ΚΑΠΝΙΣΜΑ KAI ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΡΑΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

Transcript

1 ΚΑΠΝΙΣΜΑ KAI ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΡΑΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΤΣΑΟΥΝΟΥ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΜΟΝΑΔΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ- Κ.Ε.Θ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ 1

2 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ (ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟ ΚΑΙ ΠΑΘΗΤΙΚΟ) 2

3 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ 1. ΕΝΕΡΓΟ Νυν καπνιστές Πρώην καπνιστές 2. ΠΑΘΗΤΙΚΟ (ETS) Περιβαλλοντική έκθεση (δουλειά, σπίτι, έξοδος κλπ) 3

4 ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ Το κάπνισμα είναι συχνό στους ασθματικούς % των ασθματικών είναι νυν καπνιστές % των ασθματικών είναι πρώην καπνιστές Σχετίζεται με χαμηλότερο κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Το άσθμα συσχετίζεται με την έναρξη του καπνίσματος στους εφήβους. 4

5 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Σχετίζεται με την εμφάνιση-έναρξη του άσθματος; Κι αν ναι αυτό ισχύει μόνο για το παιδικό άσθμα; Επιπτώσεις στο ήδη εγκατεστημένο άσθμα. 5

6 ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Δεν έχει μελετηθεί εκτενώς. Το ενεργό κάπνισμα συνδέεται με το άσθμα των ενηλίκων, αλλά ο μηχανισμός της συσχέτισης δεν έχει ακόμη πλήρως διαλευκανθεί (Siroux ERJ 2000, Sparrow Am Rev Res Dis 1993, Piipari ERJ 2004). Υπάρχει πρόβλημα στη ΔΔ των ασθματικών καπνιστών από τους ασθενείς με ΧΑΠ. 6

7 KAΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Στη διάρκεια 2.5 ετών όλες οι νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις άσθματος (n=521) από μια γεωγραφική περιοχή στη Φιλανδία. Σε νυν καπνιστές OR:1.3 (95% CI, ) Σε πρώην καπνιστές OR:1.5 (95% CI ) R. Piipari et al, Smoking and asthma in adults Eur Respir J Nov;24(5):

8 ΤΟ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΙ ΤΟ ΗΔΗ ΥΠΑΡΧΟΝ ΑΣΘΜΑ; 8

9 ΑΣΘΜΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 9

10 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ι. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ 1. Συμπτώματα(Althuis J Asthma 1999). 2. Σοβαρότερο άσθμα (Siroux ERJ 2000). 3. Σοβαρότητακρίσεων(Silverman Chest 2003) έως και μοιραίες (Marquette Am Rev Resp Dis 1992). 4. Aνάγκη για ανακουφιστικά φάρμακα (Gallefoss F, Patient Educ Couns 2003). 5. Ποιότηταζωής. 10

11 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ι. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ 11

12 ΜΕΣΗ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ FEV 1 ( ) 15.9± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±8.7 Lange ΝΕJM

13 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Ι. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΜΕΣΗ ΔΕΚΑΕΤΗΣ FEV1 ΜΗ ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΙ - ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΙ - ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ 8,5% 10,1% ΜΗ ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΙ - ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ 11,1% ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΙ - ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ 17,8% Apostol ΑJRCCM

14 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι θεραπευτικές οδηγίες είναι βασισμένες σε ασθματικούς που είναι μη καπνιστές ή πρώην καπνιστές. Καινούργιο πρόβλημα; Υποεκτιμημένο Μελέτες απέκλειαν καπνιστές 14

15 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙV. ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ICS ( BUD 400 μg ή 1600mg d) 11 μήνες. PFTs (FEV1, PC20) ECP, EPX/EPN MPO, LF Μη καπνιστές: PFTs (FEV1) (ECP, EPX/EPN) MPO Δενυπήρξεβελτίωσηστους ασθματικούς καπνιστές. (Pedersen AJRRCM 1996). 15

16 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Chalmers Thorax

17 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΔPEF πρ (L/ min) ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ Chalmers Thorax

18 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ FEV1 (L) ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΝΥΝ ΠΡΩΗΝ ΜΗ 18 Chaudhuri AJRCCM 2003

19 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Tomlinson et al. Thorax Apr;60(4):

20 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙV. ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 20 Chaudhuri AJRCCM 2006

21 ΚΑΠΝΙΣΜΑ: ένας ξεχασμένος παράγοντας αντίστασης στα κορτικοειδή Αν και τα Κορτικοειδή αποτελούν τη δραστικότερη θεραπεία για το άσθμα, οι ασθματικοί καπνιστές ανθίστανται στην ευεργετικά θεραπευτικά αποτελέσματα αυτών. 21

22 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΤΥΠΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ 1. Τύπος φλεγμονωδών κυττάρων 2. Κυτταροκίνες και διαβιβαστές 3. Αναδιαμόρφωση των αεραγωγών 4. Κυκλοφορούντα κύτταρα 5. Μηχανισμοί αντίστασης στα κορτικοειδή 22

23 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. Τύπος φλεγμονωδών κυττάρων 23 Chalmers Chest 2001

24 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. Κυτταροκίνες και διαβιβαστές Α: Μη καπνιστές ασθματικοί χωρίς Κ Β: Μη καπνιστές ασθματικοί με Κ C: Καπνιστές ασθματικοί χωρίς Κ D: Μη καπνιστές E: Καπνιστές 24 Verleden CHEST 1999

25 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. Κυτταροκίνες και διαβιβαστές mrna IL-18 ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ McKay Clin Exp Allergy

26 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. Κυτταροκίνες και διαβιβαστές +ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ KΑΠΝΙΣΤΕΣ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ KΑΠΝΙΣΤΕΣ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ 26 Van Hal P, J Apppl Physiol 1996

27 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. Κύτταρα περιφερικού αίματος ΟR για Η>4% ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΜΗ ΠΡΩΗΝ ΝΥΝ Sunyer Clin Exp Allergy

28 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΙΙΙ. ANAΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ LBΑ (mm2) CONTROL AΣΘΜΑ ΜΟΙΡΑΙΟ ΑΣΘΜΑ 28 Carroll AJRCCM 2000

29 TΣΙΓΑΡΟ ΚΑΙ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ ΣΤΡΕΣ TΣΙΓΑΡΟ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΥΠΕΡΟΞΕΊΔΙΟ ΥΠΕΡΟΞΕΊΔΙΟ ΤΟΥ ΑΖΩΤΟΥ ΤΟΥ ΑΖΩΤΟΥ 29

30 ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ HDAC ΛΟΓΩ ΤΣΙΓΑΡΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΘΜΑ & ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΜΑΚΡΟΦΑΓΟ EΡΕΘΙΣΜΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Ο2 ΝΟΟ inos ΝΟ2 ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΖΩΤΟΥ ΤΣΙΓΑΡΟ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ ΣΤΡΕΣ & ΦΛΕΓΜΟΝΗ NF-kB ΑΚΕΤΥΛΙΩΣΗ ΙΣΤΟΝΗΣ - HDAC2 HDAC2 ΑΚΕΤΥΛΙΩΣΗ ΙΣΤΟΝΗΣ NF-kB TNF-α ΙL-8 MMP-9 ΑΚΕΤΥΛΙΩΣΗ ΙΣΤΟΝΗΣ TNF-α ΙL-8 MMP-9 30 Barnes PJ

31 HDAC ΣΕ ΜΦ ΑΣΘΜΑΤΙΚΩΝ 31 Cosio AJRCCM 2004

32 ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΗDAC2 Ito Faseb

33 ΑΣΘΜΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ συμπτώματα & αναπηρία πτώση της FEV1 Αλλαγή του τύπου της φλεγμονής απόκριση στα 33 κορτικοειδή

34 ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ETS 34

35 ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ETS Sidestream και mainstream καπνός. >4,000 χημικά συστατικά. 4 από τα 6 στοιχεία μόλυνσης της ατμόσφαιρας (PM 10, NO 2, SO 2, CO) U.S. EPA. Πολλαπλά καρκινογόνα (benzene, chromium, πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες). Άλλα ερεθιστικά στοιχεία -acrolein, φορμαλδεϋδη 35

36 ΠΩΣ ΜΕΤΡΙΕΤΑΙ Η ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS); 36

37 ΜΕΤΡΗΣΗ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS) Ερωτηματολόγια Μέτρηση ατομικής έκθεσης με badge νικοτίνης. Biomarkers (δόση) - κοτινίνη, χρόνος ημιζωής: 20 ώρες, υψηλή ειδικότητα. 37

38 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ETS ΧΩΡΟΣ ΣΠΙΤΙ AΛΛΑ ΣΠΙΤΙΑ/ ΚΤΙΡΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΑ/ ΟΧΗΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ (Εσωτερικό/ Εξωτερικό) ΜΠΑΡ/ Nighclub -Έκθεση σε καπνό σε ώρες την εβδομάδα. -Ένταση. 38

39 Περιβαλλοντική έκθεση στον καπνό Αυτοαναφερόμενη: 37-63% στις ΗΠΑ σε ενήλικες. 88% από επίπεδα κοτινίνης. Ακόμη υψηλότερα σε αναπτυσσόμενες χώρες. Λίγα στοιχεία επιδημιολογικά πακοσμίως. 39

40 ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS); 40

41 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΚΑΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΨΣΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗΣ (8-hr average, ug/m 3 ) 16-cities study, Jenkins et al, 1999 EΠΑΓΓΕΛΜΑ Nicotine (median) Nicotine (95 th %tile) Διοικητικοί RSP (median) Ελεύθεροι επαγγελματίες Κληρικοί Δημόσιοι υπάλληλοι Υπάλληλοι σε εστιατόρια κλπ * Εργαζόμενοι σε νυχτερινά κέντρα* Οικιακά

42 ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΗ ΔΟΥΛΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Νικοτίνη ορού (n= 2672 εργάτες) NHANES III ΧΩΡΟΣ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ ΕΚΘΕΣΗ (ETS) ΚΟΤΙΝΙΝΗ (GM, ng/ml) ΚΑΜΙΑ 50%.13 ΜΟΝΟ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ 12%.65 ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ 29%.32 ΚΑΙ ΤΑ ΔΥΟ 9%.93 Home and work exposure have additive effect on serum cotinine 42

43 ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS); Στις ΗΠΑ (Καλιφόρνια) υπάρχουν μεγαλύτεροι περιορισμοί. Έπονται οι χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η επαγγελματική έκθεση στον καπνό παρουσιάζει ομοιότητες μεταξύ των διαφόρων χωρών, ενώ η οικιακή έκθεση διαφέρει σημαντικά ( ποσοστό γυναικών που καπνίζουν). 43

44 ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ETS ΣΤΟ ΑΣΘΜΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ 44

45 ΜΠΟΡΕΙ Η ETS ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΑΣΘΜΑ (ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ) ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ; ΝΑΙ 45

46 ΝΕΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 37 μελέτες ( by US EPA): αιτιολογική συσχέτιση 46

47 ΜΠΟΡΕΙ Η ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS) ΝΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΣΘΜΑ; ΝΑΙ Αρκετά ισχυρά στοιχεία Συμπτώματα Χρήση υπηρεσιών υγείας Στοιχεία από μέτρηση κοτινίνης (δοσοεξάρτηση) 47

48 IL-2 IFN-γ Th 1 /Th 2 Exposure time Dose Environement Genetic factors IL-4 IL-5 IL-10 IL-13 48

49 ΚΥΗΣΗ Μητρική Th 1, Th 2 IL-4 IL-13 ΟΧΙ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ IL-10 TGF-β 49

50 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣ Fetal Th 2 biased allergen sensitisation Circulating allergens and maternal IgE to amniotic fluid IL-4 IL-13 IL-10 TGF-β Fetal swallowing 50

51 ENΔΟΜΗΤΡΙΑ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΚΑΠΝΟ ΤΣΙΓΑΡΟΥ Μητρικό κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο oξειδωτικό stress στο 3 μηνών νεογνό (Noakes P. et al, Τhorax 2007). Eνδομήτρια έκθεση σε καπνό ευωδώνει την αλλεργική απόκριση σε αλλεργιογόνα σε ποντίκια (Penn A. et al, Environmental Health Percpectives 2007). Μητρικό κάπνισμα (κατά την κύηση και στη συνέχεια) σχετίζεται με wheezing {OR:1.24 [ ]} και άσθμα {OR:1.22 [ ]}.(Raherison C et al, Respiratory Medicine 2006) 51

52 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Θηλασμός Aντιβιοτικά Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισμα Λοιμώξεις Περιβάλλον 52

53 ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΚΑΠΝΟ Το γονεϊκό κάπνισμα αυξάνει την πιθανότητα έκφρασης του αλληλόμορφου TNF-308 SNP το οποίο σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης παιδικού άσθματος (Wu et al, Environmental Health Percpectives 2007). Pattenden S.,Tobacco Control

54 ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ETS ΣΤΟ ΑΣΘΜΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ; 1. Καινούργια έναρξη άσθματος. 2. Επιδείνωση προϋπάρχοντος άσθματος. 54

55 ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΚΑΠΝΟ (ETS) ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Ca πνεύμονος - RR 1.24 (Hackshaw et al, 1997). Εργαζόμενοι σε μπαρ/ Γκαρσόνια Οξύς ερεθισμός ανώτερου αναπνευστικού. Συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό. Άσθμα. Παροξύνσεις γνωστού άσθματος. 55

56 Σχετίζεται η ETS με την έναρξη του άσθματος των ενηλίκων; 56

57 Study Subjects N ETS Study Results Exposure Outcomes Measure OR (95% CI) Leuenberger Populationbased 4197 Any ETS Asthma 1.39 ( ) past 12 mo yrs (home, work) Wheezing 1.94 ( ) Switzerland Dyspnea on exertion Never Chronic Smokers bronchitis 1.45 ( ) 1.65 ( ) Flodin Populationbased ETS at Asthma home, work Sweden Workplace 1.5 ( ) Cases: yrs old Controls: age/gender matched 79 Home ETS 0.9 ( )

58 Environmental tobacco smoke and new-onset adult asthma Study, Design Subjects N ETS Exposure Measure Study Outcomes OR (95% CI) Dayal, Casecontrol Populationbased, USA Cases: obstructive airway disease, never smokers Controls: age/gender/ neighborhood matched 219 Live with smoker Obstructive airway disease (asthma, chronic bronchitis) 657 Light ETS exposure Heavy ETS exposure 1.16 ( ) 1.86 ( ) Hu, Cohort yrs 2041 Parental smoking Southern California, USA Asthma at 7 yr f/u Mother smoking 1.8 ( ) Father smoking 1.6 ( ) 58

59 Environmental tobacco smoke and new-onset adult asthma Subjects N ETS Study Results Exposure Outcomes Measure OR (95% CI) Adult, nonsmoking 7 th Day Adventists Adult nonsmoking 7 th Day Adventists 3917 Duration of workplace ETS (per 10 yrs exp) 3091 Duration of workplace ETS (per 10 yrs exp) Asthma, at 10 year f/u Men 1.5 ( ) Women 1.5 ( ) Asthma, at 15-year f/u Men N.S. (not reported) Women 1.21 ( ) 59

60 ETS ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ: Κίνδυνος για εμφάνιση βρογχόσπασμου (SAPALDIA Study) 3.0 Work OR 2.0 Home Hours of Passive Smoke Exposure Per Day (Total) 60

61 ΠΡΟΚΑΛΛΕΙ Η ETS ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ; 61

62 Environmental tobacco smoke and exacerbation of pre-existing asthma Study Desi gn Subjects N ETS Study Outcomes Results Exposure Measure RR(95% CI)* Jindal, S.K. cross -sxn Adults with asthma 200 >1 hr/day ETS for Daily bronchodilator use 66% vs. 56% yrs at least 1 yr Corticosteroid use 56% vs. 42% Chest clinic, India ED visits (# per patient/yr) 0.82 vs. 0.6 Hospitalization (# per patient/yr) 0.33 vs. 0.34; p=n.s. Work absence (weeks per patient/yr) 3.6 vs. 3.0 Blanc, P.D. cross -sxn 1.7 ( ) Populationbased 206 Regular ETS Respiratory-related work disability 1.8 ( ) 5 at work yrs Work-associated symptomatic asthma Sweden 62

63 Environmental tobacco smoke and exacerbation of pre-existing asthma Study Design Subjects N ETS Exposure Study Outcomes RR(95% CI Ostro Cohort Adults with asthma 164 ETS exposure at home Cough 1.21 ( ) Denver, USA Dyspnea 1.85 ( ) Non-smokers Noctural respiratory symptoms 1.24 ( ) Restricted activity 2.08 ( ) Sippel Cohort yrs HMO, asthma 619 Regular ETS exposure, home or work Hospitalbased care (ED, hospital) 2.34 ( ) 63

64 Διαχρονικές επιπτώσεις Η παύση έκθεσης (δοσοεξαρτώμενη) στον καπνό βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα του άσθματος. Η συνέχιση της έκθεσης σχετίζεται με την επιδείνωση της ποιοτητας της ζωής, αλλά όχι με την επιδείνωση της σοβαρότητας του άσθματος. 64

65 ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Η περιβαλλοντική έκθεση σε καπνό: 1. Αναμφισβήτητα προκαλεί και επιδεινώνει το παιδικό άσθμα. 2. Επιδεινώνει το άσθμα των ενηλίκων. 3. Αντικρουόμενα και μη επιβεβαιωμένα στοιχεία αναφορικά με την έναρξη του άσθματος των ενηλίκων. 65

66 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Οι ασθματικοί που καπνίζουν παρουσιάζουν μεγαλύτερη δυσκολία στη θεραπευτική αντιμετώπιση. 2. Το άσθμα δεν είναι πάντοτε ευαίσθητο στα κορτικοειδή. 3. Η επίπτωση του άσθματος ανθιστάμενου στα κορτικοειδή πιθανότατα υποεκτιμάται. 66

