Κεφάλαιο 10 - Τραύμα - Βασικές Αρχές

Transcript

1 Κεφάλαιο 10 - Τραύμα - Βασικές Αρχές Σύνοψη Το τραύμα αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία θανάτου και αναπηρίας σε ηλικίες μέχρι 35 ετών. Η αντιμετώπισή του απαιτεί ειδική εκπαίδευση και είναι καλύτερα να γίνεται σε ειδικά κέντρα τραύματος. Η αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυματία βασίζεται στην άμεση πρωταρχική διερεύνηση με την κατάλληλη ανάνηψη και στη δευτερογενή διερεύνηση με την οριστική θεραπεία. Η πρωταρχική διερεύνηση βασίζεται στον έλεγχο Airway, Breathing, Circulation, Disability και αποσκοπεί στον έλεγχο και την αποκατάσταση της βατότητας του αεραγωγού, την εκτίμηση της αναπνοής και του αερισμού με στόχο τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του ανοιχτού πνευμοθώρακα, του πνευμοθώρακα υπό τάση, του μαζικού αιμοθώρακα και του χαλαρού θώρακα. Ακολουθεί η εκτίμηση της κυκλοφορίας, προκειμένου να επιτευχθεί η διάγνωση και η αντιμετώπιση του αιμορραγικού shock, αλλά και η διαφορική διάγνωση από άλλες κατηγορίες shock, όπως το καρδιογενές, το αποφρακτικό και το νευρογενές. Το τελικό βήμα στην αρχική εκτίμηση του ασθενή γίνεται με την εκτίμηση της νευρολογικής εικόνας. Η δευτερογενής εκτίμηση γίνεται μετά την πρωταρχική εκτίμηση και τη σταθεροποίηση, και αποσκοπεί στη λεπτομερή εκτίμηση του ασθενή για την ανεύρεση όλων των κακώσεων βασίζεται αρχικά στο ιστορικό του ασθενή, τις αλλεργίες, τη λήψη φαρμάκων και τον μηχανισμό της κάκωσης, στη λεπτομερή κλινική εξέταση, αλλά και στον απαραίτητο παρακλινικό έλεγχο (ακτινογραφίες, αξονική τομογραφία, διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, υπερηχογραφικός έλεγχος κοιλίας). Οι κακώσεις του θώρακα είναι συχνές σε ασθενείς με τραύμα και ευθύνονται για σημαντικό ποσοστό θνητότητας. Ανάλογα με τον μηχανισμό της κάκωσης, αυτές διακρίνονται σε ανοιχτές από διατιτραίνοντα τραύματα ή κλειστές που προκαλούνται από πλήξη, συμπίεση ή δυνάμεις επιβράδυνσης. Οι συχνότερες κακώσεις στον θώρακα αφορούν τα κατάγματα πλευρών και το πνευμονικό παρέγχυμα, και ακολουθούν όλα τα ενδοθωρακικά όργανα. Οι θλάσεις του πνευμονικού παρεγχύματος μαζί με τον χαλαρό θώρακα προκαλούν, συχνά, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που χρήζει μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, ενώ η τοπογραφία των καταγμάτων μπορεί να συσχετίζεται με σφοδρή δύναμη στις ανώτερες πλευρές, κάκωση μυοκαρδίου ή ήπατος σε κατάγματα στέρνου ή κατωτέρων πλευρών δεξιά αντίστοιχα. Αν και σπανιότερες, οι πλέον σοβαρές τραυματικές βλάβες αφορούν τη ρήξη της αορτής, της τραχείας, του οισοφάγου, των ημιδιαφραγμάτων, καθώς και την ανάπτυξη μαζικού αιμοθώρακα που χρήζει θωρακοτομής και χειρουργικής αντιμετώπισης. Abstract Trauma is the leading cause of death and disability at persons up to 35 years old. Treatment requires special training and is best done in special trauma centers. The initial assessment and management of seriously injured patients is a challenging task and requires a rapid and systematic approach. Initial assessment comprises resuscitation and primary survey and secondary survey with definitive treatment. During primary survey injuries are diagnosed and treated according to the ABCDE sequence; airway patency is restored, breathing and ventilation are assessed, open pneumothorax, tension pneumothorax, massive hemothorax and flail chest are diagnosed and treated. Diagnosis and treatment of hemorrhagic shock, and differential diagnosis of other types of shock, like cardiogenic, obstructive or neurogenic, follows. After A, B and C above, rapid neurological assessment is made. The secondary survey is only to be commenced after the primary survey has been completed and the patient is stable and is focused on detailed assessment of the patient to find all of the patient's injuries. The secondary survey is essentially a head-to-toe examination with completion of the medical history (allergies, medication currently used, mechanism of injury, etc.) and reassessment of progress and vital signs. It requires repeated physical examination and may require further medical imaging (X-rays, computed tomography, diagnostic peritoneal lavage, abdominal ultrasound scan) and laboratory tests. Chest trauma is a common finding in seriously injured patient and is a significant source of mortality. Chest injuries can be classified as penetrating or blunt (injury by direct impact, compression or rapid deceleration). Chest trauma commonly results in chest wall injuries (e.g., rib fractures) and pulmonary contusions, but heart and great vessels can also be damaged. Fractures of ribs may be associated with heart or liver injuries or injuries to adjacent great vessels. This is especially true of a first rib fracture, which requires a significant amount of force to break and indicates a major energy transfer. Although rarer most serious chest injuries include traumatic aortic rupture, tracheobronchial tear, esophageal or diaphragm injury and massive hemothorax requiring thoracotomy and surgical treatment.

2 Προαπαιτούμενη γνώση Ανατομία, παθοφυσιολογία φλεγμονής, ARDS, οξεοβασική ισορροπία Εισαγωγή Το τραύμα αποτελεί ένα ιδιαίτερο κεφάλαιο της ιατρικής επιστήμης με σημαντικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις, αφού είναι η κυριότερη αιτία θανάτου ή αναπηρίας νέων ανθρώπων (ιδιαίτερα στη χώρα μας που έχει αυξημένο αριθμό τροχαίων ατυχημάτων). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), οι ετήσιοι θάνατοι από τροχαία ατυχήματα ανέρχονται παγκοσμίως σε 1,3 εκατομμύρια [1]. Σήμερα έχει γίνει κατανοητό ότι η σωστή διαχείριση του τραύματος απαιτεί εξειδίκευση, αφού τα αποτελέσματα μεγάλων μελετών έδειξαν ότι οι τραυματίες που αντιμετωπίζονται σε κέντρα τραύματος έχουν χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας, τα οποία διαμορφώνονται στο 10,4 % έναντι 13,8 % που έχουν όταν νοσηλεύονται σε μη ειδικά κέντρα τραύματος [1]. Σε αντίθεση με τη συνήθη πρακτική προσέγγισης των ασθενών που βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις, στο τραύμα, λόγω της επείγουσας κατάστασης, συχνά εφαρμόζουμε επείγουσες θεραπείες, χωρίς να έχουμε χρόνο για ενδελεχή εξέταση του τραυματία. Η επείγουσα αυτή προσέγγιση του τραυματία τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά πρέπει να διέπεται από αυστηρά πρωτόκολλα, ώστε να αποφευχθούν παραλείψεις ή λάθη που θα έθεταν σε κίνδυνο τη ζωή του. Η πιο σαφής, απλή και οργανωμένη προσέγγιση για το τραύμα θεωρείται η προσέγγιση που έχει διατυπωθεί από το Αμερικανικό Κολλέγιο Χειρουργών (American College of Surgeon, ACS) και αναφέρεται ως Advance Trauma Life Support (ATLS). Σύμφωνα με το ATLS, η προσέγγιση του τραυματία γίνεται σε δύο διαδοχικά στάδια: α) με την πρωτοβάθμια εκτίμηση και αντιμετώπιση άμεσων κινδύνων για τη ζωή του τραυματία και β) με τη δευτεροβάθμια εκτίμηση για πιο ενδελεχή έλεγχο και αποκάλυψη κακώσεων/βλαβών που διέλαθαν την προσοχή κατά την πρωτοβάθμια εκτίμηση. Στο παρόν κεφάλαιο περιγράφεται το τραύμα των ενηλίκων Επιδημιολογία Το τραύμα είναι η πρώτη αιτία θανάτου σε νεαρές ηλικίες κάτω των 35 ετών [2]. Στις ΗΠΑ, όπου υπάρχει λεπτομερής καταγραφή των τραυμάτων, αναφέρονται 50 εκατομμύρια τραυματίες ετησίως, εκ των οποίων ένα ποσοστό 30 % νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας [3, 4]. Αυξημένη θνητότητα φαίνεται να παρουσιάζουν οι τραυματίες με εκσεσημασμένη αιμορραγία και χαμηλή κλίμακα Γλασκώβης (GCS), καθώς και εκείνοι με μεγαλύτερη ηλικία [5]. Σύμφωνα με σημαντικά επιδημιολογικά στοιχεία, οι πλέον προβλέψιμες αιτίες θανάτου από τραύμα είναι η αιμορραγία, η ανεπάρκεια πολλών οργάνων και η καρδιοαναπνευστική ανακοπή, ενώ οι προβλέψιμες αιτίες νοσηρότητας είναι η ατυχηματική αποσωλήνωση, η αστοχία των χειρουργικών επεμβάσεων και επιπλοκές σχετιζόμενες με τους ενδαγγειακούς καθετήρες. Οι πρώτες μελέτες είχαν δείξει μια κατανομή της θνητότητας στο τραύμα η οποία ακολουθούσε ένα μοντέλο τριών περιόδων: α) στον τόπο του ατυχήματος, β) τις πρώτες 1-4 ώρες και γ) εβδομάδες μετά το τραύμα, συνήθως στις ΜΕΘ [6]. Νεότερες εργασίες αποδεικνύουν ότι, μετά τις πρώτες 24 ώρες, ελάχιστοι τραυματίες αποβιώνουν έτσι, προτάθηκε το μοντέλο των δύο περιόδων θνητότητας: α) στον τόπο του ατυχήματος και β) τις πρώτες 4 ώρες [7, 8]. Η έννοια της Πρώτης Χρυσής Ώρας, η οποία δίνει έμφαση στον αυξημένο κίνδυνο θανάτου και την ανάγκη για άμεση παρέμβαση κατά την πρώτη ώρα, έχει περάσει από τις πρώτες μελέτες στην κλασική γνώση και διεθνή βιβλιογραφία [9], παρόλο που νεότερες μελέτες δείχνουν ότι το πρόβλημα της παρέμβασης σε σχέση με τον χρόνο είναι πιο πολύπλοκο [10, 11] Μηχανισμοί τραύματος Ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης στα τροχαία ατυχήματα και στις πτώσεις από ύψος, φαίνεται να επικρατούν συγκεκριμένες κακώσεις οι οποίες περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 10.1). Μηχανισμός κάκωσης Πιθανές κακώσεις

3 Σύγκρουση οχημάτων Μετωπική σύγκρουση Οπίσθια σύγκρουση Γναθοπροσωπικές κακώσεις Κακώσεις κάτω άκρων Κάκωση αορτής Κακώσεις υπερέκτασης ΑΜΣΣ Κατάγματα ΑΜΣΣ Κάκωση νωτιαίου μυελού Central Cord Syndrome (CCS) Κακώσεις θώρακα Πλάγια σύγκρουση Κακώσεις κοιλίας (ρήξη ήπατος & σπληνός) Κακώσεις πυέλου Κατάγματα πλευρών, κλείδας, βραχιονίου Ανατροπή Κακώσεις συντριβής Συμπιεστικά κατάγματα σπονδυλικής στήλης Εκτίναξη από το όχημα Κακώσεις σπονδυλικής στήλης Κλειστές κακώσεις κεφαλής Κακώσεις εξ αντιτυπίας εγκεφάλου (contre coup) Θραύση υαλοπινάκων (παρμπρίζ) Κατάγματα προσωπικού κρανίου Κατάγματα κεφαλής Κατάγματα ΑΜΣΣ Θωρακικές κακώσεις - Κατάγματα πλευρών/στέρνου, ασταθής θώρακας Παραμόρφωση τιμονιού - Κάκωση μυοκαρδίου - Κάκωση αορτής -Αιμο/Πνευμοθώρακας Παραμόρφωση ταμπλό Κάκωση κοτύλης Εξάρθρημα ισχίου Χρήση ζωνών ασφαλείας Βλάβες επιβράδυνσης Ζώνες 3 σημείων Κάταγμα στέρνου/πλευρών Θλάσεις πνευμόνων Ζώνες ασφαλείας υπογαστρίου Ευκαιριακά κατάγματα, κακώσεις κοιλίας, κρανιο-προσωπικές κακώσεις/κατάγματα Ζώνες ασφαλείας ώμου Έκπτυξη (άνοιγμα) αερόσακων Χαμηλές ταχύτητες Υψηλές ταχύτητες Ποδήλατο Κακώσεις/κατάγματα ΑΜΣΣ Κακώσεις μαλακών μορίων και κατάγματα οστών άνω άκρων Κακώσεις μαλακών μορίων και κατάγματα οστών κάτω άκρων Παράσυρση πεζού από όχημα Κακώσεις κνήμης/περόνης/γονάτου Τριάδα Waddle s (κατάγματα μηριαίου/κνήμης/περόνης) Κακώσεις κορμού Κακώσεις πολλών συστημάτων (πολυτραυματίας) Κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Κακώσεις από το τιμόνι του ποδηλάτου Τροχαίο με όχημα - Θλάσεις ήπατος/σπληνός - Επιπλέον ενδοκοιλιακές κακώσεις - Διατιτραίνοντα τραύματα Πτώσεις από ύψος LD 50 (11-18 μέτρα) Κάθετη πτώση Κατάγματα πτέρνας και οστών κάτω άκρων Κατάγματα λεκάνης Κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Κατάγματα ΑΜΣΣ Κακώσεις νεφρού και αγγειακού μίσχου νεφρού Οριζόντια πτώση Κατάγματα προσωπικού/σπλαχνικού κρανίου Κατάγματα καρπών και οστών άνω άκρου Κακώσεις συμπαγών οργάνων θώρακα/κοιλίας Κάκωση αορτής Πίνακας 10.1 Κακώσεις σχετιζόμενες με μηχανισμούς πρόκλησης αμβλέων τραυμάτων Προετοιμασία

4 Η προετοιμασία του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ), της ομάδας τραύματος/ανάνηψης και της ΜΕΘ για την υποδοχή του τραυματία θα πρέπει να γίνεται πριν από την άφιξη του τραυματία στα ΤΕΠ και μετά από ενημέρωση από τους διασώστες του ΕΚΑΒ. Η ενημέρωση θα περιλαμβάνει, εκτός από την ώρα άφιξης, την ηλικία και το φύλο του τραυματία, τον μηχανισμό της κάκωσης, τα ζωτικά σημεία (αρτηριακή πίεση και σφίξεις), καθώς και τα εμφανή τραύματα. Σημαντική προετοιμασία απαιτείται για τη διαθεσιμότητα των υλικών που είναι απαραίτητα για την προφύλαξη των εμπλεκόμενων ομάδων από μεταδιδόμενες με τα σωματικά υγρά και το αίμα ασθένειες Αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση Πρωτοβάθμια διερεύνηση και αντιμετώπιση Η πρωτοβάθμια διερεύνηση και αντιμετώπιση αφορά την άμεση έναρξη αναζωογόνησης, καθώς και την όσο το δυνατόν ταχύτερη αποκάλυψη και αντιμετώπιση βλαβών που θέτουν άμεσα σε κίνδυνο τη ζωή του τραυματία. Προς αποφυγή λαθών ή παραλείψεων σε τόσο ακραίες καταστάσεις έλλειψης χρόνου, στρες και επικινδυνότητας χειρισμών, τo ACS έθεσε ως πρότυπο αλγόριθμο (μνημονικό κανόνα) τα πέντε πρώτα γράμματα του λατινικού αλφάβητου A B C D E [9]: Α: Airway Αεραγωγός & αυχενική μοίρα σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) Β: Breathing Αναπνοή (αερισμός & πνεύμονες) C: Circulation Κυκλοφορία και αιμορραγία D: Disability Νευρολογική κατάσταση E: Exposure Αφαίρεση ενδυμάτων & πρόληψη υποθερμίας Έλεγχος αεραγωγού και προστασία της ΑΜΣΣ Τα θύματα σοβαρών τραυματισμών, πολύ συχνά, εμφανίζουν απόφραξη αεραγωγού που οδηγεί ταχύτατα σε υποξία και θάνατο [13, 14]. Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού και η διασφάλισή της παραμένει το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των σοβαρών τραυμάτων. Σε επαπειλούμενο ή φραγμένο αεραγωγό, θα πρέπει να γίνει ενδοτραχειακή διασωλήνωση χωρίς υπερέκταση της ΑΜΣΣ, διότι σε κάθε σοβαρό τραύμα πρέπει πάντα να θεωρείται ότι συνυπάρχει κάκωση ΑΜΣΣ. Η εκτίμηση αεραγωγού σε τραυματία με συνείδηση γίνεται ως εξής: 1. Ρωτάμε το όνομά του και, αν απαντήσει, θεωρείται ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος. 2. Παρατηρούμε το πρόσωπο, τον λαιμό και τον θώρακα του τραυματία για δυσπνοϊκά σημεία (ταχύπνοια, χρήση επικουρικών μυών, αναπνευστικό συριγμό). 3. Ελέγχουμε τη στοματική κοιλότητα για εμέσματα, αιμορραγία, απώλεια οδόντων. 4. Ελέγχουμε και ψηλαφούμε την πρόσθια τραχηλική χώρα για ύπαρξη οιδήματος, τραύματος ή κριγμό. Οι τραυματίες χωρίς ή με μειωμένη συνείδηση (κλίμακα κώματος Γλασκώβης GCS < 8), με μεγάλα τραύματα προσώπου ή τραχήλου, πρέπει να διασωληνώνονται για προστασία του αεραγωγού. Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στον συχνό επανέλεγχο του αεραγωγού, διότι ένας βατός αεραγωγός μπορεί να αποφραχθεί αργότερα. Οι χειρισμοί απελευθέρωσης του αεραγωγού, όπως η ανύψωση γνάθου (chin lift), η έκταση κάτω γνάθου (jaw thrust) ή η χρήση βοηθημάτων όπως οι ρινο-στοματοφαρυγγικοί καθετήρες, μας εξασφαλίζουν τη βατότητα του αεραγωγού μέχρι να επιτευχθεί μια μόνιμη λύση, όπως η ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Σε περίπτωση αδυναμίας διασωλήνωσης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν βοηθήματα και τεχνικές που θα εξασφαλίσουν τον αερισμό του ασθενή, όπως η λαρυγγική μάσκα, η ρινοτραχειακή διασωλήνωση, οι διπλοί καθετήρες τραχείας τύπου combitube, η κρικοθυρεοειδοτομή κ.ά. Η σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ με κολάρο θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους τραυματίες μέχρι να αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει κάκωση ΑΜΣΣ. Προσοχή! Δεν πρέπει να εκτελείται ενδοτραχειακή διασωλήνωση με καθηλωμένο το πρόσθιο τμήμα του κολάρου ΑΜΣΣ, διότι έχει αποδειχθεί, μέσω μελετών, ότι προκαλούνται περισσότερες βλάβες στην ΑΜΣΣ [15]. Κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση αφαιρούμε το πρόσθιο τμήμα του κολάρου.

5 Έλεγχος αναπνοής και αερισμού Ο έλεγχος της αναπνοής και του αερισμού ξεκινά με την επισκόπηση του θώρακα για το εύρος των αναπνευστικών κινήσεων, πιθανή ασυμμετρία του θωρακικού κλωβού ή παράδοξη κινητικότητα (ασταθής θώρακας). Ακολουθεί η ακρόαση για φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα στις κορυφές των πνευμονικών πεδίων, καθώς και σε αμφότερες τις μέσες μασχαλιαίες γραμμές. Θα πρέπει άμεσα να αποκαλυφθούν και να θεραπευτούν απειλητικές για τη ζωή βλάβες, όπως ο υπό τάση πνευμοθώρακας. Η διάγνωση του υπό τάση πνευμοθώρακα είναι κλινική με τα ακόλουθα τρία σημεία: α) δύσπνοια, β) υπόταση και γ) σύστοιχη μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, και πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με τη μετατροπή του σε ανοιχτό πνευμοθώρακα με τη βοήθεια φλεβοκαθετήρων 14 G (gauge), τους οποίους τοποθετούμε στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση κλειδική γραμμή, μέχρι την πλήρη θεραπεία του πνευμοθώρακα με τη θωρακοστομία και την τοποθέτηση ενδοθωρακικού σωλήνα παροχέτευσης 32 F στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Προσοχή! Ο υπό τάση πνευμοθώρακας είναι άμεσα απειλητικός για τη ζωή του τραυματία και πρέπει να διαγιγνώσκεται και να θεραπεύεται αμέσως, χωρίς καθυστερήσεις για παρακλινικό έλεγχο, όπως ακτινογραφίες κ.λπ. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί μειωμένος αερισμός, ιδιαίτερα σε τραυματίες με κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ), λήψη ναρκωτικών και απόπνοια αλκοόλ, επιβάλλεται η εξασφάλιση του αεραγωγού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση Έλεγχος κυκλοφορίας και αιμορραγίας Αμέσως μετά τον έλεγχο και την εξασφάλιση της αναπνοής και του αερισμού ακολουθεί ο έλεγχος του κυκλοφορικού, με ψηλάφηση των σφύξεων του τραυματία σε κεντρικά αγγεία (καρωτίδες ή μηριαίες αρτηρίες) και ταυτόχρονη επισκόπηση για ενεργό αιμορραγία από τραύματα. Εφόσον οι σφύξεις του τραυματία είναι ψηλαφητές και δεν υπάρχει ενεργός αιμορραγία, τοποθετούμε δύο φλεβοκαθετήρες 16 G, μία σε κάθε άνω άκρο, και λαμβάνουμε αίμα για παρακλινικό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό και διασταύρωση ομάδας). Οι απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες πρέπει να ελέγχονται με άμεση πίεση, τοποθέτηση tourniquet, με το φούσκωμα του πιεσόμετρου κεντρικότερα της αιμορραγίας ή με ανύψωση του άκρου. Οι περισσότερες εξωτερικές αιμορραγίες είναι δυνατόν να ελεγχθούν με άμεση πίεση, ιδιαίτερα οι φλεβικές. Σε τραυματίες με σημεία αιμορραγικής καταπληξίας (shock) με νηματοειδή ή μη ψηλαφητό σφυγμό χορηγούμε γρήγορα από τους δύο φλεβοκαθετήρες 20 ml/kg κρυσταλοειδή (~ 2 L φυσιολογικού ορού σε έναν ενήλικο). Οι τραυματίες που παραμένουν ή ξαναμπαίνουν σε κατάσταση shock, παρά την πρώτη χορήγηση υγρών, θεωρούνται ότι έχουν ενεργό αιμορραγία και πρέπει να μεταγγιστούν με αίμα, και φυσικά να διαγνωστεί και να θεραπευτεί η αιτία της αιμορραγίας. Μη αιμορραγικής αιτιολογίας shock μπορεί να εκδηλωθεί από πνευμοθώρακα υπό τάση, καρδιακό επιπωματισμό και νευρογενές (νωτιαίο) shock από κάκωση του νωτιαίου μυελού Έλεγχος νευρολογικής κατάστασης Για τον έλεγχο της νευρολογικής κατάστασης, βαθμολογείται το επίπεδο συνείδησης του τραυματία σύμφωνα με την κλίμακα GCS, καθώς και το μέγεθος και η αντίδραση των κορών σε φωτεινά ερεθίσματα. Επίσης, όταν υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, πρέπει να ελέγχεται η κινητικότητα και η αισθητικότητα του τραυματία Έκθεση τραυματία και έλεγχος περιβάλλοντος Σ αυτό το σημείο, απομακρύνονται όλα τα ρούχα του τραυματία, ελέγχεται ολόκληρο το σώμα του για βλάβες/τραύματα (δεν ξεχνάμε τις οπίσθιες περιοχές του σώματος) και, όσο το δυνατόν ταχύτερα, σκεπάζεται με καλύμματα, ώστε να αποφευχθεί η υποθερμία Επιτρεπόμενες παρακλινικές εξετάσεις κατά την πρωτοβάθμια εκτίμηση Το ηλεκτροκαρδιογράφημα πρέπει να γίνεται σε όλους τους τραυματίες με πιθανότητα κάκωσης του μυοκαρδίου. Ακολουθεί ο εργαστηριακός έλεγχος με αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, πηκτικό έλεγχο, εξετάσεις διασταύρωσης ομάδας αίματος και τεστ κύησης για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (hcg ούρων).

6 Οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται με τη σκέψη ότι ο χρόνος είναι πολύτιμος και ότι η καθυστέρηση για ενδελεχή ακτινολογικό έλεγχο μπορεί να αποβεί μοιραία για τη ζωή του. Ο απαραίτητος ακτινολογικός έλεγχος [προσθιοπίσθια (ΠΟ) θώρακα και λεκάνης] πρέπει να γίνεται στον χώρο υποδοχής του τραυματία, ΤΕΠ/ΜΕΘ, ή στο χειρουργείο, εάν ο τραυματίας φέρει βαριές χειρουργικές βλάβες και πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο [16, 17]. Σε αιμοδυναμικά ασταθείς τραυματίες σημαντική είναι η εστιασμένη υπερηχογραφική μελέτη της κοιλίας (Focused Abdominal Sonography for Trauma, FAST), διότι μπορεί να αναδείξει ύπαρξη αίματος στο περικάρδιο ή στην κοιλιακή χώρα [18, 19]. Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση είναι εφάμιλλη της FAST εξέτασης και πρέπει να γίνεται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, όταν η εστία της αιμορραγίας τους δεν έχει αποκαλυφθεί και δεν υπάρχει δυνατότητα εκτέλεσης υπερηχογραφικής FAST Διακομιδή Σε κάθε περίπτωση κατά την οποία το κέντρο που παρέλαβε τον τραυματία αδυνατεί να τον υποστηρίξει λόγω έλλειψης ειδικών γιατρών ή εργαστηρίων, θα πρέπει χωρίς καθυστέρηση να διακομίσει τον τραυματία στο πλησιέστερο νοσοκομείο που περιλαμβάνει στη δομή του τις ειδικότητες που χρειάζεται ο τραυματίας. Για παράδειγμα, δεν έχει νόημα να διακομιστεί μια βαριά ΚΕΚ που χρήζει άμεσης επέμβασης σε ένα κοντινό, μεγαλύτερο μεν, νοσοκομείο το οποίο όμως δεν έχει νευροχειρουργό Δευτεροβάθμια διερεύνηση και αντιμετώπιση Η δευτεροβάθμια διερεύνηση είναι η λεπτομερής εξέταση του τραυματία, η οποία αρχίζει από το κεφάλι και καταλήγει στα δάκτυλα των κάτω άκρων. Για να αρχίσει η δευτεροβάθμια διερεύνηση, θα πρέπει να έχει ολοκληρωθεί πλήρως η πρωτοβάθμια και να έχει αναζωογονηθεί/σταθεροποιηθεί ο τραυματίας. Στη δευτεροβάθμια εκτίμηση λαμβάνεται όσο το δυνατόν πληρέστερο ιστορικό και γίνεται εξέταση όλων των συστημάτων, ώστε να μην διαφύγουν την προσοχή τυχόν βλάβες. Ένας πολύ καλός μνημονικός κανόνας για τη λήψη ιστορικού είναι τα αρχικά ΠΑΦΑΓ [9]: Π: Περιβάλλον και συνθήκες που σχετίζονται με τον τραυματισμό. Α: Αλλεργίες. Φ: Φάρμακα που λάμβανε ο τραυματίας. Α: Ασθένειες που συνυπάρχουν και πιθανή εγκυμοσύνη. Γ: Πότε είχε λάβει το τελευταίο γεύμα. Η φυσική εξέταση ξεκινά από την κεφαλή και συνεχίζει στο πρόσωπο, την τραχηλική χώρα αυχένα, τον θώρακα, την κοιλία, τα γεννητικά όργανα, τον πρωκτό, τα άκρα, το μυοσκελετικό και το δέρμα. Δεν θα πρέπει να ξεχαστεί η οπίσθια επιφάνεια του σώματος του τραυματία. Στην δευτεροβάθμια εκτίμηση, μετά τη σταθεροποίηση, μπορούμε να κάνουμε όλον τον επιπλέον παρακλινικό/απεικονιστικό έλεγχο που χρειάζεται για την αποκάλυψη πιθανών βλαβών Τραύμα κοιλίας Μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο, κάθε τραυματίας πρέπει να θεωρείται ότι φέρει κοιλιακή κάκωση. Η φυσική εξέταση της κοιλίας στους τραυματίες είναι ίσως από τις δυσκολότερες εκτιμήσεις και απαιτεί μεθοδικότητα και μεγάλη εμπειρία. Αν στα προηγούμενα προστεθεί το μειωμένο επίπεδο συνείδησης (ΚΕΚ, χρήση ουσιών/αλκοόλ), γίνεται κατανοητό ότι είναι πολύ εύκολο να ξεφύγουν από τον γιατρό βαριές κοιλιακές βλάβες που θα θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του τραυματία. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η περιτοναϊκή κοιλότητα έχει ικανή χωρητικότητα, ώστε μεγάλες ποσότητες αίματος να μην γίνονται αντιληπτές και να αποκρύπτονται μεγάλες κοιλιακές αιμορραγίες. Ο τραυματίας πρέπει να επανεξετάζεται συχνά από το ίδιο άτομο μέχρι να καταστεί βέβαιο ότι δεν παρουσιάζει ενδοκοιλιακή κάκωση Ανατομικά διαμερίσματα κοιλίας (εξωτερικά)

7 Για την εκτίμηση της κοιλιακής χώρας πρέπει να γνωρίζουμε την ανατομία της κοιλίας και τα όργανα που βρίσκονται σε κάθε περιοχή (Εικόνα 10.1). Εικόνα 10.1 Αποτύπωση κοιλιακών χωρών στην επιφάνεια του σώματος Σημεία και συμπτώματα κακώσεων κοιλίας Ο πόνος στην κοιλιακή χώρα οφείλεται σε κάκωση των κοιλιακών τοιχωμάτων και των υποκείμενων οργάνων, αν και ο ερεθισμός του διαφράγματος μπορεί να προκαλέσει πόνο στον σύστοιχο ώμο. Η σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος (περιτοναϊσμός) με ευαισθησία της περιοχής προκαλείται από τον ερεθισμό του περιτόναιου από ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό ή από αίμα. Η απουσία εντερικών ήχων υποδηλώνει κάκωση ενδοκοιλιακών οργάνων και αποτελεί ένδειξη ερευνητικής λαπαροτομίας. Η διάταση της κοιλίας στα μεν κλειστά τραύματα οφείλεται σε ειλεό και υποδηλώνει κακώσεις οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και οργάνων (πάγκρεας), στα δε διατιτραίνοντα πιθανότατα οφείλεται στην ύπαρξη αίματος από τρώση ήπατος, σπληνός ή μεγάλων αγγείων. Η ρήξη κοίλου σπλάχνου προκαλεί σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού και εξαφάνιση των εντερικών ήχων (η ακρόαση των εντερικών ήχων πρέπει να γίνει πριν από την ψηλάφηση). Τα ανωτέρω σημεία πιθανόν να μην υπάρχουν στην αρχή και να εμφανιστούν μετά από κάποιο διάστημα, και γι αυτό χρειάζεται η συχνή επανεξέταση. Στις κακώσεις συμπαγούς οργάνου συνυπάρχει αιμορραγία που ερεθίζει την περιτοναϊκή κοιλότητα, και έτσι εμφανίζεται ευαισθησία στην ψηλάφηση. Σε τραυματίες με ανεξήγητο αιμορραγικό shock, πρέπει να σκεφτόμαστε τη ρήξη συμπαγούς οργάνου. Τα διογκωμένα όργανα λόγω πλήρωσης με περιεχόμενο (ουροδόχος κύστη, κυοφορούσα μήτρα) είναι πιο επιρρεπή σε ρήξη Παρακλινικές εξετάσεις Η ακτινογραφία θώρακα αποτελεί βασική εξέταση, διότι, εκτός της απεικόνισης των κακώσεων της θωρακικής κοιλότητας, μπορεί να δώσει και στοιχεία ενδεικτικά κακώσεων της κοιλίας, όπως η άνωση ενός ημιδιαφράγματος ή η ρήξη κοίλου σπλάχνου με την ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά. Έτσι, όταν το επιτρέπει η κατάσταση

8 του τραυματία, οι ακτινογραφίες γίνονται σε όρθια θέση. Στην ακτινογραφία κοιλίας ελέγχουμε για ανύψωση του διαφράγματος, παρεκτόπιση γαστρικής φυσαλίδας, αλλαγή της απεικόνισης των εντερικών ελίκων και ύ- παρξη ελεύθερου αέρα ενδοπεριτοναϊκά. Η αξονική τομογραφία, η υπερηχοτομογραφία και η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (όπως αναφέρθηκε στο ) είναι εξαιρετικά χρήσιμες και μπορούν να αναδείξουν κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων. Όταν υπάρχει αιματουρία, πρέπει να γίνεται έλεγχος νεφρών παροχετευτικού συστήματος με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, τόσο για την ανεύρεση της κάκωσης όσο και για τη διαπίστωση ύπαρξης και καλής λειτουργίας του ετερόπλευρου νεφρού, σε περίπτωση που γίνει αφαίρεση του τραυματισθέντος νεφρού. Σε περίπτωση ύπαρξης αίματος στην άκρη της ουρήθρας, θα πρέπει να εκτελείται ουρηθρογραφία. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία κάκωσης σπλάχνου αλλά οι παραπάνω εξετάσεις δεν είναι σαφείς ή διαγνωστικές, πρέπει να εκτελείται εκλεκτική αγγειογραφία. Ορθοσιγμοειδοσκόπηση γίνεται όταν υπάρχει αιμορραγία από το ορθό. Σήμερα, όλο και πιο συχνά οι πολυτραυματίες ασθενείς, μετά την αρχική σταθεροποίηση, υποβάλλονται σε έλεγχο με αξονική τομογραφία από την κεφαλή μέχρι το άνω τριτημόριο των μηρών. Ο έλεγχος αυτός έχει το πλεονέκτημα ότι, εκτός της λεπτομερειακής απεικόνισης του θώρακα και της κοιλίας, ελέγχει και τα οστά της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης. Σε περίπτωση διαπίστωσης παθολογικών ευρημάτων που δεν είναι σαφή (διεύρυνση μεσοθωρακίου, ανομοιογένεια συμπαγών οργάνων), ο έλεγχος επαναλαμβάνεται με τη χορήγηση σκιαγραφικού, και έτσι μπορεί να αναδειχθούν η τραυματική ρήξη αορτής, η ρήξη μεγάλων αγγείων, αλλά και η λεπτομερής απεικόνιση των βλαβών στα συμπαγή όργανα. Η απέκκριση του σκιαγραφικού από τους νεφρούς, εκτός από τον έλεγχο της μορφολογίας και της ανατομικής ακεραιότητας, μας δίνει και σημαντικές λειτουργικές πληροφορίες. Συνήθεις ενδείξεις ελέγχου με αξονική τομογραφία αποτελεί ο συνδυασμός πολλαπλών τραυμάτων με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή καταγμάτων λεκάνης και σπονδυλικής στήλης. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου εντάσσονται η νεφροτοξικότητα του σκιαγραφικού, οι σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις, το αυξημένο κόστος της εξέτασης, η βλαπτικότητα της ακτινοβολίας, καθώς και η δυσκολία διάγνωσης πρόσφατων ρήξεων του εντέρου και του διαφράγματος Βασικές αρχές επείγουσας αντιμετώπισης κοιλιακών τραυμάτων Σ όλους τους ασθενείς πρέπει να τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας και ουροκαθετήρας, ενώ δεν ξεχνάμε την επισκόπηση της ουρογεννητικής περιοχής και τη δακτυλική εξέταση του ορθού Κλειστά τραύματα Τα κλειστά κοιλιακά τραύματα αντιμετωπίζονται με βάση τα συμπτώματα και τις παρακλινικές εξετάσεις. Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση, ο τραυματίας εισάγεται στην κλινική και επανεκτιμάται συχνά από τον ίδιο γιατρό για πιθανή αλλαγή της κλινικής εικόνας. Ενδείξεις ερευνητικής λαπαροτομίας στα κλειστά τραύματα αποτελούν τα εξής: 1. Σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων και επίμονη ευαισθησία στην ψηλάφηση. 2. Μη φανερής αιτιολογίας απώλεια αίματος ή καταπληξία. 3. Ευρήματα από τον παρακλινικό έλεγχο (αξονική τομογραφία, υπερηχοτομογραφία) Ανοιχτά τραύματα Τραυματίες με βαθιά ανοιχτά τραύματα από πυροβόλα ή από τέμνοντα όπλα (μαχαίρι), όταν συνοδεύονται από καταπληξία ή κοιλιακή διάταση, πρέπει να οδηγούνται άμεσα στο χειρουργείο για ερευνητική λαπαροτομία. Τα πιο επιπόλαια τραύματα πρέπει να διερευνώνται με τοπική αναισθησία στο χειρουργείο, ώστε να μπορεί να μετατραπεί η επέμβαση σε ερευνητική λαπαροτομία, ενώ, εάν δεν έχουν επαρκή συμπτώματα, είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με εισαγωγή και συχνή παρακολούθηση Τραύμα θώρακα Ο θωρακικός κλωβός προστατεύει τα ευαίσθητα ενδοθωρακικά όργανα, ενώ ταυτόχρονα αποτελεί την αναπνευστική αντλία που είναι απαραίτητη για την αναπνευστική λειτουργία. Το θωρακικό τραύμα επηρεάζει τις

9 ανωτέρω λειτουργίες και διαχωρίζεται στις κακώσεις του θωρακικού κλωβού και των οργάνων που περιέχονται σ αυτόν (πνεύμονες, καρδιά, αγγεία, οισοφάγος και διάφραγμα) Επιδημιολογία Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στο 20 % των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο με τραύμα συνυπάρχει και τραύμα θώρακα. Ο θωρακικός κλωβός, οι υπεζωκοτικοί χώροι και το πνευμονικό παρέγχυμα συμμετέχουν στο τραύμα σε ποσοστά που αναφέρονται στον Πίνακα Στο 50 % των θανατηφόρων τραυμάτων συνυπάρχει σοβαρό θωρακικό τραύμα. Αυτές οι κακώσεις στον θώρακα ευθύνονται για τον θάνατο του 25 % των ασθενών που θα φτάσουν στο νοσοκομείο, ενώ το θωρακικό τραύμα είναι παρόν στο 75 % των πολυτραυματιών που καταλήγουν. Τις προηγούμενες δεκαετίες, λίγοι ασθενείς με σοβαρό θωρακικό τραύμα επιβίωναν. Στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με σοβαρό θωρακικό τραύμα, τα τελευταία χρόνια, συνετέλεσαν η πρόοδος στην ταχύτερη μεταφορά του τραυματία (ΕΚΑΒ), η καλύτερη εκπαίδευση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού και, τέλος, οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, εκτός των οποίων η επιβίωση αυτών των ασθενών είναι αδύνατη. Η ποσοστιαία συμμετοχή των ενδοθωρακικών οργάνων στο τραύμα Τραυματισμός % Θωρακικός κλωβός 45 Πνευμονικό παρέγχυμα 26 Αιμοθώρακας 25 Πνευμοθώρακας 20 Καρδιά 9 Διάφραγμα 7 Αορτή & μεγάλα αγγεία 4 Οισοφάγος 0.5 Διάφορα άλλα 21 Πίνακας 10.2 Η ποσοστιαία συμμετοχή των ενδοθωρακικών οργάνων στο τραύμα. (North America Trauma Outcome Study, American College of Surgery Committee on Trauma, 1986: Συμμετείχαν ασθενείς.) Μηχανισμοί θωρακικού τραύματος Οι θωρακικές κακώσεις χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες: α) ανοιχτές και β) κλειστές. Στη χώρα μας, λόγω των αυξημένων τροχαίων ατυχημάτων, υπερισχύουν οι κλειστές θωρακικές κακώσεις Ανοιχτές θωρακικές κακώσεις (penetrating chest injuries) Οι ανοιχτές θωρακικές κακώσεις, στην πλειονότητά τους, προέρχονται από τέμνοντα όργανα (μαχαίρια) ή πυροβόλα όπλα. Τα τραύματα από μαχαίρι είναι συνήθως προβλέψιμα και μικρής έκτασης. Αντίθετα, για την εκτίμηση του τραύματος από πυροβόλο όπλο δεν αρκεί να αναγνωρίσουμε τις πύλες εισόδου και εξόδου, αλλά απαιτείται και η αναγνώριση της κινητικής ενέργειας, καθώς και η ταυτοποίηση του τύπου του βλήματος (solid, hollow point κ.ο.κ.). Η πορεία του βλήματος συνήθως είναι απρόβλεπτη, διότι αλλάζει με την πρόσκρουση στα οστά, με αποτέλεσμα τα τρωθέντα όργανα να είναι ενδεχομένως περισσότερα απ αυτά που υποθέτουμε μελετώντας τις πύλες εισόδου και εξόδου. Σε τραύμα από πυροβόλο όπλο, ενδέχεται η πύλη εισόδου και εξόδου να είναι στον θώρακα, αλλά, λόγω της αναπνευστικής κίνησης του διαφράγματος, να συμμετέχουν και ενδοκοιλιακά όργανα (κατά την εκπνοή το διάφραγμα μαζί με τα κοιλιακά σπλάχνα ανέρχονται στον θώρακα). Οι ανοιχτές θωρακικές κακώσεις, ιδιαίτερα από πυροβόλα όπλα, στον κατώτερο θώρακα απαιτούν διερεύνηση για κάκωση ενδοκοιλιακών οργάνων (αξονική τομογραφία ή διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση) Κλειστές θωρακικές κακώσεις (blunt chest injuries) Οι μηχανισμοί που εμπλέκονται στις κλειστές κακώσεις του θώρακα είναι η άμεση ή έμμεση πλήξη, η συμπίεση, οι δυνάμεις επιβράδυνσης ή το ωστικό κύμα εκρήξεων. Οι κλειστές κακώσεις προκαλούν συνήθως πνευμοθώρακα, θλάσεις πνευμονικού παρεγχύματος, νευρολογικές βλάβες, αναπνευστική ανεπάρκεια και καρδιαγγειακή αστάθεια του τραυματία.

10 Κατάγματα πλευρών και στέρνου. Τα εν λόγω κατάγματα είναι συχνότερα στους ηλικιωμένους ασθενείς, λόγω ανελαστικότητας των οστών. Πολλές φορές, τα σπασμένα άκρα τραυματίζουν τα υποκείμενα ενδοθωρακικά όργανα. Στα νεότερα άτομα με ευλύγιστα οστά μπορεί να υπάρχει κάκωση ενδοθωρακικών οργάνων (λόγω απευθείας μετάδοσης της κάκωσης), χωρίς να υπάρχουν κατάγματα πλευρών. Επίσης, στους νεότερους τραυματίες είναι συχνότερο το υπεξάρθρημα των πλευρών παρά τα κατάγματα. Πολύ συχνά ανευρίσκονται κατάγματα στον μέσο θωρακικό κλωβό (πλευρές 5-9) κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Οι ανώτερες πλευρές (1-4) είναι προφυλαγμένες από την άρθρωση του ώμου και την κλείδα, με αποτέλεσμα να ανθίστανται στα κατάγματα. Ως εκ τούτου, η ύπαρξη καταγμάτων στις ανώτερες πλευρές υποδηλώνει σφοδρή κάκωση με αυξημένη πιθανότητα κάκωσης των μεγάλων αεραγωγών και των μεγάλων αγγείων. Οι κατώτερες πλευρές (9-11), λόγω των ελαστικών συναρθρώσεων, δεν παρουσιάζουν εύκολα κατάγματα. Γι αυτό, τα κατάγματα σ αυτές τις πλευρές υποδηλώνουν την άσκηση μεγάλων δυνάμεων και την πιθανότητα κάκωσης των νεφρών, του ήπατος (δε) και του σπληνός (αρ) (Εικόνα 10.2). Εικόνα 10.2 Πιθανές συνυπάρχουσες βλάβες ανάλογα με το ύψος των καταγμάτων των πλευρών. Η κλινική εξέταση και το ιστορικό του τραυματισμού είναι τα κύρια σημεία για τη διάγνωση των καταγμάτων των πλευρών. Οι ακτινογραφίες θώρακα, συνήθως, δεν αναδεικνύουν όλα τα κατάγματα πλευρών, ιδιαίτερα τις πρώτες ώρες (μόνο το 50 % των καταγμάτων ανευρίσκονται με την ακτινογραφία θώρακα). Τα σπασμένα αιχμηρά οστέινα άκρα των πλευρών ενδέχεται να προκαλέσουν βλάβες στα γειτονικά όργανα (πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, τρώση ήπατος κ.ά.). Ο δυνατός πόνος από τα κατάγματα των πλευρών δεν επιτρέπει την επαρκή αναπνοή και τον αποτελεσματικό βήχα, με συνέπεια την κατακράτηση των εκκρίσεων, την ατελεκτασία των πνευμόνων και την εκδήλωση αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι επιπλοκές αυτές είναι δυνατόν να μειωθούν με επαρκή χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων ή με τοπική ένεση νευροαποκλειστών (περιοχική αναλγησία) στα μεσοπλεύρια διαστήματα. Τα διπολικά κατάγματα σε συνεχόμενες πλευρές οδηγούν στον σχηματισμό μιας ανεξάρτητης από τον θωρακικό κλωβό επιφάνειας που ονομάζεται ασταθής θώρακας (flail chest). Ο ασταθής θώρακας μπορεί να προκληθεί και από απλά κατάγματα σε συνεχόμενες πλευρές με συνύπαρξη κατάγματος στέρνου ή εξάρθρωσης των πλευροστερνικών αρθρώσεων. Η ύπαρξη κατάγματος στέρνου υποδηλώνει σφοδρή κάκωση (οδηγός που προσκρούει στο τιμόνι) και υπάρχει πιθανότητα κάκωσης του μυοκαρδίου ή των μεγάλων ενδοθωρακικών αγγείων. Η κάκωση του πνευμονικού παρεγχύματος ονομάζεται θλάση πνεύμονα, εκδηλώνεται με αναπνευστική ανεπάρκεια και με διάχυτα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακα, ενώ συχνά οδηγεί σε βαριά υποξυγοναιμία. Ο ασταθής θώρακας και τα κατάγματα των πλευρών και του στέρνου αποτελούν συχνές αιτίες αδυναμίας αποδέσμευσης από τη μηχανική αναπνοή (λόγω του πόνου και της αλλοιωμένης μηχανικής του θώρακα) και είναι ο σημαντικότερος παράγοντας παρατεταμένης νοσηλείας στη ΜΕΘ. Αύξηση των ενδοθωρακικών και ενδοκοιλιακών πιέσεων. Η απότομη αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων (π.χ., αιφνίδια συμπίεση θώρακα με κλειστή επιγλωττίδα) μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη κοίλων (αεραγωγοί, οισοφάγος) ή συμπαγών οργάνων. Η ρήξη του οισοφάγου με εκροή γαστρικών εκκρίσεων στο μεσοθωράκιο μπορεί να πυροδοτήσει μεσοθωρακίτιδα, ενώ η ρήξη των αεραγωγών ή του πνευμονικού παρεγχύματος οδηγεί στην ανάπτυξη πνευμομεσοθωρακίου. Η απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μπορεί να προκαλέσει ρήξη του διαφράγματος και άνοδο του στόμαχου, του σπλήνα και του παχέως εντέρου από το διαφραγματικό ρήγμα στον θώρακα (διαφραγματοκήλη). Το αριστερό

11 ημιδιάφραγμα είναι πιο ευάλωτο στη ρήξη σε σχέση με το δεξιό που προστατεύεται από το ήπαρ. Με τον ίδιο μηχανισμό της απότομης αύξησης των πιέσεων κινδυνεύουν με ρήξη ο στόμαχος και η ουροδόχος κύστη, όταν είναι πλήρη περιεχομένου. Δυνάμεις διάτμησης Τα ενδοθωρακικά όργανα, έχοντας συνδέσμους μεταξύ τους, είναι επιρρεπή στις δυνάμεις διάτμησης και εφελκυσμού, με αποτέλεσμα τη ρήξη τους (τα όργανα, μετατοπιζόμενα λόγω της απότομης επιβράδυνσης/επιτάχυνσης, αποκολλώνται από τα γειτονικά τους). Χαρακτηριστικό παράδειγμα των βλαβών από επιβράδυνση αποτελεί η αποκόλληση των αιμοφόρων αγγείων από το πνευμονικό παρέγχυμα, με εμφάνιση οιδήματος και μικρών αιμορραγιών στην περιοχή, οι οποίες ακτινολογικά έχουν την εικόνα οιδήματος ή θλάσεων Αντιμετώπιση του θωρακικού τραύματος Όπως σε κάθε πολυτραυματία, έτσι και στο θωρακικό τραύμα η αρχική αντιμετώπιση ξεκινά με το ABC (A: έλεγχος αεραγωγού και σταθεροποίηση ΑΜΣΣ, Β: έλεγχος της αναπνοής, C: έλεγχος καρδιαγγειακού και αιμορραγιών). Στις περισσότερες περιπτώσεις, το θωρακικό τραύμα μπορεί να αντιμετωπιστεί με χορήγηση οξυγόνου, αναλγησία, αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τοποθέτηση σωλήνα και συσκευής θωρακικής παροχέτευσης (συσκευή bullau). Θωρακοτομή θα χρειαστεί μόνο το % των ασθενών. Όταν ο αεραγωγός είναι επισφαλής και η αναπνοή του τραυματία ανεπαρκής ή συνυπάρχει κυκλοφορική κατάρριψη (shock), επιβάλλεται η άμεση διασωλήνωση και η εφαρμογή μηχανικής αναπνοής για τη σταθεροποίηση του ασθενή. Η ακρόαση με το στηθοσκόπιο μας επιτρέπει να ελέγξουμε αν υπάρχει συμμετρικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Μείωση ή ανυπαρξία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος θέτει την υπόνοια απλού ή υπό τάση πνευμοθώρακα. Ο υπό τάση πνευμοθώρακας αποτελεί μια επικίνδυνη για τη ζωή κατάσταση που αναλύεται διεξοδικά στο κεφάλαιο των επιπλοκών της μηχανικής αναπνοής. Η επιβεβαίωση του πνευμοθώρακα γίνεται με την ακτινογραφία θώρακα, εφόσον ο ασθενής έχει σταθερά ζωτικά σημεία. Σε αντίθετη περίπτωση, δηλαδή σε εμφάνιση ταχύπνοιας, δίψας για αέρα ή shock, επιβάλλεται η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης μόνο με την κλινική εικόνα. Η κυκλοφορική καταπληξία σε ασθενείς με τραύμα θώρακα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως υποογκαιμική, ενώ ταυτόχρονα επιβάλλεται ο αποκλεισμός καταστάσεων με την ίδια κλινική εικόνα, όπως του πνευμοθώρακα υπό τάση, του περικαρδιακού επιπωματισμού και της θλάσης του μυοκαρδίου. Ειδικές καταστάσεις στο θωρακικό τραύμα Ρήξη τραχείας και βρόγχων Όπως προαναφέρθηκε, η ύπαρξη καταγμάτων των δύο πρώτων πλευρών και της κλείδας πρέπει να θέτουν την υποψία για ρήξη των αεραγωγών. Τα πιθανά σημεία της ρήξης των αεραγωγών είναι η αιμόπτυση, η ατελεκτασία ενός λοβού ή όλου του πνεύμονα, το υποδόριο εμφύσημα, το πνευμομεσοθωράκιο και ο επιμένων πνευμοθώρακας παρά την παροχέτευση. Ένα ακόμη σημείο για πιθανή ρήξη αεραγωγών είναι η αμφοτερόπλευρη ύπαρξη πνευμοθώρακα. Σε ποσοστό 80 %, η ρήξη βρίσκεται σε απόσταση 2 cm από την καρίνα, αφορά κυρίως τον δεξιό κύριο βρόγχο και συμβαίνει στην υμενώδη μοίρα της τραχείας και των βρόγχων (Εικόνα 3.2). Εικόνα 10.3 Συνήθη σημεία ρήξης του αεραγωγού στο τραύμα θώρακα.

12 Εάν η ρήξη ενός κύριου βρόγχου είναι ολική, ο πνεύμονας απομακρύνεται από την πύλη, ατελεκτατεί και επικάθεται στο διάφραγμα στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα. Η ρήξη αναγνωρίζεται με τη βοήθεια της βρογχοσκόπησης και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση επιβάλλεται η διασωλήνωση με τραχειοσωλήνα διπλού αυλού (ένας αυλός για κάθε κύριο βρόγχο). Η αναγνώριση της ρήξης πρέπει να είναι άμεση, ώστε να συρραφεί ο αεραγωγός και να αποφευχθεί η ατελεκτασία, η λοίμωξη του πνεύμονα και η στένωση του βρόγχου. Αιμοθώρακας Αιμοθώρακας σημαίνει παρουσία αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Για τη διαφορική διάγνωση από άλλες συλλογές με πρόσμειξη αίματος, θα πρέπει να έχει αιματοκρίτη μεγαλύτερο του 5 %. Η αντιμετώπιση του αιμοθώρακα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει πνευμοθώρακας, είναι η άμεση παροχέτευσή του με τοποθέτηση σωλήνα και συσκευή θωρακικής παροχέτευσης (bullau). Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός και υπάρχει υποψία αιμοθώρακα, θα πρέπει πρώτα να γίνει διαγνωστική παρακέντηση με βελόνη. Σαφή ένδειξη για παροχέτευση του αιμοθώρακα αποτελεί η ύπαρξη άνω των 500 ml αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μαζικός αιμοθώρακας μπορεί να προκληθεί από ρήξη της θωρακικής αορτής, των μεσοπλεύριων αρτηριών, της έσω μαστικής αρτηρίας και των περιοισοφαγικών αρτηριών. Η αντιμετώπιση του μαζικού αιμοθώρακα συνίσταται στην άμεση παροχέτευσή του με τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις ενδέχεται να είναι και η τελική θεραπεία. Ένδειξη για αντιμετώπιση με θωρακοτομή αποτελεί η εφάπαξ παροχέτευση περισσότερων από ml αίματος ή η συνεχής απώλεια αίματος από τον σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης με ρυθμό > 200 ml την ώρα για τέσσερις ώρες. Οι απώτερες επιπλοκές του αιμοθώρακα, ακόμη και εάν παροχετευθεί, είναι η ανάπτυξη ινικής και συμφύσεων μεταξύ των πετάλων του υπεζωκότα και το εμπύημα. Περικαρδιακός επιπωματισμός (τραυματικός) Είναι η πλήρωση του περικαρδιακού σάκου με αίμα, με αποτέλεσμα την προοδευτική εξίσωση της πίεσης μεταξύ των κοιλιών και του περικαρδιακού σάκου, η οποία, αν δεν θεραπευθεί άμεσα, οδηγεί στην καρδιακή παύση. Ο τραυματικός περικαρδιακός επιπωματισμός (ΠΕ) οφείλεται σε ρήξη της αορτικής ρίζας, των στεφανιαίων αρτηριών ή του καρδιακού τοιχώματος. Η κλινική διάγνωση του περικαρδιακού επιπωματισμού βασίζεται στην τριάδα του Beck, δηλαδή στη μείωση των καρδιακών τόνων, την υπόταση, αλλά και τη διόγκωση των σφαγιτίδων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο ότι η μη διάταση των σφαγιτίδων μπορεί να οφείλεται στη μεγάλη απώλεια υγρών από τον ενδαγγειακό χώρο (μεγάλη αιμορραγία). Η υποψία καρδιακής κάκωσης και πιθανού περικαρδιακού επιπωματισμού πρέπει να τίθεται όταν υπάρχει κάταγμα στέρνου. Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση ΠΕ είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς με το οποίο θα αναδειχθεί η ύπαρξη του περικαρδιακού υγρού και η διαστολική δυσλειτουργία (σύμπτωση) των δεξιών κοιλοτήτων. Στη διάγνωση του ΠΕ μπορεί να μας βοηθήσει και το ΗΚΓ, στο οποίο παρατηρούμε αλλαγές του QRS και, στις βαρύτερες περιπτώσεις, ηλεκτρομηχανικό αποκλεισμό. Η ύπαρξη ηλεκτρομηχανικού αποκλεισμού αποτελεί ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Η αντιμετώπιση του ΠΕ στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών συνίσταται στην περικαρδιοπαρακέντηση για την παροχέτευση του αίματος και, στη συνέχεια, στη χειρουργική περικαρδιοτομή. Καρδιακό τραύμα Υποψία για θλάση μυοκαρδίου τίθεται όταν υπάρχουν πολλαπλά κατάγματα πλευρών ή κάταγμα στέρνου. Η διάγνωση της θλάσης μυοκαρδίου μπορεί να τεθεί από την ύπαρξη αρρυθμιών (κοιλιακές και υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές) και ισχαιμίας (άνοδο του ST), καθώς και από τον αποκλεισμό σκελών στο ΗΚΓ. Ο καρδιακός υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει τμηματικές υποκινησίες του μυοκαρδίου. Από τον εργαστηριακό έλεγχο θα έχουμε αύξηση του μυοκαρδιακού κλάσματος της κινάσης της κρεατινίνης (CPK-MB) και της τροπονίνης. Η αντιμετώπιση της μυοκαρδιακής θλάσης είναι ίδια με την αντιμετώπιση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η ρήξη των καρδιακών βαλβίδων μπορεί να συμβεί στο καρδιακό τραύμα, και όλες οι βαλβίδες είναι εξίσου ευάλωτες στην αιφνίδια αύξηση των καρδιακών πιέσεων που προκαλούνται από τη συμπίεση της καρδιάς. Η τραυματική ρήξη των τενόντιων χορδών και των θηλοειδών μυών των βαλβίδων οδηγεί σε ανεπάρκεια των βαλβίδων. Στη ρήξη της τριγλώχινας, μπορεί να παρατηρηθούν μεγάλα V κύματα στις σφαγίτιδες και συστολικό φύσημα το οποίο μεταβάλλεται με την αναπνοή. Για την πλήρη μελέτη και τη διαφορική διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού, της ρήξης των βαλβίδων και της ρήξης του μυοκαρδίου απαιτείται υπερηχογραφικός έλεγχος.

13 Ρήξη και διαχωρισμός της θωρακικής αορτής Η αορτή, ενώ μπορεί να αντέξει μεγάλες ενδοαυλικές πιέσεις (2.000 mm Hg σε νεαρά άτομα), είναι λιγότερο ανθεκτική στις διατμητικές δυνάμεις. Οι περισσότερες ρήξεις συμβαίνουν περιφερικότερα του αρτηριακού συνδέσμου, ενώ σπανιότερα η ρήξη γίνεται αμέσως μετά την αορτική βαλβίδα και, συνήθως, προκαλεί καρδιακό επιπωματισμό. Ο διαχωρισμός των τοιχωμάτων της αορτής μπορεί να συνοδεύεται ή όχι από κατάγματα του στέρνου και των ανώτερων πλευρών ενδέχεται δε να εκδηλώνεται με θωρακικό άλγος στη μεσοωμοπλατιαία χώρα, οξεία αορτική ανεπάρκεια, βράγχος φωνής, δυσφαγία, διαφορά στην ψηλάφηση μεταξύ των δύο καρωτιδικών παλμών και διαφορά στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των άνω και των κάτω άκρων. Εάν στον διαχωρισμό περιλαμβάνεται η πρόσθια νωτιαία αρτηρία, ο τραυματίας εμφανίζει παραπληγία, ενώ, εάν συμμετέχουν οι καρωτίδες, εμφανίζει σημεία εγκεφαλικού επεισοδίου. Από τον παρακλινικό έλεγχο, η αγγειογραφία είναι η πλέον ευαίσθητη εξέταση σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Κακώσεις του διαφράγματος Εκτός από τα διατιτραίνοντα, και τα αμβλέα τραύματα μπορούν να οδηγήσουν σε ρήξη του διαφράγματος και άνοδο των κοιλιακών σπλάχνων στον θώρακα. Η πλειονότητα των ρήξεων του διαφράγματος αφορά το αριστερό ημιδιάφραγμα, αφού το δεξιό είναι προστατευμένο από το ήπαρ. Η ύπαρξη ρήξης στο δεξιό ημιδιάφραγμα σημαίνει ότι ασκήθηκαν μεγάλες δυνάμεις και είναι πιθανόν να υπάρχουν και άλλες κακώσεις. Στη ρήξη του διαφράγματος εμφανίζονται διηθήματα στα πνευμονικά πεδία ή ατελεκτασία και ενδέχεται να συνυπάρχει εικόνα ειλεού. Στη φυσική εξέταση ανευρίσκονται εντερικοί ήχοι πάνω από τη νοητή γραμμή του διαφράγματος, ενώ στην ακτινογραφία θώρακα υπάρχουν υδραερικά επίπεδα στο ημιθωράκιο (Εικόνα 10.4). Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση αυτής της κατάστασης είναι η αξονική τομογραφία μετά την έγχυση σκιαγραφικού στον εντερικό σωλήνα. Εικόνα 10.4 Ακτινογραφία θώρακα με ρήξη του αριστερού ημιδιαφράγματος με άνοδο του στόμαχου (α) στο ημιθωράκιο. Ασταθής θώρακας (flail chest) Ο ασταθής θώρακας μπορεί να προκληθεί όταν υπάρχουν πολλαπλά διπολικά κατάγματα σε διαδοχικές πλευρές ή διαδοχικά πολλαπλά κατάγματα πλευρών σε συνδυασμό με κάταγμα στέρνου. Με τις παραπάνω κακώσεις δημιουργείται ένα ελεύθερο τμήμα του θωρακικού κλωβού, το οποίο αποκτά παράδοξη κινητικότητα αποκαλείται δε παράδοξη, διότι κατά την εισπνοή, όταν ο υπόλοιπος θώρακας εκπτύσσεται, το εν λόγω θωρακικό τμήμα βυθίζεται (εισέρχεται προς τα μέσα), και το αντίθετο συμβαίνει στην εκπνοή. Η εισολκή αυτής της περιοχής κατά την εισπνοή και η αντίστροφη κίνηση κατά την εκπνοή προκαλούν αναποτελεσματική αναπνοή λόγω της εκκρεμοειδούς μετακίνησης του αέρα στο βρογχικό δένδρο από τον έναν πνεύμονα στον άλλο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας. Για να γίνει αντιληπτός ο ασταθής θώρακας, θα πρέπει ο τραυματίας να αναπνέει βαθιά και ο γιατρός να παρακολουθεί τον θώρακα για 5-10 συνεχείς αναπνοές. Η εκδήλωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με ασταθή θώρακα επιβάλλει τη διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό μέχρι να σταθεροποιηθεί το θωρακικό τοίχωμα (7-10 ημέρες). Θλάση πνεύμονα Οι δυνάμεις που προκαλούν κάκωση του θωρακικού τοιχώματος μπορούν να προκαλέσουν και θλάση του πνευμονικού παρεγχύματος είτε από απευθείας πλήξη είτε εξ αντιτυπίας (contre coup). Η πνευμονική θλάση χαρακτηρίζεται από αιμορραγική διήθηση και οίδημα του πνευμονικού παρεγχύματος, τα οποία προκαλούν

14 διαταραχές αερισμού αιμάτωσης και υποξυγοναιμία. Σε ασθενείς με θωρακικό τραύμα, υποξυγοναιμία και διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακα, η θλάση των πνευμόνων πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση. Οι τραυματίες με πνευμονική θλάση συνήθως παρουσιάζουν αιμόπτυση. Τα ακτινολογικά ευρήματα (εντοπισμένα διηθήματα τα οποία δεν έχουν κατανομή λοβών) στην πνευμονική θλάση εμφανίζονται τις πρώτες έξι ώρες και μειώνονται σταδιακά μέχρι πλήρους απορρόφησής τους σε 3-10 ημέρες. Η πνευμονική θλάση πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τα πνευμονικά αιματώματα, τα οποία στην ακτινογραφία είναι σφαιρικά, βρίσκονται βαθιά στο παρέγχυμα, προκαλούνται από τρώση μεγάλων πνευμονικών αγγείων και η απορρόφησή τους διαρκεί από εβδομάδες έως μήνες. Αρκετά συχνά το τραύμα των πνευμόνων επιπλέκεται με το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS), επιδεινώνοντας την κλινική εικόνα του τραυματία. Ρήξη οισοφάγου Ρήξη οισοφάγου πρέπει να υποψιαζόμαστε σε όλες τις βαριές θωρακικές κακώσεις, ιδιαίτερα όταν υπάρχει τραυματισμός του αριστερού ημιθωρακίου με συνύπαρξη πνευμοθώρακα. Η εμφάνιση εμπυήματος μετά από θωρακικό τραύμα πρέπει να μας οδηγήσει στη σκέψη ότι η επιμόλυνση της υπεζωκοτικής κοιλότητας προήλθε από την πιθανή ρήξη οισοφάγου. Η ρήξη οισοφάγου είναι κάκωση με υψηλή θνητότητα. Η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με ρήξη οισοφάγου είναι η μεσοθωρακίτιδα. Οι μισοί από τους ασθενείς που εμφανίζουν μεσοθωρακίτιδα αποβιώνουν συνήθως μέσα στο πρώτο 24ωρο. Η ακτινογραφία θώρακα εμφανίζει διεύρυνση μεσοθωρακίου με ύπαρξη αέρα εντός αυτού. Η διάγνωση της ρήξης του οισοφάγου γίνεται με τη χορήγηση σκιαγραφικού, το οποίο διαφεύγει από τον οισοφάγο και ανιχνεύεται στο μεσοθωράκιο και στον υπεζωκοτικό χώρο. Η αντιμετώπιση της μεσοθωρακίτιδας συνίσταται στη χειρουργική παροχέτευση του μεσοθωρακίου και την αποκατάσταση της στεγανότητας του οισοφάγου. Συστροφή πνεύμονα Πρόκειται για μια σπάνια οντότητα που προκαλείται από την περιστροφή του πνεύμονα ως προς την πύλη του. Η ακτινογραφία θώρακα εμφανίζει εικόνα θολής ύαλου λόγω της συστροφής και, πιθανώς, ατελεκτασίας, και ύπαρξη μεγάλων αγγείων στην κορυφή των πνευμονικών πεδίων. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική με επαναφορά του πνεύμονα στη σωστή θέση. Κομβικά σημεία Το τραύμα αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες θνητότητας σε μικρές ηλικίες και η αντιμετώπισή του παρουσιάζει ιδιαίτερες προκλήσεις. Η προσέγγιση του πολυτραυματία πρέπει να γίνεται με συστηματικό τρόπο, ώστε, κατά την αρχική πρωτοβάθμια εκτίμηση που βασίζεται στην έλεγχο των Airway, Breathing, Circulation, Disability, να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν ο αεραγωγός με απόφραξη ή χωρίς προστασία, η ανεπαρκής αναπνευστική λειτουργία που προκύπτει από πνευμοθώρακα υπό τάση, ανοιχτό πνευμοθώρακα, μαζικό αιμοθώρακα και χαλαρό θώρακα, καθώς και η ανεπαρκής κυκλοφορία που οφείλεται σε αιμορραγικό, αποφρακτικό ή νευρογενές shock. Η επομένη εκτίμηση αφορά τη νευρολογική εικόνα με τη μέτρηση του GCS, την εκτίμηση των κορών και των εστιακών κινητικών ελλειμμάτων. Η εξασφάλιση του αεραγωγού με διασωλήνωση επιβάλλεται σε κάθε ασθενή σε GCS < 8. Η δευτερογενής εκτίμηση γίνεται μετά τη σταθεροποίηση του ασθενή με στόχο τη διάγνωση και την αντιμετώπιση όλων των κακώσεων βασίζεται στο ιστορικό της κάκωσης, στην κλινική εξέταση, καθώς και στον παρακλινικό έλεγχο με εστιασμένη υπερηχογραφία (FAST), διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση και CT. Οι κακώσεις θώρακα συνυπάρχουν συχνά στο τραύμα και ευθύνονται για σημαντικό ποσοστό θνητότητας. Από τα κατάγματα του θωρακικού κλωβού, τα κατάγματα του στέρνου και των κατώτερων πλευρών μπορεί να συσχετίζονται με κακώσεις της καρδιάς και του ήπατος αντίστοιχα. Οι θλάσεις του πνευμονικού παρεγχύματος, αλλά και ο ασταθής θώρακας, προκαλούν συχνά οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και οδηγούν τον ασθενή σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

15 Οι σοβαρότερες κακώσεις του θώρακα οφείλονται στην ανάπτυξη μαζικού αιμοθώρακα, στη ρήξη της τραχείας και του οισοφάγου, στην τραυματική ρήξη της αορτής και στον καρδιακό επιπωματισμό, καθώς και στη ρήξη του διαφράγματος. Ο αιμοθώρακας οφείλεται συνήθως σε τραυματισμό μεσοπλεύριων αγγείων ή μεγάλων φλεβικών στελεχών και σε κακώσεις του πνευμονικού παρεγχύματος ή της καρδιάς. Η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης είναι απαραίτητη για την απομάκρυνση του αίματος και συχνά αρκεί για την επίσχεση της αιμορραγίας. Σε περίπτωση που η αρχική ποσότητα αίματος που εξέρχεται από τον σωλήνα είναι > ml ή ο ρυθμός της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος από 200 ml/h για 2 με 4 ώρες, επιβάλλεται η διερεύνηση με θωρακοτομή. Για τη διερεύνηση των παραπάνω καταστάσεων, έκτος της αυξημένης κλινικής υποψίας, απαιτείται και μια σειρά παρακλινικών εξετάσεων, όπως η υπερηχογραφία (καρδιά, πλευριτικός χώρος), η CT θώρακα και πνευμόνων, η CT αγγειογραφία, καθώς και η βρογχοσκόπηση και η οισοφαγοσκόπηση.