ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΒΑΣΙΚΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΙΘΑΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΜΕ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΒΑΡΕΩΝ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΖΑΪΡΑ Π. ΣΥΜΕΩΝΙΔΟΥ ΑΘΗΝΑ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας ΣΥΜΕΩΝΙΔΟΥ ΖΑΪΡΑΣ Εξεταστική Επιτροπή ΑΡΓΥΡΑ ΕΡΙΦΥΛΗ, Επιβλέπουσα ΚΟΥΣΚΟΥΝΗ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΛΙΛΑ H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της././2015 για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Συμεωνίδου Ζαΐρας, συνεδρίασε σήμερα.../.../2015 H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κ. Συμεωνίδου Ζαΐρας με τίτλο «Διερεύνηση πιθανών παραγόντων με επίδραση στο λειτουργικό αποτέλεσμα των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής ΑΡΓΥΡΑ ΕΡΙΦΥΛΗ, Επιβλέπουσα ΚΟΥΣΚΟΥΝΗ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΛΙΛΑ (Υπογραφή) (Υπογραφή) (Υπογραφή) 2

3 Στη μητέρα μου 3

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με την ολοκλήρωση της πτυχιακής μου εργασίας που εκπονήθηκε στα πλαίσια των σπουδών μου στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών της Ιατρικής Σχολής Αθηνών στην «Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση» θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου στην Καθηγήτρια του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Λίλα Παπαδημητρίου για την τιμή και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε δίνοντας μου την ευκαιρία να παρακολουθήσω το πρόγραμμα. Οι ευχαριστίες μου επεκτείνονται και στο πρόσωπο της νέας Διευθύντριας του προγράμματος κ. Ευαγγελίας Κουσκούνη για την εποικοδομητική κριτική της στη συγκεκριμένη μελέτη. Είμαι ιδιαίτερα ευγνώμων στον καθηγητή μου κ. Θεόδωρο Ξάνθο για το διδακτικό του έργο καθ όλη την πορεία του Μεταπτυχιακού Προγράμματος. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω την κ. Εριφύλη Αργύρα για την καθοριστική συνεισφορά της στην εκπόνηση της παρούσας εργασίας, όπως και τον κ. Αθανάσιο Χαλκιά για την τελική επιμέλεια. Οι ευχαριστίες απευθύνονται επίσης προς τους συμφοιτητές μου και όλους τους διδάσκοντες του μεταπτυχιακού αυτού προγράμματος, 4

5 για την πολύπλευρη συνεργασία που είχαμε κατά τη διάρκεια των σπουδών μου. Αθήνα, Δεκέμβριος

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή...8 Μέρος 1ο 1.1 Εμφάνιση και περιγραφή του όρου πολυνευροπάθεια σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) Επίπτωση, Επιπολασμός και Θνησιμότητα της διαταραχής Παράγοντες κινδύνου Παθογένεια Παθολογοανατομική εικόνα Κλινική εικόνα Αναγνώριση - Κλινική εκτίμηση Κλινική διάγνωση Διαφορική Διάγνωση Νευροφυσιολογικός έλεγχος Πρόγνωση Λειτουργική αποκατάσταση Πρόληψη Θεραπεία...25 Μέρος 2ο 2.1 Σκοπός της μελέτης Υλικό και μέθοδος Σχεδιασμός μελέτης και επιλογή ασθενών Πρωτόκολλο μελέτης

7 2.2.3 Ιστορικό - Φυσική εξέταση Λειτουργική εκτίμηση Διάγνωση Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος Πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσματα Πίνακες Συζήτηση Συμπεράσματα 65 Περίληψη (ελληνικά) Περίληψη (αγγλικά) Βιβλιογραφία 71 Παράρτημα.74 7

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πολυνευροπάθεια σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) αποτελεί συνήθη επιπλοκή της παρατεταμένης νοσηλείας στη ΜΕΘ. Είναι μια κλινική οντότητα που πρώτη φορά έγινε γνωστή το 1984 από τους Bolton et all κι από τότε αποτελεί πεδίο έρευνας. Εμφανίζεται αποκλειστικά σε ασθενείς που έχουν νοσηλευτεί στη ΜΕΘ, με τη μορφή της αξονικής αισθητικής και κινητικής περιφερικής πολυνευροπάθειας που προσβάλλει τα άνω και κάτω άκρα, όπως επίσης και τον κορμό. Συνήθως η πρώτη ένδειξη εμφάνισης της διαταραχής είναι η δυσκολία απογαλακτισμού του αρρώστου από τον αναπνευστήρα, λόγω της προσβολής των αναπνευστικών μυών. Κλινικά η διαταραχή εμφανίζεται ως συμμετρική χαλαρή τετραπληγία ή τετραπάρεση και επιπλέκει την νοσηλεία στη ΜΕΘ, οδηγώντας σε παράταση αυτής. Συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα εντός και εκτός ΜΕΘ και με μεγάλους χρόνους ενδονοσοκομειακής νοσηλείας μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Η πορεία της ανάρρωσης και αποκατάστασης ποικίλει από μερικές εβδομάδες έως και περισσότερο από έξι μήνες και οι 8

9 προσβεβλημένοι ασθενείς εμφανίζουν υψηλού βαθμού αναπηρία, λειτουργική ανικανότητα και επηρεασμένη ποιότητα ζωής. Το ενδιαφέρον της παρούσας μελέτης στρέφεται προς δύο κατευθύνσεις. Η πρώτη είναι να παρουσιαστεί το λειτουργικό επίπεδο των ασθενών με πολυνευροπάθεια μετά από παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ κατά την έξοδό τους από κλινικές αποκατάστασης, στις οποίες νοσηλεύτηκαν για το χρονικό διάστημα από Ιανουάριο 2010 έως Δεκέμβριο Η δεύτερη είναι να διερευνηθεί, αν υπάρχουν παράγοντες, που είναι πιθανό να σχετίζονται με ευνοϊκότερο λειτουργικό αποτέλεσμα στους παραπάνω ασθενείς. Οι παράγοντες, των οποίων η πιθανή επίδραση μελετήθηκε είναι η ηλικία, το φύλο, η υποκείμενη νόσος που οδήγησε στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, η διενέργεια τραχειοστομίας, η παρουσία ετερότοπων οστεοποιήσεων και η διάρκεια νοσηλείας σε κλινικές αποκατάστασης. Με δεδομένο ότι το δεύτερο σκέλος της μελέτης δεν έχει μελετηθεί μέχρι στιγμής βιβλιογραφικά, ευελπιστούμε η παρούσα εργασία να αποτελέσει το ερέθισμα για την περαιτέρω μελέτη των προγνωστικών παραμέτρων αποκατάστασης της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων. 9

10 ΜΕΡΟΣ 1ο 1.1 Εμφάνιση και περιγραφή του όρου πολυνευροπάθεια σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) Η πρώτη αναφορά στην πολυνευροπάθεια έπειτα από νοσηλεία σε ΜΕΘ πραγματοποιήθηκε το 1984, όταν οι Bolton et al επιχείρησαν να περιγράψουν τη σοβαρού βαθμού παράλυση που παρατήρησαν σε 5 βαρέως πάσχοντες ασθενείς, οι οποίοι νοσηλεύονταν στη ΜΕΘ και παρά την αντιμετώπιση της αιτίας που τους είχε οδηγήσει στη ΜΕΘ, δεν ήταν δυνατό να απογαλακτιστούν από τον αναπνευστήρα (1). Χαρακτήρισαν τη διαταραχή ως κινητική και αισθητική νευροπάθεια με χαρακτηριστικό την εκφύλιση των κινητικών και αισθητικών ινών στις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες και την ονόμασαν Νευροπάθεια του Bolton (1,2). Το 1996 οι Latronico et al για πρώτη φορά περιέγραψαν τη συχνή συνύπαρξη της προαναφερόμενης νευροπάθειας με ένα σύνδρομο μυϊκής αδυναμίας που ήταν γνωστό ως μυοπάθεια βαρέων πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ (3). Έκτοτε συχνά η πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων χαρακτηρίζεται βιβλιογραφικά ως υποσύνολο ενός συνόλου νευρομυϊκών διαταραχών που παρουσιάζονται στους ασθενείς έπειτα από παρατεταμένη νοσηλεία στις ΜΕΘ (4,5,6). 10

11 Στη βιβλιογραφία η πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων συναντάται με τον όρο Critical Illness Polyneuropathy είτε ως ανεξάρτητη κλινική οντότητα είτε ως συντελεστής των νευρομυϊκών διαταραχών που εμφανίζονται ως απότοκο παρατεταμένης νοσηλείας στη ΜΕΘ και οι οποίες περιγράφονται ως εξής: Critical illness polyneuropathy and neuropathy CIPNM (7) / CRIMYNE (8,9) Neuromuscular dysfunction of critical Illness (4,5) ICU-acquired weakness (10) 1.2 Επίπτωση, Επιπολασμός και Θνησιμότητα της διαταραχής Ο ακριβής καθορισμός της επίπτωσης και του επιπολασμού είναι δύσκολο να καθοριστεί από τις ήδη υπάρχουσες μελέτες, λόγω της εξαιρετικής ποικιλομορφίας στην επιλογή των ασθενών, στα διαγνωστικά κριτήρια που έχουν χρησιμοποιηθεί και στη χρονική στιγμή διενέργειας της μελέτης. Σύμφωνα με προοπτικές μελέτες η επίπτωση είναι δυνατό να ανέρχεται στο 50-70% των ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ λόγω του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (systemic inflammatory response syndrome SIRS) (5,11-13). Πιο συγκεκριμένα, από προοπτικές μελέτες στη 11

12 βιβλιογραφία, αναφέρεται ότι η πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων έχει εμφανιστεί σε: 58% των ασθενών με >7 ημέρες νοσηλείας σε ΜΕΘ (13), 63% των ασθενών με σήψη και >10 ημέρες νοσηλείας σε ΜΕΘ (14), 70% των ασθενών με πολυοργανική ανεπάρκεια (multiple organ failure MOF) (15), 76% των ασθενών με σηπτική καταπληξία (16) και 82% των ασθενών με σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια (11). Οι Stevens et al, από ένα σύνολο 24 μελετών και 1421 ασθενών που συμπεριέλαβαν στη μετα-ανάλυσή τους, υπολόγισαν τον μέσο επιπολασμό της εμφάνισης νευρομυϊκών διαταραχών μετά από νοσηλεία σε ΜΕΘ σε 46%. Από το παραπάνω σύνολο των ασθενών οι 51 (7,8%) εμφάνιζαν αποκλειστικά την πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων (17). Σε ότι αφορά τη θνησιμότητα, οι Leijten et al παρατήρησαν ότι οι ασθενείς που εμφάνισαν την πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ έπειτα από τουλάχιστον 7 ημέρες μηχανικού αερισμού, παρουσίασαν ποσοστό θνησιμότητας της τάξης του 48%. Η θνησιμότητα των ασθενών που δεν εμφάνισαν τη διαταραχή ήταν μικρότερη (19%) και με στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,03). Ωστόσο οι ασθενείς δεν παρουσίαζαν διαφορές στη θνησιμότητα ένα χρόνο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (12). Οι Garnacho- 12

13 Montero et al υπολόγισαν σε 84% τη θνησιμότητα ασθενών που εμφάνισαν την πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων σε έδαφος σήψης, πολυοργανικής ανεπάρκειας και μηχανικού αερισμού για >9 ημέρες, οι οποίοι παρουσίασαν υπεργλυκαιμία ως επιπλοκή (Glu>250mg/dl) (14). Σε νεότερη μελέτη, οι De Jonghe et al περιέγραψαν ότι οι ασθενείς με κλινική εκδήλωση πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων εμφάνισαν 17% θνησιμότητα στη ΜΕΘ, ενώ οι ασθενείς που δεν εμφάνισαν τη διαταραχή είχαν θνησιμότητα μόλις 4% (18). Από τις παραπάνω μελέτες, δεν είναι δυνατό να καθοριστεί με ακρίβεια η θνησιμότητα των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων, λόγω της ανομοιογένειας στα κριτήρια επιλογής των ασθενών (19). Η θνητότητα των ασθενών αυτών είναι επίσης υψηλή, δεν υπάρχουν ωστόσο βιβλιογραφικές αναφορές με συγκεκριμένες αριθμητικές περιγραφές. Εξαιτίας της υψηλής θνησιμότητας και θνητότητας των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων τόσο κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στη ΜΕΘ όσο και μετά, η μακρόχρονη μελέτη τους είναι εξαιρετικά δύσκολη. 1.3 Παράγοντες κινδύνου 13

14 Πολλοί είναι οι παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων. Πρωτεύοντα ρόλο ανάμεσα σε αυτούς, όπως έχει ήδη αναφερθεί, φαίνεται να διαδραματίζουν η σήψη, η εκδήλωση του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (systemic inflammatory response syndrome SIRS) και η εμφάνιση πολυοργανικής ανεπάρκειας (multiple organ failure MOF) (5,17,20-22). Αναφέρεται επίσης ανάπτυξη της διαταραχής σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ λόγω κρίσης άσθματος και ανάπτυξης συνδρόμου οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (acute respiratory distress syndrome ARDS) (23). Η επίδραση της χορήγησης κορτικοστεροειδών και νευρομυϊκών αποκλειστών στην εμφάνιση της πολυνευροπάθειας βαρέως πασχόντων, είναι αμφιλεγόμενη, αφού υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν τον προστατευτικό ρόλο αυτών στην ανάπτυξη της διαταραχής και άλλες που υποστηρίζουν, ότι η χορήγησή τους αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου (5,21,22,24). Πολλοί άλλοι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί μη ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου στην εμφάνιση της διαταραχής. Μεταξύ αυτών αναφέρονται η χορήγηση αμινογλυκοσίδης, η υπεργλυκαιμία, η διάρκεια και η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, η 14

15 υπερωσμωτικότητα, το γυναικείο φύλο, η εμφάνιση ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας, η υποπρωτεϊναιμία, η χορήγηση παρεντερικής διατροφής και η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ (5,21,22,25). 1.4 Παθογένεια Παθολογοανατομική εικόνα Πολλοί μηχανισμοί ενοχοποιούνται για την παθογένεια της διαταραχής, ο ακριβής ωστόσο μηχανισμός παραμένει άγνωστος. Βασικότερη γενεσιουργός αιτία θεωρείται η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας των αγγείων των περιφερικών νεύρων σε έδαφος σήψης, συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS) και πολυοργανικής ανεπάρκειας (MOF). Η απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών και ελεύθερων ριζών διαταράσσει τη διαπερατότητα των αγγείων με πρόκληση ιστικής υποξίας και ενδονευρικού οιδήματος. Επιπλέον οι νευράξονες, υπό αυτές τις συνθήκες, γίνονται περισσότερο ευάλωτοι στη δράση των κορτικοστεροειδών και των νευρομυϊκών αποκλειστών. Η υπεργλυκαιμία και η υποπρωτεϊναιμία οδηγούν στην επιδείνωση του οιδήματος. Νευροτοξικοί παράγοντες απελευθερώνονται, με την Ε- σελεκτίνη να διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην πρόκληση αξονικής βλάβης στα περιφερικά νεύρα (11,21,26,27). 15

16 Συνυπεύθυνος πιθανός μηχανισμός είναι και η διαταραχή στη λειτουργία των μιτοχονδρίων, που εμφανίζεται κατά τη σήψη και οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή ATP και μικρότερη παραγωγή ενέργειας. Η εμφάνιση υπεργλυκαιμίας φαίνεται να μειώνει περαιτέρω την παραγωγή ATP. Αυτή η βιοενεργειακή ανεπάρκεια επιβαρύνει την αξονική εκφύλιση των περιφερικών νεύρων (21,26,28). Αποτέλεσμα των παραπάνω παθοφυσιολογικών μεταβολών είναι η αξονικού τύπου εκφύλιση των κινητικών και αισθητικών ινών των περιφερικών νεύρων. Στοιχεία απομυελίνωσης ή φλεγμονής δεν εμφανίζονται, ενώ τα άπω τμήματα των περιφερικών νεύρων φαίνεται να επηρεάζονται περισσότερο. Σε ιστολογικά παρασκευάσματα αποκαλύφθηκαν οι πρώιμες και οι μεταγενέστερες αλλαγές πρωτοπαθούς αξονικής εκφύλισης και ανάπλασης των νευρικών ινών (15,21). 1.5 Κλινική εικόνα Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η πρώτη αναφορά στην πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων, πραγματοποιήθηκε το 1984, όταν οι Bolton et al επιχείρησαν να περιγράψουν την κλινική οντότητα, που δεν επέτρεπε σε 5 βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ να 16

