ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΠΦΥ

Transcript

1 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΠΦΥ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΝΕΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Παρουσίαση Περιστατικού Χρήστος Γαλανάκης Γενικός / Οικογενειακός Ιατρός Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης Ιδιωτική Μονάδα Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής & Φροντίδας Υγείας κατ Οίκον Χανιά - Κρήτη

2 Σκοπός της παρουσίασης είναι η ανάδειξη της σημασίας ένταξης των σύγχρονων θεραπευτικών επιλογών στην καθημερινή κλινική πράξη του Γενικού / Οικογενειακού Ιατρού, ώστε να επιτευχθεί ουσιαστική παρέμβαση και ολοκληρωμένη διαχείριση των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και συννοσηρότητα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

3 κ. Παναγιώτα 60 ετών Μη καπνίστρια Ασχολείται με τα οικιακά και ζει με το σύζυγο της. Μαζί τους ζει και η κόρη της, αφότου χώρισε με το σύζυγο της, με τη δωδεκάχρονη εγγονή της. Η κόρη της πρόσφατα διαγνώστηκε με καρκίνο μαστού. Η καθημερινότητα της είναι δύσκολη και επίπονη προσπαθώντας να βοηθήσει την κόρη και την εγγονή της.

4 κ. Παναγιώτα 60 ετών Μη καπνίστρια Ασθενής της μονάδας μας, η οποία λόγω προσωπικών & οικογενειακών προβλημάτων εγκατέλειψε τη συστηματική παρακολούθηση και φροντίδα της υγείας της για μεγάλο χρονικό διάστημα Ατομικό Αναμνηστικό: ΣΔ τύπου 2 (2014) ΑΥ (2014) Οικογεν. Αναμνηστικό: Πατέρας ΑΥ Αδελφός Δυσλιπιδαιμία Φαρμακευτική Αγωγή: Sitagliptin / metformin (50/850) mg x2 Perindopril 5 mg x1 Βιομετρικά στοιχεία κατά την 1 η επίσκεψη ( Σεπτέμβριος 2016) Μέτρηση 1η επίσκεψη FPG (mg/dl) 140 HBA1c(%) 7,7 Βάρος (kg) 84 ΒΜΙ (kg/m 2 ) 29 Περίμ. Μέσης (cm) 84 ΑΠ (mmhg) 145/85 egfr (ml/min/1.73 m²) 94 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 215 HDL (mg/dl) 55 LDL (mg/dl) 132 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 140 ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση, BMI: Δείκτης Μάζας Σώματος, FPG: Γλυκόζη Πλάσματος Νηστείας, egfr: Eκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης κατά CKD -EPI

5 κ. Παναγιώτα 60 ετών Μη καπνίστρια Ασθενής της μονάδας μας, η οποία λόγω προσωπικών & οικογενειακών προβλημάτων εγκατέλειψε τη συστηματική παρακολούθηση και φροντίδα της υγείας της για μεγάλο χρονικό διάστημα Ατομικό Αναμνηστικό: ΣΔ τύπου 2 (2014) ΑΥ (2014) Οικογεν. Αναμνηστικό: Πατέρας ΑΥ Αδελφός Δυσλιπιδαιμία Φαρμακευτική Αγωγή: Sitagliptin / metformin (50/850) mg x2 Perindopril 5 mg x1 Βιομετρικά στοιχεία κατά την 1 η επίσκεψη ( Σεπτέμβριος 2016) Εμμηνόπαυση από 8 ετίας Δεν παρουσιάζει γνωστές μακροαγγειακές επιπλοκές Δεν παρουσιάζει περιφερική νευροπάθεια Δεν παρουσιάζει Πρωτεϊνουρία Βυθοσκόπηση : κ. φ. Νέες Διαγνώσεις: ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ Ερωτηματολόγια PHQ-2/PHQ-9 Μέτρηση 1η επίσκεψη FPG (mg/dl) 140 HBA1c(%) 7,7 Βάρος (kg) 84 ΒΜΙ (kg/m 2 ) 29 Περίμ. Μέσης (cm) 84 ΑΠ (mmhg) 145/85 egfr (ml/min/1.73 m²) 94 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) 215 HDL (mg/dl) 55 LDL (mg/dl) 132 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 140 ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση, BMI: Δείκτης Μάζας Σώματος, FPG: Γλυκόζη Πλάσματος Νηστείας, egfr: Eκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης κατά CKD -EPI

6 Πώς συγκρίνεται η κ. Παναγιώτα με το γενικό πληθυσμό του Διαβήτη Τύπου 2 στην ΠΦΥ;

