Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική.

Transcript

1 Οδοντική Χειρουργική ΣTOMA 2010; 38 : Bιβλιογραφική ανασκόπηση Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική. Ε. ΚΟΛΙΝΙΩΤΗ - ΚΟΥΜΠΙΑ 1,Π.ΓΕΡΑΣΙΜΟΥ 2,Π.ΚΟΥΡΟΣ 3 Εργαστήριο Οδοντικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Minimally invasive dentistry. A new approach in operative dentistry E. KOLINIOTOU-KOUMPIA 1, P. GERASIMOU 1, P. KOUROS 1 Department of Operative Dentistry, Dental School Aristotle University of Thessaliniki Περίληψη Ο όρος οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης (minimally invasive dentistry) ή ελάχιστης επέμβασης (minimal intervention), είναι σχετικά νέος. Σήμερα, η εμφάνιση των συνδετικών αποκαταστατικών υλικών σε συνδυασμό με τη γνώση της αιτιοπαθολογίας της τερηδόνας και των αποτελεσματικών προληπτικών μέσων μας δίνει τη δυνατότητα μετάβασης από την, κυρίως, επανορθωτική χειρουργική οδοντιατρική, στην οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Περιγράφονται και αναλύονται: η σύγχρονη φιλοσοφία για την αντιμετώπιση της τερηδόνας, καθώς και τα σύγχρονα δεδομένα για τον έλεγχο, περιορισμό και αποκατάστασή της. Αναπτύσσονται εναλλακτικές μέθοδοι αφαίρεσης της τερηδόνας, οι τροποποιήσεις στη ταξινόμηση των κοιλοτήτων, καθώς και στο σχεδιασμό τους. Τέλος, γίνεται αναφορά των σύγχρονων απόψεων για την επιδιόρθωση των αποτυχημένων εμφράξεων ως εναλλακτικής λύσης έναντι της αντικατάστασής τους. Summary During the past few decades, scientific developments in cariology, dental materials and diagnostic systems have changed dentistryʼs approach to diagnosis and management of dental caries. Minimally invasive dentistry integrates prevention, remineralization and minimal intervention for the placement and replacement of restorations. This approach has evolved for an increased understanding of the caries process and the development of adhesive and biomimetic restorative materials. With an increased under standing of caries process it is now recognized that demineralized but non-cavitated enamel lesions can be arrested or remineralized in many situations. A better understanding of adhesion of restorative materials is leading to modifications in cavity design. The original designs postulated by GV Black were designed for non- adhesive materials and have not been substantially modified in recent years despite improvements in adhesive dentistry. It is accepted that these designs lead to a weakening of the tooth crown. The evolution in caries management from GV Blackʼs extension for prevention have changed to minimally invasive Modified cavity designs are suggested to treat new lesions based upon a new classification of carious lesions. This article discusses a new classification system for cavities, alternative methods for caries removal (such as atraumatic, chemomechanical, resin infiltration techniques), the basis for selection of restorative materials, and the principles for restoration refurbishment. ΛEΞEIΣ KΛEI IA: αρχόμενες τερηδονικές αλλοιώσεις, επανασβεστίωση, οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. KEY WORDS: carious lesions, demineralization of lesions, risk assessment, minimally invasive dentistry. Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Αναπληρώτρια Καθηγήτρια 2 Λέκτορας 3 Υποψ. ιδάκτορας Receivet on 20 th Sept., Accepted on 25 th Jan., Assoc. Professor 2 DDS Phd Lecturer 3 DDS PhD candidate

2 124 Εισαγωγή Τις τελευταίεςδεκαετίες, οι επιστημονικές εξελίξεις όσον αφορά την τερηδόνα, τα οδοντιατρικά υλικά και τα διαγνωστικά συστήματα, έχουν αλλάξει την προσέγγιση της οδοντιατρικής για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της τερηδόνας. Αφενός, η εμφάνιση νέων διαγνωστικών συστημάτων, νέων συνδετικών συστημάτων, νέων εμφρακτικών υλικών και αφετέρου η κατανόηση της τερηδονικής νόσου, έχουν καταλυτικό ρόλο στην αντιμετώπισής της από την αρχή του C.V. Black «προέκταση προς πρόληψη» στην «Οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης». Τα τελευταία χρόνια, οι αρχές της Οδοντικής Χειρουργικής έχουν αλλάξει και αναμένεται να υποστούν πολύ μεγαλύτερες αλλαγές στο μέλλον. Μια σημαντική καινοτομία στο πεδίο της Οδοντικής Χειρουργικής είναι η αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης.ηαρχή της διατήρησης, όσο το δυνατόν, περισσότερης οδοντικής ουσίας προάγεται και ευοδώνεται από την προσέγγιση της πρώιμης διάγνωσης, από την εκτίμηση της τερηδονικής επικινδυνότητας του ασθενούς και τις διαδικασίες της ελάχιστης χειρουργικής παρέμβασης. Αυτό απαιτεί επανεξέταση της φιλοσοφίας drill and fill, δηλαδή διάνοιξη κοιλότητας, αφαίρεση τερηδόνας και έμφραξη, αφήνοντας πίσω απαρχαιωμένες αρχές όπως «της προέκτασης προς πρόληψη» 1-3. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας και ανάλυση της φιλοσοφίας για την αντιμετώπιση της τερηδόνας, καθώς και των σύγχρονων δεδομένων για τον έλεγχο, περιορισμό και αποκατάστασή της. Παρουσιάζονται οι βασικές έννοιες, οι οποίες επικρατούν παγκοσμίως στη συντηρητική αποκαταστατική οδοντιατρική, εστιάζοντας στις προσεγγίσεις της διαχείρησης και αποκατάστασης. Αναλύονται, επίσης, όλες οι απόψεις της σύγχρονης τερηδονολογίας, από την πρόληψη μέχρι τη διαχείρηση και αποκατάσταση μεγάλων τμημάτων αποκαλυμένης οδοντίνης και πολφού. Γίνεται αναφορά των σύγχρονων απόψεων για την επιδιόρθωση «αναπαλαίωση» των αποτυχημένων εμφράξεων ως εναλλακτικής λύσης έναντι της αντικατάστασής τους. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Ο όρος minimally invasive dentistry, οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης ή minimal intervention, ελάχιστης επέμβασης, είναι σχετικά νέος και έχει εισαχθεί για να δηλώσει ότι, ίσως, είναι καιρός να αλλάξουν οι αρχές της Οδοντικής Χειρουργικής. Η σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης ενστερνίζεται τη φιλοσοφία, η Kολινιώτη-Kουµπιά και συν οποία συνενώνει την πρόληψη, την επανασβεστίωση και την ελάχιστη παρέμβαση για την τοποθέτηση και επανατοποθέτηση των εμφράξεων 1-4. Η προσέγγιση αυτή αναπτύσσεται από τη συνεχώς αυξανόμενη γνώση και κατανόηση της τερηδονικής πορείας, και της εμφάνισης των συνδετικών και βιομιμητικών υλικών 5. Με την οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης η προσέγγιση της θεραπείας της τερηδόνας περιλαμβάνει πολλές μη χειρουργικές τεχνικές. Από δεκαετίες γνωρίζουμε ότι η τερηδόνα είναι μια μικροβιακή μολυσματική νόσος 5-10 στην εξάπλωση της οποίας βοηθά η οδοντική πλάκα, το βιουμένιο και η έκθεση των δοντιών στη ζύμωση των πολυσακχαριτών 10.Η αντιμετώπισή της, λοιπόν, και η θεραπεία της είναι αντίστοιχες με την αντιμετώπιση μιας λοίμωξης 10,11. Είναι καιρός, πλέον, να μελετηθούν και να συζητηθούν οι τροποποιήσεις για τον έλεγχο, τον περιορισμό και την αποκατάστασή της. Η Παγκόσμια Οδοντιατρική Ομοσπονδία εισηγείται 3 τέσσερις βασικές αρχές οι οποίες θα πρέπει να διέπουν την οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης: 1. Έλεγχος της τερηδόνας με μείωση της τερηδονικής χλωρίδας. 2. Επανασβεστίωση των αρχόμενων αλλοιώσεων 3. Πραγματοποίηση διαδικασιών ελάχιστης παρέμβασης. 4. Επιδιόρθωση παρά αντικατάσταση των ελαττωματικών εμφράξεων. Οι αρχές αυτές θα πρέπει να ακολουθούνται σε μια σύγχρονη προσέγγιση της αντιμετώπισης της τερηδόνας. 1. Έλεγχος της τερηδόνας με μείωση της τερηδονικής χλωρίδας Η επιτυχία της επανορθωτικής οδοντιατρικής στηρίζεται στην ελάττωση του νοσογόνου παράγοντα. Γι αυτό πρώτη ενέργεια θα πρέπει να είναι: η εκτίμηση της τερηδονικής επικινδυνότητας τουασθενούς (The Caries Risk Assessment, CRA). Η εκτίμηση της τερηδονικής επικινδυνότητας του ασθενούς (CRA) είναι πολύ σημαντική γιʼ αυτό και κατέχει την πρώτη θέση στις βασικές αρχές που διέπουν την οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μόνο με τον έλεγχο της τερηδονικής επικινδυνότητας μπορούμε να προσφέρουμε μακράς διάρκειας επανόρθωση της τερηδονικής βλάβης 10,11.Ηεκτίμηση της τερηδονικής επικινδυνότητας σταθμίζει τις τερηδόνες του ασθενούς και συλλέγει τις πληροφορίες που οδηγούν στην απόφαση της θεραπείας. Η θεραπεία είναι βασισμένη στην τεκμηρίωση, επομένως, κάθε ασθενής αντιμετωπίζεται σύμφωνα με το στοματικό του περιβάλλον παρά με θεραπείες ίδιες για όλους τους ασθενείς. Η θεραπεία, συνήθως,

