ΚΟΥΤΕΛΙΔΑΚΗΣ Ι.

Transcript

1

2

3

4 Υπασβεστιαιμία Μόνιμη 0,5-2% και εως 5% σε ΠΛΚ Παροδική 10-25%, 25%-60% σε ΠΛΚ Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου Παροδική βλάβη 5-10% Μόνιμη βλάβη 1-2% Κάκωση άνω λαρυγγικού νεύρου 2-10% REVISED AMERICAN THYROID ASSOCIATION MANAGEMENT GUIDELINES FOR PATIENTS WITH THYROID NODULES AND DIFFERENTIATED THYROID CANCER,. Thyroid Vol 19 No 11, 2009.

5 ΝΕΥΡΟΥ Κακοήθεια (με ή χωρίς διήθηση του νεύρου) Καταδυόμενη βρογχοκήλη Υπερθυρεοειδισμός (κυρίως Graves ) Θυρεοειδίτιδα Επανεπέμβαση Η έκταση της θυρεοειδεκτομής Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου Πρόσφυση του νεύρου στο θυρεοειδή Πρόσφυση του νεύρου στο σύνδεσμο του Berry Εξωλαρυγγικός διχασμός του νεύρου Μη παλίνδρομο νεύρο

6 Δεν εξαλείφει την πάρεση του νεύρου Χειρουργοί με μεγάλο όγκο περιστατικών έχουν παρόμοια ποσοστά παρέσεων είτε χρησιμοποιούν είτε όχι τη νευροδιέγερση Δεν υπάρχει διαφορά όσον αφορά το είδος της νευροδιέγερσης Χρειάζεται καμπύλη εκμάθησης και ιδίως στη χρήση της συνεχούς Να ακολουθείται το πρωτόκολλο λαρυγκοσόπηση προ-διέγερση πνευμονογαστρικού-διέγερση παλινδρομου-διέγερση παλινδρομου μετά εκτομή-διέγερση πνευμονογαστρικού-λαρυγγοσκόπηση μετά (L1-V1-R1-R2-V2-L2)

7 Η προσεκτική επιμέρους απολίνωση των κλάδων των άνω θυρεοειδικών αγγείων, και ιδίως της αρτηρίας, ακριβώς επί της κάψας του θυρεοειδούς είναι απαραίτητη για τη μείωση της πιθανότητας κάκωσης του νεύρου

8 Barczynski M, Randolph GW, Cernea CR, et al.; International Neural Monitoring Study Group. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope. 2013; 123 Suppl 4: S1-14. Intraoperative neural monitoring (IONM) has the potential to be utilized for identification of the EBSLN and functional assessment of its integrity; therefore, IONM might contribute to voice preservation following thyroidectomy or parathyroidectomy.

9 Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός παρατηρείται 12 με 48 ώρες μετεγχειρητικά και συνήθως διαρκεί 2-3 ημέρες μετά από αγωγή. Οφείλεται σε κάκωση ή απαγγείωση ενός ή περισσοτέρων παραθυρεοειδών. Τα συνηθέστερα συμπτώματα, είναι το μούδιασμα των χειλέων,οι νυγμοί στα δάκτυλα καθώς και οι κράμπες στους μύες. QT επιμήκυνση, κοιλιακες αρρυθμίες. Το άγχος που συνοδεύει την κατάσταση επιφέρει επιπλέον μείωση στα επίπεδα του ασβεστίου λόγω της αναπνευστικής αλκάλωσης και της μετακίνησης του ιονισμένου ασβεστίου στα κύτταρα.

10 Πρώτα πέφτει η παραθορμόνη και μετά το ασβέστιο. Αν η Παραθορμόνη πέσει κάτω από φυσιολογικά μέσα στις πρώτες 6 ώρες τότε θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως η χορήγηση ασβεστίου ενδοφλεβίως, ώστε να προληφθεί η συμπτωματολογία

11 Η αγγείωση όλων των παραθυρεοειδών πρέπει να αναγνωρίζεται και να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη κατα τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Οι κλάδοι της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας πρέπει να απολινώνονται περιφερικά της αιμάτωσης των παραθυρεοειδών. Ο κάθε παραθυρεοειδής πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ο μόνος υπάρχων. Αν δεν είναι εφικτά τα παραπάνω, αυτομεταμόσχευση, με ασαφή αποτελέσματα.

