1. Mέση υπερϋπομφάλια τομή, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα-τοποθέτηση αυτόματων διαστολέων κοιλίας

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "1. Mέση υπερϋπομφάλια τομή, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα-τοποθέτηση αυτόματων διαστολέων κοιλίας"

Τερψιχόρη Κόρακας
6 χρόνια πριν
Προβολές:

A Χειρουργική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Διευθυντής: Dr Xαράλαμπος Μακρίδης Παρηγορητική χειρουργική θεραπεία του μη εξαιρέσιμου αδενοκαρκινώματος της κεφαλής του παγκρέατος με

Med. Κωνσταντίνος Βασιλειάδης, MSc, PhD Γενικός Χειρουργός, Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης 1.

γ) πυέλου (drop metastasis), δ) ρίζας του μεσεντερίου για την εκτίμηση του βαθμού επέκτασης του όγκου και του «φορτίου» των διηθημένων λεμφαδένων.

1 A Χειρουργική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Διευθυντής: Dr Xαράλαμπος Μακρίδης Παρηγορητική χειρουργική θεραπεία του μη εξαιρέσιμου αδενοκαρκινώματος της κεφαλής του παγκρέατος με διενέργεια διαμεσοκολικής πλαγιοπλάγιας ισοπερισταλτικής γαστρεντεροαναστόμωσης και τελικοπλάγιας διαμεσοκολικής ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης με απομονωμένη έλικα νήστιδας (Roux-loop by pass) Dr. Med. Κωνσταντίνος Βασιλειάδης, MSc, PhD Γενικός Χειρουργός, Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης 1. Mέση υπερϋπομφάλια τομή, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα-τοποθέτηση αυτόματων διαστολέων κοιλίας Έλεγχος: α) ήπατος μετά από διατομή στρογγύλου μεταξύ απολινώσεων, β) επιφανειών του περιτοναίου, γ) πυέλου (drop metastasis), δ) ρίζας του μεσεντερίου για την εκτίμηση του βαθμού επέκτασης του όγκου και του «φορτίου» των διηθημένων λεμφαδένων. Στην περίπτωση που η έκταση της νόσου είναι σημαντική, γεγονός που συνεπάγεται εξαιρετικά βραχύ προσδόκιμο επιβίωσης τότε πρέπει να εκτιμηθεί το ενδεχόμενο μη διενέργειας παρηγορητικής χειρουργικής θεραπείας. 2. Προσπέλαση στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο Τεχνική: Το κόλο έλκεται προς τα έξω και κάτω ενώ το μείζον επίπλουν προς τα έξω και επάνω. Διαχωρισμός διενεργείται με διαθερμία (coag-spray στο 45) στο ανάγγειο επίπεδο της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας (supermesocolic omental fascia) η οποία βρίσκεται μεταξύ του οπισθίου πετάλου (posterior lamina) του μείζονος επιπλόου και του άνω πετάλου του εγκαρσίου μεσοκόλου. Κατάσπαση της ηπατικής κα σπληνικής καμπής και συγκράτηση του κόλου προς τα κάτω με υγρές-ζεστές κομπρέσες. Απαιτείται προσοχή στην κολοεπιλοϊκή αποκόλληση προς τα αριστερά για αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης του σπλήνα ενώ προς τα δεξιά ο διαχωρισμός διενεργείται μεταξύ προδωδεκαδακτυλικής περιτονίας του Fredet και υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναγνωρίζεται ο γαστροκολικός φλεβικός 1

άξονας του Henle και μετά την αναγνώρισή του μπορεί να απολινωθεί η δεξιά άνω μέση κολική φλέβα στο σημείο της συμβολής της με τον άξονα του Henle.