3 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική περιλαμβάνει στρατηγικές, οι οποίες διασφαλίζουν στον ασθενή μια υγιή ισορροπία Για την τεκμηρίωση απαιτείται η λήψη πλήρους ιστορικού(σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή) που συνίσταται από ένα ερωτηματολόγιο με το οποίο είναι δυνατόν να συλλεχθούν, όσο το δυνατόν, περισσότερες πληροφορίες για τους παθογενετικούς και προληπτικούς παράγοντες. Ένα πλήρες ερωτηματολόγιο για την εκτίμηση της τερηδονικής επικινδυνότητας του ασθενούς μπορεί να βρεθεί στην ιστοσελίδα του World Congress of Minimally Invasive Dentistry στη διεύθυνση Οι παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπʼόψιν είναι 13,14 α) η παρουσία τερηδονογόνων μικροβίων (streptococcus mutans), β) η ποιότητα και η ποσότητα του σιάλιου, γ) η δίαιτα του ασθενούς, δ) η μορφολογία των δοντιών και ε) η γενική υγεία του ασθενούς. Η πρόληψη περιλαμβάνει 13,14 : α) τροποποίηση των επικίνδυνων παραγόντων με διάφορες στρατηγικές: π.χ. ασθενείς με υψηλά επίπεδα συγκέντρωσης streptococcus mutans μπορούν να χρησιμοποιούν δύο φορές την ημέρα στοματικά διαλύματα χλωρεξιδίνης για να περιορίσουν τη ζύμωση των πολυσακχαριτών. β) διατήρηση της βέλτιστης ροής σιάλου: π.χ. ασθενείς να χρησιμοποιούν διαλύματα διατήρησης σταθερούτου στοματικούph. γ) εξάσκηση ασθενών σε υψηλά επίπεδα στοματικής υγιεινής για αποφυγή συσσώρευσης της οδοντικής πλάκας. 2. Επανασβεστίωσητων αρχόμενων αλλοιώσεων Στο παρελθόν ο όρος «επούλωση» δεν χρησιμοποιείτο μεταξύτων οδοντιάτρων. Αυτό βέβαια ήταν αποτέλεσμα της χειρουργικής προσέγγισης που αποτελούσε μονόδρομο για τόσα πολλά χρόνια 15. Η πορεία της τερηδόνας, όμως, δεν είναι μη αντιστρεπτή, όπως πιστεύαμε τα προηγούμενα χρόνια Τα δόντια υποβάλλονται σε ένα δυναμικό κύκλο απασβεστίωσης επανασβεστίωσης, ο οποίος υπαγορεύεται από το στοματικό περιβάλλον 20.ΣεpHκάτω από 5.5 η υποεπιφάνεια αδαμαντίνης και οδοντίνης (υδροξυαπατίτης) αρχίζει να χάνει ιόντα ασβεστίου και φωσφόρου, εξεργασία η οποία είναι αντιστρεπτή, καθώς το ph αυξάνει. Το φθόριο παίζει σημαντικό ρόλο σʼαυτόν τον κύκλο σχηματίζοντας φθοριοαπατίτη ο οποίος είναι πολύπιο ανθεκτικός από τον υδροξυαπατίτη 3. Με τις σημερινές γνώσεις των αποτελεσμάτων της επίδρασης των ιόντων φθορίουστο στοματικό περιβάλλον είναι καιρός να αναγνωρίσουμε ότι τα δόντια μπορούν να επουλωθούν και μάλιστα διά μέσουμιας βιολογικής προσέγγισης, χωρίς τροχό, πόνο ή απώλεια σκληρού οδοντικού ιστού Αυτή η σημαντική γέφυρα μεταξύπροληπτικής και επεμβατικής θεραπείας καθιστά δυνατή μια καινοτόμο θεραπεία των τερηδονικών αλλοιώσεων, εξελισσόμενων ακόμη και πέρα από την αδαμαντινο-οδοντινική ένωση. Είναι γνωστόν πλέον ότι οι λευκές κηλίδες white spots» - αλλοιώσεις στις ορατές επιφάνειες των δοντιών - μπορούν να επανασβεστιωθούν και να επουλωθούν 20,21. Αυτό σημαίνει ότι στο προηγούμενο στάδιο από εκείνο της δημιουργίας κοιλότητας δεν υπάρχει ανάγκη χειρουργικής προσέγγισης και φυσικά απομάκρυνσης των πρώιμων αλλοιώσεων. Δεν υπάρχει ανάγκη απομάκρυνσης υγιούς οδοντικού ιστού στο όνομα της πρόληψης. Επιτυχής επανασβεστίωση απαιτεί όμως διεξοδική εκπαίδευση και συνεργασία. Ο ασθενής θα πρέπει να κατανοήσει πλήρως το βαθμό ενοχοποίησης των τύπων της τροφής, την ανάγκη απομάκρυνσης της οδοντικής πλάκας και επιπρόσθετης στοματικής καθαριότητας για τον έλεγχο των βακτηριδιακών πλυθυσμών 22. Η συνταγογράφηση φθοριούχων στοματικών διαλυμάτων είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με πολυτερηδονισμό. Από το πλήθος των διαφόρων σχημάτων που κυκλοφορούν θα πρέπει να γίνει η επιλογή του πλέον κατάλληλου για τον κάθε ασθενή, που θα του παρέχει τη μεγαλύτερη ποσότητα ιόντων φθορίου και για διάστημα ικανό για την επανασβεστίωση των πρώϊμων αλλοιώσεων. 3. Πραγματοποίηση διαδικασιών ελάχιστης επέμβασης Επιδίωξή μας είναι η διατήρηση των φυσικών δοντιών και η όσο κατά το δυνατόν μεγαλύτερη αναβολή της χειρουργικής παρέμβασης. Η χειρουργική προσέγγιση έχει δειχθεί ανεπαρκής και καταστροφική και έχει γίνει ολοφάνερο ότι είναι υπερβολικά παρεμβατική 14. Η πρώιμη ανίχνευση ενδεχόμενων τερηδονικών αλοιώσεων συνιστά το κλειδί για την ελάχιστη παρέμβαση ειδικότερα στις οπές και τις σχισμές όπου η επανασβεστίωση είναι - όπως γνωρίζουμε - πολύβραδύτερη απʼ ότι στις λείες επιφάνειες 23,24. Γιʼ αυτό το σκοπό, η τεχνική της αεροαποτριβής είναι η πλέον κατάλληλη επειδή απομακρύνει τα οργανικά υπολείμματα, χωρίς να καταστρέφει την αδαμαντίνη 2,14. Η τοποθέτηση sealants σε οπές και σχισμές είναι η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία για επιπρόσθετη πρόληψη 2,16. Δεν ενδείκνυται χειρουργική παρέμβαση εάν οι αλλοιώσεις περιορίζονται από το ήμισυ του πάχους της αδαμαντίνης μέχρι ελαφρά μέσα στην οδοντίνη. Η προσέγγιση αυτή βασίζεται στο ότι η πορεία της τερηδόνας δια μέσου της αδαμαντίνης ακόμη και στις ενεργές αλλοιώσεις είναι πολύαργή, ειδικότερα όταν ο ασθενής υπόκειται σε φθοριώσεις. Έχει αποδειχθεί ότι η πορεία μιας αλλοίωσης μέσα στην αδαμαντίνη μπορεί να διαρκέσει έξι με οκτώ χρό-

4 126 νια 13. Εάν η τερηδόνα έχει προχωρήσει στη δημιουργία κοιλότητας, τότε η δυνατότητα της επανασβεστίωσης μειώνεται και η αφαίρεση της τερηδονικής βλάβης με χειρουργική παρέμβαση είναι η ενδεδειγμένη λύση. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η χειρουργική προσέγγιση είναι απαραίτητο να γίνεται με την όσο το δυνατόν ελάχιστη αφαίρεση οδοντικής ουσίας 15. Οι τεχνολογικές βελτιώσεις όσον αφορά τις υψηλές ταχύτητες, τα υλικά και την πρώιμη ανίχνευση των τερηδονικών αλλοιώσεων μας επιτρέπουν πολύπιο συντηρητικά σχέδια κοιλοτήτων από εκείνα που προτείνονταν στο παρελθόν 25,26.Οιπαραδοσιακές παρασκευές κοιλοτήτων σχεδιάσθηκαν σε μια εποχή, κατά την οποία οι τερηδονικές αλλοιώσεις διαγιγνώσκονταν σε πολύπιο προχωρημένο στάδιο από τις αρχόμενες αλλοιώσεις που μπορούν να διαγιγνώσκουν οι οδοντίατροι σήμερα. Επίσης, οι παρασκευές σχεδιάσθηκαν για αμάλγαμα ή για ένθετες χυτές εμφράξεις και όχι για συνδετικά υλικά. Επιπλέον, τα εργαλεία αφαίρεσής τους περιορίζονταν μόνο στις χαμηλές ταχύτητες και τα εργαλεία χειρός. 4. Επιδιόρθωσηπαρά αντικατάστασητων ελαττωματικών εμφράξεων Κολινιώτη - Κουµπιά και συν Η αρχή της οδοντιατρικής ελάχιστης παρέμβασης θα πρέπει να διέπει τις αποφάσεις για την αντιμετώπιση τόσο των νέων όσο και των παλαιών αλλοιώσεων. Έχει υπολογισθεί παγκοσμίως ότι η αντικατάσταση παλαιών εμφράξεων αποτελεί το 50% έως 71% των γενικών δραστηριοτήτων ενός κλινικού οδοντιάτρου 5. Η αντικατάσταση εμφράξεων αμαλγάματος ή σύνθετης ρητίνης οδηγεί σε εμφράξεις, μεγαλύτερες σε έκταση και με βραχύτερη διάρκεια ζωής από τις προηγούμενες 14. Αίτια για την αντικατάσταση των εμφράξεων παρά για την επιδιόρθωσή τους αποτελούν διάφορες θεωρίες όπως α) η αντοχή του δεσμούτης νέας έμφραξης με την παλαιά, β) η κρυφή υποτιθέμενη υπολειπόμενη τερηδόνα (ειδικότερα σε περιπτώσεις που οι εμφράξεις έχουν πραγματοποιηθεί από άλλους οδοντιάτρους) και γ) οι δευτερογενείς τερηδόνες γύρω από τα όρια των εμφράξεων Η πιο συχνή αιτία αντικατάστασης μιας αισθητικής έμφραξης είναι η διάγνωση δευτερογενούς τερηδόνας 27. Οι δευτερογενείς τερηδόνες είναι συνήθως εντοπισμένες και είναι ιδιαίτερα δύσκολο να διακρίνουμε δηλ. να ξεχωρίσουμε αν πρόκειται για δυσχρωμία, ανοικτά όρια ή τερηδόνα. Η αφαίρεση μιας έμφραξης σε περίπτωση μη ύπαρξης αλλοίωσης κατά μήκος των τοιχωμάτων έχει ως αποτέλεσμα και την πιθανή επιπρόσθετη αφαίρεση υγιούς οδοντικής ουσίας η οποία απομακρύνεται άσκοπα 28. Μια πιο συντηρητική προσέγγιση είναι η παρασκευή μιας βοηθητικής διερευνητικής κοιλότητας δίπλα στα ύποπτα όρια. Με αυτή τη μέθοδο οι ατέλειες διορθώνονται χωρίς αφαίρεση ολόκληρης της έμφραξης. Εάν η, κυρίως, έμφραξη είναι ικανοποιητική, η δοκιμαστική κοιλότητα εμφράσεται με το κατάλληλο υλικό 29. Η επιτυχής επιδιόρθωση των εμφράξεων από σύνθετη ρητίνη είναι σημαντική ειδικότερα εάν η έμφραξη έχει παραμείνει στο στόμα για πολύχρόνο. Ο δεσμός με την αδαμαντίνη ή την οδοντίνη σε μια δοκιμαστική κοιλότητα που έγινε για να «φρεσκάρει» τα όρια είναι η ίδια με κάθε άλλη συνδετική διαδικασία.όμωςησύνθετηρητίνηαπορροφάνερό από το στοματικό περιβάλλον και μετά απο λίγο χρόνο οι ελεύθερες ρίζες της έμφραξης δεν είναι πλέον ενεργά διαθέσιμες για σύνδεση με τους συγκολλητικούς παράγοντες 30.Ηεκτράχυνση,ήη νεαροποίηση της περιοχής και η αεροαποτριβή έχουν προταθεί για τη διευκόλυνση της δημιουργίας σταθερών δεσμών με την παλιά σύνθετη ρητίνη. Η καλύτερη μέθοδος προπαρασκευής για σύνδεση μιας νέας σε μια παλιά σύνθετη ρητίνη είναι το σύστημα αεροαποτριβής. Χρησιμοποιώντας την αεροαποτριβή και παράγοντες σιλανίου μπορούμε να επιτύχουμε ισχυρούς και σταθερούς δεσμούς 30. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ Οι τεχνολογικές βελτιώσεις όσον αφορά τις υψηλές ταχύτητες τα υλικά και την πρώιμη ανίχνευση των τερηδονικών αλλοιώσεων μας επιτρέπουν πιο συντηρητικά σχέδια κοιλοτήτων από εκείνα που διδαχθήκαμε στο παρελθόν 31. Τα τελευταία χρόνια έχει υιοθετηθεί μια νέα ταξινόμηση για τις παρασκευές των κοιλοτήτων. Το σκεπτικό της νέας ταξινόμησης κοιλοτήτων που προτάθηκε από τον Mount &Hume 32,33 συνίσταται στο ότι το βασικό, το κυριότερο είναι να επιτύχουμε πρόσβαση στην τερηδονική αλλοίωση αφαιρώντας μόνο τη μολυσμένη οδοντική ουσία και το τμήμα που δεν μπορεί να επανασβεστιωθεί. Το νέο σύστημα ταξινόμησης βασίζεται στη θέση και το μέγεθος της κοιλότητας (Πίνακας I) και θεωρεί ότι υπάρχουν μόνο τρεις θέσεις της μύλης του δοντιού που μπορούν να προσβληθούν από τερηδόνα. 1. Θέση 1. Οπές και σχισμές στις μασητικές επιφάνειες των οπίσθιων δοντιών, καθώς και διάφορες ατέλειες στις λείες επιφάνειες της αδαμαντίνης. 2. Θέση 2. Οι όμορες επιφάνειες των πρόσθιων και οπίσθιων δοντιών κάτω από το σημείο επαφής. 3. Θέση 3. Αυχενικές περιοχές συμπεριλαμβανομένων και των εκτεθειμένων επιφανειών των ριζών. Στην ταξινόμηση αυτή των αλλοιώσεων σε

