Εισαγωγή στη νοσολογία νεφρικών παθήσεων και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Χ.Ν.ΣΚΑΛΙΩΤΗ

Transcript

1 Εισαγωγή στη νοσολογία νεφρικών παθήσεων και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Χ.Ν.ΣΚΑΛΙΩΤΗ Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Νεφρική αιμάτωση: 20-30% της καρδιακής παροχής Νεφρική ροή αίματος (RBF): 600ml/min

3 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

4 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Το αγγειακό σύστημα του νεφρού αποτελείται από 2 ξεχωριστά λειτουργικά τμήματα Νεφρικές αρτηρίες Μεσολόβιες τοξοειδείς μεσολοβίδιες προσαγωγά αρτηρίδια σπειραματικά τριχοειδή απαγωγά αρτηρίδια Περισωληναριακό τριχοειδικό δίκτυο Νεφρικές φλέβες

5 Αγγείωση του νεφρού Δύο τριχοειδικά δίκτυα που βρίσκονται σε συνέχεια 1. Τριχοειδικό δίκτυο υψηλής πίεσης που αποτελείται από τα σπειραματικά τριχοειδή Διήθηση αίματος και παραγωγή πρόουρου τα αγγεία 2. Δίκτυο χαμηλής πίεσης που σχηματίζεται από περισωληναριακά τριχοειδή και τα ευθέα Μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στα επιθηλιακά κύτταρα των σωληναρίων

6 Η ανατομική και λειτουργική μονάδα του νεφρού είναι ο νεφρώνας, που αποτελείται από: 1.Το σπείραμα Διήθηση πλάσματος στο σπείραμα παραγωγή σπειραματικού διηθήματος (πρόουρου) που εισέρχεται στον αυλό του εγγύς σωληναρίου 2. Το νεφρικό σωληνάριο Επαναρρόφηση / Απέκκριση / Διάχυση Σχηματισμός τελικού ούρου

7

8 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ 1. Διατήρηση της ομοιόστασης - Ρύθμιση όγκου υγρών - Ρύθμιση ωσμωτικότητας - Ηλεκτρολυτική, oξεοβασική ισορροπία 2. Ρύθμιση της οξεοβασικής ισσοροπίας 3. Απέκκριση αζωτούχων και άλλων προϊόντων του μεταβολισμού 4. Παραγωγή ορμονών -1,25 διυδροξυ-βιταμίνη-d (ρύθμιση οστικού μεταβολισμού) - Ερυθροποιητίνη (ρύθμιση αιμοποίησης) - Ρενίνη (ρύθμιση αρτηριακής πίεσης)

9 Κλινική & Εργαστηριακή Διερεύνηση Νεφρικών Παθήσεων

10 Διερεύνηση νεφρικών παθήσεων Ιστορικό Ασθενούς Ηλικία, Φύλο, Φυλή, Επάγγελμα Καταγραφή πιθανών παραγόντων κινδύνου για νεφρική νόσο (Περιβαλλοντικοί, πρόσφατη λοίμωξη, φάρμακα, συστηματικά νοσήματα,χειρουργικές επεμβάσεις, διατροφή, χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις) Οικογενειακό - Κληρονομικό ιστορικό (Πολυκυστική νόσος νεφρών, ΣΔ, ΑΥ) Αναζήτηση νεφρικών & εξωνεφρικών εκδηλώσεων νόσου (π.χ.άλγος, διαταραχές ούρησης, κνησμός, ναυτία, αρθραλγίες, εξάνθημα, αιμόπτυση)

11 Διερεύνηση νεφρικών παθήσεων Φυσική εξέταση/ Εξέταση κατά συστήματα Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Ανάλυση ούρων - Ποσότητα / ρυθμός διούρησης - Μικροσκοπική ανάλυση ούρων / Ίζημα ούρων - Βιοχημικοί δείκτες ούρων Απεικονιστική διερεύνηση ουροποιητικού Βιοψία νεφρού

12 Φυσική εξέταση Συμπτώματα και σημεία νεφρικών παθήσεων Άλγος Πολυουρία Ολιγουρία, Ανουρία Συχνουρία, Νυκτουρία Δυσουρία και επίσχεση ούρων Έπειξη προς ούρηση / Ακράτεια Οίδημα / Υπέρταση / Υπερογκαιμία

13 Άλγος Συνεχές ή μετά από πλήξη στη νεφρική χώρα (σ. Giordanο) Βύθιο οσφυϊκό Κωλικοειδές Υπερηβικό άλγος ουροδόχου κύστης ΑΙΤΙΑ Λοιμώξεις ουροποιητικού Λιθίαση ουροποιητικού

14 Πολυουρία Αύξηση όγκου ούρων >2,5-3lt/24h - Υπερβολική πρόσληψη υγρών λόγω δίψας Ψυχογενής πολυδιψία Βλάβη κέντρου δίψας - Ωσμωτική διούρηση Σακχαρώδης διαβήτης Υπέρτονα ενδοφλέβια δ/τα - Διαταραχές συμπύκνωσης των ούρων Άποιος διαβήτης (κεντρικός, νεφρογενής) Φάρμακα (λίθιο, διουρητικά) Σωληναριοδιάμεσες διαταραχές (σαρκοείδωση, χρόνια διάμεση νεφροπάθεια) Οξεία νεφρική βλάβη

15 Ολιγουρία- Ανουρία Ολιγουρία: Όγκος ούρων ml/24h Ανουρία: Όγκος ούρων < 100 ml/24h Αίτια Οξείας Νεφρικής Βλάβης (ΟΝΒ) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Αιφνίδια εγκατάσταση ανουρίας σε: Μείζον αγγειακό σύμβαμα

16 Συχνουρία - Αύξηση συχνότητας ούρησης, χωρίς αύξηση του όγκου ούρων - Λοιμώξεις ουροποιητικού, ΧΝΝ Νυκτουρία -Αναστροφή ημερήσιου ρυθμού διούρησης - Χρόνια νεφρική νόσος (διαταραχές συμπύκνωσης ούρων) Δυσουρία - Άλγος κατά την ούρηση -Λοιμώξεις ουροποιητικού Επίσχεση ούρων - Παρεμπόδιση αποβολής ούρων - Κώλυμα ουροδόχου κύστης, ουρήθρας

17 Έπειξη προς ούρηση Ανάγκη για ούρηση ακόμα και όταν η κύστη βρίσκεται σε ατελή πλήρωση Οφείλεται σε λοίμωξη ουροποιητικού Ακράτεια Ακούσια απώλεια ούρων - Ανεπαρκής έλεγχος του σφιγκτήρα - Ακράτεια από υπερπλήρωση - Νευρολογικές παθήσεις (Πολλαπλή Σκλήρυνση, ν. Parkinson) - Φάρμακα - Ηλικία

18 Οίδημα / Υπέρταση / Υπερογκαιμία Σημεία υπερογκαιμίας Διάταση σφαγιτίδων, Σημείο Ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη Καλπαστικός ρυθμός (S3) Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση Περιφερικό οίδημα Τρίτος χώρος (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)

19 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Ιστορικό Φυσική εξέταση Αιμοδυναμικές μετρήσεις * -Κεντρική φλεβική πίεση (>15-20 στήλης ύδατος) -Καρδιακή παροχή * Σε ειδικές καταστάσεις

20 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών / Αφυδάτωση Απώλειες υγρών - Αιμορραγία - Απώλειες από το γαστρεντερικό (έμετοι, διάρροιες, ρινογαστρικός καθετήρας) - Τρίτος χώρος παροχετεύσεις (ασκίτης, πλευριτική συλλογή, χειρουργικές παροχετεύσεις) - Νεφροί (ωσμωτική διούρηση, διουρητικά) - Δέρμα (εφίδρωση, έγκαυμα) Δίψα Ολιγουρία Ισοζύγιο υγρών με καταγραφή - Πρόσληψης και αποβολής - Μείωσης ή άυξησης σωματικού βάρους

21 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Σημεία υποογκαιμίας Φυσική εξέταση - Ορθοστατικά σημεία Μείωση συστολικής ΑΠ >10% με ταχυσφυγμία - Ξηρότητα δέρματος / βλεννογόνων - σπαργή δέρματος - Μη διαγραφή (πλήρωση) σφαγιτίδων σε ύπτια θέση, σε 45 κλίση - Θερμοκρασία άκρων

22 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Ορθοστατικά σημεία + μη διαγραφή σφαγιτίδων σε ύπτια θέση, σε 45 Τα πιο αξιόπιστα σημεία υποογκαιμίας Μείωση σπαργής δέρματος Αναξιόπιστη σε ηλικιωμένα, παχύσαρκα άτομα Υπερογκαιμία * Δεν αποκλείει μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς * Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατ. ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο

23 Εργαστηριακή Διερεύνηση Νεφρικών Παθήσεων

24 Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Glomerular Filtration Rate (GFR), Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης Το άθροισμα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στους λειτουργούντες νεφρώνες Φυσιολογικά: διήθηση ~ 125 ml/min πλάσματος (180L/24h) Ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI, διαιτητικές συνήθειες ml/min/1.73 m 2 Απώλεια GFR: 0,75 ml/min/έτος μετά τα 40 έτη Δεν υπάρχει γραμμική συσχέτιση μεταξύ απώλειας νεφρικής μάζας &απώλειας νεφρικής λειτουργίας Προσαρμογή του νεφρού αντιρροπιστική υπερλειτουργία / υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες Αρχικά σταθερός GFR, ενώ η νόσος μπορεί να εξελίσσεται

25 Τελικό προϊόν μυϊκού καταβολισμού Απέκκριση από νεφρούς Η κρεατινίνη (Cr) ως δείκτης εκτίμησης του GFR Φθηνή, ευρέως διαδεδομένη εξέταση Δεν αποτελεί ιδανικό δείκτη νεφρικής λειτουργίας Διηθείται ελεύθερα στο σπείραμα Έκκρινεται από το σωληνάριο (10-40% της Cr ούρων, αυξάνεται σε ΧΝΝ) Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα Μη αξιόπιστος δείκτης σε απώλεια μυϊκής μάζας ηλικία, υποθρεψία, χρόνια νοσήματα, ακρωτηριασμός (!) του GFR παρά την σταθερή scr

26 Καμπύλη συσχέτισης Cr με GFR: υπερβολή μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR

27 Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας Ουρία Κρεατινίνη ορού Προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)

28 Ορθή εκτίμηση του GFR Ραδιοϊσοτοπική μέτρηση: απέκκριση iohexol, DTPA, DMSA Απέκκριση κρεατινίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου Estimated GFR (egfr) βάσει εξισώσεων Cockcroft Gault CrCl: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού ( : x 0,85) MDRD formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστη σε GFR< 60 ml/min CKD-EPI formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστη και σε GFR >60 ml/min

29 Διαταραχές ούρων Ποσότητα / Ρυθμός διούρησης Ειδικό Βάρος: Ισοσθενουρία Χρώμα Γενική ούρων Μικροσκοπική εξέταση (ίζημα) Βιοχημική ανάλυση Πρωτεϊνες

30 Χρώμα Ανάλυση ούρων

31 Γενική Εξέταση Ούρων Χημικά χαρακτηριστικά ph (4,5-7,0) Αιμοσφαιρίνη Γλυκόζη Πρωτεΐνες Εστεράση λευκοκυττάρων Νιτρώδη Κετόνες Χολερυθρίνη-Ουροχολινογόνο

32 Μικροσκοπική εξέταση ούρων Κυτταρικά στοιχεία ούρων Τύπος Υποκατηγορία Ερυθρά αιμοσφαίρια Λευκά αιμοσφαίρια Σωληναριακά κύτταρα Ουροεπιθηλικά κύτταρα Πλακώδη κύτταρα Ισομορφικά, δύσμορφα, ακανθοκύτταρα, δρεπανοκύτταρα Ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα Στρογγυλά, πολυγωνικά, κυλινδρικά

33 Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος ούρων Μορφολογία των ερυθροκυττάρων Ανώτερο ουροποιητικό (σπειραματικές παθήσεις) Τα ερυθροκύτταρα ποικίλλουν όσον αφορά το μέγεθος, τη μορφή και την περιεκτικότητά τους σε Hb. Ανευρίσκονται με μικροσκόπηση αντίθεσης φάσεων Κατώτερο ουροποιητικό Ερυθροκύτταρα ισόμορφα, φυσιολογική μορφολογία και περιεκτικότητα σε Hb

34 Ερυθρά Αιμοσφαίρια «Σπειραματική» αιματουρία Δύσμορφα ερυθρά >40 80% Ακανθοκύτταρα >5%

35 Ερυθρά αιμοσφαίρια σπειραματικής προέλευσης Δύσμορφα ερυθρά Ακανθοκύτταρα Στοχοκύτταρα

36 Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος ούρων Κύλινδροι Προέρχονται από τα άπω και αθροιστικά σωληνάρια Πρωτεΐνη (Tamm-Horsfall), κύτταρα, ανοσοσφαιρίνες, αλβουμίνη που καθιζάνουν μέσα στο σωληναριακό αυλό Βλάβη νεφρικού παρεγχύματος Υελώδεις Λευκοκυτταρικοί Ερυθροκυτταρικοί Επιθηλιακοί Λιπώδεις Κοκκώδεις Κηρώδεις

37 Κύλινδροι Υελώδεις κύλινδροι Λευκοκυτταρικοί -Δεν είναι ενδεικτικοί νοσήματος - Συμπυκνωμένα ούρα, Διουρητικά - Νόσος του σωληναροδιάμεσου ιστού - Πυελονεφρίτιδα

38 Κύλινδροι Επιθηλιακοί Ερυθροκυτταρικοί - Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση - Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα Παθογνωμονικοί σπειραματονεφρίτιδας

39 Κύλινδροι Λιπώδεις Κηρώδεις Σημαντικού βαθμού πρωτεϊνουρία Νεφρική ανεπάρκεια

40 Αλβουμινουρία - Πρωτεϊνουρία Αλβουμινουρία: mg/24h Πρωτεϊνουρία: > 300 mg /24h στους ενήλικες 300mg-1g: ήπια 1-3,5 g: μέτρια >3,5 g: βαριά, νεφρωσικού επιπέδου Νεφρωσικό σύνδρομο Πρωτεϊνουρία > 3,5g Υποαλβουμιναιμία Υπερλιπιδαιμία Λιπιδουρία

41 Αλβουμινουρία - Πρωτεϊνουρία Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία: τυχαίο εύρημα στη γεν. Ούρων Screening σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: ΣΔ, ΑΥ Η αλβουμινουρία σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα & θνητότητα Πρωτεϊνουρία παροδική ή εμμένουσα? 3 διαδοχικές μετρήσεις Παροδική: πυρετός, έντονη άσκηση Εμμένουσα: Καλοήθη αίτια - Ορθοστατική πρωτεϊνουρία

42 Μέθοδοι μέτρησης αλβουμινουρίας - πρωτεϊνουρίας Ποιοτικές/ Ημιποσοτικές μέθοδοι Dipstick ούρων - Ανιχνεύει μόνο αλβουμίνη - (+) μόνο σε πρωτεϊνουρία >300mg/24h - ημιποσοτική μέθοδος (όγκος δείγματος ούρων) SSA test (ημιποσοτική μέθοδος: ανίχνευση όλων των πρωτεϊνών) (!) αλληλεπίδραση με ιωδιούχα σκιαγραφικά Ποσοτικές μέθοδοι Συλλογή ούρων 24ώρου (τεχνικές δυσκολίες) Λόγος πρωτεΐνης/ κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων (P/Cr ratio)

43 Απεικονιστικές εξετάσεις Υπερηχογράφημα νεφρών Μέγεθος νεφρών, πάχος φλοιού Έλεγχος για λίθους, νεοπλασίες, απόφραξη CT, iv Πυελογραφία Μέγεθος νεφρών, Λίθοι, Βλάβες από ουρολοιμώξεις, Νεοπλασίες Σπινθηρογράφημα (DMSA,DTPA) Μέγεθος νεφρών, Μορφολογία, Νεφρικά αγγεία Τriplex νεφρικών αγγείων Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατική)

44 Ενδείξεις Βιοψίας Νεφρού 1. Μικροσκοπική αιματουρία και πρωτεϊνουρία 2. Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία 3. Νεφρωσικό σύνδρομο 4. Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ 5. Οξεία νεφρική βλάβη 6. Μικροσκοπική αιματουρία????

45 Διαταραχές Ύδατος Ηλεκτρολυτών

46 Κατανομή Νερού Διαμέρισμα (L) % Σωματικού βάρους (kg) Ολικό νερό σώματος 60% Ενδοκυττάριο 40% Εξωκυττάριο 20% Πλάσμα 4% Διάμεσο 16% Περιεκτικότητα διαφόρων ιστών σε νερό Οστά 25% Λίπος 20% Μύες 80% Πλάσμα 92%

47 Ρυθμιστής του εξωκυτταρίου όγκου υγρών Νεφροί Αποβολή ή κατακράτηση Na και νερού Υποογκαιμία επαναρρόφησης Na και νερού Υπερογκαιμία επαναρρόφησης Na και νερού

48 Ρύθμιση υγρών και ηλεκτρολυτών Όγκος ούρων Ηλεκτρολυτική σύσταση ούρων Όγκος των απωλειών σε υγρά Ηλεκτρολυτική σύσταση υγρών Απώλειες με άδηλο αναπνοή Νερό

49 Υγρά (Νερό) Διαταραχές του όγκου Υποογκαιμία Ιστική ισχαιμία - Εγκέφαλος, νεφροί, καρδιά, μύες κ.λ.π. Υπερογκαιμία Αγγειακή συμφόρηση - Καρδιακή κάμψη-πνευμονικό οίδημα - Συμφόρηση ήπατος, ασκίτης - Περιφερικό οίδημα Διαταραχές ωσμωτικότητας πλάσματος Υπερνατριαιμία εγκέφαλος Υπονατριαιμία

50 Διαταραχές του όγκου Υποογκαιμία Αληθής (απώλεια υγρών) Ενδαγγειακή υποογκαιμίαμε περιφερική υπερυδάτωση (αδυναμία διαχείρισης υγρών) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Σήψη Ηπατική ανεπάρκεια (κίρρωση)

51 Διάγνωση υποογκαιμίας Ιστορικό (χρόνια ή οξέα νοσήματα, φάρμακα, ΔΙΨΑ) Φυσική εξέταση - Αρτηριακή πίεση σφύξεις - Σφαγίτιδες - Σπαργή δέρματος - Ξηρότητα βλεννογόνων, γλώσσας - Ρυθμός διούρησης Εργαστηριακά ευρήματα - Βαθμός υποογκαιμίας

52 Υπερογκαιμία Αίτια Αυξημένη πρόσληψη υγρών Μειωμένη αποβολή Συνδυασμός Μη συχνή σε φυσιολογικά άτομα Δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν μεγάλες ποσότητες Na + και νερού Καταστάσεις Νεφρική ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υπεραλδοστερονισμός Ιατρογενής

53 Νάτριο Μείζον κατιόν του εξωκυττάριου υγρού Ευθύνεται μαζί με τα συνοδά ανιόντα για το 90% της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού Καθορίζει την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών Οι διαταραχές του Na + στο αίμα εκφράζουν μεταβολές του νερού Φυσιολογικές τιμές: meq/l

54 Υπονατριαιμία -Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Υπότονη Μη Υπότονη Ψευδής υπονατριαιμία Υπερλιπιδαιμία Υπερλευκωματιναιμία Υπεργλυκαιμία Γλυκίνη Μαννιτόλη

55 Υπονατριαιμία Υπότονη Υπονατριαιμία: 95% των περιπτώσεων Έλεγχος όγκου υγρών Υποογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία

56 Υπονατριαιμία με υποογκαιμία (αληθής) Απώλεια νατρίου μεγαλύτερη της απώλειας νερού Αίτια Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες Na + ούρων > 20mgEq/L Na + ούρων < 20mgEq/L Οξεία σωληναριακή βλάβη Διουρητικά Ανεπάρκεια αλατοκορτυκοειδών Ωσμωτική διούρηση Απώλεια HCO - 3 Γαστρεντερικό Διαφυγή υγρών Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Περιτονίτιδα Εντερική απόφραξη

57 Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία (από αραίωση) του ολικού νατρίου του σώματος Μεγαλύτερη αύξηση του νερού Συνήθως οίδημα Αίτια Na + ούρων > 20mgEq/L Na + ούρων < 20mgEq/L Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία Νεφρική Βλάβη Χρόνια Νεφρική Νόσος

58 Υπονατριαιμία με Ευογκαιμία Φυσιολογικό ολικό νάτριο σώματος Ολικό νερό σώματος Αίτια έκκρισης ADH (SIADH) Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Ψυχογενής πολυδιψία Ποτομανία

59 Υπονατριαιμία Κλινικές Εκδηλώσεις Βαρύτητα Ρυθμός ανάπτυξης / ηλικία < 125mEq/L Κεντρικό νευρικό σύστημα Σύγχυση Σπασμοί Κώμα

60 Υπονατριαιμία - Αντιμετώπιση Ρυθμός διόρθωσης Κατάσταση όγκου υγρών Ρυθμός διόρθωσης Μέχρι meq/l την πρώτη ημέρα Ταχεία διόρθωση Απομυελινωτικές βλάβες στη γέφυρα Εξαίρεση Σπασμός ή άλλες σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις οφειλόμενες στην υπονατριαιμία 1.5-2mEq/L/h για 3-4 h

61 Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία Αντιμέτωπιση Στέρηση νερού Περίσσεια νερού Απομάκρυνση νερού Διουρητικά Με ή χωρίς υπέρτονο NaCl

62 Υπονατριαιμία με Ευογκαιμία Αντιμέτωπιση Αιτιολογική αντιμετώπιση

63 Υπερνατριαιμία Απώλεια νερού Άδηλες απώλειες Ιδρώτας, εγκαύματα, λοιμώξεις αναπνευστικού Νεφρικές απώλειες Κεντρικός άποιος διαβήτης Νεφρογενής άποιος διαβήτης Ωσμωτική διούρηση Απώλειες από το γαστρεντερικό Ωσμωτική διάρροια Απώλεια νερού στα κύτταρα Σπασμοί, ραβδομυόλυση Ιατρογενής Υπέρτονο NaCl ή ΝαHCO 3

64 Υπερνατριαιμία Κλινικές εκδηλώσεις Βαρύτητα Ρυθμός ανάπτυξης Οξεία υπερνατριαιμία Κυτταρική αφυδάτωση Συρρίκνωση εγκεφαλικών κυττάρων, εγκεφαλική αιμορραγία, Σύγχυση, κώμα, σπασμοί Χρόνια υπερνατριαιμία Καλή ανοχή

65 Υπερνατριαιμία - Αντιμετώπιση Αίτιο, βαρύτητα και ταχύτητα εγκατάστασης Κατάσταση εξωκυττάριου όγκου Ποτέ δεν διορθώνουμε γρήγορα την υπερνατριαιμία, ειδικά όταν είναι χρόνια Κίνδυνος σπασμών, μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών, θάνατος Ρυθμός διόρθωσης: 0.5mEq/L/h ή 12mEq/L/ημέρα

66 Αντιμετώπιση υπερνατριαιμίας Περιορισμός Na Χορήγηση υπότονων υγρών Πρόσληψη νερού

67 Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Νάτριο Κάλιο Ασβέστιο Μαγνήσιο

68 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ - Το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν 98 % ενδοκυττάρια 2 % εξωκυττάρια - Επίπεδα Κ+ στο πλάσμα 3,5 5,0 mm - Το προσλαμβανόμενο από την τροφή κάλιο μετακινείται και αποθηκεύεται παροδικά στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα πριν απεκκριθεί από τους νεφρούς (απεκκρίνεται 1 3 % του διηθούμενου Κ+)

69 Αίτια Υποκαλιαιμίας Ανακατανομή K + μεταξύ εξωκυτταρίου και ενδοκυτταρίου υγρού Ινσουλίνη Γλυκόζη Αλκάλωση β2 αγωνιστές Νεφρικές απώλειες K + ούρων > 20mEq/L Διουρητικά Υπεραλδοστερονισμός σ. Cushing Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Εξωνεφρικές απώλειες K + ούρων < 20mEq/L Διάρροια Υπακτικά Νευρογενής ανορεξία Λαχνώδες αδένωμα ορθού

70 Υποκαλιαιμία Κλινικά συμπτώματα Νευρομυικό Αδυναμία, κράμπες, τετανία, παράλυση, ραβδομυόλυση Πεπτικό Δυσκοιλιότητα, Ειλεός Καρδιά Αρρυθμίες Νεφροί Πολυουρία/πολυδιψία Μεταβολική αλκάλωση

71 Υποκαλιαιμία - Αντιμετώπιση Αιτιολογική Συμπτωματική Χορήγηση καλίου / από του στόματος, ενδοφλεβίως Ενδοφλέβια χορήγηση καλίου Μεγάλη φλέβα Μεγάλη αραίωση Αργά

72 Ψευδοϋπερκαλιαιμία Ίσχαιμη περίδεση Αιμόλυση Λευκοκυττάρωση (> ) Θρομβοκυττάρωση Υπερκαλιαιμία Αίτια Ανακατανομή K + από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό Αυξημένη πρόσληψη Ιατρογενής Μειωμένη νεφρική αποβολή β2 ανταγωνιστές Υπεργλυκαιμία Οξέωση Ιστική νέκρωση Οξεία νεφρική βλάβη με ολιγουρία Αποφρακτική ουροπάθεια Φάρμακα α-μεα ΜΣΑΦ Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Αναστολείς καλσινευρίνης Χρόνια νεφρική νόσος (τελικά στάδια)

73 Υπερκαλιαιμία Κλινικά Συμπτώματα Μείωση του δυναμικού ηρεμίας των κυτταρικών μεμβρανών Μυική αδυναμία K + > 8mEq/L Διαταραχές στην καρδιακή αγωγιμότητα K + : 6mEq/L : οξυκόρυφα Τ Βράχυνση QT διαστήματος K + : 8mEq/L : Διεύρυνση QRS K + : 10mEq/L : Εξαφάνιση P επάρματος K + : 12mEq/L : Συγχώνευση του Τ με το QRS

74 Υπερκαλιαιμία Αντιμετώπιση Ανταγωνισμός της δράσης στις μεμβράνες Χορήγηση Ca ++ Μεταφορά K + μέσα στα κύτταρα Διττανθρακικά Ινσουλίνη + Γλυκόζη β2 αγωνιστές Απομάκρυνση του K + Διουρητικά Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες Αιμοκάθαρση Μυική αδυναμία +ΗΚΓ αλλοιώσεις Επείγουσα κατάσταση

75 Ασβέστιο Νευρομυική λειτουργία Πήξη αίματος Λειτουργία των κυτταρικών μεμβρανών Κατανομή 50% : πρωτεΐνες πλάσματος 5% : άλλα ανιόντα 45% : Ιονισμένο κ ελεύθερο

76 Υπασβεστιαιμία Υπολευκωματιναιμία - 1g% αλβουμίνης συνδέει 0.8mg% ασβεστίου x ( αλβουμίνη): το βαθμό της υπασβεστιαιμίας που οφείλεται στην υπολευκωματιναιμία - Ιονισμένο ασβέστιο : δεν μεταβάλλεται Μετά από παραθυρεοειδεκτομή Μειωμένη εντερική απορρόφηση - επίπεδα βιταμίνης D - σ. βραχέος εντέρου - Βαριά ηπατική νόσος - Νεφρική ανεπάρκεια Οξεία παγκρεατίτιδα Ραβδομυόλυση

77 Μαγνήσιο Ενδοκυττάριο κατιόν 20-30% συνδέεται με πρωτεΐνες Υπομαγνησιαιμία Απώλειες από το πεπτικό σ. δυσαπορρόφησης Διάρροια Υπακτικά Νεφρικές απώλειες Μετά παραθυρεοειδεκτομή Καθήλωση στα οστά Μειωμένη πρόσληψη

78 Κλινική Περίπτωση 1 Αιτία Εισόδου Γυναίκα ηλικίας 78 ετών με διαταραχές επιπέδου συνείδησης από 8ώρου Παρούσα νόσος: Από 24ώρου αδυναμία, καταβολή, αίσθημα ζάλης κατά την έγερση στην όρθια θέση και ναυτία. Από 8ώρου κεφαλαλγία. Η συνοδός αναφέρει πτώση επιπέδου συνείδησης και αδυναμία αναγνώρισης των οικείων προσώπων. Εκλήθη νευρολόγος στο σπίτι ο οποίος δε διαπίστωσε νευρολογική σημειολογία, αλλά σύστησε μεταφορά σε νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση

79 Κλινική Περίπτωση 1 Ατομικό Αναμνηστικό Στεφανιαία νόσος διαγνωσθείσα προ 8ετίας Υδροχλωροθειαζίδη 25mg και ασπιρίνη 100mg ημερησίως Κληρονομικό Αναμνηστικό Μητέρα & πατέρας: απεβίωσαν από φυσικά αίτια στα 92 και 89 αντίστοιχα Αδελφή: 82 ετών, AY υπό αγωγή Γυναικολογικό Ιστορικό Εμμηναρχή σε ηλικία 12 ετών/ Εμμηνόπαυση σε ηλικία 52 ετών Δεν αναφέρεται κύηση

80 Κλινική Περίπτωση 1 Αντικειμενική εξέταση Ισχνό άτομο με μειωμένη σπαργή δέρματος Δεν αναγνωρίζει τα οικεία πρόσωπα, δε μπορεί να θυμηθεί την τρέχουσα ημερομηνία, να αναγνωρίσει τους οικείους της, να θυμηθεί πρόσφατα γεγονότα Δεν εμφανίζει εστιακή νευρολογική σημειολογία ΑΠ σε ύπτια θέση: 98/68mmHg / σφύξεις: 102/min. Θ: 36,2 ο C Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Ηb:11.5g/dl, Ηct: 34,2% Σάκχαρο: 82mg/dl, ουρία: 85mg/dl, κρεατινίνη: 1.8mg/dl, νάτριο: 110mEq/L, κάλιο: 4.2 meq/l.

81 Κλινική Περίπτωση 1 Τρέχουσα διάγνωση?

82 Κλινική Περίπτωση 1 Τρέχουσα διάγνωση Διαταραχή επιπέδου συνείδησης απότοκος υπονατριαιμίας Υποογκαιμία

83 Κλινική Περίπτωση 1 Επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις Ειδικό βάρος ούρων:1022, Νάτριο ούρων: 23mEq/L, Ωσμωτικότητα ορού: 278mOsm/kg H 2 O, Ωσμωτικότητα ούρων: 553mOsm/kg H 2 O

84 Κλινική Περίπτωση 1 Ποια είναι τα κύρια αίτια υπονατριαιμίας με υποογκαιμία;

85 Υπονατριαιμία με υποογκαιμία (αληθής) Απώλεια νατρίου μεγαλύτερη της απώλειας νερού Αίτια Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες Na + ούρων > 20mgEq/L Na + ούρων < 20mgEq/L Οξεία σωληναριακή βλάβη Διουρητικά Ανεπάρκεια αλατοκορτυκοειδών Ωσμωτική διούρηση Απώλεια HCO - 3 Γαστρεντερικό Διαφυγή υγρών Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Περιτονίτιδα Εντερική απόφραξη

86 Κλινική Περίπτωση 1 Πώς εκτιμούμε κλινικά τον όγκο υγρών του ασθενούς;

87 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υποογκαιμίας Ορθοστατικά σημεία Μείωση συστολικής ΑΠ >10% με ταχυσφυγμία Μη διαγραφή (πλήρωση) σφαγιτίδων σε ύπτια θέση, σε 45 κλίση - - Ξηρότητα δέρματος / βλεννογόνων σπαργή δέρματος Θερμοκρασία άκρων

88 Κλινική εκτίμηση του όγκου υγρών Φυσική εξέταση Σημεία υπερογκαιμίας Διάταση σφαγιτίδων, Σημείο Ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης Αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη Καλπαστικός ρυθμός (S3) Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση Περιφερικό οίδημα Τρίτος χώρος (ασκίτης, πλευριτικές συλλογές)

89 Κλινική Περίπτωση 1 Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες στη διερεύνηση του αιτίου της υπονατριαιμίας;

90 Κλινική Περίπτωση 1 Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες στη διερεύνηση του αιτίου της υπονατριαιμίας; Χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια Σάκχαρο, Αλβουμίνη Ψευδής υπονατριαμία Ωσμωτικότητα ορού < 280mOSm/Kg H 2 Ο: Υπότονη Υπονατριαμία Νάτριο ούρων (>20mmol/L, <20mmol/L) Ωσμωτικότητα ούρων <100mmol/L: Πρωτοπαθής πολυδιψία Κρεατινίνη, Ουρία, Κάλιο Αέρια αίματος