Προγράμματα προληπτικού ελέγχου (screening) για καρκίνο πνεύμονα

Transcript

1 Προγράμματα προληπτικού ελέγχου (screening) για καρκίνο πνεύμονα Διονύσης Σπυράτος Επικ. Καθηγητής Πνευμονολογίας ΑΠΘ Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΝΘ Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

2 Ασθενής 62 ετών με μετρίου βαθμού ΧΑΠ (εμφύσημα) ενεργός καπνιστής (40 πακέτα-έτη) προσέρχεται για τακτικό έλεγχο σε σταθερή κατάσταση. Μήπως να κάνω κάθε χρόνο μια ακτινογραφία θώρακα μιας και ο πατέρας μου πέθανε από καρκίνο του πνεύμονα σε ηλικία 58 ετών;

3

4 Επιδημιολογία Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πρώτη αιτία θανάτου σχετιζόμενου με καρκίνο στις ΗΠΑ (28% των ανδρών και 26% των γυναικών), ξεπερνώντας αθροιστικά τη θνητότητα από καρκίνο προστάτη, μαστού και παχέος εντέρου Στην Ευρώπη είναι η κύρια αιτία θανάτου σχετιζόμενη με καρκίνο για τους άνδρες και η δεύτερη συχνότερη για τις γυναίκες Επίπτωση/100,000: Γερμανία : 57 (males) 25 (females) Ελλάδα: 75 (males) 13 (females) Δανία: 63 (males) 55 (females) Ευρώπη: 68 (males) 22 (females) Thoracic Tumors Essentials for Clinicians, ESMO 2014

5 Τρέχουσα κατάσταση στην αντιμετώπιση των ασθενών Η πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου πνεύμονα διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο Μόνο 20-25% των ασθενών είναι δυνητικά χειρουργήσιμοι κατά την αρχική διάγνωση και συνήθως πρόκειται για ασυμπτωματικές περιπτώσεις όπου ο ακτινολογικός έλεγχος έγινε για άλλο λόγο

6 Screening for lung cancer: chest X-ray Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD

7 8/2002-4/2004: enrollment 31/12/2009: end of trial (mean follow up: 6.5 years) Annual LDCT (N = 26,722) or chest X-ray (N = 26,732) for 3 years Inclusion criteria: year old current and former smokers AND 30 pack-years, AND quit smoking <15 years

8 Results Rate of (+) screening tests/round 24.2% for LDCT (d >4mm) 6.9% for X-ray 247 vs 309 deaths/100,000 person-years 20% Lung cancer cases LDCT: 1,060 (649 after positive screening, 63% stage I) X-ray: 941 (279 after positive screening, 47.6% stage I) N Engl J Med 2011;365:

9 Ann Intern Med. 2014;160:

10 European trials with results Multicentric Italian Lung Detection (MILD): 1723 control, 1186 LDCT/2 years and 1190 annual LDCT After 5 years: lung cancer mortality rates were 109, 109, and 216/ (p=0.21) DANTE: LDCT (1,276), control arm (1,196), follow-up 33 months 20 in the LDCT (1.6%) and 20 controls (1.7%) died of lung cancer Danish Lung Cancer Screening Trial: LDCT (2,052), control (2,052), after 5 annual screening rounds 15 and 11 died of lung cancer, respectively (p=0.428) Eur J Cancer Prev. 2012;21: Am J Respir Crit Care Med 2009;180:445 53, Thorax. 2012;67(4):

11 MILD trial: μετά από 7 κύκλους στην ετήσια παρακολούθηση και μετά από 4 κύκλους στη διετή ομάδα δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τη διαγνωστική ακρίβεια των δύο στρατηγικών DANTE trial (8 έτη): Θνητότητα λόγω καρκίνου πνεύμονα 543 / 100,000 person years στην LDCT arm vs 544 / 100,000 person-years στην ομάδα ελέγχου (HR: 0.993; 95% CI, ). Eur Radiol. 2016;26(11): Am J Respir Crit Care Med 2015;191:

12 Other European studies Depiscan study (France), GPs and occupational physicians: only 621 subjects were randomized ITALUNG trial: 1,406 subjects LDCT, prevalence of lung cancer at baseline visit: 1.5% Germany: 2,029 participants received MSCT, lung cancer detection rate at baseline visit: 1.1% Lung Cancer 2007;58(1):50-8, Lung Cancer 2009;64(1): J Cancer Res Clin Oncol. 2012;138(9):

13 Randomization started: Apr Until Oct. 2005: 15,428 participants had been included Inclusion criteria: year old, current and former smokers (quit 10 years ago) who smoked >15 cig./d during >25 years or >10 cig./day during >30 years Volume CT (baseline, after 1 and 3 years) vs no screening Primary endpoint: reduction in lung cancer mortaliry 25% ten years after randomisation van Iersel C et al. Int J Cancer 2006;120:868 74

14 Round participants: indeterminate nodules in 1451 (19.2%), and positive in 119 (1.6%) Lung-cancer detection rate:0.9% (70 of 7557 subjects) Round 2 and participants: indeterminate nodules in 480 (6.6%) and positive in 90 (1.2%) Lung-cancer detection rate: 0.8% (57 of 7289) for the entire period after the 2nd and 3rd rounds of screening N Engl J Med 2009;361:

15 Δεδομένα της NELSON για 2ο και 3ο γύρο Σε κάθε γύρο διαπιστώνονται νέα συμπαγή οζίδια (>15 mm3) στο 5-7% των συμμετεχόντων Από αυτά το 4% αποδεικνύονται κακοήθη Ο όγκος των οζιδίων σχετίζεται με την πιθανότητα κακοήθειας: <27 mm3: 0,5% πιθανότητα κακοήθειας mm3: 3,1% πιθανότητα κακοήθειας >206 mm3: 16,9% πιθανότητα κακοήθειας Lancet Oncol. 2016;17(7):

16 Χαρακτηριστικά των όγκων μέχρι τον 3ο γύρο Διαγνώστηκαν καρκίνοι σε συμμετέχοντες ,8% των καρκίνων ήταν σε στάδιο Ι 51,2% των καρκίνων ήταν αδενοκαρκινώματα Am J Respir Crit Care Med 2013;187:848 54

17 ERS Monogr 2015; 68: 12 23

18 High-risk nodules requiring further investigation (biopsy) Volume (solid component) >500 mm3 Diameter (max, solid component) >10mm Growth between two consecutive visits >+25% of their volume AND Volume doubling time (VDT) <400 days New solid component of a non-solid nodule

19 Παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια ενός οζιδίου Ηλικία ασθενούς, φύλο, κάπνισμα Ιστορικό καρκίνου Εντόπιση στους άνω λοβούς Μέγεθος του όζου/οζιδίου Ανώμαλα όρια Έλξη του υπεζωκότα Έκκεντρη επασβεστίωση Μερικώς συμπαγές οζίδιο

20 Lung cancer-specific distress Eur Respir J 2011; 38:

21 Σε European authorities are waiting for the results of NELSON study (anticipated to be published in 2016) and subsequent meta analyses before make any recommendations

22 ABSTRACT ABSTRACT tomography tomography Lung Lung cancer cancer is is the the most most frequently frequently fatal fatal cancer, cancer, with with poor poor survival survival once once the the disease disease is is advanced. advanced. Annual Annual low low dose dose computed computed has shown a survival benefit in screening individuals athigh risk for lung cancer. Based on the available has shown a survival benefit in screening individuals athigh risk for lung cancer. Based on the available evidence, evidence, the the recommend lung cancer screening in comprehensive, quality-assured, longitudinal programmes within a clinical trial or in routine clinical practice at certified multidisciplinary medical centres. Minimum requirements include: standardised operating procedures for low dose image acquisition, computer-assisted nodule evaluation, and positive screening results and their management; inclusion/exclusion criteria; expectation management; and smoking cessation programmes. Further Further European European Society Society of of Radiology Radiology and and the the European European Respiratory Respiratory Society Society refinements refinements are are recommended recommended to to increase increase quality, quality, outcome outcome and and cost-effectiveness cost-effectiveness of of lung lung cancer cancer screening: screening: inclusion inclusion of of risk risk models, models, reduction of effective radiation dose, computer-assisted volumetric measurements and assessment of comorbidities (chronic obstructive reduction of effective radiation dose, computer-assisted volumetric measurements and assessment of comorbidities (chronic obstructive pulmonary pulmonary disease disease and and vascular vascular calcification). calcification). All All these these requirements requirements should should be be adjusted adjusted to to the the regional regional infrastructure infrastructure and and healthcare healthcare system, system, in in order order to to exactly exactly define define eligibility eligibility using using a a risk risk model, model, nodule nodule management management and and quality quality assurance assurance plan. plan. The The establishment establishment of of a a central registry, including biobank and image bank, and preferably on a European level, is strongly encouraged. central registry, including biobank and image bank, and preferably on a European level, is strongly encouraged. Eur Respir J 2015; 46: 28 39

23 UK Lung Screen (UKLS) Liverpool Lung Project Questionnaire: 5% lung cancer risk Cancer Prev Res 2014; 7(3);

24 Liverpool Lung Project risk model Smoking duration History of pneumonia Personal history of cancer Family history of lung cancer (early onset, age <60 y and late onset, age 60 y) Asbestos exposure Ann Intern Med. 2012; 157(4):

25 National Lung Screening Trial (USA) Σχεδόν το 43% των συμμετεχόντων ανήκαν στην ηλικιακή ομάδα ετών (χαμηλός κίνδυνος) Το 52% των συμμετεχόντων ήταν πρώην καπνιστές Οι συμμετέχοντες ήταν υψηλότερου μορφωτικού επιπέδου συγκριτικά με αντίστοιχη εθνική μελέτη καπνιστών με τα ίδια κριτήρια ένταξης Εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά από μειονότητες

26 N Engl J Med 2013;369:

27 Targeted population and reduction in lung cancer mortality Ann Intern Med 2014; 160:

28 The number needed to screen with low-dose CT to prevent one death from lung cancer was 320. The corresponding ICERs was $81,000 per QALY gained (95% CI, 52,000 to 186,000). N Engl J Med 2014;371:

29 Thorax 2010;65:600-5.

30 Μειονεκτήματα των προγραμμάτων διαλογής Το ποσοστό των ψευδώς (+) αποτελεσμάτων είναι ιδιαίτερα υψηλό (>95%) Οι μελέτες γίνονται σε κέντρα αναφοράς: συγκεκριμένοι αλγόριθμους διαχείρισης όζων και χαμηλή διεγχειρητική θνητότητα Lead time bias: ανίχνευση όγκων σε προσυμπτωματικό στάδιο χωρίς να είναι σαφές ότι αυξάνουμε πραγματικά την επιβίωση Length bias: τα μεσοδιαστήματα των ελέγχων είναι τέτοια ώστε ανιχνεύονται μόνο οι βαρέως εξελισσόμενοι όγκοι, όχι όμως οι επιθετικοί Overdiagnosis: ανιχνεύουμε και αντιμετωπίζουμε όγκους που ενδεχομένως δεν θα επηρέαζαν την επιβίωση των ασθενών

31 Radiation dose It is estimated that approximately one (equivalent to numbers of CXRs) 150 radiation-associated cancer death would CTPA 100 Low-dose CT 23 99m V/Q scanresult TcMAAper and 133 Xe 2500 people screened 44 PET scan 175 Staging chest and abdo CT according to NLST protocol Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 3 rd ed., 2014 JAMA 2012; 307:

32 Lung Cancer 2016;91:29-35