5 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Τροποποίηση στην ταξινόμηση των κοιλοτήτων 127 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ ΤΕΡΗΔΟΝΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΒΑΣΙΖΟΜΕΝΗ ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΗΣ ΑΛΛΟΙΩΣΗΣ* ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΘΕΣΗ Θέση 1: οπές και σχισμές Θέση 2: όμορες επιφάνειες Θέση 3: αυχενικές περιοχές Σύστημα ταξινόμησης κατά Mount & Hume* 0 = αρχόμενη τερηδονική βλάβη χωρίς κοιλότητα 1 = πολύ μικρή τερηδονική βλάβη = μεσαίου μεγέθους κοιλότητα = προχωρημένη κοιλότητα =πολύ εκτεταμένη κοιλότητα θέσεις 1,2,3 προστίθεται και η διαβάθμισή τους σύμφωνα με την έκταση της αλλοίωσης 15. Τα μεγέθη βάσει των οποίων εύκολα μπορούν να αναγνωρισθούν οι αλλοιώσεις είναι: Μέγεθος 0 αρχόμενη τερηδονική βλάβη σε οποιοδήποτε σημείο χωρίς να έχει δημιουργήσει κοιλότητα, η οποία μπορεί να θεραπευθεί από μόνη της. Μέγεθος 1 πολύμικρή τερηδονική βλάβη η οποία απαιτεί επέμβαση. Η κοιλότητα εντοπίζεται στην οδοντίνη. Θεραπεία της είναι επανασβεστίωση. Μέγεθος 2 μεσαίου μεγέθους κοιλότητα. Η κοιλότητα εντοπίζεται στην οδοντίνη. Μετά την παρασκευή της κοιλότητας η εναπομείνασα αδαμαντίνη είναι υγιής, υποστηρίζεται από οδοντίνη και αντέχει σε φυσιολογικά μασητικά φορτία. Υπάρχει ακόμη ικανοποιητική υγιής οδοντική ουσία για τη διατήρηση της ακεραιότητας της υπολειπόμενης μύλης. Μέγεθος 3 η κοιλότητα έχει διαστάσεις μεγαλύτερες από μια μεσαίου μεγέθους. Η εναπομείνασα οδοντική δομή είναι αδύνατη λόγω της έκτασης της τερηδονικής αλλοίωσης στα φύματα και στα κοπτικά άκρα. Η κοιλότητα χρειάζεται να τροποποιηθεί και να διευρυνθεί για να προστατεύει την εναπομείνασα μύλη του δοντιού από τα μασητικά φορτία. Μέγεθος 4 η κοιλότητα είναι εκτεταμένη με απώλεια φύματος σε ένα οπίσθιο ή κοπτικό άκρο σε πρόσθιο δόντι. Η αλλοίωση μεγέθους 0 εκφράζει μια απασβεστιωμένη επιφάνεια σε οποιαδήποτε από τις προαναφερθείσες τρεις θέσεις των δοντιών η οποία με προληπτικά μέτρα μπορεί να επανασβεστιωθεί. Το πρόβλημα αρχίζει να γίνεται σημαντικό όταν η ταξινόμηση προχωρά προς το μέγεθος 1 καθόσον είναι ξεκάθαρα αναγνωρισμένο ότι η αλλοίωση δεν είναι πλέον αντιστρέψιμη και ότι απαιτείται κάποια παρέμβαση. Βεβαίως, σήμερα, με την εμφάνιση των συνδετικών συστημάτων και των βιοενεργών υλικών δε χρειάζεται να γίνει τίποτε περισσότερο παρά απλώς να καλύψουμε, δηλ. να προστατεύσουμε την αρχόμενη αλλοίωση από περαιτέρω βακτηριδιακή επαφή ούτως, ώστε να μη προχωρήσει αυτή περισσότερο. Στη νέα ταξινόμηση μια κοιλότητα (θέση 1, μέγεθος 1) θα μπορούσε να συγκριθεί με μια προληπτική έμφραξη σύνθετης ρητίνης. Όταν η αλλοίωση είναι πιο εκτεταμένη και κατά την ταξινόμηση αντιστοιχεί σε μέγεθος 2 ή μεγαλύτερο προκύπτουν επιπρόσθετα προβλήματα. Έτσι, λοιπόν, κρίνεται αναγκαίο να ληφθούν υπʼ όψιν, τα μασητικά φορτία, η εγγενής αντοχή του εμφρακτικούυλικού, η αντοχή της υπολειπόμενης οδοντικής δομής, καθώς και η ικανότητά της να δεχθεί τα λειτουργικά φορτία. Οι οδοντίατροι βαθμιαία ενστερνίζονται τις τεχνολογικές προόδους και μαζί με αυτές την προσέγγιση της ελάχιστης παρέμβασης. Αρκετοί βέβαια συνεχίζουν να παρασκευάζουν μεγάλες παραδοσιακές κοιλότητες. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ Κατά την οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης η αφαίρεση της τερηδόνας μπορεί να πραγματοποιηθεί με πολλές τεχνικές χειρουργικές και μη Χημικομηχανική μέθοδος Η βασική αρχή της χημικομηχανικής μεθόδου για την απομάκρυνσης της τερηδονισμένης οδοντίνης στηρίζεται στη χρήση ενός υγρούμε χαμηλή περιεκτικότητα σε υποχλωριώδες νάτριο και τρία αμινοξέα. Η αρχή της λειτουργίας τους στηρίχθηκε σε ιδέα που πρωτοεμφανίσθηκε τη δεκαετία του 80 35,36. Όταν το υποχλωριώδες νάτριο αναμιχθεί με τα αμινιξέα σε περιβάλλον υψηλούph τότε σχηματίζεται μια Ν-χλωριωμένη μορφή του αμινοξέος. Το χλώριο είναι χαλαρά συνδεδεμένο και ενεργεί προσβάλλοντας το αποδομημένο κολλαγόνο. Το Ν-χλωριωμένο αμινοξύδιασπάται γρήγορα και ο δεσμός αδρανοποιείται. Το μεγάλο όφελος είναι ότι το υγρό

