Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας-Τμήμα Ιατρικής ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ

Transcript

1 Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας-Τμήμα Ιατρικής ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Διδάκτωρ : Γιαννίτσας Κωνσταντίνος, Ουρολόγος Θέμα διατριβής: ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΟΞΥΒΟΥΤΥΝΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΛΤΕΡΟΔΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΚΥΣΤΗ. ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΣ ΜΕ ΤΟ ΒΑΘΜΟ ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΟ «ΔΕΙΚΤΗ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ». Επιβλέπων: Mπαρμπαλιάς Γεώργιος Καθηγητής Ουρολογίας

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Αντί προλόγου Σελ. 2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σελ. 4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελ. 5 Ονοματολογία Σελ. 6 Επιδημιολογία υπερδραστηριότητας εξωστήρα Σελ. 10 Αιτιολογία υπερδραστηριότητας εξωστήρα Διάγνωση υπερδραστηριότητας εξωστήρα Θεραπεία υπερδραστηριότητας εξωστήρα Συντηριτική μη φαρμακευτική θεραπεία Φαρμακευτική θεραπεία Οξυβουτυνίνη και Τολτεροδίνη Οξυβουτυνίνη Τολτεροδίνη Σύγκριση οξυβουτυνίνης και τολτεροδίνης ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή- σκοπός της μελέτης Ασθενείς και μέθοδος Αποτελέσματα Σχολιασμός ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Σελ.15 Σελ.19 Σελ.24 Σελ.26 Σελ.0 Σελ.7 Σελ.7 Σελ.9 Σελ.40 Σελ.52 Σελ.52 Σελ.54 Σελ.56 Σελ.61 Σελ.6 Σελ.66 1

3 ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Με ιδιαίτερη χαρά προλογίζω αυτήν την διδακτορική διατριβή του κ. Κων/νου Γιαννίτσα ο οποίος είναι απόφοιτος του εκπαιδευτικού και μετεκπαιδευτικού προγράμματος της Ουρολογικής Κλινικής του Παν/μίου Πατρών στην ειδικότητα της Ουρολογίας. Ο κ. Γιαννίτσας, εκ των καλυτέρων βοηθών της κλινικής μας, μετά το πέρας της ειδικότητος μετεκπαιδεύτηκε επί ένα έτος στην Ουαλλία, όπου και ολοκλήρωσε την διδακτορική του διατριβή. Το θέμα του υπερδραστήριου εξωστήρα (overactive detrusor) της κύστεως είναι ένα κλασικό παράδειγμα πλήρους σύγχυσης της διεθνούς ορολογίας και αυτό είναι φυσικό επακόλουθο της ακολουθούμενης φιλοσοφίας. Αφού είναι γνωστό ότι η μη ελεγχόμενη βουλητικά υπερσυστολία του εξωστήρος μπορεί να οφείλεται σε στένωση (λειτουργική ή οργανική) της ουρήθρας ή του κυστικού στομίου, ή σε νευρολογικά αίτια τα οποία ή είναι εμφανή ακόμη και σε κλινικό επίπεδο, ή πρέπει να γίνει μια ιδιαίτερη προσεκτική αξιολόγηση ιδιαίτερα με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη η οποία και μόνο μπορεί να αποκλείσει την νευροπαθή φύση της αιτιολογίας της υπερδραστήριας κύστης. Όμως τα πράγματα είναι ακόμα πιο περίπλοκα, αφού όλοι ακόμη και οι πλέον αρμόδιοι (ICS standardization committee) προσπαθούν να συνδέσουν την υπερδραστήρια κύστη με συμπτώματα ή και συμβάματα (όπως π.χ. ακράτεια ούρων). Θα πρέπει επιτέλους να γίνει σαφές ότι όταν καταγράφονται extra συστολές ακούσιες της κύστεως, αυτές αποτελούν έκφραση της κινητικής λειτουργίας του εξωστήρος και δεν είναι απαραίτητο να συνδέονται με κλινικά ενοχλήματα εφ όσον η υπάρχουσα διαταραχή είναι υποκλινική. Άρα ήδη γίνεται σαφής η σημασία του αισθητικού σκέλους της λειτουργίας του εξωστήρος, που και αυτό προϋποθέτει (για την φυσιολογική του λειτουργία) την ακεραιότητα των νευρικών οδών, την απουσία απόφραξης (οργανικής ή λειτουργικής) τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων ή συνδρόμων όπως της διαμέσου κυστίτιδος κ.α. ή λόγω και της κοινής αισθητικής νευρώσεως με άλλα όργανα (όπως της ουρήθρας κ.α.) του ουρηθρικού συνδρόμου. 2

4 Με όλα τα πιο πάνω είναι λογικά αναμενόμενο να υπάρχει ασυμφωνία στην διεθνή βιβλιογραφία ή τις διάφορες «ειδικές επιτροπές», αφού ουδέποτε το πρόβλημα αντιμετωπίστηκε ως σύνολο. Επί πλέον μία ακόμη μεγαλύτερη αιτία συγχύσεως είναι η επιχειρούμενη σύνδεση του αποτελέσματος μιας συνιστώμενης θεραπείας (clinical outcomes) με τι; Την υπερδραστήρια κύστη (εξωστήρα) με την μυριάδα των αιτίων της υπεύθυνης παθοφυσιολογίας η οποία προφανώς δεν λαμβάνεται υπόψη. Μέσα σε αυτό το δύσκολο «milieu» είναι άξια συγχαρητηρίων κάθε προσπάθεια ιδίως από νέους Ουρολόγους όπως ο κ. Γιαννίτσας που προσπαθεί να συνταιριάσει τα «αταίριαστα» και να προβάλει τα θετικά ευρήματα της δουλειάς του. Ήδη το European Urology, το πιο έγκριτο ουρολογικό περιοδικό στην Ευρώπη έχει αποδεχθεί προς δημοσίευση το θέμα και το υλικό αυτής της διατριβής και με μεγάλη ικανοποίηση παρουσιάζω στο Ιατρικό Τμήμα τον υποψήφιο και την αξιόλογη εργασία του. Γεώργιος Μπαρμπαλιάς Καθηγητής Ουρολογίας

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μυ της κύστης, που αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας μελέτης, είναι μια ουροδυναμική παρατήρηση. Κατά κανόνα, η εργαστηριακή αυτή παρατήρηση συνοδεύει ένα κλινικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από συνδυασμό συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, και ονομάζεται σύνδρομο της υπερδραστήριας κύστης ή σύνδρομο έπειξης ή σύνδρομο συχνουρίας-έπειξης. Αν και το κλινικό σύνδρομο είναι εξαιρετικά συχνό και αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του καθημερινού όγκου δουλειάς κάθε ουρολόγου ή και γενικού ιατρού, η χρήση της σχετικής ονοματολογίας για τα συμπτώματα, τα σημεία και εργαστηριακά ευρήματα είναι πολλές φορές καταχρηστική και, ως εκ τούτου, η προκαλούμενη σύγχυση αναπόφευκτη. Η αιτιολογία της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα, με εξαίρεση τις περιπτώσεις όπου ανιχνεύσιμη νευρολογική βλάβη μπορεί να ενοχοποιηθεί αιτιολογικά (νευροπαθής υπερδραστηριότητα εξωστήρα) είναι άγνωστη (ιδιοπαθής) παρά τις σχετικές θεωρίες που έχουν διατυπωθεί για την ερμηνεία της. Όσον αφορά την αντιμετώπιση της σχετικής συμπτωματολογίας υπάρχει πληθώρα μεθόδων τόσο συντηρητικών όσο και επεμβατικών. Η ποικιλία των διαθέσιμων φαρμακευτικών σκευασμάτων και διαφόρων επεμβατικών τεχνικών, αν όχι ανεξάντλητη είναι σίγουρα μεγάλη και αποδεικνύει την έλλειψη ιδανικής θεραπευτικής προσέγγισης. Η εκτίμηση του αποτελέσματος της όποιας θεραπευτικής παρέμβασης γίνεται άλλοτε με αντικειμενικά και άλλοτε με υποκειμενικά κριτήρια. Αδιαμφισβήτητα η υποκειμενική εκτίμηση του αποτελέσματος είναι ιδιαίτερα μεγάλης σημασίας, καθώς, δικαιωματικά, ο ίδιος ο ασθενής αποτελεί τον τελικό αποδέκτη των ενεργειών και παρενεργειών της θεραπείας. Όμως, η επιστημονική μέθοδος, απαραίτητη για την βελτίωση της κατανόησης της αιτιολογίας, της παθοφυσιολογίας της φυσικής ιστορίας και της θεραπευτικής προσέγγισης οποιασδήποτε παθολογίας, απαιτεί αυστηρά αντικειμενικά κριτήρια. Γίνεται κιόλας φανερό ότι υπάρχουν αρκετά κενά όσον αφορά την ονοματολογία, την αιτιολογία και τη διάγνωση της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα. Όμως και στον τομέα της θεραπείας ή έλλειψη τόσο προγνωστικών κριτηρίων για την ανταπόκριση στη θεραπεία όσο και γενικά αποδεκτών, κλινικά σημαντικών, παραμέτρων εκτίμησης του αποτελέσματος επιβάλλουν την περαιτέρω μελέτη για την ανεύρεσή τους. Σ αυτή την κατεύθυνση επικεντρώνεται και προσπάθεια της συγκεκριμένης μελέτης. 4