2 άξονας του Henle και μετά την αναγνώρισή του μπορεί να απολινωθεί η δεξιά άνω μέση κολική φλέβα στο σημείο της συμβολής της με τον άξονα του Henle. Προηγουμένως πρέπει να κινητοποιηθούν οι συμφύσεις του μείζονος επιπλόου με το δωδεκαδάκτυλο και ο φρενοκολικός σύνδεσμος. 3. Διενέργεια διαμεσοκολικής πλαγιοπλάγιας ισοπερισταλτικής γαστρεντεροαναστόμωσης στο οπίσθιο γαστρικό τοίχωμα. Τεχνική: Περίπου 5 cm από τον πυλωρικό σφιγκτήρα επιλέγεται ένα τμήμα της οπίσθιας γαστρικής επιφάνειας και μετά τη διενέργεια τομής στο εγκάρσιο μεσόκολο αριστερά των μέσων κολικών αγγείων, εγγύς τμήμα της νήστιδας (περί τα 10 εκατοστά από το σύνδεσμο του Treitz) φέρεται με προσοχή χωρίς να συστραφεί το μεσεντέριό της δια της τομής του εγκαρσίου μεσοκόλου (διαμεσοκολικά) στον ελλάσσονα επιπλοϊκό θύλακο και αναστομώνεται ισιπερισταλτικά πλάγιο-πλάγια με το στόμαχο με την εξής τεχνική: Με τη χρήση μονόκλωνου απορροφήσιμου ράμματος πολυγλυκονικού οξέος Maxon 4.0, V 20 (1/2 taper, 26 mm) σε δύο στρώματα. Το πρώτο στρώμα διενεργείται με μεμονωμένες ραφές (Lembert sutures) που τίθενται σε απόσταση μεταξύ τους μισού περίπου εκατοστού συλλαμβάνοντας τον ορομυϊκό χιτώνα του στομάχου και τον ορομυϊκό χιτώνα της νήστιδας. Το επίπεδο τοποθέτησης των ραφών της οπίσθιας γραμμής συρραφής του πρώτου στρώματος στη νήστιδα πρέπει να είναι κοντά στο μεσεντερικό της χείλος διότι η εντεροτομή και η αναστόμωση πρόκειται να γίνει κοντά στο αντιμεσεντερικό χείλος της νηστιδικής αγκύλης. Η τεχνική αυτή εξασφαλίζει «άνετη», χωρίς τάση αναστόμωση, και το κυριότερο, δεν προκαλεί γωνίωση της προσιούσας και απιούσας έλικας. Το πρώτο και τελευταίο ράμμα αφού δεθούν διατηρούνται και συλλαμβάνονται με λαβίδες Mosquitoes. Μετά το τέλος της οπίσθιας γραμμής συρραφής του πρώτου στρώματος διενεργείται εντεροτομή και γαστροτομή σε μήκος περίπου 4-5 εκατοστών δηλαδή σε μικρότερο μήκος από αυτό της οπίσθιας γραμμής συρραφής του πρώτου στρώματος, σε σημείο ώστε να εξασφαλίζεται τουλάχιστον μισό εκατοστό γαστρικός και νηστιδικός κρημνός μεταξύ γαστροτομής και εντεροτομής και οπίσθιας γραμμής συρραφής του έξω στρώματος. Πρέπει να τονιστεί επίσης, ότι όπως συμβαίνει πάντα στις αναστομώσεις του ΓΕΣ στις οποίες η μία συνιστώσα είναι το λεπτό έντερο έτσι και στην 2