6 128 Κολινιώτη - Κουµπιά και συν δεν προσβάλλει την υγιή οδοντίνη και, έτσι, δεν αφαιρείται άσκοπα υγιής οδοντίνη 37,38.Ηβελτιωμένη εμπορική ονομασία του σκευάσματος είναι Carisolv (Medi Team Dental AB, Goteborg, Sweden 1997). Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ειδικά εργαλεία, τα οποία έχουν αποστρογγυλευμένα άκρα και απομακρύνουν την τερηδονισμένη οδοντίνη ατραυματικά. Η κίνηση των εργαλείων είναι κίνηση μαλακής απόξεσης, και όχι απόσπασης όπως με τα συμβατικά κοχλιάρια οδοντίνης 34,37. Τα πλεονεκτήματα είναι διατήρηση υγιούς σκληρού οδοντικού ιστού, αυξημένο προσδόκημο επιβίωσης του δοντιού, ανώδυνη μέθοδος χωρίς αναισθησία ή τροχό, χρόνος θεραπείας σε μία συνεδρία και πρώιμη θεραπεία μη συνεργάσιμων ασθενών υψηλούκινδύνου 34,37. Μειονέκτημα αποτελεί ότι ο χρόνος εργασίας είναι μεγαλύτερος σε σχέση με τη χρήση συμβατικών κοπτικών μέσων. 2. Μηχανικές μέθοδοι Ατραυματική Περιστροφικά εργαλεία Εγγλυφίδες υψηλών και χαμηλών ταχυτήτων Εγγλυφίδες παρασκευής υπερσυντηρητικών κοιλοτήτων Πλαστικοποιημένες εγγλυφίδες Συσκευές υπερήχων με ειδικά ξέστρα Ατραυματική τεχνική (Atraumatic Restorative Technique ART) Η ART είναι προσέγγιση ελάχιστης παρέμβασης για την παγίδευση μιας ενεργής τερηδονικής αλλοίωσης. Βασίζεται στο συνδυασμένο αποτέλεσμα τεχνικής και υλικού και σχετίζεται με τη θεωρία του Massler 39 για την αναχαίτιση της εξέλιξης της τερηδονικής πορείας. Εκμεταλεύεται τη δυνατότητα των υαλοϊονομερών κονιών να συμβάλλουν στην επανασβεστίωση της οδοντικής δομής και την επούλωση της προσβεβλημένης οδοντίνης. Μια ενεργή τερηδονική αλλοίωση αποτελείται από δύο ζώνες 39,40, τη μολυσματική και την προσβεβλημένη. Η μολυσματική ζώνη. Αυτό το μαλακό στρώμα της τερηδονικής αλλοίωσης βρίσκεται πλησιέστερα στη στοματική κοιλότητα και βρίθει μικροοργανισμών. Αποτελείται από μετουσιωμένη και σαθρή αδαμαντίνη και οδοντινικά τρίμματα. Η προσβεβλημένη ζώνη. Η προσβεβλημένη ζώνη βρίσκεται κάτω από τη μολυσματική και συνίσταται από μια ζώνη απασβεστιωμένης οδοντίνης, η οποία όμως διατηρεί τη βασική της οδοντινική δομή. Η προσβεβλημένη ζώνη είναι σχεδόν ελεύθερη μικροβίων. Τα οδοντινοσωληνάρια είναι φυσιολογικά και υποστηρίζονται από κολλαγόνο. Η ατραυματική μέθοδος είναι μια μέθοδος ελέγχου της τερηδόνας που βασίζεται στη σταθεροποίηση της τερηδονικής πορείας με την τοποθέτηση μιας χημικά πολυμεριζόμενης υαλοϊονομερούς κονίας. Η υαλοϊονομερής κονία θεωρείται ιδανική για προσωρινή έμφραξη μακράς διάρκειας, η οποία αποσκοπεί στη θεραπεία ενεργών τερηδονικών αλλοιώσεων 41. Η υαλοϊονομερής κονία συνδέεται χημικά με την οδοντική δομή, ελαχιστοποιεί το μέγεθος της παρασκευής κοιλότητας και απελευθερώνει φθόριο, γεγονός που βοηθά στην επανασβεστίωση της υποκείμενης οδοντίνης και προλαμβάνει τις δευτερογενείς τερηδόνες στο μέλλον 42,43. Η ατραυματική μέθοδος σχεδιάσθηκε για να χρησιμοποιείται σε συνθήκες στις οποίες δεν υπάρχει διαθέσιμος κανονικός οδοντιατρικός εξοπλισμός, όπως π.χ. σε αναπτυσσόμενες χώρες και μπορεί να εφαρμοσθεί μόνο με εργαλεία χειρός. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει την παροχή κατʼοίκον θεραπείας σε υπερήλικες ασθενείς ή αναπήρους. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί με εγγλυφίδες χαμηλών ταχυτήτων και εργαλεία χειρός και είναι πολύ χρήσιμη σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης εκτός ιατρείου 34. Περιστροφικά εργαλεία Εγγλυφίδες υψηλών και χαμηλών ταχυτήτων Οι εγγλυφίδες υψηλών /χαμηλών ταχυτήτων είναι οι ίδιες με τις χρησιμοποιούμενες για την παρασκευή κοιλοτήτων κατά Black, αλλά οι μικρότερες σε μέγεθος 44. Αρχικά, προτάθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν οι μικρότερες εγγλυφίδες όπως η Νο 330, η στρογγύλη Νο 1 /2, η στρογγύλη Νο1, και η ανεστραμμένου κώνου 33 1 /2 για τις παρασκευές των κοιλοτήτων των προληπτικών εμφράξεων. Εγγλυφίδες παρασκευής υπερσυντηρητικών κοιλοτήτων (Fissurοtomy) Οι εγγλυφίδες αυτές επιτρέπουν την «αδαμαντινοπλαστική» στην αδαμαντίνη, την παρασκευή δηλαδή υπερσυντηρητικών κοιλοτήτων σε σχέση με αυτές που παρασκευάζονται όταν χρησιμοποιούνται συμβατικές εγγλυφίδες τύπου 330 ή ,44. Οι εγγλυφίδες τύπου Fissurοtomy (SS White Burs, Lakewood, New Jersey κυκλοφορούν σε τρείς τύπους (Εικ.1): Εγγλυφίδα (Original) σε σχήμα κώνου με μήκος κοπτικού άκρου 2.5 mm και εύρος 1.1 mm. Εγγλυφίδα (Micro NTF) σε σχήμα κώνου με μήκος κοπτικού άκρου 2.5 mm και εύρος 0.7 mm. Εγγλυφίδα (Μicro STF ) σε σχήμα κώνου με μήκος κοπτικού άκρου 1.5 mm και εύρος 0.6 mm. Το μήκος των 2.5 mm επιτρέπει τη διάνοιξη κοιλότητας με πολφική βάση λίγο κάτω από την αδαμα-

7 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική 129 Τα συστήματα αυτά αναπτύχθηκαν τη δεκαετία του ʼ90 για να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικότερα το πρόβλημα του τραυματισμού των διπλανών δοντιών κατά την παρασκευή του όμορου κιβωτιδίου. Η αρχή λειτουργίας αυτών των συστημάτων στηρίζεται στη χρήση ειδικών ξέστρων σε μια χειρολαβή υπερήχων 34. Τα ξέστρα αυτά έχουν μια ενεργή περιοχή καλυμμένη με αδαμαντόσκονη και μια αδρανή λεία επιφάνεια η οποία έρχεται σε επαφή με το όμορο δόντι 46. Τα σχήματα των ξέστρων είναι έτσι σχεδιασμένα, ώστε να διαμορφώνουν τις γωνίες (εσωτερικές και εξωτερικές) των τοιχωμάτων της κοιλότητας. Ιδιαίτερα ενδείκνυνται για την παρασκευή κοιλοτήτων τύπου σήραγγας, καθώς και για τη λοξοτόμηση των ορίων των όμορων και αυχενικών περιοχών 47, όπου η λοξοτόμηση όπως γνωρίζουμε, είναι πολύ σημαντική κατά τη σύνδεση των συνδετικών συστημάτων και των ρητινών με τους οδοντικούς ιστούς. Εικ. 1. Διαφορά μεταξύ μιας παραδοσιακής κυλινδρικής αυλακωτής εγγλυφίδας Ν 1 και των Fissurotomy, στο μήκος του κοπτικού άκρου και στο εύρος. ντινοοδοντινική σύναψη. Με τη χρήση αυτών των εγγλυφίδων μπορεί να γίνει μικρή διαγνωστική διεύρυνση της αύλακας ή του βοθρίου και στη συνέχεια είτε έμφραξη με σύνθετη ρητίνη στην περίπτωση που η βλάβη δεν επεκτείνεται περισσότερο είτε συνέχιση του καθαρισμού της τερηδόνας σε βαθύτερες βλάβες 44. Και άλλοι κατασκευαστές προσπάθησαν να μιμηθούν τις εγγλυφίδες Fissurοtomy κατασκευάζοντας λεπτά διαμάντια. Πλαστικοποιημένες εγγλυφίδες Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορεί και ένα άλλο είδος εγγλυφίδων οι SMARTBUR (SS White Burs, Lakewood, New Jersey). Η αρχή λειτουργίας τους στηρίζεται στη μικροσκληρότητα που παρουσιάζουν η υγιής και η τερηδονισμένη οδοντίνη αντίστοιχα 44. Μια εγγλυφίδα με σκληρότητα μικρότερη από εκείνη της υγιούς οδοντίνης μπορεί να αφαιρέσει την τερηδόνα, χωρίς να θίξει την υγιή οδοντίνη. Το υλικό κατασκευής τους είναι πολυμερές, το σχήμα τους στρογγυλό και κυκλοφορούν σε τρία μεγέθη Ν o 2,4,6. Οι ακμές τους είναι ειδικά σχεδιασμένες και σε συνδυασμό με τη σκληρότητά τους αποτρίβονται μόλις ακουμπήσουν την υγιή οδοντίνη. Χρησιμοποιούνται με χαμηλές ταχύτητες 500 έως 800 στρ/λεπτ. Κύριο μειονέκτημά τους είναι το υψηλό κοστολόγιο, καθώς μια εγγλυφίδα χρησιμοποιείται μία μόνο φορά ανά κοιλότητα 45. Συσκευές υπερήχων με ειδικά ξέστρα (Sonic Oscillating Systems) 3. Συσκευές Εκτόξευσης Σωματιδίων (Αεροαποτριβής) (Air abrasion) Οι συσκευές αυτές βασίζουν την αρχή λειτουργίας τους στην κινητική ενέργεια των εκτοξευόμενων σωματιδίων 48. Από το 1945 πρώτος ο Black R, περιέγραψε τη τεχνολογία της αεροαποτριβής στην Οδοντιατρική. Αν και η τεχνολογία ήταν πολύ ενδιαφέρουσα για τους οδοντίατρους δεν έτυχε ανάλογης κλινική εφαρμογής. Τούτο, κατά ένα ποσοστό, γιατί δεν υπήρχαν κατάλληλα αποκαταστατικά υλικά για αυτή την τεχνολογία. Σήμερα, η αεροαποτριβή είναι περισσότερο κατάλληλη και εφαρμόσιμη με την εμφάνιση των νέων συνδετικών υλικών και τις αλλαγές των σχεδίων παρασκευής των κοιλοτήτων. Συγκεκριμένα, η συσκευή εκτοξεύει στη μασητική επιφάνεια των δοντιών σωματίδια οξειδίου του αργιλίου (Al 2 O 3, α αλουμίνα) με μέσο μέγεθος 25 μm υπό πίεση ατμόσφαιρες και ταχύτητα 300m/sec από ένα ρύγχος διαμέτρου 1.6 mm προκαλώντας διάνοιξη της κοιλότητας. Στα πλεονεκτήματά τους συμπεριλαμβάνονται η απουσία ανάπτυξης θερμότητας και η μη δημιουργία δονήσεων ή θορύβου με αποτέλεσμα καλύτερη αποδοχή της χειρουργικής διαδικασίας από τους ασθενείς 14. Θα πρέπει να λεχθεί ότι η αεροαποτριβή χρησιμοποιείται μόνο για την κοπή σκληρών ιστών και απασβεστιωμένης αδαμαντίνης 14,49,50. Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την ταχύτητα κοπής της αεροαποτριβής είναι η πίεση του αέρα, η ταχύτητα εκτόξευσης, το μέγεθος των εκτοξευομένων σωματιδίων, η διάμετρος του ακροφυσίου και η γωνία του ακροφυσίου 49. Όταν η τερηδόνα έχει προχωρήσει στην οδοντίνη, η αφαίρεσή της πρέπει να γίνεται είτε με εργαλεία χειρός είτε με κοπτικά εργαλεία. Η αεροαποτριβή μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για πρώιμη διάγνωση αλλοιώσεων στη μασητική επιφάνεια 50. Οι κοιλότητες που παρασκευάζονται με αεροαποτριβή έχουν πολύ περισσότερο αποστρογγυλευμένες εσωτερικές γωνίες από τις παρασκευαζόμενες με εγγλυφίδες. Αυτό ενδεχομένως αυξάνει τη μακροβιότητα των εμφράξεων, γιατί μειώνει την