12 1 σε κάθε 150 θυρεοειδεκτομές Αυξανόμενος πόνος, οίδημα στο τράχηλο,αναπνευστική δυσχέρεια Άμεση παροχέτευση Μέσα σε 6 ώρες απο την εκτομή Μεταξύ μυώδους πλατύσματος και στερνουοειδούς ή βαθύτερα των μυών κάτωθεν του υοειδούς

13 Οι επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν και στο 50%, ενώ 3,6% αφορά λεμφόροια ενώ το 11% αφορά Πτώση του ώμου και αδυναμία ανύψωσης και έξω στροφής του άκρου σημαίνει κάκωση του νωτιαίου νεύρου. Απαιτούνται φυσικοθεραπείες. (20%) Δυσκαταποσία στα υγρά, αδύναμη φωνή σημαίνει κάκωση του άνω λαρυγγικού. Επανέρχονται μετά από ένα-δύο μήνες. Λαρυγγική παράλυση σε περίπτωση κάκωσης του πνευμονογαστρικού η οποία αντιμετωπίζεται με τραχειοστομία αν είναι αμφοτερόπλευρη. Randolph G.W. et al, Thyroid Nov;22(11):

14 Ανύψωση του ημιδιαφράγματος και ήπια αναπνευστικά προβλήματα σε κάκωση του φρενικού νεύρου, ενώ αν είναι αμφοτερόπλευρη τότε υπάρχει βαρειά αναπνευστική δυσχέρεια. Απαραίτη η αναπνευστική φυσιοθεραπεία. Σιελλόροια, δυσκολία στην ομιλία, πτώση της γλώσσας και διαταραχές στη μάσηση σημαίνουν κάκωση της αγκύλης του υπογλωσσίου. Αιμωδίες πέριξ του αυτιού σημαίνουν κάκωση του ωτιαίου νεύρου (23%). Υπαισθησία στον τράχηλο και υπερκλείδια αλλά και δυσκολία στην κίνηση της ωμοπλάτης σημαίνει κάκωση του αυχενικού πλέγματος, η οποία όμως επανέρχεται γρήγορα. Randolph G.W. et al, Thyroid Nov;22(11):

15 Αιμορραγία από τη σφαγίτιδα φλέβα μπορεί να αντιμετωπιστεί με άμεση συρραφή του αγγείου και αναγνωρίζεται άμεσα, όπως αντίστοιχα κάκωση της καρωτίδας. Η κάκωση του θωρακικού πόρου αν γίνει άμεσα αντιληπτή πρέπει να αντιμετωπιστεί με απολίνωση. Αν όμως διαπιστωθεί μετά το χειρουργείο έντονη λεμφόρροια τότε πρέπει σε πρώτη φάη να αντιμετωπιστεί συντηρητικά για 8-10 ημέρες αλλιώς είναι απαραίτη η επέμβαση για την ανεύρεση του πόρου και απολίνωσή του. Ο κίνδυνος από τη μη αντιμετώπιση είναι η δημιουργία λεμφικού συριγγίου. Λεμφόρροια άνω των 500ml/24h χρήζει άμεσης παρέμβασης Randolph G.W. et al, Thyroid Nov;22(11):

16

17 Αποτυχία παραθυρεοειδεκτομής (1-20%) Κακώσεις νεύρων (παλίνδρομο ν., έξω κλάδος άνω λαρυγγικού ν., 1-10%) Μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία (προσωρινή ή μόνιμη, 1-20%) Επιπλοκές από το τραύμα Υπερθυρεοειδισμός (1) Bruining HA, Birkenhager JC, Ong GL, et al. Causes of failure in operations for hyperparathyroidism. Surgery 1987;101: (2) Chen H, Wang TS, Yen TW, et al. Operative failures after parathyroidectomy for hyperparathyroidism: the influence of surgical volume. Ann Surg 2010;252:691-5.

