Μικροβιολογία: Βακτηριολογία

Transcript

1 Μικροβιολογία: Βακτηριολογία Ίρις Σπηλιοπούλου Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Εργαστήριο Μικροβιολογίας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών

2

3 4.5 δισεκ. χρόνια πριν Ευκαρυωτικά κυτ. 2 δισεκ. χρόνια πριν Πολυκύτταροι οργ. 0.6 δισεκ. χρόνια πριν

4

5

6

7

8

9 1884

10 Gram-θετικοί κόκκοι: Staphylococcus aureus

11

12 Staphylococcus

13

14 Micrococcaceae Planococcus (citreus, halobius) Micrococcus (luteus, lylae, varians, roseus, agilis, kristinae, nichinomyaensis, sedentarius, halobius) Rothia (Stomatococcus mucilaginosus) Staphylococcus :??? είδη και?? υποείδη Μέχρι το 2014!!

15 Φύλο: Firmicutes Τάξη: Bacillales Κλάση: Bacilli Οικογένεια: Staphylococcaceae 2 nd edition of Bergey s Manual of Systematic Bacteriology Γένη: Jeotgalicoccus: περιβάλλον, τρόφιμα Macrococcus: 7 είδη από ζώα Nosocomiicoccus: επιφάνειες φιαλών με Φ.Ο Salinicoccus: περιβάλλον, τρόφιμα Staphylococcus : 47 είδη και 23 υποείδη (38 CNS!!) (Becker et al. 2014)

16

17 Gram-θετικοί κόκκοι Bacitracin (0.04U) Macrococcus Staphylococcus

18 Staphylococcal Species (-) Tube Coagulase (+) (R) Novobiocin (S) (-) PYR broth hydrolysis (+) (R) Novobiocin (S) S. aureus S. intermedius S. hyicus S. schleiferi subsp. coagulans S. saprophyticus S. cohnii subsp. cohnii S. cohnii subsp. urealyticum S. asciuri S. cohnii subsp. urealyticum (-) b-glucosidase (+) S. xylosus (-) Alkaline phsophatase (+) (-) Alkaline phsophatase (+) S. haemolyticus S. simulans S. capitus subsp. urealyticus S. auricularis (-) Ornithine (+) S. lugdunensis S. schleiferi subsp. schleiferi S. simulans S. caprae S. captitus S. captitus subsp. urealyticus S. warneri S. homminis (-) Voges-Proskauer (+) (R) Polymyxin B (S) S. caprae S. hyicus S. epidermidis

19 Gram (+) κόκκος Καταλάση (+)

20 Έλεγχος παραγωγής πηκτάσης

21

22 S. aureus και λοιμώξεις ενδοκαρδίτιδα δοθιήνας Τροφική δηλητηρίαση κυτταρίτιδα Scalded Skin Syndrome ενδοφθαλμίτιδα πυοδερματίτιδα Toxic Shock Syndrome οστεομυελίτιδα πνευμονία

23 Λοιμογόνοι παράγοντες του S. aureus: στοιχεία του κυτταρικού τοιχώματος

24 Ένζυμα και στοιχεία που προάγουν τη λοιμογόνο ικανότητα του S. aureus Πηκτάση (ClfA) Πρωτεΐνη που συνδέει την ινωδονεκτίνη (fibronectin, Efb) Πρωτεΐνη που συνδέει το κολλαγόνο Πρωτεάσες, λιπάσες, DNase, ένζυμα λιπαρών οξέων (Fatty acid enzyme:fame) Σταφυλοκινάση (Sak) Υαλουρονιδάση Πρωτεΐνη που αναστέλλει τη χημειοταξία (CHIPS) Aureolysin (Aur)

25 α, β, δ-τοξίνες γ-τοξίνη Εξωκυττάριες τοξίνες του S. aureus Λευκοκτονίνες (PVL, LukE-D, LukG-H, LukM-F) Υπεραντιγόνα Τοξίνη συνδρόμου τοξικής καταπληξίας (Toxic shock syndrome toxin, TSST-1) Επιδερμολυτικές τοξίνες (Exfoliation toxins, ETs) Εντεροτοξίνες (Staphylococcal enterotoxins, SEs και Staphylococcal-like enterotoxins SEl)