8 130 Κολινιώτη - Κουµπιά και συν εμφάνιση καταγμάτων εξαιτίας των μειωμένων εσωτερικών τάσεων σε σύγκριση με τις τάσεις που αναπτύσσονται σε παρασκευές με έντονες γωνίες 51. Η αεροαποτριβή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλους τους ασθενείς. Θα πρέπει να αποφεύγεται σε άτομα με αλλεργία στη σκόνη, σε άτομα με άσθμα ή χρόνια πνευμονική στένωση, σε άτομα με πρόσφατες εξαγωγές ή άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως και σε άτομα με ανοιχτά τραύματα, προχωρημένη περιοδοντίτιδα, πρόσφατη τοποθέτηση ορθοδοντικών συσκευών, αποτριβές ή υποουλική τερηδόνα. Πολλές από αυτές τις καταστάσεις αυξάνουν τον κίνδυνο για αεροεμβολισμό στους μαλακούς ιστούς. Η μέθοδος παρουσιάζει το μειονέκτημα της δημιουργίας μεγάλου όγκου σκόνης και απαιτεί τη χρήση ελαστικού απομονωτήρα και ισχυρής αναρρόφησης. 4. Συσκευές Κινητικής Υδροκινητικής, Συσκευές Laser (CO2, Er:YAG, YTR Laser) Laser είναι η ενίσχυση του φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας. Η τεχνολογία laser εισήχθη στην Οδοντιατρική το 1989, στην αρχή σε περιορισμένη κλίμακα. Μέχρι πρόσφατα η χρήση τους περιοριζόταν στους μαλακούς ιστούς και στην περιοδοντολογία. Η ανάπτυξη του Erbium: yttrium-aluminum garnet laser (Er: YAG), και του chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet laser (Ch: YSGG) επέτρεψε την επιτυχή χρήση τους στην κοπή σκληρών οδοντικών ιστών 52. Μπορούν να αφαιρούν εξίσου καλά τη μαλακή τερηδόνα. Επιτρέπουν την επιλεκτική αφαίρεση της τερηδόνας με σύγχρονη διατήρηση της υγιούς αδαμαντίνης και οδοντίνης. Η τεχνολογία των laser χρησιμοποιήθηκε ως μια επιπρόσθετη αγωγή για την πρόληψη της τερηδόνας των οπών και σχισμών λόγω της ικανότητάς τους να καταστρέφουν τους μικροοργανισμούς στις σχισμές. Στα πλεονεκτήματά τους συμπεριλαμβάνονται η έλλειψη δονήσεων, ο ελάχιστος θόρυβος, η έλλειψη οσμής, και η έλλειψη του συνηθισμένου μουδιάσματος από την αναισθησία. Τις περισσότερες φορές μπορούν να χρησιμοποιούνται χωρίς αναισθησία, γιατί η ταχύτητα καθαρισμού είναι μεγαλύτερη από την ταχύτητα μεταφοράς του νευρικού ερεθίσματος, οπότε η παρασκευή κοιλότητας γίνεται ανώδυνα 53. Ασφάλεια και laser: Η ακτίνα είναι πολύ επικίνδυνη για τα μάτια και το δέρμα, ακόμη και έπειτα από διάχυση σε επιφάνειες. Έτσι, η χρήση γυαλιών είναι απαραίτητη και για τον ασθενή και για τον γιατρό. Όταν τα laser χρησιμοποιούνται σωστά, η ανάπτυξη υπερβολικής θερμότητας με τα επακόλουθα αποτελέσματα για τον πολφό μπορούν να αποφευχθούν 54. Οι παρασκευές είναι παρόμοιες με εκείνες που παρασκευάζονται με την αεροαποτριβή. Ως εμφρακτικά υλικά, συνήθως, χρησιμοποιούνται οι σύνθετες ρητίνες. 5. Η Διαπότιση της τερηδόνας με ρητίνη Μια νέα προσέγγιση της θεραπείας των όμορων αρχόμενων (πρώιμων) τερηδονικών αλλοιώσεων είναι η διαπότιση της απασβεστιωμένης αδαμαντίνης με ρητίνες παρόμοιες με τις αντίστοιχες που χρησιμοποιούνται στις οπές και σχισμές των μασητικών επιφανειών 55. Ο στόχος αυτής της θεραπείας είναι να ανακόψει την εξέλιξη της τερηδονικής πορείας με την παρεμπόδιση της διάχυσης των υδατανθράκων και των άλλων οργανικών οξέων στην οδοντική δομή. Ωστόσο, η τοποθέτηση των ρητινών στην όμορη περιοχή πιθανόν να συμβάλει στη δημιουργία δευτερογενών τερηδόνων και δευτερευόντως στη δημιουργία περιοδοντικών φλεγμονών. Καινοτομία αυτής της μεθόδου είναι η διαπότιση, η διάχυση. Σύμφωνα με τη μέθοδο, απώλεια των οδοντικών ιστών εξαιτίας της απασβεστίωσης ή τερηδονικές αλλοιώσεις με ακτινογραφικό βάθος έως και το πρώτο τριτημόριο της οδοντίνης (περίπου 800μm) αντιμετωπίζονται με ρητίνες χαμηλού ιξώδους. Μέχρι τώρα αντιμετωπίζονταν, α) με φθορίωση που δεν ήταν αποτελεσματική, ιδιαίτερα στο πιο προχωρημένο στάδιο, β) με έμφραξη, συνήθως, με μεγαλύτερη απώλεια οδοντικού ιστού, απʼ όσο ήταν απαραίτητο. Οι κατασκευαστές υποστηρίζουν ότι αυτή η μικρο-επεμβατική θεραπεία δημιουργεί με τη διαπότιση ένα φραγμό όχι στην επιφάνεια, αλλά μέσα στους σκληρούς οδοντικούς ιστούς και κατʼαυτό τον τρόπο σταθεροποιεί και μπλοκάρει τις τερηδόνες. Θα πρέπει να τονισθεί, όμως, ότι δεν υπάρχουν ακόμη κλινικές μελέτες, οι οποίες να επιβεβαιώνουν τις in vitro μελέτες. Η εμπορική ονομασία του σκευάσματος είναι ICON (DMG Elbgaustrabe Hamburg Germany). Επιπρόσθετα, η μέθοδος προτείνεται και εφαρμόζεται στη θεραπεία των λευκών κηλίδων (white spots) της αδαμαντίνης 56. Οι υπόλευκες αδιαφανείς λευκές κηλίδες μπορούν να βελτιωθούν αισθητικά και να θεραπευθούν σε μία μόνο επίσκεψη 56. ΣΧΕΔΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Στη συνέχεια περιγράφονται οι παρασκευές κοιλοτήτων ελάχιστης παρέμβασης με περιστροφικά εργαλεία. Θέση 1. Οπές και σχισμές στις μασητικές επιφάνειες των οπίσθιων δοντιών Η πρώτη παρασκευή ελάχιστης παρέμβασης των μασητικών επιφανειών περιγράφηκε, το 1978, από

9 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική 131 Εικ. 2. Σχηματική παράσταση παρασκευών ελάχιστης παρέμβασης της Θέσης 1. τον Simonsen 57 και βελτιώθηκε από τους Ripa and Wolff 58 ως προληπτική έμφραξη σύνθετης ρητίνης (Preventive Resin Restoration, PRR). Οι παρασκευές ελάχιστης παρέμβασης των μασητικών επιφανειών καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα σχεδίων και μεγεθών 59 (Εικ. 2). Μια μασητική παρασκευή μπορεί να σχεδιασθεί με το πολφικό της τοίχωμα να βρίσκεται στην οδοντίνη συμπεριλαμβάνοντας μεγάλο τμήμα των μασητικών σχισμών. Αντιθέτως, η παρασκευή μιας προληπτικής έμφραξης σύνθετης ρητίνης (PRR) εισχωρεί μόνο τοπικά, ακριβώς, μέχρι την οδοντίνη και συμπληρώνεται με τοποθέτηση sealant στις παρακείμενες σχισμές και αύλακες. Πολλές φορές μπορεί η μασητική επιφάνεια να συμπεριλαμβάνει π.χ. στο άπω βοθρίο μια μασητική κοιλότητα με το πολφικό της τοίχωμα στην οδοντίνη, η οποία να συνδέεται με αδαμαντινοπλαστική ή fissurotomy με μια προληπτική έμφραξη στο εγγύς βοθρίο. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες για το σχέδιο αυτών των ελεύθερου σχεδίου (free form) παρασκευών των μασητικών οπών και σχισμών. Απλώς, όπως το γνωμικό λέει «το μικρό είναι και όμορφο», small is beautiful, έτσι και για εμάς η επιδίωξη θα πρέπει να είναι «η μικρότερη επέμβαση είναι και η καλύτερη», the less invasion, the better. Η έμφραξη των μασητικών σχισμών έχει αποδειχθεί αποτελεσματική θεραπεία στην πρόληψη των σχισμοειδών τερηδόνων Πριν την τοποθέτηση των sealants οι σχισμές μπορούν να διανοιχθούν με στρογγύλες εγγλυφίδες 1 /4 για καλύτερο οπτικό έλεγχο. Υπάρχουν, όπως αναφέρθηκε, ειδικές εγγλυφίδες γι αυτήν την αδαμαντινοπλαστική ή fissurotomy διαδικασία, δηλαδή για την όσο το δυνατόν ελάχιστη αφαίρεση οδοντικής ουσίας. Στην εικόνα 1 διακρίνεται η διαφορά μεταξύ μιας παραδοσιακής κυλινδρικής αυλακωτής εγγλυφίδας Νο 1 και των fissurοtomy δηλ. η διαφορά στο μήκος του κοπτικού άκρου 2,5 και 1,5 χιλ. και στο εύρος. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η χρήση σκόνης ελαφρόπετρας ή και μη φθοριούχου προληπτικής πάστας για τον καθαρισμό της επιφάνειας των αυλάκων θα πρέπει να αποφεύγεται. Αρκετές μελέτες έχουν εντοπίσει υπολείμματά τους στο έδαφος των αυλάκων 63. Οι μασητικές κοιλότητες χαρακτηρίζονται από αποστρογγυλευμένες εσωτερικές γωνίες και μασητικά όρια χωρίς λοξοτομή. Και αυτό γιατί κατά την παρασκευή των μασητικών κοιλοτήτων τα αδαμαντινικά πρίσματα κόβονται κατά τρόπο που ευνοεί τη σύνδεση της αδαμαντίνης με τους συνδετικούς παράγοντες και τις σύνθετες ρητίνες. Με βάση τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα οι προληπτικές εμφράξεις αποτελούν έναν αποτελεσματικό συντηρητικό τρόπο αντιμετώπισης των μασητικών τερηδονικών βλαβών περιορισμένης έκτασης. Το ευαίσθητο σημείο αυτών των εμφράξεων είναι τα sealants, τα οποία αντικαθιστούν την επέκταση για πρόληψη και αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της έμφραξης. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ότι το είδος αυτό των εμφράξεων χρειάζεται συχνό έλεγχο και συντήρηση 34. Θέση 2. Οι όμορες επιφάνειες των οπίσθιων δοντιών. Οι όμορες τερηδονικές βλάβες που επεκτείνονται στην οδοντίνη αντιμετωπίζονται χειρουργικά Η προσπέλαση της βλάβης και η αφαίρεση της τερηδονισμένης οδοντίνης γίνεται όσο το δυνατόν πιο συντηρητικά με δύο τεχνικές παρασκευής κοιλοτήτων 32 (Εικ. 3). Εικ. 3. Επεμβατική αντιμετώπιση ελάχιστης παρέμβασης των τερηδονικών αλλοιώσεων της Θέσης 2. α) τύπου κυτίου (κάθετο ή οριζόντιο) β) τύπου τούνελ (ανοικτό ή κλειστό) Παρασκευή κοιλότητας τύπου κυτίου (slot preparation) Η τεχνική αυτή γίνεται με δύο τρόπους. Κατά τον πρώτο τρόπο η προσπέλαση μπορεί να γίνει 32 (Εικ. 4): με παρασκευή κοιλότητας κάθετα, κάθετου κυτίου (vertical slot) από τη μασητική επιφάνεια. Να αφαιρεθεί δηλαδή η οριακή ακρολοφία