67 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1. Η αντίσταση στα κορτικοειδή στους καπνιστές: γενικευμένο φαινόμενο ή περιορισμένο στους πνεύμονες; 2. Η ευαισθησία στα στεροειδή μπορεί να επανακτηθεί μετά τη διακοπή του καπνίσματος. 3. Η συστηματική χορήγηση κορτικοειδών είναι αποτελεσματική στους ασθματικούς καπνιστές; 4. Υπάρχουν επιπρόσθετες ή εναλλακτικές θεραπείες στα εισπνεόμενα κορτικοειδή; 5. Αντιπροσωπεύουν οι ασθματικοί καπνιστές διαφορετικό φαινότυπο με τύπο φλεγμονής που δεν είναι ευαίσθητο στα κορτικοειδή; 67

68 ΕΝΤΩΜΕΤΑΞΥ... Βέβαιη και απόλυτη σύσταση στους ασθματικούς αποτελεί η ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 68

69 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΧΑΠ 69

70 ΧΑΠ - Σταδιοποίηση 0 "σε κίνδυνο" Σπιρομέτρηση κ.φ. Χρόνια συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη) FEV 1 /FVC<70% FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV % ± συμπτώματα Αποφυγή παραγόντων κινδύνου - Αντιγριππικός εμβολιασμός 2006 Ι Ήπια ΙΙ Μέτρια ΙΙΙ Σοβαρή FEV 1 /FVC<70% FEV % ± συμπτώματα Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης Αποκατάσταση (Rehabilitation) IV Πολύ σοβαρή FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ήχπκ) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (σε συχνές παροξύνσεις) LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις LTOT: μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία 70 GOLD 2005

71 ΑNTIΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Το οξειδωτικό stress που προέρχεται από τον καπνό του τσιγάρου, ελαττώνει την έκφραση και δραστικότητα τoυ ενζύμου HDAC, η οποία είναι απαραίτητη για την επαρκή αναστολή της παραγωγής των κυτταροκινών από τα κορτικοειδή (Ιto Faseb 2001, ΝEJM 2005). 71

72 ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΜΕΤΑΓΡΑΦΗΣ HDAC2 ΣΕ ΧΑΠ Έχει μελετηθεί η επίδραση του οξειδωτικό στρες στο μηχανισμό της καταστολής της γονιδιακής μεταγραφής (transrepression). Tο οξειδωτικό stress προκαλεί μειωμένη δραστικότητα HDAC 2 στα μακροφάγα και τα μονοκύτταρα κύτταρα καπνιστών και ασθενών με Χ.Α.Π., με επίπεδα αντιστρόφως ανάλογα της βαρύτητας της νόσου τους (Ito K, NEJM 2005), γεγονός που αυξάνει τη γονιδιακή έκφραση κυτταροκινών, όπως της IL-8 (Ito Faseb 2001). 72

73 HDAC ΣΕ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΙ ΧΑΠ MAKΡΟΦΑΓΑ (BAL) ΒΙΟΨΙΕΣ 73 Ito NEJM 2005

74 ICS ΣΕ ΧΑΠ Σε σοβαρές παροξύνσεις Σε συνυπάρχον άσθμα Μικρή αντιφλεγμονώση δράση Δεν επιδρούν στην εξέλιξη της νόσου Ανεπιθύμητες ενέργειες Ακριβά. Επίδραση σε σοβαρές παροξύνσεις. ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΧΑΠ (FEV 1 <50%pr) ΜΕ ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ (3/ΕΤΟΣ) ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΗΣΑΝ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΕΣ PO Ή ΑNTIBIOTKO 74

75 ICS ΣΤΗ ΧΑΠ Η τακτική θεραπεία με ICS συστήνεται σε ασθενείς στα τελευταία στάδια της νόσου (ΙΙΙ και IV) με: Βελτίωση των συμπτωμάτων και αποδεδειγμένη σπιρομετρική ανταπόκριση στα ICS ή FEV 1 < 50%pr & επαναλαμβανόμενους παροξυσμούς (π.χ. 3 τα τελευταία τρία χρόνια) - Ητακτική θεραπεία με ICS δεν διαφοροποιεί την μακρόχρονη έκπτωση της FEV 1 σε ασθενείς με ΧΑΠ. - Η δοσοεξαρτώμενη σχέση και η μακροχρόνια ασφάλεια των ICS δεν είναι γνωστή. - Η μακρόχρονη χρήση από του στόματος στεροειδών δεν συνιστάται. 75

76 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΕ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Επιπρόσθετα των βρογχοδιασταλτικών εφόσον FEV 1 < 50% pr mg/d. Πρεδνιζολόνη για 7-10 d. 76