3 περίπτωση της γαστρεντεροαναστόμωσης το μήκος της εντεροτομής πρέπει να είναι μικρότερο από το μήκος της γαστροτομής διότι πάντα η ενεροτομή διαστέλλεται αυτόματα με αποτέλεσμα το μήκος της να καταλήγει να είναι μεγαλύτερο από εκείνο που αρχικά σχεδιάστηκε και βέβαια μεγαλύτερο από εκείνο της γαστροτομής δημιουργώντας έτσι πρόβλημα κατά τη διενέργεια της αναστόμωσης. Οι ραφές του δεύτερου στρώματος της πρόσθιας γραμμής συρραφής είναι μεμονωμένες σε απόσταση περίπου μισού εκατοστού μεταξύ τους και δένονται αφού τοποθετηθούν πρώτα όλες και συγκρατηθούν με λαβίδες Mosquitoes. Μετά τέλος της ΓΕΑ, η περιοχή της αναστόμωσης έλκεται δια της τομής του εγκαρσίου μεσοκόλου και το γαστρικό τοίχωμα γύρω από την αναστόμωση καθηλώνεται στους κρημνούς του εγκαρσίου μεσοκόλου κατά τρόπο ώστε η αναστόμωση να τοποθετηθεί στην κάτω κοιλία (κάτω από το επίπεδο του εγκαρσίου μεσοκόλου όπως φαίνεται στο σχήμα. Η κίνηση αυτή αποτρέπει τον κίνδυνο εσωτερικής κήλης της προσιούσας και/ή απιούσας έλικας της ΓΕΑ δια της τομής του εγκαρσίου μεσοκόλου. 3

4 4. Διενέργεια τελικοπλάγιας διαμεσοκολικής ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης με απομονωμένη έλικα νήστιδας (Roux-loop by pass). Διενεργείται χολοκυστεκτομή που αρχίζει από τον πυθμένα της χοληδόχου κύστης, ο κυστικός πόρος οδηγεί στην ασφαλή αναγνώριση του χοληδόχου πόρου ο οποίος στη συνέχεια παρασκευάζεται περίπου ένα εκατοστό πριν το διαχασμό του ηπατικού πόρου. Στο ύψος αυτό διατέμνεται με ευθύ ψαλίδι Metzenbaum. Κατά τη διατομή του ηπατικού πόρου απαιτείται προσοχή στην πυλαία φλέβα και τη δεξιά ηπατική αρτηρία η οποία συνήθως πορεύεται κάτω από τον ηπατικό πόρο όπως επίσης απαιτείται προσοχή για την πιθανότητα ύπαρξης έκτοπης δεξιάς ηπατικής αρτηρίας η οποία πρέπει να διατηρηθεί. Το περιφερικό κολόβωμα του ηπατικού πόρου συρράπτεται με αγγειακή ραφή 4.0 ή 3.0 (αγγειακό ράμμα πολυπροπυλενίου). Στη συνέχεια, περίπου 30 με 35 εκατοστά περιφερικότερα της ΓΕΑ (δηλαδή περίπου 45 εκατοστά από το σύνδεσμο του Treitz) η απιούσα έλικα της αναστόμωσης διατέμνεταισυρράπτεται με linear stapler 55 και τα κολοβώματά της ενταφιάζονται με συνεχόμενη ραφή πολυδιοξανόνης. Το περιφερικό της κολόβωμα φέρεται στη συνέχεια από νέα τομή στο εγκάρσιο μεσόκολο αυτή τη φορά αριστερά των μέσων κολικών αγγείων στην κάτω ηπατική πύλη στο ύψος δηλαδή του κολοβώματος του ηπατικού πόρου, για τη διενέργεια της ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης. Απαιτείται προσοχή ώστε το σκέλος της Roux να διέρχεται άνετα από το εγκάρσιο μεσόκολο χωρίς να δημιουργούνται γωνίες κατά την πορεία του και βέβαια να μην υπάρχει καθόλου τάση κατά την έλξη της στο ύψος της ηπατικής πύλης. Στη συνέχεια διενεργείται με μεμονωμένες μονόκλωνες απορροφήσιμες ραφές Maxon 5.0 η τελικοπλάγια ηπατικονηστιδική ανστόμωση (bilioenteric anastomosis) με την εξής τεχνική: Ιδιαίτερης σπουδαιότητας είναι η νεαροποίηση του κρημνού του χοληδόχου πόρου ο οποίος διατέμνεται με ισχυρό-κοφτερό ψαλίδι Metzenbaum στο ύψος του κοινού ηπατικού πόρου ώστε να εξασφαλιστεί η καλύτερη δυνατή αγγείωση του κολοβώματός του. Ακολουθεί μικρή εντεροτομή με διαθερμία-βελόνη στο αντιμεσεντερικό χείλος της νήστιδας, η οποία καθορίζεται να είναι μικρότερη της διαμέτρου του ηπατικού πόρου. Η εντεροτομή συνοδεύεται από την εκτομή τμήματος του βλεννογόνου (small cuff of mucosa). Οι προβάλλοντες κρημνοί του βλεννογόνου του εντέρου στη συνέχεια σταθεροποιούνται με τέσσερις ραφές 6/0 PDS (Ethicon, Johnson and Johnson, Norderstedt, Germany) στον ορομυϊκό χιτώνα της εντεροτομής που σχηματίζουν το σημείο του σταυρού. Οι ραφές αυτές καθηλώνοντας το βλεννογόνο στον ορομυϊκό χιτώνα εξασφαλίζουν τη σωστή τοποθέτηση των ολοτοιχωματικών ραφών στη νήστιδα κατά τη διενέργεια της ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης και με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η duct-to-mucosa co-adaptation. Αφού 4