10 132 Κολινιώτη - Κουµπιά και συν Εικ. 4. Σχηματική παράσταση παρασκευών τύπου κυτίου/. και στη συνέχεια να αφαιρεθεί η τερηδόνα, να διαμορφωθεί η κοιλότητα και να δεχθεί την έμφραξη, αμάλγαμα ή σύνθετη ρητίνη. Ο συντηρητικός αυτός τύπος κοιλότητας δεν περιλαμβάνει επέκταση για πρόληψη και χελιδονοουρά. Τα όμορα τοιχώματα δεν λοξοτομούνται. Κατά το δεύτερο τρόπο γίνεται με παρασκευή κοιλότητας οριζόντια, οριζόντιου κυτίου (horizontal slot) από τη γλωσσική ή παρειακή επιφάνεια. Η οριζόντια τεχνική τύπου κυτίου είναι κατώτερη από την κάθετη τεχνική τύπου κυτίου, γιατί δεν υπάρχει καλή ορατότητα και καλή πρόσβαση, με πιθανότητα πολλές φορές να μήν αφαιρείται όλη η τερηδόνα 3,34. Παρασκευή κοιλότητας τύπου τούνελ (tunnel preparation) Η τεχνική αυτή έχει ως στόχο την απομάκρυνση της όμορης τερηδόνας και την έμφραξη της κοιλότητας δια μέσου της μασητικής επιφάνειας διατηρώντας ακέραια την υπερκείμενη οριακή ακρολοφία. Αρχικά προτάθηκε για μικρές εμφράξεις από υαλοϊονομερή κονία. Yπάρχουν δύο παραλλαγές: 64 (Εικ. 5) Εικ. 5. Σχηματική παράσταση παρασκευών τύπου tunnel. κλειστού τύπου, η οποία αφήνει την όμορη απασβεστιωμένη αδαμαντίνη ανέπαφη και ανοικτού τύπου, η οποία έχει προσπέλαση από τη μασητική στην όμορη επιφάνεια. Οι παρασκευές τύπου τούνελ διατηρώντας άθικτη την οριακή ακρολοφία θεωρούνται συντηρητική προσέγγιση. Όμως η μέθοδος αυτή παρουσιάζει το μειονέκτημα ότι: 1) ο οδοντίατρος δεν έχει καλή ορατότητα κατά την επέμβαση και 2) η οριακή ακρολοφία χάνει την υποστήριξη της οδοντίνης μετά την αφαίρεση της τερηδόνας 15,33,34. Η έμφραξη γίνεται με υαλοϊονομερή κονία, η οποία έχει την ιδιότητα να ρέει μέσα στην κοιλότητα και να υποστηρίζει την υπονομευμένη (μη υποστηριζόμενη) οριακή ακρολοφία. Η τελική έμφραξη γίνεται συνήθως με σύνθετη ρητίνη μετά από πολύ προσεκτικό καθαρισμό των ορίων της κοιλότητας. Τα αποτελέσματα των πρώτων κλινικών μελετών της τεχνικής τούνελ έδειξαν ότι είναι μια τεχνική πολλά υποσχόμενη 65,66. Όμως, τα αποτελέσματα μεταγενέστερων και ευρύτερων κλινικών μελετών έδειξαν μεγάλο βαθμό αποτυχίας Οι παράγοντες στους οποίους αποδόθηκαν τα πτωχά αποτελέσματα της τεχνικής είναι α) η δυσκολία εντοπισμού και αφαίρεσης της τερηδόνας, β) η δύσκολη εκτίμηση του βαθμού απασβεστίωσης της όμορης αδαμαντίνης και γ) η περιορισμένη δυνατότητα επέκτασης, όταν απαιτείται. Για τους λόγους αυτούς, όταν διαπιστώνεται ότι με την τεχνική αυτή, θα υπάρξει δυσκολία στη σωστή παρασκευή της κοιλότητας, καλό είναι να επιλέγεται μια πιο άμεση τεχνική αφαίρεσης της τερηδόνας που θα συνοδεύεται και από ταυτόχρονη αφαίρεση του σημείου επαφής. Ασθενείς με ενεργές αλλοιώσεις στα οπίσθια δόντια δε θεωρούνται υποψήφιοι για εμφράξεις με Σ.Ρ., καθόσον η οδοντική πλάκα προσκολλάται πολύ πιο εύκολα στις εμφράξεις σύνθετων ρητινών. Αντί αυτών θα πρέπει να τοποθετούνται συντηρητικές εμφράξεις αμαλγάματος σε συνδυασμό με sealants. Θέση 3. Αυχενικές περιοχές συμπεριλαμβανομένων των εκτεθειμένων επιφανειών των ριζών. Τα σύγχρονα συνδετικά συστήματα υπόσχονται σταθερές αυχενικές αποκαταστάσεις 70. Η αυξανόμενη αξιοπιστία των συνδετικών συστημάτων (όσον αφορά τις Σ.Ρ.) και η σύνδεση δια μέσου ιοντικών ανταλλαγών (αντιδράσεις Υ.A.Κ.) έχουν περιορίσει την παρασκευή κοιλοτήτων στο ελάχιστο. Μόνο η αφαίρεση της τερηδόνας καθορίζει το σχήμα της κοιλότητας. Όταν χρησιμοποιούνται Σ.Ρ., καλό θα είναι η παρασκευή της κοιλότητας να ολοκληρώνεται με λοξοτομή της αδαμαντίνης για ενίσχυση της συγκράτησης, ειδικότερα στις αλλοιώσεις που οφείλονται σε απόσπαση τμημάτων αδαμαντίνης, αποσπασματικής (abfraction) αιτιολογίας 32.

11 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική 133 ΕΜΦΡΑΚΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Όταν χρησιμοποιείται η οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης, τα εμφρακτικά υλικά θα πρέπει κατά προτίμηση: α) να συνισφέρουν στη διαδικασία της «επούλωσης» της απασβεστιωμένης οδοντίνης και β) να μπορούν να τοποθετούνται σε κοιλότητες πολύ μικρών διαστάσεων. Οι διαστάσεις των περιοχών που χρήζουν έμφραξης μπορεί να ποικίλουν από πολύ μικρές (βαθιές σχισμές, ανοικτά οδοντινοσωληνάρια) έως μερικά χιλιοστά. Αυτό απαιτεί ειδικές προϋποθέσεις στις φυσικοχημικές τους ιδιότητες (διαβροχή, επιφανειακή τάση, σταθερότητα, ροή, κ.λ.π.) 56. Βιομιμητικά Εμφρακτικά Υλικά Ο όρος βιομιμητικά υλικά είναι πολύ σημαντικός στην επανορθωτική οδοντιατρική. Ο όρος βιομιμητικός υποδηλώνει «λογιοτατισμό της φύσης». Με άλλα λόγια, το υλικό θα πρέπει, κατα κάποιον τρόπο, να αναπαραγάγει ένα ή περισσότερα φυσικά φαινόμενα σε μια βιολογική κατάσταση. Επίσης, συνεπάγεται ότι το υλικό θα πρέπει να είναι βιοσυμβατό, δηλαδή βιολογικά ανεκτό και να μην απορρίπτεται από τους παρακείμενους ιστούς. Κατά την τοποθέτηση μπορεί, ίσως, να προκαλεί μικρή πρόσκαιρη φλεγμονώδη αντίδραση, αλλά δε θα πρέπει να απελευθερώνει χημικά ερεθίσματα στο περιβάλλον. Οι υαλοϊονομερείς κονίες έχουν δείξει ότι μπορούν να υπερκαλύπτουν αυτές τις προϋποθέσεις, όχι μόνο στο στοματικό περιβάλλον 71,72, αλλά και στους οστικούς ιστούς οπουδήποτε στο σώμα 73. Όταν ένα δόντι εμφράσσεται υπάρχουν δύο επιφάνειες οι οποίες είναι πολύ σημαντικές για την επιβίωση τόσο της έμφραξης όσο και του δοντιού 13, η εξωτερική επιφάνεια και η εσωτερική επιφάνεια. Η εξωτερική επιφάνεια θα πρέπει να αντισταθεί στα προβλήματα που δημιουργούνται από το σχετικά αφιλόξενο περιβάλλον του στόματος. Η έμφραξη πρέπει να είναι αρκετά δυνατή, ώστε να αντισταθεί στις μασητικές δυνάμεις, αλλά και να προβάλλει αντίσταση στη φθορά παρόμοια με εκείνη των δοντιών. Το εμφρακτικό υλικό δεν πρέπει να φθείρεται από μόνο του, ούτε όμως και να προκαλεί φθορά στους ανταγωνιστές. Δε θα πρέπει να διαλύεται με την πάροδο του χρόνου και θα πρέπει να συνεχίζει να παραμένει προσκολλημένο στους οδοντικούς ιστούς. Επίσης, είναι επιθυμητό το εμφρακτικό υλικό να έχει κάποιες αντιμικροβιακές ιδιότητες, να αποτρέπει το σχηματισμό οδοντικής πλάκας και να απελευθερώνει ιόντα φθορίου τα οποία ενισχύουν την επανασβεστίωση των παρακείμενων οδοντικών ιστών 74. Η εσωτερική επιφάνεια της έμφραξης, η οποία βρίσκεται σε επαφή με την οδοντίνη στο έδαφος και στα τοιχώματα της κοιλότητας είναι και αυτή πολύ σημαντική. Στο παρελθόν είχε γίνει ρουτίνα το να τοποθετείται ένα ουδέτερο στρώμα κάτω από την έμφραξη, με την προσδοκία ότι το ουδέτερο στρώμα θα προκαλούσε κάποια επιθυμητή αντίδραση στον πολφό και θα ενίσχυε την πιθανότητα διάσωσης του δοντιού. Έχει γίνει πλέον φανερό ότι η ικανότητα του πολφού να αντιστέκεται σε μια προσβολή είναι πράγματι πολύ μεγάλη εάν βέβαια του παρέχεται προστασία από μικρόβια και τα παραπροϊόντα τους 75. Συμπερασματικά έχει γίνει ρουτίνα να αφαιρείται όλη η μαλακή οδοντίνη που έχει προσβληθεί από τερηδόνα ανεξαρτήτως της δυνατότητας για επανασβεστίωση και θεραπεία. Έχει αποδειχθεί ότι είναι αρκετό το να αφαιρείται το μολυσμένο από μικρόβια στρώμα απο την επιφάνεια μιας τερηδονικής αλλοίωσης και στη συνέχεια να εμφράσεται το δόντι. Η διαδικασία αυτή επιτρέπει στη φλεγμονώδη αντίδραση να υποχωρήσει και απουσία επιπρόσθετης μικροβιακής προσβολής στον πολφό να επουλωθεί. Έχει διαπιστωθεί ότι είναι ασφαλές να αφήσουμε τη μαλακή, απασβεστιωμένη, αλλά στείρα μικροβίων οδοντίνη στο έδαφος της κοιλότητας 76. Εάν η κοιλότητα στην περίπτωση αυτή εμφραχθεί με βιομιμητική έμφραξη που απελευθερώνει ασβέστιο, φωσφόρο και ιόντα φθορίου σε υγρό περιβάλλον, το αποτέλεσμα θα είναι επανασβεστίωση και επούλωση της υποκείμενης οδοντίνης 77. Οι υαλοϊονομερείς κονίες εκπληρώνουν σε περιορισμένο βαθμό αυτές τις προϋποθέσεις στις δύο επιφάνειες μιας έμφραξης, αν και οι φυσικομηχανικές ιδιότητες, τις οποίες επέδειξε το υλικό μέχρι σήμερα, απέχουν πολύ από τις ιδανικές. Συνδετικά Εμφρακτικά Υλικά Τα συνδετικά υλικά είναι κατάλληλα να διατηρούν την οδοντική δομή με παρασκευές κοιλοτήτων ελάχιστης παρέμβασης καθόσον δεν προϋποθέτουν την ενσωμάτωση σχεδίου μηχανικής συγκράτησης 78. Υπάρχουν διάφορα υλικά, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν: τα γνωστά σε όλους μας αποφρακτικά των οπών και σχισμών (pit and fissure sealants), οι υαλοϊονομερείς κονίες, οι σύνθετες ρητίνες με τους συγκολλητικούς παράγοντες, οι λεπτόρευστες σύνθετες ρητίνες (flowable composite resins) ή και ο συνδυασμός συνθέτων ρητινών και υαλοϊονομερών κονιών τοποθετημένων με την τεχνική της lamination. Υαλοϊονομερείς κονίες Στα πλεονεκτήματα των υαλοϊονομερών κονιών (ΥΑΚ) συμπεριλαμβάνονται η σύνδεση με την οδοντική δομή και η απελευθέρωση φθορίου και άλλων ιόντων. Συμπεριφέρονται πολύ καλά σε περιοχές με