6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Στο γενικό μέρος που ακολουθεί θα ανακεφαλαιωθούν σε συντομία η τρέχουσα γνώση και η υπάρχουσα εμπειρία αναφορικά με την επιδημιολογία, την αιτιολογία, την διαγνωστική προσέγγιση και κυρίως τη θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης. Πριν όμως τις αναφορές αυτές κρίνεται απαραίτητη η διασαφήνιση της σχετικής ονοματολογίας με βάση τις νεότερες απόψεις, καθώς στο παρελθόν αναπόδεικτοι ισχυρισμοί και ασάφεια σε ορισμούς έχουν αποτελέσει την κυριότερη αιτία σύγχυσης και έλλειψης δεδομένων από μεθοδολογικά άρτιες μελέτες. Όσον αφορά τη θεραπεία της υπερδραστηριότητας της κύστης ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στην ανάπτυξη της φαρμακευτικής θεραπείας και συγκεκριμένα στη χρήση της οξυβουτυνίνης και τολτεροδίνης καθώς και στα μέχρι τώρα δεδομένα για την μεταξύ τους σύγκριση, ώστε να διαφανεί το κενό στη γνώση που η παρούσα μελέτη φιλοδοξεί αν όχι να καλύψει τουλάχιστον να προσεγγίσει. Οι λοιπές θεραπευτικές μέθοδοι αν και δεν αποτελούν αντικείμενο της συγκεκριμένης μελέτης αναφέρονται επιγραμματικά για λόγους αρτιότητας της προκείμενης διατριβής. 5

7 ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ H υπερδραστήρια κύστη περιγράφηκε για πρώτη φορά πριν από περίπου 100 χρόνια από τον Dudley, που διέκρινε μεταξύ ενεργητικής και παθητικής, λόγω σφιγκτηριακής ανεπάρκειας, ακράτειας ούρων [1]. Διάφοροι άλλοι όροι έχουν χρησιμοποιηθεί από τότε όπως μη αναχαιτιζόμενη,υπερτονική ή υπερδιεγειρόμενη κύστη. Ο όρος ασταθής κύστη εισήχθη από τον Bates το 1970 κατά την περιγραφή της διερεύνησης της ακράτειας από έπειξη με την χρήση σινε-κυστεοουρηθρογραφίας[2], σήμερα γνωστής ως ουροδυναμική μελέτη. Ο όρος υπερδραστήρια κύστη άρχισε να χρησιμοποιείται αργότερα.οι όροι αστάθεια του εξωστήρα (detrusor itability)και υπεραντανακλαστικός εξωστήρας (hyperreflexic detrusor) έχουν πλέον αντικατασταθεί. Οι όροι «αισθητικού» και «κινητικού» τύπου, που έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ευρέως στο παρελθόν για το χαρακτηρισμό της έπειξης, έχουν επίσης εγκαταλειφθεί και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Το ίδιο για τους όρους «κινητικού τύπου ακράτεια» (motor urge incontinence) και «αντανακλαστική ακράτεια» (reflex incontinence). Από το 1988 η Διεθνής Εταιρία Εγκράτειας (International Continence Society) με ειδική επιτροπή που έχει ιδρύσει (Terminology Standardization Sub-committee) προσπαθεί για την καθιέρωση δόκιμης και ενιαία αποδεκτής ονοματολογίας και διαγνωστικών μεθόδων. Οι ορισμοί και οι συστάσεις της επιτροπής αυτής ανανεώνονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα ώστε να συμμορφώνονται με, και να καθοδηγούν, τις σύγχρονες απόψεις για τις διαταραχές της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Σύμφωνα με την τελευταία αναφορά από την παραπάνω επιτροπή[]ισχύουν οι παρακάτω ορισμοί: 1) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της αποθηκευτικής λειτουργίας της κύστης περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων: i. Αυξημένη ημερήσια συχνότητα ούρησης: είναι η αναφορά από τον ασθενή ότι ουρεί συχνά κατά τη διάρκεια της ημέρας ii. Νυκτουρία: είναι η ανάγκη αφύπνισης του ασθενή μια ή περισσότερες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας προκειμένου να ουρήσει. iii. Έπειξη: είναι το σύμπτωμα αιφνίδιας και επιτακτικής επιθυμίας ούρησης που είναι δύσκολο να ματαιωθεί ή και να αναβληθεί. iv. Ακράτεια από έπειξη:είναι το σύμπτωμα ακούσιας διαφυγής ούρων που συνοδεύεται από ή ακολουθεί αμέσως μετά από έπειξη. v. Σύνδρομο της υπερδραστήριας κύστης ή σύνδρομο έπειξης ή σύνδρομο συχνουρίαςέπειξης :είναι ο συνδυασμός έπειξης με ή χωρίς ακράτεια από έπειξη, συνήθως με συχνουρία και νυκτουρία. 6

8 2) ΣΗΜΕΙΑ ΔΗΛΩΤΙΚΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Για να ποσοτικοποιήσουμε τα συμπτώματα των ασθενών συνήθως ζητούμε να καταγράψουν τις ουρήσεις και τα συμπτώματά τους. Η καταγραφή μπορεί να γίνει με μία από τρεις μορφές: a. Χρονοδιάγραμμα ούρησης: είναι η καταγραφή της ώρας ούρησης, μέρα και νύχτα για τουλάχιστον 24 ώρες. b. Διάγραμμα όγκου- συχνότητας: είναι η καταγραφή του αποβαλλόμενου όγκου και της ώρας ούρησης, μέρα και νύχτα για τουλάχιστον 24 ώρες. c. Ημερολόγιο κύστης:είναι η καταγραφή της ώρας ούρησης και του αποβαλλόμενου όγκου, των επεισοδίων ακράτειας, της χρήσης πάνων ακράτειας και άλλων πληροφοριών όπως της πρόσληψης υγρών του βαθμού της έπειξης και της ακράτειας. Πληροφορίες που συνήθως μας ενδιαφέρουν από την καταγραφή των ενοχλημάτων είναι : i. Ημερήσια συχνότητα ούρησης: είναι ο αριθμός των ουρήσεων που καταγράφονται τις ώρες που ο ασθενής είναι ξύπνιος και περιλαμβάνουν την τελευταία ούρηση πριν ο ασθενής κοιμηθεί και την πρώτη μετά την πρωινή έγερση. ii. Νυκτουρία: είναι ο αριθμός των ουρήσεων που καταγράφονται κατά τα διάρκεια του ύπνου:κάθε ούρηση έπεται ύπνου και ακολουθείται από ύπνο. iii. 24ωρη συχνότητα ούρησης: είναι ο συνολικός αριθμός ημερήσιων ουρήσεων και επεισοδίων νυκτουρίας κατά τη διάρκεια προσδιορισμένου 24ωρου. iv. 24ωρη παραγωγή ούρων: μετράται συλλέγοντας όλα τα ούρα για 24 ώρες. Αυτό συνήθως αρχίζει μετά την πρώτη πρωινή ούρηση και ολοκληρώνεται με την πρώτη πρωινή ούρηση την επόμενη μέρα. v. Μέγιστος αποβαλλόμενος όγκος ούρων: είναι ο μεγαλύτερος σε μια ούρηση όγκος ούρων και καθορίζεται με βάση το διάγραμμα όγκου-συχνότητας ή το ημερολόγιο ούρησης. ) ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ Συμβατική ουροδυναμική μελέτη είναι αυτή που εκτελείται στο ουροδυναμικό εργαστήριο και συνήθως περιλαμβάνει τεχνητή πλήρωση της κύστης, δηλαδή χορήγηση δια μέσου καθετήρα καθορισμένου μέσου, με προσδιορισμένη ταχύτητα. Στην καθημερινή ζωή το άτομο προσπαθεί να αναστείλει τη λειτουργία του εξωστήρα μέχρις ότου οι συνθήκες να επιτρέπουν την ούρηση. Γι αυτό όταν ο σκοπός της κυστεομανομέτρησης έχει επιτευχθεί και ο ασθενής επιθυμεί να ουρήσει συνήθως του δίνεται «άδεια να ουρήσει». Αυτό σημειώνεται στο ίχνος της ουροδυναμικής, οριοθετώντας το πέρας της κυστεομανομετρίας πλήρωσης και ορίζοντας έτσι την κυστεομανομετρική χωρητικότητα. Όταν ο ασθενής δεν μπορεί περαιτέρω να αναστείλει την ούρηση έχει δηλαδή έντονη επιθυμία να ουρήσει η χωρητικότητα ονομάζεται μέγιστη κυστεομανομετρική χωρητικότητα Κάθε δραστηριότητα του εξωστήρα πριν την επίτευξη της κυστεομανομετρικής χωρητικότητας ορίζεται ως «ακούσια δραστηριότητα του εξωστήρα». Με βάση τα παραπάνω ορίζονται για την φάση πλήρωσης ως: Φυσιολογική δραστηριότητα του εξωστήρα: αυτή που επιτρέπει την πλήρωση της κύστης με μικρή ή καθόλου αλλαγή στην πίεση. Ακούσιες φασικές συσπάσεις δεν 7