5 τοποθετηθούν δύο οδηγά ράμματα στις γωνίες, πρώτα διενεργείται η οπίσθια γραμμή συρραφής με τη βελόνη να εισδύει από μέσα έξω στον ηπατικό και από έξω μέσα στη νήστιδα. Ιδιαίτερης σπουδαιότητας είναι ότι οι ραφές στην νήστιδα πρέπει να είναι εξωβλεννογόνιες διότι η εξωβλεννογόνια τοποθέτηση των ραφών στη νήστιδα θα εξασφαλίσει την duct-to-mucosa coadaptation, Κάθε ραφή συγκρατείται με λαβίδα (Mosquitoes). Η απόσταση μεταξύ των ραφών πρέπει να είναι 2-3 mm, το πάχος του ιστού που συλλαμβάνεται (bite) να είναι 3-4 mm. Όλες οι ραφές του οπίσθιου τοιχώματος συγκρατούμενες από τις λαβίδες Mosquitoes τοποθετούνται κατά σειρά σε λαβίδα Oberhold. Μετά την τοποθέτηση όλων των ραφών με τεχνική «σιδηροτροχιάς» ("railroading") η Roux limb φέρεται σε επαφή με τον ηπατικό πόρο και οι ραφές δένονται. Κατά τον ίδιο τρόπο ολοκληρώνεται και η πρόσθια γραμμή συρραφής. Το τελικό βήμα είναι η σύγκλειση των κρημνών του μεσοκόλου γύρω από την αγκύλη της νήστιδας. Η συνέχεια του ΓΕΣ αποκαθίσταται με πλαγιοπλάγια νηστιδονηστιδική αναστόμωση 50 εκατοστά από την ηπατικονηστιδική αναστόμωση. 5. Έκπλυση, έλεγχος αιμόστασης τοποθέτηση παροχέτευσης πίσω σε απόσταση 2 εκατοστών από την ηπατικονηστιδική αναστόμωση και-σύγκλειση τραύματος 5

Σχετικά έγγραφα

1, Δεξιός πνεύμων 2, αορτή. 3, αριστερός πνεύμων. 4, αριστερό επινεφρίδιο 5, σπλην 6, σπληνική αρτηρία. 7, Παχύ έντερο. 8, πυλαία φλέβα.

1, Δεξιός πνεύμων 2, αορτή. 3, αριστερός πνεύμων. 4, αριστερό επινεφρίδιο 5, σπλην 6, σπληνική αρτηρία. 7, Παχύ έντερο. 8, πυλαία φλέβα. 9, ηπατική φλέβα 10, ήπαρ. Κάτω κοίλη φλέβα 2, δεξιός νεφρός 3,