7 Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 συχνά δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους Παρά τη θεραπεία ~40 70% των ασθενών δεν επιτυγχάνουν τα επίπεδα HbA 1c <7.0% 1,2 δεν επιτυγχάνουν την επίτευξη πολλαπλών στόχων Μόνο 1 12% επιτυγχάνουν και τους τρεις IDF στόχους 3 για τη γλυκόζη στο αίμα, την ΑΠ και τη χοληστερόλη ορού 1,2 παρουσιάζουν πολλές συννοσηρότητες Μια ανασκόπηση έδειξε ότι 45% των ασθενών είναι παχύσαρκοι (BMI 30 kg/m 2 ) 4 και 75 80% των ασθενών είναι υπερτασικοί 2,5 IDF, International Diabetes Federation. 1. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172 83; 2. Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47 56; 3. International Diabetes Federation Guideline Development Group. Global guideline for type 2 diabetes Parhofer KG, et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1): S Stults B, Jones RE. Diabetes Spectrum 2006;19:25 31.

8 Αξιολόγηση Ασθενούς Εκτίμηση Καρδιαγγειακού κινδύνου

9

10

11 Θεραπευτικοί Στόχοι AACE / ACE 2016 / 2017 ADA 2016 / 2017 ESC 2016 ΕΔΕ 2017 HBA1c 6.5% < 7.0% < 7.0% < 7.0% FPG < 110 mg/dl <130 mg/dl <130 mg/dl PPG < 140 mg/dl < 180 mg/dl < 180 mg/dl ΑΠ <130/80 mm Hg <140/90 mm Hg <140/85 mm Hg <140/85 mm Hg < 100 mg/dl Moderate & LDL C High-Risk < 70 mg/dl Very High-Risk < 55 mg/dl Extreme High- < 100 mg/dl High-Risk < 70 mg/dl Very High-Risk < 100 mg/dl High-Risk < 70 mg/dl Very High-Risk < 100 mg/dl High-Risk < 70 mg/dl Very High-Risk Risk HDL C > 40 mg/dl Άνδρες > 40 mg/dl Άνδρες > 40 mg/dl Άνδρες > 40 mg/dl Άνδρες > 50 mg/dl Γυναίκες > 50 mg/dl Γυναίκες > 45 mg/dl Γυναίκες > 50 mg/dl Γυναίκες *In individuals TG with overt cardiovascluar <150 mg/dl disease, a lower LDL-cholesterol < 150 mg/dl goal of <70 < mg/dl 150 mg/dl (1.8 mmol/l), using < 150 high-dose mg/dl of a statin, is an option. BMI<25 kg/m2 Σωματικό AACE Diabetes Βάρος Mellitus & BMI Clinical BMI<25 Practice kg/m2 Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl BMI<25 kg/m2 1):1-68. ή Μείωση ΣΒ > 5% "Standards of Medical Care in Diabetes 2011." Diabetes Care 34(Supplement 1): S11-S61. Περίμ. Μέσης < 94 cm Άνδρες < 94 cm Άνδρες BMI<25 kg/m2 ή Μείωση ΣΒ κατά 5-10%

12 κ. Παναγιώτα Βιομετρικά στοιχεία κατά την 1 η επίσκεψη ( Σεπτέμβριος 2016) 60 ετών Μη καπνίστρια ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ: ΣΔ τύπου 2 (2014) ΑΥ (2014) ΦΑΡΜ. ΑΓΩΓΗ Sitagliptin / metformin (50/850) mg x2 Perindopril 5 mg x1 ΝΕΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ: ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ Εμμηνόπαυση από 8 ετίας Δεν παρουσιάζει γνωστές μακροαγγειακές επιπλοκές Δεν παρουσιάζει περιφερική νευροπάθεια Αρρύθμιστη Υπέρβαρη Υπερτασική Αναπροσαρμογή αγωγής Οδηγίες Διατροφής και Φυσικής Δραστηριότητας Προσθήκη: Dapagliflozin 10 mg x1 Pitavastatin 2mg x1 Fluoxetine 20 mg x 1 Aspirin 100 mg x 1 Μέτρηση Ιδανική τιμή 1η επίσκεψη FPG (mg/dl) < HBA1c(%) <7.0 7,7 Βάρος (kg) 84 ΒΜΙ (kg/m 2 ) <25 29 Περίμ. Μέσης (cm) <80 84 ΑΠ (mmhg) <140/85 145/85 egfr (ml/min/1.73 m²) >90 94 Ολική χοληστερόλη (mg/dl) _ 215 HDL (mg/dl) >50 55 LDL (mg/dl) < Τριγλυκερίδια (mg/dl) < Βυθοσκόπηση : κ. φ. ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση, BMI: Δείκτης Μάζας Σώματος, FPG: Γλυκόζη Πλάσματος Νηστείας, egfr: Eκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης κατά CKD -EPI

13 Τεκμηρίωση για την επιλογή θεραπείας

14 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ADA DIABETES GUIDELINES 2017 (AHA / ACC 2010) Use aspirintherapy(75 162mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes and a history of atherosclerotic cardiovascular disease. A Consider aspirin therapy ( mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes who are at increased cardiovascular risk. This includes most men and women with diabetes aged >50 years who have at least one additional major risk factor (family history of premature atherosclerotic CVD, hypertension, dyslipidemia, smoking, or albuminuria) and are not at increased risk of bleeding. C

15

16 There was consensus that pitavastatin is the best choice both in pre-diabetic patients (91.1 % consensus) and in patients who have already been diagnosed of diabetes (92.2 % consensus); while the other statins are either not considered to be a suitable choice or their suitability is unknown.