26 Έκφραση των λοιμογόνων παραγόντων in vitro ανάπτυξη επίπεδα Μετάφραση των στοιχείων επιφανείας Μετάφραση των εξωτοξινών χρόνος

27 Σύνθεση τοξινών in vivo? Αριθμός βακτηρίων Αριθμός βακτηρίων Έκφραση πρωτεϊνών επιφανείας Καταστολή τοξινών και ενζύμων Καταστολή πρωτεϊνών επιφανείας Έκφραση τοξινών και ενζύμων

28 S. aureus και ο ξενιστής

29 Φορεία S. aureus Φορείς: 20% Διαλείπουσα φορεία: 60% Ουδέποτε φορείς: 20%

30 Φορεία: ναι ή όχι;;;;

31 Αποικισμός S. aureus

32 Δείγματα: ρινικό (2 ρώθωνες) και φαρυγγικό. Εμπλουτισμός

33 επιμένουσα διαλείπουσα Μετά από θεραπεία με mupirocin τοπικά και επαναμόλυνση με S. aureus

34 Αποικισμός Λοίμωξη Αποικισμός: παρουσία και ανάπτυξη του βακτηρίου χωρίς κλινικά σημεία ή ανοσολογική απόκριση Λοίμωξη: διείσδυση του βακτηρίου στους ιστούς και πολλαπλασιασμός. Απομόνωση του μικροβίου, κλινικά σημεία

35 Στον S. aureus όμως? Συσχέτιση ρινικής φορείας με βακτηριαιμία Wertheim et al, Lancet 2004 Χαμηλότερη θνητότητα οι φορείς.

36 Επιπολής και εν τω βάθει λοιμώξεις από S. aureus

37 Λοιμώξεις Τοξίνες Άλλοι παράγοντες Ένζυμα θυλακίτιδα +/- PVL, Luk Καταλάση δοθιήνας +/- PVL, Luk Πηκτάση πνευμονία +/- PVL, Luk Αναστολέας ψευδάνθρακας +/- PVL, Luk ενεργοποίησης C κριθή +/- PVL, Luk Αναστολείς της παρονυχία +/- PVL, Luk χημειοταξίας οστεομυελίτιδα +/- PVL, Luk Προσκολλητίνες μικροβιακή αρθρίτιδα +/- PVL, Luk Έλυτρο σύνδρομο τοξικής καταπληξίας TSST-1, ETs, SEs Phenol soluble modulins (PSMs) τροφική δηλητηρίαση SEs Τειχοϊκά οξέα επιδερμολυτική νόσος ETs Ινωδολυσίνη μολυσματικό κηρίο ETs, PVL, Luk Βακτηριοσίνες μηνιγγίτιδα - ACME ενδοκαρδίτιδα - Πρωτεΐνη Α βακτηριαιμία - α-, β-, γ-, δ- τοξίνες εντεροκολίτιδα -

38 Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Skin and Soft Tissue Infections: SSTIs Το δέρμα είναι ανθεκτικό στις λοιμώξεις. Η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα αναστέλλει την εγκατάσταση και πολλαπλασιασμό παθογόνων. Λοιμώξεις δέρματος συμβαίνουν όταν καταστρέφονται οι προστατευτικοί μηχανισμοί.

39 Μηχανισμοί άμυνας Ξηρότητα Όξινο ph (ph ) Θερμοκρασία <37 o C Λυσοζύμη και τοξικά λιπίδια (πόροι, θύλακες τριχών, σμηγματογόνοι αδένες) Φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα (κυρίως Gram-θετικά). Λεμφικός ιστός

40

41 SSTIs συμβαίνουν αν: Λοιμώξεις Συστηματικά νοσήματα. Ιστική καταστροφή Λύση της συνεχείας Τραυματισμοί-κακώσεις Δράση τοξινών Ανοσιακή απόκριση του ξενιστή.

