηνπο ιεηηνπξγνχο ηεο, νη νπνίνη ζα παξήγαγαλ πιένλ αμηφπηζηεο θαη πςεινχ επηπέδνπ ηαηξηθέο ππεξεζίεο, κεηψλνληαο ηαπηφρξνλα ηηο άζθνπεο παξαπνκπέο θαη ηελ ρξήζε ησλ εμεηδηθεπκέλσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Σαπηφρξνλα νη κεηαξξπζκίζεηο ζηελ ηαηξηθή εθπαηδεπηηθή δηαδηθαζία, κέζσ ηεο αλαβάζκηζεο ησλ πξνγξακκάησλ πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο θαη ηεο εζηίαζεο ζηελ βηνηαηξηθή επηζηήκε, έδηλαλ ηελ εληχπσζε κηαο ζεηξάο αιιειέλδεησλ ελεξγεηψλ πνπ ζα είραλ σο απνηέιεζκα ηελ πξναγσγή ησλ πξσηνβάζκησλ παξνρψλ θαη ηελ θαζηέξσζή ηεο πξσηνθαζεδξίαο ηνπο ζηνλ πγεηνλνκηθφ ράξηε. (Moore et al 2003). Οη πην πάλσ πξνζδνθίεο πάλησο δελ επαιεζεχηεθαλ ζηελ πξάμε. Έηζη ελψ ηα ζπζηήκαηα δηαρείξηζεο θξνληίδαο θαηάθεξαλ ηειηθά λα πνιιαπιαζηάζνπλ ηνπο ρξήζηεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, δεκηνπξγψληαο έηζη ηελ βάζε γηα ηελ ζπλνιηθή αλάπηπμε ηνπ ζπζηήκαηνο, δελ ζπλέβαιαλ ζηελ αλάπηπμε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο. Χο θχξην αίηην απηήο ηεο εμέιημεο ζεσξείηαη ε εθαξκνγή ζπγθεθξηκέλσλ πνιηηηθψλ,πνπ έξρνληαλ σο απνηέιεζκα ηεο πξνζπάζεηαο γηα πεξηνξηζκφ ησλ ειιεηκκάησλ ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα

18 17 θαη ηελ αλάπηπμε κηαο ζεηηθφηεξεο ζρέζεο κεηαμχ θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο ηαηξηθήο πξάμεο. Σν ηειηθφ απνηέιεζκα ήηαλ ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ, ε έιιεηςε ησλ απαξαίηεησλ πφξσλ γηα ηελ εμέιημε ησλ ζπζηεκάησλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο (Lewis et al 2003). πλνπηηθά νη πνιηηηθέο απηέο είλαη νη εμήο: 1. Η πολιηική αμοιβών, πνπ αθνινπζήζεθε θαη ε νπνία ζηεξίρζεθε θπξίσο ζε έλα ζχζηεκα «ακνηβήο αλα ππεξεζία» (fee for service), είρε σο απνηέιεζκα φιν θαη ιηγφηεξνη γεληθνί ηαηξνί λα ζπκκεηέρνπλ ζην ζχζηεκα ζηεξηδφκελνη ζε έλα εμαζθαιηζκέλν ζηαζεξφ εηζφδεκα. Ζ πξαθηηθή απηή, πνπ εθαξκφζηεθε θαη απφ ηα ΖΜΟο, ηα νπνία απιά αθνινχζεζαλ ηελ πνιηηηθή ησλ πξνθαηφρσλ ηνπο (ΡΡΟο), είρε σο ηειηθφ απνηέιεζκα ην 1999, κφλν ην 17% ηνπ ζπλνιηθνχ εηζνδήκαηνο ελφο ηαηξνχ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζηελ Ακεξηθή λα πξνέξρεηαη απφ ζηαζεξέο πεγέο (Center for Studying Health System Change 2002).Αλάινγε θαηάζηαζε πθίζηαηαη ζήκεξα θαη ζηελ Δπξψπε φπνπ ε γεληθφηεξε ηάζε, είλαη πξνο ηελ θαηεχζπλζε αλάπηπμεο κηαο ραιαξήο εξγαζηαθήο ζρέζεο, ε νπνία ζα εμαζθαιίδεη φκσο ζηνλ γεληθφ ηαηξφ ηνπ πξσηνβάζκηνπ ζπζηήκαηνο έλα ζηαζεξφ κεληαίν εηζφδεκα, ην νπνίν ζα απμάλεηαη θαηά ην δνθνχλ απφ ηελ χπαξμε επηπιένλ εζφδσλ κέζσ επηδνκάησλ θαη πξφζζεησλ ακνηβψλ πνπ θαιχπηνπλ είηε ππεξσξηαθή εξγαζία είηε άιιεο δξαζηεξηφηεηεο (εθηέιεζε ζπγθεθξηκέλσλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ, ζπκκεηνρή ζε πξνγξάκκαηα, πξνιεπηηθή ηαηξηθή θηι) (WHO Regional Office for Europe 2005) 2.Η πολιηική ηηρ πεπικοπήρ παποσών, πνπ είρε ζαλ απνηέιεζκα ηελ ζηαδηαθή κεηαηξνπή ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζε έλα ηδηφηππν δνκηθφ «αλάρσκα», εληφο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ πνπ εκπφδηδε ηελ ειεχζεξε ρξήζε ηνπ ζπζηήκαηνο απφ ηνπο αζζελείο θαη ελζάξξπλε ηελ κεηάζεζε ηαηξηθψλ αξκνδηνηήησλ ζε παξαταηξηθφ πξνζσπηθφ. Δλδεηθηηθά εδψ ζα αλαθέξνπκε ηελ εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping, πνπ εμ νξηζκνχ ζέηεη πεξηνξηζκνχο ζηελ δηαδηθαζία ειεχζεξεο επηινγήο εληφο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ, θαη ηελ εκθάληζε κηαο ζεηξάο παξαταηξηθψλ εηδηθνηήησλ πνπ επηθνξηίζηεθαλ ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο κε ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, κε κηθξφηεξν θπζηθά νηθνλνκηθφ θφζηνο (Lewis et al 2003). Με ηνλ ηξφπν απηφ θαη παξφιν πνπ εληζρχζεθε ζεκαληηθά ν αξηζκφο ηνπ λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ θαη ησλ ινηπψλ παξαταηξηθψλ επαγγεικάησλ ζηηο δνκέο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, πξνθιήζεθε κηα ηδηφηππε κεηάζεζε αξκνδηνηήησλ εληφο απηψλ, κε απνηειέζκαηα πνπ

19 18 αθφκα δελ έρνπλ εξεπλεζεί. Δλδεηθηηθφ ζηνηρείν εδψ απνηειεί ν δηπιαζηαζκφο ηνπ αξηζκνχ ησλ παξαταηξηθψλ επαγγεικάησλ πνπ ελεξγνπνηνχληαη ζην πξσηνβάζκην επίπεδν πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζηελ Ακεξηθή, κεηαμχ ησλ εηψλ (Moore et al 2003, Cooper et al 1998) (ρήκα 1). σήμα 1: κε ηελ ζπλερφκελε γξακκή απνηππψλεηαη ν αξηζκφο ησλ λνζειεπηψλ πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαη ζηελ πξσηνβάζκηα παξνρή κεηαμχ ησλ εηψλ θαη κε ηελ δηαθεθνκέλε ησλ ηαηξψλ Πεγή : Cooper et al Η πολιηική ενίζσςζηρ ηων νοζοκομειακών ειδικοηήηων: Σα ζπζηήκαηα δηαρείξηζεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο πνπ αλαπηχρζεθαλ θαηά θαηξνχο ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο, ζηεξίρζεθαλ ζε κεγάιν βαζκφ ζηηο εμεηδηθεπκέλεο ηαηξηθέο ππεξεζίεο θαη ζηελ πεξαηηέξσ λνζνθνκεηνθεληξηθή αλάπηπμε ηνπ ζπζηήκαηνο, εμειίζζνληαο ηαπηφρξνλα ηελ ηθαλφηεηα ζπγθεθξηκέλσλ ελδνλνζνθνκεηαθψλ ηαηξηθψλ εηδηθνηήησλ λα αληηκεησπίδνπλ ζπλνιηθά ηνπο αζζελείο (Wachter et al 1996, Schroeder et al 1999). Σν ηειηθφ απνηέιεζκα απηήο ηεο πξαθηηθήο ήηαλ ε κεηαζηξνθή ησλ πξνηηκήζεσλ ησλ ηαηξψλ πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηεο εμεηδίθεπζεο. Δλδεηθηηθφ ηεο ηάζεο απηήο είλαη ε ειάηησζε θαηά 20% ηνπ ζπλνιηθνχ πνζνζηνχ ησλ θνηηεηψλ ηαηξηθήο ζηελ Ακεξηθή, πνπ πξνηίκεζαλ ηελ γεληθή ηαηξηθή σο εηδηθφηεηα κεηαμχ ησλ εηψλ 1997 θαη 2000 (απφ 40% ζε 32%) (ΑΑΜC 2002) (ρήκα 2) ελψ ζηελ Δπξψπε, δελ έρεη εθθξαζηεί θαλ αθφκα, ζε

20 19 ζεζκηθφ επίπεδν ε θαηνρχξσζε ηεο εηδηθφηεηαο ηεο γεληθήο ηαηξηθήο σο ηεο κφλεο θαηάιιειεο γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζε πξσηνβάζκην επίπεδν, κε κφλε εμαίξεζε ηελ νπεδία φπνπ εθεί δηα λφκνπ, κφλν γεληθνί ηαηξνί είλαη ππεχζπλνη γηα ηελ πξσηνβάζκηα παξνρή. σήμα 2: ε εμέιημε ηνπ αξηζκνχ ησλ γεληθψλ ηαηξψλ κε βάζε ηηο πξνηηκήζεηο ησλ απνθνίησλ ησλ ηαηξηθψλ ζρνιψλ κεηαμχ ησλ εηψλ Πεγή : Association of American Medical Colleges 2002 Αληίζηνηρα απνηειέζκαηα κε ηελ πνιηηηθή ησλ ζπζηεκάησλ δηαρείξηζεο ηαηξηθήο θξνληίδαο, είρε θαη ε κεηαξξχζκηζε ηεο ηαηξηθήο εθπαηδεπηηθήο δηαδηθαζίαο. Έηζη παξφιε ηελ πξνζπάζεηα γηα ηελ εηζαγσγή πξνγξακκάησλ ζπνπδψλ ζηηο ηαηξηθέο ζρνιέο ηα νπνία ζα πξνσζνχζαλ ηελ γεληθή ηαηξηθή, νη παξεκβάζεηο θνηλσληθψλ θαη νηθνλνκηθψλ παξαγφλησλ, ελζάξξπλαλ ηελ εμεηδηθεπκέλε γλψζε. Κνκβηθφ ξφιν ζε απηή ηελ δηαδηθαζία έπαημαλ θαηά θαηξνχο νη ζπλεξγαζίεο παλεπηζηεκηαθψλ ηδξπκάησλ κε δηάθνξα ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο δηαρείξηζεο, νη νπνίεο θαηέιεμαλ ζηελ δεκηνπξγία δνκψλ πνπ εθάξκνζαλ επηζεηηθέο πγεηνλνκηθέο πνιηηηθέο, ρσξίο λα δίλνπλ ηδηαίηεξν βάξνο ζηνλ θνηλσληθφ ραξαθηήξα ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο θαη θαηά επέθηαζε ζηελ πξνψζεζε ηεο πξσηνβάζκηαο ηαηξηθήο εθπάηδεπζεο.(firshein et al 2001).