17 Efficacy of Pharmacotherapy for Weight Loss in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus, A Meta-analysis Susan L. Norris et al. Arch Intern Med. 2004;164(13): CONCLUSIONS: Fluoxetine, orlistat, and sibutramine can achieve statistically significant weight loss over 26 to 52 weeks.

18 κ. Παναγιώτα Επιλογές που δεν αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας ή το βάρος είναι καταλληλότερες Λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθυντήριες οδηγίες Συστάσεις κατευθυντήριων οδηγιών AACE/ACE: 1 Λαμβάνοντας υπόψη τις προτιμήσεις της κ. Παναγιώτας Προτίμηση δίνεται στα φάρμακα που: o Ελαχιστοποιούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ειδικά την υπογλυκαιμία o Σχετίζονται με απώλεια βάρους ή ουδέτερη επίδραση στο βάρος Έχω πολύ δουλειά και την ευθύνη της εγγονή μου καθημερινά, οπότε δεν μπορώ να διακινδυνεύσω την εμφάνιση υπογλυκαιμίας. Θέλω επίσης να θέσω ως προτεραιότητα την απώλεια βάρους για να νιώθω υγιής και πιο ενεργητική. 1. Garber AJ et al. Endocr Pract Jan;22(1):84-113

19 SGLT2 αναστολείς: Ως επιπρόσθετη θεραπεία η Dapagliflozin 10 mg ενέχει λιγότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και προσφέρει πολλαπλά κλινικά οφέλη 1 3 Μειώνει την HbA 1c 0.84% μείωση της HbA 1c σε 2 έτη (p< έναντι placebo) 1,2 Μειώνει το σωματικό βάρος 3.1 kg σε 2 έτη (p< έναντι placebo) 1 Μειώνει την ΑΠ* Μέση μείωση της ΣΑΠ 3.7 mmhg έναντι placebo όταν χρησιμοποιείται με διάφορα αντιυπερτασικά 3 Συμπρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η μεταβολή από την έναρξη την εβδομάδα 12 στην ΣΑΠ και την HbA 1c 1. FORXIGA. Summary of product characteristics, Bailey CJ, et al. BMC Med 2013;11:43 3. Weber MA, et al. Poster presented at Annual Meeting of the American Heart Association, Dallas, Texas, USA November Abstract 2095;

20 SGLT2 αναστολείς H Dapagliflozin 10 mg δεν έδειξε καμία αύξηση κινδύνου των ΚΑ επεισοδίων στα 4 χρόνια Σε μια μετά-ανάλυση 21 μελετών φάσης ΙΙb/ΙΙΙ, η Dapagliflozin 10 mg έδειξε: Καμία αύξηση στην επίπτωση των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με την ομάδα ελέγχου για 50 μήνες 1 ακόμη και σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΚΡΔ νόσο Αποδεδειγμένο προφίλ ΚΡΔ ασφάλειας σε ασθενείς με: 2 Ποικίλους βαθμούς ΚΡΔ κινδύνου Εγκατεστημένη ΚΡΔ νόσο Διάφορους αριθμούς προηγούμενων ΚΡΔ συμβαμάτων 1.EMDAC background document. Available at: /endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm pdf. Last accessed September Sonesson C, et al. Poster presented at the Annual Meeting of the European Society of Cardiology, Barcelona, Spain, 30 August 3 September Poster 6094

21 1. Garber AJ et al. Endocr Pract Jan;22(1): SGLT2 αναστολέας: H Dapagliflozin 10 mg είναι η πρώτη επιλογή της κ. Παναγιώτας λόγω του επιπλέον οφέλους της απώλειας βάρους και του χαμηλού κινδύνου υπογλυκαιμίας Λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθυντήριες οδηγίες Συστάσεις κατευθυντήριων οδηγιών AACE/ACE: 1 Λάβετε υπόψη τις προτιμήσεις της κ. Παναγιώτας Μ αρέσει που αυτό το φάρμακο θα μπορούσε να με βοηθήσει να χάσω βάρος και μπορώ να συνηθίσω να παίρνω τα φάρμακά μου με τα γεύματα, οπότε θα προτιμούσα ένα δισκίο από μια ενέσιμη θεραπεία. Προτίμηση δίνεται στα φάρμακα που: o Ελαχιστοποιούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ειδικά την υπογλυκαιμία o Σχετίζονται με απώλεια βάρους ή ουδέτερη επίδραση στο βάρος

22 Τι άλλο χρειάζεται να λάβουμε υπόψη πριν χορηγήσουμε έναν SGLT2 αναστολέα στην κ. Παναγιώτα;? Επαρκής νεφρική λειτουργία? Μείωση όγκου / υπόταση / ζάλη? Ουρογεννητικές λοιμώξεις

23 κ. Παναγιώτα Βιομετρικά στοιχεία 6 μήνες μετά Dapagliflozin ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ: ΣΔ τύπου 2 (2014) ΑΥ (2014) Δυσλιπιδαιμία (2016) Κατάθλιψη (2016) ΦΑΡΜ. ΑΓΩΓΗ Sitagliptin / metformin (50/850) mg x2 Dapagliflozin 10 mg x1 Pitavastatin 2 mg x1 Perindopril 5 mg x1 Fluoxetine 20 mg x 1 Μέτρηση Ιδανική τιμή 1η επίσκεψη 6 μήνες μετά FPG (mg/dl) < HBA1c(%) <7.0 7,7 6,9 Βάρος (kg) ΒΜΙ (kg/m 2 ) < Περίμ. Μέσης (cm) < ΑΠ (mmhg) <140/85 145/85 140/83 egfr (ml/min/1.73 m²) > Ολική χοληστερόλη (mg/dl) _ HDL (mg/dl) > LDL (mg/dl) < Τριγλυκερίδια (mg/dl) < ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση, BMI: Δείκτης Μάζας Σώματος, FPG: Γλυκόζη Πλάσματος Νηστείας, egfr: Eκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης κατά CKD -EPI

24 κ. Παναγιώτα Βιομετρικά στοιχεία 12 μήνες μετά Dapagliflozin ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ: ΣΔ τύπου 2 (2014) ΑΥ (2014) Δυσλιπιδαιμία (2016) Κατάθλιψη (2016) ΦΑΡΜ. ΑΓΩΓΗ Sitagliptin / metformin (50/850) mg x2 Dapagliflozin 10 mg x1 Pitavastatin 2 mg x1 Perindopril 5 mg x1 Fluoxetine 20 mg x 1 Μέτρηση Ιδανική τιμή 1η επίσκεψη 6 μήνες 12 μήνες FPG (mg/dl) < HBA1c(%) <7.0 7,7 6,9 6,7 Βάρος (kg) ΒΜΙ (kg/m 2 ) < Περίμ. Μέσης (cm) < ΑΠ (mmhg) <140/85 145/85 140/83 137/80 egfr (ml/min/1.73 m²) > Ολική χοληστερόλη (mg/dl) _ HDL (mg/dl) > LDL (mg/dl) < Τριγλυκερίδια (mg/dl) < BMI: Δείκτης μάζας σώματος, ΑΠ: Αρτηριακή πίεσης, Clcr : κάθαρση κρεατινίνης ** CI Cr ={(( 140 age) x weight)/(72xs Cr )}x 0.85 (if female) * Βάσει των ADA/EASD 2015 kκαι ADA 2016 *** Βάσει ESC 2016 (SCORE) και ADA 2016

25 Βάρος (kg) HbA 1c (%) Μεταβολές 6 και 12 μήνες μετά: Μεταβολή από την τιμή έναρξης HbA 1c 1% Βάρος 5 kg ΣΑΠ 8 mmhg 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6, ,7 6,9 MET 1000 mg BID 6, ,0 Μήνες 81,0 Στόχος* Μήνες 79,0 *Βάσει των ADA/EASD 2015 κατευθυντήριων οδηγιών

26 Τρέχοντα βιομετρικά στοιχεία Η κ.παναγιώτα συνεχίζει να παραμένει ρυθμισμένη με SGLT2 + MET +DPP4 και προσπάθεια. HbA 1c 6.7% ΒΜΙ 27 kg/m 2 Συνεχίζεται ΑΠ 137/80 mmhg Είμαι χαρούμενη! Ο Σ. Διαβήτης μου είναι υπό έλεγχο και έχω χάσει βάρος!

27 Το περιστατικό αποτελεί σύνηθες παράδειγμα ασθενούς στην ΠΦΥ. Ο Γενικός / Οικογενειακός Ιατρός καλείται να διαχειριστεί ασθενείς με πολυννοσηρότητα και αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο μέσω μίας ασθενοκεντρικής προσέγγισης. Η ένταξη νέων θεραπευτικών επιλογών, όπως οι SGLT2 αναστολείς, δίνουν τη δυνατότητα άμεσης και σε πολλά επίπεδα παρέμβασης στους ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και συννοσηρότητα, ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι που απαιτούνται.