18 Παραμονή υπερασβεστιαιμίας >6 μήνες μετεγχειρητικά χωρίς ομαλοποίηση στο μεσοδιάστημα - Eπίμονος πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Επανεμφάνιση υπερασβεστιαιμίας μετά από >6 μήνες μετεγχειρητικά τότε : υποτροπή πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Αίτια: Έκτοπη θέση παραθυρεοειδικού αδενώματος Αποτυχία ανεύρεσης του αδενώματος Μη αναγνωρισμένη πολυαδενική νόσος Αποτυχία ριζικής εκτομής του αδενώματος Ρήξη παραθυρεοειδικής κάψας- διασπορά- παραθυρεοειδομάτωση Καρκίνος παραθυρεοειδούς 1) Henry JF: Reoperation for primary hyperparathyroidism: tips and tricks Langenbecks Arch Surg, 2010; 395: ) Chen H, Wang T, Yen T etal: Operative failures after parathyroidectomy for hyperparathyroidism: the influence of surgical volume. Ann Surg, 2010; 252: ) Mitchell J, Milas M, Barbosa G et al: Avoidable reoperations for thyroid and parathyroid surgery: effect of hospital volume. Surgery, 2008; 144: ) Wells SA Jr, Debenedetti MK, Doherty GM: Recurrentor persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res, 2002; 17(Suppl.2): N ) Salmeron MD, Gonzales JM, Sancho-Insenser J et al: Causes and treatment of recurrent hypoparathyroidism after subtotal parathyroidectomy in the presence of multiple endocrine neoplasia 1. World J Surg, 2010; 34:

19 Πρώτη περιγραφή: Palmer, 1975 Μηχανισμοί παθογένεσης: Reddick, Θεωρία Α Αποτέλεσμα διασποράς παραθυρεοειδικού ιστού διεγχειρητικά. Θεωρία Β Αποτέλεσμα υπερπλασίας εμβρυϊκών καταλοίπων παραθυρεοειδικού ιστού. 1) Hage HP, Salti I., Fuleihan El- Hajj G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology of recurrent and persistent hyperparathyroidism 2) Akerstrom G, Rudberg C, Grimelius L, et al. Recurrent hyperparathyroidism due to peroperative seeding of neoplastic or hyperplastic parathyroid tissue. Case report. Acta Chir Scand 1988;154:

20 Θέσεις εντόπισης: ουλώδης ιστός προηγηθείσας επέμβασης, τρχαηλικοί μύες, λιπώδης ιστός τραχήλου, θυρεοειδική κάψα, τραχειο-οισοφαγική αύλακα, καρωτιδικό έλυτρο, επιφάνεια θύμου, λιπώδης ιστός μεσοθωρακίου. ΚΑΙ σε θέσεις αυτομεταμόσχευσης παραθυρεοειδούς. Χειρουργική αντιμετώπιση, μη ικανοποιητικά αποτελέσματα Συντηρητική αγωγή με στόχο την ελάττωση ασβεστίου ορού και επιπέδων PTH. Παράλληλα, πρόληψη απώλειας οστίτη ιστού. 1) Hage HP, Salti I., Fuleihan El- Hajj G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology ofrecurrentandpersistent hyperparathyroidism 2) Khan AA, Bilezikian JP, Kung AW, et al. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebo-controlledtrial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: ) Daphnis E, Stylianou K, Katsipi I, etal. Parathyromatosis and the challenge of treatment. Am J Kidney Dis 2006;48: 502-5

21 Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, πιθανή σε εκτομή αδενωμάτων κοντά στη κάτω θυρεοειδική αρτηρία Κάκωση έξω κλάδου άνω λαρυγγικού, πιθανή σε εκτομή αδενωμάτων κοντά στον άνω πόλο του θυρεοειδούς ή εάν σχετίζονται με τα άνω θυρεοειδικά αγγεία. <1% 1) Sinclair I S R. The risk to the recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery. JR Coll Surg Edinb. (1994);39:

22

23 Κλινική εκδήλωση υπασβεστιαιμίας σε ~2% των ασθενών Πιο συχνά κατά τη διερεύνηση με την κλασσική διερεύνηση (vs ελάχιστα επεμβατική, λαπαροσκοπική) των τεσσάρων παραθυρεοειδών -λόγω των χειρισμών, θρόμβωση τροφοφόρων αγγείων και νέκρωση παραθυρεοειδών -αφαίρεση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων Ήπια-Σοβαρή-Μόνιμη 1) Wong W K, Wong N A C S, Farndon J R. Early postoperative plasma calcium concentration as a predictor of the need for calcium supplement after parathyroidectomy. Br J Surg.(1996);83: ) Cahill RA, Harty R, Cotter S, Watson RG. Parathormone response to thyroid surgery. Am J Surg 2006;191(4): ) Westerdahl J, Lindblom P, Valdemarsson S, Tibblin S, Bergenfelz A. Risk factors for postoperative hypocalcemia after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg 2000;135(2):

