Δ. Μαγγανάς Νοσοκομείο Ευαγγελισμός. Νοσος Crohn Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Στενωματοπλαστικές

Transcript

1 Δ. Μαγγανάς Νοσοκομείο Ευαγγελισμός Νοσος Crohn Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Στενωματοπλαστικές

2 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Η αντιμετώπιση της στενωτικής νόσου του Crohn μπορεί να είναι ενδοσκοπική ή χειρουργική Υπάρχουν 3 τύποι χειρουργικών επεμβάσεων: εκτομές, παρακάμψεις και στενωματοπλαστικές) Το 60-70% των ασθενών με στενωτική νόσο θα χρειασθεί χειρουργική επέμβαση και από αυτούς το 50-70% θα χειρουργηθούν εκ νέου λόγω υποτροπής. Πρέπει επομένως να καταβάλλεται σε κάθε επέμβαση προσπάθεια να διατηρείται το μέγιστο λειτουργικό μήκος λεπτού εντέρου.

3 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Οι στενωματοπλαστικές είναι μία χρήσιμη τεχνική στην προσπάθεια διατηρήσεως επαρκούς μήκους λεπτού εντέρου δεδομένου ότι αντικαθιστούν τις εκτομές και θεωρητικά βραχυπρόθεσμα ή και πιθανώς μακροπρόθεσμα ελαττώνουν τον κίνδυνο αναπτύξεως τσυνδρόμου βραχέος εντέρου. Περιγράφηκαν αρχικά το 1977 για φυματιώδεις στενώσεις του λεπτού. Η αποδοχή τους από την Ιατρική κοινότητα αυξάνεται σταδιακά ειδικά μετά από μελέτες που έχουν αποδείξει την ασφάλειά τους.

4 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές: Η γενική ιδέα

5 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Heineke- Miculicz και σχετικές Ενδιάμεσες Εντεροεντεροστομιες HM,Judd,Moskel-Walske-Neumayer Διπλή ΗΜ Ειλεοκολική ΗΜ Finney,Jaboulay Selvaggi Ειλεοκολική Finney HM και Finney Michelassi Poggioli Hotokezaka,Sasaki Πλαγιοπλάγια ειλεοκολική

6 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές: Heineke-Miculicz

7 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές: Finney

8 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές: Michelassi

9 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές: Michelassi

10 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Διπλή ΗΜ

11 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές ΗΜ και Finney

12 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Judd Moskel Walske Neumayer

13 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Πλαστική της ειλεοτυφλικής κατά ΗΜ

14 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Πλαστική ειλεοκολικής κατά Finney

15 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Πλαγιοπλάγια ειλεοκολική ισοπερισταλτική

16 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Selvaggi

17 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Sasaki

18 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Hotokezaka

19 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-1 Πρώτη επιλογή η εκτομή(;;;;) Η παράκαμψη αποκλείεται (;;;;) Η(οι) στενωματοπλαστική (ές) θα εξοικονομήσουν μήκος εντέρου αλλά είναι πολύπλοκες, χρονοβόρες, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο διαφυγής, παραμένει αθεράπευτη νόσος, κίνδυνος να διαλάθει νεοπλασία, κίνδυνος υποτροπής (;;;;;) Ναι αλλά θα εξοικονομήσουν έντερο

20 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-2 Ξανασκέφτομαι Τοπικές συνθήκες (απόστημα, διάτρηση) Χειρουργικό ιστορικό του ασθενούς (πόσο έντερο έχει ήδη χαθεί) Συνυπάρχουσες βλάβες (λεπτό, παχύ, 12δάκτυλο, ουροδόχος κύστη, στόμαχος, άλλα όργανα ) Γενική κατάσταση του ασθενούς (υποαλβουμιναιμία, κορτιζόνη κλπ)

21 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-3 Υπολογίζω, μετράω Χαρτογραφώ όλες τις βλάβες Οργανα θύτες- όργανα θύματα Συνυπάρχουσες βλάβες Επιμέρους και συνολικό μήκος στενώσεων

22 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-4 Σχεδιάζω ένα πλάνο Σχεδιάζω και ένα δεύτερο πλάνο Υπολογίζω πόσο έντερο θα θυσιασθεί σε κάθε μία από τις επιλογές μου (και πόσο θα μείνει) Σκέφτομαι εάν η επέμβαση θα απαιτήσει στομία Βεβαιώνομαι ότι δεν υπάρχει περιφερική απόφραξη