21 Οι μελλονηικέρ πποοπηικέρ ηων ζςζηημάηων ππωηοβάθμιαρ παποσήρ Μφιηο ηέζζεξηο δεθαεηίεο πξηλ, νη εμειίμεηο απφ ηελ εκθάληζε ησλ δνκψλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, δηακφξθσζαλ ηελ θαηάζηαζε ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ φπσο κε ιίγεο αιιαγέο ηελ γλσξίδνπκε ζήκεξα. Καηά ηελ δηάξθεηα απηήο ηεο πνξείαο, ηαπηφρξνλα κε ηελ θαζηέξσζε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο σο βαζηθνχ ζπληειεζηή ζηελ δηακφξθσζε ηεο πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο θάζε θξάηνπο, αλαδχζεθαλ θαη νη πξνβιεκαηηζκνί πνπ απνηεινχλ ζεκεία αηρκήο ζηηο κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο πνπ επηηεινχληαη ζήκεξα κε επίθεληξν ηελ πξσηνβάζκηα παξνρή. χκθσλα κε ηνπο Showstack θαη Lurie (2003), ε πεξαηηέξσ αλάπηπμε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, πξέπεη λα δξνκνινγεζεί κε βάζε ηελ επίηεπμε πξνφδνπ ζε πέληε βαζηθά ζεκεία πνπ άπηνληαη θχξηα ησλ ζηφρσλ αιιά θαη ηεο ιεηηνπξγηθήο ηεο δηάξζξσζεο. Σα πέληε απηά πεδία αιιαγψλ θαη δηακφξθσζεο πνιηηηθήο ζηνλ ρψξν ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο είλαη ηα εμήο : Η ζσέζη ππυηοβάθμιαρ παποσήρ και ςγειονομικών αναγκών Απνηειεί βαζηθή αξρή θάζε πγεηνλνκηθήο κεηαξξπζκηζηηθήο πξνζπάζεηαο, ν πξνζαλαηνιηζκφο ηεο θαηλνηνκίαο θαη ε εθαξκνγή ησλ λέσλ δεδνκέλσλ λα εζηηάδεη ζηελ εμππεξέηεζε ησλ αλαγθψλ ησλ αζζελψλ. Απηή ε αζζελνθεληξηθή νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο, πξνβάιεη ηελ αλάγθε ζπκκεηνρήο ησλ αζζελψλ ζηελ δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ θαη ζπλαηλεί ζηνλ ζεβαζκφ ησλ ηδηαηηεξνηήησλ θαη ησλ αλαγθψλ ηνπο, θαιιηεξγψληαο ζηελ νπζία θιίκα ακνηβαίαο εκπηζηνζχλεο κεηαμχ ηαηξνχ θαη πειάηε ρξήζηε ησλ ππεξεζηψλ (Gerteis et al 2002) Η ποιοηική αξιολόγηζη ηηρ ππυηοβάθμιαρ παποσήρ Ζ θχξηα πξνηεξαηφηεηα ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζα πξέπεη λα είλαη ε παξνρή πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ, ε νπνία ζηελ νπζία νδεγεί ζε θαιχηεξα πγεηνλνκηθά απνηειέζκαηα. Ο πξνζδηνξηζκφο πάλησο ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο φζνλ αθνξά ηηο

22 21 ππεξεζίεο, ζηεξίδεηαη ζε κεηξήζηκα κεγέζε, θάηη πνπ ζεκαίλεη φηη θαη ζηελ πεξίπησζε ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο ε επίηεπμε ησλ ζηφρσλ πξνυπνζέηεη ηελ χπαξμε ελφο αμηφπηζηνπ ζπζηήκαηνο δεηθηψλ πνηφηεηαο, πνπ ζα απνηεινχλ ηελ βάζε γηα ηελ θξηηηθή αμηνιφγεζε ηνπ ζπζηήκαηνο. Ζ δηαδηθαζία γηα ηελ δεκηνπξγία ησλ δεηθηψλ απηψλ πεξηιακβάλεη φπσο είλαη θπζηθφ ηελ χπαξμε κεραληζκψλ ζπιινγήο, θαηαγξαθήο, απνζήθεπζεο θαη αμηνιφγεζεο ηεο πιεξνθνξίαο ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε, κε απψηεξν ζηφρν ηελ δεκηνπξγία βάζεο δεδνκέλσλ, γηα ηελ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία ησλ απνηειεζκάησλ (Μπνπξζαλίδεο 2004). Παξφκνηεο πξαθηηθέο ζήκεξα, πνπ θαζνξίδνπλ ηελ κεηξεζηκφηεηα πγεηνλνκηθψλ απνηειεζκάησλ ζηελ πξνζπάζεηα αμηνιφγεζεο ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο, ππάξρνπλ, πξνζκεηξψληαο φκσο ηελ ζπλνιηθή απνδνηηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο θαη φρη ησλ επηκέξνπο ηκεκάησλ ηνπ, φπσο ην Health Plan Employer Data, ή ην Information Set Measures θηι (Stowstack et al 2003) Η ππυηοβάθμια παποσή και ηα ολοκληπυμένα πληποθοπιακά ζςζηήμαηα Σα ζεκεξηλά πιεξνθνξηαθά ζπζηήκαηα πνπ πθίζηαληαη ζηνπο ρψξνπο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο, έρνπλ ζρεδηαζηεί θαηά θχξην ιφγν λα εμππεξεηνχλ δηνηθεηηθέο αλάγθεο(singer et al 2001). Σν απνηέιεζκα απηήο ηεο πξαθηηθήο είλαη ε αλάισζε ησλ πιεξνθνξηαθψλ ζπζηεκάησλ πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηεο απιήο δηαβηβαζηηθήο πξαθηηθήο εγγξάθσλ θαη εληνιψλ, εληφο ησλ πγεηνλνκηθψλ δνκψλ. Αληίζεηα πνιχηηκεο δπλαηφηεηεο ηνπο, φπσο ε ζπιινγή θαη ε αμηνπνίεζε ηεο ηαηξηθήο πιεξνθνξίαο, ε ζπκκεηνρή ζηελ δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ, ε επηθνηλσλία ησλ πγεηνλνκηθψλ ιεηηνπξγψλ κεηαμχ ηνπο, ε δεκηνπξγία ηνπ ειεθηξνληθνχ ηαηξηθνχ θαθέινπ θ.α, παξακέλνπλ αλαμηνπνίεηεο, πξνζθξνχνληαο είηε ζε ζεζκηθά (πξνζηαζία απνξξήηνπ ηαηξηθήο πιεξνθνξίαο, δηαθχιαμε δηθαησκάησλ αζζελή θηι), είηε ζε νξγαλσηηθά εκπφδηα, (έιιεηςε ππνδνκήο, αλεπαξθήο εθπαίδεπζε πξνζσπηθνχ θηι). Ηδηαίηεξα ζηνλ ρψξν ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο φπνπ ν κεραληζκφο επηθνηλσλίαο θαη επαθήο ησλ γεληθψλ ηαηξψλ κε ην ππφινηπν ζχζηεκα, απνηειεί θνκβηθφ ζεκείν ζηελ φιε δηαδηθαζία, ε ιεηηνπξγία ελφο αμηφπηζηνπ θαη ιεηηνπξγηθνχ πιεξνθνξηαθνχ ζπζηήκαηνο απνηειεί χςηζηεο πξνηεξαηφηεηαο επέλδπζε ζηελ βησζηκφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο (Stowstack et al 2003).

23 Η ππυηοβάθμια παποσή και ηο μονηέλο σπημαηοδόηηζήρ ηηρ Ζ αλάπηπμε ηνπ ζπζηήκαηνο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, επηβάιιεη ηελ χπαξμε πνιιψλ θαη εθηεηακέλσλ αιιαγψλ ζην ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο πνπ ηζρχεη ζήκεξα, θαζψο απηφ πξνβάιιεη κηα ζεηξά απφ εκπφδηα ζηελ δηαδηθαζία παξνρήο αμηφπηζησλ θαη πςειψλ πνηνηηθά ππεξεζηψλ. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο ηα εκπφδηα απηά έρνπλ λα θάλνπλ είηε κε γεληθνχο ηαηξνχο πνπ έρνπλ εγθαηαιείςεη ην ζχζηεκα αληηδξψληαο ζηηο ρακειέο απνδεκηψζεηο ησλ ππεξεζηψλ ηνπο, είηε κε λνζνθνκεία πνπ αληηδξνχλ ζηα παξαπεκπηηθά ησλ ηαηξψλ ηεο πξσηνβάζκηαο πνπ ζπλήζσο ζπλεπάγνληαη πςειφ θφζηνο (Larson et al 2001), ελψ δελ είλαη ηπραίν, φηη ε δηαδηθαζία πεξηθνπψλ ησλ, ηαηξηθψλ ακνηβψλ ζην ζχζηεκα Μedicare, έρεη επεξεάζεη ηνπο γεληθνχο ηαηξνχο πεξηζζφηεξν απφ φιεο ηηο άιιεο εηδηθφηεηεο (Pear R 2002). Χο θχξηα αίηηα ηεο δπζαξέζθεηαο ησλ γεληθψλ ηαηξψλ ηνπ ζπζηήκαηνο, αλαθέξνληαη θπξίσο ε απνπζία απφ ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα, πξαθηηθψλ πνπ θάλνπλ ρξήζε πξντφλησλ πςειήο ηερλνινγίαο θαη απνδεκηψλνληαη ηθαλνπνηεηηθά (δηαγλσζηηθέο κέζνδνη, επεκβαηηθέο πξάμεηο θηι) θαζψο θαη νη ρακειέο απνδεκηψζεηο ησλ πην ζπκβαηηθψλ γηα ην πξσηνβάζκην επίπεδν ηαηξηθψλ πξάμεσλ, πνπ αθνξνχλ ηελ ιήςε ηζηνξηθνχ, ηελ θπζηθή εμέηαζε ηνπ αζζελή θαη ηηο ππεξεζίεο πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο (Schroeder et al 1978). Απνηέιεζκα απηήο ηεο νηθνλνκηθήο δηαθνξάο ζηηο απνδεκηψζεηο κεηαμχ ησλ ζπκβαηηθψλ πξαθηηθψλ θαη απηψλ πνπ ζηεξίδνληαη ζηελ ρξήζε ηερλνινγηθψλ κέζσλ, είλαη πνιιέο θνξέο ε παξνρή ππεξεζηψλ ζε πξσηνβάζκην επίπεδν λα κελ εμππεξεηεί ηηο πξαγκαηηθέο αλάγθεο ηνπ αζζελή, αιιά ηελ επηζπκία ησλ κειψλ ηεο ηαηξηθήο θνηλφηεηαο λα απμήζνπλ ην εηζφδεκά ηνπο, επηβαξχλνληαο ππέξκεηξα θαη άζθνπα ην ζχζηεκα (Stowstack et al 2003) Η ππυηοβάθμια παποσή και η ακαδημαφκή εκπαιδεςηική διαδικαζία Ζ εθπαηδεπηηθή δηαδηθαζία ησλ ηαηξηθψλ θαη παξαταηξηθψλ παλεπηζηεκηαθψλ ηκεκάησλ, έρεη πξνζαξκνζηεί ζε αξθεηά ζεκαληηθφ βαζκφ ηα ηειεπηαία ρξφληα, ζηηο κεηαβαιιφκελεο ζπλζήθεο, πνπ εκθαλίδνληαη ζηνλ ρψξν ηεο παξνρήο πξσηνβάζκησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Απνηέιεζκα απηνχ ηνπ γεγνλφηνο είλαη ε ελζσκάησζε ζην