42 Διείσδυση μικροβίων γίνεται από: Δέρμα: πόροι, θύλακες τριχών. Τραυματισμούς: λύση της συνεχείας (εκδορές, εγκαύματα κ.λ.π.) Δήγμα από έντομα ή ζώα

43

44 Ακμή Bartonella henselae Δήγμα ανθρώπου: Eikinella corrodens

45 Δερματικές βλάβες κηλίδες βλατίδες Φυσαλίδες-πομφόλυγες φλύκταινες

46

47 κερατινοκύτταρο Curr Opin Microbiol February ; 15(1): doi: /j.mib

48 Curr Opin Microbiol February ; 15(1): doi: /j.mib

49

50 Οι δύο αντίπαλοι!!

51 Ο ρόλος της πρωτεΐνης Α

52 Πώς αναστέλλει ο S. aureus την απόκριση των ουδετεροφίλων Foster T, 2005, doi: /nrmicro1289

53 Πώς αποφεύγει ο S. aureus την οψωνινοποίηση και τη φαγοκυττάρωση

54 Μολυσματικό κηρίοπυοδερματίτιδα θυλακίτιδα δοθιήνας ψευδάνθρακας

55

56 Είδη σταφυλοκόκκων που εμπλέκονται σε SSTIs Staphylococcus aureus (Coagulase +) Staphylococcus lugdunensis (Coag -/+)

57 α-τοξίνη (αιμολυσίνη): πολυμερίζεται σε επταμερή σχηματίζοντας πόρους στα κύτταρα: αιμολυτική, κυτταροτοξική, δερμονεκρωτική

58 Panton-Valentine λευκοκτονίνη (PVL) luks-pv, lukf-pv γονίδια Σχηματισμός πόρων σε λεμφοκύτταρα, μονοπύρηνα και λυσοσώματα κοκκιοκυττάρων Όχι αιμολυτική δράση Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Νεκρωτική πνευμονία

59 Σχηματισμός πόρου από την λευκοκτονίνη

60 Το οκταμερές μόριο της λευκοκτονίνης. Σχηματισμός πόρου φωσφολιπάση George Miles et al. Protein Sci 2002; 11: Ca

61

62 PVL(+) S. aureus PVL(-) S. aureus

63 Δοθιήνας Κυτταρίτιδα

64 SSTIs: πυοδερματίτιδα-μολυσματικό κηρίο: φυσαλίδες-πομφόλυγες που εξελίσσονται σε φλύκταινεςεφελκίδες. Δοθιήνες Ερυσίπελας Κυτταρίτιδα

65 Κυτταρίτιδα

66 Θυλακίτιδα

67 Απόστημα-κυτταρίτιδα

68 Απόστημα

69

70

71 Πνευμονία

72 Ο ρόλος της PVL

73 Λήψη δείγματος: κ/α(+) στο 5-40% των δειγμάτων! Σε πυώδη συλλογή ή κυτταρίτιδα (10%) Με σύριγγα Σε εφελκίδες Υλικό κάτω από την εφελκίδα Τεμάχιο ιστού (υλικό βιοψίας: 20-30%) Βαμβακοφόρος στυλεός;;;;; Πάντα και καλλιέργεια αίματος

74

75 ΜΗΝΙΑΙΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ S. aureus ΤΗ ΔΙΕΤΙΑ Clinical Microbiology and Infection, 2008;14:

76 Βακτηριαιμία σχετιζόμενη με τη χρήση καθετήρων

77 Βακτηριαιμία σχετιζόμενη με λοιμώξεις μαλακών μορίωνοστεομυελίτιδα

78 Polish Journal of Microbiology, 2017 Jul 6;66(2):

79 Polish Journal of Microbiology, 2017 Jul 6;66(2):

80 Συχνότητα βακτηριαιμιών από S. aureus στο ΠΓΝΠ (ΝΔ Ελλάδα) κατά το χρονικό διάστημα S. aureus ,2 6,1 5,5 6,2 6,6 5,5 6,6 5,2 4,5 5,

81

82 Υπεραντιγόνα (Superantigens) Πολυκλωνική διέγερση Τ-λεμφοκυττάρων Κυτταροκίνεςθάνατος κυττάρων Antigen/ MHC-1 Ειδική ενεργοποίηση Τ-λεμφοκυττάρωνανοσία