17 απογαλακτιστούν από τον αναπνευστήρα, παρά την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου τους (1). Στις τρεις δεκαετίες που ακολούθησαν, τα κλινικά χαρακτηριστικά της διαταραχής περιγράφηκαν αναλυτικά και την κατατάσσουν πλέον ανάμεσα στις αιτίες της γενικευμένης μυϊκής αδυναμίας που παρατηρείται, μετά από νοσηλεία σε ΜΕΘ (4-7,10,13,14,17-20,22,25,26). Η διαταραχή αυτή χαρακτηρίζεται από γενικευμένη μυϊκή ατροφία και αδυναμία, που εμφανίζεται με την εικόνα συμμετρικής τετραπληγίας ή τετραπάρεσης. Προσβάλλονται τα περιφερικά νεύρα των άνω και κάτω άκρων, με ιδιαίτερη επιβάρυνση στα πιο περιφερικά τμήματα αυτών. Οι εν τω βάθει τενόντιες αντανακλάσεις καταργούνται ή μειώνονται σημαντικά. Η παρατηρούμενη μυϊκή ατροφία εμφανίζεται δευτεροπαθώς λόγω της προσβολής των περιφερικών νευρικών ινών (1,11,20,21,29,30). Συνήθως τα νεύρα του προσώπου δεν επηρεάζονται, όπως επίσης δεν εμφανίζεται διαταραχή και στο αυτόνομο νευρικό σύστημα. Σπάνια είναι η διαταραχή στην επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητα. (1,11,20,21,29,30). Η συμμετοχή του φρενικού νεύρου και του διαφράγματος στην πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων είναι πλέον εξακριβωμένη και 17

18 αποτελεί εν μέρει την ερμηνεία της δυσκολίας αποσύνδεσης του αρρώστου από τον τεχνητό αερισμό (29,31-33). Έχει αναφερθεί επίσης πιθανή συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος, με τη μορφή διάχυτης εγκεφαλοπάθειας. Αυτή ωστόσο συμβαίνει πολύ πρώιμα, όπως επίσης και αντιστρέφεται πολύ πρώιμα, με αποτέλεσμα να αποτελεί πολύ σπάνιο αντικειμενικό εύρημα (15,21). Συνεπώς, η συνηθέστερη εμφάνιση της νευρομυϊκής διαταραχής είναι η χαλαρή και συμμετρική τετραπληγία ή τετραπάρεση. 1.6 Αναγνώριση - Κλινική εκτίμηση Η αναγνώριση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων συμβαίνει στο χώρο της ΜΕΘ. Η υποψία τίθεται εφ όσον έχει αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία που οδήγησε στη διασωλήνωση του αρρώστου. Η αδυναμία απελευθέρωσής του από τον μηχανικό αερισμό, λόγω συμμετοχής του διαφράγματος, αποτελεί ισχυρή ένδειξη εμφάνισης της διαταραχής (29,31-33). Σε ασθενείς που δεν έχουν ανακτήσει επίπεδο συνείδησης, η νευρομυϊκή διαταραχή αποκαλύπτεται μέσω της πάρεσης και της εκσεσημασμένης μυϊκής αδυναμίας. Συνήθως αυτοί οι άρρωστοι 18

19 αδυνατούν να αποσύρουν τα άκρα σαν αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα, εμφανίζοντας ωστόσο αντιδραστικές κινήσεις στους μύες του προσώπου (1,21,30). Η κλινική εκτίμηση της μυϊκής αδυναμίας πραγματοποιείται με την κλίμακα Medical Research Council (MRC scale). Η κλίμακα δεν είναι ειδική, αντιπροσωπεύει ωστόσο το βαθμό της μυϊκής αδυναμίας ανεξάρτητα από την αιτία που την προκαλεί. Περιλαμβάνει την εκτίμηση της μυϊκής ισχύος τριών μυών σε κάθε άκρο, βαθμονομημένη από 0(=μη υπαρκτή μυϊκή σύσπαση) έως 5(=πλήρης μυϊκή ισχύς). Με άριστο συνολικό score το 60, οι τιμές < 24 υποδεικνύουν πιθανή τετραπληγία, οι τιμές πιθανή τετραπάρεση και οι τιμές περισσότερο ήπια μυϊκή αδυναμία (18,21,34,35,36). Η λειτουργική εκτίμηση των ασθενών πραγματοποιείται με την κλίμακα Barthel Index, η οποία περιγράφει τη λειτουργική ανεξαρτησία των ασθενών κατά την επιτέλεση των δραστηριοτήτων καθημερινής διαβίωσης (Activities of Daily Living ADL). Με την κλίμακα βαθμονομείται η αυτονομία στις εξής δραστηριότητες: σίτιση, προσωπική υγιεινή, καθαρισμό σώματος, ένδυση, διαχείριση ούρησης, διαχείριση κενώσεων, χρήση τουαλέτας, μεταφορές, βάδιση, ανέβασμα κατέβασμα σκάλας (37). Οι προαναφερθείσες δραστηριότητες 19

20 βαθμολογούνται με 0,5,10 ή 15 ανάλογα με το επίπεδο ανεξαρτησίας του ατόμου, ορίζοντας το άριστο score (πλήρης ανεξαρτησία) σε 100. Οι τιμές < 40 υποδεικνύουν σημαντικού βαθμού ανικανότητα, ενώ τιμές > 60 υποδεικνύουν υψηλό προσδόκιμο περαιτέρω λειτουργικής βελτίωσης (38). 1.7 Κλινική διάγνωση Διαφορική Διάγνωση Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η αναγνώριση της νευρομυϊκής διαταραχής πραγματοποιείται στο χώρο της ΜΕΘ με την εκδήλωση ανεξήγητης μυϊκής αδυναμίας. Πριν τεθεί η διάγνωση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων, αιτίες που επίσης ευθύνονται για εμφάνιση αιφνίδιας μυϊκής αδυναμίας πρέπει να αποκλειστούν. Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπερμαγνησιαιμία, υπερασβεστιαιμία) πρέπει να ελεγχθούν. Επίσης πρέπει να αναζητηθεί η χρήση μη αποπολωτικού νευρομυϊκού αποκλειστή ώρες πριν από την εκδήλωση της μυϊκής αδυναμίας. Η εκδήλωση μη συμμετρικής μυϊκής αδυναμίας με αυξημένες εν τω βάθει τενόντιες αντανακλάσεις, απομακρύνει από τη διάγνωση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων και θέτει υψηλή υποψία για 20

21 βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Επίσης πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες πρόκλησης νευρομυϊκής αδυναμίας όπως η πολυνευροπάθεια οφειλόμενη σε φαρμακευτικά σκευάσματα, μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Guillain Barre, μυϊκή αδυναμία οφειλόμενη σε μακρά κατάκλιση και υποπρωτεϊναιμία ή μυοπάθεια βαρέων πασχόντων (4,22). 1.8 Νευροφυσιολογικός έλεγχος Σύμφωνα με τους Bolton et al και Latronico et al, η διάγνωση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων τίθεται όταν πληρούνται και τα 4 διαγνωστικά κριτήρια της νευρομυϊκης διαταραχής, τα οποία είναι τα εξής: 1) νοσηλεία σε ΜΕΘ σε έδαφος πολυοργανικής ανεπάρκειας ή διαταραχής 2) δυσκολία αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα και μυϊκή αδυναμία ( έχοντας αποκλείσει τη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών) 3) αξονική κινητική και αισθητική πολυνευροπάθεια βάσει νευροφυσιολογικής μελέτης 4) σταθερά δυναμικά στην επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση. Όταν πληρούνται τα κριτήρια 1,3 και 4 η διάγνωση της νευρομυϊκής διαταραχής θεωρείται πιθανή (26,39,40). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται βάσει νευροφυσιολογικών μελετών 21

22 που περιλαμβάνουν το νευρογράφημα και το ηλεκτρομυογράφημα με βελόνη. Στο νευρογράφημα αποδεικνύεται η αισθητική και κινητική αξονική βλάβη, με μείωση του ύψους των κινητικών και αισθητικών δυναμικών, με διατήρηση ωστόσο της κινητικής και αισθητικής ταχύτητας αγωγής. Τα δυναμικά είναι σταθερά κατά την επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση. Ο ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος αποκαλύπτει φυσιολογικά ή υψηλά δυναμικά κινητικών μονάδων με μικρή όμως επιστράτευση. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο έλεγχος με ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να γίνει μόνο σε ασθενείς με πλήρη επικοινωνία, μιας και απαιτείται η ενεργητική συμμετοχή τους στην εξέταση (4,5,7,10,17,21,41,42). Προκειμένου να ανιχνευθεί η διαταραχή σε κατεσταλμένους ασθενείς, εφαρμόζεται ο απευθείας μυϊκός ερεθισμός, ο οποίος μπορεί να διαχωρίσει το νευρογενές από το μυογενές στοιχείο (4,5,17,41), το οποίο υποδηλώνει την εκδήλωση μυοπάθειας βαρέων πασχόντων. Νευροφυσιολογικά, το μυογενές στοιχείο εκδηλώνεται με διατήρηση του ύψους των κινητικών και αισθητικών δυναμικών στο νευρογράφημα. Εμφανίζονται όμως προοδευτικά εξαντλούμενα δυναμικά στην επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση. Στο ηλεκτρομυογράφημα αποκαλύπτονται πολύ χαμηλά και αραιά δυναμικά κινητικών μονάδων, ενώ κατά τον απευθείας μυϊκό 22