24 23 πξφγξακκα ζπνπδψλ ησλ ηδξπκάησλ απηψλ, ελνηήησλ πνπ αθνξνχλ ηελ εθαξκνγή κεζφδσλ πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο (νηθνγελεηαθφ ηαηξφ, ηαηξηθή ηεο εξγαζίαο θ.α), θαζψο θαη νη εξεπλεηηθέο πξνζπάζεηεο γηα ηελ αλάπηπμε λέσλ θαη θαηλνηφκσλ κεζφδσλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο. πσο θαη ζε θάζε άιιε πεξίπησζε έηζη θαη εδψ ε επέλδπζε ζηε γλψζε, παξάγεη ηερλνινγία, πνπ κε ηελ ζεηξά ηεο ζα απνδψζεη ηα θαηλνηφκα εξγαιεία πνπ ρξεηάδεηαη ην ζχζηεκα ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο γηα λα επηβηψζεη (Stowstack et al 2003).

25 24 3. TΟ GATE KEEPING ΣΗΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ 3.1.Σο gate keeping ωρ λειηοςπγική παπάμεηπορ ηηρ ππωηοβάθμιαρ θπονηίδαρ ςγείαρ Βαζηθή παξάκεηξνο ιεηηνπξγίαο ηεο ΠΦΤ, απνηειεί ε δπλαηφηεηα ησλ ιεηηνπξγψλ ηεο λα δηνρεηεχνπλ πεξηζηαηηθά αζζελψλ πνπ ρξήδνπλ πην εμεηδηθεπκέλεο θξνληίδαο ζε νξγαλσκέλεο γηα απηφλ ηνλ ζθνπφ, δνκέο. Ζ δηαδηθαζία απηή πνπ μεθηλάεη απφ ηελ θάζε ηεο δηαγλσζηηθήο αμηνιφγεζεο ησλ αζζελψλ θαη θαηαιήγεη ζηελ απφθαζε γηα ηελ παξαπνκπή ηνπο ή κε, πινπνηείηαη κέζσ δηνηθεηηθψλ πξαθηηθψλ, πνπ απνηεινχλ αξκνδηφηεηα ζπλήζσο ηνπ ηαηξηθνχ πξνζσπηθνχ. Έλαο απφ ηνπο ηχπνπο δηνηθεηηθήο πξαθηηθήο πνπ εθαξκφδεηαη ζην επίπεδν ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο θαη αθνξά ηελ παξαπνκπή αζζελψλ ζηα ελδφηεξα ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη θαη ην gate keeping. Ζ ιεηηνπξγία ηνπ gate keeping ζηηο δνκέο ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, δελ πθίζηαηαη ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ έθηαθησλ αλαγθψλ θαζψο επίζεο θαη γηα ηα ςπρηαηξηθά θαη νδνληηαηξηθά πεξηζηαηηθά (Αβξαλάο-Παιαηνξνχηεο, ΔΓΓ, Σαχξνο 2005). πλνπηηθά ε ιεηηνπξγία ηνπ gate keeping, σο εξγαιείνπ δηαρείξηζεο ηεο ξνήο ησλ αζζελψλ εληφο ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο, απεηθνλίδεηαη παξαθάησ ζρήκα : ρήκα 3 : Απεηθφληζε ηεο ξνήο ησλ αζζελψλ εληφο ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο Σύζηημαύ ζ η η μ α παπαγωγήρ α π α γ ω γ ή ρ και α ι διανομήρ ι α ν ο μ ή ρ Οπγανωηική π γ α ν ω η ι κ ή διάηαξη ι ά η α ξ η και α ι λειηοςπγική ε ι η ο ς π γ ι κ ή διαζύνδεζη ι α ζ ύ ν δ ε ζ η δομών/ ο μ ώ ν / μονάδων ο ν ά δ ω ν ζε ε επίπεδα π ί π ε δ α ολοκληπωμένηρ λ ο κ λ η π ω μ έ ν η ρ Φπονηίδαρπ ο ν η ί δ α ρ Ίαση Θεραπεία Βελτίωση Υγείας Π ο λ ί η ε ρ ( Υγιείρ / Αζθενείρ) Πρόληψη Προαγωγή Υγείας Δομές Ανοικτής & Κατ οίκον Νοσηλείας Μονάδες Μακροχρόνιας Φροντίδας Σύστημα παραπομπών ως εργαλείο διαχείρισης ροής ασθενών Gate Keeping Γενική Ιατρικήgate keeping Μονάδες Ειδικής Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης Μονάδες Νοσοκομειακής Περίθαλψης Μονάδες Αποκατάστασης (Πηγή: Δρ Χρήστος Μποσρσανίδης) Πεγή: Μπνπξζαλίδεο 2005

26 Σο gate keeping, ηο κόζηορ και η ποιόηηηα ηων παπεσομένων ςπηπεζιών Ζ εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping, έρεη σο θχξην ζηφρν ηελ ειάηησζε ηνπ θφζηνπο ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο παξνρήο, κε ηελ ηαπηφρξνλε δηαηήξεζε ηνπ επηπέδνπ ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ (Shenkin et al 1995, Franks et al 1992). Μέζα γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηνπ πην πάλσ ζηφρνπ, παξέρεη ην gate keeping, θχξηα κέζσ ηεο αχμεζεο ηεο επηθνηλσλίαο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ επηπέδσλ παξνρήο, θαη ηεο κείσζεο ησλ άζθνπσλ παξαπνκπψλ ζηελ δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα (Welch et al 1991, Moore et al 1983). Αλαιπηηθά ην gate keeping, είλαη άκεζα ζπλπθαζκέλν κε κεησκέλε ξνή αζζελψλ ζηελ δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα (Moore et al 1979, Manning et al 1984), κηθξφηεξε ρξήζε εμεηδηθεπκέλσλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ησλ εμαηξεηηθά δαπαλεξψλ θέληξσλ αληηκεηψπηζεο εθηάθησλ πεξηζηαηηθψλ (Martin et al 1989), θαζψο θαη κε ηελ ειαρηζηνπνίεζε ηεο πηζαλφηεηαο ρνξήγεζεο ιαλζαζκέλεο ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο ζε θάζε πεξίπησζε αζζέλεηαο (Siu et al 1988). Αθφκα έρεη βξεζεί, φηη ην 1998 νη Δπξσπατθέο ρψξεο πνπ πηνζεηνχλ ην ζχζηεκα gate keeping, δαπάλεζαλ ην 7,8% ηνπ Αθαζαξίζηνπ Δζληθνχ Πξντφληνο (ΑΔΠ) ηνπο γηα ηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, ζε αληίζεζε κε απηέο πνπ επλννχλ ηελ απεπζείαο πξφζβαζε ζηηο εμεηδηθεπκέλεο ππεξεζίεο πνπ δαπάλεζαλ ην 8,6%.(Aderson et al 2000, Boerma et al 2001). Παξάιιεια ε ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping ζηελ Ννξβεγία εληφο ησλ δνκψλ ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζπλδέεηαη άκεζα κε κηθξφηεξα θφζηε παξνρήο (Aaraas et al 1997), ελψ πεξηνρέο ησλ ΖΠΑ ζηηο νπνίεο ππάξρεη κηθξή αλαινγία ηαηξψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζηνλ πιεζπζκφ, απηέο ραξαθηεξίδνληαη απφ πςειέο δαπάλεο πγείαο ζην ζχζηεκα Medicare (Welch et al. 1992). Πάλησο ε δεδνκέλε δπλαηφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping γηα έιεγρν ησλ δαπαλψλ δελ ζπκβαδίδεη απαξαίηεηα θαη κε ηελ εμαζθάιηζε πςεινχ επηπέδνπ ηθαλνπνίεζεο ηνπ πιεζπζκνχ, γηα ηελ πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Οη κεγαιχηεξεο επηθπιάμεηο, πξνέξρνληαη απφ έξεπλεο νη νπνίεο κειεηψληαο ηηο νξγαλσηηθέο θαη δηνηθεηηθέο θαηλνηνκίεο πνπ εηζάγεη ην gate keeping, αλαδεηθλχνπλ φηη ε έλλνηα ηνπ πεξηνξηζκνχ πνπ επηβάιιεη ην ζπγθεθξηκέλν ζχζηεκα, δεκηνπξγεί

27 26 αληαλαθιαζηηθά αηζζήκαηα δπζθνξίαο ζηνλ γεληθφηεξν πιεζπζκφ (Grumbach et al 1999), ελψ είλαη ηδηαίηεξα εκθαλή ηα αληαγσληζηηθά θαηλφκελα πνπ θαιιηεξγεί ζε νξηζκέλεο ησλ πεξηπηψζεσλ, κεηαμχ ησλ ηαηξψλ πξσηνβάζκηνπ θαη δεπηεξνβάζκηνπ επηπέδνπ (Delnoji et al. 2000) Σο gate keeping και ηα ιδιαίηεπα σαπακηηπιζηικά ηων εςπωπαϊκών ζςζηημάηων παποσήρ Ζ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο ζηηο Δπξσπατθέο ρψξεο, πνπ ειέγρεηαη νηθνλνκηθά θαη δηνηθεηηθά, απφ ηηο θεληξηθέο θξαηηθέο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο θαη απφ ηελ ηνπηθή απηνδηνίθεζε εκθαλίδεη είηε πνιπθεξκαηηζκφ σο αλαθνξά ηηο δνκέο παξνρήο είηε κνλνδηάζηαηε δηάξζξσζε, δει έλαλ ή έζησ κηθξφ αξηζκφ ηχπσλ, δνκψλ παξνρήο. ηηο πεξηπηψζεηο ηνπ πνιπθεξκαηηζκνχ, ην ζχζηεκα ραξαθηεξίδεηαη απφ κηα πνιππινθφηεηα θχξηα φζνλ αθνξά ηνπο θνξείο πνπ εκπιέθνληαη ζηελ δηαδηθαζία παξνρήο (θέληξα πγείαο, πνιπηαηξεία, θιηληθέο, εμσηεξηθά ηαηξεία γεληθψλ λνζνθνκείσλ, ηαηξεία θηιαλζξσπηθψλ ελψζεσλ θ.α), ελψ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθή ε παξαηήξεζε γηα απνπζία ζηελ πεξίπησζε απηή - ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping. Παξαδείγκαηα ηέηνησλ ρσξψλ είλαη ε Γαιιία, ην Βέιγην, ε Διβεηία θαη ε Γεξκαλία, φπνπ ε παξνρή πξσηνβάζκησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζε ηνπηθφ επίπεδν δελ ζεκαίλεη απηφκαηα θαη ηελ χπαξμε νξγαλσκέλνπ ζπζηήκαηνο δηαρείξηζεο ηεο ξνήο ησλ αζζελψλ ζηελ δεπηεξνβάζκηα θξνληίδα ππφ ηελ κνξθή ηνπ gate keeping. ηηο πεξηπηψζεηο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ ησλ ρσξψλ απηψλ, παξαηεξείηαη κηα