12 134 Κολινιώτη - Κουµπιά και συν μικρές τάσεις. Απελευθερώνουν ιόντα φθορίου, ασβεστίου και φωσφόρου στο δόντι και στο σάλιο. Επίσης, οι υαλοϊονομερείς κονίες μπορούμε να πούμε είναι «επαναφορτιζόμενες» πράγμα που σημαίνει ότι προσλαμβάνουν φθόριο από το περιβάλλον, το οποίο προέρχεται από τις φθοριώσεις και τις φθοριούχες οδοντόκρεμες. Θεωρητικά, το προσληφθέν φθόριο και η αργή απελευθέρωσή του μπορούν να έχουν αντιτερηδονογόνες ιδιότητες αν και κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι αυτές δεν είναι σημαντικές. Στα μειονεκτήματά τους ανήκει η ευαισθησία των τεχνικών τους. Οι ιδιότητες όσον αφορά το χειρισμό και η ευθραστότητά τους ξεπεράστηκαν με την εμφάνιση των ρητινωδώς τροποποιημένων υαλοϊονομερών κονιών (ΡΤΥΚ), οι οποίες τοποθετούνται ευκολότερα, είναι φωτοπολυμεριζόμενες και αισθητικά βελτιωμένες. Τόσο οι ΥΑΚ όσο και οι ΡΤΥΚ ενδείκνυνται για αυχενικές αποκαταστάσεις, αποκαταστάσεις σχισμών, καθώς και για αποκαταστάσεις στις όμορες των μόνιμων προσθίων και στις όμορες των νεογιλών προσθίων και οπισθίων 43,79,80. Σύνθετες Ρητίνες και Συνδετικά συστήματα Η αποτελεσματική σύνδεση των ρητινών με την αδαμαντίνη είναι το κλειδί για την επιλογή αυτών των υλικών. Στις κοιλότητες που έχουν σχεδιασθεί με διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερης αδαμαντίνης περιορίζεται η ανάγκη για μακρομηχανική συγκράτηση. Αν και η οξική κατεργασία της αδαμαντίνης και της οδοντίνης και ο σχηματισμός υβριδικής ζώνης έχουν βελτιώσει την ποιότητα του δεσμού η συστολή πολυμερισμού και η οριακή μικροδιείσδυση συνεχίζουν να αποτελούν πρόβλημα ειδικότερα όταν τα όρια βρίσκονται στην οδοντίνη. Οι λεπτόρευστες σύνθετες ρητίνες (flowable composite resins) έχουν χαμηλό ιξώδες και συχνά χρησιμοποιούνται σε μικρές προλητικές εμφράξεις, καθώς και σε κοιλότητες V ομάδας. H τεχνική lamination (πολυστρωμάτωσης) H τεχνική lamination καλείται και τεχνική sandwich 14. Το πλεονέκτημά της είναι ότι εκμεταλλεύεται τις φυσικές ιδιότητες τόσο των υαλοϊονομερών κονιών όσο και των σύνθετων ρητινών. Σε μια κοιλότητα ΙΙ ομάδας μπορεί πρώτα να τοποθετηθεί η υαλοϊονομερής κονία, λόγω της σύνδεσής της με την οδοντίνη και της απελευθέρωσης φθορίου. Στη συνέχεια τοποθετείται η σύνθετη ρητίνη λόγω της καλύτερης αντίστασής στη αποτριβή και της καλύτερης αισθητικής 3,34. Η τεχνική αυτή διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή τεχνική sandwich 81. Σε περιπτώσεις ύπαρξης αδαμαντίνης αυχενικά χρησιμοποιείται η κλειστή τεχνική. Κατά την κλειστή τεχνική, η υαλοϊονομερής κονία τοποθετείται ως ουδέτερο στρώμα (βάση ή επίχρισμα). Η ανοικτή τεχνική είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις απουσίας αδαμαντίνης στα αυχενικά όρια. Κατά την ανοικτή τεχνική το στρώμα της υαλοϊονομερούς κονίας επεκτείνεται μέχρι εξωτερικά και σε ύψος μόλις κάτω από το σημείο επαφής. Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει μικρότερη μικροδιείσδυση με αυτή την τεχνική σε σύγκριση με τις κοιλότητες (οι οποίες επεκτείνονται στο όμορο κιβωτίδιο αρκετά αυχενικά), ΙΙ ομάδας σύνθετης ρητίνης 82. Κατά την ανοικτή τεχνική το στρώμα της υαλοϊονομερούς κονίας απελευθερώνει συνέχεια φθόριο. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΙΝΗΤΡΑ Η οικονομική αμοιβή/αποζημίωση των οδοντιάτρων που παρέχουν την οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης είναι ένα ζήτημα που θα πρέπει να διευθετηθεί 14. Η αναλογία κόστους-οφέλους της προσέγγισης της ελάχιστης επέμβασης χρειάζεται να αναλυθεί διεξοδικά και να παρουσιασθεί στην πολιτεία και στα ασφαλιστικά ταμεία. Τα τιμολόγια παροχής υπηρεσιών θα πρέπει να αλλάξουν, ώστε να ενθαρυνθούν οι κλινικοί οδοντίατροι να παρέχουν οδοντιατρική ελάχιστης επέμβασης. Τα οφέλη αυτής της φιλοσοφίας όχι μόνο θα βελτιώσουν τη στοματική υγεία των πολιτών, αλλά θα μειώσουν σημαντικά και το κόστος που επιβαρύνει την πολιτεία σε βάθος χρόνου. Παράλληλα, θα ικανοποιηθούν οι κλινικοί οδοντίατροι, οι οποίοι θα γνωρίζουν ότι κάνουν το καλύτερο διατηρώντας τη φυσική δομή των δοντιών των ασθενών τους. Συμπεράσματα 1. Η τερηδόνα σήμερα πρέπει να αντιμετωπίζεται ακολουθώντας τις βασικές αρχές της οδοντιατρικής ελάχιστης παρέμβασης. 2. Πρέπει να επιδιώκεται η διάγνωση των τερηδονικών αλλοιώσεων σε όσο το δυνατόν πιο πρώιμη φάση. 3. Οι μασητικές τερηδόνες αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με προληπτικές εμφράξεις ή πολύ συντηρητικές εμφράξεις αμαλγάματος, ενώ οι όμορες τερηδόνες αντιμετωπίζονται με συντηρητικές εμφράξεις, με επέκταση μόνο στην όμορη επιφάνεια. Τελειώνοντας θα πρέπει να τονίσουμε και πάλι ότι η οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης απαιτεί αλλαγή στη φιλοσοφία της Αποκαταστατικής Οδοντιατρικής και βασίζεται στην πρόοδο της επιστήμης. Το όραμα του G.V. Black θα συνοδεύει τη μετάβαση του αιώνα The day is surely coming.when we will so understand the etiology and pathology of dental