83 Υπεραντιγόνα: Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας: Staphylococcal toxic shock syndrome, TSST-1 Σχετίσθηκε με τη χρήση tampons κατά την έμμηνο ρύση σε γυναίκες που έχουν αποικισθεί στον κόλπο από S. aureus πρώτα περιστατικά TSS συνδυασμός TSS και S. aureus -TSS και χρήση tampons Toxic Shock Syndrome Toxin-1 Δεν αναπτύσσουν αντισώματα

84 Στάδια Εξέλιξη του συνδρόμου: τοξιναιμία TSSΤ-1 Αποικισμός-ανάπτυξη Παραγωγή τοξίνης Τοξιναιμία Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων

85 Αντιγονοπαρουσίαση/Υπεραντιγόνα

86

87 Υπεραντιγόνα αντιγονοπαρουσίαση υπεραντιγόνα Μονοκλωνική/ ολιγοκλωνική διέγερση 1:10 4-1:10 5 Πολυκλωνική διέγερση 1:4-1:10

88

89 Συμπτώματα TSS Κριτήρια Πυρετός 38,9 o C Διάχυτο κηλιδώδες εξάνθημα Υπόταση Συμμετοχή τριών ή περισσοτέρων συστημάτων Γαστρεντερικό: διάρροια, εμετοί Μυοσκελετικό: μυαλγίες Βλεννογόνοι: κολπίτιδα ή τραχηλίτιδα Ουροποιητικό: αυξημένη κρεατινίνη ή BUN Ήπαρ: αύξηση χολερυθρίνης ΚΝΣ: διαταραχές συνείδησης Κυκλοφορικό: μυοκαρδίτιδα Καλλιέργεια αίματος:????????????

90 Υπεραντιγόνα:επιδερμολυτικές τοξίνες, ΕΤΑ, ΕΤΒ, ETD Επιδερμολυτική νόσος: Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, SSSS Διάσπαση δεσμοσωμάτων Αποκόλληση της επιδερμίδας

91 SSSS Πομφόλυγες Απόπτωση επιδερμίδας

92 Μολυσματικό κηρίο: εντοπισμένη μορφή της επιδερμολυτικής νόσου

93 Υπεραντιγόνα:εντεροτοξίνες SEA-SEU Οι εντεροτοξίνες του S. aureus είναι το αίτιο τροφικής δηλητηρίασης με εμετούς και διάρροια. ενεργοποίησης λεμφοκυττάρων παραγωγής κυτταροκινών Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας.

94 ECDC: Examples of common multidrug-resistant bacteria Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae (examples of common Enterobacteriaceae are Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae) Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (e.g. Klebsiella pneumonia) Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa Clostridium difficile

95 Το 1928, ο Dr. Alexander Fleming ανακάλυψε τη penicillin.

96 S. aureus και αντιβιοτικά 1941 Penicillin 1943 Streptomycin 1945 Cephalosporins 1960 Methicillin 1962 Lincomycin 1962 Quinolones 1950 Tetracycline 1952 Erythromycin 1956 Vancomycin 1970 Penems 1980 Monobactams 2010: Το τέλος της εποχής των αντιβιοτικών;

97 Πώς αποκτά αντοχή στα αντιβιοτικά και λοιμογόνους παράγοντες ο S. aureus?

98

99 Αντοχή στα αντιβιοτικά του S. aureus Penicillin Methicillin S. aureus [1950s] Penicillin-resistant S. aureus [1970s] Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) [1997] Vancomycin [1990s] Vancomycinresistant S. aureus Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE)

100 Αντοχή στη methicillin

101 Τύποι SCCmec I-ΧI

102 Methicillin-resistant S. aureus, MRSA

103 Αντιβιόγραμμα: EUCAST 2017 Αντιμικροβιακά Cefoxitin (30μg) (22mm/25mm) Penicillin (1 unit) (26mm) έλεγχος επί πλέον για καλλιέργειες ούρων Erythromycin (15 μg) (18-21 mm) Clindamycin (2 μg) (19-22 mm) Fusidic acid (10 μg) (24 mm) Sulfamethoxazole- Trimethoprim (SXT: 1.25/23.75 μg) (14-17 mm) Gentamicin (10 μg) (18 mm) Kanamycin (30 μg) Tobramycin (10 μg) (18 mm) Vancomycin MIC Teicoplanin MIC Ciprofloxacin (5 μg) (20 mm) Rifampicin (5 μg) (23-26 mm) Tetracycline (30 μg) (19-22 mm) Linezolid MIC Daptomycin MIC Norfloxacin (10 μg) (17 mm) Nitrofurantoin (100 μg) (13 mm)

104 Έλεγχος αντοχής στην oxacillin με τη μέθοδο των δίσκων και διάχυσης σε άγαρ διάμετρος (mm) Cefoxitin (30 g) S. aureus/lugdunensis 22* 22** 22-25mm: Latex test για την CoNS 25* 25** PBP2a??? *Αναφέρεται ως oxacillin/methicillin-ανθεκτικό Ανθεκτικό σε ΟΛΑ τα β-λακταμικά ** Αναφέρεται ως oxacillin-ευαίσθητο

105 Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις: > ετησίως (~10%) MRSA: 44% ή % ή θάνατοι 41% ή επί πλέον ημέρες νοσηλείας Κόστος Ευρώ/έτος

106 Αποθηκευτικοί ξενιστές των MRSA Μολυσμένοι ασθενείς Συστηματικές λοιμώξεις Απαραίτητη η θεραπεία Η αντιβίωση ΔΕΝ εξαλείφει τη φορεία Αποικισμένοι ξενιστές Χωρίς εμφανή λοίμωξη Σιωπηλή φορεία S. aureus/ MRSA Επίμονη (20%-30%) Διαλείπουσα ή καθόλου (30% / 50%) Περιβάλλον-Αντικείμενα

107 Επιβίωση των σταφυλοκόκκων σε υλικά Επιβίωση σε ημέρες: Βακτήριο Αριθμός βαμβάκι ύφασμα συσκευές Πολυεστέρα ς Πολυαιθυλένιο MRSA 3 4,5,21 2,6,14 1,3,3 1,16,40 40,48,>51 MSSA 3 4,5,19 9,9,24 1,9,21 10,12,56 22,48,>90 J. Clin. Microbiol. Feb 2000 p

108 Συνέπειες της φορείας MRSA: 29% MRSA λοίμωξη 1.4 φορές υψηλότερη θνητότητα σε 36 μήνες 5% πεθαίνουν από MRSA λοίμωξη μετά από 4 χρόνια φορείας 80% των λοιμώξεων είναι ενδογενείς

109 Ποια είναι η πηγή διασποράς των MRSA ; υγιείς φορείς χέρια αντικείμενα ασθενής επιδημία

110 Τι μπορεί να είναι χειρότερο από μια ενδονοσοκομειακή λοίμωξη; Μία έξαρση!!! Ή επιδημία!!! Αδικαιολόγητη αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων λοιμώξεων από ένα είδος βακτηρίου

111 Επιδημιολογική ταξινόμηση Λοιμώξεων Hospital-Onset MRSA (HO-MRSA): Απομόνωση MRSA τη 4 η ημέρα νοσηλείας Healthcare-associated Community Onset MRSA (HACO-MRSA): Συλλογή δείγματος στα ΕΙ, ή μέχρι την 4 η ημέρα νοσηλείας και να ισχύει ένα από τα ακόλουθα: 1. Ιστορικό νοσηλείας, χειρουργείου, αιμοκάθαρσης, κέντρο αποκατάστασης εντός ενός έτους 2. Φλεβοκαθετήρας 2 ημέρες πριν την απομόνωση Community-associated MRSA (CA-MRSA): Καμία από τις ανωτέρω συνθήκες» CDC: MRSA.dec13staticfixed_2012yr

112 Παγκόσμια συχνότητα των HA-MRSA

113 Γένεση CA-MRSA

114 Ποιος είναι ο τρόπος διασποράς των ανθεκτικών βακτηρίων; Επικράτηση πληθυσμού υπό την πίεση των αντιβιοτικών Οριζόντια μεταφορά πλασμιδίων ή τρανσποζονίων με γονίδια αντοχής Διασπορά (πολυανθεκτικών) βακτηριακών κλώνων: κλωνική διασπορά

115

116 Ηλικιακή κατανομή MRSA λοιμώξεων (CDC)

117 Συχνότητα απομόνωσης στελεχών MRS στη ΝΔ Ελλάδα , MRSA ,4 17,217,8 14, , MR-CNS ,8 17 0

118

119 Σταφυλόκοκκοι και ζώα

120 Livestock-associated MRSA: LA-MRSA 1972 και 1975: μαστίτιδα σε ζώα (Βέλγιο) Εκτροφεία παραγωγικών ζώων (φάρμες) στην Κ. Ευρώπη Μετάδοση σε εκτροφείς και κτηνιάτρους Ανήκουν στα σύμπλοκα: CC398, CC9, CC97 Νέοι τύποι SCCmec: mecc Πολυανθεκτικά σε μεγάλο εύρος αντιβιοτικών Η πλειονότητα των στελεχών δεν φέρουν γονίδια τοξινών

121 Ποια είναι η σχέση μεταξύ στελεχών MRSA που απομονώνονται στο νοσοκομείο και στην κοινότητα; Κοινότητα Ζώα LA-MRSA: Livestock- Associated Nοσοκομείο Παραγωγή Παράγοντες ανάπτυξης και αντιβιοτικά χορηγούμενα στα ζώα

122 Συμπεράσματα Η παραγωγή των εξωτοξινών προσδίδει λοιμογόνο ικανότητα στα στελέχη S. aureus. Στελέχη S. aureus που συνθέτουν PVL απομονώνονται από λοιμώξεις μαλακών μορίων και νεκρωτική πνευμονία. Στελέχη S. aureus που συνθέτουν υπεραντιγόνα απομονώνονται από διάφορες εστίες λοιμώξεων και είναι αίτια του Συνδρόμου Τοξικής Καταπληξίας

123 Συμπεράσματα Είναι εξοπλισμένα για να επικρατήσουν! Υπάρχει κλωνική διασπορά! Ο Staphylococcus aureus παραμένει από τα πλέον λοιμογόνα βακτήρια! Εναλλακτική θεραπεία: θρομβολυτικά!!!

124 Πρόληψη: Μην πειράζετε το πρόσωπό σας!

125 Εμβόλια; Rubinchick και Chow Παρασκευάζουν αντίσωμα έναντι της θέσεως πρόσδεσης της TSST-1 στα μόρια MHC II Έλυτρα τύπων 5 και 8 ανασυνδυασμένα με την εξωτοξίνη Α της P. aeruginosa Poly-N-succinylβ-1-6-glucosamine (PNAG) : σχηματισμός βιομεμβράνης Abs έναντι του ClfA, και των λιποτειχοϊκών οξέων Στόχος: η πρωτεΐνη Α και η ενεργοποίηση Th-17 λεμφοκυττάρων.

126 Fowler et al., 2013: JAMA. 2013;309(13): doi: /jama V710: containing the highly conserved S aureus iron surface determinant B

127 Εμβόλιο για S. aureus: Κυτταρική ανοσία τύπου TH17 Απόψεις: υποχρεωτικός εμβολιασμός? Μόνον σε ασθενείς υψηλού κινδύνου?

128

129

130 Ποιοι πρέπει να εμβολιάζονται; Νεφροπαθείς Εγκαυματίες/τραυματίες Ασθενείς που υφίστανται προσθετικές επεμβάσεις Νεογνά Ασθενείς που νοσηλεύονται επί μακρόν Διαβητικοί τύπου 1 Ασθενείς με ανοσοανεπάρκειες

131 Ανάγκη επιδημιολογικής επιτήρησης για MRSA λοιμώξεις!! Kαθορισμός παραγόντων κινδύνου Μελέτη της τάσης εξέλιξης των MRSA Έλεγχος λοιμογόνου ικανότητας Προληπτικά μέτρα Συνεργασία σε παγκόσμια κλίμακα.. στο νοσοκομείο.στην κοινότητα...στη διατροφική αλυσίδα

132