εμαηξεηηθή πιεξφηεηα ζηελ νξηδφληηα νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο, πνπ απνηειεί επζχλε ζπλήζσο νκάδαο ηαηξψλ νη νπνίνη ελεξγνχλ θαηά ηφπνπο πνπ ειέγρνληαη απφ ηδησηηθά ή δεκφζηα ζπκθέξνληα, ζπλεπηθνπξνχκελνη ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο απφ παξαταηξηθφ θαη άιιν βνεζεηηθφ πξνζσπηθφ. Σν ηαηξηθφ δπλακηθφ ησλ δνκψλ απηψλ κπνξεί λα κελ ελεξγεί ακηγψο σο gate keeper, δηαζέηεη φκσο κηα ζεηξά απφ ιεηηνπξγηθά ραξαθηεξηζηηθά ηα νπνία θαζηζηνχλ ηελ δξαζηεξηφηεηά ηνπ εμαηξεηηθά ζεκαληηθή γηα ηελ εχξπζκε ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο (δπλαηφηεηα 24σξεο πξφζβαζεο, ηθαλφηεηα άκεζεο παξαπνκπήο βαξέσλ πεξηζηαηηθψλ ζε δνκέο ηεο δεπηεξνβάζκηαο θξνληίδαο θηι) (WHO Regional office for Europe 2005).

28 27 Οη κνλνδηάζηαηεο δνκέο παξνρήο πξσηνβάζκησλ ππεξεζηψλ (θέληξα πγείαο) απαληψληαη ζε πεξηπηψζεηο πνπ ε ζπλνιηθή ράξαμε πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο γίλεηαη ζε ηνπηθφ επίπεδν (Γαλία, νπεδία, Φηιαλδία, Ννξβεγία). ηα ζπζηήκαηα απηά έρνπκε ηηο παιαηφηεξεο θαη πην νινθιεξσκέλεο κνξθέο gate keeping, νη νπνίεο έρνπλ ηζρπξή ζεζκηθή θαηνρχξσζε. Ζ νηθνλνκηθή θαη δηνηθεηηθή απηνηέιεηα ησλ δνκψλ παξνρήο ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζηηο πην πάλσ ρψξεο, εθθξάδεηαη ζε ηνπηθφ επίπεδν κε ηελ δηαρείξηζε ηεο ιεηηνπξγίαο θέληξσλ πγείαο θαη πνιπηαηξείσλ απφ ηνπηθνχο θνξείο, νη νπνίνη ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ έρνπλ αθφκε θαη ηελ επζχλε ράξαμεο πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο ζε ηνπηθφ επίπεδν (πρ ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο). Σειηθφ απνηέιεζκα ηεο καθξνρξφληαο θαη ρσξίο ζπρλέο αιιαγέο, εθαξκνγήο ηνπ ζπζηήκαηνο ζηηο ρψξεο απηέο, είλαη ν πςειφο βαζκφο ηθαλνπνίεζεο ησλ πνιηηψλ απφ ηελ πνηφηεηα ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ (WHO Regional office for Europe 2005). Ξερσξηζηή πεξίπησζε απνηεινχλ νη κεζνγεηαθέο ρψξεο, ζηηο νπνίεο νη έληνλεο πνιηηηθέο αιιαγέο πνπ ζεκαηνδφηεζε ε πνξεία ελζσκάησζεο ηνπο ζην θνηλνηηθφ πεξηβάιινλ, είραλ σο απνηέιεζκα ηελ δηακφξθσζε πνιχπινθσλ κνληέισλ πξσηνβάζκηαο πγεηνλνκηθήο. Υαξαθηεξηζηηθή είλαη ε πεξίπησζε ηεο Ηζπαλίαο φπνπ έρνπκε αθφκα θαη ζήκεξα ηελ χπαξμε δχν παξάιιεισλ δηθηχσλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο, ηα νπνία έρνπλ πξνθχςεη απφ ηελ πγεηνλνκηθή κεηαξξχζκηζε ησλ αξρψλ ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80 θαη ηελ ζζελαξή αληίζηαζε ζε απηήλ παιηψλ θαη θαιά νξγαλσκέλσλ ζπκθεξφλησλ, ελψ ηδηαίηεξα ελδεηθηηθή είλαη θαη ε πεξίπησζε ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο κε ηελ απνηπρία ηνπ ζεζκνχ ησλ θέληξσλ πγείαο ζηηο αζηηθέο πεξηνρέο εμαηηίαο θαη εδψ αληηδξάζεσλ ηδησηηθψλ ζπκθεξφλησλ πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαη ζηνλ ρψξν ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο. Αλάινγεο παξαηεξήζεηο κπνξεί λα γίλνπλ θαη γηα ηελ πεξίπησζε ηεο Ηηαιίαο, φπνπ ην δίθηπν ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο θαίλεηαη πην θαιά νξγαλσκέλν ζηηο βφξεηεο θαη πην πινχζηεο πεξηνρέο ηεο ρψξαο, ζε αληίζεζε κε ηνλ «θησρφ» λφην. Πάλησο γεληθά ζηα ζπζηήκαηα πγείαο ησλ κεζνγεηαθψλ θξαηψλ πξνβιέπεηαη ε χπαξμε ηνπ gate keeping, ρσξίο φκσο ε εθαξκνγή ηνπ λα είλαη πιήξεο ζε θακία πεξίπησζε θχξηα εμαηηίαο ηεο έιιεηςεο νξγάλσζεο, εμεηδηθεπκέλνπ πξνζσπηθνχ θαη επελδπηηθψλ πξνζπαζεηψλ ζηνλ ρψξν ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο (WHO Regional office for Europe 2005).

29 28 πλνςίδνληαο ηα δεδνκέλα γηα ηνλ επξσπατθφ ρψξν, νδεγνχκαζηε ζην ζπκπέξαζκα φηη ε απνπζία πνιπθεξκαηηζκνχ ησλ δνκψλ πξσηνβάζκηαο παξνρήο θαη ε πηνζέηεζε ηνπ κνλνδηάζηαηνπ κνληέινπ (ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο), θαζψο θαη ε δηνηθεηηθή θαη νηθνλνκηθή απηνηέιεηα ησλ θνξέσλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ ηθαλφηεηα ράξαμεο πνιηηηθήο ζε ηνπηθφ επίπεδν, απνηεινχλ ηηο αλαγθαίεο ζπλζήθεο γηα ηελ εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο gate keeping.

30 29 4. Η ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΣΙΓΑ ΚΑΙ ΣΟ GATE KEEPING ΣΗΝ ΔΤΡΧΠΗ 4.1 Μεγάλη Βπεηανία Η οπγάνυζη ηος ζςζηήμαηορ Ζ λνκνζεηηθή βάζε, νξγάλσζεο ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο ζηελ Μεγάιε Βξεηαλία, έρεη δερηεί αξθεηέο ηξνπνπνηήζεηο ηα ηειεπηαία ρξφληα. Πην αλαιπηηθά ην 1987 εθδφζεθε µηα Λεπθή Βίβινο, ε Promoting Better Health, ε νπνία πεξηειάµβαλε πνιιά µέηξα µε ζθνπφ λα βνεζήζνπλ ηελ γεληθή ηαηξηθή λα αληαπνθξηζεί ζηηο απαηηήζεηο ηεο αγνξάο, ελψ ζεκαληηθφ βήκα αθφκα πξνο ηελ αλάπηπμε ηνπ ζπζηήµαηνο Πξσηνβάζµηαο θξνληίδαο ήηαλ ε δεµνζίεπζε ηνπ Developing NHS Purchasing and GP Fundholding, ηνλ Οθηψβξε ηνπ Ο ππφηηηινο ηνπ εγγξάθνπ ήηαλ : Έλα χζηεµα Τγείαο Με Πξσηνβάζµηα θαηεχζπλζε ( Towards a primary care-led NHS). Πνιιέο απφ ηηο αιιαγέο πνπ πξνέθπςαλ απφ ηελ λέα απηή ζηξαηεγηθή επηθεληξψλνληαλ ζηελ επέθηαζε θαη βειηίσζε ησλ παξερφµελσλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζµηαο θξνληίδαο. αλ απνηέιεζµα, έρνπλ αλαπηπρζεί πνιιέο λέεο ππεξεζίεο (γηα παξάδεηγµα, ζπµβνπιεπηηθή δξάζε ) ελψ άιιεο ππεξεζίεο έρνπλ µεηαθεξζεί απφ ηελ δεπηεξνβάζµηα θξνληίδα ζηελ πξσηνβάζµηα (γηα παξάδεηγµα, εηδηθά εμσλνζνθνµεηαθά ηµήµαηα παξέρνπλ πξσηνβάζµηα θξνληίδα). Ζ ξάζε 1997 ηνπ NHS, επίζεο ίδξπζε έλα πιήζνο πηινηηθψλ πξνγξαµµάησλ ζ φιε ηε ρψξα µε ζθνπφ ηελ επέθηαζε θαη ηελ αλάπηπμε ηνπ Πξσηνβάζµηνπ ηνµέα ηεο Τγείαο, ελψ ηνλ Απξίιην ηνπ 1999 ηδξχζεθαλ 481 Οµάδεο Πξσηνβάζµηαο θξνληίδαο (PCGs ), πεξηιαµβάλνληαο φια ηα ηαηξεία φισλ ησλ πεξηνρψλ ηεο ρψξαο. Οη νµάδεο απηέο ζρεδηάζηεθαλ ηφζν γηα λα βειηηψζνπλ ηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζµηαο θξνληίδαο φζν θαη γηα λα δψζνπλ ηε δπλαηφηεηα ζηνπο γεληθνχο γηαηξνχο θαη ζηνπο ππφινηπνπο επαγγειµαηίεο πγείαο λα επεξεάζνπλ ηε θχζε ησλ δεπηεξνβάζµησλ ππεξεζηψλ πγείαο πνπ παξέρνληαη ζηνπο αζζελείο ηνπο. (Robinson et al., 1999). Με ηνλ ηξφπν απηφ νη Οµάδεο Πξσηνβάζµηαο Φξνληίδαο (PCGs ) έρνπλ γίλεη ν ζεµέιηνο ιίζνο ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο πξσηνβάζκηαο παξνρήο ζηελ Μ. Βξεηαλία. Κάζε PCG απνηειετηαη απφ 50 πεξίπνπ ηαηξεία πξσηνβάζµηαο θξνληίδαο ηα νπνία είλαη ππεχζπλα γηα µηα πεξηνρή πνπ θαιχπηεη