23 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-στενωματοπλαστική Επιπλοκές 13-17%- Σοβαρές 4% Καλοί υποψήφιοι (μονήρης βραχεία στένωση λεπτού, πολλαπλές βραχείες στενώσεις λεπτού, εντοπισμένη στένωση στην ειλεοτυφλική, στένωση σε αναστόμωση σε διάστημα< 1 έτους από προηγούμενη εκτομή, ιστορικό πολλαπλών προηγούμενων εκτομών, εντοπισμένες επιλεγμένες στενώσεις του 12δακτύλου) Κακοί υποψήφιοι (συρίγγια, σήψη, αποστήματα,κακή κατάσταση του εντέρου και του μεσεντερίου, υποψία κακοήθειας, πολλές στενώσεις σε μικρό τμήμα εντέρου κλπ) Schlussel Α et al. Am J Surg 2016, Vol. 212:

24 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-στενωματοπλαστική Προσπαθώ να επιμείνω στην πιθανότητα στενωματοπλαστικής Νέα δεδομένα: καλύτερες τοπικές ανοσολογικές απαντήσεις, πιθανότητα ελάττωσης των υποτροπών και σε άλλα σημεία του εντέρου, ομαλοποίηση της ακτινολογικής και ενδοσκοπικής εικόνας στο σημείο της πλαστικής, ) Λιγότερες υποτροπές στο σημείο της στένωσης σε σχέση με τις εκτομές (όχι στα παιδιά) με συγκρίσιμες επιπλοκές Schlussel Α et al. Am J Surg 2016, Vol. 212:

25 Yamamoto et al. United European Gastroenterology Journal 2016, Vol. 4(6) Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις-τι σκέφτομαι-4 Εκτομή ή στενωματοπλαστική; Εκτομή: Επιπλοκές και υποτροπές

26 Risk factors for unfavourable postoperative outcome in patients with Crohn s disease undergoing right hemicolectomy or ileocaecal resection. An international audit by ESCP and S-ECCO 2015 European Society of Coloproctology collaborating group1 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις-τι σκέφτομαι-4 Εκτομή ή στενωματοπλαστική; Εκτομή: Επιπλοκές και υποτροπές

27 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις- Εκτομή ή στενωματοπλαστική;

28 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Geltzeiler et al (J Gastrointest Surg 2015;19:905-10)

29 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Geltzeiler et al (J Gastrointest Surg 2015;19:905-10)

30 Ν.Crohn:Στενωματοπλαστικές/ Επιπλοκές Yamamoto et al (Dis Colon Rectum 2007;50: )

31 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Υποτροπή :23.4 % (95 percent confidence interval, percent), Heterogeneity: Q=95.262, degrees of freedom=17; P < Yamamoto et al (Dis Colon Rectum 2007;50: )

32 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές/Υποτροπές Yamamoto et al (Dis Colon Rectum 2007;50: )

33 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές/Υποτροπές Υποτροπή :23.4 % (95 percent confidence interval, percent), Heterogeneity: Q=95.262, degrees of freedom=17; P < Yamamoto et al (Dis Colon Rectum 2007;50: )

34 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές/Υποτροπές Meta-regression analysis of strictureplasty recurrence rate for variable study follow-up period. Each bubble represents with inverse variance weight for each study. Coefficient = 0.017, standard error (SE) = 0.004, P < per unit increase in follow-up duration; constant = j1.943, SE = 0.243, P < (logit scale).. Yamamoto et al (Dis Colon Rectum 2007;50: )

35 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Τι σκέφτομαι-στενωματοπλαστική Πολλές διαφορετικές τεχνικές Στενώσεις<10 εκ.:heineke Mikulicz Στενώσεις εκ.: Finney Στενώσεις >25 εκ.: Michelassi Συνδυασμοί (Διαστολές, εκτομές) Schlussel Α et al. Am J Surg 2016, Vol. 212:

36 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές

37 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις

38 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις

39 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις

40 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις

41 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις

42 Ν.Crohn: Στενωματοπλαστικές Εξυπνες επεμβάσεις που οδήγησαν την ανάπτυξη νέων τεχνικών (Αναστόμωση Kono)

43 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις: Συμπεράσματα-1 Οι στενωματοπλαστικές πρέπει να προτιμώνται όπου είναι δυνατόν Πρόκειται για επέμβαση πολυπλοκότερη των εκτομών που απαιτεί εξειδικευμένη εμπειρία Οι τεχνικές εξελίσσονται διαρκώς, και τα αποτελέσματά τους αξιολογούνται συνεχώς

44 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις: Συμπεράσματα-2 Πρόκειται για μία χειρουργική τεχνική που έχει κερδίσει τη θέση της στην αντιμετώπιση της νόσου του Crohn Αποτελεί αξιόπιστη εναλλακτική επιλογή ή πολύτιμο συμπλήρωμα στην εκτομή και βοηθά στην εξατομίκευση της χειρουργικής αντιμετώπισης των ασθενών

45 Ν.Crohn: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις