Downloaded from goums.ac.ir at 18: on Tuesday July 3rd 2018

Transcript

1 / صفحات 65 تا 70 تحقیقی علل کوتاهی قد کودکان در شهر گرگان دکتر سکینه محمدیان حمیرا خدام* دکتر محمودرضا نعمت اللهی 1- متخصص کودکان و استادیار گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی گرگان. 2- عضو هیا ت علمی گروه پرستاري بهداشت کودك و خانواده دانشکده پرستاري و مامایی دانشگاه علوم پزشکی گرگان. 3- پزشک عمومی مرکز آموزشی درمانی 5 آذر گرگان. چکیده زمینه و هدف : اگرچه کوتاهی قد در اکثر موارد ناشی از علل فیزیولوژیک ی م باشد اما ممکن است نشانهاي از یک بیماري مهم و قابل درمان نیز باشد. بنابراین تشخیص آن قبل از بسته شدن اپیفیز استخوان حاي ز اهمیت فراوانی است. مطالعه حاضر با هدف تعیین علل کوتاهی قد کودکان در شهر گرگان انجام شد. ک يا روش بررسی: این مطالعه توصیفی روي 100 کودك 6-14 ساله کوتاه قد طی سال 1384 صورت گرفت. مشخصات دموگرافیک کودکان سابقه بیماريهاي کودك و خانواده سابقه نارسی و آزمایشات خونی تست تحریک هورمون رشد معاینه فیزیکی گرافی مچ دست و اندکس انحراف معیار براي هر کودك ثبت گردید. دادهها پس از کدبندي با استفاده از نرمافزار آماري SPSS-13 آزمونهاي آماري اسکوي ر و تی یافتهها تجزیه و تحلیل شد. : اکثر مبتلایان به کوتاهی قد را دخترها ( 66 درصد) با میانگین سنی 10/84±2/25 سال تشکیل میدادند. میانگین سن استخوانی دختران 8/4±2/32 سال بود. میانگین سن تقویمی و سن استخوانی پسران به ترتیب 10/79±2/32 و 7/89±2/19 سال تعیین شد. شایعترین علت کوتاهی قد به ترتیب شامل علل سرشتی ( 57 درصد) کمبود هورمون رشد ( 30 درصد) و علل فامیلیان ( 8 درصد) بود. افراد مبتلا به کمبود هورمون رشد ب ه طور معناداري سن استخوانی پایینتر و کودکان دچار کوتاهی قد سرشتی میانگین اندکس انحراف استاندارد (SDS) بالاتري داشتند (0/05>P). نتیجهگیري: این مطالعه نشان داد که کمبود هورمون رشد از علل مهم و شایع پاتولوژیک کوتاهی قد در کودکان است لذا توصیه میشود در تمامی اطفال مبتلا به کوتاهی قد پس از رد علت سرشتی و فامیلیال تست تحریکی هورمون رشد به منظور تشخیص سریعتر و درمان به موقع عارضه قبل از بستهشدن صفحه رشد اپیفیزیال انجام شود. کلید واژهها: کوتاهی قد کودك سن عامل فامیلیال عامل سرشتی کاهش هورمون رشد * نویسنده مسوؤل : حمیرا خدام پست الکترونیکی : homeira_khoddam@yahoo.com نشانی : گرگان کیلومتر 2 جاده گرگان به ساري دانشگاه علوم پزشکی گلستان دانشکده پرستاري و مامایی بویه گرگان گروه پرستاري بهداشت کودك و خانواده تلفن : (0171) نمابر : وصول مقاله : 86/5/29 اصلاح نهایی : 87/5/15 پذیرش مقاله : 87/5/15

2 و 1 و 2 و 8 و 5 / 66 علل کوتاهی قد کودکان مقدمه رشد یک پروسه پیچیده و تحت تاثیر توان ژنتیک عملکرد سیستم اندوکرین وضعیت تغذیهاي سطح فعالیت فیزیکی و هر بیماري مزمن است. اختلال در هریک از این موارد میتواند باعث نقص رشد و کوتاهی قد شود( 1 ). استفاده منظم از چارت رشد و ثبت سریال قد از دوران شیرخوارگی کلید تشخیص رشد غیر و شروع اقدامات پیشگیرانه و درمانی است ).(3 طبق تعریف کوتاهی قد حالتی است که در آن قد کودك بر روي منحنی رشد زیر صدك سوم بوده و یا دو انحراف استاندارد زیر حد متوسط و مورد انتظار براي سن و جنس در گروه مرجع باشد(.(4 کوتاهی قد در اکثر موارد ناشی از عوامل فیزیولوژیک مانند علل سرشتی یا فامیلیال است اما ممکن است به دنبال بیماريهاي مهم و قابل درمان نیز رخ دهد. علل پاتولوژیک کوتاهی قد شامل بیماريهاي مزمن گوارشی یا کلیوي اندوکرینوپاتیها ریکتز دیسپلازي استخوانی اختلالات کروموزومی مشکلات روحی- روانی است ) 6). به طورکلی کوتاهی قد میتواند ناشی از سه الگوي محدودیت ارثی رشد استخوان کوتاهی قد تاخیري و کوتاهی قد Attenuated باشد (7). طبق نتایج مطالعات انجام شده توسط شربتدار و Shu به ترتیب 14/5 و 35/1 درصد موارد کوتاهی قد کودکان ناشی از علل پاتولوژیک است ).(9 با توجه به این که تغییرات رشد میتواند شاخص حساسی از سلامت عمومی تلقی شود بررسی دقیق الگوي رشد در هر ویزیت دوران کودکی ضروري است (10). از آنجایی که غربالگري و شناسایی هرچه سریعتر علل زمینهساز کوتاهی قد قبل از بسته شدن صفحه رشد در پیشگیري از عوارض داي می موثر است وعلل ایجاد کننده آن می تواند تحت تاثیر عوامل محیطی و ژنتیکی متفاوت باشد این مطالعه به هدف تعیین علل کوتاهی قد کودکان مراجعهکننده به مرکز آموزشی درمانی کودکان طالقانی شهر گرگان صورت گرفت. روش بررسی این (66 دختر و مطالعه توصیفی مقطعی روي 100 کودك کوتاهقد 34 پسر) مراجعهکننده به مرکز آموزشی درمانی طالقانی شهر گرگان در سال 1384 صورت گرفت. جامعه مورد پژوهش شامل کلیه کودکان 6-14 سال مراجعه کننده به درمانگاه مرکز فوق در زمان انجام پژوهش و به روش سرشماري بود. از آنجایی که طبق برنامه روتین طول قد کلیه اطفال مورد بررسی قرار میگیرد چنانچه کودکی قد زیر منحنی 3 درصد براساس سن و جنس داشت وارد مطالعه گردید (100=n). سپس براساس شرح حال کسب شده سابقه وجود بیماريهاي مهم در خانواده و سابقه نارسی مورد بررسی قرار گرفت. پس از معاینه دقیق تعیین سن قدي و گرافی مچ دست نوع کوتاهی قد اعم از سرشتی فامیلیال یا اندوکرین به ترتیب زیر تعیین شد: کوتاهی قد سرشتی: سن قدي= سن استخوانی > سن تقویمی کوتاهی قد فامیلیال: سن قدي > سن استخوانی = سن تقویمی کوتاهی قد اندوکرین: سن قدي > سن استخوانی > سن تقویمی علاوه بر این براي هریک از افراد براساس فرمول زیر اندکس انحراف معیار (SDS) Standard Deviation Score از میانگین قدي تعیین شد: X= قد واقعی فرد Y= قد متوسط براي سن و جنس =SDS اندکس انحراف معیار سپس براساس SDS شدت کوتاهی قد تعیین شد بدین ترتیب که SDSکمتر از SDS X-Y SD 1- بین 1- تا 2- خفیف بین 2- تا 3- متوسط و بیش از 3- شدید درنظرگرفته شد. سپس براي کودکان مبتلا به کوتاهی قد خفیف آزمایشات CBC Creat BUN و براي موارد متوسط علاوه بر آزمایشات فوق تست تحریکی هورمون رشد و بررسی T4 و TSH و در مورد کودکان مبتلا به کوتاهی قد شدید کاریوتایپ نیز انجام شد. براي کودکان با قد زیر صدك سوم دوبار تست تحریکی هورمون رشد با دو داروي کلونیدین (شرکت تولید دارو) و پروپرانول (شرکت مهر دارو) صورت گرفت. بدین ترتیب که بیماران از شب قبل در بیمارستان بستري شدند. صبح نمونه خون ناشتا براي سنجش هورمون رشد ناشتا و پایه و تستهاي عملکرد تیروي ید CBC اوره و کراتینین گرفته و به