13 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική 135 caries that we will be able to combat its destructive effect by systemic medication Future Μήπως το όραμα του G.V. Black γίνει πραγματικότητα στην τρέχουσα δεκαετία; Πρακτική σημασία Η οδοντιατρική ελάχιστης επέμβασης βασίζεται στην πρόοδο της επιστήμης. Οι νέες τεχνολογίες διευκολύνουν την εξέλιξη όσον αφορά την πρώιμη πρόληψη της τερηδόνας, ωστόσο υφίστανται τεχνικά, πολιτισμικά και οικονομικά εμπόδια για την πλήρη εφαρμογή της σε κλινικό πρακτικό επίπεδο. Βιβλιογραφία 1. Dawson AS, Makinson OF. Dental treatment and dental health. Part 2. An alternative philosophy and some new treatmentmodalities in operative dentistry. Aust Dent J 1992; 37(3): White JM, Eakle WS. Rationale and treatment approach in minimally invasive dentistry. JADA 2000; 131 Suppl:13S-19S. 3. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frenken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry - a review. FDI Commission Project Int Dent J 2000; 50: Burke FJT. From extension for prevention to prevention of extension. (minimal intervention dentistry). Dent Update 2003; 30: Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjor I, Noack MJ. Minimally invasive dentistry-concepts and techniques in cariology. Oral health Prev Dent 2003;1: Ericson D. The concept of Minimally Invasive Dentistry. Dental Update 2007; 34: Loesche W. Longitudinal investigation of the role of S. mutans in human fissure decay. Infect Immun 1979; 26: ten Cate JM. Remineralization of deep enamel dentine caries lesions. Australian Dental J 2008; 53: Loesche W. Dental Caries: A treatable infection. Springfield, IL: Thomas, Nikiforuk G. Understanding Dental caries. I. Aetiology and Mechanisms: Basic and clinical Aspects. Basel, Switzerland: Karger, Thylstrop A, Fejerskov O.(eds).Textbook of Clinical Cariology. Copenhagen: Munksgaard, Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: Early lesions. Quintessence Int 2000; 31(8) Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Minimally invasive dentistry. JADA 2003; 134(1): Mount GJ. Minimal intervention dentistry:rationale of cavity design. Oper Dent 2003; 28(1):92-9). 16. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention:a new concept for operative dentistry. Quintessence Int 2000;31(8) Aoba T. Solubility properties of human tooth mineral and pathogenesis od dental caries. Oral Dis 2004;10: Reynolds EC, Cai F, Shen P,Walker GD. Retention in plaque and demineralization of enamel lesions by various forms of calcium in a mouth rinse or sugar-free chewing gum. J Dent Res 2003; 82: Iijima Y, Cai F, Shen P, Walker G Reynolds EC. Acid resistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphated. Caries Res 2004; 38: Featherstone JDB.Dental carries a dynamic disease process. Australian Dental Journal 2008; 53: Ardu S, Castioni NV, Benbachir N, Krejci I. Minimally invasive treatment of white spot enamel lesions. Quintessence Int 2007; 38: Featherstone JDB. Caries prevention and reversal based on the caries balance Pediatr Dent 2006; 28(2): Hudson P. Conservative treatment of the class I lesion: a new paradigm for dentistry. J Am Dental Assoc 2004; 135: Anttonen V, Seppa H, Hausen H. Clinical study of the use of the laser fluorescence device Diagninent for detection of occlusal caries in children. Caries Res 2003; 37: Tonioli MB, Bouschlicher MR, Hillis SL. Laser fluorescence detection of occlusal caries. Am J Dent 2002; 15(4): Mjör I. The reasons for replacement and the age of failed restorations in general dental practice. Acta Odontolgica Scandinavia 1997; 55: Mjör I, Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case reports. Quintessence Int 2000; 31: Mjör I, Gordan VV. Failure, repair, refurbishing and longevity of restorations. Oper Dent 2002; 27: Butscher P. Stability of radicals incurred composite materials. Dent Mater 1993; 9: Denehy G, Bouschlicher M, Vargas M. Intraoral repair of cosmetic restorations. Dent Clin North Am 1998; 42(4) Peters MC, McLean ME. Minimally Invasive Operative Care. Part I: Minimum intervention and concepts for minimally invasive cavities. J Adhesive Dent 2001; 3: Mount GJ, Hume WR. A revised classification of carious lesions by site and size. Quintessence Int. 1997; 28: Mount GJ (2005) Tooth preparation for restoration with plastic materials. In: Mount GJ, Hume WR. Eds. Preservation and restoration of tooth structure. Mosby International Ltd pp Peters MC, McLean ME. Minimally Invasive Operative Care. Part II: Contemporary techniques and materials:an overview. J Adhesive Dent 2001; 3: Robbins A. Efficacy of GK-101E solution (Caridex 1000) for caries removal. Gen Dent 1987; 35: Tavares M, Soparkar P, De Paola P. Evaluation of a chemomechanical method of caries removal in root surface lesions. Quintessence Int 1988;19:29-32.

14 136 Κολινιώτη - Κουµπιά και συν 37. Munshi AK, Hedge AM, Shetty PK. Clinical evaluation of Carisolv in the chemicomechanical removal of carious dentin.j Clin Pediatr Dent 2001; 26: Yazici AR, Ozgunaltay G, Dayangac B. A scanning electron microscopic study of different caries removal techniques on human dentin. Oper Dent 2000; 27: Massler M. Pulpal reactions to dental caries. Int Dent J 1967; 17: Fusayama T. Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment. Oper Dent1979; 4: Ewoldsen N, Covey D, Lavin M. The physical and adhesive properties of dental cements used for atraumatic restorative treatment. Spec Care Dent 1997; 17: Hume WR. Pulp protection during and after tooth restoration. In: Mount GJ,Hume WR,(eds). Preservation and conservation of tooth structure. London :Mosby, 1998: Eliades G. Chemical and biological properties of glass ionomer cements. In: Davidson CL, Mjör IA (eds). Advances in glass ionomer cements. Chicago: Quintessence, 1999; Strassler HE, Porter J, Serio CL. Contemporary treatment of incipient Caries and the rationale for conservative operative techniques. Dent Clin N Am 2005; 49: Strassler HE, A unique approach for the treatment of caries using self limiting caries removal instruments Contemp Esthet Rest Pract 2003;7(3): Hugo B, Stassinakis A, Hotz P, Klaiber B. Die Entwicklung einer neuen Präparationsmethode zur defektbezogenen Erstver-sorgung approximater kariöser Defecte. Deutsche Zahnärztl Zeitschr 1996; 91: Lussi A. Impact of including or excluding cavitated lesions when evaluating methods for the diagnosis of occlusal caries. Caries Res 1996; 30: Black R. Technic for non mechanical preparation of cavities and prophylaxis. J Am Dent Assoc 1945; 32: Christensen G. Air abrasion tooth cutting: state of the art J Am Dent Assoc 1998; 129: Reyto R. Lasers and air abrasion. New modalities for tooth preparation. Dent Clin North Am 2001; 45(1): Hammilton JC, Dennison JB, Stoffers KW, et al. A clinical evaluation of air abrasion treatment of questionable carious lesions: a 12-month report. J Am Dent Assoc 2001; 132: Matsumoto K, Houssain M, Houssain MM, et al. Clinical asaessment of Er, Cr: YSGG laser application for cavity preparation. J Clin Laser Med Surg 2002; 20(1): Hadley J, Yound DA, Eversole Lr, et al. A laser-powered hydrokinetic system for caries removal and cavity preparation. J Am Dent Assoc 2000; 131(6): Glockner K, Rumpler J, Ebeleseder K. Rt al. Intrapulpal temperature during preparation with Er:YAG laser compared to the conventional bur: an in vitro study. J Clin Laser Med Sutg 1998; 16(3): KeibassaAM, Muller J, Gernhardt CR. Closing gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: a review on the resin infiltration technique of incipient (proximal ) enamel lesions. Quintessence Int 2009; 40(8): Meyer-Luekel H, Paris S, Kielbassa AM. Surface layer erosin of natural caries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res 2007; 41(3): Simonsen RJ. Preventive resin restorations. Quintessence Int 1978; 9: Ripa LW, Wolff MS. Preventive resin restorations: indications, technique, and success. Quintessence Int 1992; 23(5): Hassal DC, Mellor AC. The sealant restoration: indications, success and clinical technique. Br Dent J. 2001; Oct 13; 191(7): Simonsen RJ. Retention and effectiveness of dental sealant after 15 years. J Am Dent Assoc 1991; 122: Beiruti N, Frencken JE, van;t Hof MA, Taifour D, van Palenstein Helderman WH. Caries preventive effect of a one time application of composite resin and glass ionomer sealants after 5 years. Caries Res 2006; 40(1): Frencken JE, van;t Hof MA, Taifour D. Caries preventive effect of occlusal sealant extension to ART restorations compared with non-extended amalgam restorations. Oral Health Prev Dent.2007; 5(1) Chan DCN, Summit JB, Garcia-Godoy F, Hilton TJ, Chung KH. Evaluation of different methods for cleaning and preparing Occlusal Fissures. Oper Dent 1999; 24: Hasselrot L. Tunnel restorations. Swed Dent J 1993; 17: Croll TP. Glass ionomer-silver cement bonded composite resin Class II tunnel restoration. Quintessence Int 1988; 19: Erlich J Jaffe A. A modified cavity preparation for restoring inter-proximal caries. Compend Contin Edu Dent 1987; 8: Lumley PJ, Fisher FJ. Tunnel restorations: a long-term pilot study over a minimum of five years. J Dent 1995; 23: Wilkie R, Lidums A, Smales R. Class II glassionomer cement tunnel, resin sandwich and amalgam restoration over 2 years. Amer J DENT 1993; 6: Strand GV, Nordbø H, J, von der Fehr FR, Eide GE. Tunnel restorations placed in routine practice and observed for 24 to 54 months. Quintessence Int 2000; 31: Blunck U. Improving cervical restorations. J Adhesive Dent 2001; 3: Tarim B, Hafez AA, Cox CF. Pulpal response to a resin modified glass-ionomer material on nonexposed and exposed monkey pulps. Quintessence Int 1998; 29: Leyhausen G, Abtahi M, Karbakhsch M, Sapotnick A,Geurtsen W.Biocompotibility of various light-curing and one conventional glass-ionomer cement. Biomaterials 1998; 19: Brook IM, Hatton PV. Glass-ionomers: Bioactive

15 Σύγχρονη αποκαταστατική οδοντιατρική ελάχιστης παρέμβασης. Μία νέα προσέγγιση στην οδοντική χειρουργική 137 implant materials. Biomaterials 1998; 19: Silverstone LM. The effect of fluoride in the remineralization of enamel caries and caries like lesions in vitro. J Public Health Dent 1982; 24: Hume WR.Pulpal responses to restorative materials. Dent Today 1989; 5: Tam LE, Chan GP-L, Yim D. In vitro caries inhibition effects by conventional and resin modified glassionomer restorations Oper Dent 1997; 22: Weerheijm KL, de Soet JJ, van Amerongen WE, de Graaff J. The effect of glass-ionomer cement on carious dentine: An in vitro study. Caries Res 1993; 27: Roulet J-F, Zimmer S. Can technology cure disease? In: Roulet J-F,Vanherle G, eds. Adhesive Technology for restorative Dentistry. Carol Stream, III: Quintessence Publishing CO; 2004: Ricketts DN, Pitts NB. Traditional operative treatments options. Monogr Oral Sci. 2009; 21: Epub Jun Yengopal V, Harneker SY, Patel N,Siegfried N. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr 15;(2):cd Summitt JB. Conservative cavity preparations. Dent Clin North Am 2002; 46(2): Hewlett ER, Mount GJ. Glass ionomers in contemporary restorative dentistry: a clinical update. J Calif Dent Assoc. 2003; 31: