Εισαγωγή..3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: Χρηματοοικονομική Αξιολόγηση Συστημάτων Υγείας 5

Transcript

1 Εισαγωγή..3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: Χρηματοοικονομική Αξιολόγηση Συστημάτων Υγείας Οικονομικοί δείκτες και αξιολόγηση διεθνώς σε μακρο-επίπεδο Γενικά ορολογία Δαπάνες Υγείας Το ελληνικό μακροοικονομικό ζήτημα στην Υγεία Γενικές διαπιστώσεις Δημόσιες δαπάνες Περιφερειακή κατανομή κρατικών δαπανών Σύνθεση Δαπανών Κοινωνικής Ασφάλισης Οι Ιδιωτικές Δαπάνες Οικονομικοί δείκτες και αξιολόγηση σε μικρο-επίπεδο Καταναλωτής Παραγωγός Οικονομική Θεωρία και Σύστημα Υγείας Νοσοκομειακός τομέας Οργάνωση του συστήματος 18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: Διοίκηση και οικονομική διαχείριση μονάδων υγείας Διοικητική αποδοτικότητα-αποτελεσματικότητα και νοσοκομείο Νοσοκομείο Άλλες διοικητικές-οργανωτικές προσεγγίσεις Το νοσοκομείο ως οικονομική μονάδα Ο στόχος της (οικονομικής) αποδοτικότητας του νοσοκομείου Είδη αποδοτικότητας Παραγωγικότητα Το νοσοκομειακό κόστος και η χρηματοδότηση του Γενικά Η γενικότερη μέτρηση της απόδοσης των νοσοκομειακών υπηρεσιών Κλιμάκωση του κόστους ανά ιατρικό περιστατικό Χρηματοδότηση Συμπέρασμα Οικονομική διαχείριση Μονάδων Υγείας Ανάλυση ανά χρηματοοικονομικό επίπεδο Συμπερασματικές παρατηρήσεις Αντί επιλόγου.57 Σελίδα -1-

2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: Οργάνωση Οικονομικών Υπηρεσιών Μονάδων Υγείας Γενικά Οργάνωση και Διευθύνσεις Οικονομικών Υπουργείου Υγείας και Κ.Α Οικονομική οργάνωση Μονάδων Υγείας και Πρόνοιας στην περιφέρεια Οικονομική διαχείριση νοσοκομείου Ο ρόλος της οικονομικής υπηρεσίας Διάρθρωση της Υποδιεύθυνσης Οικονομικού Αρμοδιότητες ανά τμήμα / γραφείο Διαδικασίες οικονομικών λειτουργώv Λειτουργική διασύνδεση Έλεγχος Έννοιες ελέγχου Τύποι, αναγκαιότητα και βήμα ελέγχου Εσωτερικός έλεγχος Σκοπός του συστήματος εσωτερικού ελέγχου Βασικές αρχές ενός συστήματος εσωτερικού ελέγχου Η δομή εσωτερικού ελέγχου Συμπέρασμα...86 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...87 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...89 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ...92 Σελίδα -2-

3 Εισαγωγή Η υγειονομική περίθαλψη στη χώρα μας, δίνει ιδιαίτερα τα νοσοκομεία, αντιμετωπίζει πολυποίκιλες προσκλήσεις: Νέα οργανωτικά σχήματα, σύγχρονες χρηματοδοτικές μεθόδους, ανταγωνιστικές πιέσεις, επανακαθορισμό της προσφοράς και χρήσης των πόρων, απρόβλεπτες κατευθύνσεις και αλλαγές στο νοσοκομειακό προϊόν, αλματώδη βελτίωση της ιατρικής τεχνολογίας, επανακαθορισμό της ζήτησης,μέσα από εναλλακτικές μορφές περίθαλψης κ.ο.κ. Η προσοχή στη νοσοκομειακή πολιτική του μέλλοντος προσανατολίζεται στην οικονομική ανάπτυξη των Μονάδων Υγείας, τη γενικότερη ολοκλήρωσή τους στο σύστημα υπηρεσιών υγείας, στον εκσυγχρονισμό των διοικητικών δομών, την προτυποποίηση και αξιολόγηση των ιατρο-νοσηλευτικών ενεργειών και τέλος, τη βελτίωση του πλέγματος κινήτρων και αντικινήτρων. Αν και έγιναν προσπάθειες την τρέχουσα δεκαετία, τα νοσοκομεία του ΕΣΥ επιβάλλεται ακόμα να μεταλλαχθούν οριστικά από πολιτικές οντότητες σε αντίστοιχες επιχειρησιακές. Στην Ελλάδα, έστω και καθυστερημένα, έγινε μάλλον κατανοητό ότι ο έλεγχος της σπατάλης των δημοσίων πόρων είναι δικαίωμα και υποχρέωση τουλάχιστον αυτού που χρηματοδοτεί δημόσια αγαθά, όπως π.χ. η νοσοκομειακή περίθαλψη στο ΕΣΥ. Αυτό, που προς το παρόν τουλάχιστον δεν διαφαίνεται πλήρως είναι η προτυποποίηση των μεθοδολογικών εργαλείων με τα οποία η πολιτική Υγείας, ιδιαίτερα εκείνη της νοσοκομειακής περίθαλψης, κινείται. Μερικά από αυτά τα εργαλεία αναφέρθηκαν στη νομοθεσία της τελευταίας δεκαετίας. Νέα οργανωτικά σχήματα και χρηματοδοτικές μέθοδοι μαζί με επιμέρους διοικητικά και οικονομικά εργαλεία φαίνεται ότι θα στήριζαν τις διαφαινόμενες πολιτικές. Στο προσκήνιο ήρθαν η αξιολόγηση και η ορθολογική (οικονομική) διοίκηση-διαχείριση. Το ζητούμενο είναι η εναρμόνιση Δημόσιων και Ιδιωτικών μονάδων Υγείας σε όσα θα αναφερθούν, καθώς και η αξιολόγησή τους με κοινά μέτρα. Στη βελτίωση, λοιπόν, της χρηματοοικονομικής διοίκησης-διαχείρισης προτίθεται να συμβάλει το παρόν, έχοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του τομέα και το γεγονός ότι δεν υπάρχει μέχρι στιγμής αντίστοιχη ολοκληρωμένη προσπάθεια συγγραφής ανάλογου πονήματος στη χώρα μας, στην Υγεία και την Πρόνοια (στη βιομηχανία Σελίδα -3-

4 και τις άλλες υπηρεσίες είναι πλούσια η ελληνική βιβλιογραφία). Άλλωστε το χρηματοοικονομικό (financial) μέρος της διοίκησης (management) χρειάζεται περαιτέρω και επιμέρους προτυποποίηση, ιδιαίτερα στις Δημόσιες Μονάδες Υγείας και Πρόνοιας, λαμβάνοντας υπόψη συμπληρωματικές (της Διοικητικής και Οικονομικής) επιστήμες, όπως είναι η Λογιστική (Accounting) και η Κοστολόγηση (Costing), αλλά και γνωστικά αντικείμενα όπως η Εφοδιαστική (Logistics), η Τιμολόγηση (Pricing), ο Προϋπολογισμός (Budgeting), καθώς και ο Εσωτερικός Έλεγχος (Auditing), μέσω και της δημιουργίας των ανάλογων διαδικασιών (procedures). Από την άλλη μεριά, φαντάζει δύσκολο να συνδέσουμε τα ανωτέρω με την Υγεία. Η απαίτηση όμως υφίσταται και αυτό που έχουμε να προσέξουμε είναι οι εξής σκέψεις: Η διατήρηση της υγείας μας είναι το σημαντικότερο αγαθό και για αυτόν τον λόγο θα δίνουμε τα πάντα (αν και αυτό κοστίζει), και Η υγειονομική περίθαλψη είναι σε κρίση εξαιτίας και του αυξανόμενου κόστους, που δεν δύναται να αντέξει ο μέσος άνθρωπος ή δεν φαίνεται να χρηματοδοτείται πλήρως από το κράτος και τα ασφαλιστικά ταμεία. Επίσης, πρέπει να επισημανθεί ότι το οικονομικό αποτέλεσμα σε ατομικό επίπεδο διευρύνεται και μέσω της συμπεριφοράς του ανθρώπου, στην προσπάθειά του να επιλέξει τα αγαθά και τις υπηρεσίες που θα χρησιμοποιήσει για να ικανοποιηθεί από τη χρήση τους. Αντίστοιχα, σε επίπεδο οργανισμών παροχής υπηρεσιών, το οικονομικό αποτέλεσμα διευρύνεται μέσω των εργαλείων που αναφέραμε. Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι τα ανωτέρω απαιτούν ή έστω πρέπει να καταλήγουν σε προσεκτικές επιλογές, εξαιτίας του περιορισμού των διαθέσιμων πόρων σε σχέση με τις απεριόριστες ανθρώπινες ανάγκες. Σελίδα -4-

5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: Χρηματοοικονομική Αξιολόγηση Συστημάτων Υγείας 1.1 Οικονομικοί δείκτες και αξιολόγηση διεθνώς σε μακρο-επίπεδο Η μακροχρηματοοικονομική αξιολόγηση πρέπει να βασίζεται σε μετρήσιμους δείκτες. Άλλωστε ο όγκος αντίστοιχων αναλύσεων δεικτών υγείας είναι πλούσιος διεθνώς. Βασικές ερωτήσεις που θα μας απασχολήσουν είναι σε τι οι οικονομικοί αυτοί δείκτες καλούνται να απαντήσουν α)πόσο και γιατί και σε σχέση με τι η υγειονομική περίθαλψη κοστίζει β) ποιος πληρώνει για αυτή και ποια αντίστοιχη ποσότητα λαμβάνουν οι ενδιαφερόμενοι και γ)πώς κατανέμεται το κόστος ανάλογα με το επίπεδο υγειονομικής παρέμβασης ή τη γεωγραφική κατανομή των καταναλωτών ή των παραγωγών Γενικά ορολογία Αν και οι μακροοικονομικοί δείκτες μέτρησης των συνολικών δαπανών, ιδιαίτερα στην Ελλάδα, παρουσιάζουν μεθοδολογικά προβλήματα ενιαίας καταγραφής και ομαδοποίησης, είναι πλέον δημοφιλής μέθοδος διεθνών συγκρίσεων μεταξύ ερευνητών και ανθρώπων που διαμορφώνουν πολιτικές υγείας στα πλαίσια της αναζήτησης της αποδοτικότητας σε μακροοικονομικό επίπεδο π.χ. ΟΟΣΑ, Ε.Ε., ΠΟΥ κ.ά. Οι βασικότεροι δείκτες είναι:.γενικοί μακροοικονομικοί δείκτες: 1) Συνολικό μικτό ή καθαρό εγχώριο προϊόν με βάση τις τιμές πώλησης των προϊόντων 2) Συνολικές μικτές ή καθαρές εγχώριες δαπάνες με βάση τις τιμές των παραγωγικών συντελεστών 3) Πληθωρισμός 4) Ανεργία Μακροοικονομικοί δείκτες δημοσίων οικονομικών 1) Έλλειμα μίας χρονιάς Σελίδα -5-

6 2) Χρέος σωρευτικό 3) Δημόσιες δαπάνες-αναλογία 4) Δημόσια έξοδα-αναλογία 5) Δημόσια ή ιδιωτική κατανάλωση 6) Δημόσια ή ιδιωτική επένδυση 7) Μεταβιβαστικές πληρωμές του κράτους προς νοικοκυριά ή επιχειρήσεις-αναλογία φόρων Γενικές νομισματικές αναλογίες 1) Συναλλαγματική ισοτιμία π.χ. ευρώ σε σχέση με διάφορα άλλα ξένα νομίσματα όπως το δολάριο 2) PPPs purchasing power parities μονάδες αγοραστικής δύναμης που εξομοιώνουν όλες τις αξίες των νομισματικών με βάση την αγοραστική δύναμη των νοικοκυριών της κάθε χώρας ή και ένωσης χωρών Κατ αναλογία εμφανίζονται οι βασικότεροι μακροοικονομικοί και νομισματικοί δείκτες υγείας που μπορούν να ερμηνευτούν και με βάση τα παραπάνω. Αναλυτικά θα αναφερθούν οι βασικότεροι: Εθνικές δαπάνες υγείας 1) Σύνολο 2) Δημόσιες ή ιδιωτικές 3) Επενδύσεων ως ποσοστό (%) επί του Ακαθάριστου Εγχώρια Προϊόντος (ΑΕΠ) Δαπάνες υγείας ως ποσοστού (%) δαπανών επί του συνόλου του κρατικού προϋπολογισμού Δημόσιες ή αντίστοιχα ιδιωτικές δαπάνες υγείας ως ποσοστό (%) επί του συνολικού δαπανών υγείας Δαπάνες υγείας ανά γεωγραφική ενότητα περιφέρεια, νομαρχία κ.λπ. Σελίδα -6-

7 Συνολικές ανά βαθμίδα περίθαλψης δαπάνες υγείας όπως νοσοκομειακές ή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ή φαρμάκων ή άλλων επιπέδων περίθαλψης, ως ποσοστό (%) επί του συνόλου δαπανών υγείας Δαπάνες ανά εισροή π.χ. προσωπικό μέσο εισόδημα ανά γιατρό, νοσηλεύτρια κ.α. ή εισροή π.χ. εξωτερικών ή εσωτερικών ασθενών νοσοκομειακές δαπάνες ως ποσοστό (%) επί του συνόλου δαπανών υγείας Δαπάνες υγείας ανά ηλιακή κατηγορία π.χ. 0-64, 64-74, 75+ ετών και Δείκτες χρηματοδότησης υγειονομικής περίθαλψης όπως ιδιωτική ή κοινωνική ασφάλιση, φόροι που αναλογούν αποκλειστικά στη Υγεία κλπ Οι δαπάνες υγείας Οι δαπάνες υγείας από το 4% τοθ ΑΕΟ το 1960 ανήλθαν σε 8,1% το 1994 και σήμερα ξεπερνούν το 9,2% τοθ ΑΕΠ (μέσος όρος ΟΟΣΑ). Η αύξηση αυτή ιδιαίτερα την περίοδο ήταν περίπου τριπλάσια σε σχέση με εκείνη του ΑΕΠ. Τη δεκαετία του παρουσίασαν εντυπωσιακή άνοδο από 5,7% τοθ ΑΕΠ το 1974 σε 7,1% το 1982 δηλαδή 25%. Η δεκαετία παρουσιάζει επίσης άνοδο που όμως είναι κατά 50% περίπου μικρότερη από εκείνη της προηγούμενης δεκαετίας, ενώ την τελευταία δεκαετία σταθεροποιούνται σε αντίστοιχα της προηγούμενης επίπεδα (+14%.). Οι λόγοι πρέπει να αναζητηθούν περισσότερο στα διάφορα μέτρα ελέγχου του κόστους που έλαβαν πολλές χώρες του ΟΟΣΑ ως κατ εξοχήν μέτρο βελτίωσης της αποδοτικότητας των συστημάτων υγείας. Γίνεται επίσης σαφής η προσπάθεια της Ελλάδας να καλύψει το χαμένο έδαφος (+15% από το 74 έως το 84), αφού τη δεκαετία παρουσίασε ένα από τα υψηλότερα ποσοστά αύξησης των δαπανών υγείας(+37%). Η μεγαλύτερη σχετικά αύξηση του ποσοστού αυτού τη 10 ετία είναι μάλλον πλασματική, οφείλεται στην αναμόρφωση των Εθνικών Λογαριασμών πριν από την είσοδό μας στην ΟΝΕ. Σελίδα -7-

8 Η Ελλάδα τα τελευταία χρόνια εμφανίζει το χαμηλότερο ποσοστό δημοσίων δαπανών, ιδιαίτερα μετά το % το 2005 και αντίστοιχο υψηλότερο ποσοστό ιδιωτικών δαπανών στη Ε.Ε αλλά και γενικότερα μετά τις ΗΠΑ, ακολουθούμενη από την Ελβετία (59%) και δευτερευόντως την Ολλανδία(66%), Χώρες με περισσότερο φιλελεύθερα συστήματα υγείας. Τα σημαντικότερα μέτρα συγκράτησης των δαπανών ήταν: Γενικά στην παροχή υπηρεσιών υγείας ο έλεγχος των προσλήψεων προσωπικού καθώς και των νέων κτιριακών κυρίως επενδύσεων, Γενικά στη χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας η επιβολή συνολικώνκλειστών-σφαιρικών προϋπολογισμών και η δημιουργία μηχανισμού οικονομικών κυρίως κινήτρων και τιμών Στον νοσοκομειακό τομέα: ο έλεγχος των νοσοκομειακών επεκτάσεων αλλά και η μείωση των κλινών και η αλλαγή χρήσης τους ή και η ομαδοποίηση τους, η εξέταση εναλλακτικών λύσεων, ιδιαίτερα σε υπηρεσίες μίας ημέρας νοσηλείας ή νοσηλείας στο σπίτι, η μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας και η αύξηση της πληρότητας των ήδη υπαρχουσών κλινών Η μεταφορά σε εξωνοσοκομειακές μορφές ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας μέσω της ανάπτυξης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Η ορθολογική των προμηθειών βιοιατρικής τεχνολογίας φαρμάκων Ο περιορισμός εισόδου στο ιατρικό κυρίως επάγγελμα αλλά και η στρατηγική ανάπτυξης συγκεκριμένων ειδικοτήτων επαγγελματικών υγείας Έτσι καθίστανται πρόδηλη η τάση πολλών χωρών να επιβάλλουν μια διαδικασία ορίων στις δαπάνες υγείας μες από την εφαρμογή εθνικών σταθερών προϋπολογισμών που λαμβάνονταν υπόψη τους τις επιλεγόμενες κάθε φορά πολιτικές ιδιαίτερα προς τα νοσοκομεία που αποτελούν το ακριβότερο κομμάτι της περίθαλψης. Η σύνδεση της αποδοτικότητας σε μακρο και μικρο επίπεδο είναι απαραίτητη στη επιδίωξη της διανεμητικής αποδοτικότητας. Η εξειδίκευση αυτών των πολιτικών και η αντίστοιχη κατανομή των κονδυλίων στις υπηρεσίες υγείας ακολουθούν μια σειρά ευέλικτων κινήτρων, που μεταφράζονται στους διάφορους τρόπους πληρωμής των προμηθευτών. Σελίδα -8-

9 1.2 Το ελληνικό μακροοικονομικό ζήτημα στην Υγεία Γενικές διαπιστώσεις Στην Ελλάδα ερευνητικές προσπάθειες στο παρελθόν (Υφαντόπουλος 1988 και 1990, Φιλαλήθης-Ζηλίδης 1994, Θεωδόρου 1994 και Πολύζος 1994 και 1998 Λιαρόπουλος 1995), αλλά και πρόσφατα (Σουλιώτης και Κυριόπουλος Λιαρόπουλος 2007), έχουν ψηλαφήσει το πρόβλημα εκτιμώντας τις επίσημες δαπάνες υγείας με βάση και τους Εθνικούς Λογαριασμούς σε πάνω από το 8% τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Ήδη αναφέρθηκε ότι η παραοικονομία στην υγεία εκτιμάται τα τελευταία δέκα χρόνια σε άνω του 1,5% του ΑΕΠ περίπου (Κυριόπουλος και Καραλής 1997), χωρίς να έχει διευκρινιστεί απόλυτα πόσο συμμετέχει στη διαμόρφωση του προαναφρεθέντος συνολικού ποσοστού. Η εξέλιξη των δαπανών υγείας στην Ελλάδα με βάση στοιχεία των οικονομικών απολογισμών του κράτους και της κοινωνικής ασφάλισης αλλά και των ιδιωτικών πληρωμών επιβεβαιώνει τα υψηλά ποσοστά χρηματοδότησης του ελληνικού υγειονομικού συστήματος. Παρά την ανάπτυξη του ΕΣΥ η αναλογία δημοσίων προς συνολικές δαπάνες είναι σταθερή ή μειώνεται την τελευταία δεκαετία λόγω και της υψηλής συμμετοχής της ιδιωτικής χρηματοδότησης. Ιστορικά, η Ελλάδα χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερα αυξημένες ιδιωτικές δαπάνες κάτι που φαίνεται να συνεχίζεται και μετά τη δημιουργία του ΕΣΥ. Στις αρχές της δεκαετίας του 90 οι δημόσιες δαπάνες υγείας αρχίζουν να μειώνονται ως ποσοστό του ΑΕΠ, και ιδιαίτερα οι κρατικές επιχορηγήσεις όπως και μετά το 2004, σημείο που σηματοδοτεί αλλαγή στη χρηματοδοτική πολιτική υγείας. Η σταθεροποίηση της δεκαετίας αποδίδεται στα περιοριστικά μέτρα της γενικότερης οικονομικής πολιτικής λόγω ΟΝΕ κλπ. Όπως εξειδίκευσαν στον τομέα της υγείας. Η σταθεροποίηση του ιδιωτικού τομέα εξηγείται και από την σημαντική πτώση της αγοραστικής δύναμης των νοικοκυριών τα τελευταία χρόνια. Όμως πρέπει να σημειωθούν δύο παράμετροι που περιορίζουν σχετικά αυτές τις εκτιμήσεις α) τα αυξανόμενα ελλείμματα των νοσοκομειακών του ΕΣΥ που πλασματικά δεν συμμετέχουν στη διαμόρφωση του συνολικού κόστους και κάθε άλλο παρά υγιές μέτρο συγκράτησης των δαπανών είναι και β) μέρος του ποσοστού της παραοικονομίας που δεν έχει συνεκτιμηθεί. Ανεξάρτητα από το πραγματικό τους ύψος όμως, σημασία έχουν και άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας: Σελίδα -9-

10 1. η έκταση της δημόσιας χρηματοδότησης έχει σημασία γιατί η εξάρτηση ενός συστήματος υγείας από ιδιωτικές δαπάνες σημαίνει περιορισμένη πρόσβαση στις υπηρεσίες για ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού 2. η κατανομή του βάρους της χρηματοδότησης των δημοσίων δαπανών υγείας έχει σημαντικές επιπτώσεις στον βαθμό ισοτιμίας του συστήματος 3. η χρηματοδότηση των διαφόρων υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα δείχνει τη μειωμένη έμφαση που δίνεται σε υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ, 15-18%), σε αντίθεση με τη νοσοκομειακή περίθαλψη, τομέας στον οποίο επικεντρώνονται οι δημόσιες δαπάνες στην Ελλάδα (Υφαντόπουλος 2003) Δημόσιες Δαπάνες Η αναλογία των δημόσιων δαπανών μεταξύ κρατικού προϋπολογισμού και κοινωνικής ασφάλισης διατηρείται σήμερα περίπου στο 40 προς 60 % αντιστοίχως, εξαιτίας της αύξησης των νοσηλίων, το 1992 (μέχρι σήμερα έχει διαμορφωθεί σε 1 προς 2). Ήταν κ κύρια αιτία για το ότι η εικόνα αντιστράφηκε και επανήλθε στα προ ΕΣΥ (1985) επίπεδα. Εξαιτίας της αύξησης του νοσοκομειακού νοσηλίου, οι οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης αντιμετωπίζουν το δυσβάσταχτο φορτίο της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας ειδικά μετά την αύξηση του 1998, που έχει ως αποτέλεσμα τη δυστοκία στις πληρωμές και τη δημιουργία ελλειμμάτων στα δημόσια νοσοκομεία. Αυτά καλύπτονται από επιπλέον επιχορηγήσεις, που κατανέμονται πια από το Υπουργείο Υγείας και έφθασαν στο ύψος των τριάντα δισεκατομμυρίων ευρώ για το 1992, περίπου εκατό δις ευρώ για το 1993 και πάνω από εκατόν πενήντα δις ευρώ για το 1994 σύμφωνα με πηγές του υπουργείου. Έτσι, ενώ το 1991 οι δαπάνες υγείας μέσω των νομαρχιών ήταν 86%, το 1994 έπεσαν στο 62%. Το σωρευτικό έλλειμμα (περίπου 200 δις ευρώ μέχρι τέλους του 1996) καλύφθηκε με ομόλογα του ελληνικού Δημοσίου με ειδική ρύθμιση των Υπουργείων Οικονομικών και Υγείας προς τους Σελίδα -10-

11 προμηθευτές των νοσοκομείων. Το ίδιο φαινόμενο επαναλήφθηκε το 2000 και το 2005 (ενώ πάλι συζητάμε την ύπαρξή του, καθώς το 2006 και μέρος του 2007 τα ελλείμματα υπερβαίνουν το 1,5 δις ευρώ.) Οι δαπάνες υγείας των ασφαλιστικών ταμείων τείνουν να αυξάνονται, οι δαπάνες υγείας μέσω των νομαρχιών νε μειώνονται και το υπουργείο Υγείας μέσω του κρατικού προϋπολογισμού να λειτουργεί σαν πυροσβέστης στα ελλείμματα. Τα προαναφερθέντα οδηγούν σε μεγαλύτερο κεντρικό συγκεντρωτισμό και καταστρατηγούν κάθε έννοια αποκέντρωσης προγραμματισμού και ελέγχου της αποδοτικότητας των πόρων του ΕΣΥ. Αυτό κατέστη περισσότερο εμφανές από το κρατικό προϋπολογισμό του 1999, στον οποίο οι δαπάνες αυτές μεταφέρθηκαν σε κεντρικό επίπεδο (υπουργείο Οικονομικών) και μέσω αυτού στις περιφερειακές του υπηρεσίες. Η κατανομή των δημοσίων δαπανών διαχρονικά από το υπουργείο υγείας τις νομαρχίες και τις δημόσιες επενδύσεις είναι η εξής: Οι δημόσιες επενδύσεις αυξήθηκαν στην αρχή των αντίστοιχων κυβερνητικών θητειών Ν.Δ. και ΠΑΣΟΚ (1991 και 1994). Οι δαπάνες των νομαρχιών π.χ. επιχορηγήσεις νοσοκομείων κλπ διπλασιάζονται ανά διετία μιχτή το 1990, σταθεροποιούνται κατόπιν και μειώνονται το 1994 (έτος έναρξης σκληρής εφαρμογής κριτηρίων του Μάαστριχτ.) Ενώ τη δεκαετία του 1980 οι δημόσιες δαπάνες αυξάνονται και μειώνονται οι αντίστοιχες των ασφαλιστικών ταμείων, στις αρχές της δεκαετίας του 1990 συμβαίνει το αντίθετο λόγω αλλαγής της τιμολογιακής νοσοκομειακής πολιτικής κυρίως. Πάντως τα στοιχεία παρουσιάζουν υψηλότερο επίπεδο δημοσίων δαπανών υγείας, σε απόλυτους αριθμούς από το αντίστοιχο που καταγράφεται στους Εθνικούς Λογαριασμούς. Αυτό συμβαίνει γιατί ένα μέρος των δαπανών υγείας από τα Ταμεία της κοινωνικής ασφάλισης μεταβιβάζεται σε ιδιώτες (μεταβιβαστική πληρωμή) και έτσι παρουσιάζεται ως ιδιωτική κατανάλωση. Σημαντικό στοιχείο αποτελεί η αύξηση της απόκλισης αυτής (το 1986 είναι 13 δες -3,5% των συνολικών δαπανών και το 1992 γίνεται 158 δες -18,9%) Σελίδα -11-

12 Το βασικό συμπέρασμα είναι ότι τα προεκλογικά έτη 2000 και έτος ΟΝΕ και 2004 αυξάνονται σημαντικά οι δαπάνες από τον κρατικό προϋπολογισμό Περιφερειακή κατανομή κρατικών δαπανών Πάνω από το 43-44% των συνολικών δαπανών από τον κρατικό προϋπολογισμό κατανέμονται στην περιφέρεια Αττικής (35% του πληθυσμού της χώρας). Εκτός της Αττικής, φαίνεται ότι η Κρήτη, η Ήπειρος και η Κεντρική Μακεδονία βρίσκονται σε πλεονεκτική θέση όπως και η Δυτική Ελλάδα και η Θεσσαλία για τους λόγους που αναφέρθηκαν. Με μέσο όρο το 2003 (εκτιμάται ότι η αξιοπιστία των στοιχείων είναι μεγαλύτερη του 2004, ιδιαίτερα όσον αφορά την Κ. Μακεδονία), όλες σχεδόν οι έξι προαναφερθείσες περιοχές είναι πάνω από τα διακόσια ευρώ το 2003(πάνω από 300 το 2004), ενώ στον μέσο όρο βρίσκονται τα Ιόνια Νησιά. Οι υπόλοιπες έξι Περιφέρειες είναι κάτω του μέσου όρου. Στη χειρότερη κατάσταση βρίσκονται η Δυτική Μακεδονία, η Στερεά Ελλάδα και η Πελοπόννησος. Πρέπει να σημειωθεί ότι η εικόνα των δημοσίων δαπανών των δύο νησιωτικών περιφερειών (Ιόνια Νησιά και Νότιο Αιγαίο( δεν είναι απολύτως αξιόπιστη, εξαιτίας της υψηλής χρηματοδότησης των ψυχιατρικών νοσοκομείων της Κέρκυρας και της Λέρου. Δύο είναι τα μεθοδολογικά προβλήματα που αφορούν την εξέταση της γεωγραφικής ανισότητας στην κατανομή των πόρων. Πρώτον, η εξέταση των εισροών κατά κεφαλή είναι η μόνη που μπορεί να συνδυαστεί με τα διαθέσιμα στοιχεία και να αγγίξει την έννοια της ισοτιμίας. Όμως πρέπει να συνεξεταστεί με στοιχεία που αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες, γι< τις οποίες υπάρχει αδυναμία καταγραφής εξαιτίας της ανυπαρξίας επίσημων στοιχείων, αλλά και των δαπανών που θα διαχωρίζονταν μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας και θα ανέλυαν έτσι την πηγή των ανισοτήτων. Έτσι, η μόνη διαπίστωση που μπορεί να γίνει είναι ότι η Αττική απορροφά δυσανάλογα μεγάλο ποσό δημοσίων δαπανών (όπως και άλλες Περιφέρειες) και ότι η Στερεά Ελλάδα, η Δυτική Μακεδονία και η Πελοπόννησος λαμβάνουν πολύ λιγότερες δημόσιες δαπάνες (επιχορηγήσεις) σε σχέση πάντα με το μέγεθος του πληθυσμού Σύνθεση Δαπανών Κοινωνικής Ασφάλισης Διαθέσιμα στοιχεία για την περιφερειακή κατανομή των δαπανών υγείας της κοινωνικής ασφάλισης δεν υπάρχουν επισήμως. Οι δαπάνες των οργανισμών Σελίδα -12-

13 κοινωνικής ασφάλισης δύναται γενικά να ομαδοποιούν μόνο ανά επίπεδο υπηρεσιών υγείας. Αρχικά αξιολογούμε την περίοδο 1988 έως Οι δαπάνες για τα φάρμακα συνεχίζουν να αποτελούν μεγάλο τμήμα των δαπανών υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, ως ποσοστό των συνολικών δαπανών των ταμείων ακόμα και μετά το 1992, οπότε έγινε αναπροσαρμογή των νοσηλίων. Το δεύτερο μεγάλο τμήμα μέχρι το 1992 (σήμερα το πρώτο) αφορά νοσοκομειακές δαπάνες (23,8% το 1988, 35,9% το 1994) και το τρίτο τις δαπάνες για πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (από 21,2% το 1988 σε 14,2% το 1994). Οι δαπάνες για πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας από τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης παρέμεναν γύρω στο 20% μέχρι το Έκτοτε φαίνεται ότι μειώνονται και φθάνουν το 14,2% των συνολικών δαπανών για το 1994, με παράλληλη αύξηση των ιδιωτικών δαπανών υγείας στον τομέα αυτόν. Οι δαπάνες για την νοσοκομειακή φροντίδα περιλαμβάνουν τις δαπάνες για τις κλινικές και τα νοσοκομεία ιδιοκτησίας των ασφαλιστικών ταμείων (ΙΚΑ), καθώς και την ημερήσια αποζημίωση (νοσήλια) προς τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία. Οι πληρωμές από την κοινωνική ασφάλιση προς τα νοσοκομεία παρέμειναν σχεδόν σταθερές από το 1985 (23,9%) μέχρι το 1990 (κοντά στο 25%). Μετά τις αναπροσαρμογές των νοσηλίων ( ), οι δαπάνες για νοσοκομειακή περίθαλψη αυξάνονται ποσοστιαία κατά 50% περίπου (35,9% έναντι 25%) σε βάρος της πρωτοβάθμιας και κυρίως των παροχών σε χρήμα που περιλαμβάνουν επιδόματα ασθενείας, τοκετού κλπ (από 20,4% σε 10,7%). Στη συνέχεια αξιολογούνται οι αντίστοιχες δαπάνες ανά διετία. Οι νοσοκομειακές δαπάνες μειώθηκαν διαχρονικά κατά περίπου 20%, ενώ αντίστοιχα αυξήθηκαν οι φαρμακευτικές. Αυτό, έως ένα σημείο, είναι και πλασματικό, καθώς οι τιμές των νοσοκομειακών πράξεων και νοσηλίων παραμένουν σταθερές, ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο και στα φάρμακα. Από την άλλη μεριά, η αναγκαιότητα ελέγχου των δαπανών αυτών (πλησίον του 70%) είναι δεδομένη. Αξιοσημείωτη είναι η ελαφρά μείωση (σε ποσοστό κατανομής) των δαπανών για πρωτοβάθμια και οδοντιατρική περίθαλψη περίπου 15% συνολικά), ενώ οι άλλες δαπάνες και τα επιδόματα παραμένουν σταθερά (περίπου στο 16%). Τα τελευταία δώδεκα χρόνια η συνολική κατά κεφαλήν δαπάνη στο Δημόσιο (ΟΠΑΔ) υπερδιπλασιάσθηκε, ενώ στο ΙΚΑ, στον ΟΓΑ και στο ΤΕΒΕ-ΤΑΕ (ΟΑΕΕ) υπερδιπλασιάστηκε. Υψηλότερη και με σημαντική διαφορά κατά κεφαλήν εξωνοσοκομειακή δαπάνη παρουσιάσει ο ΟΠΑΔ, Ταμείο που σε σχέση με τα υπόλοιπα δεν διαθέτει (άμεσα ή έμμεσα) δικές τους υπηρεσίες (γιατρούς κλπ). Σελίδα -13-

14 Υψηλότερη κατά κεφαλήν δαπάνη για νοσοκομεία και φάρμακα παρουσιάζει ο ΟΓΑ (ιδιαίτερα στα φάρμακα, τομέας στον οποίο οι σχετικές δαπάνες υπερπενταπλασιάστηκαν ). Χαμηλότερη συνολική κατά κεφαλήν δαπάνη (όπως και νοσοκομειακή και φαρμακευτική) παρουσιάζει ο ΟΑΕΕ. Είναι σχεδόν βέβαιο ότι το πρόβλημα συνδέεται γενικότερα με την οργάνωση της ασφάλισης Υγείας (π.χ. μεταξύ ΟΑΕΕ και ΟΓΑ), των μηχανισμών διανομής των υγειονομικών φροντίδων (π.χ. μεταξύ του ΙΚΑ και ΟΑΕΕ, από τη μια, και ΟΓΑ-ΟΠΑΔ, από την άλλη), και κατά επέκταση τη ηθική βλάβη που μπορούν να προκαλέσουν οι ασφαλισμένοι ασθενείς μέσω των ιατρών αλλά και των υπολοίπων παραγωγών υπηρεσιών υγείας. Συμπερασματικά, η έλλειψη σχεδιασμού των αναγκών προκαλεί τη μη αποδοτική κατανομή των πόρων, που με τη σειρά της δημιουργεί κοινωνικές ανισότητες στην πρόσβαση και τη χρησιμοποίηση των υπηρεσιών υγείας (Le Grand 1982, Propper 1992, Maynard και Kanavos 2000). Στην χώρα μας έχουν επισημανθεί οι ανισότητες στη χρησιμοποίηση των οικονομικών πόρων ανά ασφαλιστικό φορέα, που κατά τεκμήριο ενσωματώνει πληθυσμούς της ίδιας κοινωνικο-επαγγελματικής κατηγορίας (Υφαντόπουλος 1988 και 2003) Οι Ιδιωτικές Δαπάνες Οι ιδιωτικές δαπάνες αποτελούν την τρίτη αλλά και συγκριτικά μεγαλύτερη πηγή χρηματοδότησης του συστήματος. Κατά παράδοση, οι δαπάνες αυτές ήταν και παραμένουν και σήμερα υψηλές. Αυτό μπορεί να αποδοθεί σε μία σειρά παραγόντων όπως η χαμηλή ανάπτυξη και ο πολυκερματισμός του ελληνικού υγειονομικού συστήματος, η ελλιπής ασφαλιστική κάλυψη ορισμένων Ταμείων, η χαμηλή ποιότητα και η αξιοπιστία του δημόσιου συστήματος σε συνδυασμό με την περιοριστική πολιτική τιμών στις υπηρεσίες υγείας, Σημαντικός παράγοντας των υψηλών ιδιωτικών δαπανών είναι ο δυσανάλογα μεγάλος αριθμός ιατρικού δυναμικού και διαγωνιστικών κέντρων που υπάρχουν στη χώρα μας (Δερβένης- Πολύζος 1995, Πολύζος 2000). Ο μεγάλος αυτός ιδιωτικός τομέας στην προσπάθειά τοθ να επιβιώσει οικονομικά και να αυξήσει τα εισοδήματά του, χρησιμοποιεί διάφορες μεθόδους, εκμεταλλευόμενος κυρίως τις αδυναμίες και τις ελλείψεις στον σχεδιασμό του δημοσίου συστήματος υγείας. Το ύψος των ιδιωτικών δαπανών υγείας στην Ελλάδα είναι (ως ποσοστό επί των συνολικών δαπανών) από τα μεγαλύτερα της Ευρώπης. Αυτό ίσως. Είναι απόρροια Σελίδα -14-

15 της αδυναμίας του δημοσίου συστήματος υγείας. Οι διάφορες μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια υπολογίζουν τις ιδιωτικές δαπάνες κοντά στο 5% τοθ ΑΕΠ ή πλέον του 40% των συνολικών δαπανών υγείας. Οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας ανήλθαν το 194 στα 90 χιλιάδες ευρώ από τα οποία τα εκατόν σαράντα αφορούσαν τις αμοιβές γιατρών και τα εκατόν είκοσι αφορούσαν αμοιβές κλινικών και μαιευτηρίων και διαγνωστικών κέντρων. Η διαμόρφωση της αγοράς για τις υπηρεσίες των ιδιωτικών κλινικών και μαιευτηρίων δείχνει σταθερή μεγέθυνση τα τελευταία χρόνια της τάξης του 10% ετησίως. Το 1994 η αγορά εμφάνισε αύξηση κατά 12,5% έναντι του Η αύξηση στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας δείχνει σαφή σημεία κόπωσης (Λιαρόπουλος 1995). Επίσης είναι πολύ σημαντική η συνειδητοποίηση από μέρους των ασφαλιστικών εταιρειών ότι η ανεξέλεγκτη αύξηση των δαπανών απειλεί την ίδια τη βιωσιμότητα τους. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη συνεχή προσπάθεια των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών για τη σύναψη συμφωνιών (κυρίως με τους μεγάλους παίκτες, π.χ. με το Ιατρικό Κέντρο και το Υγεία ) με στόχο τη συγκράτηση του κόστους, το οποίο την τριετία 200 έως 2003 υπερέβη το 40%, εξαιτίας κυρίως των ιδιωτικών γενικών κλινικών. 1.3 Οικονομικοί δείκτες και αξιολόγηση σε μικρο-επίπεδο Πολλά βασικά βιβλία του χώρου μιλούν για οικονομικά της υγείας (health economics), αλλά και για οικονομικά της υγειονομικής ή της ιατρικής περίθαλψης (economic of health or medical care) κ.α. Ο S. Dunn (2006) στα αναφέρει ότι τα οικονομικά της υγείας είναι κυρίως ή τυπικά τουλάχιστον μέρος της μικροοικονομίας, αν και τα Κεσαριανά οικονομικά αφορούν κυρίως μακροοικονομική προσέγγιση. Πάντως και σε αυτό το επίπεδο, οι οικονομικοί δείκτες αυτού του κεφαλαίου που αφορούν είτε μεμονωμένο καταναλωτή είτε κυρίως τον μεμονωμένο παραγωγό, θεωρούμε ότι είναι επίσης σημαντικοί Καταναλωτής Με βάση την νεοφιλελεύθερη από τον Adam Smith μέχρι τον Milton Friedman, άποψη της οικονομίας ο κάθε πολίτης-καταναλωτής αποφασίζει να αποφεύγει κατά το δυνατόν τον κίνδυνο ασθένειας, καθώς η υγεία είναι πολύτιμο αγαθό και προϋπόθεση για την ανάπτυξη άλλων δραστηριοτήτων. Η προσωπική συνάρτηση ικανοποίησης του καθενός από μας από τα αγαθά που μας είναι αναγκαία και τελικά Σελίδα -15-

16 καταναλώνουμε, περιλαμβάνει και την υγεία. Από την άλλη μεριά, η υγειονομική περίθαλψη αν και κάτι διαφορετικό, συμβάλλει κατά ένα μέρος στη διατήρηση της υγείας. Αντίθετες και μάλλον επικρατούσες απόψεις επιτρέπει στον Άνθρωπο (Πολίτη) να κατανοήσει τη δύναμη συμμετοχής του στην οικονομική ζωή της κοινωνίας που τον περιβάλλει ( Sen. 2002), μειώνοντας κατά το δυνατόν αποφεύξεις (avoidable) ανισότητες (Ηauck et al. 2002), που πιθανόν θα προκληθούν από την αρχική προσέγγιση, όπως άλλωστε φαίνεται και από τα παρακάτω στοιχεία. Από τη μεριά του καταναλωτή ή του πολίτη, παρατηρούμε ότι η μέση μηνιαία δαπάνη χώρας από το και κατά νοικοκυριό για υπηρεσίες υγείας αυξήθηκε σημαντικά τα τελευταία χρόνια και σήμερα (τελευταία δημοσιευμένη έρευνα ) αγγίζει το περίπου 7% των εξόδων της μέσης ελληνικής οικογένειας. Η αντίφαση βρίσκεται στο γεγονός ότι η αύξηση ήταν εντονότερη στη δεκαετία του 1980.(υπερδιπλασιάσθηκε από το ),σημαντική τη δεκαετία 1990(υπερδιπλασιάσθηκε μέχρι ) και σταθεροποιημένη σε υψηλά επίπεδα το Πάντως η αύξηση αυτή είναι μεγαλύτερη στην Αθήνα και τις άλλες αστικές περιοχές, σε σχέση τουλάχιστον με τις ημιαστικές και τις αγροτικές. Εξαίρεση ίσως αποτελούσε το , η Θεσσαλονίκη στην οποία είτε η προσφορά ήταν πιο ορθολογικοποιημένη, είτε υπάρχει περιθώριο μεγαλύτερης ικανοποίησης της ζήτησης (το πλησιάζει την Αθήνα, οποία παρουσιάζει δαπάνες 1/3 πάνω από τον μέσο όρο). Η μέση ελληνική οικογένεια ξόδευε για περίθαλψη 1200 περίπου ευρώ το 1999 (400 έως 800 ευρώ κατά άτομο). Σε τιμές 2004 εκτιμάται ότι κάθε ελληνικό νοικοκυριό ξόδευε αντίστοιχα πάνω από 1600 ευρώ (ανάλογα με τα μέλη της οικογένειας, 600 έως 1000 ευρώ κατά άτομο), χωρίς να καθίστανται εφικτό να γνωρίζουμε τα ποσοστά για ασφάλιση και αντίστοιχα για περίθαλψη. Η ανισοκατανομή των δαπανών αυτών ακολουθεί και το εισοδηματικό κριτήριο και διαμορφώνεται σε αμοιβές 1,5 μήνα για το κάθε νοικοκυριό. Σημαντικό είναι να αναφερθεί η κατανομή των δαπανών αυτών : 20% για φάρμακα, 30% σε οδοντίατρους, 25% σε γιατρούς, 12% σε νοσοκομεία, και 13% στα υπόλοιπα. Φαίνεται λοιπόν, ότι οι οικογενειακοί προϋπολογισμοί καλύπτουν την έλλειψη χρηματοδότησης της πολιτείας και των ασφαλιστικών ταμείων σε οδοντιατρική και γενικότερα Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας( πάνω από 50%) Παραγωγός Σελίδα -16-

17 Στον τομέα της αξιολόγησης των παραγωγών γίνεται αδρή αναφορά στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, για να δοθεί κατόπιν έμφαση στη λεγόμενη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια (νοσοκομεία). Ήδη αναφέρθηκαν διαθέσιμες κατανομές δαπανών για τις βαθμίδες παροχής πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας (ΠΦΥ), κυρίως στον τομέα της κοινωνικής ασφάλισης και των ιδιωτικών δαπανών. Δυστυχώς δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για τις κρατικές δαπάνες του ΥΥΚΑ. Άλλωστε το 80% των δαπανών αυτών (Πολύζος 1998) απορροφώνται από τον νοσοκομειακό τομέα, ενώ τα Κέντρα Υγείας δεν διαθέτουν δικούς τους προϋπολογισμούς. Οι περαιτέρω δαπάνες στην ΠΦΥ αφορούν τη συνολική χρησιμοποίηση και την επακόλουθη αποδοτικότηταπαραγωγικότητα του συστήματος. Αναλυτικά : Δικαιούχοι ΠΦΥ ανά ασφαλιστικό ταμείο, γεωγραφική περιφέρεια κ.α. Δικαιούχοι ΠΦΥ ανά γιατρό, οδοντίατρο, νοσηλεύτρια κ.α. Γιατροί, οδοντίατροι, νοσηλευτές κλπ ανά 1000 κατοίκους Επισκέψεις κατά κεφαλή δικαιούχου ετησίως α. σε γιατρό β. κατ οίκον Μικροβιολογικά εργαστήρια ή διαγνωστικά κέντρα με βάση τον πληθυσμό Μικροβιολογικές, ακτινοδιαγνωστικές και λοιπές εξετάσεις (ως απόλυτος αριθμός ά ανά κάτοικο), Αριθμός φαρμάκων ή συνταγών, Κόστος ανά ιατρική επίσκεψη ή εργαστηριακή πράξη ή φαρμακευτική συνταγή (μέσος όρος ανά γιατρό ή ασθενή). Ο κατάλογος αυτός θα μπορούσε να διευρυνθεί. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η έλλειψη ανάλογων και ολοκληρωμένων στοιχείων είναι εκτός από ελληνικό και διεθνές φαινόμενο (ελάχιστες χώρες συμπληρώνουν αντίστοιχα στοιχεία στις βάσεις δεδομένων του ΟΟΣΑ). 1.4 Οικονομική Θεωρία και Σύστημα Υγείας Σελίδα -17-

18 Νοσοκομειακός τομέας Στον νοσοκομειακό τομέα οι δείκτες δαπανών αντιστοιχούν στο σύνολο των νοσοκομειακών ή αναλύονται εντός ενός και συγκεκριμένου νοσοκομείου. Αρχικά διαχωρίζονται σε: α) συνολικές δημόσιες και ιδιωτικές, β)με βάση το διαφορετικό επίπεδο περίθαλψης (οξείας ή ήπιας νοσηλείας, γενικών ή ειδικών νοσοκομείων, ψυχιατρικών ή μη ψυχιατρικών νοσοκομείων, εσωτερικών ή εξωτερικών ασθενών κλπ.). Ο διαχωρισμός οικονομικών δεικτών εντός του νοσοκομείου γίνεται με βάση τις διαφορετικές αναλογίες, κυρίως εσόδων και εξόδων. Ο νοσοκομειακός τομέας είναι το μεγαλύτερο υποσύστημα σε όλα τα συστήματα υγείας. Απορροφά το 40-45% περίπου των δαπανών υγείας στις χώρες ΟΟΣΑ(2004), χωρίς να έχει διευκρινισθεί το ποσοστό από τους άλλους τομείς )εξετάσεις, φάρμακο, αποκατάσταση), που διεκπεραιώνεται πάλι εντός των νοσοκομείων. Τη δεκαετία , η αύξηση του προαναφερθέντος ποσοστού κυμαινόταν στο 15%, σημείο που δείχνει την αντίστοιχη μεγέθυνση του νοσοκομειακού τομέα. Αντίθετα, τη δεκαετία της συγκράτησης των δαπανών ( ) το μέσο ποσοστό στις χώρες του ΟΟΣΑ μειώθηκε κατά 6% και την τρέχουσα δεκαετία περίπου το ίδιο με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία Οργάνωση του συστήματος Η οργάνωση του συστήματος υγείας στην χώρα μας ξεκίνησε με βάση τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης και με τη εφαρμογή του ΕΣΥ πέρασε (τουλάχιστον ο δημόσιος νοσοκομειακός τομέας) στη διοίκηση-οργάνωση και χρηματοδότηση από το κράτος. Τα τελευταία δεκαπέντε έτη, το σύστημα υγείας της χώρας μας χρηματοδοτείται κατά το ήμισυ σχεδόν από ιδιωτικούς πόρους, ενώ και ο ιδιωτικός τομέας της παροχής έχει σημαντικό μερίδιο (κατά πλειονότητα στην ΠΦΥ και την εξωνοσοκομειακή και λιγότερο στη νοσοκομειακή). Με βάση τα παραπάνω πλαίσια, είναι ακόμα επίκαιρη σχετική πρόταση (Πολύζος 1998), για μελλοντική λειτουργία της δημόσιας περίθαλψης (ιδιαίτερα της νοσοκομειακής) με τη μορφή της ενδυνάμωσης της μονοψωνιακής χρηματοδότησης, διαχωρισμένης από την μονοπωλιακή παροχή. Ο πρώτος πόλος δύναται να αναπτυχθεί μέσα από ένα ενιαίο ταμείο νοσοκομειακής περίθαλψης, βασισμένο στη συμμετοχή του κράτους (φορολογία) και των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης. Εναλλακτική περίπτωση είναι η ανάπτυξη διμερούς μονοψωνίου (κράτος-ασφαλιστικά ταμεία). Το ενιαίο ταμείο, Σελίδα -18-

19 διαμέσου τοπικών φορέων του (π.χ. περιφέρειες) χρηματοδοτεί ανεξάρτητους παραγωγούς (νοσοκομεία ΕΣΥ) με βάση τα κριτήρια αποδοτικότητας και συνεκτίμησης των τοπικών αναγκών. Ο δεύτερος πόλος (νοσοκομεία ΕΣΥ, πιθανόν και με αλλαγή νομικού καθεστώτος, π.χ. ΝΠΙΔ) θα λειτουργεί είτε ως ομάδα νοσοκομείων (πχ συγκροτήματα), ή θα χρησιμοποιηθούν οι περιφερειακές δομές, για την οργάνωση και τον έλεγχο της παροχής υπηρεσιών τους, τουλάχιστον στο αρχικό στάδιο (αναβάλλεται ο διαχωρισμός προσφοράς ζήτησης). Πάνω από όλα όμως η επιτυχία του εγχειρήματος χρειάζεται επαρκή διοίκηση (κυρίως κεντρική, αλλά και περιφερειακή), καθώς και την ανάπτυξη (τοπικών-νοσοκομειακών) εργαλείων. Η όποια καθυστέρηση θα σημάνει τη αυτονόμηση νοσοκομείων που μπορούν να επιβιώσουν μελλοντικά. Η οργάνωση του δημοσίου νοσοκομειακού τομέα καθώς και η κριτική για την αποδοτικότητα και την αποτελεσματικότητά του στη Ελλάδα τείνει να επικεντρωθεί σε τέσσερις κύριες αιτίες: οι δημόσιες επιχειρήσεις (όπως είναι τα περισσότερα νοσοκομεία) ανθίστανται ή αρνούνται να σχεδιάσουν με βάση την ικανοποίηση των πελατών-ασθενών, δεν κατανέμουν τους πόρους αποδοτικά και ισότιμα, σύμφωνα με κριτήρια και στόχους, υπερεκτιμούν το κόστος παραγωγής, γιατί δεν έχουν κίνητρα για αλλαγή αυτής της συμπεριφοράς και τέλος ανθίστανται ή τουλάχιστον καθυστερούν τον οποιονδήποτε εκσυγχρονισμό ή αλλαγή εμπρός στον φόβο της απώλειας ή του περιορισμού της εξουσίας, που αντανακλά κυρίως στο προσωπικό αλλά και το συλλογικό συμφέρον των δημοσίων υπαλλήλων. Η βασική έλλειψη παρουσιάζεται στην απουσία εσωτερικού (αλλά και εξωτερικού) σχεδιασμού καθώς και οικονομικού ελέγχου, με αποτελέσματα οι αποφάσεις να παρουσιάζουν τα χαρακτηριστικά περισσότερο της επιλογής του Δημοσίου παρά της κοινωνικής επιλογής, την οποία πρέπει να εκφράζει το δημόσιο (Stretton-Orchard 1994). Παρά τη φαινομενική αντίθεση των δύο τάσεων, αυτό στο οποίο όλοι Σελίδα -19-

20 συμφωνούν είναι το ότι οι έννοιες της αποδοτικότητας, της παραγωγικότητας, της αποτελεσματικότητας κ.α. δεν στηρίζονται από μόνες τους, αν δεν συμπορευτούν με την ισότητα και κυρίως με κοινώς αποδεκτά κριτήρια, καθώς επίσης και με έννοιες περισσότερο αξιακές, όπως η κοινωνική μετρησιμότητα (social accountability). ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2:Διοίκηση και οικονομική διαχείριση μονάδων υγείας 2.1 Διοικητική αποδοτικότητα-αποτελεσματικότητα και νοσοκομείο Στα ιστορικά πλαίσια της κλασικής οργανωτικής σκέψης και της διοικητικής θεωρίας, το γραφειοκρατικό μοντέλο (Weber 1947), θεωρείται μια ορθολογική και αποτελεσματική μέθοδος ενάσκησης διοίκησης και ελέγχου, με κύρια χαρακτηριστικά: Την πυραμοειδή οργανωτική δομή που θεωρήθηκε ως το βέλτιστο τουλάχιστον τεχνικά μοντέλο παραδοσιακής μορφής διοίκησης, με χαρακτηριστικά την ακρίβεια, τη βεβαιότητα, τη συνέχεια κ.α. Την ιεραρχική διάθρωση των ενδο-οργανωτικών ρόλων και αρμοδιοτήτων, καθώς και τη σταθερότητα στην απασχόληση και τις αμοιβές, και Την κυριαρχία κανόνων-διατάξεων που διαμορφώνουν τις εσωτερικές διαδικασίες από κοινού με την τμηματοποίηση και την αυστηρή διαίρεση της εργασίας. Πάνω σε αυτό, ο Anderson (1968) υποστήριξε την διεύρυνση του management στα νοσοκομεία με στόχο τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητάς τους, και δικαιολογούσε το άγχος των οικονομολόγων εξαιτίας της υποτυπώδους ανάπτυξής του. Κομβικό σημείο αναζήτησης της διοικητικής αποδοτικότητας στα νοσοκομεία θεωρείται η έλλειψη παιδείας και κινήτρων των διαχειριστών (managers) των νοσοκομείων, ιδιαίτερα των δημοσίων, για αποτελεσματική διοίκηση (management) και διαχείριση των πόρων. Πριν από λίγα χρόνια, ιδιαίτερα τα δημόσια νοσοκομεία δεν είχαν κίνητρο βελτίωσης της αποδοτικότητας εξαιτίας κυρίως ανάλογης απουσίας σοβαρών εξωτερικών πιέσεων. Από την στιγμή που παρουσιάστηκε έντονο και εμφανές πρόβλημα στους ασφαλιστικούς οργανισμούς και το κράτος, η συζήτηση Σελίδα -20-

21 διογκώθηκε. Η διαχείριση του νοσοκομειακού προϊόντος αφορά τον σχεδιασμό, την οργάνωση και τον έλεγχο που έμμεσα έχουν επίπτωση και στο κόστος (οικονομική αποδοτικότητα). Οι αξίες αυτές με τη σειρά τους μεγιστοποιούν την οργανωτική αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του παραγόμενου έργου, λαμβάνοντας όμως υπόψη τεχνικιστικές θεωρήσεις (Μακρυδημήτρης 1995 α-β). Ο ίδιος ο Weber ανέφερε ότι το γραφειοκρατικό μοντέλο περιορίζεται από τον βαθμό της συναδελφικής εξουσίας (collegial authority), που εμπεριέχει την κατανομή της εξουσίας εξαιτίας του πλουραλισμού των συμφερόντων (Μιχαλόπουλος 1994). Η εξειδίκευση, η αλληλεξάρτηση, η αμοιβαία διευθέτηση (mutual adjustment) και η αυξημένη προφορική επικοινωνία μεταξύ τμημάτων και επαγγελματιών είναι χαρακτηριστικά ενός οργανισμού (π.χ. νοσοκομείο). Στην κλασική κοινωνιολογία, η μορφή αυτή έχει περιγραφεί από τον Durkheim ως πρότυπο οργανικής συνοχής (organic solidarity). Η σύγχρονη πολιτική κοινωνιολογία συνεκτιμά και τους κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες της πολιτικής δράσης που αποτελούν τη βάση για έναν δημοκρατικό οργανισμό (Heydebrand 1973). To οργανωτικό υπόδειγμα της γραφειοκρατίας επηρέασε σε παγκόσμια εμβέλεια τις οργανωτικές μορφές και διαδικασίες των επιχειρήσεων, αλλά κυρίως τους οργανισμούς του Δημοσίου (Μουζέλης 1991). Η δημόσια γραφειοκρατία, ιδιαίτερα στη χώρα μας, ταυτίζεται με την αδυναμία να μάθει από τα λάθη της και την αντίσταση να δεχθεί αξιολόγηση και αλλαγές. Συγγενείς της βεμπεριανής άποψης, αν και φαινομενικά πιο εξελιγμένες, θεωρήσεις βρίσκουμε στους σύγχρονους του Weber, κλασικούς θεμελιωτές, της γενικής βιομηχανικής διοίκησης (general and industrial management ) και της επιστημονικής διοίκησης (principles of scientific management) Fayol and Taylor, καθώς και στους συνεχιστές του έργου τους (Gullick Urwick, Mooney Reiley κ.α.) (Pugh 1982). Οι κλασικές αυτές θεωρίες κυρίως αφορούν πρώτου τετάρτου αιώνα μας, περί διοίκησης και οργάνωσης ενός οργανισμού. Στο δεύτερο τέταρτο του αιώνα αυτού αναπτύσσεται μια νέα σχολή (νεοκλασική), που επιδιώκει την προσέγγιση του ανθρώπου και της συμπεριφοράς του, δηλαδή τη λεγόμενη και άτυπη δομή (informal structure) ενός οργανισμού. Οι περισσότεροι από τους εκφραστές της προέρχονται από τον χώρο της κοινωνικής ψυχολογίας (Hawthorne, Munsterberg, Follett, Barnand, Mayo, Argyris, Likert, McGregor, Burns κ.α.) (Pugh et al. 1983, Λανάρα 1994). Σελίδα -21-

22 Νοσοκομείο Σήμερα το management αποτελεί έναν από τους πιο εξελιγμένους κλάδους των κοινωνικών επιστημών, Σε αυτό βοήθησε και η ανάπτυξη της θεωρίας των συστημάτων και της επιχειρησιακής έρευνας (κυρίως στον στρατό και τις επιχειρήσεις). Οι νέες θεωρίες αποτέλεσαν εστία κριτικής του γραφειοκρατικού προτύπου, ενώ λειτουργούσαν ως δίαυλος επικοινωνίας των φυσικών και κοινωνικών επιστημών, καθώς και των ανθρώπινων σχέσεων σε έναν οργανισμό κάτω από τις συγκεκριμένες συνθήκες ( contingency theory). Έτσι, η σύγχρονη σχολή έχει εμποτιστεί από τη συστηματική θεωρία και την κυβερνητική, στην οποία άνθρωποι, ομάδες έργου, δομές, στόχοι, περιβάλλον και αποτελέσματα αλληλεξαρτώνται. Με βάση τη συστηματική θεωρία και ανάλυση, δύναται γενικότερα να υιοθετηθεί ότι το σύστημα υγείας είναι ανοιχτό, με πολλά υποσυστήματα (χρηματοδότηση, παροχή υπηρεσιών. πρωτοβάθμια νοσοκομειακή περίθαλψη κ.ο.κ ). Σύμφωνα και με αυτή τη θεώρηση, πρέπει να τονισθεί ότι η διοίκηση (management) των υπηρεσιών υγείας είναι δύσκολη υπόθεση, γιατί συντρέχουν συνδυαστικά τα εξής: Έλλειψη γνώσης ή αδυναμία διαχείρισης της γνώσης για το (ιατρικό) αποτέλεσμα, Η φύση του ιατρικού επαγγέλματος (γνώση, νομιμοποίηση, δύναμη επιβολής), Εσωτερική οργανωτική πολυπλοκότητα, και Εξωτερικές επιδράσεις (κυβέρνηση, ασφαλιστικά ταμεία, επαγγελματικές ενώσεις. ασθενείς). Στα πλαίσια αυτά, η οργανωτική μελέτη προσπαθεί να δώσει εναλλακτικές λύσεις, Η κατά Drucker μέθοδος της οργανωτικής ανάλυσης -management by objectivesσυνεπάγεται τη μελέτη: 1. των οργανωτικών στόχων και του τρόπου μετατροπής τους σε προδιαγραφές εργασίας, 2. του τρόπου ομαδοποίησης και ιεραρχικής κατάταξης των προδιαγραφών αυτών σε συγκεκριμένο έργο, Σελίδα -22-

23 3. του υπολογισμού του χρόνου, καθώς και των προϊόντων-υπηρεσιών, 4. της κατανομής της εξουσίας στις ομάδες έργου και τα πρόσωπα, 5. του προσδιορισμού της ευθύνης ως προς την επιδίωξη της αποδοτικότητας στην εργασία και τέλος, 6. του συντονισμού και της εκτέλεσης της εργασίας, καθώς και της μέτρησης των αποτελεσμάτων. Όμως, ο ίδιος ο Drucker σημειώνει ότι όπως ένα καλό Σύνταγμα δεν εγγυάται τη δημιουργία καλών Προέδρων, καλών νόμων, ηθικής κοινωνίας κ.ο.κ έτσι και η οργανωτική διάρθρωση από μόνη της δεν δύναται να συντελέσει στην επίτευξη της άριστης απόδοσης (αυτό φάνηκε καθαρά στη μεταρρύθμιση των νοσοκομειακών του ΕΣΥ την τρέχουσα δεκαετία). Γι αυτό η εσωτερική οργανωτική σύνθεση και η ανθρώπινη συμπεριφορά, αλλά και εξωτερικοί (κοινωνικο-οικονομικοί) παράγοντες παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. Η οργανωτική σύνθεση κάθε οργανισμού ποικίλλει ανάλογα με μια σειρά από χαρακτηριστικά τους όπως: ο χαρακτήρας του οργανισμού προς τα έξω (ιδιοκτησία-ηγεσία. χαρακτιρισμός της εξειδίκευσης στην αγορά, σχέσεις προς τρίτους κλπ), καθώς επίσης και η ποιοτική διαφοροποίηση των συντελεστών παραγωγής και του παραγόμενου έργου (εσωτερικά). Τα σύγχρονα νοσοκομεία αποτελούν πολυσύνθετους οργανισμούς, με δική τους προτυποποίηση, που πολλές φορές δεν μπορεί να διαφέρει από το κλασικό γραφειοκρατικό μοντέλο. Η βιβλιογραφία είναι πλούσια διεθνώς στη συγκριτική ανάλυση της οργάνωσης και διοίκησης των νοσοκομειακών μονάδων, Η ανάλυση εισχωρεί σε βάθος, ανάλογα με χαρακτηριστικά που πρέπει να καθορισθούν (Πολύζος 1998), όπως: το καθεστώς ιδιοκτησίας και ο βαθμός αυτονομίας: ενώ στα ιδιωτικά ο κύριος δείκτης μέτρησης και αξιολόγησης της αποδοτικότητας της οργάνωσης είναι το κέρδος, στα δημοσίου χαρακτήρα νοσοκομεία δίδεται έμφαση στα μετρήσιμα κάθε φορά αποτελέσματα και στην αξιολόγηση της τυπικής και της άτυπης δομής (formal and informal structure). Κάθε δημόσιος οργανισμός πρέπει να Σελίδα -23-

24 λαμβάνει υπόψη τους περιορισμούς, όπως είναι κοινωνικοί ή και πολιτικοί στόχοι, που ίσως δεν ισχύουν στον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος λειτουργεί περισσότερο με κερδοσκοπικούς στόχους. Ένα πλέγμα δημοσίων, κυρίως, νοσοκομείων, των οποίων η μέτρηση των αποτελεσμάτων είναι πιο πολύπλοκη. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονισθεί ότι ρόλο επίσης παίζει και ο βαθμός του πολιτικού ελέγχου (political accountability), που βοηθά και στο παραγόμενο έργο. Εξωτερικά τα νοσοκομεία διαφέρουν στον βαθμό που εξαρτώνται από τις αποφάσεις του κέντρου ή του τοπικού αντιπρόσωπου του (ασφαλιστικός φορέας, περιφέρεια, νομαρχία κ.ο.κ.). το μέγεθος, η τοποθεσία και το είδος: η σύγκριση των οργανωτικών δομών διαφόρων νοσοκομείων πρέπει να λαμβάνει υπόψη της μεταβλητές, όπως είναι το μέγεθος, μετρήσιμο πχ σε κλίνες ή στο είδος των επεμβάσεων που διενεργεί. Παράλληλα, συνεκτιμώνται η θέση (πχ γεωγραφική) του νοσοκομείου, η συγκεκριμένη αγορά ή ο πληθυσμός που εξυπηρετεί (γενικό ή ειδικό, νομαρχιακό ή περιφερειακό κ.ο.κ). Οι όποιες διαφορές αντανακλώνται και στους πελάτες-καταναλωτές των υπηρεσιών (ασθενείς), οι οποίοι διαφέρουν με βάση τη νοσολογική τους κατάσταση. Δύο νοσοκομεία που βρίσκονται στην ίδια περιοχή και διαθέτουν όλες τις υπηρεσίες προτιμώνται από τους ασθενείς, π.χ. το πρώτο για τον παθολογικό τομέα του και το δεύτερο για τον χειρουργικό. Η επίπτωση είναι σημαντική για τη μέτρηση του τελικού προϊόντος του νοσοκομείου. Ετερογένεια-πολυπλοκότητα-αβεβαιότητα της δομής και του έργου: η ποικιλία των υπηρεσιών (π.χ. ειδικότητες, ιατρικές πράξεις κ.ο.κ) που μπορεί να προσφέρει ένα νοσοκομειακό δημιουργεί την πολυπλοκότητα των διαφορετικών ικανοτήτων που έχουν οι κάθε είδους εισροές του. Επίσης, είναι εμφανής η αβεβαιότητα στον καθαρισμό των εκροών του σε σχέση με τις εισροές και κατ επέκταση, η αξιολόγηση της οργάνωσης και χρηματοδότησής του. Για Σελίδα -24-

25 παράδειγμα, είναι τεράστια η διαφορά του βαθμού δυσκολίας της επιχειρησιακής αξιολόγησης των υπηρεσιών πόλης, που προσφέρει υπηρεσίες σε δύο ή τρεις ειδικότητες. Δομή της εξουσίας-διαίρεση της εργασίας: εσωτερικά η δομή ενός νοσοκομείου είναι πολυεπίπεδη και οι άνθρωποι (γιατροί, νοσηλευτές κ.λπ.) που την απαρτίζουν είναι ποικιλόμορφα διαφορετικοί σε εκπαίδευση και κοινωνικό οικονομικό ή προσωπικό status. Αυτό αντανακλάται και στις ιεραρχικές δομές, οι οποίες τείνουν να επικαλύπτονται από την εξουσία των κυρίαρχων σε βάρος των ασθενέστερων επαγγελματικά τάξεων και ατόμων. Μια μεγάλη πανεπιστημιακή κλινική διαφέρει από μία άλλη ενός μικρού νομαρχιακού νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας. Όσο διαφέρει ο βαθμός εξειδίκευσης (οριζόντια διαφοροποίηση) και όσο πιο πολλοί και διαφοροποιημένοι σε αυτό τον τομέα είναι οι εργαζόμενοι (κάθετη διαφοροποίηση), τόσο η δομή της εξουσίας πολυδιασπάται και η μέτρηση των οποίων αποτελεσμάτων καθίστανται όλο και πιο δύσκολη. Η δύναμη και η επίδραση των επαγγελματικών οργανώσεων, επίσης, διαφλερουν από νοσοκομείο σε νοσοκομείο και πολλές φορές αντικαθιστούν την πιθανή έλλειψη των προηγούμενων στοιχείων. Το αποτέλεσμα έχει ήδη επηρεασθεί ποιοτικά και είναι πιο δύσκολο να μεταφερθεί σε μονάδες μέτρησης. Η επιστημονική έρευνα στρέφεται και προς τον διοικητικό ορθολογισμό της νεοκλασικής και σύγχρονης οργανωτικής θεωρίας (Μιχαλόπουλος 1995), δηλαδή τη διαίρεση και τον συντονισμό των εισροών (π.χ. της εργασίας) για την αύξηση της διοικητικής αποδοτικότητας ή αποτελεσματικότητας. Η αποτελεσματική εκπλήρωση των οργανωτικών ενός νοσοκομείου προϋποθέτει την αξιολόγηση και βελτίωση της σχέσης εισροών-εκροών, και με τη διοικητική έννοια. Πυλώνας της αποτελεί η οριοθέτηση ομαδικά μορφοποιημένων κριτηρίων και αποτελεσμάτων που είναι συγκρίσιμα μεταξύ τους. Με βάση την τελευταία παρατήρηση, η οργανωτική θεωρία αναφέρεται και στον τρόπο διαφοροποίησης, τυποποίησης, υποδειγματοποίησης και ολοκλήρωσης της Σελίδα -25-

26 διοικητικής (managerial) συμπεριφοράς (Mintzberg 1979). Κανείς όμως, δεν θεωρεί πανάκεια την εκ των προτέρων επιβαλλόμενη δομή για να αριστοποιηθεί η διοικητική αποδοτικότητα. Στόχος είναι η αλληλεξάρτηση ελέγχου και απόδοσης να αποτελέσει εργαλείο στρατηγικής ενός οργανισμού (νοσοκομείου) και γενικότερης αξιολόγησης του συστήματος (υγείας). Στο σημείο αυτό, πρέπει να συνεκτιμηθεί ότι στα νοσοκομειακά δρώμενα διεθνώς ισχύουν δύο βασικά επιχειρήματα, που από μόνα τους δημιουργούν αντιθέσεις και δυσκολίες στην εφαρμογή των παρακάτω αρχών: Υπεύθυνη διοίκηση (account management) σημαίνει ότι όλα τα τμήματα και ο κάθε απασχολούμενος στο νοσοκομείο ανταποκρίνονται σε μετρήσιμο ποιοτικά και ποσοτικά έργο, για να μεταφρασθεί σε αποτέλεσμα Δυσκολία στην προσπάθεια για κατάσταση ή βελτίωση σταθερών κριτηρίων διοίκησης και αξιολόγησης συνιστά το γεγονός ότι στην πλειονότητα των ΕΣΥ (NHS) έχει σχεδόν παγιωθεί η τακτική του ιατρικού επαγγέλματος να βρίσκεται έξω από τον διοικητικό έλεγχο. Στη Ελλάδα υπάρχει αναγκαιότητα για το πρώτο μεταξύ των προαναφερθέντων, αλλά την ίδια στιγμή εξακολουθεί να ισχύει το δεύτερο. Παράλληλα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το σύγχρονο νοσοκομείο είναι χώρος για εξειδικευμένες επιστημονικές ομάδες, με διατομεακό χαρακτήρα στη συνεργασία και τη συμμετοχή των λοιπών επαγγελμάτων υγείας. Η ακριβή τεχνολογία πρέπει να χρησιμοποιείται για να αποδίδει αποτελεσματικά ποιοτικές υπηρεσίες και να επιτυγχάνει οικονομίες κλίμακος (economics of sale). Έτσι, η λογική της αποδοτικότητας συνδέεται άμεσα με τη μεγιστοποίηση του οφέλους των τεχνολογικών μεταβολών σε έναν οργανισμό (Shepherd 1979). Η λεγόμενη δυναμική αποδοτικότητα βασίζεται στην οργανωτική τεχνολογία, η οποία διακρίνεται σε μακροσυνδετική-γραμμική (πχ αυτοκινητοβιομηχανίες), διαμεσολαβητική (τράπεζες, μεταφορές, τηλεφωνία κ.α.) και εντατική. Το νοσοκομείο ανήκει στην τελευταία κατηγορία. Οι γνώσεις, οι δεξιότητες, οι πόροι και οι τεχνικές αλληλεξαρτώνται για να ληφθούν οι αποφάσεις μετασχηματισμού των εισροών σε εκροές. Εκροή δεν είναι μόνον η αποχώρηση του ασθενούς από το νοσοκομείο, αλλά και π.χ. και η διάρκεια Σελίδα -26-

27 νοσηλείας του (ποσοτικά και ποιοτικά διευθετημένη), οι ενδιάμεσες υπηρεσίες και η αξιολόγησής τους, το επίπεδο υγείας και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, το κόστος κ.ο.κ Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO 1992) έχει απαντήσει στο ερώτημα πώς βλέπει μελλοντικά τη διοικητική πρόκληση (managerial challenge) ως βασικό εργαλείο των υγειονομικών μεταρρυθμίσεων: 1. διοίκηση με πολιτισμικά στοιχεία, αρχές και αξίες για το ανθρώπινο δυναμικό και τους χρήστες των υπηρεσιών, στα πλαίσια μιας νέας δημόσιας διοίκησης (new public management), με έμφαση στη μετρήσιμη αξιολόγηση των πόρων, του έργου και των αποτελεσμάτων, 2. νέες, ευέλικτες τεχνικές διοίκησης: διοίκηση με στόχους, επικοινωνία, διαχείριση ανθρώπινων και υλικών πόρων, στρατηγικός σχεδιασμός, επιστημονική διοίκηση και διασφάλιση της ποιότητας, και 3. κατάλληλες υποδομές που θα καθιστούν τις υπηρεσίες ανταγωνιστικές. Η διοικητική πρόκληση έχει αυξανόμενο ρυθμό στις υπηρεσίες υγείας, γιατί διογκώθηκε το ενδιαφέρον όλων, και ιδιαίτερα των μη γιατρών (χρηματοδότες, πολίτες, άλλα επαγγέλματα υγείας), στον έλεγχο του αποτελέσματος και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Η διαδικασία προσέγγισης της διοικητικής αποδοτικότητας-αποτελεσματικότητας περιλαμβάνει δράσεις που αναλύθηκαν και στόχο έχει: την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας, την εξασφάλιση από την πλευρά του κράτους ή των ασφαλιστικών ταμείων της ισότητας των πολιτών στη πρόσβαση και τη χρήση των υπηρεσιών και την ανθρώπινη και ποιοτική εξυπηρέτηση του ασθενούς, με τελικό σκοπό την ικανοποίησή του (Ellwood 1988) Άλλες διοικητικές-οργανωτικές προσεγγίσεις Από τη δεκαετία του 50 οι μελέτες για τα νοσοκομεία αναδεικνύουν την αναγκαιότητα προσεγγίσεων, όπως η οργάνωση και ο σχεδιασμός με διάφορες εναλλακτικές μορφές, η επιχειρησιακή έρευνα, και τελευταία, η διαχείριση της Σελίδα -27-