23 ερεθισμό δεν παρατηρείται διέγερση (4,5,7,10,17,21,41,42). Συμπερασματικά, η διενέργεια νευρογραφήματος και ηλεκτρογραφήματος συμβάλλουν σημαντικά στη διάγνωση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων. Ο αυξημένος βαθμός κλινικής υποψίας και εγρήγορσης ωστόσο, είναι απαραίτητος για την έγκαιρη αναγνώριση και ως ένα βαθμό διαφορική διάγνωση της διαταραχής. 1.9 Πρόγνωση Λειτουργική αποκατάσταση Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η εμφάνιση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων συνεπάγεται αυξημένο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ, παράταση της ενδονοσοκομειακής παραμονής και σοβαρού βαθμού ανικανότητα με βραδεία και μακρόχρονη ανάρρωση (31,32,39,40,43). Οι ασθενείς που επιβιώνουν έπειτα από την εμφάνιση της διαταραχής εμφανίζουν σημαντικά επηρεασμένη ποιότητα ζωής, με υψηλού βαθμού ανικανότητα και αναπηρία. Η λειτουργική ανεξαρτησία αυτών των ανθρώπων τις περισσότερες φορές είναι σοβαρά διαταραγμένη, γεγονός που επηρεάζει την κοινωνική τους επανένταξη (7,25,31,32). Οι Latronico et al επιχείρησαν να υπολογίσουν τη μακροπρόθεσμη επίπτωση της διαταραχής στη λειτουργική ικανότητα των ασθενών. Από την μετα-ανάλυση 36 μελετών συμπέραναν ότι 23

24 68,4% των ασθενών ανέκτησαν την ικανότητα αυτόματης αναπνοής και ελεύθερης βάδισης, με καλό λειτουργικό αποτέλεσμα, σε αντίθεση με 28,1% που παρουσίασαν σοβαρού βαθμού ανικανότητα (19). Η Herridge MS, έπειτα από μελέτες ασθενών που εμφάνισαν τη διαταραχή στο χώρο της ΜΕΘ, αναφέρει ότι μακροπρόθεσμα οι εξωπνευμονικές διαταραχές, με προεξέχουσες την μυϊκή ατροφία και αδυναμία, είναι υπεύθυνες για τη λειτουργική διαταραχή των ασθενών (31,32). Οι Intiso et al μελέτησαν την αποκατάσταση ασθενών πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων που νοσηλεύτηκαν σε μονάδες αποκατάστασης μετά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ. Αναφέρουν ικανοποιητική ανάρρωση στο 57,1% εως την έξοδό τους από τις κλινικές αποκατάστασης έπειτα από 76,2 ± 28,1 ημέρες παραμονής σε αυτές (7). Οι Semmler et al μελέτησαν πρόσφατα πληθυσμό σηπτικών ασθενών, εκ των οποίων το 41% εμφάνισε τη διαταραχή. Στη μελέτη τους αναφέρουν ότι όλοι οι ασθενείς είχαν πλήρη λειτουργική ανάρρωση. Δεν καθορίζουν ωστόσο τα κριτήρια με τα οποία κατέληξαν στο συμπέρασμα αυτό (10). Είναι γεγονός ότι τα τελευταία 20 χρόνια η επιβίωση των ασθενών που εμφανίζουν την πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων έχει αυξηθεί. Η αναγνώριση της διαταραχής μέσω της εγρήγορσης και 24

25 της κλινικής υποψίας του θεράποντος πραγματοποιείται πιο έγκαιρα και η πρόοδος της τεχνολογίας στη ΜΕΘ παρέχει σημαντικά καλύτερη υποστήριξη στον ασθενή σε σχέση με λίγα χρόνια πριν. Οι ασθενείς μετά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ χρήζουν μακρόχρονης υποστήριξης προκειμένου να ανακτήσουν προοδευτικά τη λειτουργική ικανότητά τους. Αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι η διαδικασία λειτουργικής ανάκτησης των ασθενών αυτών μπορεί να διαρκεί από 6 μήνες εως και περισσότερο από δύο χρόνια (10,22,25,32), με το διάστημα των 3 ετών να θεωρείται σχετικά ασφαλές για την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την πρόγνωση των μακροπρόθεσμων επιπλοκών της νευρομυϊκής αυτής διαταραχής (19) Πρόληψη Θεραπεία Οι παρεμβάσεις που μέχρι σήμερα έχει φανεί να μειώνουν την επίπτωση και τη βαρύτητα της διαταραχής είναι ο έλεγχος των τιμών του σακχάρου, η αποφυγή χρήσης μη αποπολωτικών νευρομυϊκών αποκλειστών (NMBAs) και η αποφυγή χορήγησης αμινογλυκοσίδης. Οι απόψεις περί της επίδρασης της προποφόλης, των κορτικοστεροειδών και των κατεχολαμινών συγκλίνουν στον περιορισμό της χρήσης τους μόνο σε άκρως απαραίτητες καταστάσεις, ενώ σε εξέλιξη είναι μελέτες 25

26 οι οποίες διερευνούν την πιθανή ευεργετική επίδραση πολυκλωνικών ανοσοσφαιρινών ως προς τις διαταραχές που προκαλούνται από την εμφάνιση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων (19,25). Ειδική θεραπεία για τη διαταραχή δεν υπάρχει. Θεωρείται ότι η πρώιμη παθητική κινητοποίηση των άνω και κάτω άκρων πριν ακόμα ο ασθενής ανακτήσει επίπεδο συνείδησης, βοηθάει στη συντήρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων (19,25,40). Αναφέρονται μάλιστα ευεργετικά αποτελέσματα στη μυϊκή ισχύ και τη λειτουργικότητα από τους Bailey et al (44) και Burtin et al (45) έπειτα από την παθητική κινητοποίηση των ασθενών με τη χρήση ειδικών μηχανημάτων ακόμα και κατά τη διάρκεια που αυτοί βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό. Οι Morris et al (46) και Schweickert et al (47) πραγματοποίησαν προοπτικές μελέτες με αντικείμενο την επίδραση της πρώιμης κινητοποίησης στο λειτουργικό αποτέλεσμα των προσβεβλημένων ασθενών, από τις οποίες παρατήρησαν υπεροχή της λειτουργικής ανεξαρτησίας για τους ασθενείς που είχαν κινητοποιηθεί έγκαιρα. Η εφαρμογή απευθείας ηλεκτρικού μυϊκού ερεθισμού (electrical muscle stimulation) σε ασθενείς που ανέπτυξαν νευρομυικές διαταραχές έπειτα από νοσηλεία σε ΜΕΘ, πιθανολογείται ότι συμβάλει στην ταχύτερη ανάκτηση της μυϊκής ισχύος. Παρατηρήθηκε επίσης ότι 26

27 οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε, παρέμειναν λιγότερες ημέρες στη ΜΕΘ (48). Από τα παραπάνω διαπιστώνουμε ότι η κλινική οντότητα που αντιπροσωπεύει η πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων αποτελεί σοβαρή διαταραχή του νευρομυϊκού συστήματος και εμφανίζεται σε ήδη επιβαρυμένους από την κύρια νόσο ασθενείς. Η αντιμετώπιση της νόσου που οδήγησε στην εισαγωγή στη ΜΕΘ αποτελεί πρωταρχικό μέλημα, στο οποίο στηρίζεται η επιβίωση του ασθενούς. Η μετέπειτα ανάρρωση και ανάκτηση της λειτουργικότητας συνήθως ακολουθεί μακροχρόνια πορεία, κατά τη διάρκεια της οποίας εξαιρετικά σημαντική είναι η συμβολή της εξατομικευμένης κινητικής και λειτουργικής εκπαίδευσης. 27

28 ΜΕΡΟΣ 2ο 2.1 Σκοπός της μελέτης Το ενδιαφέρον της παρούσας μελέτης στρέφεται προς δύο κατευθύνσεις. Η πρώτη είναι να παρουσιαστεί το λειτουργικό επίπεδο των ασθενών με πολυνευροπάθεια μετά από παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ κατά την έξοδό τους από κλινικές αποκατάστασης. Η δεύτερη είναι να διερευνηθεί αν υπάρχουν παράγοντες που είναι πιθανό να σχετίζονται με ευνοϊκότερο λειτουργικό αποτέλεσμα στους παραπάνω ασθενείς. Οι παράγοντες, των οποίων η πιθανή επίδραση μελετήθηκε είναι η ηλικία, το φύλο, η υποκείμενη νόσος που οδήγησε στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, η διενέργεια τραχειοστομίας, η παρουσία ετερότοπων οστεοποιήσεων και η διάρκεια νοσηλείας σε κλινικές αποκατάστασης. Για το πρώτο σκέλος της μελέτης υπάρχουν αρκετές καταγραφές στη διεθνή βιβλιογραφία, οι οποίες παρουσιάζουν το λειτουργικό αποτέλεσμα των ασθενών που εμφάνισαν τη διαταραχή (7,10,19,31,32). Η ετερογένεια ωστόσο μεταξύ των μελετών, ως προς την επιλογή των ασθενών, το χρονικό διάστημα εκτίμησης της λειτουργικότητας και τα κριτήρια εκτίμησής της, δυσχεραίνουν τον 28

29 ακριβή καθορισμό του τελικού επιπέδου λειτουργικότητας των ασθενών (19). Με την παρούσα εργασία, θα προστεθεί μία επιπλέον καταγραφή στις ήδη υπάρχουσες. Με δεδομένο ότι το δεύτερο σκέλος της μελέτης δεν έχει μελετηθεί μέχρι στιγμής βιβλιογραφικά, ευελπιστούμε η παρούσα εργασία να αποτελέσει το ερέθισμα για την περαιτέρω μελέτη των προγνωστικών παραμέτρων αποκατάστασης των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων. Η ανάπτυξη μιας τέτοιας τάσης ενδεχομένως να συμβάλει στη ρύθμιση τόσο των οικονομικών επιπτώσεων της διαταραχής, που σχετίζονται με την ανάγκη της αυξημένης υγειονομικής περίθαλψης αυτών των ασθενών, όσο και των οικονομικών επιπτώσεών της, που έχουν να κάνουν με τη κοινωνική επανένταξη των προσβεβλημένων ατόμων. 2.2 Υλικό και μέθοδος Σχεδιασμός μελέτης και επιλογή ασθενών Διενεργήσαμε μια αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε τους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στις κλινικές Φυσικής Ιατρικής κι Αποκατάστασης του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών Κ.Α.Τ. και του Εθνικού Κέντρου Αποκατάστασης Ε.Κ.Α., προκειμένου να ακολουθήσουν πρόγραμμα 29

30 λειτουργικής αποκατάστασης έπειτα από εκδήλωση πολυνευροπάθειας μετά από παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ, για το χρονικό διάστημα από Ιανουάριο 2010 έως και Δεκέμβριο Σύμφωνα με τα αρχεία, ανάμεσα σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στις παραπάνω κλινικές το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, εντοπίσαμε τους ασθενείς, οι οποίοι εμφάνιζαν πολυνευροπάθεια μετά από παρατεταμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ. Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών στηρίχθηκαν στα διαγνωστικά κριτήρια της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων, τα οποία έχουν ως εξής: 1) νοσηλεία σε ΜΕΘ σε έδαφος πολυοργανικής ανεπάρκειας 2) δυσκολία αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα και μυϊκή αδυναμία (έχοντας αποκλείσει τη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών) 3)αξονική κινητική και αισθητική πολυνευροπάθεια βάσει νευροφυσιολογικής μελέτης 4) σταθερά δυναμικά κατά την επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση (26,39,40). Από τη μελέτη εξαιρέσαμε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό νευρολογικών διαταραχών. Πιο συγκεκριμένα εξαιρέθηκαν οι ασθενείς που έπασχαν από διαβητική ή άλλη περιφερική πολυνευροπάθεια ή 30

31 μυοπάθεια, σύνδρομο Guillain-Barre, μυασθένεια Gravis και ασθενείς που εμφάνιζαν βλάβες περιφερικών νεύρων εξαιτίας ακινητοποίησης ή συνδρόμων παγίδευσης νεύρων. Δεν συμπεριλάβαμε επίσης ασθενείς με εγκεφαλικές βλάβες (ισχαιμικό ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κρανιοεγκεφαλική κάκωση) και βλάβες ή τραύμα Νωτιαίου Μυελού, με σκοπό να αποκλεισθεί η επίδραση κλινικής σημειολογίας από το κεντρικό νευρικό σύστημα επί της κλινικής σημειολογίας της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων (που προέρχεται από το περιφερικό νευρικό σύστημα). Τέλος, αποκλείσαμε τους ασθενείς οι οποίοι εμφάνιζαν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης νευρομυϊκών διαταραχών λόγω ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, κατάχρησης αλκοόλ, χρήσης ναρκωτικών ουσιών, HIV λοίμωξης, έλλειψης βιταμινών. Σε κανέναν από τους ασθενείς της μελέτης δε διαγνώστηκε κακοήθεια Πρωτόκολλο μελέτης Για τις ανάγκες της παρούσας μελέτης και βασισμένοι στα αρχεία των κλινικών Φυσικής και Ιατρικής Αποκατάστασης, καταγράψαμε αναδρομικά: 1) την ηλικία των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων 2) το φύλο των ασθενών με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων 3) τις αιτίες που είχαν οδηγήσει στην εισαγωγή τους στη ΜΕΘ 31

32 4) τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ 5) τη διενέργεια τραχειοστομίας ή όχι 6) την εμφάνιση ή όχι ετερότοπης οστεοποίησης ως επιπλοκή 7) τη διάρκεια παραμονής σε κλινική αποκατάστασης 8) το λειτουργικό επίπεδο των ασθενών κατά την εισαγωγή στις κλινικές αποκατάστασης 9) το λειτουργικό επίπεδο των ασθενών κατά την έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης Ο σκοπός μας ήταν να ελέγξουμε την επίδραση των παραπάνω παραγόντων στη λειτουργικότητα των ασθενών κατά την έξοδό τους από τις κλινικές αποκατάστασης. Η κλίμακα με την οποία αξιολογήθηκε η λειτουργικότητα στην έξοδο, είναι η κλίμακα Barthel, με την οποία περιγράφεται το επίπεδο ανεξαρτησίας των ασθενών κατά την επιτέλεση δραστηριοτήτων καθημερινής διαβίωσης (37). Η παραπάνω μελέτη έλαβε άδεια από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας και από τους Διευθυντές των κλινικών Φυσικής Ιατρικής κι Αποκατάστασης του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών Κ.Α.Τ. και του Εθνικού Κέντρου Αποκατάστασης Ε.Κ.Α. Κατά τη διάρκεια διενέργειας της μελέτης δεν χρησιμοποιήθηκαν ονομαστικά στοιχεία των συμμετεχόντων ( Αρ. Πρωτ. έγκρισης: 988 & 1424, Γραμματεία Γ.Ν.Α 32

33 Κ.Α.Τ. - Ε.Κ.Α.) Ιστορικό - Φυσική εξέταση Λειτουργική εκτίμηση Σύμφωνα με τα αρχεία των κλινικών, η πρώτη εκτίμηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε κατά την είσοδό τους στις κλινικές αποκατάστασης, αμέσως μετά την έξοδό τους από τις ΜΕΘ, όπου είχαν διαγνωστεί με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων. Όλοι οι ασθενείς που επελέγησαν ήταν αιμοδυναμικά σταθεροί, με καλό επίπεδο συνείδησης, πλήρως προσαρμοσμένοι σε τόπο, χώρο, χρόνο. Όλοι είχαν ιστορικό νοσηλείας σε ΜΕΘ με μηχανικό αερισμό για περισσότερες από 7 ημέρες και δυσκολία αποσύνδεση από τον μηχανικό αερισμό. Κλινικά όλοι εμφάνιζαν εικόνα τετραπληγίας ή τετραπάρεσης. Ο εργαστηριακός τους έλεγχος περιελάμβανε γενική εξέταση αίματος, έλεγχο της πηκτικότητας και των εξής βιοχημικών δεικτών: Urea, Crea, ηπατικά ένζυμα ( SGOT, SGPT, γgt ), σίδηρο, φεριτίνη, Βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ και ηλεκτρολύτες (Na, K). Οι παραπάνω δείκτες ήταν εντός των πλαισίων των φυσιολογικών τιμών για όλους τους ασθενείς ή παρουσίαζαν ήπιες παρεκκλίσεις, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν άμεσα. Σύμφωνα με τους ατομικούς φακέλους των ασθενών η κλινική εξέταση περιελάμβανε έλεγχο της μυϊκής ισχύος, καταγραφή των 33

34 τενοντίων αντανακλάσεων και εκτίμηση της αισθητικότητας. Ο έλεγχος της μυϊκής ισχύος εκτιμήθηκε μέσω της κλίμακας MRC, κατά την οποία ελέγχουμε 3 ομάδες μυών σε κάθε άκρο και βαθμολογούμε με 5 την πλήρη αντιβαρική σύσπαση του μυός κόντρα σε αντίσταση και με 0 τη μη παρατήρηση ορατής σύσπασης. Εξετάσθηκαν για το άνω άκρο: οι απαγωγείς του ώμου, οι καμπτήρες του αντιβραχίου και οι εκτείνοντες του καρπού και για το κάτω άκρο: οι καμπτήρες του ισχίου, οι εκτείνοντες του γόνατος και οι εκτείνοντες της ποδοκνημικής. Με άριστο σκορ το 60, οι ασθενείς μας σύμφωνα με τις καταγραφές εμφάνιζαν εως 36 συνολικό MRC score, που υπέδειξε εικόνα τετραπάρεσης με εκσεσημασμένη μυϊκή αδυναμία κατά την εισαγωγή (6,18,21,28,35). Η κλινική εκτίμηση της αισθητικότητας πραγματοποιήθηκε με τον έλεγχο της αφής, του πόνου, της θερμοκρασίας και των δονήσεων. Οι ασθενείς παρουσίαζαν ήπιες διαταραχές. Από τις καταγραφές των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλάσεων, διαπιστώσαμε ότι αυτές απουσίαζαν ή ήταν ελαττωμένες. Η λειτουργική εκτίμηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε με την κλίμακα Barthel Index, η οποία περιγράφει τη λειτουργική ανεξαρτησία των ασθενών κατά την επιτέλεση των δραστηριοτήτων καθημερινής 34

35 διαβίωσης (Activities of Daily Living ADL). Με την κλίμακα βαθμονομείται η αυτονομία στις εξής δραστηριότητες: σίτιση, προσωπική υγιεινή, καθαρισμό σώματος, ένδυση, διαχείριση ούρησης, διαχείριση κενώσεων, χρήση τουαλέτας, μεταφορές, βάδιση, ανέβασμα κατέβασμα σκάλας (37). Οι προαναφερθείσες δραστηριότητες βαθμολογούνται με 0,5,10 ή 15 ανάλογα με το επίπεδο ανεξαρτησίας του ατόμου, ορίζοντας το άριστο score (πλήρης ανεξαρτησία) σε 100. Από τις καταγραφές διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς της μελέτης μας εμφάνιζαν scores < 40 κατά την εισαγωγή τους στις μονάδες αποκατάστασης, γεγονός που υποδεικνύει σημαντικού βαθμού ανικανότητα (38)(βλ. Παράρτημα 1) Διάγνωση Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος Διαπιστώσαμε ότι όλοι οι ασθενείς με τη διάγνωση της πολυνευροπάθειας βαρέων πασχόντων είχαν υποβληθεί σε νευροφυσιολογικό και ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο, προκειμένου να τεθεί η ασφαλής διάγνωση της διαταραχής. Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος περιελάμβανε τον έλεγχο της ορθόδρομης κινητικής αγωγιμότητας για το μέσο, το ωλένιο, το επιπολής περονιαίο και το κνημιαίο νεύρο, όπως επίσης και τον έλεγχο της αντίδρομης αισθητικής αγωγιμότητας για το μέσο, το ωλένιο και το 35

36 επιπολής περονιαίο νεύρο. Επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση από το μέσο νεύρο είχε πραγματοποιηθεί επίσης σε όλους τους ασθενείς. Ο ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος με βελόνη-ηλεκτρόδιο είχε εφαρμοστεί στον δελτοειδή και κνημιαίο μυ. Η διάγνωση της πολυνευροπάθειας μονάδας είχε τεθεί βάσει εμφάνισης χαμηλού ύψους κινητικών και αισθητικών δυναμικών, σταθερών δυναμικών κατά την επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση και φυσιολογικών ή υψηλών δυναμικών κινητικών μονάδων με μικρή όμως επιστράτευση κατά τον ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο (4,5,7,10,17,21,41,42) Πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης Σύμφωνα με τα αρχεία των κλινικών, οι ασθενείς ακολούθησαν πρόγραμμα λειτουργικής αποκατάστασης βάσει ενιαίου θεραπευτικού πρωτοκόλλου, με εξατομικευμένο προσανατολισμό και διάρκεια 2 ωρών ημερησίως και 5 ημερών την εβδομάδα. Το πρόγραμμα περιελάμβανε προοδευτική κινητοποίηση σε καθιστή και όρθια θέση, διατήρηση και βελτίωση του ενεργητικού εύρους κίνησης, ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης και ισορροπίας και προοδευτική επανεκπαίδευση βάδισης σε όσους ασθενείς ήταν εφικτό. Οι ασθενείς παρακολούθησαν επίσης πρόγραμμα 36

37 εργοθεραπείας, προσανατολισμένο στην ανάκτηση της ανεξαρτησίας στις δραστηριότητες καθημερινής διαβίωσης με σκοπό τη βελτίωση της αυτοϋπηρέτησής τους. Τέλος, κατά τη διάρκεια του προγράμματος λειτουργικής αποκατάστασης, οι ασθενείς υποστηριζόταν ψυχολογικά από κλινικούς ψυχολόγους, τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα Στατιστική Ανάλυση Oι τιμές των μεταβλητών παρουσιάζονται χρησιμοποιώντας των αριθμό των συμμετεχόντων (Ν), τις μέσες τιμές (μ.τ), τις τυπικές αποκλίσεις (τ.α). Στις κατηγορικές μεταβλητές χρησιμοποιούμε τις συχνότητες (ν) και τα αντίστοιχα ποσοστά (%). Ο έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής των μετρήσεων έγινε με τη χρήση του Kolmogorov-Smirnov test και το normal probability plot. Ο έλεγχος της αλληλεπίδρασης ανάμεσα στους παράγοντες δημογραφικά στοιχεία και χρόνο έγινε χρησιμοποιώντας το μοντέλο της ανάλυσης διακύμανσης κατά 2 παράγοντες χωρίς επαναληπτικές μετρήσεις (Τwo-way ANOVA). Οι συγκρίσεις των απόλυτων τιμών των μεταβλητών ανάμεσα στις ομάδες πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το t-τεστ για ανεξάρτητα δείγματα και το μοντέλο της ανάλυσης διακύμανσης κατά 37

38 ένα παράγοντα χωρίς επαναληπτικές μετρήσεις (Οne way ANOVA). Οι συγκρίσεις κατά ζεύγη πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Bonferroni. Για την διαχρονική σύγκριση των μεταβλητών ανά ομάδα χρησιμοποιήσαμε το t-test κατά ζεύγη. Για να αναλύσουμε τις διαφορές που υπήρχαν ανάμεσα στις ομάδες διαχρονικά, υπολογίσαμε τις ποσοστιαίες μεταβολές των μεταβλητών από την είσοδο στην έξοδο του ασθενή. Οι συγκρίσεις των ποσοστιαίων αυτών μεταβολών των μεταβλητών ανάμεσα στις ομάδες πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το μοντέλο της ανάλυσης διακύμανσης κατά ένα παράγοντα χωρίς επαναληπτικές μετρήσεις (Οne way ANOVA). Οι συγκρίσεις κατά ζεύγη πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το Bonferroni τεστ. Στην περίπτωση που δεν ικανοποιήθηκαν οι προϋποθέσεις της κανονικής κατανομής των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκαν τα μη παραμετρικά τεστ Kruskal-Wallis και Mann- Whitney test για την ανάλυση των δεδομένων μας. Το μοντέλο ανάλυσης συνδιακύμανσης (Αnalysis of covariance) χρησιμοποιήθηκε για την σύγκριση των απόλυτων μεταβολών των μεταβλητών από την είσοδο στην έξοδο, ανάμεσα στις ομάδες, 38

39 προσαρμόζοντας παράλληλα και την τιμή των μεταβλητών στην είσοδο, ώστε να υπάρχει έλεγχος της επίδρασης τυχόν διαφορών στην είσοδο στις ομάδες σύγκρισης. Για τη χρήση των παραπάνω μοντέλων ελέγχθηκαν οι προϋποθέσεις εφαρμογής τους τα σφάλματα (residuals) να ακολουθούν κανονική κατανομή (γραφική παράσταση των κανονικοποιημένων σφαλμάτων) τα σφάλματα (residuals) να έχουν σχεδόν σταθερή διακύμανση (γραφικός έλεγχος των σφαλμάτων πρόβλεψης της εξαρτημένης Υ όταν χρησιμοποιούνται όλες οι ανεξάρτητες εκτός της Χi και γραφικός έλεγχος των σφαλμάτων πρόβλεψης της ανεξάρτητης όταν χρησιμοποιούνται όλες οι ανεξάρτητες εκτός της Χi) οι μετρήσεις να είναι στατιστικά ανεξάρτητες (Durbin-Watson test, τιμές κοντά στο 2 δηλώνουν σφάλματα χωρίς συσχέτιση) να μην υπάρχει συν-γραμμικότητα (collinearity) ανάμεσα στις ανεξάρτητες μεταβλητές (δείκτης variance inflation factor (VIF), τιμές πάνω από 2 δηλώνουν πρόβλημα, δείκτης Condition Index, τιμές πάνω από 15 δηλώνουν μικρό ενώ πάνω από 30 μεγάλο πρόβλημα, δείκτης Tolerance, τιμές κάτω από 0,2 δηλώνουν πρόβλημα) 39

40 Συγκεκριμένα, οι παράμετροι φύλο, ηλικία, η πάθηση που οδήγησε στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, η διενέργεια τραχειοστομίας, η ανάπτυξη ετερότοπης οστεοποίησης και η διάρκεια νοσηλείας στην κλινική αποκατάστασης χρησιμοποιήθηκαν σαν ανεξάρτητες μεταβλητές στην αναζήτηση συσχέτισης με την λειτουργικότητα των ασθενών κατά την έξοδό τους από τις κλινικές αποκατάστασης (βάσει της κλίμακας Barthel), η οποία χρησιμοποιήθηκε ως εξαρτημένη μεταβλητή. Oλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSS, έκδοσης (SPSS Inc, Chicago, IL). Όλα τα τέστ είναι διπλής κατεύθυνσης (two-sided). Η τιμή p-value < 0.05 καθορίσθηκε σαν επίπεδο στατιστικά σημαντικής διαφοράς, επίσης καταγράφηκαν και οι οριακές στατιστικά σημαντικές διαφορές (0.05<P<0.1). 2.3 Αποτελέσματα Στην παρούσα μελέτη εντοπίσαμε 44 ασθενείς με πολυνευροπάθεια βαρέων πασχόντων, ανάμεσα σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν συνολικά στις τρεις κλινικές φυσικής και ιατρικής αποκατάστασης από τον Ιανουάριο του 2010 έως το Δεκέμβρη του Από αυτούς οι 16 εξαιρέθηκαν από τη μελέτη μας λόγω του ότι 40

41 δεν πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού. Συγκεκριμένα, 12 ασθενείς εξαιρέθηκαν λόγω συνυπαρχόντων νευρολογικών διαταραχών, για 2 ασθενείς δεν εντοπίσαμε όλα τα απαραίτητα στοιχεία για τη μελέτη μας, 1 ασθενής εμφάνιζε απροσδιόριστη εικόνα στον ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο μη ειδική της διαταραχής και ένας ασθενής απεβίωσε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του στην κλινική αποκατάστασης (βλ. Διαγρ.1). Από τους 28 ασθενείς που τελικά συμπεριλάβαμε στη μελέτη, 19 ήταν άνδρες και 9 γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας τα 53,64 έτη. Η μέση διάρκεια νοσηλείας στις ΜΕΘ ήταν 48,11 ημέρες και η μέση διάρκεια παραμονής σε κλινικές αποκατάστασης ήταν 109,46 ημέρες. Οι αιτίες που οδήγησαν στην εισαγωγή στη ΜΕΘ ήταν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια για n=16 ασθενείς, σήψη για n=5 ασθενείς, ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή σε έδαφος αρρυθμίας για n=4 ασθενείς και status epilepticus για n=3 ασθενείς. Είχαν τραχειοστομηθεί n=15 ασθενείς και n=7 ασθενείς εμφάνισαν ετερότοπη οστεοποίηση ως επιπλοκή (βλ Πιν.1 και Πιν.2). Οι μέσες τιμές της Barthel εισαγωγής και εξιτηρίου ήταν 15,71 και 63,93 αντίστοιχα (βλ Πιν.2) με τρεις ασθενείς να εμφανίζουν υψηλά scores κατά την έξοδο και πέντε ασθενείς να έχουν πολύ χαμηλά scores 41

42 επίσης κατά την έξοδο (βλ. Διαγρ.2). Οι παράμετροι φύλο, ηλικία, διαγνώσεις που οδήγησαν στην είσοδο στη ΜΕΘ, διενέργεια τραχειοστομίας, εμφάνιση ετερότοπης οστεοποίησης ως επιπλοκή, και η διάρκεια παραμονής σε κλινική αποκατάστασης χρησιμοποιήθηκαν ως ανεξάρτητες μεταβλητές προκειμένου να διερευνηθεί αν ασκούν επίδραση στο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα των ασθενών, βάσει της Barthel που αυτοί εμφάνισαν κατά την έξοδό τους από τις κλινικές αποκατάστασης. Για το σκοπό αυτό, ως εξαρτημένες μεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν οι τιμές της Barthel εξόδου και οι τιμές της απόλυτης μεταβολής της Barthel από την είσοδο στην έξοδο προσαρμοζόμενες ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο. Τα δύο φύλα δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τη λειτουργικότητα κατά τη διάρκεια νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Διαγρ.3). Οι τιμές της Barthel δεν διέφεραν για τα δύο φύλα στην είσοδό τους στις κλινικές αποκατάστασης, παρατηρήσαμε ωστόσο την τάση των γυναικών προς υψηλότερα scores στη Barthel κατά την έξοδο (73,89 ± 12,69 συγκριτικά 59,21 ± 22,56; p=0,082), χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά (βλ. Πιν.3). Το πρόγραμμα αποκατάστασης απέδωσε και για τα δύο φύλα, καθώς η 42

43 λειτουργικότητα των ασθενών βελτιώθηκε στατιστικά σημαντικά (p<0,0005), χωρίς όμως να διαφέρουν τα δύο φύλα μεταξύ τους ως προς το αποτέλεσμα (βλ. Πιν.4). Η ποσοστιαία μεταβολή της Barthel κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά για τα δύο φύλα (βλ. Πιν.5), όπως και η απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας των δύο φύλων (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Πιν.6) Σε ότι αφορά την επίδραση των διαφορετικών αιτιών εισαγωγής στη ΜΕΘ επί της λειτουργικότητας (βάσει της Barthel) των ασθενών, δεν αναδείχτηκε στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία από αυτές, κατά τη διάρκεια νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Διαγρ.4). Οι τιμές της Barthel δεν διέφεραν στατιστικώς σημαντικά για καμία από τις διαφορετικές αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ, ούτε στην είσοδο ούτε στην έξοδο των ασθενών από τις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Πιν.7). Παρατηρήσαμε ωστόσο πως οι ασθενείς με ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή παρουσίασαν χειρότερο λειτουργικό αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης, με στατιστικώς σημαντική διαφορά συγκριτικά με τους ασθενείς που είχαν εισαχθεί 43

44 στις ΜΕΘ λόγω αναπνευστικών διαταραχών, σήψης και status epilepticus (βλ. Πιν.8). Η ποσοστιαία μεταβολή της Barthel κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά για καμία από τις διαφορετικές αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ (βλ. Πιν.9), όπως και η απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης για κάθε μία διαφορετική αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ (βλ. Πιν.10) Η λειτουργικότητα των ασθενών που τραχειοστομήθηκαν δεν διέφερε σε σχέση με τους ασθενείς που δεν τραχειοστομήθηκαν, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Διαγρ.5), όπως επίσης δεν διέφερε η λειτουργικότητα (βάσει Barthel) των δύο παραπάνω ομάδων στην είσοδο και στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Πιν 11). Στις δύο ομάδες το πρόγραμμα αποκατάστασης ήταν αποτελεσματικό (p<0,0005), χωρίς κάποια ομάδα να διαφοροποιείται από την άλλη στατιστικά σημαντικά (βλ. Πιν.12). Ομοίως, η ποσοστιαία μεταβολή της Barthel κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά για τους ασθενείς που τραχειοστομήθηκαν συγκριτικά με 44

45 αυτούς που δεν τραχειοστομήθηκαν (βλ. Πιν.13), όπως και η απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας (βάσει της Barthel) για τις δύο ομάδες από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης (βλ. Πιν.14) Αναφορικά με την εμφάνιση ετερότοπης οστεοποίησης ως επιπλοκή, η λειτουργικότητα των ασθενών που την εμφάνισαν ήταν επιβαρυμένη συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν την εμφάνισαν, με στατιστικά σημαντική διαφορά (βλ Διαγρ.6). Συγκεκριμένα οι ασθενείς που εμφάνισαν την επιπλοκή δεν είχαν καμία σημαντική διαφορά σε σχέση με αυτούς που δεν την εμφάνισαν, κατά την εισαγωγή τους στις κλινικές αποκατάστασης, στην έξοδο όμως ο παράγοντας ετερότοπη οστεοποίηση συνδέεται με στατιστικά σημαντικά χειρότερο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα των ασθενών (48,57 ± 24,78 συγκριτικά 69,05 ± 17,15; p=0,022) (βλ. Πιν.15). Οι δύο ομάδες είχαν ικανοποιητική ανταπόκριση στο πρόγραμμα αποκατάστασης (βλ. Πιν.16). Αν και η ποσοστιαία μεταβολή της Barthel κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά για τους ασθενείς που εμφάνισαν και αυτούς που δεν εμφάνισαν ετερότοπη οστεοποίηση ως επιπλοκή (βλ. Πιν.17), η απόλυτη μεταβολή της 45

46 λειτουργικότητας (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης, φάνηκε να υπερέχει για τους ασθενείς που δεν εμφάνισαν την επιπλοκή, με στατιστικώς σημαντική διαφορά (βλ. Πιν.18). Οι ποσοτικές μεταβλητές ηλικία και διάρκεια παραμονής σε κλινική αποκατάστασης δεν φάνηκε να επηρεάζουν στατιστικώς σημαντικά το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα (r=-0,262 and r=0,077 αντίστοιχα) (βλ. Πιν.19). 2.4 Πίνακες Διάγραμμα 1: Επιλογή ασθενών της μελέτης Α.Ε.Ε.: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, Κ.Ε.Κ.: Κρανιοεγκεφαλική κάκωση 46

47 Πίνακας 1: Δημογραφικά στοιχεία ποιοτικών μεταβλητών Ν (%) Φύλο Άνδρας 19 (67,9) Γυναίκα 9 (32,1) Αναπνευστικό: 16 (57,1) ARDS 5 (17,9) Λοίμωξη και αναπνευστική ανεπάρκεια 6 (21,4) Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας 2 (7,1) Αίτιο εισαγωγής ΜΕΘ Πνιγμός 1 (3,6) Αυτόματος πνευμοθώρακας 2 (7,1) Σήψη 5 (17,9) Καρδιολογικό: 4 (14,3) Καρδιακή ανακοπή σε έδαφος περιεμφραγματικής αρρυθμίας 2 (7,15) Καρδιακή ανακοπή σε έδαφος κολπικής μαρμαρυγής Νευρολογικό: Status Epilepticus 2 (7,15) 3 (10,7) Τραχειοστομία Eπιπλοκές όχι 13 (46,4) ναί 15 (53,6) όχι 21 (75,0) ναί 7 (25,0) 47

48 Πίνακας 2: Δημογραφικά στοιχεία ποσοτικών μεταβλητών Mean±SD (min-max) Ηλικία 53,64±14,52 (21-79) Ημέρες Νοσηλείας ΜΕΘ 48,11±29,22 (8-135) Ημέρες Νοσηλείας ΦΙΑπ 109,46±70,79 (6-282) BARTHEL Εισαγωγής 15,71±8,58 (3-35) BARTHEL Εξόδου 63,93±20,88 (20-95) ΜΕΘ: Μονάδα εντατικής θεραπείας, ΦΙΑπ: Φυσική ιατρική και αποκατάσταση Διάγραμμα 2: Λειτουργική κατάσταση ασθενών κατά την έξοδο 48

49 Διάγραμμα 3: Μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) στη διάρκεια νοσηλείας για το κάθε φύλο ξεχωριστά p=0,152 Πίνακας 3: Σύγκριση της λειτουργικότητας των δύο φύλων (βάσει της Barthel) στην είσοδο και την έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης ξεχωριστά Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Εισαγωγή Άνδρες 14,47 7,05 0,274 Γυναίκες 18,33 11,18 Έξοδος Άνδρες 59,21 22,56 Γυναίκες 73,89 12,69 0,082 49

50 Πίνακας 4: Έλεγχος της λειτουργικότητας των δύο φύλων (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης Εισαγωγή Έξοδος Mέση τιμή TA Mέση τιμή TA p-value Άνδρες 14,47 7,05 59,21 22,56 <0,0005 Γυναίκες 18,33 11,18 73,89 12,69 <0,0005 Πίνακας 5: Έλεγχος της ποσοστιαίας μεταβολής της λειτουργικότητας των δύο φύλων (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης % Εισαγωγή - Εξοδος p-value Median IQR Άνδρες 300,00 275,00 0,689 Γυναίκες 333,33 895,24 Πίνακας 6: Απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας των δύο φύλων (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης για κάθε φύλο Aπόλυτη μεταβολή Εισόδου-Εξόδου Προσαρμοσμένη Μέση Τιμή 95%ΔΕ Άνδρες 44,74 35,94 53,54 Γυναίκες 55,55 42,65 68,45 p-value 0,174 50

51 Διάγραμμα 4: Μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) στο χρόνο νοσηλείας για κάθε αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ ξεχωριστά p=0,541 51

52 Πίνακας 7: Σύγκριση της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) για κάθε αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ στην είσοδο και την έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης ξεχωριστά Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Εισαγωγή Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια 17,50 9,49 Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή 8,75 4,79 0,354 Status epilepticus 15,00 8,66 Σήψη 16,00 6,52 Έξοδος Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια 68,750 18,39 Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή 45,000 31,09 Status epilepticus 66,667 20,82 Σήψη 62,000 16,43 0,243 Πίνακας 8: Έλεγχος της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης για κάθε αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Εισαγωγή Έξοδος Mέση τιμή TA Mέση τιμή TA 17,50 9,49 68,75 18,39 p-value <0,000 5 Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή 8,75 4,79 45,00 31,09 0,052 Status epilepticus 15,00 8,66 66,66 20,82 0,019 Σήψη 16,00 6,52 62,00 16,43 0,009 52

53 Πίνακας 9: Έλεγχος της ποσοστιαίας μεταβολής της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης για κάθε αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή Status epilepticus % εισαγωγή-έξοδος p-value Median IQR 275,00 329,17 400,00 200,00 400,00 180,00 Σήψη 225,00 825,00 0,623 Πίνακας 10: Απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης για κάθε αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ Aπόλυτη μεταβολή εισαγωγή-έξοδος ΠΜΤ 95%CI p-value Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή 51,40 41,34 61,47 35,65 14,73 56,58 0,569 Status epilepticus 51,61 28,68 74,53 Σήψη 46,02 28,27 63,78 53

54 Διάγραμμα 5: Μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) στο χρόνο νοσηλείας για τους ασθενείς με και χωρίς τραχειοστομία ξεχωριστά p=0,387 Πίνακας 11: Σύγκριση της λειτουργικότητας των ασθενών με και χωρίς τραχειοστομία (βάσει της Barthel) στην είσοδο και την έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης ξεχωριστά Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Εισαγωγή χωρίς τραχειοστομία 15,77 9,32 0,976 με τραχειοστομία 15,67 8,21 Έξοδος χωρίς τραχειοστομία 67,31 21,47 με τραχειοστομία 61,00 20,63 0,436 54

55 Πίνακας 12: Έλεγχος της λειτουργικότητας των ασθενών με και χωρίς τραχειοστομία (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης Εισαγωγή Έξοδος Mέση τιμή TA Mέση τιμή TA p-value χωρίς τραχειοστομία 15,77 9,32 67,31 21,47 <0,0005 με τραχειοστομία 15,67 8,21 61,00 20,63 <0,0005 Πίνακας 13: Έλεγχος της ποσοστιαίας μεταβολής της λειτουργικότητας των ασθενών με και χωρίς τραχειοστομία (βάσει της Barthel) κατά τη διάρκεια νοσηλείας στις κλινικές αποκατάστασης % Εισαγωγή - Έξοδος p-value Median IQR χωρίς τραχειοστομία 333,33 333,33 0,821 με τραχειοστομία 300,00 280,00 Πίνακας 14: Απόλυτη μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) από την είσοδο στην έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης, προσαρμοζόμενη ως προς τις διαφορές που υπάρχουν στην είσοδο στις κλινικές αποκατάστασης για τους ασθενείς που τραχειοστομήθηκαν ή όχι Aπόλυτη μεταβολή Εισόδου-Εξόδου Προσαρμοσμένη Μεση Τιμή 95%ΔΕ p-value χωρίς τραχειοστομία 51,53 40,72 62,35 0,396 με τραχειοστομία 45,34 35,27 55,41 55

56 Διάγραμμα 6: Μεταβολή της λειτουργικότητας των ασθενών (βάσει της Barthel) στο χρόνο νοσηλείας για τους ασθενείς που εμφάνισαν και αυτούς που δεν εμφάνισαν ετερότοπη οστεοποίηση ως επιπλοκή p=0,037 Πίνακας 15: Σύγκριση της λειτουργικότητας των ασθενών με και χωρίς ετερότοπη οστεοποίηση (βάσει της Barthel) στην είσοδο και την έξοδο από τις κλινικές αποκατάστασης ξεχωριστά Mέση τιμή Τυπική p-value Εισαγωγή Χωρίς ετερότοπη οστεοποίηση 16,67 9,26 0,318 Με ετερότοπη οστεοποίηση 12,86 5,67 Έξοδος 56