3 ه ب ی ت و 1 دکتر سکینه محمدیان و همکاران / 67 آزمایشگاه ارسال شد. سپس به بیمار بر مبناي وزن دو داروي کلونیدین (4µg/kg) و پروپرانولول mg/kg) 1) داده شد و مجددا نمونهگیري براي سنجش هورمون رشد در فواصل و 120 دقیقه پس از مصرف دارو صورت گرفت. در تمام مدت تست بیمار از نظر هیپوگلیسمی و هیپوتانسیون تحت نظر قرار گرفت. بیماري که در نمونههاي صفر و 120 دقیقه میزان هورمون رشد کمتر از 10 نانوگرم در میلیلیتر داشت به عنوان مبتلا به کمبود هورمون رشد درنظر گرفته شد و در صورتی که در هریک از نمونهها هورمون رشد بالاي 10 نانوگرم در میلیلیتر داشت به عنوان.(11 Growth hormone sufficient و تلقی شد ) در بررسی عملکرد تیروي ید تیروکسین کمتر از 7/5 و TSH بیش از 5 عنوان کمکاري تیروي ید در نظر گرفته شد و چنانچه دختري SDS<-3 داشت کاریوتایپ انجام گردید. اطلاعات به دست آمده از موارد فوق در برگه ثبت دادهها وارد و پس از کدگذاري با استفاده از نرمافزار آماري SPSS-13 و جداول توزیع فراوانی و شاخصهاي مرکزي و پراکندگی توصیف و با کمک آماره و کاياسکوي ر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ضریب اطمینان مطالعه 95 درصد (0/05=α) تعیین شد. س ین یافتهها جامعه مورد مطالعه شامل 66 دختر و 34 پسر بود. میانگین دختران و پسران به ترتیب 10/86±2/22 و 10/79±2/32 تعیین شد. حداقل قد اندازهگیري شده 97 و حداکثر 134 سانتیمتر بود. میانگین قدي کودکان 120/67±8/56 سانتیمتر متوسط قد پدران 170/59±4/87 و متوسط قد مادران 162/6±4/87 سانتیمتر بود. در بررسی سن استخوانی نمونهها نتایج گرافی مچ دست نشان داد 6 نفر سن استخوانی برابر با سن تقویمی و 94 نفر سن استخوانی کمتر از سن تقویمی داشتند. میانگین سن استخوانی افراد مورد مطالعه 8/14±2/32 سال بود. علاوه براین میانگین SD Score بیماران در کل جامعه 4/16±1/32- بود. همانگونه که در جدول یک آمده است به جز قد مادران تفاوت آماري معنیداري در هیچکدام از معیارهاي فوق در دوجنس دیده نشد. جدول : 1 میانگین سن استخوانی قد کودك پدر و مادر و SDS سن تقویمی سن استخوانی قد کودك قد پدر قد مادر به تفکیک جنس پسر انحراف معیار±میانگین دختر انحراف معیار±میانگین ارزش P 10/86±2/22 8/26±2/39 120/54±8/26 170/19±4/9 161/83±4/79 10/79±2/32 7/89±2/19 120/92±9/25 171/35±4/79 164/2±4/68 0/019-3/88±1/09-4/3±1/4 SDS جدول : 2 فراوانی نسبی علل کوتاهی قد به تفکیک جنس سرشتی کمبود هورمون رشد هیپوتیروي یدي ژنتیک (فامیلیال) نارسی سندرم ترنر دختر درصد پسر درصد ارزش P 61/8 32/4 2/9 2/ /5 28/9 3 10/6 1/5 1/5 جدول : 3 میانگین و انحراف معیار سن استخوانی و SDS علل کوتاهی قد سرشتی کمبود هورمون رشد هیپوتیروي یدي ژنتیک (فامیلیال) به تفکیک علل کوتاهی قد سن استخوانی انحراف معیار±میانگین 8/54±1/81 SDS انحراف معیار±میانگین -3/82±1/22-4/67±1/35-3/63±1/58-4/85±1/26 6/55±1/76 8/66±1/53 11/69±2/71 در بررسی آزمایشگاهی میانگین هموگلوبین بیماران مورد مطالعه 12/049±1/11 میانگین اوره ازت خون 14/75±5/76 و میانگین کراتینین پلاسما 0/58±0/1 بود. با در نظرگرفتن سن بیماران منحنی رشد قدي سن استخوانی و آزمایشات انجام شده کوتاهی قد کودکان در اکثر موارد ( 57 درصد) از نوع سرشتی و پس از آن به ترتیب ناشی از کمبود هورمون رشد ( 30 درصد) کوتاهی ژنتیک یا

4 / 68 علل کوتاهی قد کودکان فامیلیال ( 8 درصد) و هیپوتیروي یدي ( 3 درصد) بود(جدول 2). تفاوت آماري معنیداري در دو جنس از نظر علت کوتاهی قد یافت نشد. در مقایسه میانگین سن استخوانی نمونههاي مورد مطالعه نتایج نشان داد که افراد داراي کمبود هورمون رشد به طور معنیداري میانگین سن استخوانی پایینتري در مقایسه با افراد دچار کوتاهی قد سرشتی یا ژنتیک داشتند (0/05>P). همچنین افراد داراي کوتاهی قد سرشتی به ترتیب نسبت به افراد مبتلا به کوتاهی قد فامیلیال سن استخوانی پایینتري داشتند و این تفاوت از نظر آماري معنیدار بود (0/05>P) (جدول 3). علاوه بر این یافتههاي پژوهش بیانگر اختلاف معنیداري بین میانگین SDS در افراد داراي کوتاهی قد سرشتی کوتاهی قد ناشی از کمبود هورمون رشد و ژنتیک بود. بدینگونه که افراد دچار کوتاهی قد سرشتی میانگین SDS بالاتري نسبت به دو گروه دیگر داشتند (جدول 3). بحث یافتههاي پژوهش حاضر نشان داد که سه علت شایع کوتاهی قد در کودکان مورد بررسی به ترتیب شامل شیوع علل سرشتی هورمونی (کمبود هورمون رشد) و ژنتیک بود. این یافتهها با نتایج تحقیق سهیلیخواه (7) در یزد همخوانی دارد. در تحقیق ایشان علل کوتاهی قد به دو دسته پاتولوژیک و غیرپاتولوژیک تقسیمبندي گردید. از بین علل غیرپاتولوژیک علل سرشتی شایعترین و از بین علل پاتولوژیک کمبود هورمون رشد بالاترین درصد را به خود اختصاص داد و در کل شایعترین علل کوتاهی قد عبارت از علل سرشتی ( 33 درصد) کمبود هورمون رشد ( 28 درصد) و علل فامیلیال ( 24 درصد) بود. در نتایج حاصل از تحقیق نخجوانی (12) نیز دوعلت اول اختلال رشد کودکان علل سرشتی و کمبود هورمون رشد گزارش شد. در پژوهشهاي انجام گرفته توسط علایی در تهران (8) معیري در تهران (13) Lam در هنگکنگ (14) و Shu در تایوان (9) نیز شایعترین علت کوتاهی قد سرشتی بود. البته در مطالعه معیري پس از علل سرشتی به ترتیب علل فامیلیال و کمبود هورمون رشد و در مطالعه (14) Lam علل کروموزومی و فامیلیال در رتبه دوم و سوم از نظر شیوع قرار داشتند. در حالی که Shu در مطالعه خود پس از علل سرشتی علل فامیلیال و علل ترکیبی (سرشتی و فامیلیال) را به ترتیب به عنوان شایعترین علل گزارش نمود. در مطالعه Kadgawat در هند (15) کوتاهی قد ناشی از علل فامیلیال و سرشتی به ترتیب شایعترین علل گزارش شدند. با وجودي که علل کوتاهی قد گزارش شده در تمامی مطالعات فوق با مطالعه حاضر همخوانی دارد اما تفاوت موجود در رتبهبندي علل میتواند ناشی از انتخاب محیط پژوهش باشد. به طور مثال مطالعه فنی روي مراجعین به مرکز ژنتیک صورت گرفته است. در نتیجه منطقی به نظر میرسد که در بین سایر علل به ترتیب علل هورمونی و ژنتیک شایعتر باشد. در حالی که مطالعه حاضر در یک مرکز عمومی با انواع مختلف مراجعات صورت گرفته است. در مطالعه Biswas در کشور هند (16) برخلاف مطالعه حاضر شایعترین علت کوتاهی قد سوءتغذیه دوران کودکی و در کنار آن هیپوتیروي یدي اولیه گزارش شد و پس از آن علل فامیلیال سل ریوي و شکمی سندرمهاي سوءجذب و تاخیر رشد درون رحمی گزارش گردید و کوتاهی قد سرشتی و کمبود هورمون رشد به ترتیب با شیوع 2/5 و 1/25 درصد از علل غیرشایع کوتاهی قد بودند. تفاوت موجود در یافتههاي این پژوهش با مطالعه حاضر و سایر مطالعات فوق میتواند ناشی از بالابودن شیوع سوءتغذیه و پایینبودن سطح اقتصادي اجتماعی و بهداشتی زندگی در کشور هندوستان باشد. یافتههاي پژوهش در ارتباط با میانگین سن استخوانی در نمونههاي مورد مطالعه نشان داد که کودکان مبتلا به کمبود هورمون رشد در مقایسه با گروههاي دیگر پایینترین میانگین سن استخوانی را داشتند و پس از آن به ترتیب مبتلایان به کوتاهی قد ناشی از علل سرشتی و ژنتیک قرار داشتند. درحالی که در مطالعه معیري (13) کوتاهی قد ناشی از هیپوتیروي یدي پایینترین سن استخوانی و پس از آن به ترتیب کوتاهی قد ناشی از کمبود هورمون رشد سرشتی و سپس علل ژنتیک قرار داشت. علت اختلاف موجود میتواند ناشی از تفاوت در طیف سنی مورد بررسی باشد. در مطالعه معیري (13) کودکان 4 تا

5 و 5 و) دکتر سکینه محمدیان و همکاران / سال مورد بررسی قرار گرفته بودند. در حالی که گروه سنی مورد مطالعه در این پژوهش 6 تا 14 سال بود. نتایج به دست آمده در ارتباط با SD Score بیماران مورد مطالعه نشان داد میانگین SDS در افراد مبتلا به کوتاهی قد سرشتی به طور معناداري از افراد دچار کمبود هورمون رشد و کوتاهی قد ژنتیک بالاتر بود. یافتههاي حاضر با نتایج بهدست آمده از مطالعه نخجوانی در یزد (12) و سهیلیخواه در یزد (7) همخوانی دارد. نتایج به دست آمده در پژوهش معیري 13) ) SD نشان داد که بالاترین نمره (15) Khadgawat مربوط به علل ژنتیک و پس از آن علل سرشتی و هورمونی است. علل این اختلاف میتواند ناشی از گروه مورد مطالعه باشد. چون هردو مطالعه در مراکز ارجاع که معمولا بیماران مبتلا به اختلالات خاص و شدید و با کوتاهی قد بارز مورد درمان قرار میگیرند صورت گرفته بود. در ارتباط با شیوع جنسی کوتاهی قد نتایج مطالعه حاضر نشان داد علیرغم معنیدار نبودن اختلاف درصد ابتلا به کوتاهی قد در دخترها بیش از پسرها بود. این یافته با نتایج مطالعه افشارپیمان سهیلیخواه و کرمیزاده همخوانی دارد 7 و 17 ). اما نتایج مطالعه نخجوانی (12) Lindsay (18) و Grimberg در امریکا (19) نشاندهنده ارجحیت پسرها به دخترها در ابتلا به اختلال رشد بود ( 12 و 18 و 19 ). ایشان معتقدند علت بالاتربودن شیوع کوتاهی قد در بین پسران نسبت به دختران فشار اجتماعی بر داشتن مردانی بلندقد و در نتیجه تمایل بیشتر خانوادهها براي بررسی پزشکی و درمان کوتاهی قد فرزندان پسر نسبت به دخترها است (7). نتیجهگیري با توجه به نتایج مطالعه حاضر و اغلب مطالعات انجام شده شایعترین علل کوتاهی قد علل سرشتی و هورمونی و فامیلیال است. لذا توصیه میشود در برخورد با کلیه اطفال داراي رشد قدي زیر صدك سوم مطالعات لازم در زمینه تعیین سن استخوانی و SDS صورت گیرد و در صورت SDS<-2 و سن استخوانی تاخیري بررسیهاي سیستمیک کامل و تستهاي غدد انجام شود و با تشخیص سریعتر و اقدامات درمانی فوري قبل از بسته شدن صفحه اپیفیزیال رشد از کوتاهی قد داي می کودکان جلوگیري شود. تشکر و قدردانی مقاله حاضر حاصل پایاننامه براي اخذ درجه دکتراي پزشکی عمومی آقاي محمودرضا نعمت اللهی بود. نویسندگان مقاله برخود فرض میدانند ازهمکاري بیدریغ مدیریت و کارکنان محترم مرکز آموزشی درمانی طالقانی گرگان که در جمعآوري اطلاعات همکاري نمودند تشکر و قدردانی نمایند. References 1) Kamboj M. Short stature and growth hormone. Indian J Pediatr. 2005;72(2): ) Menon PS. Guest editor: P.S.N. Menon - Editorial: childhood and adolescence growth and growth disorders. Indian J Pediatr. 2005;72(2): ) Ahmadi A, Vahidi AA. [A survey of height and weight of children and adolescents in Kerman, Iran, in 1997.] Journal of Kerman University of Medical Sciences. 1999; 1(6): [Article in Persian] 4) Kliegman RM, Markdante KJ, Jeson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of pediatrics. 5 th. Philadelphia. Saunders Company. 2006; pp: ) Afshar Peiman Sh, Moayeri H. [Prevalence of growth hormone deficiency in children with short stature.] Iranian Journal of Pediatrics. 2004; 2(14): [Article in Persian] 6) 7) Soheili Khah S, Halvani AH. [Factors involved in short stature in 7-15 years patients in endocrine centers in Yazd.] Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences and Health Services. 2001; 3(9): 3-9. [Article in Persian] 8) MR sharbatdar-alaei, A Rabbani, M Rezaie, MK Nourbakhsh. [Etiological profile of short stature in a referral endocrinology clinic.] Iranian Journal of Pediatrics. 2007; Suppl.1(17): [Article in Persian] 9) Shu SG, Chen YD, Chi CS. Clinical evaluation of short children referred by school screening: an analysis of 655 children. Acta Paediatr Taiwan. 2002;43(6): ) Charles G, Brook D. Growth hormone deficiency. Endocrinology. Philadelphia. Lippincott. 1995; pp: ) Reiter EO, Rosenfeld RG. Normal and abnormal growth. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR (eds). Williams Textbook of Endocrinology. 9 th. USA. Churchil Livingstone. 1998; pp: ) Nakhjavani M, Esteghamati A, Ziaei A. [Evaluation of frequency of growth failure in patients referred to endocrine clinic of Imam Hospital, ] The Journal of Tehran Faculty of Medicine. 2001; 2(59): [Article in Persian] 13) Moayeri H, Aghighi Y. A prospective study of etiology of

6 / 70 علل کوتاهی قد کودکان short stature in 426 short children and adolescents. Arch Iranian Med. 2004; 7(1): ) Lam WF, Hau WL, Lam TS. Evaluation of referrals for genetic investigation of short stature in Hong Kong. Chin Med J (Engl). 2002; 115(4): ) Khadgawat R, Dabadghao P, Mehrotra RN, Bhatia V. Growth charts suitable for evaluation of Indian children. Indian Pediatr. 1998; 35(9): ) Biswas K. Short stature: etiologically different in the developing country. 7 th joint meeting of pediatric endocrinology, hormone research. New Delhi, India. 2005, p: ) Karamizadeh Z. [Short stature in years old girls in Shiraz.] Journal of the Faculty of Medicine (Shaheed Beheshti University of Medical Sciences and Health Services). 1997; 21(1): [Article in Persian] 18) Lindsay R, Feldkamp M, Harris D, Robertson J, Rallison M. Utah Growth Study: growth standards and the prevalence of growth hormone deficiency. J Pediatr. 1994; 125(1): ) Grimberg A, Kutikov JK, Cucchiara AJ. Sex differences in patients referred for evaluation of poor growth. J Pediatr. 2005; 146(2):212-6.