9 παρατηρούνται παρά την πρόκληση. Πρόκληση ή τεχνικές πρόκλησης είναι οι τεχνικές που στόχο έχουν την έκλυση λανθάνουσας υπερδραστηριότητας όπως για παράδειγμα ταχεία πλήρωση, χρήση ψυχρού μέσου πλήρωσης, αλλαγή θέσης του ασθενούς, πλύσιμο χεριών κλπ. Υπερδραστηριότητα του εξωστήρα είναι η ουροδυναμική παρατήρηση που χαρακτηρίζεται από ακούσιες συστολές του εξωστήρα κατά τη διάρκεια της φάσης πλήρωσης που μπορεί να είναι αυτόματες η προκλητές. Η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να παρουσιάζεται με διαφορετικές μορφές όπως φασική υπερδραστηριότητα(ορίζεται από την χαρακτηριστική κυμματομορφή και μπορεί να οδηγήσει, όχι όμως απαραίτητα, σε ακράτεια ούρων), τελική υπερδραστηριότητα του εξωστήρα (ορίζεται ως μια μοναδική συστολή του εξωστήρα κατά την κυστεομανομετρική χωρητικότητα, που δεν μπορεί να κατασταλεί, και συνήθως καταλήγει σε κένωση της κύστης), συνδυασμό των παραπάνω ή υψηλής πίεσης παρατεταμένες συστολές (συνήθως χαρακτηριστικό της νευροπαθούς υπερδραστηριότητας ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει δυσσυνέργεια σφιγκτήρα-εξωστήρα). Η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μπορεί να χαρακτηριστεί περαιτέρω ποιοτικά με βάση την αιτιολογία της ως: α) Νευροπαθής υπερδραστηριότητα του εξωστήρα όταν υπάρχει υποκείμενη νευρολογική πάθηση, και β) Ιδιοπαθής υπερδραστηριότητα του εξωστήρα όταν δεν υπάρχει αιτιολογικός παράγοντας( ο όρος αυτός αντικαθιστά τον όρο αστάθεια του εξωστήρα). Στην κλινική πράξη αλλά και στην έρευνα, η έκταση και λεπτομέρεια της νευρολογικής εξέτασης και εργαστηριακών δοκιμασιών ποικίλει. Είναι λοιπόν πιθανό η αναλογία νευροπαθής /ιδιοπαθής υπερδραστηριότητα να αυξάνεται όσο πιο εκτενής και λεπτομερής είναι η νευρολογική διερεύνηση. 4) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όσον αφορά τη θεραπεία του συνδρόμου της υπερδραστήριας κύστης ισχύουν οι παρακάτω ορισμοί: I. Αναμόρφωση του πυελικού εδάφους Πρόκειται για μη-χειρουργική, μη-φαρμακευτική θεραπεία της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού και περιλαμβάνει: Εκπαίδευση του πυελικού εδάφους: ορίζεται η επαναλαμβανόμενη, εκλεκτική εκούσια σύσπαση και χαλάρωση συγκεκριμένων μυών του πυελικού εδάφους. Βιοανάδραση είναι η τεχνική κατά την οποία πληροφορίες για μια υπό φυσιολογικές συνθήκες ασυνείδητη λειτουργία παρουσιάζονται στον ασθενή ή /και θεραπευτή ως οπτικό ακουστικό ή απτικό σήμα. Τροποποίηση συμπεριφοράς ορίζεται ως η ανάλυση και μεταβολή της σχέσης μεταξύ των συμπτωμάτων και του περιβάλλοντος του ασθενή για την θεραπεία δυσπροσαρμοστικών πρακτικών ούρησης. II. Ηλεκτρική διέγερση Είναι η εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος για τη διέγερση των πυελικών οργάνων και της νεύρωσης τους. Σκοπός είναι η άμεση πρόκληση θεραπευτικής απόκρισης ή η τροποποίηση της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού. 8

10 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Dudley EC The expaion of gynecology and a suggestion for the surgical treatment of incontinence in women. Am Gynecol Soc 0:, Bates CP, Whiteside GD, Turner- Warwick R. Synchronous cine-pressure-flow-cysto-urethrography with special reference to stress and urge incontinence. Br J Urol 42:714, Abrams P, Cardozo L, Magnus, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract unction: Report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: ,

11 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Παρά την, κατά γενική ομολογία, μεγάλη συχνότητα της υπερδραστήριας κύστης, λίγα τεκμηριωμένα στοιχεία υπάρχουν για την επίπτωσή της, την επίδρασής της στην ποιότητα ζωής των ασθενών, τη φυσική της ιστορία και το κόστος της θεραπείας της ως αποτέλεσμα άρτια σχεδιασμένων μελετών με μακρόχρονη παρακολούθηση. Θεμελιώδες αίτιο αυτού του προβλήματος είναι οι διαφορετικοί όροι και ορισμοί που έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί στις διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, παρά τις προσπάθειες της ICS (International Continence Society). Υπάρχουν βέβαια και άλλα προβλήματα με τις επιδημιολογικές μελέτες όπως η αδυναμία αποκλεισμού καταστάσεων που μιμούνται την υπερδραστήρια κύστη, για παράδειγμα ουρολοιμώξεων, και η αδυναμία, για πρακτικούς λόγους, ουροδυναμικής επιβεβαίωσης. Σε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη σε 6042 ασθενείς η προγνωστική αξία θετικού ιστορικού για την ύπαρξη ουροδυναμικών αλλοιώσεων ήταν 0,56 [1] και σε μια άλλη 84 γυναικών μόνο το 54,2% αυτών με ύποπτη συμπτωματολογία είχαν υπερδραστήριο εξωστήρα[2]. Έτσι η επίπτωση της συμπτωματολογίας δεν συμπίπτει με τα ουροδυναμικά δεδομένα. Επιπλέον η αντίληψη της έπειξης από πολλούς ασθενείς οι οποίοι, λόγω της χρονιότητας των συμπτωμάτων τους, τη θεωρούν φυσιολογική, δυσχεραίνει την ανίχνευση των πραγματικών διαστάσεων της διαταραχής αυτής[]. Τέλος η χρήση διαφορετικών και μη τυποποιημένων ερωτηματολογίων, και η επιλογή, κάποιες φορές, ειδικών υποομάδων του πληθυσμού κάνουν δύσκολη τη σύγκριση των μελετών και την γενίκευση των αποτελεσμάτων τους. ΕΠΙΠΤΩΣΗ Σύμφωνα με πολλές επιδημιολογικές μελέτες, παρά τις όποιες αδυναμίες τους, η υπερδραστήρια κύστη είναι πιο συχνή από το πεπτικό έλκος και το διαβήτη και ίσως πιο συχνή από το άσθμα και τις καρδιολογικές νόσους[4]. Πρόσφατα μεγάλη μελέτη δημοσιεύτηκε για την επίπτωση της υπερδραστηριότητας στον Αμερικανικό πληθυσμό [5]. Η μελέτη αυτή χρησιμοποίησε ερωτηματολόγιο που αξιολογήθηκε και βρέθηκε να έχει 61% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τα συμπτώματα της υπερδραστήριας κύστης[6]. Στη μελέτη αυτή η υπερδραστήρια κύστη ορίστηκε ως: α)χωρίς ακράτεια: 4 ή περισσότερα επεισόδια έπειξης τον τελευταίο μήνα και είτε ημερήσια συχνότητα ούρησης >8, είτε χρήση τουλάχιστον 1 μεθόδου τροποποίησης της συμπεριφοράς β) Με ακράτεια: όπως ακριβώς η χωρίς ακράτεια αλλά επιπλέον ή περισσότερα επεισόδια ακράτειας μη σχετιζόμενα με προσπάθεια τον τελευταίο μήνα. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή λοιπόν η συνολική επίπτωση της υπερδραστήριας κύστης είναι 16,9% στις γυναίκες και 16% στους άνδρες και αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Η επίπτωση της υπερδραστήριας κύστης χωρίς ή με ακράτεια ήταν αντίστοιχα 7,6% και 9,% στις γυναίκες και 1,6% και 2,6% στους άνδρες. Μετά από προσαρμογή για συνοδά νοσήματα, ασθενείς με υπερδραστήρια κύστη (ανεξαρτήτως ακράτειας) έχουν πτωχότερη ποιότητα ζωής (RAND 6 Item Health Survey), χαμηλότερο σκορ για κατάθλιψη (Center or Epidemiological Studies- 10

12 Depression Questionnaire) και χειρότερη ποιότητα ύπνου (Medical Outcomes Study 6-Item Short orm Sleep) σε σχέση με φυσιολογικά άτομα. Μια επίσης μεγάλη,πρόσφατη, μελέτη διεξήχθη τηλεφωνικά σε χώρες της Ευρώπης (Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ισπανία Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο) [7]. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή η επίπτωση της υπερδραστήριας κύστης σε ενήλικες τουλάχιστον 40 ετών είναι 16,6% και αυξάνει με την ηλικία. Από τους ασθενείς αυτούς 79% έχουν τα συμπτώματα για τουλάχιστον 1 χρόνο και 49% για περισσότερο από χρόνια. Συνολικά 60% των συμπτωματικών ερωτηθέντων είχαν συμβουλευτεί γιατρό για το πρόβλημά τους αλλά μόνο 27% λάμβανε θεραπεία. Άλλο 27% είχε δοκιμάσει και εγκαταλείψει τη θεραπεία. Αν τα ευρήματα αυτά αναχθούν στο σύνολο του πληθυσμού 22 εκατομμύρια άνθρωποι σ αυτές τις χώρες πάσχουν από υπερδραστήρια κύστη. Και στις δύο προαναφερθείσες μελέτες παρατηρήθηκε συχνά προσαρμογή της συμπεριφοράς με βάση τα συμπτώματα όπως για παράδειγμα ελάττωση των προσλαμβανόμενων υγρών, γνώση της θέσης κάθε διαθέσιμης τουαλέτας και ούρηση προληπτικά (preemptive voiding ). ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Το πιο σημαντικό ίσως χαρακτηριστικό της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα είναι η σημαντική επίδρασή του στην ποιότητα ζωής των προσβεβλημένων ασθενών. Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με υπερδραστήριο εξωστήρα παρουσιάζουν σε ερωτηματολόγια για την ποιότητα ζωής αρκετά χειρότερη βαθμολογία σε σύγκριση με άτομα ανάλογης ηλικίας σε διάφορους τομείς. Η αντίληψη για την ποιότητα της υγείας γενικά, η επιτέλεση κοινωνικών και μη ρόλων, η ζωτικότητα, η αυτοεκτίμηση, η σεξουαλική και η επαγγελματική δραστηριότητα παραβλάπτονται σημαντικά. Η υπερδραστηριότητα επηρεάζει την ποιότητα ζωής περισσότερο από χρόνια νοσήματα όπως ο διαβήτης ή η υπέρταση[8]. Το πόσο ενοχλητικά είναι τα συμπτώματα της υπερδραστηριότητας αντανακλάται και στο το ποσό που οι ασθενείς φαίνονται διατεθειμένοι να ξοδέψουν προκειμένου να απαλλαγούν από αυτά[9]. ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Δυστυχώς, λίγα πράγματα γνωρίζουμε για την μακροχρόνια πορεία της υπερδραστήριας κύστης παρά το έντονο ενδιαφέρον για την αντιμετώπισή της. Οι περισσότερες μελέτες που έχουν διεξαχθεί με σκοπό να φωτίσουν τη φυσική της ιστορία, παρουσιάζουν μεθοδολογικά σφάλματα και μειονεκτήματα. Ενδεικτικά αναφέρουμε έλλειψη ουροδυναμικών δεδομένων στη διάγνωση και την παρακολούθηση, ετερογένεια του υπό μελέτη πληθυσμού, χρήση ποικίλων και κάποιες φορές μη τυποποιημένων ερωτηματολογίων, υποκειμενικές εκτιμήσειςπροκαταλήψεις των διεξαγόντων την μελέτη και μεγάλη ποικιλία στα θεραπευτικά πρωτόκολλα. Είναι αναμφίβολη η έντονη δράση της εικονικής θεραπείας, είτε αυτή είναι φαρμακευτική είτε όχι, στην υπερδραστήρια κύστη(placebo effect). Αξίζει να σημειωθεί ότι κάποια φάρμακα, όπως το βρωμιούχο εμεπρονόνιο(emeprononiun bromide) και η χλωριούχος φλαβοξάτη (flavoxate chloride), τέθηκαν σε αχρησία αφού βρέθηκαν υποδεέστερα σε δραστικότητα από το εικονικό φάρμακο[10]. Πέρα 11

13 βέβαια από την ακραία αυτή περίπτωση σ όλες τις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες η βελτίωση με αυτό της συμπτωματολογίας είναι αδιαμφισβήτητη. Το ποσοστό ίασης της υπερδραστήριας κύστης, μετά θεραπεία, κυμαίνεται από 5,5% ως 24% [11, 12]. Τα υψηλότερα ποσοστά αφορούν συνήθως πληθυσμούς με την μη δόκιμη πλέον διάγνωση της «αισθητικού τύπου ακράτειας από έπειξη» και συνεπώς η αξία τους πρέπει να αμφισβητείται. Τα ποσοστά βελτίωσης κυμαίνονται από 19,5 ως 48% ενώ μέχρι και 56% των ασθενών παραμένουν χωρίς ιδιαίτερες μεταβολές[11, 12]. Η ικανοποίηση των ασθενών από τη θεραπεία εξαρτάται από την βελτίωση του αισθήματος έπειξης και τις αλλαγές που επιτρέπονται στο τρόπο ζωής και τις κοινωνικές δραστηριότητες. Είναι λοιπόν βέβαιο ότι η υπερδραστηριότητα επιμένει συμπτωματικά. Φαίνεται όμως ότι επιμένει και ουροδυναμικά αφού 92% ασθενών με ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη υπερδραστηριότητα έχουν επιμένον εργαστηριακό εύρημα σε μέσο follow up 1,5 χρόνου[1]. Στα παιδιά τα πράγματα είναι περισσότερο ευοίωνα καθώς 86% των παιδιών με ενούρηση και υπερδραστήρια κύστη παρουσιάζουν βελτίωση ή και ίαση στο μακροχρόνιο follow up [14]. Το κατά πόσον το εύρημα αυτό οφείλεται στην γενικά καλοηθέστερη πορεία της ενούρησης ή αν αφορά γενικά την υπερδραστήρια κύστη δεν είναι γνωστό. ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΑΣ ΚΥΣΤΗΣ Το κόστος που σχετίζεται με την υπερδραστήρια κύστη μπορεί να είναι άμεσο (κόστος για διάγνωση και θεραπεία), έμμεσο (έλλειμμα ωρών εργασίας) ή και μη αναπληρούμενο κόστος σε ποιότητα ζωής (απώλεια αυτοεκτίμησης, περιορισμός ρόλων και κοινωνικών επαφών, αποφυγή σεξουαλικής δραστηριότητας) Δυστυχώς οι περισσότεροι υπολογισμοί κόστους αφορούν την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων που όμως προσβάλει και αφορά μόνο το 1/των ασθενών με υπερδραστήρια κύστη [15].Επιπλέον τα δεδομένα προέρχονται κυρίως από γηροκομεία όπόυ η ακράτεια είναι μια από τις συχνότερα αναφερόμενες καταστάσεις και ένας από τους σημαντικότερους λόγους ιδρυματισμού ηλικιωμένων. Υπολογίζεται ότι το , δισεκατομμύρια δολάρια ξοδεύτηκαν για θεραπεία της ακράτειας ούρων και ότι από το 1984 ως το 1995 η αύξηση των δαπανών ήταν 20%[16]. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι οι πραγματικές διαστάσεις του προβλήματος υποεκτιμούνται καθώς μόλις 40% των ατόμων με ακράτεια ούρων απευθύνονται σε ιατρό. Η ολοένα αυξανόμενη ενημέρωση για την υπερδραστήρια κύστη καθώς και οι αλλαγές στην συμπεριφορά αναζήτησης θεραπείας, ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια φροντίδα, είναι πιθανόν να επιφέρουν σημαντικές αλλαγές στο κόστος της. 12

14 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Jeen JK, Nielsen r, Ostergard Dr. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 8: , Digesu GA, Salvatore S, Cardozo L, Robion D, Khullar V Symptomatic diagnosis of the overactive bladder. Is it helpful? Neurourol Urodyn 19:81-82, Larson G, Ramstorm M. Time to redefine urinary urgency? Neurourol Urodyn 20:90, Beon V, Marano MA. Current estimates from the national health interview survey, National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10:199, Stewart W, Herzog A, Wein A, Abrams P, Payne C, Corey R. Prevalence and impact of overactive bladder in US: results from the NOBLE program. Neurourol Urodyn 20:406, Stewart W, Payne C, Herzog A, rton P. Reliability of reporting on symptoms and features of overactive bladder in a community sample. Presented at ICS 0 th AGM, inland, abstract 07, Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are symptoms of overactive bladder and how are they managed? A population based prevalence study, Br J Urol Int 87:760, Kobelt-Nguyen G, Johannesson M, Mattiasson A et al. Correlatio between symptoms of urge incontinence and scores of a generic quality of life itrument (S6) and health status measurements (EuroQoL) and between changes in symptoms and QoL scores. 27 th Annual Meeting of the International Continence Society, Yokohama, Japan, September 2-27, Johannesson M, O Connor RM, Kobelt-Nguyen G, Mattiasson A. Willingness to pay for reduced incontinence symptoms. Br J Urol Oct; 80(4): Meyhoff H, Gerstenberg TC, rdling J. Placebo- the drug of choice in female motor urge incontinence? Br J Urol 55:4, Aitchion M, Carter R, Paterson P, errie B. Is the treatment of urgency incontinence a placebo respoe? Br J Urol 64:478, Kelleher CJ, Cardozo L, Khullar V, Salvatore S. A medium term analysis of the subjective efficacy of treatment for women with detrusor itability and low bladder compliance. Br J Obstet Gynecol 104:988, Booth CM, Whiteside CG, Turner- Warwick RT. 1

15 A long-term study of the persistence of the urodynamic characteristics of the utable bladder. Br J Urol 48:25, Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive bladder in childhood: long-term results with coervative management. J Urol 16:574, Stewart W, Herzog R, Wein A, Abrams P, Payne C, Corey R, Hunt T. The NOBLE Program Research Team. Prevalence and impact of overactive bladder in the US: results from the NOBLE program. Neurourol Urodyn 20:40-422, Hu T, Wagner TH. Economic coideratio in overactive bladder. Am J Managed Care 6(Suppl 11) ,

16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παρά την σχετική με την αιτιολογία της υπερδραστήριας κύστης έρευνα, πολλά ερωτηματικά παραμένουν αναπάντητα. Προσπάθειες για την διαλεύκανσή της δυσχεραίνονται από την πολυπλοκότητα της νεύρωσης της κύστης (συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά νεύρα διαπλέκονται στα πυελικά και ενδοτοιχωματικά γάγγλια, παρατηρούνται προ- και μετασυναπτικές διαντιδράσεις και ανάμειξη διαφόρων νευρομεταβιβαστών). Επιπλέον τα περισσότερα από τα διαθέσιμα στοιχεία προέρχονται από μελέτες σε πειραματικά μοντέλα και ασθενείς με υποκυστικό κώλυμα ή γνωστή νευρολογική διαταραχή οπότε η γενίκευσή τους για την ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα δεν είναι πάντα εφικτή. Στην ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα η εξ ορισμού απουσία στοιχείων απόφραξης η νευρολογικής βλάβης κάνει την αιτιολογία ακόμα πιο αδιόρατη. Καθώς αιτιολογικός μηχανισμός δεν είναι σαφής δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ικανοποιητικό πειραματικό μοντέλο για την μελέτη της ιδιοπαθούς υπερδραστηριότητας. Διάφορες μελέτες παρουσίασαν στοιχεία που τοποθέτησαν την γενεσιουργό διαταραχή του προβλήματος είτε στο επίπεδο του μυϊκού κυττάρου του εξωστήρα[1], είτε στο επίπεδο της λειτουργίας του νευρικού συστήματος[2]. Η πληθώρα ευρημάτων από λειτουργικές και ανατομικές-ιστολογικές μελέτες περιλαμβάνει ενίσχυση του αντανακλαστικού της ούρησης, αλλαγές στην απάντηση σε ερεθίσματα, αυξημένη αυτόματη μυϊκή δραστηριότητα, τετανικές συσπάσεις, διαταραχές της μικροσκοπικής δομής των λείων μυϊκών κυττάρων, διάστικτη απονεύρωση στην κύστη, μεγέθυνση αισθητικών νευρώνων και υπερτροφικά γαγγλιακά κύτταρα. Τα στοιχεία αυτά φαίνεται να είναι ελλιπή και συχνά αντικρουόμενα. Το γεγονός ότι οι ασθενείς με υπερδραστήρια κύστη αιτιώνται παρόμοια συμπτώματα ανεξάρτητα από την αιτιολογία της υπερδραστηριότητας, υποδηλώνει την ύπαρξη κοινών παθοφυσιολογικών μηχανισμών και πιθανώς και αιτιολογικών παραγόντων. Έτσι, διατυπώθηκε η υπόθεση ότι σ όλες τις περιπτώσεις υπερδραστηριότητας του εξωστήρα, ανεξαρτήτως της πρωταρχικής διαταραχής, η ύπαρξη αλλαγών στις ιδιότητες του λείου μυ της κύστης προδιαθέτει στην έναρξη ανεπιθύμητων συστολών. Οι αλλαγές αυτές συνοψίζονται στον όρο «μετασυναπτική υπερευαισθησία του εξωστήρα». Η μετασυναπτική υπερευαισθησία του εξωστήρα είναι το αποτέλεσμα μιας χρόνιας διαταραχής στην φυσιολογική επαφή ενός νευρομεταβιβαστή και του λείου μυϊκού κυττάρου και μπορεί να προκαλείται από μερική απονεύρωση, αλλαγές στην απελευθέρωση ή κάθαρση του νευρομεταβιβαστή, αναστολή των υποδοχέων του λείου μυϊκού κυττάρου ή ελάττωση του αριθμού τους. Ως συνέπεια τούτου παρατηρείται αύξηση της ευαισθησίας της κυτταρικής μεμβράνης όχι μόνο στους φυσιολογικούς νευρομεταβιβαστές αλλά και σε άλλους αγωνιστές. Στοιχεία υπέρ αυτού του κοινού μηχανισμού που εμπλέκει την ανάπτυξη υπερευαισθησίας του εξωστήρα αυξάνονται ολοένα []. Στη συνέχεια παρατίθεται μια σειρά δεδομένων που αφορούν ειδικά την ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα. Σε μια μικρή μελέτη ασθενών με ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα, εξέταση ταινιών εξωστήρα έδειξε μικρή αύξηση της ευαισθησίας στην ακετυλοχολίνη και την καρβαχόλη σε σύγκριση με ταινίες εξωστήρα από νεκροτομικό υλικό ατόμων χωρίς διαταραχή της κύστης που, όμως, στατιστικά δεν ήταν σημαντική [4]. 15

17 Παρατηρήθηκε ακόμα σημαντική αύξηση της ευαισθησίας του υπερδραστήριου εξωστήρα στον άμεσο ηλεκτρικό ερεθισμό, αφού προηγουμένως είχε γίνει νευρικός αποκλεισμός με τετροδοτοξίνη. Όταν μελετήθηκε ερεθισμός των ενδοτοιχωματικών νεύρων παρατηρήθηκε ελαττωμένη ευαισθησία και συστολικότητα του εξωστήρα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου[4,5]. Αυτά τα ευρήματα είναι συμβατά με την ύπαρξη μετασυναπτικής υπερευαισθησίας του εξωστήρα. Έχει βρεθεί ότι σε κυτταρικό επίπεδο η μετασυναπτική αυτή υπερευαισθησία μεταφράζεται σε μερική αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης[6]. Η μερική αυτή αποπόλωση της μεμβράνης με τη σειρά της φέρνει το δυναμικό της πιο κοντά στον ουδό που πυροδοτεί σύσπαση του λείου μυϊκού κυττάρου κατά 40%[7]. Έτσι η ευαισθησία του λείου μυϊκού κυττάρου αυξάνει για κάθε αγωνιστή που προκαλεί σύσπαση μέσω αποπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης. Πιθανώς η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα να αποτελεί εκδήλωση αυτής ακριβώς της ευαισθησίας στα ερεθίσματα. Διάφορες άλλες μελέτες έχουν αποδώσει στοιχεία που στηρίζουν αυτά τα ευρήματα. Η υπερευαισθησία του εξωστήρα με ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα υποστηρίζεται από την ανεύρεση υψηλού επιπέδου αυτόματης δραστηριότητας in vitro [8]. Μορφολογικές μελέτες έχουν δείξει ελάττωση της νεύρωσης στον εξωστήρα με ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα, η οποία αφορά ιδιαίτερα νευρικές απολήξεις που «βάφονται» για VIP (vassoactive intestinal peptide), ένα νευρομεταβιβαστή που προκαλεί χάλαση του λείου μυ[9]. Οι περιοχές ελαττωμένης νεύρωσης διηθούνται από συνδετικό ιστό και μετά από πλήρη απονεύρωση παρατηρείται υπερτροφία των λείων μυϊκών κυττάρων[10]. Μετρήσεις της πυκνότητας υποδοχέων του αυτόνομου νευρικού συστήματος έδειξαν μια ελάττωση των χοληνεργικών υποδοχέων, που πιθανά υποδηλώνει μερική χοληνεργική απονεύρωση[11]. Παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην κινητική νεύρωση της κύστης, δυσλειτουργία των κεντρομόλων νευρικών οδών μπορεί επίσης να εμπλέκεται. Έτσι, έγχυση τοπικού αναισθητικού στην κύστη[12, 1] μπορεί και αναστέλλει την υπερδραστηριότητα του εξωστήρα δηλώνοντας με αυτό τον τρόπο την παθοφυσιολογική σημασία της υπερδραστηριότητας των κεντρομόλων νευρικών οδών. Δεμάτια λείων μυϊκών ινών από φυσιολογικές κύστεις δεν παρουσιάζουν καλή ηλεκτρική σύζευξη. Αυτό σημαίνει ότι in vivo στον άνθρωπο η ηλεκτρική δραστηριότητα μπορεί να διατρέξει το μήκος μεμονωμένων κυττάρων χωρίς τον κίνδυνο διασποράς και εξάπλωσης στα γύρω κύτταρα, πράγμα πού θα οδηγούσε σε αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης. Η πλούσια και πυκνή νεύρωση επιτρέπει την σύγχρονη ενεργοποίηση μυϊκών ινών και αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης κατά την εθελούσια ούρηση. Αντίθετα η υπερδραστήρια κύστη παρουσιάζει πολύ καλή ηλεκτρική σύζευξη μεταξύ των κυττάρων της. Αυτό επιτρέπει στην αυτόματη ηλεκτρική δραστηριότητα να εξαπλωθεί και να προκαλέσει συγχρονισμένες συστολές σ όλη την έκταση του εξωστήρα. Η ευερεθιστότητα των κυττάρων και η συνέκτικότητά τους δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για την εκδήλωση ανεπιθύμητων συστολών του εξωστήρα. Συμπερασματικά συνδυασμός μορφολογικών και φυσιολογικών αλλαγών στον εξωστήρα με διαταραχές της πολύπλοκης νεύρωσης της κύστης ευθύνεται για την εκδήλωση της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα χωρίς να μπορεί να ξεκαθαριστεί 16

18 ποιες ακριβώς από τις παρατηρούμενες αλλοιώσεις είναι πρωτοπαθείς και ποιες δευτεροπαθείς. 17

19 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Brading A. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology 50 (Suppl 6A): 57-67, De Groat WC. A neurogenic basis for the overactive bladder. Urology 50 (Suppl 6A): 6-52, Brading A, Turner WH. The utable bladder: towards a common mechanism. Br J Urol 1994: 7: Sibley GNA. The respoe of the bladder to lower urinary tract obstruction. DM thesis, University of Oxford, Mills IW. The pathophysiology of detrusor itability and the role of bladder ischemia in its etiology. DM thesis. Oxford, leming WW, Westfall DP. Altered resting membrane potential in the superseitive vas deference of the guinea pig. J Pharmacy Exp Ther 1975; 192: Goto K, Westfall DP, leming WW. Denervation induced changes in electrophysiologic parameters of the smooth muscle on the guinea pig and rat vas deference. J Pharmacy Exp Ther 1978; 204: Kinder RB, Mundy AR. Pathophysiology of idiopathic detrusor itability and hyper-reflexia. Br J Urol 1987; 60: Gu J, Restoric JM, Blank MA et al. Vasoactive intestinal polypeptide in the normal and utable bladder. Br J Urol 198; 55: Charlton RG, Morley AR, Chambers P, Gillespie JI. ocal changes in nerve, muscle and connective tissue in normal and utable human bladder. Br J Urol Int 1999; 84: Restoric JM, Mundy AR. The deity of cholinergic and alpha and beta adrenergic receptors in the normal and hyper-reflexic human detrusor. Br J Urol 1989; 6: Higson RH, Smith JC, Hills W. Intravesical lingocaine and detrusor itability. Br J Urol 1979; 51: Reuther K, Aagaard J, Jeen KS. Lingocaine test and detrusor itability. Br J Urol 198; 55:

20 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η υπερδραστήρια κύστη είναι μια κλινική οντότητα που χαρακτηρίζεται από συχνουρία, νυκτουρία και έπειξη με ή χωρίς συνοδό ακράτεια ούρων, απουσία τοπικών παθολογικών παραγόντων που θα μπορούσαν να ευθύνονται για την εκδήλωση των προαναφερθέντων συμπτωμάτων. Γίνεται λοιπόν φανερό ότι πρόκειται για μια εξ αποκλεισμού διάγνωση. Στον πίνακα που ακολουθεί αναφέρονται οι κυριότερες παθολογικές καταστάσεις που εκδηλώνονται με συνδυασμό συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Η διαφοροδιάγνωσή τους από την υπερδραστήρια κύστη είναι άλλοτε προφανής και άλλοτε ιδιαίτερα δύσκολη. Διαφορική διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης. Λοιμώδη νοσήματα βακτηριακή κυστίτιδα βακτηριακή προστατίτιδα κολπίτιδα Λιθίαση ουροποιητικού Μη λοιμώδεις κυστίτιδες Νεοπλάσματα Υποκυστικό κώλυμα λιθίαση κύστης λιθίαση κατώτερου ουρητήρα χημική κυστίτιδα (πχ. κυκλοφωσφαμίδη) ακτινική κυστίτιδα διάμεση κυστίτιδα κυστικά ουρήθρας τραχήλου κόλπου προστάτη καλοήθης υπερπλασία προστάτη Άλλες καταστάσεις εκκολπώματα ουρήθρας ψυχογενής πολυδιψία-πολυουρία. άποιος διαβήτης. Τις περισσότερες φορές κλινική είναι και η διάκριση μεταξύ νευροπαθούς και ιδιοπαθούς υπερδραστηριότητας. Η χρήση ειδικών κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων για την διαπίστωση υποκείμενης νευρολογικής παθολογίας βασίζεται σε υποκειμενικά κριτήρια και η επιμονή στην διερεύνηση προφανώς επηρεάζει το λόγο νευροπαθούς/ ιδιοπαθή υπερδραστηριότητα. Η κλινική διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης είναι ιδιαίτερα σημαντική και θεωρείται αρκετή για να δικαιολογήσει την έναρξη συντηρητικής θεραπείας χωρίς να είναι απαραίτητη και ουροδυναμική διάγνωση. Η ουροδυναμική μελέτη που παλαιότερα αποτελούσε αναπόσπαστο τμήμα της διάγνωσης σήμερα κρίνεται επιβεβλημένη μόνο σε περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας ή όταν 19

21 σχεδιάζεται επεμβατική αντιμετώπιση. Παρόλα αυτά η επιστημονική μέθοδος απαιτεί αδιάσειστα κριτήρια και δεδομένα και έτσι στις περισσότερες μελέτες που έχουν γίνει ως τώρα υπάρχει ουροδυναμική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αξίζει να σημειωθεί αναφορικά με τη διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης ότι η κλασσική ουροδυναμική μελέτη «αδυνατεί» να αναδείξει υπερδραστηριότητα του εξωστήρα σε ποσοστό μέχρι και 0% ασθενών με ξεκάθαρα συμπτώματα έπειξης και συχνουρίας[1-4]. Το πρόβλημα αυτό προσπάθησε να καλύψει η περιπατητική ουροδυναμική (ambulatory urodynamics) που εξ ορισμού έχει το πλεονέκτημα ελέγχου περισσότερων του ενός κύκλων ούρησης υπό περισσότερο φυσιολογικές και πραγματικές συνθήκες. Η περιπατητική ουροδυναμική όμως δημιούργησε και νέες απορίες καθώς ανέδειξε υπερδραστήριες (ακούσιες) συστολές σε εθελόντριες γυναίκες χωρίς ουρολογικά προβλήματα [5] καθώς και σε γυναίκες με συμπτώματα ακράτειας από προσπάθεια η δυσουρία χωρίς όμως έπειξη [4]. Η φυσιολογική σημασία των συστολών αυτών δεν έχει ακόμα ερμηνευθεί. Παρά, όμως, τις εγγενείς αδυναμίες της η ουροδυναμική μελέτη, πέρα από τη διάγνωση, δίνει σημαντικές πληροφορίες για τις παραμέτρους λειτουργίας της υπερδραστήριας κύστης. Με την διάδοση της ουροδυναμικής γρήγορα εδραιώθηκε η ορολογία «ήπια» και «σοβαρή» υπερδραστηριότητα παρά την υποκειμενικότητα και ασάφεια των όρων αυτών. Στην συνέχεια έγιναν προσπάθειες για αντικειμενικό χαρακτηρισμό της βαρύτητας της ουροδυναμικής εικόνας. Για το σκοπό αυτό παράμετροι όπως η μέγιστη πίεση της υπερδραστήριας συστολής, η ταχύτητα εμφάνισης της υπερδραστηριότητας μετά την έναρξη της κυστεομανομέτρησης (όγκος πλήρωσης) και η κυστεομανομετρική χωρητικότητα χρησιμοποιήθηκαν με όρια λίγο ή πολύ αυθαίρετα[6,7,8]. Επίσης συνδυασμοί των παραπάνω παραμέτρων και διάφορα μαθηματικά μοντέλα επιστρατεύτηκαν για τον υπολογισμό δεικτών. Αναφέρουμε ως παραδείγματα τον δείκτη υπερδραστηριότητας των Massey και Abrams του 1986 [9]που υπολογίζονταν ως ο λόγος του αθροίσματος των πιέσεων από όλες τις υπερδραστήριες συστολές του εξωστήρα κατά την διάρκεια της κυστεομανομέτρησης δια της κυστεομανομετρικής χωρητικότητας, μια παραλλαγή του προηγούμενου δείκτη από τους Jörgeen και συνεργάτες το 1988 [10], τον δείκτη δραστηριότητας του εξωστήρα των Ert και συνεργατών το 1997[11] που υπολογίζετο από τα δεδομένα περιπατητικής ουροδυναμικής, καθώς και τον υπολογισμό του συνολικού εμβαδού της επιφάνειας κάτω από το ουροδυναμικό ίχνος από τους Groen και συνεργάτες το 1998[12], που χρησιμοποιήθηκε κυρίως για το σκοπό της διάγνωσης. Είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι όσο βαρύτερη είναι η ουροδυναμική εικόνα τόσο εντονότερη πρέπει να είναι και η συμπτωματολογία και δυσκολότερη η αντιμετώπιση του ασθενούς. Παρά τη λογική της η υπόθεση αυτή δεν έχει επιβεβαιωθεί. Για παράδειγμα σε κάποιες μελέτες ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία έχουν κατά μέσο όρο υψηλότερες τιμές μέγιστης πίεσης του εξωστήρα κατά τη φάση πλήρωσης σε σχέση με ασθενείς που ανταποκρίθηκαν [6], ενώ σε κάποιες άλλες μελέτες δεν παρατηρήθηκαν διαφορές [1]. Ανάλογα ισχύουν και για άλλες ουροδυναμικές παραμέτρους που έχουν μελετηθεί όπως για παράδειγμα η κυστεομανομετρική χωρητικότητα ή ο όγκος κύστης στην πρώτη υπερδραστήρια συστολή του εξωστήρα, αλλά και για τους διάφορους δείκτες που υπολογίζονται με βάση τα ουροδυναμικά ευρήματα [12,1,14,]. Η αδυναμία πρόγνωσης του θεραπευτικού αποτελέσματος με βάση την ουροδυναμική εικόνα 20

22 αλλά και η μη ικανοποιητική συσχέτιση ουροδυναμικών παραμέτρων με την συμπτωματολογία [15] οδήγησαν σε εγκατάλειψη προσπαθειών για ποσοτικοποίηση της υπερδραστηριότητας. Αν μπορούσε να βρεθεί μια παράμετρος με διακριτική ικανότητα στην πρόγνωση της απάντησης στη θεραπεία αλλά και με καλή συσχέτιση με την κλινική βαρύτητα τότε θα ήταν λογικό να προταθεί αυτή η παράμετρος ως μέτρο της βαρύτητας της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα. 21

23 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1.Van Waalwijk van Doorn ESC, Zwiers W, Wetzels I, Debruyne MJ. A comparative study between standard and ambulatory urodynamics. Neurourol Urodyn 6:159, Kulseng- Hasen S, Klevmark B. Ambulatory urethrocystometry: a new technique. Neurourol Urodyn 7:179, Robertson AS, Griffiths CJ, Romsden PD, Neal DE. Measurement of voiding pressures on ambulatory monitoring: comparison with conventional cystometry. Br J Urol 65: 15, Van Waalwijk van Doorn ESC, Remmers A, Janknegt RA. Extramural ambulatory urodynamic monitoring during natural filling and normal daily activities: evaluation of a hundred patients. J Urol 146:124, Van Waalwijk van Doorn ESC, Remmers A, Janknegt RA. Conventional and extra mural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract in female volunteers. J Urol 147:119, Blaivas J, Zayed A. Cystometric respoe to propantheline in detrusor hyperreflexia: therapeutic implicatio. J Urol 124 : 259, Moore KH, Sutherst JR: Respoe to treatment of detrusor itability in relation to psychoneurotic status. Br J Urol 66: , Coolsaet B: Bladder compliance and detrusor activity during the collection phase. Neurourol Urodyn 4:26-27, Massey JA, Abrams P: Dose titration in clinical trials: An example using emeprononiun carrageenate in detrusor itability. Br J Urology 58: , Jørgeen L, Lose G, and Mølsted-Pedersen L: Vaginal repair in female motor urge incontinence. Eur Urol 1:82-85, Ert SC, Van Waalwijk Van Doorn, Ambergen A, Janknegt A. Detrusor activity index: quantification of detrusor overactivity by ambulatory monitoring. J Urol 157: , Groen J, Klijn AJ, Nijman JM, Van Mastrigt R. Diagnosis and grading of detrusor itability using a computerized algorithm. J Urol 159, , Wagg AS, Bayliss M, Arnold KG, Malone-Lee J. Urodynamic prognosticators in detrusor itability. Neurourol Urodyn 15: 279,

24 14. Tapp A, all M, orgaard J, Massey A, Choa R, Carr, Korhonen M, Abrams P. Terodiline : a dose titrating multicenter study of the treatment of idiopathic detrusor itability in women. J Urol 142: 1027, Wagg A, Bayliss M, and Ingham NJ, et al: Urodynamic variables cannot be used to classify the severity of detrusor itability. Br J Urol 82: ,

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΌΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΕΞΩΣΤΗΡΑ Η θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική. Διάφορες επεμβατικές μέθοδοι όπως τεχνικές απονεύρωσης της κύστης, εμφύτευση μόνιμων ηλεκτροδίων για ηλεκτρική θεραπεία, μυοτομή του εξωστήρα, αυξητική κυστεοπλαστική και τεχνικές εκτροπής των ούρων έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της νευροπαθούς υπερδραστηριότητας. Λόγω όμως των τεχνικών δυσκολιών τους, της αμφίβολης αποτελεσματικότητας αλλά κυρίως των σοβαρών και μη αναστρέψιμων διαταραχών της φυσιολογίας του ουροποιητικού συστήματος που επιφέρουν δεν είναι αποδεκτές για την θεραπεία της ιδιοπαθούς υπερδραστηριότητας που μόνο την ποιότητα ζωής παραβλάπτει. Ελάχιστα επεμβατικές και επεμβατικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της υπερδραστηριότητας. ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ* Ιερή νευροτροποποίηση Οξεία και υποξεία Χρόνια ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗΣ Αναστρέψιμες Αναισθησία βλεννογόνου Αναισθησία ιερών νεύρων Ραχιαία αναισθησία Μη αναστρέψιμες Κλειστές τεχνικές Υπαραχνοειδής έγχυση αλκοόλης/ φαινόλης Διαδερμική θερμοκαυτηρίαση ιερών ριζών Διακυστική διήθηση πυελικού πλέγματος με φαινόλη Ανοιχτές τεχνικές Πρόσθια ιερή ριζοτομή Εκλεκτική ιερή νευρεκτομή Ριζική εκλεκτική νευρεκτομή Οπίσθια ιερή ριζοτομή Συνδυασμένη πρόσθια και οπίσθια ριζοτομή Περιφερική απονεύρωση Διακολπική απονεύρωση Διατομή της κύστης Υπερβαρική διάταση ΑΥΞΗΤΙΚΗ ΚΥΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Αυτομεγέθυνση Ουρητηροκυστεοπλαστική Εντεροκυστεοπλαστική ΜΥΕΚΤΟΜΗ.. *Η εξωτερική ηλεκτρική διέγερση αναφέρεται στις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας 24

26 Η συντηρητική θεραπεία εκτός από την φαρμακευτική, που αναμφισβήτητα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της, περιλαμβάνει μια πληθώρα μέτρων και τεχνικών. Αν και οι περισσότερες από αυτές αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της καθημερινής πρακτικής για δεκαετίες, η χρησιμοποίηση μη τυποποιημένης ονοματολογίας και θεραπευτικών πρωτοκόλλων ευθύνονται για την έλλειψη επιστημονικά ορθών και τεκμηριωμένων στοιχείων για την εφαρμογή τους. Παρακάτω θα ανακεφαλαιωθούν συνοπτικά οι μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας και θα μελετηθεί εκτενώς η φαρμακευτική που αποτελεί και αντικείμενο της παρούσας εργασίας. 25

27 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ Ο όρος «θεραπεία συμπεριφοράς» περιγράφει μια ομάδα θεραπειών που βασίζονται στην ιδέα ότι ο ασθενής μπορεί να ενημερωθεί για την κατάστασή του και να αναπτύξει στρατηγικές για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της. Το πρόβλημα είναι ότι ο όρος αυτός έχει χρησιμοποιηθεί με τόσο διαφορετικούς τρόπους ώστε να έχει γίνει αόριστος και ασαφής και να περιλαμβάνει,αδόκιμα, όλες τις συντηρητικές θεραπείες. Δεν υπάρχει ομοφωνία για την σύσταση και τον τρόπο εφαρμογής των διαφόρων πρωτοκόλλων, την χρήση η όχι φαρμακευτικής αγωγής και την επιλογή τεχνικών αναστολής της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα. Όπως και να έχει πάντως η θεραπεία συμπεριφοράς περιλαμβάνει τουλάχιστον τις παρακάτω τεχνικές: α) ενημέρωση του ασθενούς για την νόσο του αλλά και για την φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού, β) διαγράμματα ούρησης και γ) πρόγραμμα (επαν)εκπαίδευσης της κύστης. Αρχικές μελέτες δημιούργησαν ενθουσιασμό αναφέροντας ποσοστά ίασης 82,5%, περιλαμβάνοντας εντατική θεραπεία σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς και φαρμακευτική αγωγή στο θεραπευτικό σχήμα[1,2]. Πάντως σε νεώτερες μελέτες σε εξωτερικούς ασθενείς και χωρίς φαρμακοθεραπεία τα ποσοστά βελτίωσης ήταν μικρότερα[], αλλά σταθερά τουλάχιστον 50%.Το ποσοστό διατήρησης του αρχικού καλού αποτελέσματος ήταν 48% σε follow up ετών[4]. Σύγκριση της θεραπείας συμπεριφοράς με φαρμακοθεραπεία έχει γίνει σε μικρό αριθμό μελετών που ναι μεν υποστηρίζουν ανωτερότητα της θεραπείας συμπεριφοράς[5], αλλά χαρακτηρίζονται από σοβαρά μεθοδολογικά σφάλματα, κυρίως όσον αφορά την επιλογή των ασθενών. ΕΚΓΥΜΝΑΣΗ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ. Η λογική της χρήσης ασκήσεων του πυελικού εδάφους στην θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης βασίζεται στην παρατήρηση ότι τόσο ο ηλεκτρικός ερεθισμός, όσο και η ακούσια συστολή του πυελικού εδάφους αναστέλλουν την συστολή του εξωστήρα χωρίς ο μηχανισμός αυτής της δράσης να είναι γνωστός. Επίσης άγνωστες είναι και οι αλλαγές στη μορφολογία των κυττάρων του εξωστήρα και στον νευρικό έλεγχο της ούρησης που επέρχονται με την μακροχρόνια εκγύμναση. Πάρα πολλά πρωτόκολλα εκγύμνασης με διαφορετικούς αριθμούς, ένταση, συχνότητα και διάρκεια συστολών έχουν δοκιμαστεί από το 1948 που ο Kegel την πρωτοπεριέγραψε, δυσχεραίνοντας έτσι τις μεταξύ τους συγκρίσεις. Διάφορες μελέτες της δράσης της εκγύμνασης του πυελικού εδάφους στα συμπτώματα της υπερδραστήριας κύστης ήταν αρκετά ενθαρρυντικές [5, 6, 7]. Στην πράξη, παρά την έλλειψη τεκμηριωμένων στοιχείων και την προσπάθεια που χρειάζεται να καταβληθεί τόσο από τους ασθενείς όσο και από το ιατρικό προσωπικό για την εκμάθηση και εφαρμογή τους, οι ασκήσεις του πυελικού εδάφους αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα κάθε θεραπευτικής προσέγγισης στην υπερδραστήρια κύστη. 26

28 ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ Είναι η τεχνική κατά την οποία πληροφορίες για μια ή περισσότερες ασυνείδητες λειτουργίες δίνονται στον ασθενή με την μορφή οπτικού, απτικού ή ακουστικού σήματος. Δεν αποτελεί δηλαδή αυτοτελή θεραπευτική μέθοδο αλλά τεχνολογική προσθήκη στις υπόλοιπες συντηρητικές θεραπείες, βοηθώντας κυρίως στην ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών Για πρώτη φορά χρήση της στη θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης περιγράφηκε πριν περίπου 20 χρόνια[8]. Παρ όλο που αναφέρονται ποσοστά αντικειμενικής και υποκειμενικής βελτίωσης της τάξης του 60 και 87% αντίστοιχα, δεν έχει κερδίσει την δημοτικότητα των απλών προγραμμάτων εκπαίδευσης της κύστης[9]. ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ Ο ακριβής μηχανισμός της δράσης της ηλεκτρικής διέγερσης στον άνθρωπο δεν είναι γνωστός παρά τις σχετικές μελέτες σε ζωικά μοντέλα. Έχει δειχθεί όμως ότι αισθητικά ερεθίσματα που μεταφέρονται με το αιδοιϊκό νεύρο αναστέλλουν την δραστηριότητα του εξωστήρα στον άνθρωπο[10]. Γενικά υπάρχει ομοφωνία οτι δραστηριότητα του πυελικού εδάφους αναστέλλει την δραστηριότητα του εξωστήρα παρά την έλλειψη δεδομένων για το μηχανισμό αυτό. Ηλεκτρική διέγερση μπορεί να εφαρμοστεί με διάφορες μεθόδους. Οι διακολπικοί και διορθικοί διεγέρτες έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότερο λόγω της μη επεμβατικής τους φύσης, ενώ διάφοροι εμφυτευμένοι διεγέρτες έχουν εφαρμοστεί στην νευροπαθή υπερδραστηριότητα. Αρκετές μελέτες έχουν διεξαχθεί για την αξιολόγηση της ηλεκτρικής διέγερσης και, αν και οι περισσότερες είναι μη ελεγχόμενες και με μεικτούς πληθυσμούς με ακράτεια, αναφέρουν ποσοστά βελτίωσης 50% τουλάχιστον[11-15]. Γενικά μη εμφυτευμένοι διεγέρτες θεωρούνται καλή θεραπεία χωρίς παρενέργειες και με καλή σχέση κόστους- δραστικότητας, χωρίς όμως να έχει γίνει ανάλογη οικονομική ανάλυση. 27

29 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. rewen WK. An objective assessment of the utable bladder of psychosomatic origin. Br J Urol 50: , Barbalias GA, Liatsikos EN, Athanasopoulos A, Nikiforidis G. Interstitial cystitis : bladder training with intravesical oxybutynin. J Urol ;16(6), , Pengelly AW, Booth CM. A prospective trial of bladder training as treatment for detrusor itability Br J Urol 52:46-466, Holmes DM, Stone AR, Barry PR. Bladder training years on. Br J Urol 55: , Burgio KL, Locher JL, Goodes PS et al. Behavioural vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 280: , Nygaard I, Kreder K, Leptic M et al. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed incontinence. Am J Obstet Gynecol 174: , lynn L, Cell P, Luisi E. Effectiveness of pelvic muscle exercises in reducing urge incontinence among community residing elders. J Gerontol Nurs 20:2-27, Cardozo LD, Stanton SL, Hafner J, et al. Biofeedback in the treatment of detrusor itability. Br J Urol 50: , Cardozo LD, Abrams P, Stanton SL, et al. Idiopathic detrusor itability treated by biofeedback. Br J Urol 50:521-52, Vodusek DB, Light JK, Libby J. Detrusor inhibition induced by stimulation of pudental nerve afferents. Neurourol Urodyn 5: 81-84, Caputo RM, Beon JT, McClellan E. Intravaginal maximal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. J Reprod Ned 8: , Bent AE, Sand PK, Ostergard DR et al. Travaginal electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence and detrusor itability. Int Urogynecol J Pelvic loor Dysfunct 4:9-1, Primus G, Kramer G. Maximal external electrical stimulation for treatment of neurogenic and nonneurogenic urgency and/or urge incontinence. Neurourol Urodyn 15: ,