Σπάνιες μυκητικές λοιμώξεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις

Transcript

1 Ερευνητική Εργασία Σπάνιες μυκητικές λοιμώξεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις Φραντζέσκα Φραντζεσκάκη 1, Χρυσή Διακάκη 1, Μιχαήλ Ρίζος 1, Mαρία Θεοδωρακοπούλου 1, Παναγιώτης Παπαδόπουλος 1, Aναστασία Αντωνοπούλου 1, Nικήτας Νικήτας 1, Ηλίας Μπρούντζος 2, Eλισσάβετ Παραμυθιώτου 1, Ιωάννης Παναγιωτίδης 3, Aπόστολος Αρμαγανίδης 1, Γεώργιος Δημόπουλος 1 1 Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας, 2 Εργαστήριο Ακτινολογίας και 3 Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν Λέξεις κλειδιά: - Επείγουσες μυκητικές λοιμώξεις - Ασθενείς της ΜΕΘ - Θεραπεία Aλληλογραφία Φραντζέσκα Φραντζεσκάκη, MD Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 1 Ρίμινι, Χαϊδάρι, Aθήνα Περίληψη. Οι διηθητικές μυκητικές λοιμώξεις χαρακτηρίζονται από αυξημένη επίπτωση, νοσηρότητα και θνητότητα στους ασθενείς της ΜΕΘ. Οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες που προάγουν την εμφάνιση των μυκητικών λοιμώξεων στους βαρέως πάσχοντες είναι η ευρεία χρήση των κεντρικών καθετήρων, η χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, η χορήγηση παρεντερικής διατροφής, η εφαρμογή τεχνικών αναπλήρωσης της νεφρικής λειτουργίας και η ανοσοκαταστολή. Η διάγνωση των μυκητικών λοιμώξεων είναι δύσκολη και η επιβεβαίωση της διάγνωσης απαιτεί συχνά τη λήψη καλλιεργειών ιστού ενώ η θεραπεία τους είναι προβληματική λόγω της αυξανόμενης αντοχής στα αντιμυκητικά φάρμακα. Στο παρόν άρθρο παρουσιάζονται 3 περιπτώσεις μυκητικών λοιμώξεων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (περίπτωση πυελονεφρίτιδας και θρομβοφλεβίτιδας κεντρικών φλεβών από Candida albicans, στοματοπροσωπική mucormycosis) και συζητούνται οι δυσκολίες που αφορούν τη διάγνωση και θεραπεία τους. Πνεύμων 2015, 28(2): Εισαγωγή Οι διηθητικές μυκητικές λοιμώξεις αυξάνονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και σχετίζονται με παρατεταμένη νοσηλεία και αυξημένη θνητότητα 1,2. Η μελέτη EPICII έδειξε ότι το19% των απομονωθέντων παθογόνων στη ΜΕΘ αφορούν τους μύκητες με τα είδη Candida να καταλαμβάνουν την τέταρτη θέση μετά από Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. και Escherichia coli. Τα είδη Candida είναι υπεύθυνα για το 88% των μυκητικών λοιμώξεων στη ΜΕΘ με αποδοτέα θνητότητα που κυμαίνεται από 5% έως 71% 3. Η αυξανόμενη επίπτωση των μυκητικών λοιμώξεων στους βαρέως πάσχοντες εξηγείται από α) τον αυξημένο αριθμό ασθενών με ανοσοκαταστολή που νοσηλεύονται πλέον στη ΜΕΘ, β) την αύξηση του αριθμού βαρέως πασχόντων τρίτης ηλικίας που χρήζουν νοσηλεία στη ΜΕΘ και γ) από την αυξημένη χρήση παρεμβατικών τεχνικών στη ΜΕΘ 4. Στο παρόν άρθρο παρουσιάζονται τρείς περιπτώσεις ασθενών (Περί-

2 162 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 πτωση 1-3 αντίστοιχα) που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου «ΑΤΤΙΚΟΝ» από το 2008 έως και το Περίπτωση 1: Πυελονεφρίτις από Candida albicans Ασθενής 47 ετών με καρκίνο τραχήλου μήτρας σταδίου IV, έπειτα από 7 κύκλους χημειο- και ακτινοθεραπείας υπεβλήθη σε πυελική αφαίρεση, ειλεοκυστεοπλαστική και εμφύτευση και των δύο ουρητήρων σε τμήμα του εντέρου. Μετά από 15 ημέρες από την επέμβαση η ασθενής εμφάνισε σηπτική καταπληξία με υψηλό πυρετό (>39 C) και αναπνευστική/νεφρική/ηπατική ανεπάρκεια, γεγονός που οδήγησε σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και νοσηλεία στη ΜΕΘ. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών έδειξε αμφοτερόπλευρη διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος αμφοτερόπλευρα και βλάβες στη θηλωματώδη περιοχή αριστερά που ήταν συμβατές με νεκρωτική θηλωμάτωση. Στην ασθενή τοποθετήθηκαν διαδερμικά νεφροστομίες άμφω ενώ από τις καλλιέργειες ούρων και αίματος απομονώθηκε Candida albicans. Η ψηφιακή νεφροστομογραφία της αριστερής (Εικόνα 1a) και δεξιάς (Eικόνα 1b) νεφροστομίας ανέδειξε μέτρια διάταση και πολλαπλά ελλείμματα πλήρωσης που ήταν ενδεικτικά μυκητωμάτων στην περιοχή του πυελοκαλυκικού συστήματος. Στην ασθενή χορηγήθηκε βάσει μυκητογράμματος [μέθοδος EUCAST-Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότης a Εικονα 1. Ψηφιακή νεφροστομογραφία από την αριστερή (a) και δεξιά (b) νεφροστομία που απεικονίζει μέτρια διάταση και πολλαπλά ελλείματα πλήρωσης που προκλήθηκαν από μυκητώματα στα πυελοκαλυκικά συστήματα. b (MICμg/mL) για amphotericin B=0.06 και fluconazole=2] ενδοφλέβια λιποσωμιακή amphotericin B (4 mg/kg) και fluconazole (400 mg 2) ημερησίως αντίστοιχα. 7 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας οι καλλιέργειες αίματος ήταν αρνητικές αλλά η ασθενής παρέμενε εμπύρετη ενώ από τις καλλιέργειες του περιεχομένου των καθετήρων νεφροστομίας καλλιεργήθηκε Candida albicans γεγονός που οδήγησε στη χορήγηση, επιπλέον της λοιπή θεραπείας, τοπικής έγχυσης δεοξυχολικής αμφοτερικίνης Β σε δόση 50 μg/ml άπαξ ημερησίως μέσω νεφροστομίας. Η νεφρική λειτουργία και η κλινική κατάσταση της ασθενούς σταδιακά άρχισε να βελτιώνεται και μετά από 7 ημέρες από την έναρξη της τοπικής έγχυσης ήταν απύρετη ενώ 15 ημέρες αργότερα σε νέα ψηφιακή νεφροστομογραφία φάνηκε λύση των βλαβών και στους δύο νεφρούς (Εικόνα 2a και 2c) και καλή βατότητα της αναστόμωσης (Εικόνα 2b). Η διάρκεια της τοπικής έγχυσης της δεοξυχολικής αμφοτερικίνης ήταν 15 ημέρες, η ενδοφλέβια χορήγηση της liposomal amphotericin B συνεχίσθηκε για 15 ημέρες μετά από την πρώτη αρνητική καλλιέργεια αίματος για μύκητες ενώ η χορήγηση fluconazole (400mg 2) συνεχίσθηκε από το στόμα για 6 εβδομάδες. Η κλινική κατάσταση της ασθενούς προοδευτικά βελτιώθηκε, όλες οι καλλιέργειες ήταν αρνητικές και εξήλθε από τη ΜΕΘ 1 εβδομάδα μετά από τη διακοπή της θεραπείας με fluconazole. Περίπτωση 2: Θρομβοφλεβίτις κεντρικών φλεβών από Candida albicans Ασθενής 18 ετών με κοιλιοπεριτοναϊκή αναστόμωση εισήχθη στην παθολογική κλινική του νοσοκομείου μας λόγω πυρετού, δύσπνοιας και αναπνευστικής ανεπάρκειας, συμπτώματα που αποδόθηκαν σε πνευμονία από εισρόφηση. Στον ασθενή χορηγήθηκε κεφουροξίμη και μετρονιδαζόλη μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα (ΚΦΚ) που είχε τοποθετηθεί στη αριστερή υποκλείδιο φλέβα. Παρά την αρχική βελτίωση ο ασθενής, δέκα ημέρες αργότερα, παρουσία σε νέο επεισόδιο πυρετού, επιδείνωση της δύσπνοιας, αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτική καταπληξία, γεγονός που οδήγησε σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μηχανική αναπνοή και εισαγωγή στη ΜΕΘ. Από το άκρο του ΚΦΚ και από τις καλλιέργειες αίματος καλλιεργήθηκε Candida albicans ενώ από τις βρογχικές εκκρίσεις Pseudomonas aeruginosa (10 6 cfu/mm 3 ), οπότε η αρχική αγωγή τροποποιήθηκε σε μεροπενέμη 2gx3, λινεζολίδη 600mg 2 και φλουκοναζόλη 200mg 2 ημερησίως αντίστοιχα. Η χαμηλή δόση της μετρονιδαζόλης ερμηνεύεται από το γεγονός ότι ο ασθενής νοσηλεύθηκε

3 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος a b c Εικονα 2. Ψηφιακή νεφροστομογραφία δεκαπέντε ημέρες μετά την επιτέλεση αμφοτερόπλευρων νεφροστομιών, που απεικονίζει λύση των ελλειμάτων πλήρωσης του (Α) και του (C) δεξιού νεφρού. Παρατηρούμε καλή βατότητα της άπω αναστόμωσης (B). το 2005 και δεν υπήρχαν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα. Ο ασθενής τις επόμενες ημέρες παρέμεινε απύρετος αλλά η καντινταιμία επέμενε καθώς σε 7 συνεχείς καλλιέργειες αίματος που λαμβάνονταν σε διαδοχικές μέρες, απομονώθηκε Candida albicans ενω οι καλλιέργειες απο την άκρη του ΚΦΚ ήταν στείρες. Λόγω της εμμένουσας καντινταιμίας έγινε πλήρης έλεγχος για ανεύρεση της εστίας της λοίμωξης με διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς (αρνητικά για εκβλαστήσεις μυκήτων), οφθαλμοσκόπηση (αρνητική για ενδοφθαλμίτιδα από Candida) και ακτινολογική απεικόνιση όλου του σώματος με αξονική τομογραφία/ αγγειογραφία όπου ανευρέθη θρομβοφλεβίτις της έσω αριστερής τραχηλικής, της αριστερής υποκλειδίου και της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας χωρίς εμβολικές βλάβες (Εικόνα 3). Η αγωγή τροποποιήθηκε αντικαθιστώντας τη φλουκοναζόλη με liposomal amphotericin B (LAMB) (5mg/kg), 15 ημέρες αργότερα ήταν απύρετος, οι μετέπειτα καλλιέργειες ήταν αρνητικές ενώ προοδευτικά βελτιώθηκε ακόμα περισσότερο με αποτέλεσμα να αποσωληνωθεί και μετά από νοσηλεία 50 ημερών στη ΜΕΘ να μετεφέρθη στην παθολογική κλινική για περαιτέρω αποκατάσταση. Σε νέο υπερηχογράφημα με Doppler εφάνη αποκατάσταση και επανασηραγγοποίηση των αυλών των προσβεβλημένων αγγείων. Η συνολική διάρκεια της Εικονα 3. Υπολογιστική τομογραφία θωρακος που αναδεικνύει θρομβοφλεβίτιδα της αριστερής έσω σφαγίτιδας, αριστερής υποκλειδίου και αριστερής βραχιονοκεφαλικής φλέβας. θεραπείας με αντιμυκητικά φάρμακα (αρχικά fluconazole και μετά LAMB) ήταν 7 εβδομάδες.

4 164 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 Περίπτωση 3: Στοματοπροσωπική mucormycosis Ασθενής, 67 ετών, γυναίκα χωρίς ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου ή άλλης νόσου που συνοδεύεται από ανοσοκαταστολή υπεβλήθη σε σιγμοειδεκτομή, κολοστομία και περιτοναϊκή έκλπυση (peritoneallavage) λόγω διάτρησης εκκολπωμάτων σιγμοειδούς και κοπρανώδους περιτονίτιδος. Η ασθενής αμέσως μετεγχειρητικά νοσηλεύθηκε στη ΜΕΘ λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτούσε την εφαρμογή τεχνικών νεφρικής αναπλήρωσης (Continuous Renal Replacement Therapy - CRRT) και αναπνευστικής δυσχέρειας/ανεπάρκειας. Την 7 η ημέρα νοσηλείας η ασθενής εκδήλωσε σοβαρό επεισόδιο σηπτικής καταπληξίας, οι καλλιέργειες αίματος ήταν αρνητικές και η απεικόνιση με αξονική τομογραφία κοιλίας με σκιαγραφικό δεν ανέδειξε α παθολογικά ευρήματα. Τις επόμενες ημέρες διαπιστώθηκε ότι μια ελαφρά ερυθρά βλάβη που αρχικά είχε παρατηρηθεί στην αριστερά παρειά, εξελίχθηκε πρώτα σε μια μεγάλη κερασόχροα βλάβη συστοίχως που άρχετο από το αριστερό χείλος και κατόπιν σε νεκρωτική βλάβη με κεντρική μαύρη εσχάρα. Η βλάβη προσέβαλε επίσης τη σκληρή και μαλακή υπερώα (Εικόνα 4α και 4β). Με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου/ιγμορείων διαπιστώθηκαν α) βλάβες καλά περιγεγραμμένες στο έδαφος του στόματος και της γλώσσας, β) προσβολή της αριστερής άνω γνάθου και διήθηση του αντίστοιχου οστικού τμήματος (Εικόνες 5α και 5β). Η ιστολογική εξέταση δείγματος ιστού από τη γλώσσα και την περιοχή της υπερώας έδειξε ευρεία νέκρωση (με έμφρακτα) του συνδετικού ιστού, προσβολή των πέριξ αγγείων και υφές χωρίς διαφραγμάτια που ήταν συμβατές με mucormycosis (Εικόνα 6). Η ασθενής ετέθη άμεσα σε αγωγή με liposomalam photericin B (δόση 4 mg/kg) αλλά λόγω της βαρυτάτης κλινικής εικόνας (αιμοδυναμική αστάθεια, αιμορραγική διάθεση λόγω της σηπτικής καταπληξίας) δεν ήταν δυνατό να εφαρμοσθεί χειρουργικός καθαρισμός. Παρά τη θεραπευτική αγωγή η ασθενής επιδεινώθηκε τάχιστα και κατέληξε εν μέσω ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων 3 ημέρες αργότερα. Συζήτηση β Η πρώτη περίπτωση αναφέρεται σε μια ασθενή με μυκηταιμία και πυελονεφρίτιδα από C. albicans που είχε επιπλακεί από την εμφάνιση μυκητωμάτων. Η λοίμωξη αυτή είναι σπάνια 5. Στην ασθενή προκλήθηκε λόγω της εμφύτευσης των ουρητήρων σε τμήμα εντέρου. Βάσει των βιβλιογραφικών δεδομένων σε περιπτώσεις λοιμώξεων α β Εικονα 4α και 4β. Νεκρωτικές βλάβες με φαιή εσχάρα στην αριστερή παρειά και το άνω χείλος, που επεκτείνονται στη γλώσσα και στην μαλακή και σκληρή υπερώα. Εικονα 5α και 5β. Υπολογιστική τομογραφία θώρακος που αναδεικνύει θολερές οστικές δομές του εδάφους του στόματος και της γλώσσας, πύκνωση του αριστερού γναθιαίου κόλπου και διήθηση του οστού της γνάθου.

5 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος Εικονα 6. Ιστολογική εξέταση του ιστού της γλώσσας που αναδεικνύει νέκρωση του συνδετικού ιστού, εντός και πέριξ των αγγείων και υφές συμβατές με mucormycosis. του ουροποιητικού από Candida spp που επιπλέκονται από μυκητώματα, ενδείκνυται, η τοπική έγχυση μέσω του σωλήνα νεφροστομίας, εάν υπάρχουν, αμφοτερικίνης Β σε δόση 50mg/L σε συνδυασμό με τη συστηματική χορήγηση αντιμυκητικών φαρμάκων 5,6. Βάσει των οδηγιών επίσης, ως πρώτη εκλογή και εάν το είδος της Candida που εμπλέκεται είναι ευαίσθητο για τη θεραπεία της απλής πυελονεφρίτιδας συστήνεται η χρήση φλουκοναζόλης σε δόση 3-6 mg/kg και εναλλακτικά η χορήγηση δεοξυχολικής αμφοτερικής με ή χωρίς φλουκοναζόλη, αλλά όχι λιποσωμιακής αμφοτερικίνης Β (LAMB) λόγω των χαμηλών συγκεντρώσεων που επιτυγχάνονται στα ούρα 5. Η LAMB μαζί με τις εχινοκανδίνες από την άλλη εμφανίζουν ισχυρή δράση έναντι του βιουμενίου (biofilm) από Candida ενώ οι αζόλες δεν είναι δραστικές. Σε καντινταιμία σε βαρέως πάσχοντες οι εχινοκανδίνες (όπως η ασθενής μας) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές. Λαμβάνοντας υπόψιν όλες αυτές τις ιδιαιτερότητες χορήγησαμε στην ασθενή συνδυασμό αντιμυκητικών (LAMB για την καντινταιμία και τη βιομεμβράνη που ανεμένετο στους σωλήνες νεφροστομίας), φλουκοναζόλη (με στόχο τη πυελονεφρίτιδα) και τοπική έγχυση δεοξυχολικής αμφοτερικίνης amphotericin B-deoxycholate (έναντι των μυκητωμάτων). Ο δεύτερος ασθενής ανέπτυξε θρομβοφλεβίτιδα κεντρικών φλεβών (CTCV) από Candida, ως σοβαρή επιπλοκή του καθετηριασμού. Βάσει μιας πρόσφατης ανασκόπησης περιγράφονται 24 περιπτώσεις CTCV τα τελευταία 30 έτη 6. Η διάγνωση είναι δύσκολη αλλά η επιμονή του πυρετού και της καντινταιμίας παρά τη χορήγηση της σωστής αντιμυκητικής θεραπείας και της αφαίρεσης του CVC πρέπει να εγείρει την ισχυρή υποψία ενδαγγειακής λοίμωξης που συχνά συνοδεύεται και από επιπλοκές όπως ενδοφθαλμίτιδα, ενδοκαρδίτιδα και οστεομυελίτιδα σε ποσοστό έως και 16% 7. Η παροχέτευση εκτομή της προσβεβλημένης φλέβας σε συνδυασμό με τη χορήγηση αντιμυκητικής θεραπείας αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε περίπτωση περιφερικής πυώδους θρομβοφλεβίτιδος 8. Η ριζική εκτομή όμως κεντρικής φλέβας δεν φαίνεται να συνδέεται με βελτίωση της έκβασης ενώ η πρώτης εκλογής αντιμυκητική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση λιποσωμιακής αμφοτερικίνης, (LAMB 3-5mg/kg ημερησίως), φλουκοναζόλη (6-12mg/kg ημερησίως) ή εχινοκανδίνη για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά από τη πρώτη αρνητική καλλιέργεια αίματος 6,8,10. Η κατάσταση του ασθενούς μας βελτιώθηκε με τη χορήγηση φλουκοναζόλης και μετέπειτα LAMB γεγονός που μας απέτρεψε να οδηγηθούμε σε χειρουργική αφαίρεση του θρόμβου και κατά συνέπεια δεν είναι διαθέσιμη η ιστολογική επιβεβαίωση της CTVC. Η διάγνωση της CTCV στον ασθενή μας είναι προφανής εάν συναξιολογηθούν η κλινική κατάσταση (εμμένων πυρετός, σηπτική καταπληξία), η επίμονη candidemia παρά τη χορήγηση αντιμυκητικής θεραπείας και τα απεικονιστικά ευρήματα. Η τρίτη περίπτωση αναφέρεται σε μια ασθενή βαρέως πάσχουσα που ανέπτυξε στοματοπροσωπική mucormycosis. Η mucormycosis είναι η 3η πιο συχνή διηθητική μυκητική λοίμωξη μετά από την aspergillosis και τη candidiasis 11. Το γένος Mucorales ανήκει στην οικογένεια των ζυγομυκήτων αλλά το είδος Rhizopus ευθύνεται για το 43% των περιπτώσεων mucormycosis 12. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από αυτούς τους μύκητες είναι η ρινο-οφθαλμο-εγκεφαλική (η πιο συχνή), η πνευμονική, η διάχυτη, η δερματική και η προσβολή του γαστρεντερικού ενώ έχει αποδειχθεί ότι υπάρχουν περιπτώσεις στοματικής mucormycosis μετά από εξαγωγή οδόντος 13. Οι περιπτώσεις προσβολής της γλώσσας από mucormycosis είναι λίγες και σχετίζονται με επιμολυσμένα γλωσσοπίεστρα 14,15. Η νόσος προσβάλλει κυρίως τους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς αλλά σε ποσοστό 9% αναφέρεται και σε άτομα με ακέραιη ανοσολογική λειτουργία 16,17. Η διάγνωση απαιτεί τη λήψη καλλιεργειών και βιοπτικού υλικού από ιστό όπου ανευρίσκονται χαρακτηριστικά διηθητικές βλάβες αγγείων και ιστού κάτωθεν του επιθηλιακού αντίστοιχου 18. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας στηρίζεται στη χορήγηση αντιμυκητικής θεραπείας (amphotericin B ή posaconazole) και στον χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωτικών βλαβών 19,22. Η θνητότητα ξεπερνά το 60% τόσο στους ανοσολογικά επαρκείς όσο και στους ανοσο-

6 166 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 κατασταλμένους ασθενείς ενώ σε περίπτωση έγκαιρου χειρουργικού καθαρισμού η θνητότητα μειώνεται στο 11% 20. Στον ασθενή μας η προσβολή της γλώσσας δεν οφείλετο στη χρήση επιμολυσμένων γλωσσοπίεστρων ενώ η προσβολή του προσώπου, της άνω γνάθου και της γλώσσας μας έδωσε το δικαίωμα να χαρακτηρίσουμε τη περίπτωση ως στοματοπροσωπική mucormycosis με προσβολή της γλώσσας. Ενδιαφέρον πάντως είναι ότι η ασθενής μας δεν εμφάνιζε κανένα γνωστό προδιαθεσικό παράγοντα για mucormycosis. Ίσως, ο μόνος παράγων που θα μπορούσε να εκληφθεί, ως προδιαθεσικός για την εμφάνιση της νόσου να ήταν η επηρεασμένη ανοσολογική απόκριση λόγω της υποκειμένης νόσου που οδήγησε στην εμφάνιση σηπτικής καταπληξίας. Συμπέρασμα Η προσέγγιση των ασθενών με διηθητικές μυκητικές λοιμώξεις είναι πολυπαραγοντική, απαιτεί τη χορήγηση αντιμυκητικών παραγώγων και όπου ενδείκνυται τον χειρουργικό καθαρισμό. Παρά ταύτα η θνητότητα είναι υψηλή στους ασθενείς της ΜΕΘ. Χρηματοδότηση Καμία. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.