24 Παροδική και ήπια λόγω της καταστολής των υπολοίπων παραθυρεοειδών. Αιμωδίες άκρων και περιστοματικά. Χορήγηση ασβεστίου mg Είναι πιο συχνή σε σε ασθενείς με βαριά υπερασβεστιαιμία και χρόνια έλλειψη βιταμίνης D. Χορήγηση εργοκαλσιφερόλης (vitamin D2) (1000 IU την ημέρα). Αν συνυπάρχει υπερασβεστιουρία προτιμάται η χορήγηση ασβεστίου και εργοκαλσιφερόλης μετά το χειρουργείο.

25 Σοβαρή και εμμένουσα. Τετανία, αιμωδίες. Ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου και μαγνησίου Η σωστή θεραπεία βαςίζεται στα επίπεδα PTH: Υποφωσφαταιμία Αν η υπασβεστιαιμία συνοδεύεται από χαμηλό ή φυσιολογικό φώσφορο, με υψηλή PTH, διαγιγνώσκεται σύνδρομο hungry bone. Υπερφωσφαταιμία Αν η υπασβεστιαιμία συνοδεύεται από υψηλό φώσφορο, με χαμηλή PTH, χαρακτηρίζεται ως υποπαραθυρεοειδισμός και χορηγείται καλσιτριόλη.

26 Σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε άλλη τραχηλική επέμβαση με αφαίρεση ή απαγγείωση φυσιολογιοκών αδένων. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε παραθυρεοειδεκτομή για πολυαδενική νόσο και το παραμένων κολόβωμα δεν είναι βιώσιμο. Η καλσιτριόλη δεν αποκαθιστά τη βλάβη μετά από χορήγηση ενός έτους. Η παρουσία μη ανιχνεύσιμης συγκέντρωσης παραθορμόνης σε συνδυασμό με χαμηλό ασβέστιο θέτουν την ανάγκη της μόνιμης θεραπείας

27 Σπάνιες επιπλοκές <5% Μετεγχειρητική αιμορραγία Σχηματισμός αιματώματος-συμπίεση και απώλεια του αεραγωγού Άμεση παροχέτευση Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος Σχηματισμός υπερτροφικής ουλής, χειλοειδούς 1) Matory YL, Spiro RH. Wound bleeding after head and neck surgery. J Surg Oncol 1993; 53: ) Harris SC. Thyroid and parathyroid surgical complications. Am J Surg 1992; 163:

28 Η βιοχημική απόδειξη του υπερθυρεοειδσμού συμβαίνει σε 31 έως 43% των ασθενών μετά από παραθυρεοειδεκτομή με συμπτωματολογία ήπια θυρεοτοξίκωσης σε 15 έως 27% και οφείλεται στο χειρισμό του θυρεοειδούς. Γενικά ομαλοποιείται μέσα σε λίγες εβδομάδες μετά την εγχείρηση. Έλεγχος την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Αν υπάρχει συμπτωματολογία χορηγείται θειοναμίδη και β- αποκλειστές.

29

30 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αγγειακές κακώσεις Κάκωση κάτω κοίλης Κάκωση επινεφριδικής φλέβας Ηπατικής φλέβας Lumbar φλέβας

31 Απολίνωση κλάδου νεφρικής αρτηρίας Απολίνωση μεσεντερίου αρτηρίας Κάκωση κάτω κοίλης

32 Πνευμοθώρακας Πάγκρεας Ήπαρ Σπλήνας Στομάχι Παχύ έντερο Νεφρό

33 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Υποκαλιαιμία λόγω απώλει καλίου άμεσα μετεγχειρητικά Αποτυχία του άλλου επινεφριδίου να εκκρίνει αλδοστερόνη

34 Σύνδρομο Cushing Ανεπαρκής χορήγηση στεροειδών που οδηγούν σε υποκορτιζολαιμία Κατάγμα λόγω οστεοπόρωσης Υπεργλυκαιμία Λοίμωξη τραύματος-κακή επούλωση

35 Φαιοχρωμοκύττωμα υπόταση λόγω μπλοκ του a-αδρενεργικού υποχέα σε αφα ιρεση όγκου Άλλα αίτια ΑΙμορραγία Πνευμοθώρακας Παγκρεατίτιδα Πνευμονία