راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان

Transcript

1 باسمه تعالی راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان بیماریهای واگیر محمدرضا سیاوشی احسان مصطفوی عاطفه نوری

2 پیشگفتار راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان بیماریهای واگیر که به سفارش مرکز مدیریت بیماریها و توسط همکاران انستیتو پاستور ایران تدوین شده است می تواند به عنوان راهنمایی برای مدیریت طغیان بیماری های واگیر در کشور مورد استفاده نیروهای فعال در حوزه سالمت کشور قرار گیرد. در این کتاب که اقدامات الزم برای کنترل و پیشگیری از طغیان بیماری ها براساس نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک و نتایج آزمایشگاهی شرح داده شده است مراحل بررسی اپیدمیولوژیک یک طغیان مشتمل بر تأیید وقوع یک طغیان گزارش به موقع و هماهنگی با مسئولین تهیه نمونهها برای تشخیص آزمایشگاهی بکارگیری اقدامات کنترل و پیشگیری ساماندهی اطالعات مربوط به طغیان ساختن یک فرضیه طراحی و اجرای یک مطالعه اپیدمیولوژیک برای آزمون فرضیه تجزیه و تحلیل داده های جمعآوری شده تفسیر یافتهها و ارائه گزارش یافتههای حاصل از بررسی طغیان شرح داده شده است. در قسمتی از کتاب نقشه های مخاطره و خطر بیماری های مهم واگیر ترسیم شده است که می تواند راهنمای خوبی برای مدیران حوزه سالمت کشور باشد. مطالعه این کتاب می تواند در آموزش مدیران بهداشتی کشور در سطوح مختلف شهرستان دانشگاهی و کشوری موثر بوده و در ارتقای سطح آگاهی آنان اثرات قابل توجهی داشته باشد. دکتر محمد مهدی گویا مشاور معاون بهداشت و رییس مرکز مدیریت بیماری های واگیر 2

3 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مولفان مقدمه عملی دانش ارتقاء برای واگیر«بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی»راهنمای عنوان تحت حاضر مجموعهی بیماریها مدیریت مرکز سفارش به واگیر بیماریهای کشوری برنامهی با مرتبط بهداشتی مسئولین و کارشناسان است. شده تدوین ایران پاستور انستیتو توسط و طغیانها کشف جهت بیماریها از مراقبت نظام از استفاده همچون موضوعاتی دربارهی مجموعه اين در طغیانها کشف جهت استفاده مورد آزمایشگاهی تکنیکهای طغیان هنگام ارتباطات محیطی بررسیهای فرمهاي شدن اپیدمی قابلیت و فوری گزارش دارای بیماریهای خطر و پذیری آسیب مخاطره نقشههای مدیریت در بهداشتی سازمانهای مسئولیت و نقش طغیان بررسی گزارش یک ساختار طغيان بررسی و گزارش است. شده بحث طغیانها کنترل و مدیریت جهت الزم فعالیتهای و طغیانها دستورالعمل خصوص به بیماریها طغیان کنترل و مدیریت جهت موجود العملهای دستور اساس بر راهنما این مقاالت جستجوی اساس بر راهنما این مختلف قسمتهای است. شده تدوین نیوزلند کشور در طغیان مدیریت پایگاه و اینترنتی جستجوی موتورهای در جستجو از راهنما این تهیهی برای است. بوده مختلف مستندات و مشاوره همچنین و... و آمریکا CDC جهانی بهداشت سازمان سایت نظیر تخصصی سایتهای و علمی دادههای است. شده استفاده واگیر بیماریهای ادارههای مدیران و کارشناسان با انتشارات از بالیا در عفونی بیماریهای کنترل کتاب مطالب از راهنما این 13 و 12 پیوست مطالب تهیهی برای است. شده استفاده همکاران و ناصح دکتر ترجمه و جهانی بهداشت سازمان مدیریت مرکز محترم مدیر گویا مهدی محمد دکتر آقای نمودند: یاری را ما زیادی همکاران کتاب این تهیه در علی دکتر آقای بودند کار این انجام برای ما مشاور و مشوق و اصلی دهنده سفارش که واگیر بیماریهای مختلف قسمتهای در ایشان مشاورههای از که کرمان پزشکی علوم دانشگاه محترم استاد دوست حق اکبر و همکاری از که شیخزاده خداداد دکتر و شکوهی مصطفی اصولي مهدي آقایان بردیم فراوان استفاده کتاب دكتر آقایان بیماریها مدیریت مرکز در عزیزمان همکاران بردیم بهره کتاب بهبود برای ارزشمندشان نظرات رضا محمد دکتر سروش محمود دکتر اصل معصومي حسين دكتر نبوی محمود دکتر زهرايي محسن سيد فرامرزپور میثم آقای و نمودند یاری واگیر بیماریهای اطالعات کسب را در ما که رییسی احمد دکتر و شیرزادی شدند. متقبل را کتاب ویراستاری که و پيشنهادها دیدگاهها از گیرد. قرار بازبینی مورد دورهای صورت به حاضر راهنمای که است انتظار مورد ارتقای جهت بهداشتی-درمانی امور اجرايی و پژوهشی آموزشی تاندرکاران دس و صاحبنظران تمام انتقادهای میشود. استقبال راهنما این مناسبتر هرچه 3

4 فهرست واژه نامه فصل 1 - مقدمه اهدافاينراهنما طغیان چیست اهداف اصلی در مدیریت طغیان انواعطغیانها مباحث اخالقی در بررسی طغیانها محرمانهبودناطالعات اقدامات فرهنگی در مدیریت طغیانها فرآیند مدیریت طغیان: یک نگاه کلی فصل 2 - آمادهسازی برنامههای طغیان موردیابیوگزارشدهی منابعموردیابیدرایران فصل 3 - نظاممراقبت:راهیبرایکشفطغیانها نظامهای مراقبت و کنترل بیماریهای واگیر بین المللی نظام مراقبت بیماریهای واگیر در دفتر منطقهای مدیترانهی شرقی سازمان بهداشت جهانی گزارشدهی و سایر مراقبتهاي رسمي بيماري موارد خودگزارشدهی بیماري طغیانهای مشکوک گزارش شدهی غیررسمی بیماریهای واگیر و شرایط دارای اولویت مراقبت در ایران فصل 4- ارزیابی و تأیید طغیان مرحله 1: تأیید کنید که آیا تشخیص صحیح است مرحله 2: تأیید کنید که آیا افزایش تعداد موارد بیماری واقعی است مرحله 3: تأیید کنید که آیا افزایش تعداد موارد بیماری طغیان آن را نشان میدهد تعیین آستانهی اپیدمی و طغیان

5 تعیین آستانهی اعالم وضعیت بحرانی مرحله 4: تصمیم بگیرید که چه نوع طغیانی در حال روی دادن است مرحله 5: اطالعات را مرور کنید: برای بررسیها و کنترل بیشتر طغیان تصمیم گیری کنید فصل 5- توصیف طغیان مرحله 1: گردآوری اطالعات به دست آمده مرحله 2: تعریف مورد بیماری مرحله 3: پیدا کردن سایر موارد بالقوهی بیمار مرحله 4: جمع آوری اطالعات مربوط به موارد بیماری مرحله 5: انجام آنالیزهای توصیفی بیماران مرحله 6 : رسممنحنیهمهگیری تفسیر منحنی همه گیری مرحله 7: محاسبهی دورهی کمون مرحله 8: اطالعات را مرور نمایید: برای بررسی و کنترل بیشتر طغیان تصمیم گیری نمایید فصل 6- مطالعات مورد-شاهدی معیارهای استفاده از مطالعات مورد- شاهدی طراحی یک مطالعهی مورد- شاهدی انتخاب شاهدها نسبت شاهدها به موردها: توان مطالعه همسانسازی موردها و شاهدها آنالیز دادههای مطالعات مورد- شاهدی فصل 7 - مطالعاتهمگروهیگذشتهنگر معیارهای استفاده از مطالعات همگروهی گذشته نگر طراحی یک مطالعهی همگروهی گذشته نگر تجزیه و تحلیل مطالعات همگروهی گذشته نگر فصل 8- تفسیرهای بیشتر نتایج مطالعات تحلیلی تفسیرهای ممکن برای نتایج آیا ارتباط مشاهده شده میتواند به علت شانس باشد آیا ارتباطهای مشاهده شده میتواند به علت سوگرایی باشد آیا ارتباطها واقعی هستند

6 توان آماری و حجم نمونه خطر قابل انتساب بیماری به مواجههی مورد نظر فصل 9- بررسیهای محیطی مقدمهای بر بررسیهای محیطی بررسی محیطی طغیانهای با رویداد مشترک بررسیهای محیطی طغیانهای منتشر شده بررسیهای محیطی طغیانهایی که مکان مشترک دارند بررسیهای محیطی طغیانهای سازمانی بررسیهای محیطی طغیانهای شخص به شخص خالصهی بررسیهای محیطی انواع طغیانها فصل 10- بررسیهای آزمایشگاهی خالصه مشارکت آزمایشگاهها: مروری بر نقش و خدمات آنها راهنماییهایی برای مشارکتهای آزمایشگاهی مؤثر تیپبندیارگانیسمها تفسیر نتایج آزمایشگاهی فصل 11- معيارهاي کنترل طغيان مالحظات عمومي مثالهايي از معيارهاي کنترل طغيان مربوط به منابع مثالهايي براي معيارهاي کنترل طغيان مربوط به وسايل و ناقلين آلوده مثالهايي براي معيارهاي کنترل طغيان مربوط به افراد مظنون فصل 12- ارتباطات هنگام بررسی طغیان برنامههای ارتباطات ارتباط با تیم طغیان ارتباط با مردم و رسانهها ارتباط با وزارت بهداشت ارتباط با سایر سازمانها کسب اطالعات از بررسیهای طغیان و پاسخ به آن فصل 13 - مستندسازی ثبت طغیان

7 مستندسازی روتین طغیانها مستندسازی کامل طغیانها فصل 14- نتیجه گیری پیوستها: پیوست 1: نقش و مسئولیت سازمانهای بهداشتی در مدیریت طغیانها نقشها و مسئولیتها نقشها و مسئولیتها در شرایط خاص پیوست 2: نقشههای مخاطره آسیب پذیری و خطر بیماریها چگونگی تهیهی نقشه آسیب پذیری چگونگی تهیهی نقشه مخاطره تهیهی نقشههای مخاطره مرکب بیماریها چگونگی تهیهی نقشهی تراکم چگونگی تهیهینقشهی خطر تهیهی نقشههای خطر مرکب بیماریها شرایط فعلی و محدودیتها پیوست 3: تکنیکهای طراحی پرسشنامه و مصاحبه طراحی پرسشنامه اجزای استاندارد پرسشنامه اجزای متغیر اصول طراحی پرسشنامه آزمودن پرسشنامه قبل از اجرای مطالعه مقدمهی یک مصاحبهی استاندارد اصول پرسشگری کنترل کیفیت در حین جمع آوری دادهها و ورود دادهها به نرم افزار پیوست 4: نمونهی فرم گزارش فرد مشکوک در طغیان یک بیماری پیوست 5: فرم گزارش طغيان پیوست 6: تعاریف استاندارد و شرایط اپیدمیولوژیک فعلی بیماریهای دارای گزارش فوری پیوست 7: پروتکل بررسی طغیانها پروتکل عمومی

8 پروتکل انتخاب گروه شاهد و پرسشگری از آنها پیوست 8: دستورالعمل تهیهی ساختار یک گزارش بررسی طغیان پیوست 9: کنترل لیست اطالعات پرسشگری از افراد شاهد به هنگام تماس تلفنی پیوست 10: ویژگیهای پاتوژنهای شایع منتقله از طریق غذا پیوست 11: سیستم اطالعات جغرافیایی و کاربرد آن در مدیریت طغیانها سيستم اطالعات جغرافيايي سالمت سیستمهای مراقبت مبتنی بر سيستمهاي اطالعات جغرافيايي استفاده از سیستم اطالعات جغرافیایی در بررسی و مدیریت اپیدمیها کاربردهای عینی سیستم اطالعات جغرافیایی در بررسی و مدیریت اپیدمیها پیوست 12: بررسی و مدیریت اپیدمی بیماریهای واگیر در بالیا فعالیتهای کلیدی در ارزیابی سریع تجزیه و تحلیل و ارائه گزارشات بیماریهای اصلی دارای پتانسیل همه گیر شدن در شرایط اورژانس نظام مراقبت از بیماریها در بالیا آستانههای همهگیری پیوست 13: کیت بررسی طغیان بیماریها داروها تجهیزات و مواد گند زدای الزم منابع اصلی مورد استفاده در این راهنما فهرست اشکال شکل 1: انواع طغیانها بر اساس میزان مواجهه در مقیاس مکان و زمان شکل 2: چارچوب کلی مدیریت طغیان: اجزای اصلی شکل 3: اهمیت نسبی بررسی و پاسخ به طغیان در طی مدیریت آن شکل 4: منحنی همه گیری مسمومیت غذایی به دنبال یک مهمانی شکل 5: منحنی همه گیری کریپتوسپوریدیوزیس در یک مرکز مراقبت اطفال شکل 6: روند بروز ماالریا از سال 1365 تا سال )12( شکل 7: موارد محتمل سياه سرفه بر حسب سال) 1382 تا 1387( شکل 8: نمودار میزان بروز سرخک طی سالهای 1380 تا 1387 در ایران شکل 9: میزان بروز دیفتری طی سالهای 1375 تا 1387 در ایران شکل 10: تعداد موارد سياه زخم تنفسی بين سالهاي 1380 تا شکل 11: ميزان بروز ليشمانيوز احشايي)جمهوري اسالمي ايران سال 1380 تا 1387(

9 شکل 12: روند موارد حيوان گزيدگي در كشور از سال شکل 13: بروز بیماری تیفویید طی سالهای 1383 تا شکل 14- میزان بروز وبا طی سالهای 1380 تا شکل 15: تعداد کل موارد هپاتيت ويروسي به تفکيک سال شکل 16: نمودار تعداد گزارشهای دریافت شده از موارد بیماری شیستوزومیازیس شکل 17: فرايند تشخیص طغیان بیماریها در موارد بالیا شکل 18: توالی رویدادها در تشخیص و اثبات طغیان: سناریو 1 تشخيص سريع و به موقع شکل 19: توالی رویدادها در تشخیص و اثبات طغیان: سناریو 2 تشخيص دير هنگام فهرست جداول جدول 1: اجزای مدیریت طغیان جدول 2: برنامهریزیهای محلی مدیریت طغیان جدول 3: دادههای چند بیمار برای محاسبهی دورهی کمون بیماری جدول 4: کاربرد مطالعات مورد-شاهدی در انواع طغیانها جدول 5: وضعیت مواجهه موارد و افراد شاهد در یک طغیان فرضی کریپتوسپوریدوزیس جدول 6: کاربرد مطالعات همگروهی گذشته نگر در انواع طغیانها جدول 7: مواجهههای گزارش شده طغیان گاستروآنتریت از یک مطالعه همگروهی گذشته نگر فرضی جدول 8: وضعیت مواجههی موارد و افراد شاهد در یک طغیان فرضی کریپتوسپوریدوزیس جدول : 9 مواجهههای گزارش شدهی طغیان گاستروآنتریت در یک مطالعه همگروهی گذشته نگر جدول 10: طبقه بندی روشهای تیپ بندی میکروارگانیسمها جدول : 11 سطوح عملکردی پیشنهادی برای پاتوژنهای منتقله از طریق آب یا غذا جدول 12: سطوح عملکردی پیشنهادی برای پاتوژنهای منتقله از شخص به شخص جدول 13: سطوح عملکردی پیشنهادی برای عوامل محیطی جدول 14 سطوح عملکردی پیشنهادی برای پاتوژنهای اکتسابی مربوط به طغیانهای سازمانی جدول 15: طبقه بندی نهایی بیماری سرخجه جدول 16: طبقه بندی بر اساس تظاهرات بالینی و ویژگیهای اپیدمیولوژیک جدول 17: موارد مشكوك به بوتوليسم برحسب نوع مواد غذايي سالهاي جدول 18: میزان حمله بر اساس مشخصات دموگرافیک جدول 19: ویژگیهای کلینیکی/ عالئم بر اساس وضعیت موارد جدول 20: نسبت خطر )برآوردهای خطر نسبی( همراه با مواجهههای غذایی جدول 21: ویژگیهای دموگرافیکی موارد و شاهدها

10 جدول 22: توزیع فراوانی عالئم و ویژگیهای بالینی موارد جدول 23: نسبت شانس )برآوردی از خطر نسبی( برای مواجههی مورد نظر جدول 24: بیماریهای مورد نظر برای اقدامات پیشگیرانه جدول 25: نمونههاي آزمايشگاهي مورد نياز براي تشخيص علل اصلي بعضی از بيماريها جدول 26: کیت بررسی طغیان بیماری جدول 27: فهرست داروها و تجهیزات کلیدی جدول 28: لیست گندزداهای ضروری و مواد ضدعفونی کننده فهرست نقشهها نقشه 1: توزیع آسیب پذیری استانهای کشور نقشه 2: توزیع تراکم جمعیت استانهای کشور نقشه 3: توزیع مخاطره بیماری ماالریا نقشه 4: توزیع خطر بیماری ماالریا نقشه 5: توزیع مخاطره بیماری سرخک نقشه 6: توزیع خطر بیماری سرخک نقشه 7: توزیع مخاطره بیماری سیاه سرفه نقشه : 8 توزیع خطر بیماری سیاه سرفه نقشه 9: توزیع مخاطره بیماری مننژیت باکتریال نقشه 10: توزیع خطر بیماری مننژیت باکتریال نقشه 11: توزیع مخاطره بیماری فلج اطفال نقشه 12: توزیع خطر بیماری فلج اطفال نقشه 13: توزیع مخاطره بیماری سرخجه نقشه 14: توزیع خطر بیماری سرخجه نقشه 15: توزیع مخاطره بیماری وبا نقشه 16: توزیع خطر بیماری وبا نقشه 17: توزیع مخاطره بیماری شیستوزومیازیس نقشه 18: توزیع خطر بیماری شیستوزومیازیس نقشه 19: توزیع مخاطره بیماری شیگلوز نقشه 20: توزیع خطر بیماری شیگلوز نقشه 21: توزیع مخاطره بیماری تیفوئید

11 نقشه 22: توزیع خطر بیماری تیفوئید نقشه 23: توزیع مخاطره تب خونریزی دهنده کریمه کنگو نقشه 24: توزیع خطر تب خونریزی دهنده کریمه کنگو نقشه 25: توزیع مخاطره بیماری سیاه زخم نقشه 26: توزیع خطر بیماری سیاه زخم نقشه 27: توزیع خطر لیشمانیوز جلدی نقشه 28: توزیع خطر لیشمانیوز جلدی نقشه 29: توزیع مخاطره لیشمانیوز احشایی نقشه 30: توزیع خطر لیشمانیوز احشایی نقشه 31: توزیع مخاطره بیماری دیفتری نقشه 32: توزیع خطر بیماری دیفتری نقشه 33: توزیع مخاطره بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن نقشه 34: توزیع خطر بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن نقشه 35: توزیع مخاطره بیماریهای مشترک انسان و دام نقشه 36: توزیع خطر بیماریهای مشترک انسان و دام نقشه 37: توزیع مخاطره بیماریهای منتقله از آب و غذا نقشه 38: توزیع خطر بیماریهای منتقله از آب و غذا

12 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نامه واژه جان بی مواد یا اجسام سایر یا بازی اسباب خواب وسایل لباسها در بدن سطح روی بر بیماری عامل یک وجود به : * آلودگی میشود. گفته غذا و آب مثل قابل صورت به که جامعه یک یا منطقه یک در سالمتی با مرتبط رفتارهای و بیماری موارد رویداد : * گیری( )همه اپیدمی باشد. بیشتر انتظار مورد نرمال حد از مالحظهای دیگری شخص یا محیط به غیرمستقیم یا و مستقیم طور به زا بیماری عامل آن توسط که مکانیسمی هر : ** بیماری انتقال کند. پیدا انتشار میباشد. برد( )ناقل ناقل طریق از منتقله یا و وسیله طریق از منتقله عفونت : ** غیرمستقیم انتقال عفونت ورود محل طبیعی طور به که حیوان یا انسان بدن نقاط از یکی به عفونی عامل مستقیم و سریع انتقال : * مستقیم انتقال کردن )عطسه قطرات پرتاب جنسی( نزدیکی یا بوسیدن کردن )لمس مستقیم تماس توسط است ممکن انتقال نوع این است. گیرد. انجام پوسیده گیاهان یا کود خاک در عامل یک با مستقیم مواجههی توسط یا..( و. کردن صحبت کردن سرفه با که عفونی وسایل یا و انسانی میزبانهای از شده گرفته نمونههای در عفونی عوامل بررسی : 1 طغیان آزمایشگاهی بررسی میگیرد. صورت طغیان منبع با داشته مواجهه گروههای کردن مشخص و عفونت انتقال وسایل شناسایی هدف طراحی علیتی( ارتباطات )معموال ارتباطات ارزیابی برای که بررسی یک از جزئی : * تحلیلی اپیدمیولوژیک بررسیهای یور یا خطر عاملهای یا خاص مواجههی یک اثر گیری اندازه یا شناسایی برای معمول طور به تحلیلی بررسیهای میشود. هستند. تحلیلی بررسیهای نوع این از نمونههایی 3 همگروهی و 2 مورد-شاهدی مطالعات میباشد. سالمتی قابل انسان به دار مهره حیوان یک از طبیعی شرایط در که عفونی بیماری یا عفونت یک : ** حیوان و انسان مشترک بیماری باشد. انتقال طغیان مستندسازی و مؤثر ارتباطات برقراری بیماری بیشتر انتقال از جلوگیری برای الزم فعالیتهای به : 4 طغیان به پاسخ میشود. گفته منابع شناسایی منظور به همچنین و طغیان یک توصیف و وجود دادن نشان برای شده انجام فعالیتهای به طغیان: توصیف میشود. اطالق طغیان مؤثر( )عوامل 5 کننده ایجاد عوامل و انتقال مکانیسم میشود. گفته جمعی دسته صورت به ناحیه یک یا و کشور یک ساکنان همهی به : * جمعیت بالقوه منبع یک عنوان به و میدهد جای خود در بالینی عالئم بدون را خاصی عفونی عامل یک که حیوانی یا انسان : 6** حامل میکند. عمل عفونت میتوان که باشد چیزی آن از بیشتر که اندازهای به مکان و زمان در غیرشایع نسبتا بیماریهای یا رویدادها تجمع : 7* خوشه داشت. را آن بودن شانسی انتظار 1-Laboratory investigation of outbreak 2-Case Control study 3-Cohort 4-Outbreak response 5-Contributory Factors 6-Carrier 7-Cluster 12

13 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میشود. گفته عفونت با مرتبط بیماری عالئم نخستین ظهور و عفونی عامل با اولیه تماس بین زمانی فاصلهی به : * کمون دورهی میشود. اطالق بسته مؤسسهی یا شهر روستا یک مانند محل در بیماری بروز افزایش به محدود گیری همه یک به : * طغیان )بهعنوانیکمنبعمشترک(اتفاق بهطغیانیکهبهعلتمواجههیگروهیازافرادبایکمادهیبیماریزا : 1 طغیانبارویدادمشترک دورهی یک در داشته مواجهه افراد همهی و میباشد همزمان الزاما و مدت کوتاه مواجهه طغیان این در میگردد. اطالق افتد می هستند. مشترک زمان و مکان در بیماری موارد بنابراین شد. خواهند بیماری به مبتال یکسان کمون بهطغیانیکهبهعلتمواجههیگروهیازافرادبایکمادهیبیماریزایمشترکدریکمکانمشابهاتفاق : 2 طغیانبامکانمشترک زا طوالنیتر زمانی لحاظ از اما میافتد اتفاق مشابه مکان یک در بیماری عامل با مواجهه طغیان این در میشود. اطالق میافتد مشابه مکان در بیماری )رویدادهای 3 خاص مکان یک در مشترک منبع با طغیان معنی: هم میباشد مشترک رویداد با طغیان نمیافتند(. اتفاق مشابه زمان یک در اما هستند ماده یک با جامعه یک افراد از گروهی مواجهه علت به که طغیانی به : * منبعی( تک )طغیان 4 مشترک منبع با طغیان 5 رتسگ جامعه طغیانهای استثنای به طغیانها همه تعریف این اساس بر میگردد. اطالق میافتد اتفاق مشترک بیماریزای زمان در مواجههها مشترک)که رویداد با طغیان صورت به طغیانها از نوع این میشوند. تلقی مشترک منبع با طغیان عنوان به مکان در اما است مشابه احتماال بیمار افراد در رویداد )زمان 6 منتشره مشترک منبع با طغیان داد( خواهد روی مشابه مکان و است. کرده بندی گروه متفاوت( زمانهای در اما مشابه مکان )در مشترک مکان با طغیان و نیست( مشابه انجام مشترک بیماریزای ماده یک با جامعه افراد از گروهی مواجههی علت به که طغیانی منتشره: مشترک منبع با طغیان اغلب طغیانها این ندارد(. وجود زمان بودن مشترک برای نیز الزامی )و نیستند مشترک مکان در مواجههها که صورتی به پذیرد (. 7 منتشره طغیان معنی: هم ( میافتد اتفاق آب( مخازن یا تجاری آمادهی غذاهای )مثل عفونت انتقال وسایل توزیع علت به افراد مواجههی طریق از غالب طور به بیماری انتقال که صورتی به جامعه در بیماری از مواردی طغیان : 8 گستر جامعه طغیان شخص(. به شخص طغیان معنی: )هم میافتد اتفاق جامعه آن عفونی افراد با حساس باشد. خانواده یک اعضای به محدود فقط که طغیانی خانگی: طغیان شود. محدود مدرسه( یا زندان آسایشگاه بیمارستان )مثل مکان یک در ساکن افراد به فقط که طغیانی : 9 سازمانی طغیان رویداد برای آن اضافی( وجود )یا وجود که پرتو نوعی یا شیمیایی مادهی میکروارگانیسم مثل عامل یک : 10* بیماریزا عامل است. ضروری بیماری یک دارد. را عفونی بیماری یا عفونت ایجاد توانایی که کرم( یا پروتوزوآ قارچ باکتری ریکتزیا )ویروس ارگانیسم یک : ** عفونی عامل مبتال آن به بهداشتی مراقبت مراکز سایر یا بیمارستان یک به کننده مراجعه بیمار که عفونتی : ** بیمارستانی عفونتهای است. نداشته قرار نیز آن کمون دورهی در و نبوده مبتال بیماری آن به مرکز آن به مراجعه هنگام در بیمار که حالی در میشود 13 8-Common Events 1-Common site outbreak 2-Common source in a specific place 3-Common source outbreak 4-Community-Wide 5-Dispersed Common Source 6-Dispersed 7-Community wide outbreak 8-Institutional outbreak 9-Agent

14 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میشود. گفته بیماری ایجاد در عفونی عامل یک توانایی به : 1** بیماریزایی قابلیت دارد. قرار میزبان انسان بدن از خارج که آنچه هر : 2* محیط میباشد. واقعی یا بالقوه عفونت انتقال وسایل شناسایی هدف با بیمار انسان خارجی محیط بررسی : 3 طغیان محیطی بررسی میباشد. بیماری عامل با انسان مواجههی از جلوگیری در موفقیت عدم فرآیند شناسایی جهت محیطی بررسی از جزئی برای سازی آماده و طغیان شناسایی شامل که طغیان به پاسخ و بررسی برای الزم فعالیتهای همهی به طغیان: مدیریت میگردد. اطالق میباشد آن به پاسخ و تشخیص آن در طبیعی طور به عفونی عامل که موارد( این از مجموعهای )یا ماده یا خاک بندپا حیوان شخص هر : 4** بیماری مخزن است. وابسته آن به خود بقای برای و میکند پیدا تکثیر و زندگی عفونی یا شدن بیمار از جلوگیری برای بیماریزا عامل یک مقابل در کافی مقاومت که حیوانی یا شخص : ** )مستعد( 5 حساس ندارد. را عامل آن با مواجهه هنگام به شدن مواجهه فراوانی با را دارند( را نظر مورد بیماری که )افرادی موردها میان مواجهه فراوانی که مطالعهای مورد-شاهدی: مطالعهی میکند. مقایسه ندارند( را نظر مورد بیماری که )افرادی شاهد افراد میان هک افراد از گروهی با را داشتهاند مواجهه خاص عامل یک با که افرادی میان بیماری میزان که مطالعهای همگروهی: مطالعهی میکند. مقایسه نداشتهاند مواجهه عامل آن با یا باشد داشته را انتقال قابل بیماری یک است ممکن او که دهند نشان وی عالئم یا بالینی تاریخچهی که شخصی : 6** مظنون باشد. شدن بیمار حال در میکند. منتقل میزبان یک به را بیماری عامل که مادهای یا و چیز هر حیوان انسان : 7** بیماری منبع و یابند انتقال مؤثری طور به بتوانند بیماریزا عوامل که نحوی به بیماری عامل بالقوهی منابع با تماس یا و نزدیکی : * مواجهه شود. منتقل فرد به بتواند آن کنندهی محافظت یا زیانبار اثرات میکند. وارد خاصی گروه یا خانواده درون به را بیماری که فردی : 8* اولیه مورد میشود. بیمار کمون دورهی خالل در اولیه مورد با تماس واسطهی به که فردی : * ثانویه مورد میکند. جلب خود به را محقق توجه که دیگر مشخص گروههای یا خانواده یک در مورد اولین : * 9 شاخص مورد محیط یا حساس فرد به وی فضوالت یا شده عفونی افراد از را عفونی بیماریزای عامل یک که زندهای حامل هر یا حشره : ** ناقل میدهد. انتقال وی غذای یا اطراف * * Last JM. A dictionary of epidemiology: Oxford University Press; Chin J. Control of communicable diseases manual. Washington: American Public Health Association; Pathogenicity 2-Environment 3-Environmental investigation of outbreak 4-Reservoir 5-Susceptible 6-Suspected case 7-Source of illness 8-Primary case 9-Index case 14

15 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مقدمه 1- فصل راهنما اين اهداف هب پاسخ است. بيماريها طغيان مديريت كشورها سایر و ایران در بهداشتي خدمات مراكز مسئوليتهاي مهمترين از يكي حرفهای رضایت باال استرس و خستگی با همراه میتواند میگیرند عهده بر را بهداشتی مهم فعالیت این که کسانی برای طغیان نظام ارزشمند بسیار دستاوردهای از یکی کشور در بیماریها کنترل و مراقبت توان افزایش باشد. طوالنی کاری ساعتهای و تشخیص همچنین و عفونی بیماریهای رخداد کنترل زمینهی در چشمگیر موفقیتهای است. بوده اخیر سالهای در سالمت چالشهای همواره اما میباشد. کشور درمان و بهداشت پرسنل روزی شبانه تالش حاصل بیماریها این مناسب درمان و و سیاسی اقتصادی اجتماعی عوامل جمله از مختلفی عوامل حاصل که میگردد پدیدار سالمت ارتقای راه سر بر بیشماری سالمت نظام راه سر بر را جدیدی مخاطرات دیگر سوی از جنگ و بیوتروریسم همچون مسائلی میباشد. فرهنگی همچنین گسترده اپیدمیهای با مقابله توان و آمادگی افزایش برای خطری زنگ عنوان به آنفلوآنزا و سارس پاندمی رخداد میدهد. قرار گردید. جهان کشورهای همهی هوشیاری باعث طغیانهای مدیریت بهداشتی مراکز سایر و بهداشت وزارت از مستقل طور به بهداشتی خدمات مراکز کشورها از بعضی در جهت را کمی فرصت اما میشود محلی دانش و ظرفیت افزایش باعث طغیان مدیریت از روش این دارند. عهده بر را محلی میکند. ایجاد شده گرفته پیش در رویکردهای سنجش و مقایسه است. شده تهیه طغیانها مدیریت برای استاندارد عملیاتی رویکرد یک عنوان به بهداشتی خدمات مراکز برای راهنما این میشود: زیر موارد شامل راهنما این اهداف این وارد تازگی به که کسانی برای )مخصوصا بیماریها طغیان مدیریت جهت مرحله به مرحله راهنمای یک آوردن فراهم شدهاند(. کاری حیطه مشغول حاضر حال در که کسانی برای )مخصوصا طغیان مدیریت ویژهی جنبههای برای معتبر راهنمای یک آوردن فراهم هستند(. فعالیت طغیانها به مربوط جزئیات و بیماری گزارش فرمهای از نمونههایی آوردن فراهم اپیدمیهای مؤثر کنترل و کشف برای نهادها و سازمانها سایر با آن تعامل بهبود و سالمت نظام مدیریت کردن یکپارچه کشور سطح در واگیر بیماریهای گستردهی چیست طغیان و بسته محل یک یا سازمان یک شهر روستا در مثال محدود سطح در بیماری یک بروز افزایش صورت به طغیان اصطالح به که جامعه یک یا منطقه یک در سالمتی با مرتبط رفتارهای و بیماری موارد رویداد صورت به ) 1 گیری )همه اپیدمی اصطالح است. شده تعریف باشد بیشتر انتظار مورد نرمال حد از مالحظهای قابل صورت رویداد یک یا بیماری یک تجمع توصیف برای دو هر دارد. وجود " 2 "خوشه و "طغیان" اصطالح دو بین توجهی قابل همپوشانی از گروهی به خوشه که است این دو این تمایز وجه مهمترین میگیرند. قرار استفاده مورد دو( هر )یا مکان یا زمان واحد در 1-Epidemic 2-Cluster 15

16 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای ندارد. وجود طغیان تعریف در حالت این که حالی در میگردد اطالق هستند غیرشایع نسبتا که رویدادها یا بیماریها میشود: تعریف زیر اشکال از یکی به 1 طغیان به مربوط )بیمار( مورد ببینید( را 13 )فصل گزارشدهی اهداف برای جامعه در آلوده آب یا غذا با مواجهه مثال مشترک منبع يك با بيماران از مورد دو از بیشتر یا دو مواجهه - گستر( جامعه )طغیان شخص به شخص انتقال با طغیان یک - شامل است ممکن وضعیت این گیرد. قرار توجه مورد طغیان کنترل یا تشخیص معیارهای آنجا در که دیگری وضعیت هر - باشد. کنی ریشه مرحلهی در بیماری یا 2 غیربومی بیماری یک از مورد یک تشخیص طغیان مدیریت در اصلی اهداف دیگری مزایای طغیان مدیریت اما میشود محسوب طغیان مدیریت قسمتهای مهمترین از یکی طغیان توقف و کنترل گرچه دارد: نیز بیشتر بیماریهای از پیشگیری و حاضر طغیان کردن متوقف 1( کردن محدود طغیان یک بررسی برای اصلی دالیل از یکی پیداکند ادامه طغیان منبع با مواجهه است ممکن که آنجایی از کرد. پیشگیری بيماري بیشتری موارد از میتوان فعاليت اين با كه چرا میباشد افراد سایر به آن منبع از بیماری انتقال بیماری کنندهی ایجاد منبع شناسایی طریق از بیشتر طغیانهای از پیشگیری 2( طغیان مجدد رویداد از جلوگیری و بیماری کنندهی ایجاد منابع شناسایی منظور به آن پایان از بعد حتی طغيانها بررسی میباشد. ضروري مشابه منابع سایر طریق از بیشتر طغیانهای از پیشگیری 3( جلوگیری میشود مشابه بیماری عوامل با مردم مواجهه به منجر که )سیستماتیک( 3 منظم اشتباهات از طغیانها بررسی کند. کمک نیز استاندارد راهنماهای ارتقا به میتواند طغیان یک مدیریت از آمده دست به دانش مینماید. عمومی نگرانیهای به توجه 4( اب مسئول بهداشتی مراكز اگر میکنند. جلب خود به را رسانهها و عادي مردم توجه مالحظهای قابل طور به بیماری طغیانهای نگرانی کاهش مراحل مهمترین از یکی کرد. خواهد پیدا افزایش مردم انتقادهای و نگرانیها کنند نگاه طغیانها به توجهی بی است. زمینه این در مهم ابزار یک طغیان مدیریت است. بیماری طغیان مورد در آنها به دادن آگاهی مردم غیرمستقیم و مستقیم هزینههای کاهش 5( کاهش کار از غیبت کاهش بهداشتی خدمات هزینههای کاهش طریق از طغیانها به سریع پاسخ که دادهاند نشان مطالعات شد. خواهد زیادی اقتصادی مزیتهای... و ناتوانی به مربوط هزینههای شده شناخته بیماریهای انتقال جدید مکانیسمهای شناسایی 6( هک کسانی برای بیماری انتقال جدید مکانیسمهای مورد در را 4 زودرس هشدارهای طغیانها بررسی از آمده دست به اطالعات میآورد. فراهم دارند مواجهه بیماری عامل آن با نوپدید یا جدید بیماریهای عوامل شناسایی 7( 1-Outbreak case 2-Exotic 3-Systematic error 4-Early warning 16

17 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مثال شدند. شناسایی نامشخص بیماریهای طغیانهای بررسی توسط نوپدید( )بیماری جدید بیماری عامل چندین بار اولین میباشد. ایدز بیماری کنندهی ایجاد عامل کشف زمینه این در توجه قابل المللی بین و قانونی تعهدات انجام 8( زا میتوانند طغیانها که چرا میباشد بهداشتی خدمات مراکز المللی بین تعهد یک انتقال قابل بیماریهای کنترل و تشخیص کنند. عبور کشور یک ملی مرزهای بهداشتی کارکنان آموزش به کمک 9( واقعی گستره یک در آموزشها اگر میشود. محسوب بهداشتی خدمات مراکز بزرگ مسئوليتهای از یکی کارکنان آموزش کوچک مقیاس با طغیانهای مدیریت شد. خواهد بهتر طغیان مدیریت مهارتهای یادگیری پذیرد صورت مناسب نظارت تحت براي را بزرگتر طغیانهای مدیریت برای الزم نفس به اعتماد و کند آشنا مدیریتی جدید تجربهی یک با را کارکنان میتواند آورد. فراهم آنها طغیانها انواع آنها تعاریف که میباشد بیماری عامل به بیماران مواجهه راههاي اساس بر آنها بندي طبقه که دارد وجود طغیان نوع چندین مثال نباشند. است شده ذكر اينجا در که صورت این به طغیانها از بعضی که است ممکن عمل در است. شده آورده زیر در بقیه به نسبت آنها از یکی فقط که دارد امکان چند هر دهند نشان طغیان یک صورت به را خود میتوانند طغیان نوع چند غالبترباشد. جامعه در افراد گروهی مواجههی علت به طغیانها این (: 2 مشترک مکان با )طغیان 1 خاص مکان یک در مشترک منبع با کی در نه )اما مشترک محل یک در بیماری موارد همهی طغیان نوع این در میشود. ایجاد مشترک بیماریزای مادهی یک با رد بیماریزا عامل یک با بیماری از مواردی مواجهه شامل طغیان نوع این از معمول مثالهای میشوند. ایجاد مشترک( زمان میباشد. کار محل در یا رستوران یک در شنا استخر یک عامل یک با جامعه یک در افراد از گروه یک مواجههی علت به طغیانها نوع این (: 4 منتشره )طغیان 3 منتشره منبعی تک عون این ندهد. روی مشابه زمانهای و مکانها در الزاما بیماری عامل با مواجهه که دارد امکان اما میشود ایجاد بیماریزا شبکههای آشامیدنی آبهای یا آلوده غذایی محصوالت )مثل منتشره عفونت انتقال مادهی یک مصرف علت به اغلب طغیانها میافتد. اتفاق جامعه درون در آبرسانی( میباشد. جامعه آن عفونی افراد با حساس افراد مواجههی طریق از جامعه در بیماری طغیان : 5 گستر جامعه هک میشود. ایجاد بیماریزا مادهی یک با افراد از گروه یک مواجههی علت به که طغیانی از است عبارت : 6 مشترک رویداد عون این در شد. خواهند مبتال بیماری به کمون دورهی یک طی در بیماری موارد همهی و بوده همزمان الزاما و کوتاه مواجهه مورد این در رایج مثالهای کرد. خواهند پیدا مواجهه بیماری عامل با مشابه زمانهای و مکانها در بیماری موارد طغیان افتاد. خواهد اتفاق خاصی زمانهای در که دیگری رویداد گونه هر یا بزرگ جشنهای کنفرانسها عروسی مراسمهای شامل 1-Common Source in a Specific place 2-Common Site 3-Dispersed Common Source 4-Dispersed Outbreak 5-Community-Wide 6-Common Event 17

18 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میباشد. زندان و مدرسه سالمندان خانهی بیمارستان مثل خاص مکان یک در ساکن افراد به محدود طغیان این : 1 سازمانی مک خیلی اما میافتند اتفاق مکرر طور به خانگی طغیانهای میشود. محدود خانواده یک افراد به تنها طغیان این : 2 خانگی میشوند. مستند ندرت به و شده گزارش خانگی و مشترک رویدادهای با طغیانهای کل در است. بیماری عامل با مواجهه زمان و مکان طغیانها انواع بین تمایز وجه رب بیفتند. اتفاق طوالنی زمانی دورهی یک در است ممکن سازمانی طغیانهای اما میافتند اتفاق مدت کوتاه دورهی یک در یط در که است ممکن و هستند گسترده مواجهههای با همراه گستر جامعه و منتشره طغیانهای مذکور تعریفهای اساس است. کرده ترسیم را طغیانها انواع بندی طبقه 1 شکل افتد. اتفاق مدت کوتاه یا طوالنی زمانی دورهی یک زمان و مکان مقیاس در مواجهه میزان اساس بر طغیانها انواع 1: شکل دهند نشان تا شدهاند داده توضیح طغیانها اصلی انواع از مثالهایی با همراه طغیان مدیریت به مربوط فرآیندهای راهنما این در قوانین تعیین برای چارچوب یک هستند. متفاوت یکدیگر با طغیانها انواع در طغیان مدیریت اصلی مشیهای خط چگونه که است. شده ذکر 1 پیوست در پیچیده بسیار موقعیتهای تحت طغیان مدیریت به مربوط مسئوليتهای و طغیانها بررسی در اخالقی مباحث حیوانی انسانی حیطههای روی فعالیتها که وقتی میشود. مرتبط انسانی حیطههای همهی به اخالقی اصول و اخالق مبحث اخالقی اجرای دانش آوردن دست به برای محققان تعهدات میکنند. پیدا اهمیت بیشتر مباحث این میگیرد انجام محیطی و توجه آنها به بایستی محققان که هستند اخالقی مسائل جمله از تحقیق از آمده دست به نتایج انتشار و صادقانه تحقیق و باشند. داشته توجهات بایستی و شد خواهد حساستر بسیار مسائل این میگیرند قرار مطالعه مورد انسانی نمونههای تحقیق یک در که وقتی آوری جمع جهت که اپیدمیولوژیک بررسیهای )مثال میشوند مطالعه وارد سالم مردم که وقتی و داد قرار توجه مورد را ویژهای 1-Institutional 2-Household 18

19 اطالعات از افراد سالم جامعه صورت میگیرد( باید توجهات بیشتری در این زمینه صورت گیرد. در تحقیقهای انسانی چهار اصل اساسی مربوط به اخالق تحقیق وجود دارد که شامل: اختیار : 3 احترام به حقوق افراد برای ارادهی شخصی آنها برای ورود به مطالعه منفعت 4 )سودمندی(: حداکثر مزیتها برای فرد کم خطری : 5 حداقل صدمه به فرد عدالت : 6 انتشار منصفانهی مزیتها و نتایج آن. در حیطهی مدیریت طغیان رعایت این اصول شامل توجه به رضایت آگاهانه ارزیابی دقیق خطرات و مزایای تحقیق برای شرکت کنندگان و انتخاب عادالنهی افراد برای ورود به مطالعه میباشد. معموال بررسی طغیانها به تأیید قبلی کمیتههای اخالق پژوهش نیاز ندارند چرا که این تحقیق و بررسیها به عنوان یک معیار اولیه برای مقابله با یک تهدید جدی سالمت انجام خواهند گرفت. اگر در مورد نیاز به تأییدیهی کمیتهی اخالق ابهامی وجود داشت میتوان بر اساس پروتکل مطالعه این تأییدیه را از یک کمیتهی اخالق مناسب کسب کرد. اگر موارد بیماری درون جامعه در دورهی طوالنی در حال روی دادن باشد از اورژانسی بودن آن کاسته خواهد شد که در این حالت فعالیتهای کنترل طغیان بیشتر به چشم یک تحقیق دیده میشوند تا یک بررسی. در چنین حالتی بایستی فرآیند تأیید کمیتهی اخالق برای فعالیتهای تحقیق صورت پذیرد. محرمانه بودن اطالعات نحوهی جمع آوری و مدیریت اطالعات سالمت توسط مراکز خدمات بهداشتی باید توسط کدهای اطالعات محرمانه 7 باشد. این کدها )یا قوانین( باید به عنوان جزئی از مدیریت طغیان به کار برده شوند. همهی مراکزی که مدیریت طغیانها را برعهده دارند باید با این قوانین و کدها آشنایی داشته باشند و همهی فعالیتهای آنها با این قوانین مطابقت داشته باشد. به عنوان مثال قوانین زیر به مراکز مسئول طغیان بیماریها مرتبط میباشد: یک مرکز بهداشتی که اطالعات سالمت افراد را با یک هدف خاص جم عآوری و نگهداری میکند نباید برای اهداف دیگر مورد استفاده قرار گیرند مگر اینکه این مرکز مسئوليت استفاده از این اطالعات را با هدف جلوگیری از تهدیدات قریب الوقوع سالمت عمومی افراد آن جامعه برعهده گیرد و از امنیت سالمت این افراد یا سایر افراد آن جامعه اطمینان داشته باشد. افشاسازی اطالعات سالمت به شرط لزوم افشای آن برای جلوگیری از تهدیدهای جدی سالمت عمومی و افزایش امنیت جامعه مجاز میباشد در غیر این صورت اجازهی افشای اطالعات به هیچ سازمان یا مرکز سالمتی داده نمی شود. اقدامات فرهنگی در مدیریت طغیانها اگرچه بررسی و پاسخ سریع به طغیانها اکثرا روی منابع ایجاد کنندهی طغیان تمرکز میکند اما نباید ارزشها و نگرانیهای 1-Autonomy 2-Beneficence 3-Non- malfeasance 4-Justice 5- این کدها که با نام کدهای اطالعات سالمت Code( 1994 )Health Information Privacy معروف هستند به صورت آن الین در لینک زیر قابل دسترس هستند: 19

20 مردمی که درگیر طغیان شدهاند را نادیده گرفت. اصول اقدامات فرهنگی 1 در مدیریت طغیان شامل موارد زیر میشود: در هنگام آغاز طغیان - ایجاد تشکیالت فرهنگی درون سازمانهای مسئول مدیریت طغیان - افزایش ارتباطات بین سازمانهای مدیریت طغیان و جوامع محلی در طی بررسی و پاسخ به طغیان - اطمینان از این که بررسی و پاسخ به طغیانها اختیارات جامعه را کم نمیکند. - قربانیان ناشی از طغیان را سرزنش و مالمت نکنید. - اگر ظرفیت نیروی انسانی سازمانهای مسئول مدیریت طغیان محدود است از شرکت کردن نمایندگان محلی در تیم استقبال شود )به عنوان مرحلهی اول بررسی و پاسخ به طغیانها(. - از ابزارهای جمع آوری اطالعات )همچون پرسشنامه( مرتبط با آن فرهنگ ( از لحاظ زبانی و کلمههای مناسب( اطمینان حاصل شود. در حین اجرای پیشنهادات - از توصیهها و پیشنهادات مناسب آن منطقه و فرهنگ برای پاسخ به طغیان استفاده شود. - مردم آن منطقه برای شرکت در اجرای پیشنهادات مناسب و کاربردی تشویق شوند. فرآیند مدیریت طغیان: یک نگاه کلی مدیریت طغیان به منظور به حداقل رساندن اثرات طغیان بیماری روی سالمت مردم است. جدول 1: اجزای مدیریت طغیان هشت جزء اصلی مدیریت طغیان را نشان میدهد. اگرچه این اجزاء به صورت ترتیبی در جدول لیست شدهاند اما در عمل امکان دارد که این اجزا به این صورت مورد استفاده قرار نگیرند. برخی از این اجزا وابسته به هم هستند )مثال بدون شناسایی طغیان هیچ طغیانی برای بررسی کردن وجود نخواهد داشت( اما برخی اجزای دیگر ممکن است همزمان روی دهند. کنترل فعالیتها الزاما توسط این اجزا )مثل توصیف طغیان و بررسی کامل آن( پیشرفت نخواهد کرد و اغلب به کارگیری معیارهای کنترل طغیان بعد از تأیید آن توصیه میشود. 1-Cultural Competency 20

21 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای کلی هدف اجزا طغیان مدیریت اجزای 1: جدول جزئی اهداف مردم سالمت روی بر بیماریها طغیان مخرب اثرات رساندن حداقل به سازی آماده مراقبت ارزیابی و تأیید طغیان توصیف طغیان کاملتر بررسی تحلیلی اپیدمیولوژی بررسی محیطی بررسی آزمایشگاهی بررسی طغیان )مهار( کنترل طغیان به مربوط ارتباطات سازی آماده سطح باالترین دارند. را طغیان توانایی که بیماریهایی به مربوط اطالعات مداوم و جامع مرور و آوری جمع دارند. مخربی اثر عمومی بهداشت روی که بالقوهای طغیانهای سریع کشف ایجاد یا آن کنترل منظور به اولیه نیازهای سریع شناسایی جهت طغیان ویژگیهای بیان بیشتر بررسیهای برای فرضیه آن ایجاد در مؤثر عوامل و انتقال مکانیسم طغیان منابع شناسایی بیماری بیشتر انتقال از پیشگیری طغیان مدیریت در آنها مشارکت جلب و مرتبط مراکز و سازمانها به آگاهی طغیان مستندسازی طغیان از برگرفته کاربردی پیشنهادات انتشار نشان را اجزاء این بین متقابل ارتباط از چارچوب یک 2 شکل در آنالیز چارچوب شبیه طغیان مدیریت به رویکرد این میدهد. بررسی و توصیف شناسایی به مربوط فرآیندهای است. 1 خطر رد هستند 2 خطر ارزیابی فعالیتهای از مثالهایی طغیانها مربوط مستندسازی و ارتباطات کنترل فعالیتهای که حالی فعالیتها از گروه دو این بین ارتباط میباشند. 3 خطر مدیریت به میکند. تفاوت هم با طغیان هر نوع اساس بر و است ساده بسیار مدیریت فعالیتهای بودن واقعی که میکند سعی چارچوب این را چارچوب این اجزای همهی راهنما این کند. منعکس را طغیان در چارچوب این درک در است ممکن زیر نکات میدهد. پوشش باشد: مفید مرحله این اصلی اجزای طغیان: مدیریت کلی چارچوب 2: شکل 1-Risk Analysis 2-Risk Assessment 3-Risk Management 21

22 - آماده سازی طغیان) فصل 2(: مربوط به تهیهی یک برنامهی آمادگی در برابر طغیان و نگهداری ظرفیت عمومی برای بررسی و پاسخ به طغیانها میباشد. - نظام مراقبت )فصل 3(: مربوط به همهی جریانات اطالعاتی برای شناسایی طغیانها میباشد. این جریانات اطالعاتی شامل طغیانها خود گزارشدهی 1 دادههای گزارش شده و بیماریهای گزارش شده تک گیر میباشد. - تأیید و ارزیابی )فصل 4(: مربوط به اثبات یک طغیان مشکوک و ارزیابی ابزارهای الزم برای بررسی و کنترل طغیان میباشد. - توصیف طغیان )فصل 5(: یک نقش مهم و کلیدی را در بررسی طغیانها ایفا میکند. این عملکرد شامل بیان ویژگیهای طغیان شناسایی بزرگی آن مشخص کردن فرضیهها و برنامهریزیهای برای بررسیهای بعدی میباشد. 1-Self reported outbreak 22

23 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای سازی آماده 2- فصل روی بیشتر هستند دیگری پروژههای درگیر بهداشتی مراکز کارکنان که وقتی یا تعطیل روزهای طی در طغیانها معموال در تأخیر است. شده شروع تازگی به طغیان که است موقعی طغیان به مناسب پاسخ و کنترل برای مناسب زمان میدهند. آن بیشتر انتشار از جلوگیری برای الزم مداخالت انجام و طغیان منابع شناسایی احتمال طغیانها برای الزم 1 سازیهای آماده میدهد. کاهش را طغیان رویداد هنگام به مقابله چگونگی از آگاهی و الزم برنامه داشتن وجود از باید طغیان مدیریت مسئول سازمانهای هب را اولیه هشدارهای میتواند که است سازی آماده مرحلهی از جزئی بیماریها مراقبت نظام ایجاد کنند. حاصل اطمینان میشود. پرداخته طغیان برای الزم سازیهای آماده کلی جنبههای بررسی به فصل این در آورد. فراهم طغیان هنگام طغیان برنامههای برنامهها این اهداف باشد. داشته طغیانها برای برنامه سری یک باید دارد برعهده را طغیان مدیریت مسئوليت که سازمانی هر طغیان هنگام در باید که طغیان مدیریت مراحل میباشد. طغیان مدیریت برای منابع و مسئوليتها نقشها کردن مشخص میشود: بحث آنها دربارهی قسمت این در و است شده داده نشان زیر در شود رعایت طغیان پروتکلهای 1. بررسی پروتکلهای از متفاوت پروتکلها این باشد. داشته وجود طغیان مدیریت برنامههای برای مناسبی پروتکلهای باید پیگیری اطالعات ثبت و آوری جمع هنگام به را استاندارد فرآیندهای طغیان بررسی پروتکلهای که چرا هستند طغیان بایستی طغیان پروتکلهای میشود. شامل را طغیان مدیریت فرآیندهای همهی طغیان پروتکلهای که حالی در میکند کنند. پیشنهاد را طغیان به پاسخ و بررسی از مرحله هر آستانههای به آن از است ممکن که میکند پیشنهاد را طغیان به پاسخ و بررسی برای مناسب رویکرد یک راهنما این که میشویم یادآور کردن تهیه و کردن مجزا حال هر به برد. بهره تدوین حال در منطقهای پروتکلهای در استفاده برای مناسب الگوی یک عنوان برای مناسب آستانه سطح تعیین محلی توافقهای دارد. اهمیت بسیار محلی شرایط به توجه با طغیان سازی آماده پروتکلهای کرد. خواهد کمک طغیان رویداد هنگام به فعالیت انجام به شک بدون طغیان برنامههای در آن دادن دخالت و الزم عملیات شود. اجتناب طغیان هنگام به سیاسی بحثهای از که است بهتر 23 1-Preparation

24 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیان مدیریت محلی برنامهریزیهای 2: جدول طغیان مدیریت مراحل سازی آماده مراقبت سیستمهای معمول شناسایی توصیف بررسی کنترل ارتباط و سازی مستند گزارش طغیان مدیریت اجزاء طغیان پروتکل تهیهی طغیان کنندهی هماهنگ معرفی دهد. پوشش را طغیان مهم سناریوهای همهی میتواند که طغیان مدیریت تیم شناسایی طغیان مدیریت و پاسخ برای الزم مواد آوردن فراهم آموزشی نیازهای به توجه و شناسایی واگیر بیماریهای مراقبت جامع نظام کارگیری به آزمایشگاهی شدهی شناسایی موارد اساس بر اطالعات آوری جمع غیررسمی گزارش منابع سایر و گزارشدهی خود موارد اساس بر دادهها آوری جمع محلی مراقبت سیستمهای اطالعات ادغام طغیان بالقوهی توانایی با بیماریهای موارد توصیفی اطالعات آوری جمع بیمارستانی عفونت کنترل پرسنل با ارتباطی لینکهای برقراری معمول خطر فاکتورهای و بیماری بروز در افزایش شناسایی برای مراقبت دادههای منظم بررسیهای مراکز سایر و محلی بهداشتی مراکز از طغیان گزارشهای ارزیابی و دریافت برای مناسب سیستمهای نگهداری و حفظ طغیان موارد به مربوط اطالعات آوری جمع طغیان موارد از مشخصی تعریف ارائهی زمان و مکان شخص اساس بر طغیان موارد توصیف فرضیه ایجاد بیشتر بررسیهای برای نیاز شناسایی محیطی بررسیهای توانایی اپیدمیولوژیکی بررسیهای توانایی کنترل معیارهای کارگیری به منطقهای طغیانهای مورد در رسانهها با ارتباط برقراری بهداشت وزارت به مهم طغیانهای سریع گزارش طغیان مستندسازی زا هفته یک مدت در باید اولیه گزارشهای طغیان. مراقبت نظام وسیلهی به طغیانها همهی هنگام به دقیق گزارش طغیان کنترل و پایان از پس هفته یک تا نهایی گزارش و شود رسانی روز به هفتگی صورت به شود آماده تشخیص گردد. تنظیم بهداشتی خدمات مراکز در طغیان کنندههای هماهنگ 2. یک طغیان کنندهی هماهنگ دارد. طغیان مدیریت در را کلیدی نقش یک بهداشتی خدمات مراکز در طغیان کننده هماهنگ همچنین فرد این است. طغیانها اطالعات فوری انتشار جهت بهداشت وزارت با بهداشتی خدمات مراکز بین خوب ارتباطی پل یک هنگام در دارد. عهده بر را طغیان مدیریت تیم افراد گردآوری و فراخوانی و طغیان پروتکلهای کردن فعال اصلی مسئولیت میباشد. طغیان مدیریت متفاوت اجزای برای ثقل نقطهی طغیان کنندگان هماهنگ طغیان طغیان تیم 3. دارند را آن دادن روی هنگام به طغیان به سریع پاسخ توانایی که خود تجربه با کارکنان از بایستی بهداشتی خدمات مرکز هر که باشند داشته را اجازه این باید آنها باشند. دیده آموزش طغیان مدیریت روشهای در باید کارکنانی چنین کند. استفاده 24

25 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بررسی و پاسخ در خود وظایف و بیاندازند تعویق به میکند پیدا افزایش آنها به نیاز که وقتی را خود روزانه منظم وظایف دهند. قرار اولویت در را طغیان هنگام در که است ممکن که چرا باشد کرده مشخص طغیان تیم درون در را افراد نقش باید منطقهای طغیانهای برنامههای ضمن در میگردد. محول همکاران سایر به افراد این وظایف اساس این بر که نباشند دسترس در تیم اعضای از برخی طغیان شوند. جمع محل یک در تیم اعضای همهی که ندارد هم لزومی است نیاز طغیان تیم در کسی چه به 3-1 غالبا میباشد. طغیان کشف و بررسیها انجام و هماهنگی برنامهریزی مسئول تیم هستهی دارد. الیه دو معموال طغیان تیم هستهی از خارج میشود. گرفته نظر در طغیان کشف اولویت مهمترین عنوان به اولیه فاز در حداقل تیم هستهی اعضای برای تسا ممکن بزرگتر طغیانهای در میدهند. انجام طغیان از خاصی جنبههای در را الزم فعالیتهای که هستند افرادی تیم تیم شوند. طغیان مدیریت مختلف فعالیتهای درگیر بیشتر کوچکتر مقیاس در طغیانهای به نسبت طغیان تیم بیرونی اعضای دارای باید تیم اعضای شود. تعریف بیماریها مدیریت مرکز همچنین و دانشگاه شهری سطوح در باید اپیدمی سریع ارزیابی محدودهی خود سطح در تیم هر باشند. فیلد به اعزام آماده روز شبانه از ساعت هر در باید تیم این اعضای و بشوند رسمی حکم به دسترسی که صورتی در تا باشد جایگزین نفر یک دارای باید نیز فرد هر دارد. جداگانهای و مشخص عملیات و اختیارات طوری پرسنل برای کاری برنامهی باید دیگر طرف از نمود. استفاده تیم ترکیب در جایگزین فرد از بتوان نشد میسر اصلی فرد شود. جابجا گردشی صورت به افراد آمادگی زمان که شود تنظیم مهارتها توزیع و طغیان نوع طغیان اندازهی به ترکیب این که چرا کرد مشخص دقیق طور به توان نمی را طغیان تیم ترکیب مشخص تیم درون در را افراد چیدمان باید طغیان برنامههای حال هر به است. وابسته بسیار بهداشتی خدمات مراکز درون در استفاده مورد بیشتر فعالیتها انجام برای میتوانند نیاز مورد مهارتهای و تواناییها اساس بر افرادی چه که کند تعیین و نماید طغیان تیم چندمنظورهی ترکیب است. شده تأکید کارکنان از خاصی نوع نه و مهارتها از ترکیبی به راهنما این در گیرند. قرار دارد. زیادی مزایای دارد: نیاز زیر مهارتهای به طغیان تیم هستهی معموال پروژه( مدیریت به )بسته طغیان مدیریت هماهنگی در مهارت - سازمانی و اجرایی مهارتهای - محیطی بررسیهای مهارتهای - آماری آنالیز مهارتهای - پرسشنامه تهیهی مهارتهای - دادهها ورود مهارتهای - گرها مصاحبه آموزش و انتخاب مهارتهای - مردم و رسانهها با ارتباط مهارتهای - نامهها آئین و قوانین از کافی اطالعات داشتن - قوانین. کارگیری به برای قانونی اختیارات داشتن - 25

26 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای رد مهارتها این که جاهایی در طغیان برنامههای در که است بهتر و باشد نیاز مورد است ممکن نیز زیر مشاورهای مهارتهای در مهارتها این از برخی به است ممکن طغیان طی در شوند. گرفته نظر در ضروری مواقع در استفاده برای میباشند دسترس شود: نیاز نیز طغیان تیم هستهی پرستاری - خاص فرهنگی و قومی جمعیتهای بین در طغیان به مربوط مخصوصا فرهنگی رابطین - بهداشتی( اطالعات با آشنا ترجمه مراکز )مثال : غیرانگلیسی زبانهای در مهارت - بالینی پزشکی - میکروبیولوژی - آزمایشگاهی علوم - غذایی شیمی - هوا( و آب )خاک محیطی علوم - عمومی بهداشت مهندسی - پیشرفته اپیدمیولوژی - دامپزشکی اپیدمیولوژی - شناسی ویروس - رسانه. و مردم با ارتباط متخصصین - طغیان تیم ایجاد اهداف 3-2 شدهاند: آورده زیر در اهداف از برخی شوند. گنجانده طغیان برنامههای در باید طغیان تیم ایجاد اهداف طغیان وجود انکار یا تأیید و طغیان مستندات مرور منظور به - فعالیت دادن انجام برای مسئوليتها تفویض و طغیان کنترل و بررسی استراتژی یک تهیهی منظور به - آن به مربوط خطر عوامل و بیماری شناسایی برای دیگر بررسیهای و الزم مصاحبههای انجام برای - کنترل از کردن پیدا اطمینان جهت ممکن و الزم مراحل همهی رعایت طریق از بیماری بیشتر موارد از پیشگیری منظور به - بیماری علت حذف یا و بیماری منابع درمانی بهداشتی مراکز سایر با کردن برقرار ارتباط از استفاده با دیگر جاهای در بیماری موارد از پیشگیری منظور به - زا استفاده با همچنین و بیماری موارد کردن ایزوله و کنترل طریق از عفونتها ثانویهی گسترش از پیشگیری منظور به - تماسها مناسب مدیریت و شناسایی مردم و رسانهها برای دقیق اطالعاتی منابع آوردن فراهم منظور به - مشابه حوادث بیشتر رویدادهای از پیشگیری برای روشهایی و نظامها ایجاد و آوردن فراهم منظور به - کنترل. معیارهای و بررسیها کردن مستند منظور به - بررسیها برای نیاز مورد تجهیزات 4. شامل: وسایل این باشیم. داشته توجه نیز طغیان نیاز مورد وسایل به باید طغیان برنامهی تدوین هنگام اولیه افزاری نوشت لوازم - دستی حساب ماشین یک - 26

27 - وسایل مود نیاز جهت حمل و نقل نمونههای آزمایشگاهی - یک دوربین - کتابهای رفرنس یا پایگاههای اطالعاتی در مورد بیماریهای قابل انتقال و مواد سمی - یک کامپیوتر که برنامههای آماری پایه )مثل )EpiInfo برنامهی Word نرم افزار جهت کشیدن نمودار و ترجیحا دریافت و ارسال ایمیل را داشته باشد - نمونههایی از پرسشنامههای مورد استفاده در بررسیها و یا مطالعات قبلی - یک لیست از شماره تلفنهای برخی سازمانها و مراکزی که میتوانند به طور بالقوه مفید باشند - یک موبایل یا بی سیم شارژ شده و آمادهی استفاده. در پیوست 13 لیست کامل کیت بررسی طغیان بیماری داروهای ضروری و مواد گندزدای الزم آورده شده است. مورد یابی و گزارشدهی به منظور استاندارد کردن گزارشدهی و همچنین تشخیص بیماریها در سطح کشور باید تعریف واحدی در نظام مراقبت برای مورد مشکوک محتمل و تأیید شده برای بیماریهای مختلف مورد توافق قرار گیرد و به تمام پرسنل و پزشکان نظام مراقبت اطالع رسانی شود. در مورد بیماریهایی که دارای دستورالعمل کشوری میباشند مالک همان دستورالعمل است و در صورتی که در یک اپیدمی سویهای جدید پیدا شود ادارهی بیماریهای مربوطه در مرکز مدیریت در اسرع وقت تشکیل جلسه داده و با توجه به ویژگیهای سویه جدید راهنمای بیماریابی و تشخیص را ویرایش و در اختیار دانشگاهها قرار دهد. باید تا زمان تشکیل کمیتهی کشوری و نهایی سازی فرآیند مورد یابی و تشخیص هر دانشگاه با استفاده از منبع معتبر بیماری مربوطه فرآیند واحدی را برای زیر مجموعهی خود تعریف و در صورت کشف موردی جدید مشخصات و ویژگیهای آن را برای ادارهی مرتبط در مرکز مدیریت بیماریها ارسال نماید. مورد مشکوک: فردی که دارای عالئم و نشانههای بالینی بیماری مورد نظر باشد بدون آن که شواهد آزمایشگاهی عفونت در او دیده شود. مورد محتمل: فردی که دارای عالئم مشکوک به بیماری بوده و سابقهی تماس اخیر با یک فرد با همان بیماری را ذکر کند و یا دارای تست غربالگری مثبت برای آن بیماری باشد. مورد تأیید شده: فرد مشکوکی که شواهد قطعی آزمایشگاهی از عفونت جدید و یا موجود در وی بهدست آید. 1 تعاریف استاندارد بیماریها )مورد مشکوک محتمل و تأیید شده( درپیوست 6 آمده است. منابع مورد یابی در ایران اصوال در سیستم بهداشتی درمانی ایران موردیابی از یکی از راههای زیر صورت میگیرد: - مراقبت روتین در بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی در بیمارستانها یک نفر پرستار و یا کارشناس بهداشتی شاغل در بیمارستان مسئول امر گزارشدهی بیماریها به مرکز بهداشت شهرستان ( واحد مبارزه با بیماریها( میباشد. این فرد مسئول در ابتدای هر روز کاری با سرکشی از کلیهی بخشها نسبت به بررسی و گزارش موارد بیماریهای قابل گزارش به واحد بیماریها ( برابر دستورالعمل( اقدام مینماید. در ساعات 1- برخی عفونتها ممکن است نشانههای بالینی خفیف بروز دهند یا بدون عالئم بالینی باشند. 27

28 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بخشهای کلیهی بایستی رابطه این در میباشد. شب و عصر کاری شیفت در کشیک سوپروایزر عهده به مسئولیت این غیراداری موارد با مواجهه صورت در که باشند توجیه زنان و نورولوژی داخلی اطفال عفونی اورژانس بخشهای مخصوصا بیمارستان تلفنی صورت به بهداشت مرکز به طریق این از و سوپروایزر به بالفاصله را مراتب دارند فوری گزارش که بیماریهایی مشکوک ساعت 24 در که نماید تعیین را تلفنهایی شماره تا است موظف شهرستان بهداشت مرکز رابطه این در نمایند. گزارش مسئول موبایل تلفن شماره میگردد پیشنهاد باشند. بیمارستان از شده گزارش مشکوک موارد به پاسخگویی آماده روز شبانه تحت بیمارستانهای دسترس در غیراداری ساعات در پاسخگویی جهت بیماریها مسئول کارشناس و شهرستان بیماریهای باشد. شهرستان درمان و بهداشت شبکهی پوشش درمانی بهداشتی مراکز - حسب بر موارد گزارش به موظف بهداشت کاردان یا و مرکز پزشک شده داده آموزشهای و بیماریها بندی گروه حسب بر بررسی طریق از استان و شهرستان بهداشت مرکز کارشناسان توسط مرکز پایش در مورد این و هستند ابالغی دستورالعمل قرار کنترل مورد مستندات سایر و خطی لیست و اپیدمیولوژیک بررسی فرمهای و بیماران نام ثبت دفتر جمله از موجود منابع و باشند داشته بیماریها کنترل و پیشگیری دفتر عنوان تحت دفتری درمانی بهداشتی مراکز در میگردد پیشنهاد میگیرد. مراکز در مکانی: )موقعیت آدرس جنس سن قبیل از مشخصاتی ذکر با را مراقبت نظام تحت بیماریهای شده کشف موارد میتوان دفتر این ار استفاده با کنند. ثبت دفتر این و...در تشخیص ابتال زمان دقیق( آدرس شهر در و آبادی نام روستایی کننده کمک پایش زمان در هم موضوع این آورد. دست به مرکز پوشش تحت محدودهی در را بیماریها بروز کلی وضعیت کند. ارائه جدید نیروهای به مفیدی اطالعات میتواند پزشک( )مخصوصا نیروها جابجایی دلیل به هم و هست سالمندان خانههای و مدارس پادگانها - و گزارشدهی وظیفه آن مسئول و واحد این که دیگر( مشابه نامهای با یا )و دارد وجود بهداری نام به قسمتی نیز پادگانها در باید مربوطه واحد در کشیک افراد نیز غیراداری ساعات در دارد. را شهرستان بیماریهای با مبارزه و پیشگیری واحد با ارتباط باشند. داشته را بیماریها( مسئول کارشناس یا و بیماریها )مسئول شهرستان بهداشتی مسئولین تلفن شماره به دسترسی پرورش و آموزش ادارات به گزارش این معموال که میگیرد صورت مدارس بهداشت مربیان طریق از مدارس در گزارشدهی منطقه همان درمانی بهداشتی مرکز به مدرسه هر گزارش شیوهی البته میگردد. گزارش بهداشت مرکز به طریق آن از و ارسال پرورش و آموزش ادارهی با هماهنگی با و استان بهداشتی مسئولین طریق از است بهتر و میرسد نظر به ایدهآلتری روش شود. دنبال شهرستان طبی تشخیص آزمایشگاههای - هک چند هر باشند بیماریها گزارشدهی از ارزشمندی منبع میتوانند گزارشدهی به تشویق و مشارکت جلب طریق از اندازهی تا و متعدد امر این )دالیل دارد. را بیماریها گزارشدهی امر در بخش این کم مشارکت بر داللت گذشته تجربیات دارد.( را خصوصی بخش با بهداشت مراکز ارتباط میزان و نحوه به بستگی زیادی ور دیده مراقبت پایگاههای - است: شده تعریف زیر وظايف ديدهور پايگاههای برای استاندارد تعريف با بيماري موارد تطبيق - مورد گزارشدهی به مربوط فرمهاي تكميل - شده تعيين ضوابط رعايت با و بیماری دستورالعمل اساس بر نمونه تهيه - 28

29 - ارسال نمونه به آزمايشگاه - پيگيري تا وصول نتیجهی آزمايشگاهي - پيگيري موارد تأييد شدهی آزمايشگاهي و تهيهی گزارش - ارائه اطالعات فرمها و گزارش )جهت بررسي تجزيه تحليل و تهيهی گزارش( به ستاد شهرستان - مشاركت در امر بيماريابي - مشاركت در برنامههاي آموزشي - مشاركت در برنامههاي اعالم شده از ستاد شهرستان. - پایگاههای مراقبت مرزی با توجه به دارا بودن مرزهای مشترک کشور ایران با کشورهایی همچون عراق افغانستان پاکستان که از سطح بهداشت باالیی برخوردار نمیباشند و در عین حال دارای رفت و آمد باالیی با ایران میباشند نیاز مبرمی به تأسیس و تجهیز پایگاههای مراقبت مرزی برای کشف زودهنگام هر نوع از مورد بیمار یا مشکوک به بیماری عفونی و همچنین ممانعت از انتشار بیماری از طریق این نواحی به سایر نقاط کشور از دیرباز مورد توجه قرار داشته است. در شرایط خاص رخداد اپیدمی و پاندمی باید شرایط پایش مبانی ورودی کشور مورد توجه ویژه قرار گیرند و قوانین بررسی و معاینات افرادی که قصد ورود به کشور را دارند تشدید شود. پایگاههای مراقبت بهداشتی مرزی در مراقبت بیماریها دارای وظایف زیر هستند: 1 -ارائهی آموزشهای عمومی به جامعه تحت پوشش در مبادی ورودی و خروجی کشور 2 -شناسایی افراد مشکوک به بیماری در بین مسافرین ورودی و خروجی 3 -ارائهی توصیه الزم جهت واکسیناسیون افراد درمعرض خطر یا در معرض تماس قبل از خروج از کشور 4 -جلب همکاری و مشارکت مسئولین پایانه مرزی در کنترل و پیشگیری از انتشار و گسترش بیماریها در هماهنگی با سطوح باالتر 5 -پیگیری موارد مشکوک در طی طغیان یا اپیدمی و انجام اقدامات مرتبط مداخله ای 6 -ارجاع بیماران به مراکز تخصصی در صورت نیاز و با همکاری مرکز بهداشتی درمانی پوشش دهنده پایگاه 7 -همکاری با تیمهای عملیاتی بهداشتی و درمانی اعزامی به محل. - پزشکان دیده ور )منتخب( با توجه به این که در هر صورت میزان همکاری پزشکان با نظام مراقبت ممکن است جوابگوی نیازهای جاری نباشد ممکن است برخی از پزشکان را به صورت داوطلبانه انتخاب و آموزشهای الزم برای کشف و گزارشدهی سریع بیماران و افراد مشکوک به بیماری را برای آنها فراهم نمود. 29

30 فصل 3- نظام مراقبت: راهی برای کشف طغیانها نظامهای مراقبت و کنترل بیماریهای واگیر بین المللی از آنجا که با گسترش روابط بین کشورها مرزهای فیزیکی و فاصلهی جغرافیایی دیگر قادر به کند کردن و یا ممانعت از پیشرفت بیماریها نمیباشند امروزه نظامهای مراقبت در دنیا از مدل قدیم آن که در سطح یک کشور یا یک محدوده کوچک جغرافیایی بود به سمت منطقهای شدن و جهانی شدن پیش رفته است. این امر موجب شده تا در بسیاری از کشورهای پیشرفته رویکرد یکپارچه سازی نظام مراقبت در سطوح ملی و بین المللی در نظر گرفته شود. در زیر به معرفی برخی از نظامهای مراقبت بینالمللی پرداخته شده است. - سیستم مراقبت مبتنی بر ایمیل اولین شبکهی مراقبت بیماریها مبتنی بر ایمیل با عنوان (PMM( ProMed-mail در سال 1994 در قالب یک پروژه برنامه پایش بیماریهای نوپدید توسط اتحادیه دانشمندان آمریکا شروع به کار کرد. در حال حاضر انجمن بین المللی بیماریهای عفونی از این پروژه حمایت میکند و این شبکه به صورت مجانی و غیراقتصادی و به شکل ایمیل لیست با تعداد عضو در بیش از 150 کشور جهان به کار خود ادامه میدهد. در نظامهای مراقبت سنتی که نوعی شبکه از پایین به باال میباشند گزارشات به شبکه محلی از پایینترین رده )گزارش یک متخصص از یک مورد بیماری قابل گزارش یا یک حالت غیرعادی( شروع و در صورتی که دارای اهمیت باشد به سطوح باالتر منتقل میشود در حالی که در شبکه PMM سلسله مراتب گزارشدهی وجود ندارد و امکان دریافت گزارشات از منابع متعدد را فراهم میآورد. - شبکهی جهانی هشدار و پاسخ شبکهی جهانی هشدار و پاسخ 1 با متصل کردن بیش از یکصد مؤسسه مراقبت بیماری در سراسر جهان به منظور افزایش سرعت عمل و همچنین توان مراقبت و پاسخ به بیماریهای عفونی توسط سازمان بهداشت جهانی تأسیس گشت. این شبکه در سال 2002 مقدمات پاسخ جهانی به طغیان بیماری سارس را فراهم آورد. - مراقبت بیماریهای واگیر با هشدار سریع نظام مراقبت بیماریهای واگیر با هشدار سریع 2 در سال 2007 با مشارکت 3 کشور آمریکا مکزیک و کانادا تشکیل شد. در این سیستم فارغ از مرزهای سیاسی این 3 کشور اطالعات نمونهها و اخبار مهم به سهولت و سرعت باال بین این کشورها مبادله میشود. - شبکهی هوشمند جهانی بهداشت عمومی شبکهی هوشمند جهانی بهداشت عمومی 3 با به کارگرفتن نیروی جستجو در اینترنت هزاران وبسایت اینترنتی را به 8 زبان زنده دنیا برای یافتن سریع شواهدی از بروز یک بیماری جدید عفونی و همچنین سوانح شیمیایی و عوامل تهدید کننده حیات توأم با بالیای طبیعی در دنیا جستجو میکند. هر روز پس از این که سیستم رایانهای حدود 2000 مقاله به دست آمده از جستجو را مرتب میکند یک گروه متشکل از متخصصان در علوم مختلف و همچنین با زبانهای مختلف به بررسی مقاالت مرتبط با حوزه کاری خود میپردازند و پس از دریافت یک گزارش مهم آن رخداد را با سایر شبکهها بررسی میکند تا در مورد اعالم خطر تصمیمگیری نماید. 1-GOARN 2-EVID 3-GPHIN 30

31 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای در شدن وارد هنگام به یا و الکترونیک پست توسط کردهاند نام ثبت عمومی بهداشت جهانی هوشمند شبکه در که کسانی میشوند. مطلع طغیان خطر اعالم از سایت وب در خود کاربری محیط سالمت نقشهی - طغیان از جهانی شمای یک 2006 سال از که است رایگان و اینترنت مبنای بر مراقبت نظام یک 1 سالمت نقشهی شبکهی شدهاند گزارش اروپا مراقبت نظام شبکه و Google اخبار و PMM جهانی بهداشت سازمان توسط که عفونی بیماریهای مرتبط شان پایه اطالعات و منشأ مکانها با و میشوند داده نمایش مکان و زمان در طغیانها شبکه این در میکند. فراهم را هشدار حساسیت بین رابطهی تشخیص با شبکه این سازندگان میشوند. داده نمایش جهانی نقشهی یک در هشدارها شدهاند. گروه میپردازند.... و ویژگی حساسیت بودن موقع به شاخصهای از استفاده با خودشان اطالعاتی منابع ارزیابی به آن ویژگی و این ورودی اطالعاتی منابع به نیز را وبالگها جستجوی و ارتش خصوصی بخش CDC چون منابعی سالمت نقشهی کاری و رخداد بر مؤثر غیرزیستی و زیستی عوامل و جانوران عفونی اطالعات تا دارند قصد همچنین آنها است. نموده اضافه شبکه متخصصین فعلی داده های پایگاه در گزارشدهی اثر در سوگیری با مقابله برای همچنین دهند. پوشش نیز را بیماریها انتقال شبکه این در نیز را انتقال عامل و بیماری شدت خطر معرض در جمعیت بررسی مثل عوامل سایر دارند تصمیم سالمت نقشهی است. مانده باقی چالشی عنوان به اطالعات تأیید مسئله پیشرفتها همه وجود با دهند. قرار اطالعاتی پوشش تحت بودن باال و سالمت نقشهی بودن باز مانند عمومی بهداشت جهانی هوشمند شبکهی و سالمت نقشهی ویژگیهای به توجه با مراقبت به نوینی نگاه هم با میتوانند منبع دو این جهانی هوشمند شبکهی در اطالعات تأیید و اطالعات به دسترسی سطح جهانی هوشمند شبکه در حاضر حال اطالعاتی منابع بودن انتفاعی و تجاری به توجه با البته آورند. فراهم عفونی بیماریهای این که صورتی در آینده در امر این اما نمیباشد مقدور سالمت نقشهی برای آن اطالعات از استفاده امکان عمومی بهداشت شد. خواهد فراهم بپیوندد آزاد دسترسی و غیردولتی شبکههای به شبکه همراه تلفن با گزارشدهی مدل - اجرا متحده ایاالت و جنوبی آمریکای آفریقا آسیا توسعهی حال در کشورهای از بسیاری در 2 همراه تلفن با گزارشدهی مدل اما میشود استفاده گزارشدهی برای اینترنت و ماهواره دستی رایانههای مانند دسترس در امکانات از مدل این در میشود. در همراه تلفن از استفاده اخیرا است. مانده ناتوان میدهد رخ دورافتاده جوامع بین در آنچه بازتاب از هم امکانات این همچنان عالوه را سندرومیک و سنتی مراقبت نوع دو هر Voxiva شبکه است. گسترش حال در اینترنت از بیش سرعتی با جوامع این اینترنت مبنای بر الکترونیک مراقبت نظامهای سایر مانند و میگیرد بر در نامطلوب رخدادهای و حیوانات سالمت مراقبت بر مبنای بر و نوشتاری گزارشدهی سیستم جایگزین دریایی نیروی کارمندان در مراقبت برای سیستم این پرو کشور در است. نواحیای به سیم بی یا موبایل طریق از میافتند اتفاق آمازون جنگلهای در مثال عنوان به که بیماری موارد است. شده کاغذ جهت وب تحت شخصی محیط در نمایش از پس و منتقل اطالعات باالتر مراکز به آنجا از و میشوند گزارش دارند تلفن که طغیان مدیریت و اپیدمیولوژی آموزش برای میتوان مراقبت نظام مقاصد بر عالوه مدل این از میشوند. بررسی هشدار اعالم نمود. استفاده نیز 1-Health map 2-Voxiva 31

32 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای سندرومیک مراقبت نظام - و تشخیص احتمال میتواند که سالمت با مرتبط دادههای از آن در که میشود گفته مراقبت از نوعی به سندرومیک مراقبت سریعتری پاسخ بتوان تا میشود استفاده سازد فراهم معمول زمان از سریعتر را بیماری طغیان یا و بیمار مورد یک کردن روشن بیوتروریسم عوامل همچنین و ویروسی آنسفالیت و سارس آنفلوآنزا )مانند عفونی بیماریهای از بسیاری داد. وضعیت آن به سندرومیک مراقبت ابتدا در میشوند. ظاهر آنفلوآنزا( شبه )نشانگان غیرویژه عالئم با سندرومهایی قالب در آبله( و آنتراکس مثل میشود. استفاده بیوتروریسم عوامل مثال طغیانها سریع کشف برای آن از امروزه اما میشده استفاده بیماری موارد یافتن برای است نشده انجام مراقبت نوع این بخشی اثر هزینهی بررسی برای مطالعهای هنوز سیستم خطر اعالم و گزارشدهی بودن موقع به و ویژگی حساسیت فاکتورهای از یک هر افزایش سندرومیک مراقبت در )2006( همکاران و بوکریج توسط تنفسی زخم سیاه طغیان بررسی با نکته این نمیباشد. ممکن دیگر فاکتور دو کاهش بدون طغیانهای و بیماریها مورد در سندرومیک مراقبت که داد نشان استوتو نام به دیگری محقق است. شده داده نشان خوبی به طغیانهای و غذا و آب منشأ با )طغیانهای طبیعی طغیانهای تشخیص به قادر بیشتر و دارد کمی ارزش کوچک مقیاس با میباشد. است وسیعتر آنها تشخیص امکان که جهانگیرآنفلوآنزا( و فصلی نمود. پیگیری کاذب مورد گزارش خاطر به را افراد نباید باشد حساس بسیار باید سندرومیک مراقبت در موردیابی که آنجایی از شود تکمیل اپیدمیولوژیک تفسیرهای و تحلیل و مشاهدات همچنین و فعال مراقبت با باید اولیه گزارشدهی سیستم این در داد. قرار استفاده مورد عمل و سازی تصمیم برای را تحلیل نتایج بتوان تا تشخیص برای سودمند بسیار مدلی سندرومیک مراقبت است دسترس در کمتر متخصص نیروی که جهان از بخشهایی در نیا در مختلف پاتوژنهای و میکند تهدید را درآمد کم و فقیر جوامع بیشتر عفونی بیماریهای که حالی در میباشد. بیماریها بازنگری در جهانی بهداشت سازمان شرایط این در است. فراهم جدید بیماریهای بروز برای شرایط میشوند پدیدار محیطها سایر علیه مقابله و گزارشدهی به را کشورها وبا( و زرد تب )آبله جهانی گزارش قابل بیماری سه بر تأکید بر عالوه 2007 سال قابلیت با بازپدید و جدید موارد گزارش مقررات این در است. کرده متعهد جهانی سالمت کنندهی تهدید شرایط و بیماریها منبع و منشأ به توجه بدون هستهای یا شیمیایی آلودگی رویدادهای با همراه بیماریهای عالوه به شدن پاندمیک یا اپیدمی است. ضروری آنها مراقبت جهانی رویکرد دارند وجود جهانی سطح در سندرومیک مراقبت کردن عملیاتی راه سر بر بسیاری چالشهای اگرچه به توجه بدون جهانی سطح در اهمیت با وقایع موقع به گزارش سمت به شده شناخته بیماریهای گزارش و توجه از کم کم است. پیشرفت حال در بیماری یک موارد از تجمعی یا و هستند بیماری مورد یک رخداد که این جهانی بهداشت سازمان شرقی مدیترانهی منطقهای دفتر در واگیر بیماریهای مراقبت نظام شده تشکیل 2 جهانی بهداشت سازمان شرقی مدیترانهی منطقهای دفتر در )SHOC) 1 سالمت استراتژیک عملیاتی مرکز یک میکنند. کار میکند تهدید را مردم از کثیری عدهی سالمت که بزرگ مقیاس در فوریتهای مدیریت برای آن در که است هک میکند عمل هستهای عنوان به مرکز این میشود. فعال مرکز این آن گزارش و بحرانی موقعیت یک شروع محض به بیماریهای اپیدمیولوژی رشتههای از متخصصینی از متشکل تیم این دارد. عهده بر را اعضا و کشورها هماهنگی مسئولیت مدیریت خدمت به کوتاه زمان در را خود تخصصهای بتوانند تا میباشد عمومی روابط و رسانه ارتباطات بحران مدیریت واگیر 1-Strategic Health Operations Centre 2-EMRO 32

33 بحران درآورند. این تیم به طور پیوسته با مقر اصلی سازمان بهداشت جهانی در ژنو در تماس هستند و روزانه از طریق ویدئو کنفرانس با تمام دنیا ارتباط برقرار میکنند و بهترین پاسخ ممکن را ارائه میکنند. این مرکز مجهز به جدیدترین تکنولوژی ارتباطی روز دنیاست تا بتواند بهترین و مناسبترین هماهنگی را برای فراهم کردن یک پاسخ مناسب به بحران ایجاد نماید. گزارشدهی و سایر مراقبتهاي رسمي بيماري بیشتر طغیانها از طریق یکی از راههای زیر مورد توجه مراکز خدمات بهداشتی قرار میگیرد: - با مشاهدهی تعداد زیادی از موارد بیماری مورد نظر يا الگويی غير معمول در ميان بیمارانی که از طریق سیستمهای مراقبتی رایج همچون سیستم گزارشدهی بیماران شناسایی میشوند. معموال اين طغیانها اولين بار در مراکز ارائه خدمات بهداشتی شناسایی میشوند اما ممكن است به طور ناگهانی به وسيلهی نظام مراقبت آزمايشگاهي شناسایی شوند. اگر موارد جدید بيماري که منجر به طغیان شدهاند در چندين ناحیه بهداشتی منتشر شده باشند شانس بیشتری برای شناسایی دارند. در الگوهاي غير معمول بیماری ممكن است بیماران ويژگيهایي مشابه )همچون ويژگيهاي دموگرافيك( داشته باشند و یا این که با همدیگر توسط عوامل خطر مشترک در ارتباط باشند - با شناسایی تعداد زیادی از موارد بيماري جمع آوري شده از طریق سيستمهاي مراقبتی غير رسمي مثل موارد خودگزارشدهی در بيماري روده اي. اين طغیانها توسط مراکز ارائه خدمات بهداشتی شناسایی میشوند - از طريق تماس ارائه کنندگان خدمات بهداشتی یا فردی از اعضای جامعه که موارد جدید بیماری را همراه با منبع مشترک آن میشناسد. این نوع از گزارشهای غير رسمي طغیانهای مشكوك رایجترین روش برای شناسایی طغیانها هستند بيشتر موارد بيماري گزارش شده به مراکز ارائهی خدمات بهداشتی به صورت موارد تک گیر 1 میباشند که با افراد دیگر ارتباط آشکاری ندارند. شناسایی منابع عفونت توسط یک محقق از طریق یک مورد تک گیر بیماری امری نادر و دشوار است. هر مورد تک گیر بيماري بايد به عنوان بخشی از یک طغیان شناسایی نشده در نظر گرفته شود و جزئیات مربوط به بیماری این بیماران باید به دقت و با ذهنیت وجود یک طغیان ثبت گردد. مصاحبههای استاندارد از بیماران متفرقه ممکن است در ایجاد این فرضیه که بیماران ممکن است از طریق یک منبع مشترک به بیماری مورد نظر مبتال شده باشند کمک کند. براي هر مورد گزارش شده بايد فرم گزارش مربوطه تکمیل گردد. مروری بر اين اطالعات ممكن است ویژگیهای مشترکی را در ميان موارد جدید بیماری مشخص كند و سرنخهایی به منظور شناسایی منابع مشترک عفونت فرآهم آورد. باید توجه داشت که همیشه ویژگیهای مشترک به شیوع باالیی از یک مواجهه یا فعالیت خاص در آن جامعه اشاره داشته باشد. مصاحبه و پیگیری موارد تک گیر عالوه بر شناسایی طغیانها اهداف مهم دیگری از بهداشت عمومی را که در زیر به آن اشاره میشود در بر خواهد داشت: - شناسایی سایر موارد خانگی و سایر تماسهای موارد شاخص 2 به منظور فراهم آوردن درمان افراد و پیشگیری از بیماری )از طریق پروفیالکسی یا واکسیناسیون( آگاه سازي افراد از مواجهه آنها با عوامل خطر و کمک کردن به آنها براي جلوگيري از گسترش ناآگاهانه بيماري - آموزش به منظور جلوگیری از رخداد مجدد بیماری در آینده - جمع آوری اطالعات بیشتر به منظور کمک کردن به ارتقای درک از بیماری در جامعه - نظامهای مراقبت معمول که ممکن است موارد بیماری متفرقه )که به عنوان جزئی از طغیان محسوب میشوند( را شناسایی 33 1-Sporadic 2-Case Index

34 کنند شامل موارد زیر میباشند: - نظام مراقبت عفونتهای منتقله از طریق تماس جنسی - نظام مراقبتی آزمایشگاهی مخصوصا برای بیماریهای ویروسی - مراقبت دیده وری )مثل پایگاههای دیده وری برای بیماری آنفلوانزا(. موارد خودگزارشدهی بیماري مواردی از بيماري که مستقيما به وسيله یک عضوی از جامعه به مراکز خدمات بهداشتی گزارش داده میشود)خود گزارشدهی ( 1 سهم مهمی را در شناسایی طغیانها دارد زیرا که ممکن است چیزی یا کسی که سبب بیماری وی شده باشد را به خوبی مشخص نماید. عالوه بر این این افراد تمایل به گزارش سریع بیماری را دارند و مهمتر از همه این که این افراد ممکن است خود جزو موارد اولیه بیماری باشند. افراد مبتال ممکن است از موارد دیگر بیماری نیز آگاهی داشته باشند و مسیر طغیان را نشان دهند و به شناسایی آن کمک کنند. بسیاری از مراکز ارائهی خدمات بهداشتی پروتکلهایی برای ثبت اطالعات بیماران خود گزارش شده دارند. به طور مثال بسیاری از این بیماران ممکن است که به بیماری رودهای مبتال شده باشند که بیماری آنها در فرم گزارش بیماران رودهای ثبت خواهد شد. در هنگام ثبت اطالعات فرد بیمار خودگزارشداده شده به مراکز ارائه خدمات بهداشتی جمع آوری دقیق جزئیات تماسی فرد )از قبیل نام آدرس شماره تلفن و فاکس( و جمعآوری منظم اطالعات زیر مهم است: - مشکل بیمار چیست )توصیف کلینیکی از بیمار که آیا بیمار مشاوره تخصصی شده است آیا هیچ گونه آزمایشی یا درمانی برای وی انجام یا فراهم شده است ( - آیا فرد دیگری بیمار شده است اگر بلی این افراد چه ویژگیهایی دارند )مثل: سن جنس شغل( و مشخصات بیماریشان چگونه میباشد )مثل: عالئم بستری شدن در بیمارستان مرگ( - چه موقع فرد احساس بیماری کرده است - چگونه میتوان با فرد بیمار تماس گرفت )شامل نام شمارههای تلفن( - این افراد فکر میکنند چگونه بیمار شدهاند )مثل ریسک فاکتورها مواجهههای مشکوک راههای انتقال مشکوک دریافت نکات مهم هم از افرادی که بیمار شدهاند و هم افرادی که بیمار نشدهاند(. باید همیشه سعی کنید تا آنجا که امکان دارد اطالعات الزم را از افراد در اولین تماس و مراجعه اشان با مراکز خدمات بهداشتی جمع آوری کنید چرا که ممکن است صحبت کردن و دریافت اطالعات مجدد از این افراد بسیار سخت باشد. اگر نتوانستیم از این افراد قسمتهایی از اطالعات مهم دربارهی وی و بیماریاش را به دست بیاوریم سعی کنیم تا آنجا که امکان دارد شخص دیگری که ممکن است با فرد بیمار در تماس بوده و اطالعاتی در مورد وی داشته باشد را پیدا کرده و با وی مصاحبه کنیم. اطالعات منفي را نيز همچون اطالعات مثبت جمع آوري کنيد )يعني نبود عالئم خاصي از بيماري را همچون وجود آن عالئم جمع آوري کنید(. همه موارد بیماریهای خودگزارش شده قابل انتقال جهت جلوگیری از انتقال بیماری به سایر افراد نیاز به مشاوره دارند. در شرایط خاص مثل حضور بيماري رودهاي در کارکنان مواد غذايي یا بیماریهای قابل انتقال در یک مرکز نگهداری اطفال ممکن است معيارهاي کنترل بيشتري نياز باشد. 1-Self-Reported 34

35 طغیانهای مشکوک گزارش شده غیررسمی گزارشهای غیررسمی طغیانهای مشکوک رایجترین روش برای شناسایی طغیانها میباشد. طغیانهای مشکوک میتوانند از موارد زیر گزارش شوند: - اعضای جامعه - کارمندان مراقبتهای بهداشتی - ارائه کنندگان خدمات همچون اردوگاهها و فراهم کنندگان ملزومات غذایی - انستیتوها و سازمانها همچون مدارس زندانها و خانههای نگهداری سالمندان - کارکنان کنترل عفونتها. اصوال باید اطالعات جزئی و دقیق افراد گزارش شده از طغیانهای مشکوک را جمع آوری نمود. از یک چارچوب مشابه به هنگام جمع آوری اطالعات و مصاحبه با فرد بیمار استفاده کرد. عالوه بر نکاتی که در باال به آن اشاره شد باید در هنگام جمع آوری اطالعات توجه خاصی به موارد زیر داشت: - انواع بیماریها - تعداد افرادی که احساس بیماری میکنند )خودشان فکر میکنند بیمار هستند( - اسم و جزئیات تماسی افراد گزارش شده در طغیانها - نام و جزئیات تماسی فردی که مسئول هماهنگیهای یک رویداد میباشد )اگر طغیان همراه با یک رویداد باشد( - منابع مشکوک بیماری. بیماریهای واگیر و شرایط دارای اولویت مراقبت در ایران آخرين بازبيني در مورد ليست بيماريهاي با گزارشدهي اجباري در نظام مراقبت بيماريهاي واگير در سال 1383 انجام شده است که بر آن اساس بيماريهاي با گزارشدهي اجباري در دو گروه اصلي با گزارش فوري يا تلفني و گزارش غير فوري تقسيم شدهاند. بيماريهاي با گزارشدهي فوري)تلفني( و مستعد اپیدمی شدن شامل بیماریهای فلج شل حاد سرخک سرخجه ديفتري مننژيت وبا طاعون سياه زخم تنفسي سیاه سرفه تيفوس ماالريا بوتوليسم تب زرد حيوان گزيدگي تبهاي خونريزي دهنده ويروسي شيستوزوميازيس ليشمانيوز هپاتيت A شيگلوز بيماريهاي مننگوكوكي تيفوييد و آنفلوانزا میباشد. با توجه به این دو دسته روی هم 22 بیماری وجود دارد که از لحاظ اپیدمیولوژیک نیز مطرح هستند و تمرکز این راهنما بر روی این بیماریها میباشد. 35

36 فصل 4- ارزیابی و تأیید طغیان اولین مرحله از بررسی طغیان تأیید كردن 1 آن است به اين معني كه آیا گروهی از افراد مبتال به بیماری مشکوک یک فرد بیمار به تنهایی 2 یا یک روند نوپدیدی به طور واقعی نشان دهنده وجود طغیان هستند تأیید طغیانها متشكل از 3 مرحله است: 1( تأیید این که آیا تشخیصها صحیح هستند 2( تأیید این که آيا افزایش تعداد موارد بیماری نشان دهنده افزایش واقعی از آن بیماری است و 3( تأیید این که آيا افزایش تعداد موارد بیماری نشان دهنده وجود طغیان آن بيماري است. ممکن است که این مراحل الزاما به این ترتیب بررسي نشوند و به طور همزمان نیز انجام شوند. در بسیاری از طغیانها )مخصوصا طغیانهای با رویداد مشترک( امكان دارد این مراحل خود مستندات قوی برای طغیان را فراهم آورند. از دیدگاه متدولوژیکی هنگامي که تعداد موارد بیماری به طور غیرمعمولی )فراتر از حد مورد انتظار( افزایش پیدا کند کار کردن و استفاده کردن از این مراحل بسیار با ارزش خواهد بود. مرحله 1: تأیید کنید که آیا تشخیص صحیح است ارتباط بسيار نزديكي بين تأیید تشخيص بیماری و تأیید خود طغیان وجود دارد. اهداف تأیید تشخیص عبارتند از اطمينان از این که: )1( مسأله به درستی تشخیص داده شده است )2( اشتباهات آزمایشگاهی )که اساسي برای افزایش موارد تشخیص داده شده هستند( روی نداده است. در بعضی از طغیانهای خاص یافتههای بالینی موارد گزارش شده باید به دقت بررسی شوند. اين بررسيها ميتوانند مستقیما با معاینه بیماران و یا غیرمستقیم با بررسیهای دقيق اطالعات پزشکی تهيه شده از طرف مراكز بهداشتی )مخصوصا وقتی یک بیماری نوپدید ظهور پیدا میکند( انجام گيرند. زمانی که ناهماهنگي و ناهمساني بين يافتههاي پزشكي برخي يا همهی بيماران ديده میشود یافتههای بالینی باید دوباره به دقت مورد بررسی قرار گیرند چرا كه ممکن است در طي این فرآیند اشتباهاتی روی داده باشد. سایر اشتباهاتی كه روي تشخیص بيماري اثر میگذارد شامل اشتباهات آزمایشگاهی آلودگی محیطهای کشت و یا اشتباهات مربوط به ورود دادهها به نرم افزار میباشد. طغیانهای کاذب 3 اغلب با جداسازی یک نوع میکروارگانیسم از یک گروه از بیمارانی که عالئم بالینی مرتبط با آلودگی جدا شده ندارند گزارش میشوند. این طغیانها معموال در کلینیکها و اغلب به علت آلودگی نمونهها در طی جمع آوری اطالعات )مثال توسط یک برونکوسکوپ آلوده( یا در خود آزمایشگاه روی میدهند. اگر در مورد فرآیند انجام تستها تردیدي وجود دارد الزم است که برخي نمونههاي مثبت شده آزمايشگاهي را به یک آزمایشگاه ديگر نيز جهت تأیید ارسال نمایید. توجه به این نکته مهم است که تشخیص بیماری ممکن است به جای تشخیص اتیولوژیکی )علت شناسی( به صورت تشخیص سندرمیک باشد. این حالت در طغیان بیماریهاي گاستروآنتریتي بیشتر به چشم میخورد. بعضی اوقات چنین طغیانهایی میتوانند حتی بدون شناسایی عامل بیماری بررسی شده و يا تحت کنترل قرار گيرند. در اين شرايط حتی فقدان یک تشخیص اتیولوژیکی خاص نباید فرآیند بررسی را متوقف کند. 1-Outbreak Confirmation and Assessment 2-Single case 3-Pseudo outbreak 36

37 مرحله 2: تأیید کنید که آیا افزایش تعداد موارد بیماری واقعی است بايستي تغییرات احتمالی در روشهای تشخیصی آزمایشگاهی و گزارشدهی بیماران را مورد توجه قرار داد چرا که این تغییرات میتوانند منجر به افزایش کاذب تعداد موارد گزارش شده شوند. برای مثال افزایش ناگهانی یک نوع سوش اشرشياكلي ممکن است به علت راه اندازی تستهای آزمایشگاهی برای شناسایی این پاتوژن باشد. همچنین افزایش تعداد گزارشهای سالمونلوز ممکن است ناشی از شروع به کار یک پزشک در بیمارستان آن منطقه و گزارش موارد بیمارستانی كه برای اولین بار از آن بیمارستان صورت میگیرد باشد. علل افزایش کاذب تعداد موارد بیماری موارد زیر میتواند باشد: - افزایش تستهای تشخیصی توسط آزمایشگاهها - انجام دادن تستهای جدید توسط آزمایشگاهها - اجرای تغییرات در روشهای گزارشدهی - گزارش دقیقتر بیماریها. اگر به طور غیرقابل انتظاری تعداد موارد گزارش شده توسط آزمایشگاه افزایش پیدا کرد مراحل زیر میتوانند برای نشان دادن افزایش کاذب یا واقعی بودن آن بيماري کمک کننده باشند: - تعیین کنید كه آيا امكان دارد تغییرات تعداد کل نمونههای ارسال شده به آزمایشگاه برای انجام تستهای آزمایشگاهی باعث افزايش كاذب تعداد موارد بیماری شده باشد. - تعیین کنید که آیا تغییری در نسبت نمونههایی که تست آنها مثبت شده است به وجود آمده است. افزایش نسبت نمونههای مثبت )نحوهی محاسبه: تعداد نمونههای مثبت تقسیم بر تعداد نمونههای ارسال شده به آزمایشگاه برای انجام تستهای آزمایشگاهی( شاخص قابل اعتماد تری نسبت به تعداد کل تستهای مثبت برای نشان دادن افزایش واقعی موارد بیماری میباشد. - تعیین کنید که آیا تغییری در روشهای مورد استفاده برای تستهای آزمایشگاهی و پرسنل آن ازمايشگاه به وجود آمده است چرا كه ممكن است اين تغييرات باعث افزایش انجام تستهای آزمایشگاهی یا تفسیر بیشتر نمونههای مثبت شوند. - تعیین کنید که آیا تغییرات به وجود آمده در آزمایشگاههای دیگر )آزمايشگاها ي مجاور( نیز دیده شده است. - تعیین کنید که آیا گزارشهای آزمایشگاهی بیماران ناشی از ارائه خدمات جدید آن مراکز بوده است چرا که ممکن است خود این خدمات جديد به طور غير مستقيم باعث افزایش کاذب تعداد نمونههای مثبت آزمایش شده باشد. - امكان دارد افزایش کاذب تعداد موارد بیماری باعث شناسايي بیماریای که قبال پنهان بوده است شود که در این صورت توجه به آن بیماری نیز اهمیت پیدا میکند. مرحله 3: تأیید کنید که آیا افزایش تعداد موارد بیماری طغیان آن را نشان میدهد امكان دارد افزایش واقعی تعداد موارد بیماری يك بيماري تأیید شده نشان دهندهی وجود طغیان نباشد. سایر توجیهات افزایش واقعی بیماری شامل موارد زیر است: - افزایش اندازهی جمعیت - تغییر ویژگیهای جمعیتی که ممكن است نشان دهندهی ورود مردم به مرحلهاي از ریسک باالی بیماری باشد 37

38 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بیماری بروز 1 تصادفی تغییرات علت به بیماریها میزان افزایش - در کباب( )مثل غذایی مواد برخی از استفاده فصلی افزایش )مثل: پرخطر رفتارهای افزایش علت به بیماری میزان افزایش - روزانه(. پز و پخت و منتشره طغیانهای اما دارند را طغیان دادن نشان برای کافی مستندات خودشان اغلب مشترک رویداد با طغیانهاي شرایط این در طغیان وجود تعیین برای دارند. بيشتري پيگيريهاي و دقیقتر تأییدهاي به نیاز مشترک مکان با طغیانهای بیماری موارد تعداد با را بیماری موارد تعداد از انتظار مورد سطح کنید. مقایسه 3 انتظار مورد موارد با را 2 شده مشاهده موارد رد زمانی دورهی همان با را آن موارد تعداد دارد فصلی شیوع بیماری اگر یا کنید مقایسه اخیر ماههای يا هفتهها طی در کنید. مقایسه قبل سالهای قرار استفاده مورد شده مشاهده دادههای با مقایسه جهت بیماری موارد آوردن دست به برای میتوانند زیر اطالعاتی پایگاههای گیرند: کنید استفاده مراقبت نظام اطالعات از گزارش قابل بیماریهای برای - ترخیص اطالعات مثل کنید استفاده موجود محلی شده آوری جمع دادههای از دیگر شرایط و بیماریها سایر برای - العضو ناقص تولدهای ثبت مراکز سرطان ثبت مراکز میرایی آمارهای بیمارستانی منتشر دادههای از حتی یا و ملی دادههای از یا مجاور مناطق و نواحی دادههای از نيستند دسترس در محلی دادههای اگر - به فقط کشورها سایر از شده منتشر بیماری میزانهای و دادهها مواردی چنین در کنید. استفاده دیگر کشورهای سایر از شده ار مقایسهها این اعتبار دیگر ویژگیهای سایر و جنسی سنی تفاوتهای دارد احتمال که چرا شود استفاده راهنما یک عنوان ببرد. بین از زا آسانتر بسیار بیماریها 4 زمینهای میزان آوردن دست به باشند دسترس در تأییدی آزمایشگاهی تستهای اگر کلی طور به از ندرت به بیماری یک که وقتی میشوند. انجام کم خیلی که این یا نبوده دسترس در آزمایشگاهی تستهای که است حالتی دیگری استراتژیهای به طغیان به مشکوک جامعه یک در بیماری زمینهای میزان آوردن دست به شود تأیید آزمایشگاه طریق انجام را امور این باید چگونه که نیستید مطمئن اگر بود. خواهد سخت بسیار کار این که دارد نیاز بیماری موارد شناسایی برای بگیرید. کمک بهداشتی خدمات مراکز سایر یا و بهداشت وزارت تجربه با کارکنان از دهید طغیان و اپیدمی آستانهی تعیین حالت یک انتظار حد از بیش رخداد اپیدمی تعریف سادهترین دارد. متفاوتی تعاریف اپیدمی یا و طغیان یک اعالم آستانهی هک بیماریای مورد در مثال عنوان به دارد. تفاوت مختلف حاالت و بیماریها مورد در انتظار حد میباشد. سالمت با مرتبط شمار به اپیدمی نیز بیماری مورد یک بروز حتی است نشده مشاهده بومی افراد در اصال حاال تا که این یا است شده کن ریشه تحلیل قسمت در است. متفاوت دارند وجود منطقه در آندمیک طور به که بیماریهایی برای تعریف این که حالی در میرود. میشود. بحث خصوص این در تفصیل به مراقبت نظام دادههای 1-Random varriation 2-Observed 3-Expected 4-Background rate 38

39 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بحرانی وضعیت اعالم آستانهی تعیین اولین کشف و رخداد شروع با میباشد. عمومی سالمت حیطه در بحران نوعی خود خودی به عفونی بیماری یا طغیان رخداد همچنین و مردم رفتارهای در مختلفی واکنشهای باعث جامعه در مختلف منابع طریق از اطالعات و اخبار انتشار بیمار مورد دولت سیاستهای همچنین و اجتماعی اقتصادی مسائل به مستقیم طور به نیز موضوع این که میشود آنان روزمره زندگی قبل و شناسایی موقع به است بیشتر تخریب و آشفتگی رخداد امکان که مواردی در است مهم بسیار رو این از میگذارد. تأثیر گیرد. صورت مناسب برخورد خسارات تحمل از و میشود محیطی یا اقتصادی مواد انسانی گسترده آسیبهای به منجر که اجتماع یا جامعه یک عملکرد گسیختگی هم از به میشود. گفته بحران موجود منابع از استفاده با تأثیر تحت اجتماع یا جامعه توانایی از فراتر آن با تطابق میرود شمار به بال یک باشد باالیی جانی یا و اقتصادی خسارات با توأم که استان یا و شهر چندین سطح در اپیدمی یک رخداد آورده 12 پیوست در بالیا در بیماریها طغیان مدیریت کامل توضیحات است. بحران مدیریت سیستم نیازمند آن مدیریت و است. شده است دادن روی حال در طغیانی نوع چه که بگیرید تصمیم 4: مرحله طغیانهای میباشد. مهم بسیار است دادن روی حال در طغیانی نوع چه که این از آگاهی طغیان یک اجرایی مدیریت برای طغیانهای بین تمایز اما دارند را طغیان کافی مستندات خودشان معموال مشترک رویدادهای با طغیانهای و سازمانی بیماری مخازن بیماری بیولوژیکی ویژگیهای از است. سخت بسیار گسترده جامعهی طغیانهای و مشترک مکان با منتشره طغیانهای از را اطالعات این که دارد امکان چند هر باشید داشته آگاهی بیماری عامل انتقال رایج مکانیسمهای و اپیدمیولوژی باشید. آورده دست به بيماري قبلی کنید. گیری تصمیم طغیان بیشتر کنترل و بررسیها برای کنید: مرور را اطالعات 5: مرحله مکانیسم و بیماری منابع بیماری عامل از آگاهی و اطالعات میزان به آن به پاسخ فعالیتهای و طغیان بررسی بین تعادل دارد. بستگی آن انتقال آن کنترل معیارهای کارگیری به جهت طغیان تأیید و شناسایی است. داده نشان را عوامل این مورد در آگاهی تأثیر 3 شکل اگر برعکس باشد. آن انتقال مکانیسم و منبع طغیان علیتی عامل خصوص به عوامل همهی از آگاهی نیازمند است ممکن باشد. نداشته امکان کنترل معیارهای کارگیری به که است ممکن باشند ناشناخته طغیان در بیماری انتقال مکانیسم و منبع 39

40 منبع طغیان و مکانیسمهای انتقال آن ناشناخته شناخته شده بررسی +++ کنترل + )مثل: ماری جوانا به عنوان راه انتقال سالمونلوز( بررسی +++ کنترل + )مثل بررسی طغیانهایی که منجر به شناسایی بیماری لژیونال ) 1 بررسی + کنترل +++ )مثل: مراقبت از موارد دیفتری سیاه سرفه( بررسی +++ کنترل +++ )مثل: مسمومیت پاراتیون ) 2 شناخته شده ناشناخته عامل بیماری +++ : در این مرحله از مدیریت طغیان باید اهمیت باالیی به آن داده شود. + : در این مرحله از مدیریت طغیان باید اهمیت کمی به آن داده شود. شکل 3: اهمیت نسبی بررسی و پاسخ به طغیان در طی مدیریت آن )از آگاهی از عامل بیماری منبع و مکانیسم انتقال آن متأثر میشود(. هر طغیان تأیید شدهای باید جهت مشخص شدن منبع و پیشگیری از بیماریهای بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. با این وجود از آنجا که ممکن است همه وسایل و تجهیزات مورد نیاز برای بررسی در دسترس نباشد باید سطوح مناسب بررسی را اولویت بندی نمود. عوامل زیر ممکن است در اتخاذ این تصمیم مفید باشند. وجود هر کدام از این عوامل اولویت بررسی و درجه اورژانسی بودن آن برای شروع بررسی را افزایش میدهد. - اگر منبع و مکانیسم انتقال بیماری ناشناخته باشد آنقدر که نتوان از معیارهای کنترل طغیان استفاده کرد )همچنان که در شکل 3 نشان داده شده است( - اگر طغیان ادامه داشته باشد )مثل: شواهدی برای انتقال مداوم آن وجود داشته باشد( - اگر طغیانهای مشابه قبال روی داده باشد یا انتظار داریم در آینده روی دهد و اطالعات بیشتری برای معیارهای پیشگیری مورد نیاز باشد. - این احتمال وجود دارد که طغیان تأثیر بسیار باالیی را به خاطر موارد زیر بر روی بهداشت عمومی بگذارد: - تعداد بسیار زیادی از مردم را تحت تأثیر قرار دهد - بیماری شدت بسیار باالیی داشته باشد )همچون: بیماری با میزان باالی میرایی و بستری بیمارستانی( - ویژگیهای جمیعت تحت تأثیر طغیان باعث افزایش آسیب پذیری بیماران شده باشد )مثل: بیماری میان کودکان سالمندان یا افراد با کاهش ایمنی( - اگر توجه مردم رسانهها و سیاست گذاران را جلب کند - عامل بیماری یا روش انتقال آن جدید یا غیرمعمول باشد - عامل بیماری ناشناخته باشد - ویژگیهای توصیفی طغیان )شخص مکان و زمان( احتمال باالی تک منبعی بودن طغیان را مطرح کنند 1- لژيونال باكتري خطرناكي است كه در مجاورت با ميكرواورگانيزمهاي ديگر در داخل خاك و آبهاي سطحي زندگي ميكند. اين باكتريها در آب آشاميدني مدارهاي آب گرم سيستمهاي تهويهی هوا استخرهاي آب گرم جكوزي و مدارهاي بسته به وفور مشاهده مي شوند. 2-Parathion پاراتیون از جمله سموم دسته ارگانو فسفره است که در کشاورزی مصرف زیاد دارد و سالها جهت از بین بردن مگسهای مقاوم به ددت و همچنین الرو پشهها به کار میرفته است. 40

41 طغیان اهمیت بسیار باالیی نسبت به سایر فعالیتهای بهداشت عمومی داشته باشد - پرسنل و منابع مالی مناسب در دسترس باشند - بیماری در بهترین موقع شناسایی و گزارش شده باشد. احتمال به دست آوردن اطالعات معتبر و قابل اعتماد در بررسی طغیانها هفتهها بعد از رویداد آن بسیار کم است. تصمی مگیری برای بررسیهای مربوط به هر نوع طغیان باید فقط بعد از جمعآوری و مرور اولیه اطالعات و مشاوره با پرسنل بهداشتی محلی )مثل مسئولین مراکز بهداشتی متخصصین بهداشت عمومی مسئولین بهداشت محیط و... ) انجام پذیرد. وقتی که طغیان شناسایی شد بایستی دادههای اولیه مربوط به طغیان در نظام مراقبت صرف نظر از روند بررسی طغیان ثبت گردد )فصل 3 را مشاهده نمایید(. در این رابطه مشاوره با سایر مراکز خدمات بهداشتی مثل وزارت بهداشت میتواند کمک کننده و مناسب باشد. پیوست 1 راهنماهای الزم را برای سازمانها و مراکز بهداشتی به هنگام فرآیند تصمیم گیری ذکر کرده است. 41

42 فصل 5- توصیف طغیان مرحلهی توصیفی ویژگیهای طغیان 1 مرحلهی بعد از تأیید طغیان است. توصیف طغیان با استفاده از جمع آوری و ارزیابی موارد بیماری انجام خواهد شد. هدف از مرحلهی توصیفی فراهم آورن اطالعات کافی جهت پیشنهادات کنترلی اولیهی طغیان و ایجاد فرضیههایی برای بررسیهای تحلیلی بیشتر میباشد. بررسیها علی رغم اورژانسی بودن شناسایی یک طغیان بایستی با یک استراتژی برنامهریزی شده پیش بروند. وجود برنامههای کنترلی طغیان در آن منطقه این مرحله را خیلی آسان خواهد کرد. این فصل از راهنما مراحلی را که باید به هنگام برنامهریزی بررسی و توصیف طغیان انجام شود را شرح میدهد. توصیف طغیان همچنین اجزای بررسیهای محیطی و بررسیهای آزمایشگاهی را نیز مورد بررسی قرار خواهد داد که فرآیند هر کدام از آنها به ترتیب در فصل 9 و فصل 10 بحث خواهد شد. مرحله 1: گردآوری اطالعات به دست آمده قبل از اولین مالقات تیم طغیان همه اطالعات عادی که برای موارد بیماری در گزارشهای اولیه الزم است جمع آوری شود را گردآوری نمایید. این اطالعات را سریع مرور کنید تا اساس طغیان مشخص گردد. شناسایی ویژگیهای مشترک موارد بیماری نشان دهنده ورود آنها به درون یک طغیان میباشد. این اطالعات برای تعریف مورد بیماری مورد استفاده قرار خواهد گرفت. اطالعات جمع آوری شدهی عادی در مورد هر کدام از منابع بالقوه محیطی برای ایجاد طغیان را مرور نمایید. این اطالعات ممکن است در قالب گزارشهای بهداشتی در مورد یک مادهی غذایی خاص باشد. مرحله 2: تعریف مورد بیماری تعریف مورد بیماری 2 یک توصیف استاندارد طغیان است که برای اهداف بررسی طغیان به منظور متمایز کردن مورد )بیمار( از غیر- مورد )غیربیمار( مورد استفاده قرار خواهد گرفت. تعریف مورد نباید به عنوان اساسی برای تشخیص کلینیکی درمانی و مراقبتی افراد مورد استفاده قرار گیرد. اهداف اولیه در ارائه و تهیهی تعریف مورد باید به گونهای باشد که دو شاخص حساسیت 3 )احتمال این که فرد جزئی از طغیان است( و ویژگی 4 )احتمال این که یک فرد جزئی از یک طغیان نیست( در آن حداکثر باشد و این تعادل در شناسایی موارد و غیرموارد بیماری باید مورد توجه قرار گیرد. تعریف بیماری باید بر اساس مرور جزئیات موارد بیماری گزارش شده برای آن زمان باشد. تعریف اولیه مورد بیماری قطعی نبوده و بعدها در ادامه بررسی میتواند ویرایش گردد و یا مورد تجدید نظر قرار گیرد. یک تعریف کامل از مورد بیماری به الزامات زیر نیاز دارد: 1-Outbreak Description 2-Case Definition 3-Sensitivity 4-Specificity 42

43 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای عالئم و نشانهها شامل کلینیکی خصوصیات میگیرد. نظر در را آزمایشگاهی و کلینیکی خصوصیات معموال مورد تعریف 1- وجود تأیید برای آزمایشگاهی تستهای نتایج نیازمند بیماری موارد همهی شوند. تعریف دقیق طور به باید که هستند بیماری هستند. بیماری از ناشی توکسین یا پاتوژن از: استفاده با موارد ویژگیهای بیشتر توصیف 2- شدهاند( داده تشخیص که زمانی )دوره زمان - ( جغرافیایی )نواحی مکان - نظر(. مورد جمعیتی )گروه شخص اوقات بعضی و - بیمار بالقوهی موارد سایر کردن پیدا 3: مرحله شد: خواهد انجام زیر دالیل به مرحله این کنید. شناسایی را بیشتری موارد میتوانید بیمار با یافته تماس اشخاص جستجوی با است شده داده تشخیص طغیان واقعی مقیاس که این از اطمینان برای - شناسایی اولیه موارد روی بر فقط بررسیها تمرکز از ناشی بالقوه طور به میتوانند که سوگراییهایی کردن حداقل برای - باشد شده بیماری. خطر عوامل شناسایی برای بیشتر آماری قدرت آوردن فراهم برای - بیماران آخرین کردن پیدا برای سعی که حالی در شود. گرفته کار به نامناسبی کنترلی معیارهای است ممکن مرحله این بدون نکنید. کند را طغیان بررسی سرعت دارید را مشترک رویداد با طغیانهای برای موارد کشف استراتژیهای الف- مرتبط رویداد آن در که افرادی از لیست یک کنید سعی کنید. تمرکز رویداد روی بر اختصاصا مشترک رویداد با طغیانهای در در لیست این اگر میباشد. رویداد آن مسئول سازمان دسترس در معموال لیست این نمایید. تهیه کردهاند شرکت طغیان با اگر کنید. تهیه آنها تماس جزئیات با را افراد از کالمی لیست یک کنید سعی و بگیرید تماس مسئول افراد با نبود دسترس را رویداد آن در کننده شرکت افراد سایر تا بخواهید شده شناسایی بیماری موارد از نبودند مفید رویکردها این از کدام هیچ کنند. معرفی طغیان بررسی طی در را غیرمورد( هم و مورد )هم مشترک رویداد با طغیان با مرتبط افراد همه تماسی جزئیات و اسامی کنید. نگهدای گستر جامعه و منتشره مشترک مکان با طغیانهای برای موارد کشف استراتژیهای ب- است: زیر موارد شامل طغیانها از گونه این برای بیماری موارد کشف مناسب استراتژیهای است داشته تماس آنها با بیمار که فامیل افراد سایر با مصاحبه - 1 گزارش قابل بیماریهای گزارش مرور - ویزیت آینده در یا و گذشته در بیماری مورد تعریف اساس بر که بیمارانی گزارش برای پزشکان و بیمارستانها از درخواست - میکنند یا و کردهاند داشت خواهند یا و داشتهاند آینده در یا و گذشته در را بیماری 2 علیتی عامل که بیمارانی گزارش برای آزمایشگاهها از درخواست - 3 اورژانس بخشهای در شده ثبت دادههای بر مروری - 1-Notifiable disease Reports 2-Aetiologic factor 3-Accident and emergency department 43

44 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای درمانی. بهداشتی خدمات مراکز سایر دادههای بر مروری - سازمانی طغیانهای در موارد کشف استراتژیهای ج- )مثل سازمان آن کارکنان یا اعضا سایر با کردن مصاحبه طریق از میتوان را سازمانی طغیانهای در بیماری موارد سایر کرد. شناسایی خوابگاهها( و مدارس سالمندان خانه بیمارستان مختلف بخشهای مورد کشف استراتژیهای سایر د- سایر شناسایی منظور به مناسب راهکار یک میتواند تلویزیون( و رادیو روزنامه مجالت )مثال رسانهها طریق از دادن آگهی استفادهی صورت در است ممکن که زیرا گیرد قرار استفاده مورد دقت به باید روش این باشد. طغیان به مربوط بیماری موارد جزئیات حد از بیش ارائهی شود. درمانی مراکز به طغیان به غیرمرتبط علل با زیادی بسیار بیماران مراجعهی باعث نامناسب شود. بیماری گزارش در 1 سوگرایی باعث است ممکن رسانهها و روزنامهها در بیماری آن بیماری موارد به مربوط اطالعات آوری جمع 4: مرحله اساس بر و 2 ساختاریافته مصاحبه طریق از باید طغیان یک به مربوط بیماری موارد همهی مورد در جزئی اطالعات آوری جمع ممکن که مواجهههایی و بیماران ویژگیهای بیماری بالینی تظاهرات باید پرسشنامهها پذیرد. صورت استاندارد پرسشنامههای و صحیح تکنیکهای و پرسشنامهها طراحی مورد در دقیق بسیار اطالعات 3 پیوست دهند. پوشش را باشند بیماری منبع است استخراج منظور به ساده پرسشنامهی یک سریعا طغیان یک اولیهی مراحل در است بهتر اما میدهد نشان را مصاحبه مناسب انجام برای الزم اماکن جستجوی در باید گرها مصاحبه گردد. طراحی بیماری مورد در ممکن فرضیههای ایجاد جهت اطالعات باشند. مواجهه جزئیات کشف و مصاحبه که دارند گیر تک و عادی بیماریهای موارد شناسایی برای آماده قبل از پرسشنامههایی بهداشتی خدمات مراکز از بسیاری باشند. مناسب طغیان بررسیهای توصیفی مرحله برای میتوانند دادههای ثبت و آزمایشگاهی گزارشهای مثل اطالعاتی مناسب منابع سایر با باید مصاحبهها از شده آوری جمع اطالعات طریق از اطالعات آوری جمع بیافتد اتفاق بهداشتی مرکز یک یا بیمارستان یک در بیماری طغیان اگر شوند. ادغام پزشکی مرور طریق از اطالعات آوری جمع مواردی چنین در باشد. مصاحبه انجام از بهتر میتواند پزشکی شدهی ثبت دادههای پذیرد. انجام استاندارد روش یک اساس بر باید پزشکی ثبت دادههای دارد نیاز تحلیلی بررسی مرحلهی یک به طغیان اگر که باشید داشته توجه نکته این به باید بیمار با مصاحبه شروع از قبل شد. خواهد پرهیز بیماران با مجدد مصاحبه از کار این با که چرا داد انجام نیز را مرحله این امکان صورت در که است بهتر قبال کافی اطالعات یا و باشد مشترک رویداد با نوع از طغیان یا که است مناسب زمانی کار شروع در تحلیلی بررسیهای انجام باشد. شده آوری جمع مصاحبه طریق از بیماران توصیفی آنالیزهای انجام 5: مرحله کی میتوانند و هستند باارزش بسیار طغیان منابع به مربوط فرضیههای شناسایی به کردن کمک در توصیفی آنالیزهای مناسب طغیان کنترل راههای شناسایی به کمک در میتوانند اطالعات این باشند. کامل تحلیلی بررسی یک برای مفید راهنمای 1-Bias 2-Structured interview 44

45 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای آن سالم افراد بین مشترک ویژگی است ممکن بیماران بین مشترک ویژگیهای که باشید داشته توجه نکته این به اما باشند باشد. نیاز مورد اولیه یافتههای تأیید برای تحلیلی اپیدمیولوژیک مطالعه یک کماکان است ممکن رو این از و باشد نیز جامعه کناب وارد آزمایشگاهی تستهای نتایج یا 1 بیماریها گزارش فرمهای پرسشنامه دادههای که میشود پیشنهاد مرحله این در ارتباطات لحاظ از بیماران مورد در اولیه اطالعات آوردن دست به هدف با میتوان را دادهها این گردد. کامپیوتری اطالعاتی داد: قرار آنالیز مورد شخصی و مکانی زمانی 2 بیماری وقوع میزان به )که مشخص زمانی محدودهی یک در بیماران میان بیماری شروع به زمانی ارتباط زمانی: ارتباطات - منحنیهای رسم با معموال طغیان زمانی ارتباطات میکند. اشاره دارد( بستگی بیماری آن بیماریزای عامل کمون دورهی و میشوند ارزیابی بهتر میکشند تصویر به عالئم شروع اساس بر را بیماری توزیع که اپیدمی یک در الزاما بیماری است ممکن اگرچه دارد اشاره مشترک مکان یک در بیماران حضور به مکانی ارتباط مکانی: ارتباطات - یک به رفتن هم همسایگی یا مشابه ساختمانهای در اقامت مشابه شهر یک در زندگی )مثل: باشد نداده روی مشابه زمان..( و. مدرسه گروههای )مثل: دارد اشاره دارند مشابه شخصی ویژگیهای که مردم از گروههایی به ویژگی این شخص: به مربوط ارتباطات - شغلی(. یا و نژادی گروههای مشابه جنسی و سنی بر بیماری عامل اگر نمود. توصیف را بیماران کلینیکی ویژگیهای باید ارتباطات این شناسایی برای دادهها بررسی از بعد تستهای همراه به عامل شناسایی در است ممکن بیماران نشانههای و عالئم نشد شناسایی آزمایشگاهی تستهای اساس شروع و بیماری عامل با مواجهه بین )فاصلهی بیماری احتمالی کمون دورهی شناسایی باشد. کننده کمک بیشتر آزمایشگاهی باشد. کننده کمک راستا این در میتواند نیز بیماری( تظاهرات اولین گیری همه منحنی رسم 6: مرحله منحنی میدهد. نشان طغیان یک بیماران بین در را بیماری عالئم شروع زمانی دورههای که است نموداری 3 گیری همه منحنی مداوم طغیان آیا که این و طغیان زمانی دورهی شده عفونی افراد تعداد نظیر طغیان از )حرکتی( دینامیکی فهم به گیری همه و دهد نشان بیماری انتقال راههای مورد در شواهدی است ممکن همچنین گیری همه منحنی کرد. خواهد کمک نه یا هست کند. کمک بیماری عالئم شروع با کنترلی( اقدامات یا و احتمالی مواجهههای )مثل مهم رویدادهای زمان ارتباط به یا زمان X محور میباشد. Y محور یک و X محور یک با همراه بعدی دو هیستوگرام یا ستونی نمودار یک اپیدمی منحنی بیماری کمون دورهی و طغیان دورهی که شود انتخاب چنان باید X محور مقیاس میدهد. نشان را بیماری عالئم شروع تاریخ در باشد داشته هفتگی یا روزانه مقیاس است ممکن A هپاتیت طغیان مثال برای دهد. پوشش را است( شده شناخته )اگر را مهم و کلیدی رویدادهای زمان باشد. داشته ساعتی مقیاس است ممکن استافیلوکوکی غذایی مسمومیت طغیان که حالی نمود. مشخص محور این در باید موارد اگر دارد. بستگی طغیان در موجود بیماری موارد تعداد به Y محور مقیاس میدهد. نشان را بیماری موارد تعداد Y محور تفکیک یکدیگر از رنگی خطوط یا ستون از استفاده با متفاوت( سنی گروههای )مثل: متفاوت زیرگروههای در داده روی بیماری باشد. کننده کمک طغیان از بهتر درک در میتواند شوند 45 1-Case Report 2-Rate of occurrence 3-Epidemic curve

46 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای گیری همه منحنی تفسیر نماید: منتقل را ایدهای بیماری انتقال راه مورد در بتواند است ممکن گیری همه منحنی شکل است عفونت کمون دورهی یک برابر تقریبا منحنی طول - باال و تند است ممکن نیز دارند مشترک مکان که طغیانهایی یا منتشره طغیانهای برای بیماری موارد تعداد افزایش شیب - داشت نخواهد کاهنده روند یا کرد منبع با مواجهه که وقتی تا اما باشد رونده این در میباشد. پیشروندهای کند حرکت دارای شخص( به شخص )انتقال گستر جامعه طغیانهای گیری همه منحنی - 5 ( )شکل داشت خواهد ادامه بیماری کمون دورهی یک از بیش با گیری همه منحنی طغیان باشد باال طغیانهای از یکی مشابه است ممکن بیماری انتقال مکانیسم به توجه با سازمانی طغیانهای گیری همه منحنی - باال ویژگیهای از ترکیبی و نباشد شد گفته باال در که مدلهایی از کدام هیچ اساس بر است ممکن گیری همه یک منحنی - بگذارد. تأثیر منحنی شکل روی نیز تصادفی تغییرات است ممکن یا و باشد داشته را مهمانی یک دنبال به غذایی مسمومیت گیری همه منحنی 4: شکل مشترک) رویداد با )طغیان اطفال مراقبت مرکز یک در کریپتوسپوریدیوزیس گیری همه منحنی 5: شکل گستر) جامعه )طغیان کمون دورهی محاسبهی 7: مرحله گذشت با سپس دارد موارد( تعداد باالرونده )صعود اوج نقطهی یک ظاهری لحاظ از مشترک رویداد با گیری همه منحنی عالئم ظهور و بیماری میکند. حرکت پایین به رو دارد( باالرونده حالت که موقعی از )کمتر تند شیب یک با منحنی این زمان زا یک هر برای متفاوتی کمون دورههای است ممکن بیماری یک در میشود. گفته کمون دورهی بیماری اولیهی نشانههای و عوامل و بیماری عامل با مواجهه میزان در تفاوت و افراد فیزیولوژیکی تفاوتهای علت به احتماال که باشد داشته وجود افراد میباشد. افراد حساسیت میزان بر مؤثر بیولوژیکی کمون دورهی محاسبهی باشد مشخص مواجهه زمان اگر دارد: مهم کاربرد دو طغیان بررسیهای در کمون دورهی دانستن آزمایشگاهی تستهای انجام به را محققان بنابراین و کند کمک طغیان کننده ایجاد احتمالی عوامل کردن محدود به میتواند ناشناخته محققان برای مواجهه زمان اما باشد شده شناخته بیماری عامل اگر میکند. هدایت بیماری کنترل معیارهای و بعدی عامل با مواجهه تقریبی زمان تعیین در میتواند است( شده منتشر علمی متون در که آنچه اساس )بر کمون دورهی باشد 46

47 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای و محیطی اپیدمیولوژیکی تحلیل )شامل طغیان بررسیهای ادامهی روی تمرکز برای طغیان تیم کردن توانا در و بیماری باشد. کننده کمک آزمایشگاهی( مسمومیت یا و عفونت به بیماری بالقوه عامل کردن بندی طبقه برای مخصوصا 1 رودهای-گوارشی بیماریهای کمون دورهی توکسینهای مثل سم یک با مواجهه دهندهی نشان ساعت( چند تا دقیقه چند )از کوتاه بسیار کمون دوره میباشد. مفید دورهی میباشد. شیمیایی آلودگیهای یا ماهی( )تن ماهیها و غذایی مواد به مربوط توکسینهای باکتریها توسط شده تولید ار گوارشی بیماریهای شایع عوامل کمون 10 دورههای پیوست میباشد. عفونت تولید دهندهی نشان قویا طوالنیتر کمون است. کرده لیست اساس بر اگر مثال میشود. محاسبه عالئم اولین شروع زمان از مواجهه زمان )تفریق( کردن کم با فرد هر برای کمون دورهی استفاده کمون دورهی محاسبهی برای موارد این از باشند بیماری عالئم اولین جزء استفراغ یا اسهال شروع مورد تعریف کمون دورهی دامنهی تعیین برای نمیشود. محاسبه دوره این بیماری دیگر عالئم سایر یا و سردرد تهوع اساس بر و میشود نمود. محاسبه نظر مورد بیماری برای را کمون دورهی طوالنیترین و کوتاهترین باید ابتدا کمون دورهی میانه محاسبهی برای میشود. محاسبه میانگین یا میانه اساس بر بیمار افراد از گروه یک کمون دورهی میشود. محسوب کمون دورهی میانهی دادهها این وسط عدد میشود مرتب بزرگترین به کوچکترین از کمون دورهی دادههای جمع حاصل نیز میانگین کرد. محاسبه را میانه میتوان وسطی عدد دو میانگین با باشد زوج عدد یک دادههای کل تعداد اگر شاخص این زیرا میشود استفاده میانگین از بیشتر میانه عمل در میباشد. مشاهدهها کل تعداد بر تقسیم مشاهدهها کل تحت کمتر که میشود گفته )اصطالحا میگیرد قرار بزرگ بسیار و کوچک بسیار دادههای تأثیر تحت کمتر میانگین برعکس میگیرد(. قرار 2 پرت دادههای تأثیر زمان جدول این میدهد. نشان را شدهاند استفراغ و تهوع دچار رستوران یک در شام یک در که فردی 10 دادههای 3 جدول دورهی میانگین میدهد. نشان را است شده بیمار که فردی هر برای کمون دورهی انتهایی ستون در و بیماری شروع و مواجهه کلینیکی مشاهدات و کوتاه کمون دورهی ساعت( )دامنه: است آمده دست به ساعت 6/5 آن میانهی و 9/7 کمون 3 اوروئوس استافیلوکوک همچون باکتریایی آنتروتوکسینهای هضم علت به بیماری دارد احتمال که است این دهنده پیشنهاد باشد. 5 سرئوس باسیلوس یا و 4 پرفرینژنس کلستریدیوم 47 1-Gastrointestinal illness 2-Outliers 3-Staphylococcus aureus 4-Clostridium perfringens 5-Bacillus cereus

48 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای )ساعت( کمون دورهی بیماری رخداد زمان مواجهه زمان بیمار 3 )1390/4/13( ساعت شب ساعت شب 2 5 )1390/4/14( ساعت شب 3 5 ساعت شب صبح 19 شب صبح 19 شب صبح 19 شب صبح 19 شب صبح 19 شب صبح) 1390/4/15 ( 19 شب 10 بیماری کمون دورهی محاسبهی برای بیمار چند دادههای 3: جدول محاسبه کمون دورهی میانگین حقیقت در است. آمده دست به میانه از بزرگتر بسیار مثال این در کمون دورهی میانگین غیرمعمول عدد یک که میدهد نشان موضوع این است. بزرگتر آنها از یکی از غیر به بیماران همه کمون دورهی از شده 42 کمون دورهی که فرد این احتماال مثال این در میگذارد. میانگین روی زیادی بسیار تأثیر چگونه تنهایی به ساعت( )42 است ممکن بیمار این استفراغ و تهوع است. نداشته بیماری اولیهی طغیان به ارتباطی که است داشته بیماریای دارد ساعته خوردن یا ثانویه عفونت علت به )مثال است داشته مواجهه طغیان به منجر بیماری عامل با دیرتر یا و باشد بوده دیگری علت به به فرد این بیماری واقعا آیا که شود مشخص و شود بررسی خوبی به مجددا باید بیمار این مهمانی(. از بعد غذا ماندههای پس پرت دادههای حضور بدون هم و پرت دادههای با هم بیماری کمون دورهی لزوم صورت در خیر. یا است بوده مربوط طغیان شود. محاسبه نمایید گیری تصمیم طغیان بیشتر کنترل و بررسی برای نمایید: مرور را اطالعات 8: مرحله دادن نشان برای آزمایشگاهی تستهای نتایج و محیطی بررسیهای همراه به باید توصیفی مرحلهی از آمده دست به اطالعات بعدی مرحلهی باشد. داشته اشاره نیز آن انتقال راههای و طغیان منابع به است ممکن همچنین و باشد کافی طغیان ویژگیهای میباشد. آزمایشگاهی و محیطی بررسیهای تحلیلی اپیدمیولوژیک روشهای کارگیری به کنید گیری تصمیم بیشتر بررسیهای انجام برای کارگیری به جهت توصیفی بررسی مرحلهی از که باشد علت این به است ممکن بیشتر بررسیهای انجام اولیهی دالیل دالیل است. آمده دست به ناکافی اطالعات مشابه منبع علت به بیشتر طغیانهای از پیشگیری و طغیان کنترل معیارهای جدید آن به نسبت زیاد عمومی توجهات عمومی سالمت بر زیاد اثرات طغیان تداوم میتواند طغیان بیشتر بررسیهای دیگر باشد. مناسب انسانی و مالی منابع به دسترسی و طغیان بودن منبعی تک احتمال بیماری انتقال راه یا عامل بودن غیرمعمول یا پیشگیری برای طغیان کنترلی معیارهای کارگیری به بیشتر بررسیهای انجام مورد در گیری تصمیم به توجه بدون حتی ماهیت شد اتخاذ طغیان بیشتر بررسیهای انجام برای تصمیمی اگر است. مهم بسیار 11( )فصل طغیان بیشتر انتشار از آزمایشگاهی و محیطی تحلیلی اپیدمیولوژی بررسیهای شامل طغیان بررسیهای از اصلی نوع 3 گردد. تعیین باید نیز بررسی 48

49 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شوند. گرفته کار به روشها این از ترکیبی که است بهتر بیشتر بررسیهای انجام برای میباشند. باشند. کننده کمک آن کارگیری به و طغیان بررسی مناسب رویکرد تعیین در است ممکن زیر راهنماییهای باشد: مناسب میتواند زیر شرایط تحت تحلیلی اپیدمیولوژیک بررسی یک شود شناسایی درآورد اجرا به را کنترل معیارهای بتوان که حدی تا طغیان منابع یا و انتقال مکانیسمهای که باشد الزم - ویژگیهای )مثال باشد شده شناسایی بیماری انتقال مکانیسمهای و منابع مورد در فرضیه چند یا یک طغیان توصیف با - زاین که باشد( بیماری موارد از بسیاری در غیرمعمول مشخصهی چند یا یک دهندهی نشان آنها مواجهههای یا بیماری موارد دارد بیشتر بررسی به برای تعداد این آماری لحاظ از که طوری به باشند شناسایی حال در یا باشند شده شناسایی بیماری موارد از کافی تعداد - الزم آنالیزی چنین برای بیمار مورد 5 حداقل عمل در باشد. داشته را کافی 1 آماری قدرت بیماری مواجههی عامل شناسایی بهتر طغیان بررسیهای در باشد. نیاز مورد تعداد این از بیشتری بسیار تعداد خاص شرایط تحت است ممکن چه اگر است گردد محاسبه نیز مطالعه قدرت است باشد( داشته وجود کنندگی مخدوش و سوگرایی مشکالت نباید )مثال باشد اجرا قابل معتبر مطالعهی یک - فرد که باشد زمان حدی به بیماری عامل با فرد مواجهه و مصاحبه زمان بین نباید مثال پذیرد انجام موقع به باید بررسیها - نیاورد. خاطر به را بیماری احتمالی عامل با مواجهه باشد: مناسب زیر شرایط تحت است ممکن محیطی بررسی هک دارد خطاهایی شناسایی به بستگی طغیان کنترلی سیاستهای ارائهی یا بیشتر طغیانهای از پیشگیری طغیان کنترل - زنجیره حفظ در شکست یا و آشامیدنی آب پاکسازی و غذا تولید فرآیند در خطا مثال عنوان )به میشود بیماری ایجاد باعث واکسن( نگهداری سرد طغیان )مثل شوند گرفته کار به کنترلی برنامههای اجرای از قبل باید محیطی اطالعات اما باشند شده شناسایی طغیان منابع - بیماری( مخزن عنوان به آلوده بالقوه اماکن از محدودی تعداد وسیلهی به کاری محل یک در 2 لژیونال کنترلی برنامههای کارگیری به منظور به را بیماری احتمالی عامل با مواجهه مورد در کافی اطالعات میتواند محیطی بررسی - بگذارد. اختیار در آزمایشگاهی و اپیدمیولوژیک بررسیهای به نیاز بدون طغیان باشند: مفید میتوانند زیر شرایط تحت آزمایشگاهی بررسیهای باشد میکروبها ضد به مقاوم ارگانیسمهای با مرتبط بالقوه طور به طغیان - برود کار به آنها شناسایی برای بتواند 3 زیرگونهها تعیین یا مولکولی روشهای که باشد ارگانیسمهایی وجود علت به طغیان - بیماران کدام که نماید مشخص همچنین و کند کمک بیماری منبع شناسایی به بتواند بیماری عامل گونههای شناسایی مثال میباشند. بررسی مورد طغیان از جزئی 49 1-Statistical Power 2-legionellosis 3-Subtyping

50 فصل 6- مطالعات مورد-شاهدی خالصه - مطالعات مورد-شاهدی فراوانی مواجهه با عامل بیماری را در گروه افراد بیمار )مورد( با گروه افراد سالم )کنترل یا شاهدها( مقایسه مینماید. - مواجهههایی که در گروه مورد نسبت به گروه شاهد فراوانی بیشتری داشته باشند با احتمال زیادی مربوط به بیماری مورد نظر میباشند مواجهههایی که در دو گروه مورد و شاهد با هم برابر باشند کمتر احتمال دارد که مربوط به عامل بیماری باشد و شیوع باالتر مواجهه در گروه کنترل نشان دهندهی اثر پیشگیرانه )حفاظتی( آن مواجهه میباشد. - در مطالعات مورد-شاهدی ارتباط بین مواجهه و بیماری با استفاده از شاخص نسبت شانس 1 سنجیده میشود. نسبت شانس به این صورت تعریف میشود: تقسیم )نسبت( شانس 2 مواجهه در گروه بیماران به شانس آن مواجهه در گروه کنترل. مالحظات شانس 3 سوگرایی و مخدوش کنندگی به هنگام تفسیر نسبت شانس باید در نظر گرفته شوند. جدول 4: کاربرد مطالعات مورد-شاهدی در انواع طغیانها نوع طغیان با رویداد مشترک با مکان مشترک منتشره جامعه گستر )انتقال شخص به شخص( سازمانی نوع کاربرد مطالعات مورد-شاهدی در مورد آنها مطالعات مورد-شاهدی معموال در بررسیهای اپیدمیولوژیک طغیانهای با رویداد مشترک مورد استفاده قرار نمیگیرند. این مطالعات ممکن است در شرایط خاصی )مثال در مواردی که اندازه همگروهی بزرگ باشد( برای بررسیهای این طغیانها به کار برده شوند. مطالعهی مورد-شاهدی برای بررسیهای طغیانهای با مکان مشترک بسیار مناسب هستند. مطالعهی مورد-شاهدی برای بررسیهای طغیانهای منتشره بسیار مناسب هستند. این نوع طغیانها به صورت کلی نیاز به بررسی اپیدمیولوژیک ندارند. اگر نیاز بود مطالعهی مورد-شاهدی مناسب خواهد بود. مطالعهی مورد-شاهدی برای طغیانهای سازمانی به کار برده نمی شود اما اگر گروه افراد در معرض خطر به آسانی قابل شمارش نباشد ممکن است الزم باشد. معیارهای استفاده از مطالعات مورد- شاهدی در شرایط زیر مطالعات مورد-شاهدی یک متدولوژی مناسب برای تحلیل یک طغیان میباشد: - مطالعات مورد-شاهدی زمانی مناسب هستند که مواردی از بیماری شناسایی شده باشند اما کل افراد در معرض خطر یا در معرض مواجههی احتمالی در دسترس نباشند. بنابراین این مطالعات مخصوصا برای بررسی طغیانهای منتشره با مکان مشترک و جامعه گستر )انتقال شخص به شخص( مناسب هستند. مثال برای بررسی طغیان بیماری در بین مشتریان یک مغازه یا سوپر مارکت یا طغیان بیماری در افرادی که در یک ناحیهی خاص زندگی میکنند مطالعهی مورد-شاهدی گزینهی مناسبی میباشد 1-Odds Ratio 2-Odds or chance 3-Considerations of chance 50

51 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نماینده بیماران تعداد که این یا باشد بزرگ کافی اندازه به همگروهی اندازه که مواقعی در مشترک رویداد با طغیانهای در - نمود استفاده مورد-شاهدی مطالعات از میتوان باشند خطر معرض در جمعیت از کوچکی نسبتا نمونهی هستند. مناسب نیز گیر تک بیماریهای خطر عوامل بررسی برای همچنین مورد-شاهدی مطالعات - شاهدی مورد- مطالعهی یک طراحی که آنجایی تا میباشد. سوگراییها رساندن حداقل به برای جزئیات به زیاد بسیار توجه نیازمند مورد-شاهدی مطالعه طراحی اعمال را طرح این دقیقا باید بررسی طی در و شود نوشته دقیق طور به آن انجام از قبل مطالعه متدولوژی باید است ممکن نمود. متدولوژی یک طغیان رویداد از قبل است بهتر طغیان هنگام در مورد-شاهدی مطالعهی یک طراحی به بخشیدن سرعت برای نمود. آماده و طراحی فرضی طغیان یک برای را مورد-شاهدی مطالعهی استاندارد توضیح گیرد قرار نظر مد اطالعات آوری جمع از قبل باید که مورد-شاهدی مطالعهی طراحی کلیدی اجزای قسمت این در شد. خواهد داده بیماران خروج و ورود معیارهای معیارهای شود. استفاده بیمار موارد ورود معیار عنوان به باید شد( اشاره آن به باال قسمتهای در )که بیمار مورد تعریف از شامل: است ممکن مطالعه از خروج معتبر معیارهای برسد. حداقل به باید مطالعه از خروج ارتباط( برقراری برای پستی آدرسهای یا و تلفن نداشتن )مثل بود تماس در آنها با نمیتوان که بالقوهای موارد - ناحیهای طور به که را مواجههای فقط بررسی مورد فرض )اگر کمون دورهی طی در مطالعه مورد محیط از خارج به مسافرت - شود( شامل دارد وجود را نظر مورد مفاهیم که نباشد کسی یا مترجم که باشد گونهای به )شرایط مصاحبه مورد زبان به کردن صحبت در ناتوانی دهد( انتقال باشیم. ناتوان بیماری شروع تاریخ برآورد در که بالقوهای موارد - کودکان با مصاحبه هک بچههایی برای است. الزم مصاحبه زمینهی در آنها به دادن اطمینان جهت سال 15 زیر بچههای برای والدین از رضایت میآورد. فراهم را مفیدتری اطالعات والدین با مصاحبه دارند کمی بسیار سال و سن مواجهه زمانی دورهی بگیرند. قرار مصاحبه مورد بیماری کمون دورهی مدت در مواجهههایشان مورد در در باید افراد مصاحبهها برای زمانی چارچوب یادآوری به در 1 اطالعات سوگیری تا گیرند قرار مصاحبه مورد خود مواجههی مورد در شناسایی محض به موارد است بهتر شود. رسانده حداقل به مواجهه شاهدها انتخاب پروتکل شامل: شاهد گروه انتخاب اجزای عمومی جمعیت میتواند جمعیت این شوند انتخاب آنها بین از شاهدها است قرار که مناسب جمعیت یک کردن مشخص - 1-Information bias 51

52 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای باشد جمعیتی خاص گروه یک یا جامعه شده مشخص جمعیت از شاهدها انتخاب برای روشی کردن تعیین - باید شاهد گروه انتخاب پروتکل نمیدهند. پاسخ مطالعه در شرکت برای که کسانی مدیریت برای مشخصی فرآیند ارائهی - آنها خانه به حضوری مراجعه وقتی یا نمیدهند جواب تلفن به که کسانی )مثال دهندگان پاسخ عدم به زیادی بسیار توجه روی مطالعه فقط و شوند حذف مطالعه از هستند دهندگان پاسخ عدم جزء که افرادی اگر باشد. داشته نمیدهند( جواب داریم وارد که افرادی حضور عدم علت باید شد. خواهد افراد انتخاب در سوگرایی باعث گیرد صورت دادهاند جواب تلفن به که افرادی نمیکنند( باز را خانه در که کسانی برای )مثال پاسخها عدم مدیریت برای استاندارد فرآیند یک شویم. جویا را نمیشوند مطالعه مختلف زمانهای و روزها در بار سه نمیکنند باز را خانه در که کسانی برای که باشیم کرده مشخص قبل از باید که است این شود. بیشتر مطالعه به افراد این ورود احتمال تا کرد خواهیم رجوع آنها به شاهد گروه انتخاب برای اولیه توضیحات سازی آماده برای اخالقی راهنماهای با مطابق باید متن این شود. تهیه شاهد گروه انتخاب برای استاندارد متن یک است بهتر قسمتهای دارای باید متن این است. شده آورده 3 درپیوست زمینه این در بیشتر اطالعات باشد. الزم اطالعات آوری جمع و باشد: زیر کننده مصاحبه معرفی - مطالعه متولی سازمان کردن مشخص - مطالعه انجام دلیل توضیح - میشوند انتخاب چگونه شاهد افراد که آن دربارهی توضیح - شرکت از خواستند که زمان هر دارند حق کنندگان شرکت و بود خواهد داوطلبانه مطالعه در شرکت که آن دربارهی توضیح - دهند انصراف مطالعه در وجه هیچ به و شد خواهد نگهداری محققان نزد محرمانه صورت به مصاحبه از آمده دست به اطالعات که آن دربارهی توضیح - شد نخواهد درج جایی در بررسی نهایی گزارش در افراد شخصی اطالعات مصاحبه مدت طول برآورد - مطالعه در شرکت برای موجود پاداشهای دربارهی توضیح و ارائه - 1 همسانسازی معیارهای سازی مشخص - تا شود خواسته فرد از که است آن کار این برای معمول راه یک خانواده اعضای تصادفی انتخاب معیارهای کردن مشخص - نماید معرفی مطالعه در شرکت برای را خود خانوادهی سنی( نظر از بعدی )نفر کوچکتر عضو کنید. شناسایی را باشند( راحت زمان آن در کنندگان شرکت )که شاهد گروه انتخاب برای مناسب زمان - همسانسازی معیارهای قسمتهای در میباشد. جغرافیایی ناحیهی و جنس سن لحاظ از مورد گروه با همسانسازی نیازمند اغلب شاهد گروه انتخاب است. شده ارائه الزم توضیحات همسانسازی مورد در بعدی شاهد گروه خروج معیارهای مطالعه از خروج معیارهای باشد. داشته مطالعه از خروج معیار به نیاز است ممکن نیز شاهد گروه مورد گروه انتخاب همچون 1-Matching 52

53 ممکن است شامل: - وجود عالئم تأیید شده یا مشکوک به بیماری مورد مطالعه - سابقهی مسافرت اخیر - ناتوانی در پاسخ به سؤاالت - ایمن بودن در برابر بیماری مورد نظر )مثال قبال مبتال به هپاتیت A شده باشد(. دورهی مواجهه گروه شاهد راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان بیماریهای واگیر از گروه شاهد در مورد مواجهه در مدت زمان دورهی کمون بیماری )نظیر گروه مورد( سؤال پرسیده خواهد شد. نسبت شاهدها به موردها بهترین نسبت برای گروههای شاهد و مورد یک به یک )یک شاهد به ازای یک مورد( میباشد اما اگر تعداد موردها کم باشند نسبتهای دیگر همچون یک به دو )2 شاهد به ازای یک مورد( و یک به سه )3 شاهد به ازای یک مورد( نیز ممکن است الزم باشد. نکات مربوط به نسبت گروه شاهد به مورد در صفحات بعد ذکر خواهد شد. وسایل الزم برای مطالعه وسایل الزم برای آغاز یک مطالعهی مورد-شاهدی شامل موارد زیر است: - پروتکل مطالعه پروتکل مطالعه باید همهی جنبههای طراحی مطالعه را در نظر گرفته باشد. 1 - متن معرفی یک متن معرفی باید توضیحات دقیقی را در مورد مطالعه ارائه دهد )قبال به آن اشاره شد(. بهتر است متن معرفی مجزایی برای کودکان و بزرگساالن وجود داشته باشد. 2 - جدول انتخاب گروه شاهد جدول انتخاب گروه شاهد نه تنها اطالعات تماسی افراد گروه شاهد را ثبت مینماید بلکه هر گونه تالش یا فعالیت برای این افراد را نیز ثبت خواهد کرد. این اطالعات به تعیین میزان پاسخ افراد گروه شاهد کمک خواهد کرد. یک نمونه از این جداول درپیوست 9 آورده شده است. - پرسشنامهها تهیهی پرسشنامه در پیوست 3 توضیح داده شده است. بهتر است پرسشنامه مجزایی برای شاهدها و موارد تهیه گردد. - پایگاه دادهها با استفاده از پایگاه دادهها میتوان دادههای جمع آوری شده از طریق پرسشنامه را وارد نرم افزار کرد و ذخیره نمود که با این کار دادهها از پرسشنامههای کاغذی به فرم الکترونیکی تبدیل میشوند. انتخاب شاهدها مهمترین چیزی که در انتخاب گروه شاهد باید به آن توجه داشت این است که افراد گروه شاهد همچون گروه مورد باید از شانس برابری برای مواجهه با عامل بیماری و تماس با منبع بیماری برخوردار باشند. به عبارت دیگر افراد گروه شاهد باید از همان جمعیت گروه مورد انتخاب شوند اگر این اتفاق نیفتد باعث سوگرایی در نتایج خواهد شد که در پیدا کردن منابع 53 1-Introductory sheet 2-Control recruitment Log

54 بیماری اشتباه خواهد شد و معیارهای کنترل طغیان به درستی اعمال نخواهد شد. انتخاب مناسبترین گروه شاهد به علت سوگرایی انتخاب 1 جزء بحث انگیزترین موضوعات مطالعات مورد-شاهدی میباشد. آسانترین راه انتخاب تصادفی گروه شاهد از افراد غیربیماری میباشد که موقعیتی مشابه موقعیت گروه مورد داشتهاند اگرچه این نوع از طغیانها با استفاده از مطالعات همگروهی گذشته نگر مورد بررسی قرار میگیرند )در این مورد در مطالب بعدی توضیح داده خواهد شد(. در سایر موقعیتها سه روش معمول برای انتخاب گروه شاهد وجود دارد: - انتخاب یک نمونهی تصادفی از جمعیت عمومی ای که گروه مورد از آن آمادهاند انتخاب افرادی که در سایر بخشهای بیمارستانهایی که بیماران بستری شدهاند تحت مراقبت و درمان هستند و احتماال ارتباطی با عوامل خطر مشابه گروه مورد ندارند )شاهدهای بیمارستانی( - انتخاب افرادی که در همسایگی 2 یا منطقهی مشابه گروه مورد زندگی میکنند. ممکن است همسایههای مجاور دوستان همکالسیها و یا برادران و خواهران نیز به عنوان گروه شاهد انتخاب شوند اما انتخاب این گروهها خیلی کمتر از 3 مورد باالیی است چرا که این موارد به شدت تحت تأثیر سوگرایی انتخاب قرار خواهند گرفت. اختصاصا چنین شاهدهایی ممکن است مواجهههایی بسیار مشابه با گروه مورد داشته باشند. این شباهتها باعث جلوگیری از شناسایی مواجهههای مهم منجر به بیماری خواهند شد که باعث میشود خطر نسبی 3 برای مواجهه به سمت عدد 1 سوق نماید. انتخاب گروه شاهد عموما متأثر از موارد زیر میباشد: - منبع موارد بیماری - اجتناب از سوگرایی انتخاب - هزینههای نسبی انتخاب انواع گروه شاهد - تسهیالت موجود و در دسترس محققان مطالعه. انتخاب جمعیتی که گروه شاهد از آن انتخاب میشوند باید بر اساس فرضیه تحت بررسی باشد. اگر مواجهه احتمالی منجر به بیماری در جامعه پخش شده باشد گروه شاهد نیز باید از جمعیت عمومی آن جامعه انتخاب شود. اگر فرضیهها نشان میدهند که مواجهه فقط در گروه خاصی از جمعیت اتفاق افتاده است )مثال افرادی که در یک رستوران غذا میخورند( گروه شاهد نیز باید از آن گروه انتخاب گردد. اگر نمیتوان گروه شاهد مناسبی انتخاب کرد پیشنهاد میشود که چند نوع گروه شاهد انتخاب نمود که هر کدام در شرایط متفاوتی از بقیه انتخاب شوند. نسبت شاهدها به موردها: توان مطالعه اگر چه تعداد موردها در یک مطالعه )ناشی از طغیان( ثابت هستند اما میتوان در اتتخاب گروه کنترل و نسبت آنها به گروه مورد کمی با انعطاف پذیری بیشتری اقدام کرد. مزیت استفاده از نسبتهای بزرگتر از 1:1 برای شاهدها و موردها این است که توان آماری مطالعه افزایش پیدا خواهد کرد هر چند زمان و هزینههای مالی بیشتری برای انتخاب و پیدا کردن گروه شاهد و مصاحبه با آنها الزم است. توان آماری مطالعه یک معیار برای توانایی در شناسایی یک ارتباط واقعی )مثل خطر نسبی( در سطح خاصی از اطمینان 1-Selection bias 2-Neighbourhoods 3-Relative risk 54

55 آماری 1 است. هر قدر تعداد افراد گروههای مورد و شاهد تحت مطالعه بیشتر باشد توان آماری مطالعه را برای شناسایی ارتباطات واقعی در صورتی که وجود داشته باشد افزایش خواهد داد. این مسأله مخصوصا وقتی اهمیت پیدا میکند که مطالعات دیگر نشان داده باشد که خطر نسبی برابر یا نزدیک به عدد 1 میباشد و یا به عبارتی مواجهه با عامل مورد نظر در گروه موردها و شاهدها یکسان است. در چنین مواردی نیاز به تعداد بیشتری از افراد برای نشان دادن ارتباط میباشد. متقابال خطر نسبی باال احتماال نشان میدهد که ارتباط شناسایی شده بسیار واضح و مشخص میباشد و نیاز به افزایش تعداد افراد برای نشان دادن ارتباط واقعی نیست. همیشه تعادلی بین توان آماری و زمان و منابع مالی وجود دارد و با افزایش توان معموال هزینهها و زمان بیشتری الزم است. به صورت کلی: - بزرگی برآوردهای خطر نسبی حتی اگر از لحاظ آماری معنی دار هم نباشد ممکن است به بررسیهای محیطی و به کارگیری معیارهای کنترلی طغیان کمک کننده باشد - خطر نسبی برآورد شده از بررسیهای طغیان مخصوصا طغیان بیماریهای عفونی میتواند بسیار باال باشد. در این حالت تعداد کم مورد و شاهد نیز میتواند توان آماری کافی را داشته باشد - اندازه برآورد خطر نسبی را نمی توان از قبل مشخص کرد و اگر تصمیم گیری برای ادامه بررسیهای طغیان بر اساس اندازه خطر نسبی و توان آماری اطالعات مورد آنالیز باشد در بسیاری از طغیانها نمیتوان بررسیها را ادامه داد که در این حالت احتمال از دست رفتن اطالعات بسیار باال خواهد بود - اگر هدف این است که گروه شاهد متنوع باشند دو قانون زیر ممکن است در تصمیم گیری برای انتخاب نسبت گروه شاهد به مورد مفید و کمک کننده باشد - مؤثرترین طراحی برای مطالعات مورد-شاهدی نسبت یک به یک میباشد. بنابراین وقتی که تعداد موردها و شاهدهای زیادی در دسترس است و هزینه به دست آوردن اطالعات از مورد و شاهدها شبیه به هم باشد نسبت یک به یک شاهد به مورد بهترین انتخاب است - اگر تعداد موردها کم باشند یا هزینه به دست آوردن اطالعات از موردها نسبت به شاهدها بسیار بیشتر باشد نسبت شاهد به مورد جهت افزایش توان مطالعه میتواند افزایش یابد. توان آماری مطالعه برای نسبت شاهد به مورد یک به چهار به طور معنی داری افزایش خواهد یافت. افزایش بیشتر از این نسبت جهت افزایش توان مطالعه به علت هزینههای اضافی و تالشهای بیشتر قابل توجیه نیست. همسانسازی موردها و شاهدها همسانسازی بین موردها و شاهدها یک تکنیک بسیار خوب برای حذف متغیرهای مخدوش کننده میباشد. مخدوش کننده وقتی اتفاق میافتد که یک فاکتور خاص هم با مواجهه مورد نظر و هم با پیامد )بیماری( تحت بررسی در ارتباط باشد. برای مثال سن در یک مطالعه مورد-شاهدی طغیان بیماری مننگوکوک میتواند یک مخدوش کننده باشد چرا که سن با بروز بیماری مننگوکوک ارتباط بسیار نزدیکی دارد )بچههای کوچکتر نسبت به بزرگساالن در معرض خطر بیشتری خواهند بود(. اگر تأثیر مخدوش کنندگی این متغیر کنترل نشود ممکن است سایر متغیرهای مرتبط با سن )نظیر پوشیدن پوشک بچه( ممکن است که به اشتباه مرتبط با بیماری برآورد شوند. یک تکنیک مناسب برای حذف اثر مخدوش کنندگی سن در این مثال همسان کردن دو گروه مورد و شاهد از لحاظ سن است Statistical Confidence

56 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میشوند. همسانسازی موردها با نیز مواجهه زمان مدت لحاظ از شاهد گروه افراد مورد-شاهدی مطالعات از بسیاری در استفاده با بگیرد. صورت بررسی تحت بیماریهای شدهی شناخته و قوی کننده مخدوش عوامل برای فقط باید همسانسازی مثال نمود. گیری تصمیم بهتر زمینه این در میتوان بیماریها مورد در اپیدمیولوژی زمینهای دانش و توصیفی بررسیهای از یور بیشتر همسانسازی میباشد. مناسب سن اساس بر همسانسازی باشد ارتباط در سن با قویای طور به بیماران توزیع اگر میگیرد. دیگرصورت متغیرهای سایر روی کمتر و بررسی مورد منطقه و جنس سن دارد: هم عیب چند همسانسازی است هزینه پر و بر زمان سخت همسانسازی جهت مورد فرد مشابه ویژگیهای و شرایط با شاهد فرد یک کردن پیدا - کرد شناسایی میپذیرد صورت آن روی بر همسانسازی که را متغیری اثر نمیتوان - رطخ عوامل که میافتد اتفاق شرایطی در پدیده این بیاید. پیش شاهدها و موردها 1 همسانسازی بیش پدیدهی است ممکن - عوامل برای غیرمستقیم طور به شاهد و مورد گروههای نتیجه در و باشند داشته همبستگی شده همسان متغییر با شدیدا مهم مییابد. کاهش خطر عوامل و بیماری بین ارتباط شناسایی توانایی و میشوند همسان واقعی خطر آنالیز حین در باشند کافی و مناسب شاهدها و موردها تعداد اگر بود. خواهد کمتر بزرگتر مطالعات در همسانسازی به نیاز کرد. کنترل 3 متغیره چند آنالیزهای و 2 بندی الیه نظیر آماری آنالیزهای با را کنندگی مخدوش اثر میتوان مورد گروه با خاصی متغیر اساس بر شاهد گروه اگر دارد. تفاوت غیرهمسان با شده همسان مورد-شاهدی مطالعات آنالیز نسبت شاخص برآورد است ممکن که چرا گیرد صورت همسانسازی این اساس بر باید هم آنالیزها است شده همسان زیستی آمار متخصص نفر یک از باید کار این برای کل در شود. داده سوق 1 عدد سمت به سوگرایانهای صورت به شانس شود. استفاده مشاوره برای شناس جمعیت یا و محیط بهداشت متخصص یا اپیدمیولوژیست شاهدی مورد- مطالعات دادههای آنالیز و مواجهه میان ارتباط معیار )یک شانس نسبت شاخص از استفاده با شاهدها و مورد میان نظر مورد مواجهه یا ویژگی شیوع بیماری به ابتال شانس بر مورد گروه در بیماری به ابتال شانس تقسیم صورت به شانس نسبت شد. خواهند مقایسه هم با بیماری( مواجهه بیماری عامل با که مواردی تعداد نسبت از است عبارت مورد گروه برای مواجهه شانس میآید. دست به شاهد گروه در ارتباط عدم دهندهی نشان باشد 1 عدد برابر شانس نسبت اگر نداشتهاند. مواجهه بیماری عامل با که مواردی تعداد به داشته بیماری ایجاد برای نظر مورد مواجهه خطر دهندهی نشان 1 عدد از بزرگتر شانس نسبت است. نظر مورد مواجهه با بیماری میباشد. مواجهه آن محافظتی اثر دهندهی نشان باشد 1 عدد از کوچکتر عدد این اگر و است است. شده داده نشان زیر 2 2 جدول در خاص مواجهه یک با بیماری یک شانس نسبت محاسبهی مواجهه دارد ندارد )موردها( دارد a c بیماری )شاهدها( ندارد b d شانس نسبت = موردها میان مواجهه شانس / شاهدها میان مواجهه شانس = a/c/b/d, = ad/bc گردد. بررسی بیماری با ارتباط وجود و شود ترسیم بیماری عامل با متفاوتی دوی در دو جدول مواجهه هر برای است ممکن شود. توجه کنندگی( مخدوش )مثل سوگرایی و شانس اثر به باید شانس نسبت تفسیر هنگام در 1-Overmatching 2-Stratification 3-Multivariate analysis 56

57 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شاهدی مورد- بررسی از مثالی میدهد. نشان را خاص مکان یک در منبعی تک طغیان یک از مورد-شاهدی بررسی یک از بیشتری جزئیات فرضی مثال این افزایش کریپتوسپوریدوزیس بیماری موارد گزارش در شیراز شهر درمان بهداشت شبکهی کارکنان 1380 سال فروردین در بسیاری و داشتند سن سال 5 زیر بیماران از نیمی تقریبا که داد نشان توصیفی بررسیهای نمودند. مشاهده را توجهی قابل کردن فهرست و شناسایی امکان که آن به توجه با بودند. کرده گزارش را استخر در شنا خود بیماری تاریخچهی در آنها از گردید. طراحی و انتخاب شاهدی مورد- مطالعه یک نداشت وجود بودند بیماری این خطر معرض در که افرادی مورد تعریف که خرداد 31 از قبل بهداشتی مرکز به شده گزارش شخص هر شدند: تعریف صورت این به موردها باشد شده تأیید آن کریپتوسپوریدوزیس بیماری آزمایشگاه طریق از 1( و اردیبهشت 1 تا بهمن 1 بین زمان مدت در بیماری عالئم شروع 2( باشند. شیراز مقیم 3( موردها یافتن میکردند. گزارش را بیماری فعال طور به منطقه آن آزمایشگاههای شاهدها انتخاب گرفتند. قرار مصاحبه مورد و شدند انتخاب تصادفی طور به تلفن دفترچه از استفاده با و تلفن طریق از شاهد گروه مورد به شاهد نسبت بود. 2 موارد به شاهدها نسبت همسانسازی مه با سنی گروههای و بودند( منطقه یک از مورد افراد با شاهد افراد تلفنهای )شماره جغرافیایی منطقهی لحاظ از شاهدها شدند. همسانسازی خروج شدند. حذف مطالعه از اسهال دارای افراد پرسشنامه برای یا و موردها( )برای بیماری عالئم شروع از قبل هفتهای دو دوره برای شده شناخته خطر عوامل پرسشنامه پرسشهای میداد. پوشش را شاهدها( )برای خاص هفتهای دو دوره نتایج است. شده خالصه زیر جدول در استخرهای سایر و بود( شده فرض طغیان منبع عنوان به )که A استخر از آمده دست به دادههای 57

58 جدول 5: وضعیت مواجهه موارد و افراد شاهد در یک طغیان فرضی کریپتوسپوریدوزیس مواجهه با استخر بیماری موارد) 53 =تعداد( شاهد) 106 =تعداد( * نسبت شانس 9/4 1/ دارد ندارد استفاده از استخر A دارد استفاده از سایر ندارد استخرها * این نسبت شانسها برای متغیرهای مخدوش کننده تعدیل نشدهاند. اندازه نسبت شانس برای استخر A به طور قوی پیشنهاد میکند که این استخر باعث طغیان شده است و شنا کردن در سایر استخرها باعث این طغیان نبوده است. با وجود ارتباط بسیار قوی بین بیماری و شنا کردن در استخر A بر اساس این آنالیز نباید اثر مخدوش کنندهها تورش و شانس را نادیده گرفت. 58

59 فصل 7- مطالعات همگروهی گذشته نگر در زیر به طور خالصه ویژگی مطالعات همگروهی گذشته نگر نشان داده شده است: - مطالعات همگروهی گذشته نگر موقعی که مدت زمان مطالعه نسبتا کوتاه باشد )مثل طغیان بیماریهای حاد( به اسم مطالعات "مقطعی " 1 نیز شناخته میشوند - این مطالعات دادههای کل جمعیت در معرض خطر را جمع آوری میکنند )مثل همه مردمی که در مراسم عروسی شرکت کردهاند یا همه افرادی که در مدرسه حضور داشتهاند یا همه افرادی که شنا کردهاند( - اگر کل جمعیت در معرض خطر زیاد هستند به جای بررسی کل جمعیت میتوان از این جمعیت یک نمونه تصادفی انتخاب کرد - در این مطالعات خطر ابتال به بیماری در دو گروه مورد مطالعه )گروه مواجهه داشته با گروه غیرمواجهه داشته( مقایسه میشود - در این مطالعات میتوان میزان حملهی 2 بیماری را در طی مرحلهی آنالیز محاسبه کرد. از این شاخص میتوان در تفسیر یافتههای بررسی طغیان استفاده کرد این مطالعات معموال برای طغیانهای با رویداد مشترک و سازمانی مورد استفاده قرار میگیرند چرا که کل جمعیت در معرض خطر به راحتی قابل تعریف است. جدول 6: کاربرد مطالعات همگروهی گذشته نگر در انواع طغیانها نوع طغیان با رویداد مشترک با مکان مشترک منتشره جامعه گستر نوع کاربرد مطالعات همگروهی گذشته نگر در مورد آنها مطالعات همگروهی گذشته نگر مطالعات مناسبی برای بررسیهای این طغیانها میباشد زیرا جمعیت در معرض خطر به آسانی قابل تعریف و مشخص میباشند. مطالعات همگروهی گذشته نگر مطالعات مناسبی برای بررسی طغیانهای با مکان مشترک نیستند مگر این که کل افرادی که با عامل بیماری مواجهه داشتهاند در دسترس باشند )مثال لیست کل افرادی که در یک رستوران شام خوردهاند یا لیست تمام افرادی که در یک هتل مهمان بودهاند مشخص باشد(. مطالعات همگروهی گذشته نگر مطالعات مناسبی برای طغیانهای منتشره نیستند. مطالعات همگروهی گذشته نگر مطالعات مناسبی برای طغیانهای جامعه گستر نیستند. سازمانی بررسیهای محیطی طغیانهای سازمانی شبیه به طغیانهای با رویداد مشترک هستند چرا که در آغاز بررسی مکان انتقال بیماری مشخص است. بررسیها باید شناسایی خطر و جمع آوری نمونههای محیطی را در نظر بگیرند. 1-Cross sectional 2-Attack rate 59

60 معیارهای استفاده از مطالعات همگروهی گذشته نگر موارد زیر معیارهای استفاده از این گونه مطالعات را نشان میدهند: - طغیان محدود به گروهی است که به خوبی مشخص شده است شمارش آنها آسان است و همهی آنها بدون توجه بهاین که بیمار شدهاند یا نه شناسایی میشوند. این نوع مطالعات بسیار مناسب برای طغیانهای سازمانی خانگی 1 و با رویداد مشترک هستند. مثال طغیانهای روی داده در مدارس یا در یک جشن یا یک رویداد اجتماعی خاص از آن جهت که لیست کامل افراد شرکت کننده در دسترس هستند مناسب برای این مطالعات هستند. این لیست همگروههای مورد مطالعه را مشخص مینماید و شامل دو گروه افراد مورد و غیرمورد میباشد. این گونه مطالعات معموال برای طغیانهای منتشره با مکان مشترک و جامعه گستر مناسب نیستند چرا که گروه مواجهه داشته در این طغیانها مشخص نیست - اگر به هر دلیلی نمی توان کل همگروه را بررسی کرد میتوان با انتخاب نمونهای تصادفی از افراد درون همگروه این گونه مطالعات را انجام داد. عیب اصلی این رویکرد این است که موارد شناسایی شده ممکن است درون نمونه تصادفی قرار نگیرند. اگر این حالت با اهمیت جلوه نماید استفاده از مطالعه مورد-شاهدی مناسبتر خواهد بود. طراحی یک مطالعهی همگروهی گذشته نگر همچون مطالعه مورد-شاهدی مطالعه همگروهی گذشته نگر نیز باید قبل از انجام آن به خوبی طراحی شده باشد. با این تفاوت که مطالعه همگروهی گذشته نگر نسبت به مطالعهی مورد-شاهدی آسان تر 2 است چرا که در این مطالعات به تهیهی پروتکل برای شناسایی و انتخاب مناسب گروه کنترل جهت حذف سوگرایی انتخاب نیاز نیست. بر اساس تعریف همهی اعضای همگروه مورد نظر برای انتخاب شدن درون مطالعه واجد شرایط هستند چه افراد بیمار باشند و چه غیربیمار. نکات زیر در این باره احتماال مفید میباشند: - از والدین یا قیم قانونی افراد زیر 15 سال رضایت آگاهانه برای ورود به مطالعه دریافت گردد. اگر بچهها بیش از حد کوچک هستند میتوان از والدین آنها یا افرادی که آنها را هنگام مواجهه دیدهاند برای انجام مصاحبه استفاده کرد - از همهی افراد در سریعترین زمان ممکن مصاحبه به عمل آید. این کار به منظور جلوگیری و به حداقل رساندن سوگرایی یاددآوری میباشد. وسایل الزم برای مطالعه بهتر است همچون مطالعهی مورد-شاهدی مواد الزم قبل از شروع مطالعه تهیه شود. مواد الزم شامل: پروتکل مطالعه پروتکل مطالعه باید به طور خالصه همه جنبههای طراحی مطالعه را نشان دهد. متن معرفی یک متن معرفی شامل عبارات دقیق در مورد اهداف و اقدامات مقدماتی میباشد. اگر متن معرفی جداگانهای برای انتخاب افراد جوان کودکان و بچهها داشته باشید بسیار مناسبتر خواهد بود. جدول همگروهی این جدول همهی افراد شناخته شده به عنوان همگروه بدون توجه به آنکه آنها وارد مطالعه شدهاند یا نه را لیست میکند و هر گونه تالش برای شرکت این افراد در مطالعه را ثبت خواهد کرد. این اطالعات عالوه بر تسهیل هماهنگیهای الزم برای مطالعه محاسبهی میزان پاسخ در مطالعه را نیز ممکن میسازد. 1-Household outbreaks 2-Straightfoeward 60

61 پرسشنامه است شده بحث 3 پیوست در پرسشنامه تهیهی دادهها. پایگاه واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میسازد. مقدور الکترونیکی فرم صورت به را پرسشنامهها از شده آوری جمع اطالعات ذخیره و داده ورود دادهها پایگاه نگر گذشته همگروهی مطالعات تحلیل و تجزیه خطر معرض در جمعیتی زیرگروه دو در را حمله( )میزان بیماری بروز میزان نگر گذشته همگروهی مطالعات دادههای آنالیز ار غذا آن که آنهایی با خوردهاند خاص غذای یک که افرادی )مثال میکند مقایسه نداشته( مواجهه و داشته مواجهه )گروه شد(. خواهند مقایسه نخوردهاند که )افرادی داشته مواجهه گروه در داده روی بیماری موارد تعداد تقسیم از زیرگروه( یک در بیماری فراوانی )یعنی حمله میزان و داشته مواجهه گروه دو در حمله میزان تقسیم از میآید. دست به زیرگروه آن افراد کل تعداد به خوردهاند( را خاصی غذای میآورد فراهم را نظر مورد مواجهه برای 2 نسبی خطر از برآوردی خطر نسبت آمد. خواهد دست به 1 خطر نسبت نداشته مواجهه دو این عددی دامنهی نداشته. مواجهه گروه در بیماری خطر به نسبت داشته مواجهه گروه در بیماری خطر از است عبارت که میباشد. بینهایت تا صفر از تئوری( شاخص)در دست به 1 عدد برابر خطر نسبت باشد نداشته مواجهه گروه در حمله میزان به شبیه داشته مواجهه گروه در حمله میزان اگر خطر نسبت اگر اما ندارد. وجود بیماری و نظر مورد مواجهه بین ارتباطی هیچ که است این دهندهی نشان عدد این آمد. خواهد دهنده نشان باشد بزرگتر عدد این چه هر دارد. وجود ارتباط بیماری و مواجهه بین که است معنی این به باشد 1 عدد از بزرگتر دال بیماری و مواجهه بین ارتباط یک وجود که داشت توجه باید است. بیماری و مواجهه ارتباط بودن( )قویتر بودن شدیدتر در سوگرایی علت به تصادفی( )تغییرات شانس اثر از ناشی ارتباطات این که دارد امکان نیست. معلولی و علت رابطه وجود بر توجهات به نیاز موارد این باشد. نیز عوامل سایر توسط شدن مخدوش علت به یا و دادهها آنالیز خطاهای از ناشی افراد انتخاب شد. خواهد بحث بیشتر 8 فصل در مورد این در دارد. نهایی ارائهی از قبل بیشتری مطالعه مورد عامل با مواجهه که معنی این به است بیماری و مواجهه بین منفی ارتباط دهنده نشان 1 عدد زیر خطر نسبت زا بزرگتر خطر نسبت )یعنی مثبت ارتباطات با بیشتر طغیانها بررسیهای است. بیماری برای کننده پیشگیری عامل یک اگر مثال باشند کننده کمک محققان برای میتواند اوقات بعضی هم منفی ارتباطات اما گرفت خواهند قرار توجه مورد 1( عدد دهندهی نشان میتواند باشد داشته معکوس ارتباط دیگر مواجهه یک با مواجهه این و شود منفی ارتباط یک باعث مواجهه یک فقط مهمانان مهمانی یک در وقتی مثال داشت. خواهد مثبت ارتباط یک مطالعه مورد بیماری با دیگر مواجههی که باشد این را معکوسی ارتباط دسرها سایر باشد شده طغیان ایجاد باعث دسرها از یکی فقط و کنند انتخاب را دسر نوع یک میتوانند آنها انتخاب چون داشتهاند طغیان ایجاد برای محافظتی نقش یک دسرها سایر دیگر عبارت به و داد خواهند نشان طغیان با است. شده بیماری کننده ایجاد دسر انتخاب مانع 1-Risk Ratio 2-Relative Risk 61

62 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نگر گذشته همگروهی مطالعات اولیهی آنالیزهای است. شده داده نشان زیر جدول در بیماری یک با مواجهه یک خطر نسبت و حمله میزان محاسبهی بیماری )موردها( دارد )غیرموردها( ندارد a d a c مواجهه دارد ندارد حمله میزان = ) گروه زیر یک در بیمار افراد تعداد / گروه زیر آن افراد کل )تعداد X 100 داشته مواجهه گروه در حمله میزان =(a/a+b) 100 داشته مواجهه گروه در حمله میزان =(c/c+d) 100 خطر نسبت داشته= مواجهه گروه در حمله میزان نداشته/ مواجهه گروه در حمله میزان = (a/a+b) (c/c+d) گردد. بررسی بیماری عامل با آنها ارتباط تا شود ترسیم مواجههها از هرکدام برای متفاوتی جدولهای است ممکن است. شده داده نشان زیر در مثال یک با همراه نگر گذشته همگروهی مطالعه یک آنالیز و طراحی پایه اصول میدهد. نشان مشترک رویداد با طغیان یک برای را فرضی نگر گذشته همگروهی بررسی یک جزئیات مثال این بهداشتی شبکهی به را گاستروآنتریت بیماری مورد یک کشور شهرستان از یکی در عمومی پزشک یک 1385 ماه فروردین در دیگر نفر 3 حداقل و بود کرده شرکت شام مهمانی یک در عالئم شروع از قبل ساعت 10 بیمار نمود. اطالع شهرستان درمانی همهی فهرست که آن به توجه با بودند. داده بروز شام صرف و مهمانی در شرکت از بعد را مشابهی عالئم که میشناخت نیز را شد. طراحی نگر گذشته همگروهی مطالعهی یک نبود زیاد آنها تعداد و بود موجود مهمانان بیمار مورد تعریف و آبکی دفع بار سه حداقل گذشته ساعت 24 دورهی در و داشتهاند اسهال که افرادی شد: تعریف صورت این به بیمار مورد باشند. داشته گذشته ساعت 48 در را تهوع و استفراغ تب شکم درد موارد از مورد دو حداقل یا و باشند داشته را مدفوع شل مورد شناسایی نبود(. آنها شناسایی یا و پیداکردن به لزومی و بودند مشخص افراد این )یعنی نبود الزم پرسشنامه شرکت افراد همهی برای بود شده مصرف محل آن در که نوشیدنی( مایعات و غذا )شامل غذایی مواد همهی که پرسشنامه یک گردید. تکمیل کننده نتایج میدهد. نشان را مطالعه این نتایج از خالصهای 7 جدول 62

63 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای فرضی نگر گذشته همگروهی مطالعه یک از گاستروآنتریت طغیان شده گزارش مواجهههای 7: جدول غذاها خوردهاند را غذا آن که افرادی حمله میزان افراد کل بیماران تعداد نخوردهاند را غذا آن که افرادی حمله میزان افراد کل بیماران تعداد خطر نسبت 1/5 % % سوپ 1/1 % % ژله 6/0 % % برگ کباب 1/5 % % ماهی 1/7 % % فصل ساالد 1/4 % % شده سرخ زمینی سیب کسانی و خوردهاند برگ کباب که کسانی بین در حمله میزان تفاوت اما هستند باال نسبتا گروهها زیر در حمله میزان چه اگر پی میتوان غذایی مواد از یک هر برای شده داده نشان خطر نسبت میزان اساس بر است. مالحظه قابل نخوردهاند غذا این از شدن بیمار احتمال بیشتر برابر 6 نکردهاند مصرف را غذا این که آنهایی به نسبت کردهاند مصرف برگ کباب که افرادی که برد باشد. طغیان منبع است ممکن برگ( )کباب غذا این که میکند پیشنهاد نتیجه این دارند. را مصرف را غذا این هم افراد برخی و نشدهاند بیمار اما کردهاند مصرف را غذا این افراد برخی میشود مشاهده که همچنان دالیل ببرد. بین از گاستروآنتریت بیماری با را غذا این علیتی رابطه امکان تواند نمی رویداد این که شدهاند بیمار ولی نکردهاند غذا این از گفتهاند که افرادی است ممکن که است آن دلیل محتملترین ولی نمود بیان میتوان رویداد این برای مختلفی هب که است ممکن نخوردهاند کباب که نیز افراد بعضی و نیاورند یاد به را غذا این مصرف شدهاند بیمار ولی نکردهاند استفاده باشد. افراد از بعضی در نظر مورد بیماری به ایمنی علت به است ممکن دیگر توجیه باشند.. کرده گزارش را کباب خوردن اشتباه سوگرایی افراد انتخاب سوگرایی تصادفی تغییرات به توجه طغیان برای برگ کباب نقش مورد در گیری نتیجه ارائهی از قبل است. شده ارائه بیشتری توضیحات 8 فصل در باره این در است. اهمیت حائز کننده مخدوش یا و اطالعات 63

64 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای تحلیلی مطالعات نتایج بیشتر تفسیرهای 8- فصل شد. خواهد بحث طغیان بررسی مطالعات تحلیلی نتایج از علیتیاستنتاج مورد در راهنما از قسمت این در نتایج برای ممکن تفسیرهای برای تفسیر سه میتوان دهد نشان بررسی تحت بیماری و مواجهه یک بین مثبتی ارتباط اپیدمیولوژی مطالعه یک گاه هر گرفت: نظر در ارتباط آن است شانس علت به ارتباط 1. است سوگرایی علت به ارتباط 2. است. واقعی ارتباط 3. به مربوط یا و متدولوژیک خطای میتواند ارتباط این دیگر تفاسیر شدهاند. بحث بیشتری جزئیات با تفسیر سه این زیر در فرض باال جزء 3 بهتر تفسیر برای بیافتد. اتفاق دادهها آنالیز زمان در یا و طرح اجرای هنگام در است ممکن که باشد محاسبات است. نیفتاده اتفاق محاسباتی( و )متدولوژیک خطاهایی چنین و باشد شده انجام کامل طور به طغیان بررسی که میشود باشد شانس علت به میتواند شده مشاهده ارتباط آیا است. غیرممکن گاها و سخت بسیار امری جمعیت یک افراد از یک هر بیماری و مواجهه وضعیت از واقعی تصویری تعیین آن در بیماری و مواجهه بین ارتباطات و میشود انتخاب نمونههایی نظر مورد جامعه از تحقیقاتی اهداف به توجه با بنابراین از استفاده با شود. داده تعمیم جمعیت آن به نمونه از آمده دست به نتایج که میشود تالش سپس میگردد. بررسی نمونه کرد. برآورد را خطر معرض در جمعیت کل برای واقعی نسبی خطر میتوان مناسب نمونهی یک میتواند بزرگتر نمونه این احتماال و شد خواهند انتخاب جمعیت از بیشتری نسبت باشد بیشتر نظر مورد نمونه تعداد قدر هر برعکس و باشد جامعه آن از مناسبتری معرف نمونه آن میشود باعث نمونه حجم افزایش دهد. نشان بهتر را جامعه آن وضعیت در است ممکن بود. خواهد جامعه آن گویای کمتر نمونه آن از آمده دست به برآوردهای باشد کم نمونه حجم که صورتی در دارد وجود جامعه در که واقعیتی که طوری باشد شده کاذب ارتباط یک وجود باعث تصادفی( )تغییرات شانس کم نمونههای باشد. نمونه نتایج از متفاوت کامال شاهد افراد انتخاب حالت این از مثالی شوند. انتخاب خطر معرض در جامعه از مختلفی نمونههای امکان حد تا است بهتر برای آماری تستهای نتایج که دارد وجود امکان این همیشه است. شاهدی مورد- مطالعه یک در بررسی مورد جامعه از مختلف تفسیر باید صورت این در و باشد متفاوت کامال میشوند انتخاب مطالعات این در شرکت برای که شاهدی مختلف گروههای یافت. تفاوتها گونه این برای روشنی رد را خطر معرض در جمعیت همهی هستند( مشترک رویداد با که آنهایی )مخصوصا طغیانها از بعضی بررسی در گاهی خطر معرض در جمعیت از گیری نمونه نه و سرشماری نوعی حالت این در که میکنند مطالعه وارد همگروهی مطالعه یک گیری نمونه مشابه مطالعات گونه این در جمعیت اندازه به مربوط محدودیتهای و مشکالت تصادفی تغییرات میگیرد. صورت گردد. بررسی شانس اثر تا میشود گرفته کار به مطالعات این برای مشابه آماری روشهای و میباشد بزرگ جمعیتهای از طغیانها بررسیهای در شده مشاهده ارتباطات در شانس اثر بررسی برای مهم آماری معیار دو 2 اطمینان فاصلهی و P 1 مقدار میباشند. 1-P value 2-Confidence Interval 64

65 مقدار P راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان بیماریهای واگیر این معیار هنوز هم نقش مهمی در ارزیابی نتایج بررسیهای اپیدمیولوژیک ایفا میکند هر چند ممکن است گاهی اوقات فاصلهی اطمینان جایگزین آن شود. عدد P معموال توسط آزمونهای آماری در بررسی ارتباطها به دست میآید. بر اساس ماهیت دادههای مورد مطالعه آزمونهای متفاوتی مورد استفاده قرار میگیرند. وقتی از یک بررسی طغیان شاخص خطر نسبی به دست میآید آزمونهای آماری کای مربع 1 و آزمون دقیق فیشر 2 عمدتا استفاده میشود. آزمون دقیق فیشر بیشتر مواقعی استفاده میشود که تعداد افراد مورد بررسی کم باشد. آزمونهای آماری معموال "فرضیه صفر " 3 را تست میکنند. در واقع این آزمونها این گفته را که )مواجهه با بیماری ارتباطی ندارد( را تست مینمایند. برای برآورد خطر نسبی )نسبت شانس و نسبت خطر( آزمودن فرضیه صفر به این معنی خواهد بود که این فرض خطر نسبی برابر با 1 مورد بررسی قرار بگیرد. در این حال گفته میشود که شانس ابتال به بیماری به علت مواجهه برابر 1 بوده است یعنی بیماری با مواجهه ارتباطی نداشته است )فرض صفر(. مقدار P که عددی بین 0 و 1 است احتمال وجود شانس در نتایج به دست آمده را نشان میدهد. در صورتی که این عدد بیشتر از یک مقدار خاصی )معموال 0/05 (باشد نشان دهنده وجود اثر شانس در ارتباطات است و نشان میدهد که هیچ ارتباطی بین مواجهه و بیماری وجود ندارد )فرض صفر درست خواهد بود(. برای مثال اگر مقدار P برای نسبت شانس 1/7 برابر 0/21 به دست بیاید نشان دهندهی این است که بر اساس نمونه مورد مطالعه حتی اگر مقدار نسبت شانس واقعی برابر 1 باشد %21 این شانس وجود دارد که در بررسی ارتباط بین مواجهه و بیماری نسبت شانس نمونه مورد بررسی برابر 1/7 و یا بزرگتر از آن به دست آید. به عبارت دیگر نسبت شانس دیده شده با مقدار 1/7 میتواند به آسانی رخ دهد و کامال شانسی باشد. معموال مقدار P را 0/05 در نظر میگیرند که اگر مقدار به دست آمده زیر این عدد به دست آید اصطالحا میگویند که "از لحاظ آماری معنی دار" شده است )0/05< P(. این عدد عددی است که بر اساس قضاوتهای انجام شده در زمینهی آمار به دست آمده است. در واقع این عدد به این معنی است که از هر 20 آزمایش یا رویدادی که اتفاق میافتد یک خطا قابل قبول است. به عبارت دیگر یک نتیجهی مثبت کاذب در هر 20 آزمایش قابل قبول است. گاهی اوقات معیار معنی داری را مقداری دقیق تری مانند مقدار 0/01 و یا 0/001 قرار میدهند. این اعداد نشان میدهند که مقدار خطاها در آزمایشهای مکرر کمتر خواهد بود )اثر شانس بسیار کمرنگتر خواهد بود(. چند مشکل در هنگام اتکا کردن به مقدار P و معیارهای معنی داری آماری وجود دارد: - یک مشکل اصلی در هنگام تفسیر کردن معنی داری مقدار P این است که مقدار P به دست آمده در مطالعات وابستگی شدیدی به حجم نمونه مورد مطالعه دارد. همچنان که قبال هم به آن اشاره شد در موقعیتهای بررسی طغیانها اندازهی نمونه اغلب قابل کنترل توسط محقق نیست. اگر تعداد نمونههای مورد مطالعه به اندازهای کم باشد که مقدار برآورد خطر نسبی به دست آمده دارای مقدار P بزرگتر از 0/05 باشد این تفسیر وجود خواهد داشت که ارتباط دیده شده از نظر آماری معنی داری نیست درصورتی که این عدم معنی داری ناشی از حجم کم نمونه مورد مطالعه بوده است. هرچقدر مقدار برآورد خطر نسبی 1-Chi Square 2-Fisher s Exact Test 3-Null Hypothesis 65

66 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای معنی آماری ارتباط دادن نشان برای کمتری نمونه تعداد شرایط این در و است بیشتر ارتباط شدن دار معنی احتمال باشد بیشتر اندازهی بودن کم صورت در است ممکن 4 یا 3 برابر مثال کوچکتر واقعی نسبی خطر یک وجود این با است. نیاز مورد دار نشود دار معنی آماری لحاظ از نمونه مقدار است. )اختیاری( قراردادی کامال عدد این که میشود گرفته نظر در آماری داری معنی برای 0/05 برابر α سطح معموال - دار معنی آماری لحاظ از که دارد 0/06 برابر P مقدار با جزئی خیلی تفاوت است دار معنی آماری لحاظ از که 0/05 برابر P نیست آماری آنالیز هنگام در معموال اما باشد داشته وجود احتمالی اصلی خطر فاکتور یک طغیانها بررسی در است ممکن اگرچه - زا 0/05 برابر داری معنی سطح با صورت این در میگیرند. قرار آزمون مورد مواجههها اکثر احتمالی ارتباطات دادن نشان برای )مثبت گردند معرفی خطر عامل اشتباه به آنها از یکی که دارد احتمال نیستند واقعی خطر عامل که مواجههای عامل 20 هر میشود شناخته 1 چندگانه مقایسههای مشکل اسم به مشکل این کاذب(. 0/05 از کمتر P مقدار آمدن دست به صورت در همچنین گردد. تلقی ارتباط نبود عنوان به نباید آماری داری معنی فقدان - استفاده اثر در یا و مرزی طور به داری معنی این که زمانی مخصوصا باشد داشته تأکید آماری داری معنی بر حد از بیش نباید وزن بیشترین باید است شده استفاده متعددی آماری آزمونهای از که مطالعاتی در باشد. شده حاصل متعدد آماری آزمونهای از شدهاند. تأیید موجود شواهد دیگر توسط که داد نتایجی به را اهمیت و یک اهمیت روی بر گیری تصمیم برای معیاری عنوان به آماری داری معنی سطح از گیرانه سخت استفادهی خطر نکات این میهد. نشان را طغیان بررسی یک نتایج در خاص نسبی خطر برآورد اطمینان فاصلهی به آن از بیشتری اطالعات و دارد ارزش بیشتر P مقدار به نسبت آماری داری معنی برای شاخصی عنوان به اطمینان فاصلهی خواننده به را مفیدتری و اضافهتر اطالعات همراه به P مقدار از آمده دست به اطالعات همهی اطمینان فاصلهی میآید. دست نمود: مالحظه میتوان را شاخص این مزیتهای زیر در میکند. منتقل کمتر نمونه اندازه چه )هر است نتایج از آمده دست به آماری قدرت بودن کم دهندهی نشان اطمینان فاصلهی بودن عریضتر - شد( خواهد کمتر نیز مطالعه توان نتیجه در و بیشتر فاصله این باشد میآورد فراهم را نسبی خطر برآورد برای احتمالی و منطقی دامنه یک - است. متداولتر بازه این از استفاده و کنند گزارش خود نتایج در را %95 اطمینان فاصلهی که دارند تمایل مطالعات از بسیاری خیر. یا است 0/05 از کمتر P مقدار که برد پی میتوان %95 اطمینان فاصلهی اساس بر هک برد پی میتوان آن اساس بر که است دامنهای همچنین و میدهد نشان را نسبی خطر از برآوردی %95 اطمینان فاصلهی خیر. یا است واقعی مقدار یک برآورد آمده دست به مقدار آیا شود( شامل را 1 عدد اطمینان )فاصلهی باشد 1 از کمتر اطمینان فاصلهی پایین کران اگر 1 از بزرگتر نسبی خطر برآورد در آماری لحاظ از ارتباط نشود شامل را 1 عدد بازه این که وقتی ندارد. وجود داری معنی آماری ارتباط که است این دهندهی نشان )0/05<P(. است دار معنی آن حفاظتی اثر دهندهی نشان باشد 1 عدد از کمتر اطمینان فاصلهی باالی کران و باشد 1 عدد از کمتر نسبی خطر مقدار اگر اطمینان فاصلهی پایین و باال کرانهای بین 1 عدد شدن شامل )0/05<P(. میباشد دار معنی آماری لحاظ از که بوده مواجهه 1-Problem of multiple comparisons 66

67 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای عدد با برابر اطمینان فاصلهی کران دو از یکی اگر میباشد. ارتباط در آماری داری معنی فقدان دهنده نشان نیز حالت این در میباشد. 0/05 برابر دقیقا ارتباط این برای P مقدار باشند 1 فاصلهی باشد کافی مطالعه مورد نمونه اندازهی اگر دارد. عکس نسبت مطالعه مورد نمونه اندازه با اطمینان فاصلهی بودن عریض فاصلهی اگر برعکس میباشد. اپیدمیولوژیک مطالعات همهی اهداف جزء حالتی چنین به دستیابی شد. خواهد باریکتر اطمینان بوده پایین مطالعه دقت نتیجه در و است بوده کم خیلی مطالعه مورد نمونه اندازه که است این دهنده نشان باشد عریض اطمینان فاصلهی پایین کران است ممکن که چرا شود توجه هم آن اطمینان فاصلهی به باید باشد 1 عدد از باالتر نسبی خطر وقتی است. حالت این در نباشد. دار معنی ارتباط و باشد شده شامل را 1 عدد اطمینان فاصلهی این که معنی این به باشد 1 عدد از کمتر اطمینان P مقدار میتوان حالتی چنین در باشد. نمونه کم حجم علت به داری معنی عدم است ممکن که چرا شود توجه نمونه اندازهی به باید مقدار یا اطمینان فاصلهی گزارش میگردد. 0/05 از بزرگتر P مقدار حالت این در نمود. گزارش و محاسبه اطمینان فاصلهی جای به را ندارند. اهمیتی ما برای که شود نتایجی به منجر میتواند نمونه حجم گرفتن نظر در بدون P کرد: ارائه را تفسیر 2 میتوان شود شامل را 1 عدد اطمینان فاصلهی ولی باشد 1 عدد از بزرگتر نسبی خطر که شرایطی تحت این که دهد نشان میتوانست بزرگتر نمونه حجم یک و است بوده )تصادفی( شانس تغییرات از ناشی باال نسبی خطر برآورد - دارد. 1 عدد با کمی تفاوت مقدار حجم از ناشی است ممکن آماری داری معنی فقدان ولی است واقعی ریسک یک وجود دهنده نشان باال نسبی خطر برآورد - هم آماری لحاظ از و شود نسبی خطر افزایش باعث میتواند نمونه حجم افزایش باشد. مطالعه( کم توان )یعنی نمونه کم کند. دار معنی را ارتباطات اقدامات انجام طغیانها بررسی در وجود این با نیستند. همدیگر از تمایز قابل احتمال از نوع دو این معموال طغیانها بررسی در این نتایج که باشد داشته وجود احتمال این اگر حتی است توجیه قابل نسبی خطر افزایش اساس بر پیشگیرانه و کنترلی این از بعد اگر و گیرد قرار بررسی مورد محققین توسط باید اقداماتی چنین مضرات یا فواید باشند. شانس از متأثر مطالعات کرد. ارزیابی مناسب کنترلی اقدامات عنوان به را فعالیتهایی چنین بایستی نداد روی بیماری از دیگری مورد کنترلی اقدامات میتواند مطالعات این از حاصل نسبی خطر باالی کران مخصوصا کم نمونهی حجم با بررسیهای محدودیتهای رغم علی میگردید. کوچکتر کران این بود بزرگتر نمونه حجم اگر احتماال چند هر دهد قرار محقق اختیار در را ارزشمندی اطالعات شانس نقش به توجه برای راهنماهایی کرد: ارائه طغیان بررسیهای نتایج تفسیر برای را راهنما سری یک میتوان فوق مباحق از معنی آماری لحاظ از که این صرف به باال نسبی خطر به نباید و باشد شده برآورد نسبی خطر بزرگی بر باید تأکید بیشترین - چنین باالی کران و باشد داشته اشاره واقعی خطر به است ممکن دار غیرمعنی اما باال نسبی خطر بود. توجه بی است نشده دار باشد. بررسی مورد مواجهه واقعی خطر باالی کران است ممکن اطمینانی فاصلهی از کوچکتر یا بزرگتر صورت )به شود اشاره رابطه یک داری غیرمعنی یا و داری معنی به فقط که این جای به دادهها نتایج در - گردد. گزارش P مقدار واقعی اندازه که است بهتر 0/01( یا 0/05 به نشود( شامل را 1 عدد که اطمینانی فاصلهی چه و 0/05 از کمتر P مقدار )چه آماری دار معنی نتایج که دارد امکان - که باالیی شده برآورد نسبی خطرهای حاالتی چنین در گیرد. قرار توجه مورد باید که باشد چندگانه آماری مقایسههای علت گیرند. قرار توجه مورد بیشتر باید میباشند شده آوری جمع دیگر شواهد راستای در یا میکنند تأیید را اولیه فرضیههای 67

68 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شیراز در 1380 فروردین در کریپتوسپوریدوزیس فرضی طغیان یک در شاهد افراد و موارد مواجههی وضعیت 8: -جدول p- value مقدار استخر با مواجهه بیماری ) 53 =تعداد( مورد ) 106 =تعداد( شاهد شانس نسبت اطمینان فاصلهی %95 4/1 21/8 > 0/0001 9/ A استخر از استفاده دارد ندارد 0/6 3/3 0/4 1/ استخرها سایر از استفاده دارد ندارد نسبی خطر اما است. نبوده شانس علت به شده مشاهده نسبی خطر برآورد روی بر A استخر اثر که میدهند نشان اطمینان فاصلهی و P مقدار دو هر میباشد. شانس علت به است بوده یک از باالتر مقداری که استخرها سایر برای شده مشاهده نگر گذشته همگروهی مطالعه یک در گاستروآنتریت طغیان شدهی گزارش مواجهههای : 9 جدول خوردهاند را غذا آن که افرادی نخوردهاند را غذا آن که افرادی p- value مقدار غذاها تعداد بیماران افراد کل حمله میزان تعداد بیماران افراد کل حمله میزان خطر نسبت اطمینان فاصلهی 1/1 2/1 0/01 1/5 % % سوپ 0/6 1/8 0/85 1/1 % % ژله 2/0-17/5 > 0/001 6/0 % % برگ کباب 1/1 2/0 0/04 1/5 % % ماهی 1/8 2/3 0/004 1/7 % % فصل ساالد 1/0 2/0 0/05 1/4 % % زمینی سیب شده سرخ برگ کباب برای P مقدار میکند. تقویت را باشد طغیان اصلی عامل عنوان به برگ کباب که این احتمال اطمینان فاصلههای و P مقدار کردن اضافه هب برگ کباب توسط میتوانند غذاها این بودهاند. بیماری برای باالیی ریسک دارای هم غذاها سایر که شود توجه باید دارد. داری معنی تفاوت شدت به باشند. شده آلوده غذا تهیهی یا سرو هنگام به یا خاصی جای در نگهداری یا ذخیره هنگامی باشد سوگرایی علت به میتواند شده مشاهده ارتباطهای آیا علت به میتواند آمده دست به نتایج که داشت نظر در باید همیشه میشود تفسیر طغیان یک تحلیلی بررسی نتایج وقتی ارتباط به مربوط نتایج که میشود تعریف اپیدمیولوژی مطالعه یک در منظم خطای یک عنوان به سوگرایی باشد. 1 سوگرایی زا نسبی خطر اندازهی شدن داده نشان بزرگتر یا کوچکتر باعث میتواند سوگرایی میدهد. نشان غلط به را بیماری و مواجهه شود. آن واقعی مقدار این در را مهم و کلیدی نکات اما نیستند جامع توضیحات این چند هر است. شده ارائه سوگرایی مورد در توضیحاتی زیر در مینماید. ارائه زمینه چه و باشد دار معنی آماری لحاظ از یافتهها نتایج چه باشیم داشته توجه سوگرایی به نتایج تفسیر هنگام در باید همیشه 1-Bias 68

69 نباشد. سوگرایی میتواند خطر نسبی را به طور کاذب باالتر و یا پایینتر از اندازه واقعی نشان دهد و با دقت اغلب میتوان متوجه شد که سوگرایی موجب افزایش و یا کاهش خطر نسبی شده است. در مطالعات اپیدمیولوژی ممکن است که 3 نوع سوگرایی اتفاق بیافتد: 1. سوگرایی انتخاب : 1 زمانی اتفاق میافتد که تفاوت منظمی در ویژگیهای افرادی که برای مطالعه انتخاب میشوند با آنهایی که برای مطالعه انتخاب نمیشوند وجود داشته باشد 2. سوگرایی اطالعات : 2 سوء طبقه بندی افراد از لحاظ وضعیت بیماری یا مواجهه باعث ایجاد این نوع سوگرایی میشود 3. مخدوش شدگی : 3 هنگامی اتفاق میافتد که یک نوع مواجهه )مواجهه مورد نظر در مطالعه( با نوع دیگری از مواجهه در ارتباط باشد به شرط آن که مواجههی دوم یک فاکتور خطر مستقل برای بیماری باشد. در زیر این سه نوع سوگرایی بیشتر توضیح داده شدهاند: سوگرایی انتخاب انواع مختلفی از سوگرایی انتخاب وجود دارد. ویژگی عمومی همهی آنها این است که ارتباط بین مواجهه و بیماری برای افرادی که برای مطالعه انتخاب شدهاند با افرادی که واجد شرایط برای شرکت در مطالعه بودهاند اما وارد نشدهاند متفاوت است. در یک مطالعهی مورد-شاهدی اگر گروه شاهد از جمعیتی متفاوت از جمعیت افراد مورد انتخاب شوند ممکن است این نوع سوگرایی اتفاق بیفتد. برای مثال اگر موردها و شاهدها از مناطق مختلفی با وضعیت اقتصادی- اجتماعی یا نژادی و قومیتی متفاوت انتخاب شوند بزرگی نسبت شانس به سادگی تحت تأثیر این اختالفات قرار میگیرد چرا که شیوع مواجهه در این مناطق با هم تفاوت دارد. اگر بین مناطق با هم همپوشانی وجود داشته باشد درجهی سوگرایی به اندازهی میزان همپوشانی کاهش پیدا خواهد کرد. حتی اگر همپوشانی کاملی بین مناطق انتخاب گروه مورد و شاهد نیز وجود داشته باشد سوگرایی انتخاب ممکن است هنوز روی دهد. یک مثال از این حالت مربوط به "بیش همسانسازی " 4 میباشد. اگر شاهدها از اعضای خانواده موردها انتخاب شوند بیش همسانسازی اتفاق میافتد. در این حالت موردها و شاهدها از لحاظ بسیاری از مواجهههای احتمالی همسان میشوند و عوامل خطر واقعی )مخصوصا آنهایی که با شرایط خانوادگی در ارتباط هستند( ناشناخته باقی میمانند. چنین بیش همسانسازی برآورد خطر نسبی را به سمت عدد 1 سوق میدهد. وقتی شاهدها از همسایهها و دوستان نیز انتخاب شوند سوگراییای شبیه به سوگرایی اعضای خانواده اتفاق میافتد. انتخاب گروه شاهد از هر دو گروه همسایه و دوست از لحاظ برخی عوامل )مثل عادات و سرگرمیها عوامل اجتماعی-اقتصادی محل کار و غیره( باعث بیش همسان سازی با گروه مورد خواهد شد. وقتی که میزان شرکت کنندهی افراد در یک مطالعه کم میباشد باید به سوگرایی انتخاب توجه خاص شود. ممکن است افرادی که راضی به شرکت در مطالعه میشوند اختالفهای منظمی از لحاظ برخی شرایط با افرادی که وارد مطالعه نمیشوند داشته باشند. سوگرایی اطالعات سوگرایی اطالعات طبقه بندی افراد یک مطالعه به گروه مواجهه و غیرمواجهه یا گروه بیمار و غیربیمار را تحت تأثیر قرار 69 1-Selection Bias 2-Information Bias 3-Confounding 4-Overmatching

70 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بندی طبقه طغیان به مربوط بیماران گروه در نبودهاند طغیان آن به مربوط که بیماری افراد است ممکن مثال برای میدهد. طبقه عکس(. بر )و شوند بندی طبقه غیرمواجهه افراد گروه در داشتهاند مواجهه بیماری عامل با که افرادی که این یا شوند مشابه گروهها تمام در یا و ) 1 افتراقی بندی طبقه )سوء باشد متفاوت مطالعه مورد گروههای بین در است ممکن اشتباه بندی (. 2 غیرافتراقی بندی طبقه )سوء باشد افتراقی بندی طبقه سوء که حالی در میدهد کاهش 1 عدد سمت به را نسبی خطر برآورد غیرافتراقی بندی طبقه سوء یا )کاهش برآوردها این تغییر جهت راحتی به میتوان 2 2 جداول در میدهد. تغییر سمت دو از یکی به را نسبی خطر برآورد درون افراد تعداد تغییر چگونه که میشود داده نشان باشد افتاده اتفاق بندی طبقه سوء که شرایطی در داد. نشان را افزایش( میشود. برآوردها در تغییر باعث جدول گانه 4 خانههای از یک هر طغیانها بررسی در است ممکن که هستند اطالعات سوگرایی از خاصی مثالهای 4 گر مصاحبه سوگرایی و 3 یادآوری سوگرایی بیفتند. اتفاق متفاوتی گزارش بیماری عامل با مواجهه مورد در تا باشند داشته تمایل نیستد بیمار که آنهایی و هستند بیمار که افرادی اگر خطر عامل با مواجهه سابقهی مورد در بیشتر هستند بیمار که افرادی اگر مثال میافتد. اتفاق یادآوری سوگرایی کنند ارائه و بیمار گروه اطالعات کیفیت حالت این در که میافتد اتفاق سوگرایی این باشند داشته حساسیت موضوع این به و کنند فکر را خاصی غذایی مادهی مصرف تا باشند داشته تمایل بیشتر است ممکن )موردها( بیمار افراد داشت. خواهد تفاوت هم با شاهد مادهی این حالت این در کنند. گزارش و بیاورند یاد به کمتر را غذایی مادهی این مصرف شاهد گروه که حالی در کنند گزارش میشود. معرفی بیماری ایجاد برای خطر عوامل از یکی عنوان به غیرواقعی طور به غذایی گر مصاحبه توسط اطالعات غیرآگاهانهی یا آگاهانه انتخابی آوری جمع علت به که است منظمی خطای گر مصاحبه سوگرایی یا و بگذارند تأثیر افراد پاسخ روی است ممکن باشند داشته آگاهی مطالعه مورد فرضیه از گر مصاحبه افراد اگر میافتد. اتفاق کنند. بررسی شاهدها از عمیقتر را موارد پاسخهای است ممکن شاهد گروهی چه و هستند بیمار گروهی چه بدانند اگر مثال کنندگی مخدوش نمیکنند بندی طبقه سوگرایی جزء را آن دیگر برخی اما میدانند سوگرایی نوعی را 5 کنندگی مخدوش نویسندگان برخی جزء کننده مخدوش راهنما این در کرد. حذف دادهها آنالیز هنگام میتوان را آن اثرات کافی اطالعات داشتن صورت در زیرا خطر برآورد روی میتواند نیز شدگی مخدوش اطالعات سوگرایی و انتخاب سوگرایی مثل است. شده بندی طبقه سوگراییها بگذارد. اثر نسبی با مستقل طور به خود که کننده( دیگر)مخدوش عامل یک با مطالعه مورد مواجهه که میافتد اتفاق زمانی کنندگی مخدوش بیماری آن برای خطر عامل یک است ممکن مطالعه مورد مواجههی باشد. ارتباط در دارد رابطه مطالعه مورد )بیماری( پیامد میشود. بیماری با مطالعه مورد مواجهه بین کاذبی ارتباط باعث کننده مخدوش متغیر نباشد. یا و باشد زا بسیاری برای سن بنابراین میکنند. تغییر سن با مواجههها از بسیاری و است بیماریها برای رایج خطر عامل یک سن از منتقله بیماری یک طغیان برای کننده مخدوش عامل یک نمیتواند مثال ولی است کننده مخدوش عامل یک بیماریها اهمیت دارای میافتد اتفاق باال سنین در اغلب که لژیونال مثل بیماریهایی در میتواند سن فاکتور حال هر در باشد. غذا راه 1-Diffrential Missclasification 2-Non-Diffrential Missclasification 3-Recall Bias 4-Interviewer Bias 5-Confounding 70

71 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای )ساکن شده انتخاب تصادفی گروه یک با لژیونال بیماری موارد که بگیرید نظر در را شرایطی مورد این شدن روشنتر برای باشد. خواهند جوانتر هستند( بازنشسته اغلب )که مورد افراد از معموال کنترل شده انتخاب گروه شوند. مقایسه منطقه( همان در دادهها آنالیز هنگام در بیماری خطر عوامل عنوان به خانه در زندگی با مرتبط دیگر عوامل سایر و بازنشستگی بنابراین بود. باشند. غیرواقعی یافتهها این بیماری موارد برای است ممکن که حالی در میشوند شناسایی غذای نوع چندین مصرف که دهد رخ میتواند زمانی کنندگی مخدوش غذا طریق از منتقله بیماری طغیان بررسی یک در مطرح خطر فاکتور یک عنوان به گوشت مصرف است ممکن طغیان یک بررسی در اگرچه مثال باشد مرتبط هم با مختلف آن خاطر به گوشت با بیماری شده دیده ارتباط و باشد بیماری اصلی مسبب گوشت کناری مخلفات مصرف این شاید اما گردد به نمیکنند استفاده آن از که افرادی به نسبت میکنند استفاده گوشت از که افرادی در مخلفات این مصرف میزان که است مخدوش عامل شناسایی در میتواند گوشت کناری مخلفات مصرف دادههای آوری جمع خاص مثال این در است. باالتر مراتب باشد. مؤثر کننده کرد: حذف یا و داد کاهش زیر روش 4 اساس بر میتوان را کننده مخدوش اثر اگر مثال برای میباشد. غیرموردها و موردها انتخاب برای قبلی معیارهای کارگیری به به مربوط روش این : 1 سازی محدود 1. طغیانها از بسیاری در شوند. مطالعه وارد بالغ افراد فقط که است بهتر باشد بیماری برای قوی کنندهی مخدوش عامل یک سن میشوند محدود مکان و زمان اساس بر افراد زا باید صورت این در میشود. انجام شده شناخته خطر عوامل روی بر همسانسازی شاهدها: و مورد 2 همسانسازی 2. عوامل برای و زیاد احتیاط با باید روش این شود. استفاده آماری آنالیزهای در نیز همسانشده دادههای به مربوط آزمونهای که هستند متغیرهایی جنس و سن متغیرهای پذیرد. انجام است شده مشخص بیماری روی آن اثر که شدهای شناخته خطر میپذیرد صورت آنها روی بر همسانسازی بیشترین طور به کننده مخدوش عامل مختلف سطوح در بیماری روی خطر عوامل اثر روش این در بندی(: )الیه 3 بندی طبقه 3. نسبی خطرهای اگر میپذیرد. انجام مختلف سنی گروههای در نسبی خطر محاسبهی مثال شد. خواهند بررسی جداگانه میتوان باشد( نداشته وجود هتروژنیسیته وجود بر دال )شواهدی باشند نداشته داری معنی تفاوت هم با جداگانه شده محاسبه کی و کرد ادغام میدهد وزن کننده مخدوش متغیر مختلف الیههای به که مناسبی آماری روشهای از استفاده با را طبقهها ( 5 هنزل - منتل شانس نسبت )مثال آورد دست به را نسبی خطر از 4 مشترک برآورد روی بر اصلی متغیر اثر برای همزمان میتوان را متغیر چند کنندگی مخدوش اثر روش این در : 6 متغیره چند آنالیزهای 4. چندگانه(. لجستیک رگرسیون )مثال کرد تعدیل بیماری هستند واقعی ارتباطها آیا حد تا و گرفتند قرار مالحظه مورد طغیان بررسی در بیماری و مواجهه ارتباط ارزیابی در سوگراییها و شانس اثرات که زمانی که دیگر معیار چندین خیر. یا هستند واقعی آمده دست به یافتههای آیا که شود توجه نکته این به باید شدند حذف امکان شدهاند: ذکر زیر در گیرند قرار توجه مورد ارتباطات گیری نتیجه در باید 71 1-Restriction 2-Matching 3-Stratification 4-Combined Estimate 5-Mantel-Haenszel summary odds ratio 6-Multivariate analysis

72 1. قدرت رابطه : 1 در کل هر چه خطر نسبی برآورد شده بزرگتر باشد قدرت رابطه بیشتر است و احتمال آن که ارتباط دیده شده واقعی باشد بیشتر است. ارتباطات ضعیف )مثال خطر نسبی کمتر از 3( ممکن است توسط انواع مختلف سوگرایی توجیه شوند. 2. توجیه بیولوژیک : 2 اگر ارتباط به دست آمده از بررسی طغیان با آنچه که امروزه در مورد عامل بیماری شناخته شده است هماهنگی داشته باشد احتمال این که ارتباط واقعی باشد تقویت میشود. برای مثال اگر بیماری لژیونال با مصرف مادهی غذایی خاصی در ارتباط باشد این ارتباط توجیه بیولوژیک ندارد زیرا این بیماری در مطالعات قبلی با غذا در ارتباط نبوده است. 3. ترتیب زمانی: مواجهه مورد نظر باید نسبت به پیامد )بیماری( از لحاظ دوره زمانی مقدمتر باشد. این مواجهه باید همواره پیش از پیامد روی داده باشد. برای مثال میانهی دورهی کمون برای ژیاردیازیس 7 تا 10 روز است )با دامنهی 3 تا 25 روز( و بنابراین مواجهههایی که در روز یا چند روز بعد از شروع عالئم بیماری اتفاق افتادهاند غیرمحتمل است که فاکتور خطر بیماری باشند. 4. رابطه مقدار- پاسخ: اگر با افزایش میزان مواجهه خطر مربوط به رویداد بیماری نیز افزایش یابد شواهد مربوط به علیتی بودن مواجهه با بیماری نیز افزایش خواهد یافت. 5. اثربخشی مداخالت: اگر مداخالت مربوط به کنترل بیماری مواجهه مشکوک را حذف نماید و پس از آن هیچ مورد جدیدی از بیماری روی ندهد احتمال علیتی بودن ارتباط افزایش خواهد یافت. توان آماری و حجم نمونه هدف از انجام یک مطالعهی اپیدمیولوژی آزمون فرضیه ارتباط بین مواجههها و بیماری مورد نظر است. قبل از شروع مطالعه پیش فرضها بر عدم ارتباط بین مواجهه و بیماری داللت دارند مگر این که دادهها این ارتباط را اثبات کنند. به فرضیهی عدم وجود ارتباط فرضیهی صفر 3 گفته میشود اما فرض مخالف 4 به وجود ارتباط بین مواجهه و بیماری داللت دارد. یک معیار استاندارد مورد نیاز برای تأیید فرض مخالف سطح معنی داری آماری انتخاب شده توسط محقق است. این سطح معموال %95 است )یا اندازه مقدار P برابر با 0/05 است(. به این معنی که اگر واقعا ارتباطی بین مواجهه و بیماری وجود ندارد فقط %5 شانس وجود دارد که به اشتباه اظهار شود این ارتباط وجود دارد )خطای نوع اول یا خطای آلفا )α( که معرف مثبت کاذب در مطالعه است(. در این حالت فرضیه صفر به غلط به نفع فرضیه مخالف رد خواهد شد. سطح اطمینان برای مطالعات برابر α-1 است. معموال آلفا برابر 0/05 و در این صورت سطح معنی داری و اطمینان برابر %95 خواهد بود. توان آماری مطالعه به احتمال رد فرضیهی صفر گفته میشود در صورتی که فرضیهی صفر واقعا غلط باشد و ارتباط بین مواجهه و بیماری واقعا وجود داشته باشد )توانایی یک مطالعه برای نشان دادن یک رابطه اگر این رابطه واقعا وجود داشته باشد توان آماری مطالعه میگویند(. معموال توان یک مطالعه %80 و یا بیشتر انتخاب میشود. توان %80 یعنی این که %20 شانس وجود دارد که وجود رابطه رد شود در صورتی که واقعا این رابطه وجود دارد. به این خطا خطای نوع دوم گفته میشود و معرف منفی کاذب در مطالعه است. این خطا با عالمت β )بتا( نشان داده میشود و توان مطالعه برابر β- 1 خواهد بود. توانایی یک مطالعه برای رسیدن به یک سطح مشخص از توان آماری به 4 فاکتور اصلی زیر وابسته است: 1. تعداد افراد مورد مطالعه )حجم نمونه(: باال بودن حجم نمونه )مورد و شاهد( باعث باال رفتن توان آماری مطالعه میگردد 1-Strength of the association 2-Biologic plausibility 3-Null hypothesis 4-Alternative hypothesis 72

73 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای آن شناسایی از مطمئن آماری داری معنی سطح در دارد تمایل محقق که (: 1 ارتباط )قدرت واقعی نسبی خطر حداقل 2. مییابد افزایش اعتماد قابل نسبی خطر حداقل افزایش با مطالعه آماری توان مشخص نمونه حجم یک با باشد. مطالعه توان افزایش باعث میشود( کاذب مثبتهای میزان افزایش باعث )که اول نوع خطای افزایش اول: نوع خطای مقدار 3. ردد یگ م هک نداشتهای مواجهه افراد نسبت یا مورد-شاهدی(: مطالعه یک )در کردهاند پیدا مواجهه که شاهدهایی نسبت 4. حدس یا و شود برآورد باید و نمیباشد مشخص مورد این کلی حالت در مقطعی(. یا همگروهی مطالعه یک )در شدهاند بیمار شود. زده مورد-شاهدی مطالعات در )مخصوصا بشود نمونه حجم و توان به الزم توجهات باید طغیان یک تحلیلی قسمت به ورود از قبل آماری توان از مطالعه وقتی شد داده توضیح 6 فصل در که همچنان کند(. تغییر است ممکن موردها به شاهدها نسبت که منابع مورد در ارزشی با اطالعات که است ممکن نسبی خطر بزرگی پذیرد. انجام نباید طغیان بررسی نیست برخوردار کافی آورد. فراهم عفونت احتمالی نظر مورد مواجههی به بیماری انتساب قابل خطر بیماری عامل با که افرادی در شدن بیمار 2 احتمال نسبی خطر اندازهی مثل بیماری و مواجهه ارتباط به مربوط معیارهای معیارهایی جزء 3 انتساب قابل خطر میدهد. نشان نکردهاند پیدا مواجهه عامل آن با که افرادی به نسبت را کردهاند پیدا مواجهه فراهم احتمالی خطر عامل با مواجهه از ناشی بیماری 4 افزوده خطر یا و مواجهه مطلق اثر مورد در را اطالعاتی که است ارتباط از کرد. جلوگیری بیماری موارد از مقداری چه تا میتوان برود بین از نظر مورد مواجههی اگر که میدهد نشان معیار این میآورد. میشود: استفاده زیر فرمول از انتساب قابل خطر نسبت محاسبهی برای داشتهها مواجهه در بیماری بروز میزان هها- نداشت مواجهه در بیماری بروز میزان نداشتهها مواجهه در بیماری بروز میزان انتساب قابل خطر نسبت = = نسبی 1 -خطر نسبی خطر این به عدد این است. ( 5 ) 0/83 برابر 7( )جدول برگ کباب مصرف برای انتساب قابل خطر نسبت فرمول این از استفاده با 6 کردهاند مصرف را غذا این که کسانی میان در گاستروآنتریت بیماری موارد از % 83 تقریبا برگ کباب مصرف که است معنی میکند. توجیه داشتن دست در با دارد. بستگی داشتهاند مواجهه عامل آن با که جمعیت از نسبتی به جمعیت روی بر خطر عامل یک کلی اثر معیار این کرد. محاسبه را جمعیت انتساب قابل خطر نسبت انتساب قابل خطر نسبت از استفاده با میتوان مواجهه شیوع 1-Strength of the association 2-Liklihoohd 3-Attributable risk 5-Excess risk 73

74 نشان میدهد که اگر مواجههی مورد نظر را در جمعیت از بین ببریم انتظار داریم چه نسبتی از بیماری در آن جمعیت از بین برود. فرمول آن به صورت زیر است: میزان بروز بیماری در مواجهه نداشت هها- میزان بروز بیماری در کل جمعیت میزان بروز بیماری در کل جمعیت = نسبت خطر قابل انتساب جمعیت )1- خطر نسبی( شیوع بیماری در مواجهه داشتهها = )1- خطر نسبی( شیوع بیماری در مواجهه داشتهها یعنی برابر 0/77 است یعنی برابر 0/79 میباشد. این عدد به این معنی است که %79 موارد با استفاده از دادههای جدول 9 شیوع مواجهه با کباب برگ در میان شرکت کنندگان برابر بنابراین نسبت خطر قابل انتساب جمعیت برابر 0/ /77 5 گاستروآنتریت بین افرادی که در آن مهمانی شرکت کرده بودند به مصرف کباب برگ منتسب میباشد. 74

75 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای محیطی بررسیهای 9- فصل اکثر در را مهمی نقش کامل و منظم محیطی بررسی یک بررسیهای طغیان نوع به توجه با میکند. ایفا طغیان بررسیهای اپیدمیولوژیک بررسیهای هدایت فرضیه ایجاد به میتواند محیطی کند. کمک طغیان کنترل منظور به موارد برخی شدن مشخص یا و خالصه: مشترک رویداد با طغیان مشترک مکان با طغیان منتشره طغیان بررسی اجزاء دارند. مشترک رویداد با طغیانهای به مربوط کلی بررسیهای در مهم بسیار نقش یک محیطی بررسیهای رودهای بیماریهای طغیان در میباشد. محیطی نمونههای آوری جمع و خطر شناسایی شامل طغیانها این محیطی ارزیابی و آزمایشگاهی تستهای انجام برای آلوده غذاهای آوری جمع آلوده کارگران شناسایی شامل باید محیطی بررسی باشد. غذا سازی آماده فرآیند 1 خطر طغیان مکان شناسایی از بعد میشود. آغاز طغیان مکان شناسایی با مشترک مکان با طغیانهای محیطی بررسیهای گرفت. خواهد انجام مشترک مکان با طغیانهای با موازی طور به مشترک رویداد با طغیانهای محیطی بررسیهای ردیابی شامل است ممکن محیطی بررسی میشود. آغاز طغیان مکان شناسایی با نیز طغیانها از نوع این بررسی باشد. آلودگی به مربوط فرآیند و مکان شناسایی منظور به غذایی محصول گستر جامعه طغیان سازمانی طغیان شامل است ممکن محیطی بررسیهای غیرمعمول شرایط در است. نادر گستر جامعه طغیانهای محیطی بررسیهای باشد. واکسنها برای سرما زنجیرهی نقص بررسی یا واکسن نگهداری نحوهی ردیابی انتقال مکان که تفاوت این با میباشد مشترک رویداد با طغیانهای به شبیه سازمانی طغیانهای محیطی بررسیهای باشد. محیطی نمونههای آوری جمع و خطر شناسایی شامل باید بررسیها است. سازمان داخل در محیطی بررسیهای بر مقدمهای شود. انجام آزمایشگاهی و اپیدمیولوژیک بررسیهای با همراه باید محیطی بررسیهای میتواند که است ساختاری رویکرد یک خطر مدیریت مینمایند. دنبال را 1 خطر مدیریت اصول حقیقت در محیطی بررسیهای گیرد. قرار استفاده مورد بیماری رویداد از پیشگیری منظور به اطراف محیط در موجود خطرهای مدیریت و شناسایی برای اثبات از بعد میکند استفاده خطر شناسایی برای سیستماتیکی خطر مدیریت رویکرد از بیماری یک طغیان محیطی بررسی میکند. تمرکز طغیان پیشرفت چگونگی کشف بر خطر مدیریت بیماری رخداد یطیحم بررسیهای برای را آن میتوان که میکند ارائه را خطر مدیریت پایهی بر عمومی راهنماهای از مجموعهای راهنما این 1-Risk management 75

76 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای در داده روی طغیانهای بررسی برای ساختاری رویکرد یک که است این راهنماها این از استفاده مزیتهای از یکی برد. کار به میآورد. فراهم را جدید و غیرمعمول محیطهای میکند: ارائه زیر مراحل توالی از استفاده با طغیانها محیطی بررسیهای بری را عمومی راهنمای یک فصل این محیطی بررسیهای اهداف شناسایی 1: مرحله محیطی بررسیهای شروع هنگام در گیری تصمیم 2: مرحله زمینهای اطالعات آوری جمع 3: مرحله مکان بررسی و بازدید 4: مرحله محیطی. خطرات کامل ارزیابی 5: مرحله طغیانها دیگر انواع بررسی بنابراین شد. خواهد ارائه زیر در بیشتر جزئیات با مشترک رویداد با طغیانهای محیطی بررسی شد. خواهد ارائه دارند تفاوت مشترک رویداد با طغیان با که مواردی برای فقط مشترک رویداد با طغیانهای محیطی بررسی محیطی بررسیهای اهداف شناسایی 1: مرحله رویداد با طغیانهای محیطی بررسیهای اهداف است. الزم مشترک رویداد با طغیانهای همه برای محیطی بررسیهای است: زیر موارد شامل مشترک آلوده غذایی مواد کنندگان تهیه شناسایی )مثل میکنند فراهم را طغیان مجدد عود احتمال که رویدادهایی شناسایی 1...(. و. فاضالب تصفیهی سیستمهای کارگیری به )مثل باشد طغیان به مربوط کنترلی معیارهای سریع کارگیری به نیازمند است ممکن که خطراتی شناسایی 2. غذایی(. مواد آلوده کارگران برای محدودیتهایی غذا(. و آب ماندههای پس )مثل هستند ارتباط در طغیان با بالقوه طور به که مواردی از محیطی نمونههای گرفتن 3. محیطی بررسیهای شروع هنگام در گیری تصمیم 2: مرحله اب طغیانهای کلی بررسی اولیهی مراحل در میتواند زمینهای اطالعات آوری جمع مثل محیطی بررسی اولیهی مراحل طغیان مکان اگر چند هر شود انجام طغیان اولیهی مراحل در باید طغیان مکان از بازدید مرحلهی شود. آغاز مشترک رویداد بررسیهای نتایج شدن مشخص تا است ممکن محیطی خطرات کامل ارزیابی بیفتد. تعویق به است ممکن باشد تردید مورد بیافتد. تأخیر به اپیدمیولوژیک ای زمینه اطالعات آوری جمع 3: مرحله عمومی اطالعات میباشند: زیر موارد شامل که شد آشنا طغیانها از نوع این به مربوط فرآیندهای انواع با باید محیطی بررسیهای شروع از قبل تجربه با عمومی بهداشت کارکنان سایر با مشاوره - بررسی. مورد فرآیندهای نوع به توجه با امر متخصصین با مشاوره - مثل: بخشهایی برای موجود راهنماهای بررسی غذایی صنایع برای غذایی امنیت برنامههای و 1 بحرانی کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه سیستم غذا: - 1-Hazard analysis critical control point (HACCP) 76

77 - بیمارستان: راهنماهای کنترل عفونت - استخرها: راهنماهای مدیریت استخرها - آب: راهنماهای کنترل کیفیت آبهای شرب - کودکان: راهنماهای کنترل عفونت در کودکان. اطالعات خاص اطالعات بعضی از مکانهای محیطی به طور معمول جمع آوری میشوند. در کل این اطالعات در بررسی طغیانها کمتر مورد استفاده قرار میگیرند ولی در مواردی مثل بررسی طغیانهای مربوط به آبهای آلوده گزارشهای آزمایش آب میتواند بسیار مفید باشد. در چنین مواردی باید با مسئوالن و مدیران بهداشت محیط منطقه مورد بررسی ارتباط برقرار کرد. تا جایی که امکان دارد بررسیهای محیطی باید با همکاری مراکز خدمات بهداشت عمومی و ادارات بهداشت محیط منطقهای انجام پذیرد. دریافت اطالعات از افراد کلیدی مرتبط با رویداد بهتر است افراد مهم و کلیدی مرتبط با طغیان در آن منطقه را شناسایی کرده و با آنها در ارتباط بود. شناسایی این افراد و کسب اطالع از آنها یک بخش مهم از بررسی طغیان میباشد. با این کار به کارگیری معیارهای کنترل طغیان بهتر و آسانتر خواهد شد. در طی بحث اولیه باید: - جزئیات پایهای از طغیان را به صورت صریح ارائه نمود. به طور شفاف و آشکار اعالم شود که منابع طغیان در این مرحله شناسایی نشده است )اگر نشده بود( - زمانی را که برای نظارت از مکان طغیان یافته مشخص نمایید - مشخص نمایید که آیا رویدادهای احتمالی دیگر و یا عود مجدد طغیان در آینده اتفاق خواهد افتاد - اگر طغیان به طور بالقوهای میتواند با منابع انسانی در ارتباط باشد )مثل کارگران مواد غذایی( بهترین نحوه تماس با آنها را مشخص نمایید - منابع مشکوک طغیان نباید تا زمانی که آنالیزهای اپیدمیولوژیک کامل نشده باشد ارائه گردد. مرحله 4: بازدید و بررسی مکان بازدید و بررسی مکان طغیان یافته پلی بین بررسی طغیان و کنترل طغیان است. مشاهدات انجام شده در هنگام بازدید مکان ممکن است سرنخهای کمک کنندهای را در مورد منابع طغیان در اختیار قرار بدهد و یا به طور مستقیم منجر به به کارگیری معیارهای کنترلی طغیان بدون توجه به یافتههای اپیدمیولوژیک شوند. بازدید از مکان طغیان در صورتی که بالفاصله بعد از شناسایی مکان طغیان صورت گیرد بسیار مفید خواهد بود. یک کار مهم دیگر مالقات حضوری با افرادی است که گرفتار طغیان شدهاند. این کار باعث میشود تا اهمیت بررسی طغیان مورد تأکید قرار گیرد و به خصوص تحت شرایطی که این مصاحبه کامال مؤدبانه و حرفهای انجام شود میتواند باعث افزایش همکاری متقابل افراد شود. اجزای اصلی نظارت مکان و بررسیهای مربوطه عبارت از بازرسی از مکان طغیان یافته فرآیندها و مردم میباشد. 4-1 مکان باید از مکانی که برای بررسی به آن مراجعه میشود به خوبی دیدن نمود و اطالعات به دست آمده از آن را یادداشت نمود 77

78 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای رویدادی هرگونه باید شوند. شناسایی بررسیها همین طریق از طغیان با مرتبط نشده بینی پیش عوامل است ممکن که چرا بررسی نظیر جزئیاتی بررسی خطر ارزیابی منظور به مواردی در نمود. شناسایی را باشد سهیم طغیان ایجاد در است ممکن که باشد. مفید میتواند سقف و دیوارها ساختمان مختلف طبقات نمونهها آوری جمع کرد. برداری نمونه بعدی آزمایشهای انجام برای طغیان با مرتبط مواد از است بهتر مکان بررسی حال در به زیادی عوامل اگر اما کرد آوری جمع سریعا باید را نیاز مورد نمونههای است. شده بحث 10 فصل در آزمایشها انجام و مورد در بعدا و نمود ذخیره آوری جمع از بعد را نمونهها که است بهتر دارد وجود طغیان انتقال یا و ایجاد احتمالی منابع عنوان انجام مورد در گیری تصمیم به میتوانند آزمایشگاهی و محیطی اپیدمیولوژیک بررسیهای نتایج کرد. گیری تصمیم آزمایشها آزمایشهای انجام زیرا داد انجام شده آوری جمع محیطی نمونههای روی بر زیادی تستهای نباید کنند. کمک آزمایشها توسط محیطی ناحیههای و سطوح از بسیاری مثال برای شود. زیادی تفسیر غیرقابل نتایج باعث خود میتواند زیاد محیطی هستند. محیط از طبیعی جزء یا نمیشوند طغیان به مربوط یا میشوندکه آلوده ارگانیسمها برخی فرآیندها 4-2 رد فرآیند چندین اگر میآورد. فراهم را طغیان در تأثیرگذار فرآیندهای همه بررسی برای فرصتی طغیان مکان اولیهی بازدید بود. خواهد الزم خطر دقیق ارزیابیهای انجام برای بیشتری زمان باشد داده رخ مکان آن نمایید. مشاهده را ندارند کردن توجه ارزش ظاهرا که آنهایی حتی و معمول موارد شامل اقدامات و فرآیندها تمام دقت به - باشد. داشته زیادی اهمیت میتواند توزیع و سازی ذخیره محصول ترکیبات و طراحی نظیر جنبههایی به توجه باشید. داشته توجه شده ایجاد آلودگیهای یا و کار به مربوط انگاریهای سهل به - آنها گرفتهاند. قرار استفاده مورد آیا و دارد وجود مکان آن در خاصی راهنماهای و پروتکلها سیاستها آیا که کنید بررسی - نمایید. مقایسه استانداردشان موارد با را نمایید. بررسی دقت به را دادهها ثبت و پایش نظامهای - است. شده تهیه بیشتر و دقیقتر بررسی برای شد خواهد داده توضیح زیر در که 1 فرآیندها غربالگری فرآیندها غربالگری جهت منظم رویکرد یک باید نداشتهایم برخورد مکان آن با قبال که این یا و دارد غیرمعمول حالتی بررسی مورد مکان اگر غربالگری این نمود. اتخاذ باشند داشته طغیان به منجر رویدادهای در بالقوهای نقش است ممکن که فرآیندهایی شناسایی احتماال زیر فرآیندهای هستند. دقیقتر بررسیهای نیازمند که است فرآیندهایی غربالگری برای ساده چارچوب یک فرآیند هستند: بیشتری بررسیهای نیازمند تصفیه فرآیندهای و گوشتی محصوالت نگهدارندهی یا و پز و پخت سیستمهای )همچون خام مواد گندزدایی فرآیندهای 1. آب( هنگام در دست شستن تسهیالت )مثل برد بین از را آنها آلودگی توان نمی که موادی با تماس از مردم محافظت فرآیندهای 2...( و. سرب حاوی رنگ ظروفی شدن پراکنده از اجتناب منظور به سیستمهایی حیوانات با تماس توسط شده پخته غذاهای آلودگی )مثل شدهاند گندزدایی تازگی به که موادی مجدد آلودگی از اجتناب جهت فرآیندهایی 3. آلوده( نشده پخته محصوالت 1- Process sieve 78

79 4. فرآیندهایی جهت محدود سازی آلودگی محصوالت ناشی از تماس با افراد آلوده هم هنگام تهیه و هم هنگام توزیع آن محصول )تهیه پروتکلهایی به منظور محدود کردن افراد آلوده و یا کارگران مواد غذایی که دچار اسهال یا استفراغ شدهاند محدود کردن کارگرانی که دارای زخم هستند از طریق اجبار در پوشاندن زخم و یا پوشیدن دستکش( 5. فرآیندهایی برای محدودسازی آلودگیهای محصوالت ناشی از محیط )پروتکلهایی برای تمییز کردن و نگهداری لوازم فرآیندهایی جهت اطمینان از گندزدا شدن محصوالت آلوده و...(. 4-3 مردم اگر پاتوژن منجر به طغیان بتواند به طور بالقوه از یک انسان انتقال پیدا کند بررسی و غربالگری منابع انسانی با استفاده از مراحل زیر میتواند بسیار مهم و کمک کننده باشد: 1. شناسایی افرادی که ممکن است با منبع مشکوک منجر به طغیان ارتباط داشته باشند 2. مصاحبه با هر یک از افراد فوق با یک پرسشنامه استاندارد. پرسشنامه باید همهی موارد همچون حضور و عدم حضور عالئم مربوط به بیماری طغیان یافته سابقهی بستری در بیمارستان و مراقبتهای درمانی اخیر وجود بیماری میان نزدیکان خانواده میزان تماس با منبع مشکوک را پوشش دهد. این پرسشنامه ممکن است مثل پرسشنامههایی باشد که برای بررسیهای وسیعتر مورد استفاده قرار میگیرد. اطالعات بیشتر در این زمینه در پیوست 3 آمده است 3. نمونههای مناسب را باید از افراد مشکوک و یا بیمار تهیه نمود. اگر پاتوژن توسط یک حامل بدون عالمت انتقال داده میشود باید همهی افرادی که با منبع مشکوک تماس داشتهاند را غربالگری کرد. جزئیات مربوط به جمع آوری نمونههای آزمایشگاهی در فصل 10 آمده است. مرحله 5: ارزیابی کامل خطرات محیطی ارزیابی کامل خطرات محیطی نیاز به داشتن اطالعات کافی درباره فرآیندهایی که ممکن است با طغیان ارتباط داشته باشند دارد. توضیحات مفصل در مورد روشهای ارزیابی خطرات محیطی که دارای منشأ احتمالی طغیان هستند فراتر از اهداف این راهنما است. در این مورد باید با افراد متخصص مشورت نمود. در صنایع آب این موارد را باید در برنامههای مدیریت خطرات بهداشت عمومی گنجاند. این راهنما اصول کلی ارزیابی کامل خطرات محیطی را بر اساس فرآیند ارزیابی تجزیه و تحلیل خطر و تعیین نقاط کنترل بحرانی 1 تهیه شده برای صنایع موادغذایی توصیف میکند. "تجزیه و تحلیل خطر و تعیین نقاط کنترل بحرانی" از روشهای انجام آنالیز خطر 2 )یک آنالیز سیستماتیک مراحل حساس در فرآیندهایی که میتوانند در ایجاد خطر نقش داشته باشند( به منظور شناسایی نقاط کنترل بحرانی 3 میباشد. یک چارچوب کلی برای ارزیابیهای تجزیه و تحلیل خطر و تعیین نقاط کنترل بحرانی توسط کمیسیون تدوین استانداردهای بینالمللی مواد غذائی 4 تدوین شده است که به صورت جهانی نیز مورد موافقت قرار گرفته است. این چارچوب شامل 7 مرحلهی زیر است: 1. تحلیل خطر فرآیندها Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP) 2-Hazard analysis 3-Critical Control Points 4-Codex Alimentarius Commission

80 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بحرانی کنترل نقاط تعیین 2. بحرانی( کنترل نقطهی هر برای مهم )محدودیتهای معیارها کردن مشخص 3. بحرانی کنترل نقاط برای پایش سیستم یک کارگیری به 4. شدند زیاد بحرانی کنترل نقاط که زمانی صحیح عملیاتی روشهای 5. کار حال در بحرانی کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه نظام تأیید 6. بحرانی. کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه سیستم مستندسازی 7. که میشود شروع زمانی بحرانی کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه ارزیابی چارچوب کارگیری به طغیان یک بررسی در دارای بحرانی کنترل نقاط آمدن وجود به چرایی و شناسایی ارزیابی این اهداف باشد. داده روی قبول غیرقابل ایمنی خطرات نقاط از هم مستندسازیای احتماال باشد نداشته وجود خطر پایش سیستمهای سایر یا و غذایی ایمنی برنامهی اگر است. نقص تیم توسط مستقیما دما گیری اندازه مثل گیریها اندازه باید احتماال حالتی چنین در داشت. نخواهد وجود بحرانی کنترل گیرد. صورت تحقیق سایر برای میتواند آن چارچوب اما است شده تهیه غذایی صنایع برای بحرانی کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه اگرچه به میباشند( پیچیده فرآیند چندین از ناشی احتماال که )طغیانهایی باشد مرتبط بیماری طغیان با است ممکن که مفاهیمی شود. گرفته کار شده منتشر طغیانهای محیطی بررسیهای محیطی بررسیهای اهداف بود. خواهد نیاز مورد نیز منتشره طغیانهای برای احتماال محیطی بررسیهای اشکال از برخی هب منجر بار اولین برای که شرایطی مجدد عود شناسایی )مثل میباشد مشترک رویداد با طغیانهای مشابه منتشره طغیانهای بررسیهای به نیاز و هستند آشکار کمتر که خطراتی شناسایی و نمونهها آوری جمع آشکار خطرات شناسایی شدهاند طغیان دارند(. بیشتر نقش نیز منتشره طغیانهای در محیطی بررسیهای شد داده توضیح مشترک منبع با مفاهیم مورد در قبال که همچنان دارند. طغیان احتمالی منابع مورد در اطالعات آوری جمع برای مهمی مورد طغیان احتمالی منبع که زمانی نیز منتشره طغیانهای در شد ذکر مشترک رویداد با طغیانهای در که آنچه مثل اتیولوژی عامل و طغیان منبع به توجه با بگیرد. قرار آوری جمع مورد باید محیطی زمینهای اطالعات میگیرد قرار شناسایی مهمباشد. میتواند آب توزیع و تصفیه و غذایی مواد تولید فرآیندهای به مربوط اطالعات به دسترسی بیماری دارند مشترک مکان که طغیانهایی محیطی بررسیهای میباشد. مشترک رویداد با طغیانهای به شبیه بسیار مشترک مکان با طغیانهایی محیطی بررسیهای ملزومات و ویژگیها میباشد: زیر موارد شامل محیطی بررسیهای اهداف هستند کنترلی معیارهای کارگیری به نیازمند که خطراتی شناسایی 1( مکان آن در موجود مواد از گیری نمونه 2( خطرات. سایر بیشتر مدیریت برای برنامه یک ارائهی 3( منبع مورد در الزم اطالعات آوری جمع و طغیان مکان از بازدید باید نیز طغیان نوع این در مشترک رویداد با طغیانهای همانند 80

81 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای گیرد. صورت سریعتر هرچه طغیان احتمالی سازمانی طغیانهای محیطی بررسیهای بررسیهای باید باشند بیماری انتقال احتمالی عامل اپیدمیولوژیکی لحاظ از جان بی اشیاء اگر مخصوصا سازمانی طغیانهای در سازمانی طغیانهای در باشد. محل کارمندان با مصاحبه و تجهیزات بازرسی شامل باید مکان از بازدید پذیرد. صورت محیطی و اتاقها هوای جریان هوا تهویهی سیستمهای باید میشوند ایجاد هوا راه از منتقله میکروارگانیسمهای علت به احتماال که گیرند. قرار بررسی مورد عفونت کنترل روشهای شخص به شخص طغیانهای محیطی بررسیهای محیطی بررسی روشهای اما است. کمتر طغیانها سایر به نسبت شخص به شخص طغیانهای در محیطی بررسیهای به نیاز داشته اهمیت شده واکسینه افراد میان در 1 واکسن با پیشگیری قابل بیماریهای طغیان مدیریت از بخشی عنوان به شاید واکسن خود نقل و حمل یا و سازی ذخیره در نقص از ناشی است ممکن واکسن با پیشگیری قابل بیماری یک طغیان باشد. نقص است ممکن اقدامات این پذیرد. انجام واکسن توزیع سیستم در نقص شناسایی منظور به باید محیطی بررسیهای باشد. دهند. نشان را مشخصی دمای در واکسنها نگهداری در سرما زنجیره 81 1-Vaccine Prevetable Diseases (VPD)

82 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیانها انواع محیطی بررسیهای خالصهی است: کرده ارائه را طغیانها انواع از یک هر برای محیطی بررسیهای اجزاء از خالصهای زیر جدول طغیان نوع محیطی بررسیهای اجزاء مشترک رویداد با غذا( و آب طریق از منتقله بیماریهای برای )معموال مکان از بازدید - برنامه بحرانی/ کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه اساس بر غذا سالمت ارزیابی - آب ارزیابی اساس بر عمومی بهداشت خطرات مدیریت غذا و آب محیطی نمونههای تهیهی و آوری جمع - مواد کارگران از مدفوع نمونههای تهیه مثل کلینیکی نمونههای تهیهی و آوری جمع - غذایی بیماری موارد شناسایی - منتشره غذا( و آب طریق از منتقله بیماریهای برای )معموال سازمانی مشترک مکان با طغیانهای شرایط( اساس بر نیاز )مورد مکان از بازدید - سوپر دستفروشیها کافهها رستورانها در غذایی مواد توزیع و تهیه فرآیندهای بررسی - و خوابگاهها و بیمارستانها زندانها و پانسیونها اردوگاهها هتلها فروشیها اغذیه و مارکت کار محلهای بهداشتی مراقبتهای اولیه تسهیالت و مالقات اتاقهای مدارس آسایشگاهها.. و. مزارع مکانهای بر نظارت شناسی میکروب تستهای کلریزاسیون آب آلودگی و کدری ثبت - آب تصفیه ایستگاههای در آب از گیری نمونه خیز( )آب گیر باران مکان از بازدید - محیطی خطرات ارزیابی - )اگر بحرانی کنترل نقاط تعیین و خطر تحلیل و تجزیه اساس بر غذایی سالمتی ارزیابی - بود( مناسب محیطی نمونههای تهیهی - بیماری موارد شناسایی - آب طریق از منتقله بیماری بررسی کلریزاسیون مدفوع اتفاقی بررسی شده ثبت موارد بر مروری استخرها: بازدید - اجرایی پروتکلهای کارکنان لژیونال بالقوه مخازن نگهداری و عملکرد بر مروری و بالقوه منابع بازدید - حیوان( و انسان بین )مشترک زئونوز مکان آن در انسانی احتیاطهای و مواجههها سطح بر مروری و بالقوه منابع بر نظارت - شخص به شخص منتشره نیست. نیاز مورد محیطی نمونههای معموال - بیماری به منجر که ناشناخته علت با شدهاند خطرناک بالقوه دارد. بستگی آن مشکوک منابع و بیماری نوع به محیطی بررسیهای و نمونهها - 82

83 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای آزمایشگاهی بررسیهای 10- فصل جهت عمدتا و توکسینها و میکروارگانیسمها تعداد شمارش و شناسایی جهت را مهم نقش یک همیشه آزمایشگاهی روشهای رد اخیر پیشرفتهای مینماید. ایفا بیماریها طغیان بررسی در بیماران و مشکوک آلوده مواد بین ارتباط تأیید یا شناسایی بین ارتباط قدرت همچنین و طغیانها شناسایی حساسیت که است شده باعث آن به مربوط علوم و آزمایشگاهی روشهای یابد. افزایش آن احتمالی منابع و طغیانها به و است شده بحث آزمایشگاهی بررسیهای و طغیان کنترل و شناسایی درگیر نیروهای برخورد مورد در بیشتر راهنما این در است. نشده پرداخته آزمایشگاهی تستهای توصیف خالصه آزمایشگاهی بررسیهای میکند. ایفا مشترک رویداد با طغیانهای بررسی در مهم نقش یک آزمایشگاهی بررسیهای دارند. اهمیت بسیار محیطی نمونههای آزمایش انجام و احتمالی منابع شناسایی تشخیص تأیید در مشترک رویداد با طغیانهای مشترک مکان با طغیانهای منتشره طغیانهای گستر جامعه طغیانهای سازمانی طغیانهای شناسایی تشخیص تأیید بیمار موارد بین ارتباط شناسایی در مشترک مکان با طغیانهای آزمایشگاهی بررسیهای دارند. نقش محیطی نمونههای آزمایش و احتمالی منابع منابع تشخیص تأیید و بیمار موارد بین ارتباط شناسایی در مهمی نقش منتشره طغیانهای آزمایشگاهی بررسیهای دارد. احتمالی دارد. بیمار موارد بین ارتباط شناسایی در مهمی نقش گستر جامعه طغیانهای آزمایشگاهی بررسیهای تأیید در آزمایشگاهی بررسیهای میکنند. ایفا سازمانی طغیانهای بررسی در مهم نقش یک آزمایشگاهی بررسیهای دارد. نقش نمونهها روی بر آزمایش انجام و احتمالی منابع شناسایی بیمار موارد بین ارتباط شناسایی تشخیص آنها خدمات و نقش بر مروری آزمایشگاهها: مشارکت شدهاند: ذکر زیر در طغیانها مدیریت در آزمایشگاه مهم مشارکتهای از مواردی میکروبیولوژی و شناسی سم مشاورههای ارائهی بودهاند. سهیم طغیان در احتماال که ارگانیسمهایی و توکسینها میزان زمینه در مشاوره - آنها. کردن تست و نمونه مقدار مناسب نمونههای تهیه مورد در مشاوره ارائه - طغیانها شناسایی نآ نتیجهی در که گزارش غیرقابل و گزارش قابل )بیماریهای( ارگانیسمهای مورد در مداوم مراقبتهای سیستمهای ارائهی - ارائه گزارشدهی سیستم توسط آنها شناسایی از قبل بالقوه منبع با داشته مواجهه بیماران بودن اورژانسی اولیه هشدارهای میشود. مشترک. منبع یک با مرتبط منتشره طغیانهای شناسایی حساسیت افزایش شده انتخاب ارگانیسمهای نوع کردن مشخص - طغیانها توصیف و بررسی بیماری. مسبب توکسین یا پاتوژن تأیید یا شناسایی 1. برقراری به و شده بیمار مورد تعریف ویژگی افزایش باعث نتیجه در که متفاوت بیماران در مشترک ارگانیسمهای شناسایی 2. کرد. خواهد کمک طغیانها و نامرتبط بیماران بین ارتباط 83

84 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای حیوانی( و انسانی نمونههای و محیطی و آب غذا نمونههای )مانند: آلودگی بالقوه منابع در مشابه ارگانیسمهای شناسایی 3. مؤثر آزمایشگاهی مشارکتهای برای راهنماییهایی آزمایشگاهی اولیهی مشاورهی مشاورههای که افرادی و ارتباطی فرد یک باید شود. برقرار ارتباط مناسب آزمایشگاههای با سریعا باید طغیانها بررسی در آزمایشگاه یک از باید شود. حفظ ارتباط این دارد ادامه طغیانها بررسی که زمانی تا و شوند شناسایی میدهند انجام را مربوطه بتواند که میدهد آزمایشگاه به را امکان این اولیه ارتباطات برقراری شود. ملحق طغیان بررسی تیم به تا شود دعوت مرجع به مربوط نمونه گونه هر که کنند درخواست آزمایشگاهها از باید محققین زمان این در کند. برنامهریزی منابع تخصیص جهت نمود. استفاده آنها از بیشتر آزمایشهای برای بتوان که این تا شوند نگهداری و ذخیره تشخیصی تستهای مناسب آزمایشگاهی تستهای انجام و آنها آزمایش روش و بگیرند قرار آزمایش مورد باید که توکسینهایی یا پاتوژن مورد در باید آزمایشگاهها راهنمایی و کمک با شود. گیری تصمیم نیاز مورد نمونههای نوع آنها تفسیر و نتایج این وقت سر پیگیری شود. گرفته نظر در آزمایشها نتایج دریافت برای تقریبی زمانی یک که است بهتر نکته این به باید شود. الزم )مکملی( بیشتری آزمایشهای که است ممکن حال عین در و است مهم بسیار آزمایشگاه توسط میباشند. زمانبر دارند میکروارگانیسمها کشت به نیاز که آزمایشهایی که داشت توجه عمومی ایمنی اصول آموزش شود. تبعیت همواره آن اصول از و باشد کار ایمنی برای راهنما یک دارای باید آزمایشگاه 1. ساعات در همیشه باید است دیده اولیه کمکهای آموزش که کارکنان از یکی و شود تهیه باید اولیه کمکهای جعبه یک 2. باشد. داشته حضور آزمایشگاه کار شود. فراهم باید چشم شستشوی تسهیالت 3. هستند. آزمایشگاه کاری ناحیهی به ورود به مجاز آزمایشگاه پرسنل فقط 4. لباسها این بیاورند. بیرون آزمایشگاه ترک هنگام در را آنها و کنند استفاده حفاظتی پوششهای از باید آزمایشگاه پرسنل 5. جالباسی کمد در نباید را لباسها این پوشید. آزمایشگاه پشتیبانی قسمتهای سایر و کارکنان اتاق اداری مناطق در نباید را داد. قرار بیرون لباسهای نیستند. مناسب آزمایشگاه در پوشیدن برای )صندلها( روباز کفشهای پوشید. مناسب کفشهای باید 6. یا هوا در معلق ذرات ایجاد باعث که روشهایی انجام هنگام و شود فراهم باید چشم( محافظ ماسک/ )عینک/ صورت محافظ 7. شوند. پوشیده باید میشوند ذرات پاشیدن انجام برای مناسب دستکشهای سایر یا آنها از و پوشید باید نمونه با کار هنگام در همیشه را الستیکی دستکشهای 8. نمود. استفاده خطرناک روشهای است. ممنوع مطلقا دهانی پیپتهای و دهان با مکش 9. گیرند. قرار استفاده مورد کردن پیپت وسیله عنوان به نباید جلدی زیر تزریق سرنگهای و سرسوزنها 10. شده زدایی آلودگی ریختن دور از قبل باید غیره( و تیز نوک وسایل شیشهای وسایل و ظروف )نمونهها شده آلوده مواد همه 11. مهر قابل پالستیکی کیسههای تیز نوک ابزار )مخزن مناسب ظرفهای باید کار این برای شوند. پاک مجدد استفادهی برای یا 84

85 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شود. فراهم کننده ضدعفونی مواد و ضدعفونی( ظروف کردن موم و باشد. برقرار آزمایشگاه کار ساعات در آزمایشگاه خارج و داخل در باید بینی پیش قابل یکطرفهی هوای جریان 12. باشد. ممنوع آزمایشگاه در باید آرایشی مواد از استفاده و کشیدن سیگار آشامیدن خوردن 13. روی عفونی مواد اگر همچنین و کنند ضدعفونی و تمیز را کار میزهای کاری روز هر پایان در باید آزمایشگاه کارکنان 14. شود. انجام کار این باید شود پاشیده میزها باید منظور این برای الزم امکانات و بشویند را دستهایشان آزمایشگاه ترک هنگام در همیشه باید آزمایشگاه کارکنان 15. شود. فراهم شود. گزارش آزمایشگاه سرپرست به باید آن مانند و اتفاقات مواد پاشیدن یا ریختن موارد تمام 16. نمونهها انتقال و ذخیره تهیه دارد امکان که آنجایی تا و نمود ایجاد نمونهها آزمایش و دریافت انتقال ذخیره تهیه برای منظمی برنامهی تا کرد سعی باید هماهنگ و زمانی چه کجا کسی چه چیزی چه اجزاء: دقیق طور به باید برنامه این پذیرد. صورت وقت اسرع در اقدامات این به مربوط موارد سایر و دما انتقال شرایط همچون خاصی ملزومات و تجهیزات مورد در باید بگیرد. نظر در را برنامه کننده زا و مناسب باید باکس( )کلد نمونهها نگهداری جعبههای و ظروف همچون تجهیزاتی شود. گرفته کمک آزمایشگاه از نمونهها میگیرد. قرار آزمایش مورد شیمیایی توکسین یک که زمانی مخصوصا باشند برخوردار کافی سالمت آوری جمع حمل قابل باید کیتها این شوند. گرفته نظر در طغیان بررسی سازی آماده برنامه در باید نمونه تهیهی و آوری جمع کیتهای الزم ابزار و تشخیصی کیتهای منطقه در شایع بیماریهای برای همچنین و باشند داشته گنجایش نیز زیاد نمونههای برای و پایینتر سطوح تحویل استفاده جهت لزوم صورت در و نگهداری و تأمین دانشگاه سطح در باید افراد غربالگری و تشخیص جهت میگردد: پیشنهاد کار این برای زیر لیست چک شود. داده عمومی آوری جمع کیتهای استریل دستکشهای و چنگال قاشق 1. شیمیایی( کنندهی ضدعفونی مواد )مثل سطوح کردن استریل برای روشهایی 2. آزمایشگاهی تستهای درخواست فرم 3. برچسبها باکس( )کلد یخ جعبه بیولوژیک بطریهای 4. محیط و آب غذا نمونههای آوری جمع کیتهای محیط و غذا آب نمونههای آوری جمع ظروف بسته سر ظروف یا استریل پالستیکی کیسههای 1. لژیونال آزمایش و شاخص ارگانیسمهای برای برای استریل آب سیسی 250 بطری 2. استریل خشک سوآبهای محیطی: سوابهای 3. کلینیکی نمونههای آوری جمع کیتهای استفراغ و مدفوع نمونههای برای استریل بطریهای 1. کلینیکی نمونههای تهیهی برای اضافی موارد 2. )EDTA( انعقادی ضد و معمولی لولههای شامل فلبوتومی برای الزم مواد خون/سرم: 3. 85

86 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای باشند. داشته نگهدارنده مواد به نیاز که است ممکن ادراری نمونه بطریهای ادرار: 4. حذف جهت قبلی بررسی به نیاز است ممکن که شیمیایی توکسینهای نمونه بطریهای شیمیایی: توکسینهای 5. باشند. داشته زمینهای آلودگیهای ویروسها برای انتقال محیطهای دارای نازوفارنژیال: و حلق سوابهای 6. کلینیکی نمونههای آوری جمع باید فرم این در گردد. تکمیل آنها توسط آگاهانه نامه رضایت فرم باید میشود گرفته مردم از نیاز مورد نمونههای که زمانی )مثل افراد خود توسط نمونه تهیهی چگونگی و ساختار و آن انجام فرآیندهای آزمایش انجام دلیل مورد در الزم توضیحات گرفته نمونه دوبار معموال سرولوژیکی تستهای برای شود. ارائه میگیرد( انجام فرد خود توسط که مدفوع نمونهی گرفتن میباشد. نمونه گرفتن به نیاز مجددا بیماری( حاد زمان )در اول دفعهی آزمایش از بعد هفته 6 تا 4 صورت این در که میشود آوردن فراهم باشند. خوانا و کامل امکان حد تا باید نمونهها و آزمایشگاهی درخواست فرمهای روی بر شده نوشته توضیحات روی که افرادی به میتواند و است مهم بسیار درخواست فرمهای روی بر آنها نوشتن و بیماری موارد مورد در اضافی اطالعات نمونههای ارسال هنگام در عالئم و کمون دوره مشکوک غذایی منبع ثبت )مثال نماید کمک میدهند انجام آزمایش نمونهها باشد(. کننده کمک میتواند اسهالی کننده آوری جمع فرد به خطر عوامل انتقال از پیشگیری جهت الزم احتیاطات باید کلینیکی نمونههای آوری جمع هنگام ماسکهای و روپوش دستکش پوشیدن همچون شخصی حفاظت اصول رعایت شامل احتیاطاتها این پذیرد. صورت نمونهها میباشد. مناسب زا محافظت به نیاز همچنین نمونهها بگیرد. صورت نیز نمونهها نگهداری برای نمونهها تهیه فرآیند در الزم مراقبتهای باید شوند(. محافظت انسانی آلودگیهای از باید شیمیایی توکسینهای نمونههای )مثال دارند آلودگی نمونهها انتقال و ذخیره نمونهها آلودگی از پیشگیری منظور به کلیدی مرحلهی دو عنوان به نمونهها انتقال و ذخیره نمونهها آوری جمع و تهیه از بعد چنین در بزنند. یخ نباید و میشوند نگهداری یخچال سانتیگراد درجه 4 تا 2 دمای در نمونهها بیشتر است. اهمیت دارای خی جعبههای از میتوان کار این برای شود. استفاده میدارند نگه سرد را نمونهها که وسایلی از نمونه انتقال برای باید شرایطی نمود. استفاده باکس( )کلد درف به مناسب نمونه تهیهی مورد در الزم راهنماهای باید مدفوع( نمونههای )مثل میکنند آماده را نمونهها بیماران خود اگر نمونهی تهیهی برای راهنماها این آید. عمل به جلوگیری میکروارگانیسمها سایر توسط نمونه آلودگی از که این تا شود ارائه است: زیر موارد شامل مدفوع مناسب ظروف در مدفوع نمونههای تهیه 1. دستها شستن 2. مناسب کیسههای در ظروف گذاشتن 3. باشد. سرد باید نمونهها نگهداری و سازی ذخیره مکان آفتاب. مستقیم نور از دور و خنک قسمت یک در کیسهها گذاشتن 4. ارگانیسمها بندی تیپ این بر که است شده انجام مشابه میکروارگانیسمهای جزئیات توصیف جهت مختلفی روشهای به ارگانیسمها بندی تیپ 86

87 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای رب که ارگانیسمهایی میشود گفته است. شده فراهم ارگانیسمها متنوع تایپهای زیر و تایپها بیشتر تقسیم امکان اساس منبع از که دارد احتمال بنابراین و میباشند اپیدمیولوژیکی ارتباط دارای احتماال باشند تشخیص غیرقابل بندی تایپ اساس به همدیگر با انسانی بیمار موارد ارتباط جهت میتواند اطالعات این شد بحث باال در که همچنان باشند. شده ناشی مشترکی تعیین جهت انسانی بیمار موارد با محیطی نمونههای ارتباط همچنین و طغیان بررسی و توصیف شناسایی در کمک منظور محیطی(. نمونه یک و بیماران خلط در آلودگی مشابهی نوع شناسایی با )مثال گیرند قرار استفاده مورد عفونت بالقوه منابع ارگانیسمها بندی تیپ مزیتهای شامل: موارد این شد اشاره آن به باال در که همچنان به بندی تیپ مثال طور به میشوند. ناشی مشترک منبع یک از احتماال که منتشره طغیانهای شناسایی حساسیت افزایش - است داشته نقش سالمونال طغیانهای از بسیاری منابع شناسایی در مستقیم طور بیماران و محیطی منابع بین علیتی ارتباطات شناسایی توانایی افزایش - مشابه مکانهای در که مواردی میان حتی نمیشود مربوط طغیان به که ایزولههایی از طغیان به مربوط ایزولههای بین تمایز - دارند. حضور مشابه زمان در و ارگانیسمها بندی تیپ محدودیتهای نتایج به دسترسی زمان تا نباید اپیدمیولوژیک بررسیهای شرایطی چنین در بندی: تیپ نتایج گرفتن برای زیاد زمانی تأخیر - بیافتند. تأخیر به بندی تیپ مورد ژنوتیپینگ سیستم مثال برای دارد اشاره ارگانیسمها انواع بین کافی تمایز آوردن فراهم برای سیستم ناتوانی به تمایز: - محدودیت ایجاد طغیان یک کشف جهت که میکند بندی تقسیم نوع دو به فقط را ارگانیسم این المبلیا ژیاردیا برای استفاده مینماید. متعدد آزمایشات در را مشابه حدودا یا و کامال نتایج ارائهی توانایی است ممکن سیستم یک بازسازی: قابلیت تکرارپذیری/ - شوند. داده ارجاع مرجع آزمایشگاههای به نمونهها که است بهتر موارد این در باشد. نداشته مینمایید. مشاهده 10 جدول در را شدهاند بندی طبقه اصلی گروه دو در که استفاده مورد بندی تیپ روشهای از مثالهایی - آزمایشگاهی نتایج تفسیر استفاده مورد فرضیه یک یا و تشخیص یک از حمایت جهت بلکه نیست سازی فرضیه منظور به آزمایشگاهی تستهای نتایج دیگر عبارت به نباشند. درصد 100 دقت دارای ویژگی و حساسیت بین تعادل علت به تستها که است ممکن میگیرند. قرار مثبت نتیجهی یک شانس حساسیت( )افزایش هستند واقعی مثبت که نمونههایی تشخیص برای تست یک توانایی افزایش برعکس. و ویژگی( )کاهش میدهد افزایش را منفی نمونههای برای 87

88 جدول 10: طبقه بندی روشهای تیپ بندی میکروارگانیسمها روشهای تیپ بندی نوع ارگانیسم مثال فنوتیپ )بر اساس ویژگیهای ظاهری و عملکردی ارگانیسم( حساسیت ضد میکروبی بیوتیپینگ سروتیپینگ فاژ تایپینگ ژنوتیپ )بر اساس آنالیز اسید نوکلئیک درون ارگانیسم( الکتروفورز ضربان دار روی ژل پلی مورفیسم طول قطعه محدود مشخص کردن توالی DNA برش پالسمیدی باکتری باکتری برخی باکتری و وی روس یه ا باکتری باکتری و قارچ باکتری و ویروس باکتری و ویروس مقاومت به متی سیلین/ استافیلوکوک اورئوس شیگال سونئی گونههای سالمونال نایسریا مننژایتیدیس گونههای سالمونال استافیلوکوک اورئوس لیستریا مونوسایتوژنز مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ویروسهای شبیه نورواک گونههای سالمونال نتایج مثبت واقعی نمیتوانند همیشه علیت را مشخص نمایند )مثال حضور آنتی بادی ناشی از یک سابقه تماس در گذشته(. بنابراین تنها نتیجهی مثبت تست بدون ارتباط اپیدمیولوژیک نمیتواند مؤید این باشد که آن شخص یا وسیله منبع یا وسیله انتقال عفونت است. به عبارت دیگر با تأیید ارتباط توامان دیده شده از لحاظ آزمایشگاهی و اپیدمیولوژیک میتوان به طور قوی نشان داد که آن فرد یا وسیله یک منبع یا وسیله انتقال عفونت بوده است. به طور معکوس نتایج منفی تست همیشه عدم ارتباط را نشان نمیدهد بلکه تنها مؤید آن است که پاتوژن مورد نظر در نمونهی تهیه شده شناسایی نشده است. دالیل احتمالی جدا از این که پاتوژن به طور واقعی در نمونه وجود نداشته باشد شامل: - تلقیح متناوب یا غیریکنواخت پاتوژن در نمونهها برای مثال به علت ریزش متناوب پاتوژن در مدفوع - اندازهی نمونه خیلی کم باشد - رشد رقابتی سایر میکروارگانیسمهای پاتوژن )اگر کشت داده شود( - وسیله یا منبع از لحاظ پاتوژن تست نشود - پاتوژن به علل فرآیندهای نامناسب حمل یا ذخیره کاهش پیدا کرده صدمه دیده یا غیرفعال شده است - برای نمونههای مدفوعی انسانی ممکن است که پاتوژن اخیرا حذف شده باشد - روشهای آزمایشگاهی ناکافی یا نامناسب. اگر یک ارگانیسم یا نوعی از یک ارگانیسم متفاوت از "زنجیره طغیان" شناسایی شود این مسأله میتواند کماکان مدارکی برای یک آلودگی یا فرآیند عفونت را فراهم آورد. جدولهای زیر لیست خالصهای از نمونهها و تستهای موجود در یک بررسی آزمایشگاهی تحت سناریوهای طغیانهای مختلف را ارائه کردهاند. 88

89 طغیانهای تک منبعی یا منتشرهی بیماریهای منتقله از طریق آب یا غذا نقش بررسیهای آزمایشگاهی - تأیید تشخیص - کمک در شناسایی منبع - برقرار کردن لینک ارتباطی بین موارد بیماری با استفاده از تستهای ژنوتیپی و فنوتیپی )مخصوصا برای طغیانهای منتشره( نمونههای انسانی نوع نمونه مدفوعی: تقریبا g10 یا 10 ml از نمونه مدفوعی را تهیه نمایید. اگر تستهای زیادی نیازمند است حداقل 10 g نمونه مورد نیاز است. انجام آزمایش باکتریایی: Campylobacter, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Listeria, Yersinia, Vibrio, Pathogenic E.coli (incl. STEC), Bacillus cereus, Staphylococcus. aureus, Clostridium perfringens ویروسی: ویروس شبیه نورواک روتاویروس توکسینی: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (diarrhoeal), Clostridium perfringens انگلی )عیارگیری ایمنی(: Giardia, Cryptosporidium استفراغ: 10 سی سی یا 10 گرم از آن را تهیه نمایید. ارگانیسم توکسین Staphylococcus aureus ارگانیسم Bacillus cereus ویروس شبیه نورواک نمونههای غذا آب و محیطی نوع نمونه غذا 100 تا 200 گرم از: غذای واقعی یا مشکوک اجزاء غذای مشکوک غذای تهیه شده در شرایط مشابه ویروسی: ویروس شبیه نورواک توکسینی: استافیلوکوک اورئوس شیمیایی: هیستامین انجام آزمایش باکتریایی: Campylobacter, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Listeria, Yersinia, Vibrio, Pathogenic E.coli (incl. STEC), Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens آب حجم نمونه مورد نیاز به اندازه پاتوژن بستگی دارد. با آزمایشگاه مشورت نمایید. ویروسی: ویروس شبیه نورواک توکسینی: استافیلوکوک اورئوس شیمیایی: هیستامین انگلی: Giardia lamblia, Cryptosporidum parvum ویروسی: ویروس شبیه نورواک توکسینی: استافیلوکوک اورئوس شیمیایی: هیستامین باکتریایی: Campylobacter, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Listeria, Yersinia, Vibrio, Pathogenic E.coli (incl. STEC), Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens ویروسی: ویروس شبیه نورواک توکسینی: استافیلوکوک اورئوس شیمیایی: هیستامین انگلی: Giardia lamblia, Cryptosporidum parvum ارگانیسمهای شاخص 250 میلی لیتر آب 89

90 طغیانهای سازمانی نقش بررسی آزمایشگاهی - تأیید تشخیص - کمک در شناسایی منبع نمونههای انسانی نمونههای محیطی نوع نمونه مدفوعی استفراغی خون سواب زخم چرک سواب پوستی و غیره تجهیزات آلودهی بیمارستانی انجام آزمایش مثل طغیانهای منتقله از آب یا غذا عفونتهای ناشی از MRSA سایر باکتریها )مثل: آسینتوباکتر( تستهای مناسب 90

91 طغیانهای محیطی نقش بررسیهای آزمایشگاهی - تأیید تشخیص - برقرار کردن لینک ارتباطی بین منابع و آلودگیهای محیطی نمونههای انسانی ارگانیسم بیماریهای روده ای مثال : کریپتوسپوریدوزیس لژیونال لپتوسپیروزیس ارگانیسم ن م ون ه ه ا مدفوع نمونههای خونی الواژ برونشیال/ خلط خون ادرار CSF ن م ون ه ه ا انجام آزمایش معموال در آن لحظه توسط آزمایشگاه تست میشود. دو سری نمونه برای آزمایش سرولوژی: نمونه اول )حاد( و پیگیری )در سه تا 6 هفته بعد( کشت PCR DFA نمونهی اولیه برای سرولوژی و کشت نمونهی دوم در 4 هفته بعد برای سرولوژی 10 روز پس از بیماری: کشت 5 روز پس از بیماری: کشت نمونههای محیطی موارد الزم جهت تهیه کریپتوسپوریدیوم ژیاردیا باکتری شاخص باکتری رودهای ویروس آب آب آب سواب آب فیلتر کردن 380 لیتر از منبع محیطی یا 1000 لیتر آب آشامیدنی از طریق فیلتر- wound yarn cartridge و ارسال به آزمایشگاه 250 میلی لیتر آب در کانتینرهای استریل. اگر کلرینه شده است از بطریهای محتوی تیوسولفات سدیم استفاده شود. یک لیتر در یک کانتینر استریل برای هر پاتوژن که مورد بررسی قرار میگیرد. اگر آب کلرینه شده است از بطریهای محتوی تیوسولفات سدیم استفاده شود. با آزمایشگاه مشاوره گردد. نمونه 20 لیتری یا مشاوره با آزمایشگاه لژیونال آب سواب خاک نمونه 250 میلی لیتری: نمونه از برجهای خنک کننده سیلندر آب داغ )قسمت انتهایی تخلیه لوله( فیلترهای آب تهویههای هوایی که با آب کار میکنند )مخصوصا برای لژیونال پنوموفیال( شیر آب سیستم تهویه هوا نمونههای خاک زباله و کود )مخصوصا برای موارد لژیونال )longbeachae بیماریهای مشترک انسان و حیوان با دامپزشک با مرکز مدیریت بیماریها مشاوره شود. 91

92 طغیانهای جامعه گستر و شخص به شخص نقش بررسی آزمایشگاهی: - تأیید تشخیص - برقرار کردن لینک ارتباطی بین موارد بیمار ارگانیسم عمومی )به بیماری بستگی دارد( سل شیگال ویروس شبیه نورواک ویروسها HCV( )HIV نمونههای انسانی ن م ون ه ه ا نمونههای محلهای استریل خون خلط سایر محلها مدفوعی مدفوعی خونی انجام آزمایش ایزولهها سرولوژی پروب سروتایپینگ و بیوتایپینگ انجام توالی DNA انجام توالی DNA پاتوژنهایی که میتوانند بیشتر تیپ بندی شوند ایزوله پاتوژنی سالمونال شیگال کمپیلوباکتر یرسینیا VTEC/STEC لیستریا مونوسایتوژنز ویروس شبیه نورواک MRSA Acinetobacter تیپ بندیهای موجود سروتایپینگ و بیوتایپینگ )در طغیانها( سروتایپینگ و بیوتایپینگ سروتایپینگ PFGE Penner )در طغیانها( بیوتایپینگ سروتایپینگ PFGE )در طغیانها( سروتایپینگ PFGE )در طغیانها( انجام توالی DNA تیپ بندی فاژ PFGE PFGE 92

93 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغيان کنترل معيارهاي 11- فصل مسئولیت و نقش به رابطه این در بیشتر کمک برای میشود. ارائه طغيان کنترل معيارهاي از خالصهاي راهنما این در نمایید. مراجعه است شده مشخص 1 پیوست در که طغیانها مدیریت در بهداشتی سازمانهای عمومي مالحظات بايد کنترلی فعاليتهای اما دارند نياز طغيانها داليل و منابع از کافی اطالعات به طغیان کنترل اصلی معيارهاي اجرای اگرچه گيرند. قرار توجه مورد بررسی مراحل همهی در تعيين سمت به اصلی کنندههاي تعيين از متوالي زنجيرهی يک مثل میتواند معموال طغيان يک کننده ایجاد منابع علت به هم میتواند همزمان جامعه يک در مننگوکوک بيماري طغيان مثال براي گيرد. قرار توجه مورد فرعی کنندههاي و فقدان علت به میتواند هم باشد فقير خانوادههاي و شلوغ جمعيتهاي در اجتماعي و اقتصادي کننده مستعد و بد شرايط فيزيکي تماسهاي علت به میتواند هم و باشد )زودرس( اوليه تشخيص براي اولیه بهداشتي مراقبتي خدمات به دسترسي عدم باشد. نازوفارنژيال نايسريايي مننژيت به مبتال فرد يک با نزديک صورت جزیی حتی یا و اصلی کنندههای تعیین روی بر زنجیره این در مکان چندین در میتواند طغیان یک کنترل فرآیند اجتماعي و سياسي کافی حمايتهاي وجود و درازمدت در طغیان کنترل برای اصلی کنندههاي تعيين به توجه کل در گیرد. برای میکنند. تمرکز طغيان اوليه منابع روي بر طغيان کنترل معيارهاي اکثر علت همین به گيرد. قرار توجه مورد میتواند توجه که موردي )اولين اولیه مورد با نزديک تماسهاي از پيشگيري و رديابي شامل طغيان کنترل اولیهی معيارهاي مثال میزان بهبود و زندگي شرايط بهبود نظیر اصلی کنندههای تعیین به توجه اما بود خواهد میکند( جلب خود به را محقق مننگوکوکي بيماري طغيان روي بر را بيشتري اثرات میتواند مؤثر( واکسن يک توليد با )همراه بهداشتي خدمات به دسترسي باشد. داشته مدت دراز در )ابتال بيماري شدت و بروز شامل که دارد بستگي عامل چندين به طغيان يک کنترل معیارهای بودن اولويت در و فوریت درجه معيارهاي بودن عملي يا اثربخشي و بيماري آن به مربوط عمومي نگراني درجه طغيان ادامهی يا مجدد عود احتمال ميرايي( و میباشد. طغيان کنترل دهد: قرار توجه مورد را زير ناحيهی 3 است ممکن کنترل معيارهاي طغيان منبع 1. عفونت انتقال آلودهی وسايل 2. مظنون. افراد 3. وسيلهی آيا است شده شناخته طغيان منبع آيا همچون: عواملي تأثير تحت ناحيه سه اين درون طغيان کنترل معيار انتخاب دسترس در مظنون افراد براي واکسن و )پيشگیري( پروفيالکتيک درمان آيا که اين و است شده شناسايي مشکوک آلودهی میباشد. هست منابع به مربوط طغيان کنترل معيارهاي از مثالهايي محيطي يا آب غذا منابع به مربوط طغيانهاي - غذايي( مادهی انتشار شروع محل )مثل: طغيان مکان يا طغيان شروع محل - شنا( استخر آب تصفيهی )مثل: راهنماها و روشها اصالح يا تعديل - 93

94 - تمييز کردن يا ضدعفوني کردن وسايل و تجهيزات آلوده )مثل: برجهای خنک کننده( - طغيانهاي مربوط به تماسهاي حيواني - از بين بردن تماسها درمان حيوانات جداسازي آنها ايمنيسازي يا تخريب مخازن حيواني )مثل: ايمنيسازي يا واکسينه کردن احشام براي جلوگيري از لپتوسپيروز انساني( - طغيانهاي مربوط به منابع انساني - درمان افراد بيمار و همچنین افراد حامل )مثل: درمان افراد مبتال به بيماري و يا عفونت سل( - حذف يا محدود کردن فعاليتها )محدودسازی موقت فعالیتهای کارگران مواد غذايي عالمت دار مشکوک به عفونتهاي گوارشي( - جداسازي افراد )مثل: استفاده از احتياطهاي عمومي براي مديريت کردن بيماران بيمارستاني عفوني( - قرنطينه )مثل: ورود بيماران مبتال به تب هموراژيک ويروسي( - آموزش )مثل: توصيه استفاده از کاندوم به افراد مبتال به عفونتهاي منتقله از راه تماس جنسي در هنگام تماس جنسي( مثالهايي براي معيارهاي کنترل طغيان مربوط به وسايل و ناقلين آلوده - طغيانهاي مربوط به غذاها و آبهاي آلوده - حذف يا جمع آوري محصوالت آلوده )مثل: بستههاي غذايي آلوده به ليستريا( - درمان پاستوريزاسيون و استريليزاسيون مواد آلوده )مثل: استفاده از آبهاي جوشيده شده يا تصفيه شده( - طغيانهاي مربوط به ناقلين - به کارگيري حشرهکشها کارگذاشتن تلهها حذف محلهاي پرورش حيوانات بهبود مديريت فاضالب )مثل: به کارگيري حشره کشها در نواحي پرورش حيوانات براي کنترل مگسهای ناقل( مثالهايي براي معيارهاي کنترل طغيان مربوط به افراد مظنون - طغيانهاي مربوط به منابع غذا آب يا محيطي - آموزش براي تغيير رفتار مربوط به تهیه يا بهداشت مواد غذايي )مثل: آموزش براي ارتقای سالمت غذايي اجراي يک طرح مربوط به سالمت غذايي( - آموزش دستورالعملهاي الزم براي تميز کردن يا استريل کردن وسايل آلوده )مثل: توجه الزم مربوط به آب جوش( - آموزش به منظور کاهش تماس با ناقلين )استفاده از پردهها تورهاي تخت خواب پيراهنهاي آستين بلند دفع کننده حشرات براي کاهش خطر بيماريهاي منتقله از طريق ناقلين( - طغيانهاي مربوط به منابع انساني - استفاده از پروفيالکسيهاي دارويي )مثل: ايزونيازيد براي بيماري سل( استفاده از واکسنهاي فعال و غير فعال )مثل: استفاده از ايمنوگلوبولين و واکسن براي بيماري هپاتيت B( - توصيه براي استفاده از پیشگیریهای فيزيکي )مثل: استفاده از کاندوم براي پيشگيري از عفونتهاي منتقله از راه تماس جنسي( - افزايش مقاومت ميزبان )مثل: اصالح سوء تغذيه يا کمبود ويتامين افراد مبتال به سرخک براي کاهش اثرات آن( 94

95 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیان بررسی هنگام ارتباطات 12- فصل هک طغیانهایی میباشد. ارتباطات برقراری جهت هماهنگ رویکرد یک طغیان بررسی فعالیتهای ضروری اجزای از یکی هب را دولتی سازمانهای و مردم رسانهها توجه سریعا و کنند پیدا گسترش سرعت به میتوانند میافتند اتفاق غیرمنتظره بررسیها روی کردن تمرکز برای طغیان تیم به میتواند ارتباطات برقراری جهت شده برنامهریزی رویکرد یک نمایند. جلب خود کند. کمک سازمانها بین ارتباطات حفظ و طغیان به مربوط اطالعات گردش صحت بیشتر یا و است کرده جلب خود به را ملی توجهات که طغیانهایی به پاسخ و بررسی شناسایی برای مؤثر سازمانی بین ارتباط برقراری برای پیشنهادی چارچوب یک مورد در میباشد. مهم بسیار است نموده درگیر را بهداشتی خدمات ارائه مرکز یک از است. شده 1 بحث پیوست در سناریوها این طی در ارتباطات ارتباطات برنامههای برنامه یک اگر 2 فصل باشد طغیان مدیریت برنامهریزی کلی فرآیندهای از جزئی باید استاندارد ارتباط برنامه یک تهیهی را زیر ناحیه 4 باید ارتباطی برنامه این شود. تهیه اولیه برنامهی یک سریعا که ضروریست ندارد وجود حاضر حال در استاندارد دهد: قرار توجه مورد طغیان تیم با ارتباط 1. دولتی سازمانهای سایر و بهداشت وزارت با ارتباط 2. رسانه طریق از یا مستقیم طور به مردم با ارتباط 3. سازمانهای و محلی بیمارستانهای محلی نفوذ با مقامهای مثل طغیان در درگیر نهادهای و مؤسسات سایر با ارتباط 4. اولیه. بهداشتی مراقبت طغیان تیم با ارتباط کوچک طغیان تیم اگر شود. داده پوشش طغیان کلی برنامههای توسط است ممکن طغیان تیم درون ارتباطات فرآیندهای نماید درگیر را ناحیه چندین در سازمان چندین طغیان بررسیهای اگر اما باشند مستقیم است ممکن فرآیندها این باشد اصول از میتوان داشت. خواهد وجود بیشتر توجهات به نیاز بهداشت( وزارت بهداشتی خدمات مراکز محلی مسئولین )مثل کرد: استفاده زیر مکاتبات و نماید هماهنگ را جلسات باید سازمان یا فرد این گردد. معرفی طغیان تیم رهبری عنوان به سازمان یک یا فرد یک نماید دریافت را مربوطه باشد داشته جلسات در شرکت برای نمایندهای میتواند باشد( بزرگ تیم )اگر طغیان تیم از گروه زیر هر روز به خالصهای جلسات این تمامی در که ضروریست شود. دیده تدارک طغیان تیم برای منظم جلسات که شود برنامهریزی جلسات این در تا شود دعوت پروسه این در درگیر بازوهای تمام از و شود ارائه طغیان کشف فرآیند در شده انجام امور تمام از کنند شرکت ایمیل آدرس یا و تماس شماره لیست و شود توجه باید نیز فاکس( یا و تلفنی )ایمیلی جلسه از بعد ارتباطات طریقه به گیرد قرار همدیگر اختیار در دقیق و کامل طغیان تیم افراد است(. شده ذکر 1 درپیوست که آنچه )مثل شود حاصل اطمینان نیز خاص سناریوهای در بهداشت وزارت همکاری از 95

96 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای رسانهها و مردم با ارتباط مردمی ارتباطات کردن مدیریت و رسانهها سؤاالت به پاسخگویی برای مسئول شخص( )یا سازمان یک باید ارتباطی برنامههای در که است بهتر نمایند. دریافت فرد( )یا سازمان این از مستقیما را خود سؤاالت باید رسانهها همهی باشد. شده گرفته نظر در رد ملی( پاسخهای برای هم نفر یک و محلی پاسخهای برای نفر یک )مثال رسانهها به پاسخگویی برای کلیدی نفر چندین شود. گرفته نظر گیرد صورت مؤثری و مدت طوالنی صورت به خاص( نفر یک با )اغلب رسانهها با مسئولین طرف از همکاری و ارتباط اگر بود. خواهد آسان بسیار نیز طغیان یک حین در ارتباطات اولیهی کنترل مورد در اساسی اطالعات ارتباط این با میکند. کمک طغیانها سریع بررسی و کنترل به رسانهها و مردم با ارتباط تغییرات )مثل طغیان به مربوط بهداشتی پیام انتقال فرصت و میشود ارائه مردم از زیادی تعداد به باالیی سرعت با طغیان اطالعات آوردن فراهم رسانهها با ارتباط به مربوط دیگر مثبت جنبههای از میشود. فراهم مردم به غذایی( بهداشت و رفتاری میباشد. آن به مربوط کنترلی فعالیتهای و طغیان پیشرفت روند مورد در مداوم کرد. اشاره طغیان به مربوط نامفهومی و پیچیدگی و مردمی برداشتهای سوء به میتوان رسانهای ارتباطات ضعف نقاط از نکته این مدت طوالنی در چند هر که آورد وجود به را نقیضی و ضد بحثهای طغیان حین در اطالعات ارائهی که است ممکن خود خاص سختیهای طغیان بررسی زمان در اما شود مؤثری و جایگزین نظرات نقطه گیری شکل باعث و باشد مفید میتواند دارد. همراه به را است. شده بیشتر اخیر سالهای در توجهای قابل طور به خطر درک و ارتباط اولیهی اصول دانش است: شده ارائه مردم با ارتباط برای زیر عمومی دستورالعملهای آنها به ابتدا ودر میگیرند قرار طغیان تأثیر تحت بیشتر کسانی چه که بگویید مردم به آمده دست به اطالعات اساس بر نمایید رسانی اطالع میکنند درک را میگویید آنها به شما که آنچه مردم که باشید مطمئن نمایید تهیه آن یافتههای و خود مطالعه اعتبار تقویت جهت مکانیسم یک نمایید اعالم جامع طور به و سریع را احتمالی خطاهای و ابهامات نیستند علمی افراد آنها که وقتی حتی بگذارید احترام مردم نگرانیهای به دهید مشارکت طغیانها بررسی تفسیر و کارگیری به طراحی در را مردم بگیرید. یاد را آن اساسی و اولیه اصول که کنید سعی و است شما کار از بخشی ارتباطات این که باشید مطمئن رسانهای ارتباطات ارتقای برای عمومی استراتژیهای تلویزیون. و رادیو رسانه خاص ملزومات و رسانهای نیازهای به مربوط دانش و درک نمایید. منظم و هماهنگ را دارند مشارکت طغیان در که سازمانهایی از آمده دست به اطالعات نمایید. مشخص سخنگو نفر یک ارتباط" اصلی "هدف اسم به پیام این نمایید. مشخص را شوند ارائه باید ارتباطات هنگام در که اصلی پیامهای و یافتهها روزنامه که این تا باشد شده بیان خالصه و ساده زبانی با و واضح طور به اصلی هدف که باشید داشته اطمینان میشود. شناخته برسانند. چاپ به روزنامهها در ابهام بدون و آسانی به را موضوعات این بتوانند نگاران باشید. پیشرو رسانی اطالع راستای در خبری کنفرانس یک برگزاری یا و روزنامهها در طغیان به مربوط یافتههای کردن اعالم با 96

97 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نمایید. رسانی روز به را طغیان به مربوط جدید اطالعات منظم( اطالعاتی جریان اساس )بر منظم و کوتاه زمانهای در رسانهای ارتقاء استراتژیهای چرا که این یا و دارند مصاحبه قصد آنها چرا که باشید این پی در همه از اول میکنید مصاحبه گزارشگر یک با که وقتی - دهند. پوشش را اخبار این میخواهند آنها هنگام به را..( مکان. )زمان دقیق جزئیات و الزم اطالعات داشتید مصاحبه برای خود سازی آماده برای را زمانی که این از بعد - کنید. بحث محدودیتها مورد در و کنید آماده مصاحبه نمایید. تمرین آن ارائهی برای و آماده را پیام یک و نمایید مشخص را ارتباط اصلی هدف زمان سریعترین در - کردن اغراق از و نمایید ارائه را حقایق ذهنیت این با است. مهم بسیار مصاحبه طی در معتبر و دقیق اطالعات ارائهی - جواب از و نمیدانید که نمایید اعالم نمیدانید را چیزی اگر و نمایید تصحیح را آن کردهاید اشتباه اگر نمایید. خودداری شیوهی به را آن و نمایید تکرار آنرا است الزم اگر نمایید ارائه ممکن زمان اولین در را اولیه و اصلی پیام بپرهیزید. نادرست نمایید. اجتناب نامفهوم اصطالاحت بردن کار به از و نمایید استفاده ساده زبانی از کنید. ارائه توجه قابل و جذاب اطخ گونه هر کنید. ارزیابی نیز را رسانهای اجرای همچنین و نمایید مرور را میشوند ارائه رسانهها یا روزنامهها در که مواردی - نمایید. تصحیح را آن و بگذارید میان در گزارشگرها با را اطالعات ارائهی در اشتباه یا نشریه یک در اطالعات نوشتن نوشته موضوعهای سایر از متفاوت میتواند میشود نوشته روزنامه یا نشریه یک در طغیان یا بیماری یک مورد در که آنچه باشد. بیماری به مربوط حقایق میشود نوشته نگار روزنامه یک طرف از که آنچه که است این مهم باشد. روزنامهها در شده موجود نوشتههای باشد. شده نوشته ساده زبانی به و پاراگراف( دو یا )یک باشد خالصه باید روزنامه در منتشره موضوع یک و کرد استفاده فهم غیرقابل و ثقیل اصطالحا ت و عبارات از نباید و باشند عادی مردم فهم و درک سطح در باید روزنامهها در دارد. را موضوع این زمینهی در قبلی دانش خواننده که نمایند فرض نباید نگارها روزنامه همچنین بهداشت وزارت با ارتباط برقراری تنها شود. داده بهداشت وزارت به آن بررسی روند و طغیان مورد در الزم اطالعات بررسی اولیه مراحل در که است آن بهتر نماینده یک که شود سعی است الزم اگر میکند. کفایت مربوط سازمانهای دادن قرار جریان در برای مؤثر تماس یک ایجاد و نماینده کرد. خواهد کمک )ملی( باالتر سطح در ارتباطات به کار این باشد. داشته حضور طغیان بررسی تیم در بهداشت وزارت از وزارت کشاورزی وزارت مانند دولتی سازمانهای سایر با طغیان تیم ارتباط برای شخص بهترین است ممکن بهداشت وزارت وزارت دادن مشارکت باشد برخوردار باالیی اهمیت از ملی لحاظ از طغیان که صورتی در باشد. بازرگانی وزارت یا و خارجه امور است(. شده بحث زمینه این در 1 )درپیوست است مهم بسیار بهداشت سازمانها سایر با ارتباط پزشکان و بیمارستان بهداشتی خدمات مراکز مسئولین با ارتباط باید شده طراحی ارتباطی برنامههای بهداشتی: کارمندان بهداشتی مراکز مسئولین و کارمندان مشارکت که چرا کرد کار تنهایی به و جدا محدوده یک در نباید بگیرد. نظر در را محلی نسبت مناسبتری بینش افراد از گروه این همکاری با همچنین بود. خواهد کننده کمک بیماری موارد شناسایی و کردن پیدا در سازمانهای )رؤسای هستند شده شناخته و مشخص قبل از که بهداشتی مسئولین با آمد. خواهد دست به طغیان علت به ایمیل فاکس تلفن طریق از بهداشتی کارمندان و افراد با و اولیه( بهداشتی مراقبتهای سازمانهای درمانی مدیران اورژانسی باشید. ارتباط در حضوری جلسات و 97

98 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای فقط کلی حالت در دارد. بستگی طغیان منبع تأیید مرحلهی و طغیان ذات به صنعتی گروههای با ارتباط صنعتی: گروههای اما باشید داشته دست در طغیان منبع شناسایی برای قبولی قابل دالیل که نمایید برقرار ارتباط صنعتی گروههای با زمانی بررسیهای مورد در 9 فصل در که همچنان نمایید. برقرار ارتباط افراد از گروه این با رسانهها با ارتباط از قبل که کنید سعی برای الزم برنامههای و نمایید بیان دقیق طور به گروهها این با را طغیان به مربوط مهم موارد و نگرانیها شد بحث محیطی جلسات در گروه این با بهداشت وزارت مشارکت دارد ملی مسئولیت یک صنعتی گروه اگر نمایید. ارائه را بیشتر بررسیهای باشد. مفید میتواند ارتباطات برقراری یا و گفتگو و بحث صورت در محله آن مردم نمایندهی یا و قبیلهای( مقامات یا محلی )هیئتهای محلی مقامات از استفاده محلی: مقامات تیم جلسات در محلی مقامات از یکی کارگیری به است ممکن باشد. کننده کمک میتواند طغیان اولیه مراحل در صالحیت باشد. مناسب طغیان آن به پاسخ و طغیان بررسیهای از اطالعات کسب این تمرکز شود. پیگیری فرآیندها مرور منظور به جلسات برگزاری با باید آن به مناسب پاسخهای و طغیان بررسیهای اتمام برای را سازنده پیشنهادات میتوان کار این با باشد طغیان اقدامات ارزیابی جنبههای روی بر باید اختصاصی طور به جلسات نمود. ارائه طغیان کشف و بررسی ارتقاء مثال طغیان تیم از خارج اعضایی اوقات بعضی و طغیان تیم اصلی هسته مشارکت با باید جلسات نوع این از اطالعات کسب هب مربوط گزارشهای در باید میشوند ارائه جلسات این در که خاصی موارد و پیشنهادات باشد. آزمایشگاهها از نمایندگانی ارائه مراکز و بهداشت وزارت نظر از باید میشوند ارائه طغیانها گزارش در که مواردی 13(. )فصل شوند نوشته و ثبت طغیان جهت طغیان گزارش یک در و گیرند قرار بحث مورد مستقیما باید همچنین موارد این گیرند. قرار توجه مورد بهداشتی خدمات شوند. گرفته نظر در انتشار و چاپ 98

99 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مستندسازی 13- فصل طغیان ثبت دالیل است. ضروری بیماریها مراقبت نظام گونه هر برای شده داده تشخیص طغیانهای تمام باالی کیفیت با و جامع ثبت شامل: ضرورت این کشور مختلف ناحیههای در آمده وجود به رویدادهای بین ارتباطات شناخت ملی سطح در طغیان دادههای آوری جمع - میکند تسهیل را گسترده( منتشرهی طغیانهای شناسایی )همچون استفاده مورد پیشگیری معیارهای کارگیری به برای بهداشتی متخصصین کردن متقاعد در میتوانند طغیانها گزارشهای گیرند قرار گیرند قرار استفاده مورد پیشگیری استراتژیهای بهبود و ارتقاء برای است ممکن طغیانها مستندسازی - همهی تقریبا میآورد. فراهم را نادر بیماریهای حتی و گیر تک بیماری موارد خطر عوامل شناسایی امکان گزارشها این - میشوند شناسایی بیماران گروه یا طغیانها بررسی طریق از بیماری خطر عوامل عوامل و انتقال راههای به مربوط دانش مخصوصا برود باال اورژانسی بیماریهای به مربوط درک و دانش که دارد احتمال - بیماری خطر یسررب نحوهی و طغیانها شناسایی شامل طغیان بررسیهای و بیماریها برای آموزشی اهداف عنوان به میتوانند گزارشها - گیرند قرار استفاده مورد آینده در آنها کرد. خواهد پیدا بهبود جامع و منظم مستندسازیهای با کلی طور به طغیان بررسیهای - همسان و جامع رویکرد یک با که گیرند قرار استفاده مورد خوبی به میتواند زمانی طغیان رویدادهای از ملی و محلی آمارهای باشند. شده ثبت حذف مرحلهی در بیماری که مواقعی در الخصوص علی باشد الزم المللی بین گزارشات ملزومات ارائه و تکمیل که است ممکن باشد. کنی ریشه و کار به خاصی بررسیهای در مستندسازی از سطح دو هر میکند. ارائه را گزارشها ثبت و مستندسازی از سطح دو راهنما این دارد. بستگی بررسی نوع و طغیان گسترش اندازهی به آن کارگیری به و میشوند برده طغیانها روتین مستندسازی از نمونه یک شوند. وارد طغیان گزارش فرم درون ملی مراقبت افزارهای نرم توسط که است بهتر طغیان نهایی و اولیه دادههای شود. روز به معین فواصل در باید فرم این است. شده آورده 5 پیوست در فرم این اساس بر مستندسازی است. طغیانها مراقبت نظام برای پایهای طغیان گزارش فرم از استفاده با طغیان گزارش و مستندسازی آینده در بیشتر گیری تصمیم برای را الزم اطالعات و میکند تسهیل را طغیان اولیهی جزئیات منظم ثبت طغیان گزارش فرم طغیان کنترل معیارهای تشخیص همچنین و بهداشت وزارت با مشاورهها و بحثها در میتواند اطالعات این میکند. فراهم گیرد. قرار استفاده مورد راههای بیماری علیتی عامل شامل طغیان رویداد ملی و محلی آمارهای تولید در همچنین شده تکمیل طغیان گزارش فرمهای میگیرند. قرار استفاده مورد بیماری خطر عوامل و انتقال 99

100 مستندسازی کامل طغیانها سطح باالتر جزئیات مربوط به بررسیها میتواند در گزارش رسمی بررسی طغیان مستندسازی شود. این گزارشها جزئیات کامل روشها نتایج بحث و پیشنهادات بررسیهای طغیان را در یک فرم مناسب که در انتشارهای وسیعتر و گستردهتر کاربرد دارد ثبت میکند. آماده سازی و انتشار یک گزارش بررسی طغیان میتواند اطمینان ساز این موضوع باشد که نتایج بررسی میتواند فراتر از شرایط محلی اثر گذار باشد. گزارشهای بررسی طغیان میتوانند به طور مستقیم در بین سایر سازمانها در گردش باشند یا با استفاده از شبکههای ارتباطی موجود همچون گزارش مراقبت ماهانه و گزارش بهداشت عمومی ثبت و مستندسازی شوند. باید یک کپی از همهی گزارشهای بررسی طغیان به مرکز مدیریت بیماریها ارسال شود. یک فرمت پیشنهادی برای چنین گزارشهایی در پیوست 8 آورده شده است. 100

101 فصل 14- نتیجه گیری این راهنما یک چارچوب یکسان و منظم را برای مدیریت طغیان ارائه میکند. این راهنما تالش کرده است که همهی فعالیتهای پاسخ به طغیان را پوشش دهد و نشان داده است که ارتباطات بین اجزاء مختلف مدیریت طغیان الزاما در یک توالی خطی و پیشرونده به وجود نمیآید. مدیریت طغیان باید با شرایط هر نوع طغیانی سازگار باشد. سازگاری و انعطاف پذیری رویکرد مدیریت طغیان بسیار مهم است بر این اساس این راهنما یک سری از طرحها و مدلهای مستقل را ارائه کرده است. نویسندگان انتظار دارند که این راهنما در آینده و با گذشت زمان در پاسخ به پیشنهادات و توضیحات استفاده کنندگان تغییر یابد. امیدواریم که این راهنما بتواند در ارتقاء مدیریت طغیان در کشور کمک کننده باشد. 101

102 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیانها مدیریت در بهداشتی سازمانهای مسئولیت و نقش 1: پیوست زیر در بیماریها طغیان کنندهی مدیریت سازمانهای مسئولیت و نقش شدن مشخص برای را کلی چارچوب یک پیوست این است. پیوست این اهداف از فراتر سازمانها سایر نقش و وظایف شرح میآورد. فراهم بهداشت وزارت مجموعه و منطقهای و ملی سطح دو هر در بیماریها طغیان مدیریت در بهداشتی مختلف سازمانهای مسئولیت و نقش چارچوب این میدهد. شرح را باشد داشته همپوشانی سازمان چند بین است ممکن بیماریها طغیان موارد در که مسئولیتهایی پیوست این در استفاده مورد اصطالحات از خالصهای دادهشود. شهرستانپوشش بهداشتی خدمات مرکز دادهوفقطتوسطیک روی ناحیه طغیانکهدریک یکازانواع طغیانمتمرکز:هر گزارش و شناسایی شهرستان یک ناحیه یک از بیشتر در بیمار موارد طغیان نوع این در منتشره: موارد با متمرکز طغیان میشوند. میدهد. روی شهرستان یک از بیشتر در که طغیان انواع از یک هر ای: ناحیه چند طغیان ملی اهمیت از یا و دارند ناحیهای چند طغیان برای باالیی بالقوهی توانایی که متمرکز طغیانهای ملی: اهمیت با طغیان هستند. برخوردار باالیی مسئولیتها و نقشها بهداشتی معاونت درمان و بهداشت شبکههای توسط بیماریها طغیان مدیریت برای پیشنهادی مسئولیتهای قسمت این در شدهاند. مطرح زیر مرحلهی 8 طی در مسئولیتها این میشود. ارائه بهداشت وزارت و پزشکی علوم دانشگاههای سازی آماده 1: رحله م درمان و بهداشت شبکه مسئولیت شهرستان طغیان برنامهی تدارک و تهیه طغیانها کنندهی هماهنگ معرفی پوشش توانایی که طغیان مدیریت تیم تشکیل باشند. داشته را مهم طغیانهای طغیان مدیریت مهارتهای ارتقای کشف فرآیند برای نیاز مورد مواد تهیهی طغیان دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت طغیانها کنندهی هماهنگ معرفی - توانایی که طغیان مدیریت تیم تشکیل - باشند. داشته را مهم طغیانهای پوشش شامل طغیان بررسی استاندارد منابع تهیه - پرسشنامهها و پروتکلها راهنماها آماری افزارهای نرم مهارتهای ارتقای - طغیان مدیریت آموزشی دورههای برگزاری -- )بر درمان و بهداشت شبکههای رؤسای برای طغیان سازیهای شبیه اساس بهداشت وزارت مسئولیت ملی طغیانهای کننده هماهنگ معرفی - ملی بررسیهای اجرای برای الزم منابع آوردن فراهم - طغیانها برای طغیان مدیریت آموزشی دورههای برگزاری - پزشکی علوم دانشگاههای کارشناسان 102

103 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای روتین مراقبت 2: رحله م شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت سطح در عفونی بیماریهای مراقبت جامع نظام کارگیری به - شهرستان بیمار موارد به مربوط دادههای و گزارشها آوری جمع - آزمایشگاهی شدهی شناسایی منابع سایر و شده خودگزارشدهی موارد دادههای آوری جمع - غیررسمی گزارشدهی محلی دیگر منابع طریق از مراقبت دادههای تکمیل - با بیماریهای فردی موارد توصیفی اطالعات آوری جمع - طغیان قابلیت شهرستان درمان و بهداشت شبکههای مسئولیت برای مراقبت دادههای روی بر منظم بررسیهای انجام - مشترک خطر عوامل و بیماریها بروز افزایش موارد شناسایی نمایید(. مشاهده را )الف- 2 گزارش ارزیابی و دریافت برای مؤثر سیستم یک آوردن فراهم - سازمانها. سایر و محلی پزشکان و کارشناسان از طغیانها شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت طغیان. به مربوط بیمار موارد اطالعات آوری جمع - طغیان. به مربوط بیماری موارد برای تعریف ارائه - زمان و مکان شخص اساس بر طغیان توصیف فرضیه. )خلق( تهیه - را )الف- 3 بعدی بیشتر بررسیهای برای نیازها شناسایی - نمایید(. مشاهده شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت امکان. صورت در اپیدمیولوژیک بررسیهای انجام - امکان. صورت در محیطی بررسیهای انجام - بیولوژیکی. و محیطی نمونههای از الزم تستهای انجام - سازمانهای و بخشها سایر با الزم هماهنگیهای ارائهی - محلی. دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت مراقبت جامع نظام یک تهیهی و کردن هماهنگ - دانشگاه سطح در بیماری مربوط شهرستانهای مراقبت دادههای آوری جمع - آزمایشگاهی تخصصی تستهای نتایج آوری جمع - آزمایشگاهی و مراقبت دادههای ادغام - شهرستان سطوح در بیماریها بروز میزان محاسبهی - دانشگاه و مراقبت نظام دانشگاهی اطالعات انتشار - همسایه دانشگاههای مراقبت نظام مراکز با ارتباط حفظ - طغیان شناسایی 3: رحله م دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت و آزمایشگاهی دادههای منظم بررسیهای انجام - در منتشره طغیانهای شناسایی برای شده گزارش نمایید(. مشاهده را )ج- 2 شهرستان چند سطح طغیان توصیف 4: رحله م دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت در شهرستانها درمان و بهداشت شبکههای به کمک - توصیفی. اطالعات تفسیر چندین از شده آوری جمع اطالعات توصیفی آنالیزهای - شهرستان. درمان و بهداشت شبکه بیماری. موارد استاندارد تعاریف ارائه - منتشره موارد با طغیانهای بررسی برای نیازها شناسایی - نمایید(. مشاهده را )ج- 3 طغیان بررسی 5: رحله م دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت و بهداشت شبکههای اپیدمیولوژیک بررسیهای به کمک - آنها نیاز صورت در شهرستانها درمان را )ج- 4 اپیدمیولوژیک بررسیهای هماهنگی و اجرا - نمایید(. مشاهده انجام و گیری نمونه زمینهی در الزم مشاورههای ارائهی - آزمایشگاهی. تستهای محیطی و اپیدمیولوژیک بررسیهای زمینه در هماهنگی - درمان و بهداشت شبکه یک نیاز اعالم صورت در محیطی و اپیدمیولوژیک بررسیهای زمینه در هماهنگی - شهرستان چند در منتشره طغیانهای وقوع صورت در استانی الزمباسایربخشهاوسازمانهای هماهنگیهای ارائه - بهداشت وزارت مسئولیت جامع نظام یک تهیهی و کردن هماهنگ - ملی سطح در بیماری مراقبت برای استراتژی تهیهی و الزم منابع ارائهی - بیماریها مراقبت جامع نظام سطوح در بیماریها بروز میزان محاسبه - ملی مراقبت نظام ملی اطالعات انتشار نظام المللی بین مراکز با ارتباط حفظ - مراقبت بهداشت وزارت مسئولیت ملی نظام برای الزم منابع آوردن فراهم - طغیانها. شناسایی بهداشت وزارت مسئولیت توصیف برای الزم منابع آوردن فراهم - ملی. طغیانهای بیماری. موارد استاندارد تعاریف ارائه - طغیانهای بررسی برای نیازها شناسایی - ملی. سطح در بهداشت وزارت مسئولیت اپیدمیولوژیک بررسیهای به کمک - آنها نیاز صورت در دانشگاهها بررسیهای زمینه در کردن هماهنگ - دانشگاه چند به مربوط محیطی بررسیهای هماهنگی و اجرا - ملی اپیدمیولوژیک سایر با الزم هماهنگیهای ارائهی - ملی سازمانهای و بخشها 103

104 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت کنترل و پیشگیری برای نیاز مورد معیارهای کارگیری به - شهرستان سطح در طغیان طغیان کنترل 6: رحله م دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت کنترل و پیشگیری برای نیاز مورد معیارهای کارگیری به - شهرستان چند سطح در منتشره طغیانهای برای شهرستانها درمان و بهداشت شبکههای به مشاوره - طغیان کنترل معیارهای بهداشت وزارت مسئولیت طغیان کنترلی معیارهای کارگیری به - بهداشتی رؤسای و مسئولین نیاز مورد نیاز مورد معیارهای کردن هماهنگ - سازمانها سایر با طغیان کنترل شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت بهداشتی معاونت به ملی«اهمیت با»طغیانهای فوری گزارش نمایید(. مشاهده را )ب- 1 بهداشت وزارت و دانشگاه محلی. طغیانهای برای رسانهها با ارتباط -- دانشگاهی. و استانی مسئولین محلی گروههای با -ارتباط ارتباطات 7: رحله م دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت چند طغیانهای مدیریت خالل در ارتباطات هماهنگی شهرستان چند سطح در ناحیهای نمایید(. مشاهده را )ج- 4 چند سطح در منتشره طغیانهای برای رسانهها با ارتباط شهرستان. بهداشت وزارت مسئولیت کشوری مسئولین و سازمانهای با ارتباط - ملی طغیانهای مورد در رسانهها با ارتباط المللی بین ارتباطات مسئولیت - گزارشدهی و مستندسازی 8: رحله م شهرستان درمان و بهداشت شبکه مسئولیت دانشگاه بهداشتی معاونت مسئولیت بهداشت وزارت مسئولیت محلی طغیانهای مستندسازی و ثبت - )ارائه دانشگاه. به طغیانها هنگام به و دقیق گزراش - روز به طغیان تشخیص از اول هفته طی در اولیه گزارشهای ظرف گزارش نهایی ثبت هفتهای صورت به گزارشها رسانی آن( تکمیل از پس هفته یک محلی. سازمانهای به گزارش چند سطح در منتشره طغیانهای مستندسازی و ثبت - برای مهم طغیانهای گزارش ساالنه شهرستان.انتشار پوشش. تحت شهرستانهای سطح در مرتبط سازمانهای و بهداشت وزارت به گزارش - استان. و دانشگاه و فرم نظیر منابع آوردن فراهم - گزارش برای مخصوص پروتکلهای طغیانها ملی سطح در طغیانهای گزارش و ثبت - مهم طغیانهای گزارش ساالنه انتشار - و بهداشت شبکههای و دانشگاهها برای شهرستانها. درمان خاص شرایط در مسئولیتها و نقشها دارد: وجود طغیانها مدیریت مورد در گیری تصمیم در مهم نکته دو است. شده محدود )منطقه( ناحیه یک به که طغیان یک رسمی بررسی شروع به تصمیم - است. شده منتشر ناحیه چندین در که طغیان یک رسمی بررسی شروع به تصمیم - باید معیارها این لزوم صورت در میدهند. نشان را طغیانها به پاسخ و بررسی معیارهای به اطمینان عدم شرایط این دوی هر گیرند. قرار استفاده مورد راهنما یک عنوان به فقط باید معیارها این باشند. داشته انعطاف قابلیت درمان( و بهداشت شبکهی یک به )محدود متمرکز طغیانهای الف- ناحیه همان در بیماری موارد بیشتر یا همه و میکند پیدا انتقال یا و انتشار ناحیه یک در فقط بیماری طغیانها نوع این در شود: گرفته کار به زیر کلی اصول میشود پیشنهاد مواردی چنین در شد. خواهند شناسایی 1- Outbreak plans 104

105 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای ناحیه آن شهرستان درمان و بهداشت شبکههای عهدهی به طغیان به پاسخ و مدیریت اصلی مسئولیت الف- 1. باشد. برخوردار ملی اهمیت از طغیان که آن مگر میباشد شامل: مسئولیتها این بالقوه. طغیانهای به مربوط بیمار موارد مداوم و روتین مراقبت - بالقوه. طغیانهای شناسایی برای مراقبت نظام دادههای منظم مرور - نمایید(. مشاهده را )الف- 3 آن به مناسب پاسخهای برای شده شناسایی طغیانهای روتین ارزیابی - طغیانهای همهی گزارش و کنترل بررسی توصیف شامل طغیان به پاسخ و بررسی به مربوط فعالیتهای کارگیری به - شده. شناسایی شود. نزدیک شده توافق استانداردهای به باید طغیانها شناسایی برای محلی مراقبت نظامهای حساسیت الف- 2. میگیرد: قرار زیر عملکردی سطح 3 از یکی در پاتوژن هر طغیان هر در طغیان. اندازهی به توجه بدون کامل و سریع شناسایی 1: عملکردی سطح بیمار. مورد 5 از بیشتر یا 5 با طغیانهای کامل و سریع شناسایی 2: عملکردی سطح بیمار. مورد 10 از بیشتر یا 10 با طغیانهای کامل و سریع شناسایی 3: عملکردی سطح میباشد: درمان و بهداشت شبکههای توسط طغیانها شناسایی برای پیشنهادی عملکردی سطوح زیر جدول سازمانی طغیانهای به مربوط اکتسابی پاتوژنهای برای پیشنهادی عملکردی سطوح 14 جدول عملکردی سطح 2 2 سيلين متي به مقاوم اورئوس استافيلوکوک بیمارستانی پاتوژنهای سایر رد گیری تصمیم برای را شده شناسایی طغیانهای همهی منظم طور به درمان و بهداشت شبکههای 3. الف- کنند. ارزیابی بیشتر بررسیهای به نیاز زمینه به نیاز آیا که است این گیری تصمیم برای مهم نکته اولیه کنترلی معیارهای انجام و طغیان یک توصیف و شناسایی با هک است این طغیانها بیشتر بررسی اصلی معیار نه. یا میباشد شده شناسایی طغیان با ارتباط در بیشتری بررسیهای باشند. نداشته را طغیان مؤثر پیشگیری و کنترل برای کافی لجستیکی توان یا و علمی اطالعات درمان و بهداشت شبکههای است. نیاز مورد بیشتر بررسیهای معموال محیطی طغیانهای در میباشد: زیر مشخصات با طغیانها شامل میشود طغیانها بیشتر بررسی باعث که معیارهایی سایر باشد( داشته وجود مداوم انتقال بر دال شواهدی )مثال باشند مداوم که طغیانهایی - آوردن فراهم برای بیشتری اطالعات و دهند روی آینده در که میرود انتظار یا است داده روی قبال آنها مشابه که طغیانهایی - است نیاز مورد پیشگیرانه معیارهای گذاشت خواهند مردم عمومی بهداشت بر مخربی یا منفی بسیار اثر بیماری شدت و وسعت خاطر به که طغیانهایی - است کرده جلب خود به را جامعه یک سیاسی افراد و رسانهها مردم توجه که طغیانهایی - باشند. کرده پیدا انتقال غیرمعمول یا جدید راههای از که طغیانهایی - 105

106 جدول : 11 سطوح عملکردی پیشنهادی برای پاتوژنهای منتقله از طریق آب یا غذا 1 اشريشيا كلي توليد كننده شيگاتوكسين و روتوتوکسین لیستریا مونوسایتوژنز سالمونال هپاتیت A شیگال کریپتوسپوریدیوم ژیاردیا کامپیلوباکتر ویروس نورواک روتاویروس مسمومیتهای منتقله از طریق غذا سطح عملکردی جدول 12: سطوح عملکردی پیشنهادی برای پاتوژنهای منتقله از شخص به شخص فلج اطفال آنفلوانزای پاندمیک نوع A نایسریا مننژیتیدیس سرخک سل سیاه سرفه اوریون سرخجه سطح عملکردی هپاتیت A انترو ویریده آ آدنو ویریده آ آنفلوانزای نوع A بیماریهای منتقله از راه جنسی )گنوره کالمیدیا سیفلیس( جدول 13: سطوح عملکردی پیشنهادی برای عوامل محیطی آربوویروسها لژیونال مسمومیتهای شیمیایی مسمومیت سربی لپتوسپیروزیس سطح عملکردی VTEC/STEC 106

107 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای است ناشناخته آنها علیتی عامل که طغیانهایی - منبعی تک دهندهی نشان زیاد احتمال به ارگانیسم( تایپ و شخص مکان )زمان آنها توصیفی ویژگیهای که طغیانهایی - است. آنها بودن نمایند. بررسی مطلوب روشهای از ترکیبی از استفاده با را طغیانها بهداشتی مراکز الف- 4. این اصلی متن در که طغیان بررسی کلیدی رویکردهای باشند. آشنا طغیانها بررسی کلیدی رویکردهای با باید بهداشتی مراکز همهی میباشد. آزمایشگاهی بررسیهای و محیطی بررسیهای اپیدمیولوژیک بررسیهای از عبارت شد داده توضیح راهنما شود. گرفته نظر در آنها از کدام هر نقش باید مختلف طغیانهای در اما نیستند مناسب طغیانها همهی برای رویکردها این گیرد. قرار استفاده مورد طغیانها بررسی رویکردهای از ترکیبی که است الزم گاهی به پاسخ و بررسی انجام جهت کافی ظرفیت آیا که این ارزیابی توانایی باید درمان و بهداشت شبکههای الف- 5. شناسایی طغیانهای همه برای را محلی سطح در نیاز مورد کمکهای آوردن فراهم توانایی همچنین و طغیان باشند. داشته دارند شده عینی ارزیابی میشود شناسایی طغیان یک که وقتی دارد. نیاز ضروری تجربیات و منابع به طغیان مدیریت مؤثر فعالیتهای تجربهی یا توانایی اگر میباشد. ضروری و مهم درمان و بهداشت شبکههای طرف از طغیان به پاسخ و بررسی انجام توانایی از شبکههای اضافی حمایتهای برای منابع سایر پذیرد. صورت الزم حمایتهای منابع سایر طرف از باید نباشد دسترس در کافی هستند: زیر موارد شامل شهرستانها درمان و بهداشت )مخصوصا مجاور و نزدیک درمان و بهداشت شبکههای حاالت از بسیاری در درمان: و بهداشت شبکههای سایر با همکاری خیلی نکته این به توجه باشند. برخوردار طغیان به پاسخ و بررسی به کمک برای کافی توانایی از است ممکن بزرگتر( مراکز برسند توافق به طغیانها پاسخ و بررسی مسئولیت و رهبری در مراکز همکاری شروع از قبل که است مهم محیط بهداشت و اپیدمیولیوژی گروههای نظیر گروههایی معموال پزشکی: علوم دانشگاههای بهداشتی معاونت با همکاری اب فعال همکاری توانایی است ممکن و هستند برخوردار طغیانها بررسی برای الزم تجربهی از پزشکی علوم دانشگاههای در باشند. داشته )مقدماتی( ساده مشاوره یک از فراتر را درمان و بهداشت شبکههای ملی اهمیت با متمرکز طغیانهای ب- یک از فراتر انتشار و پخش توانایی میشوند محدود درمان و بهداشت شبکه یک یا و ناحیه یک به فقط که طغیانهایی اگر آن به توجه باشند برخوردار خاصی ویژگیهای از طغیان عامل پاتوژنهای یا و باشند داشته را درمان و بهداشت شبکه و ناحیه میباشد. مهم ملی لحاظ از طغیانها میدهند: نشان را ملی اهمیت با طغیان یک زیر معیارهای سطح در شده توزیع محصوالت از ناشی محلی طغیانهای دارد: ارتباط ملی سطح در شده توزیع محصوالت با طغیان - چندین همزمان طور به که هستند پتانسیل این دارای مسموم( غذایی مواد )احتماال شده تولید غذایی مواد همچون ملی کنند درگیر را بهداشتی ناحیهی نیستند بومی منطقه یک در که واگیر بیماریهای موارد همه شود: دیده منطقه یک در بیماری یک 1 ی غیربوم موارد - باشند. کشور از خارج از خواه و باشند گرفته نشأت داخل از موارد این خواه گیرند قرار بررسی مورد تأیید جهت سریعا باید هستند برخوردار ملی اهمیت از دانگ( تب )مثل شده کشف غیربومی بیماریهای Exotic

108 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای كننده توليد اشريشياكليهای مثل باال زایی بیماری قدرت با ارگانیسمهای طغیان باال: زایی بیماری قدرت با بیماریهای - بیماری قدرت دارای که بیماریهایی به نسبت بیشتری بسیار اهمیت دارای منوسایتوژنز لیستریا و روتوتوکسین و شيگاتوكسين میباشد نیاز ملی سطح در بیشتر همکاریهای و تخصصیتر تجربیات به احتماال حالت این در میباشند. هستند کمتری زایی رد که طغیانهایی المللی: بین ملی/ رویدادهای یا توریستها اقامت محل با مرتبط شده ایجاد طغیانهای - اب افراد بازگشت از بعد یا هنگام آن در است ممکن میدهند روی المللی بین ملی/ رویدادهای برگزاری محلهای یا توریستها میباشند ملی اهمیت دارای و کنند پیدا گسترش باالیی سرعت شکست یا نقص به مربوط که طغیانهایی درمان: و بهداشت شبکههای عملکرد نقص به مربوط طغیانهای - فرآوردههای در آلودگی و منظم ایمنیسازی نقص عفونت کنترل در نقص مثل هستند بهداشتی مراقبتهای استانداردهای دارند. نیاز ملی استراتژیک رویکرد یک به خونی شوند: برده کار به ملی اهمیت با طغیانهای به پاسخ در زیر اصول که میشود پیشنهاد شود. بهداشتی معاونت به باید درمان و بهداشت شبکههای باشند برخوردار ملی سطح در اهمیت از طغیانها اگر ب- 1. استفاده آنان احتمالی کمک و مشورت از و شود داده اطالع بهداشت وزارت به آنان کانال از و پزشکی علوم دانشگاه مسئولیت مرکز( یک به محدود )طغیانهای پیوست این "الف" بند در شده ارائه اصول اساس بر درمان و بهداشت شبکههای 1. دارند. را طغیانها این مدیریت بهداشتی مرکز در طغیان کنندهی هماهنگ باشد ملی اهمیت با معیارهای با مطابق که طغیان یک شناسایی محض به 2. دهد: انجام را زیر موارد باید مربوطه درمانی فاکس یا و تلفن وسیله به را بهداشت وزارت و متبوع پزشکی علوم دانشگاه بهداشتی معاونت در طغیان رابط افراد سریعا - سازد. مطلع باید: متبوع پزشکی علوم دانشگاه بهداشتی معاونت در طغیان رابط فرد نماید. برنامهریزی طغیان عامل بیماری از مراقبت شدت افزایش منظور به لزوم صورت در - برای الزم تجارب و مناسب ابزارهای آوردن فراهم در شهرستان درمان و بهداشت شبکههای طغیان کنندههای هماهنگ با - نماید. برقرار ارتباط طغیان مدیریت و بررسی نماید. گزارش را آن و آنالیز را نظر مورد بیماری توزیع - مربوط اضافی توصیفی اطالعات آوری جمع برای را درمان و بهداشت شبکههای است شده شناخته بیماری علیتی عامل اگر - کند. ترغیب بیماری موارد سایر به نماید. معرفی بیماری سندرمهای جهت غیررسمی گزارشدهی سیستم یک است بهتر نیست شده شناخته بیماری علیتی عامل اگر باید: بهداشت وزارت در طغیان رابط فرد نماید آماده را رسانهای ارتباطی برنامه یک - نماید ارسال پزشکی علوم دانشگاههای هماهنگ به را طغیان به مربوط اطالعات از خالصهای - کرد. خواهد برقرار ارتباط ملی مراقبت نیاز مورد الزامات به توجه با متبوع پزشکی علوم دانشگاه بهداشتی معاونت با - 108

109 ج. طغیانهای متمرکز با موارد منتشره و چند ناحیه ای طغیانهایی که چندین ناحیه را درگیر میکنند دو نوع هستند: - طغیانهای متمرکز با موارد منتشره: در این نوع طغیانها انتقال بیماری در یک ناحیه شبکه بهداشت و درمان انجام میشود اما موارد بیماری در سایر نواحی آن مرکز نیز شناسایی میگردند. این وضعیت ممکن است برای طغیانهای با رویداد مشترک و یا طغیانهای محیطی به کار برده شوند که در این حالت مردم بیماری را به سایر نقاط منتشر میکنند - طغیانهای چند ناحیه ای: انتقال بیماری در این نوع طغیان در چندین شبکه بهداشت و درمان )چند شهرستان( انجام میپذیرد. این وضعیت در طغیانهای منتقله از راه آب و غذا که غذا و یا آب آلوده در چندین منطقه مصرف میشوند بیشتر دیده میشود. وجه تمایز مهم این دو نوع طغیان محل انتقال بیماری میباشد. اگر همهی موارد بیماری مربوط به یک طغیان در یک محله یا ناحیه مربوط به یک شبکه بهداشت و درمان شهرستان روی دهند طغیان به عنوان متمرکز )بدون توجه به محل شناسایی موارد بیماری( شناخته میشود اما اگر انتقال عفونت در بیشتر از یک شبکه بهداشتی و درمان روی دهد آن طغیان به عنوان چند ناحیهای شناخته خواهد شد طغیانهای چند ناحیهای اغلب در ابتدا به عنوان یک طغیان متمرکز توسط شبکههای بهداشت و درمان شناسایی میشوند. گزارش این طغیانها از چندین شبکه بهداشت و درمان به دانشگاههای علوم پزشکی ذی ربط باعث شناسایی وجود موارد بیماری در چندین شهرستان میشود. عالوه بر این با بررسی منظم دادههای مراقبت بیماریها یا دادههای مراقبت آزمایشگاهی توسط معاونت بهداشتی دانشگاههای علوم پزشکی افزایش بیش از حد انتظار موارد بیماری در چندین شهرستان قابل شناسایی میباشد. اصول کلی زیر در چنین مواردی پیشنهاد میشود: ج- 1. شبکههای بهداشت و درمان شهرستانها مسئول ارزیابی مواردی از طغیان بیماری که احتماال از مناطق دیگر منتقل شدهاند میباشند. این موارد طغیان را باید به آن مراکز نیز اطالع داد. ج- 2. معاونت بهداشتی دانشگاههای علوم پزشکی مسئول شناسایی طغیانهای چند ناحیهای بر اساس استانداردهای مورد توافق هستند. معاونت بهداشتی دانشگاههای علوم پزشکی مسئول اصلی شناسایی طغیانهای مربوط به چند شبکه بهداشت و درمان شهرستان مربوط است. ج- 3. معاونت بهداشتی دانشگاههای علوم پزشکی طغیانهای چند ناحیهای شناسایی شده را برای انجام بررسیهای بیشتر ارزیابی نمایند. پیشنهاد میشود که بررسی بیشتر طغیانهای چند ناحیهای را بدون مشورت با وزارت بهداشت انجام ندهند مگر در شرایط فوریتی زیر: طغیانهای منتقله از طریق آب و غذا مشکوک به انواع پاتوژنهای خطرناک )مثل اشريشيا كلي توليد كننده شيگاتوكسين و روتوتوکسین و یا لیستریا مننژیتیدیس( بیماریهای غیربومی خطرناک )مثل فلج اطفال آنفلوانزای پاندمیک نوع A و...(. در این موقعیتها پیشنهاد میشود که معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی جهت تماس با هماهنگ کننده طغیان در وزارت بهداشت تالش کند که نظر موافق وزارت بهداشت را قبل از اجرای بررسی بیشتر جلب نماید. 109

110 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای هدایت را فرآیند این بهداشت وزرات که است بهتر باشد نیاز مورد ناحیهای چند طغیان یک برای بررسی اگر ج- 4. درگیر پزشکی علوم دانشگاههای از یکی بهداشتی معاونت به را طغیان مدیریت است ممکن بهداشت وزارت نماید. کند. واگذار قابل درمان و بهداشت شبکه یک یا و مدیریت تیم یک باید بهداشت وزارت میباشد بیشتر بررسیهای به نیاز و دارد وجود ناحیهای چند طغیان یک که هنگامی درمان و بهداشت شبکههای و مرتبط پزشکی علوم دانشگاههای بهداشتی معاونت کمک )با گیری تصمیم جهت را طغیان دار عهده مستقیما بهداشت وزارت که شود مشخص تا نماید گردآوری کار اجرای روند مورد در طغیان( دچار شهرستانهای میکند. واگذار دیگر سازمانهای یا مراکز به را آن مدیریت یا ماند خواهد طغیان مدیریت مسئولیت و پروتکل تهیهی تلفنی کنفرانسهای برگزاری شامل طغیان به پاسخ و بررسی مدیریت که است موظف مسئول سازمان دادهها آنالیز محیطی و آزمایشگاهی بررسیهای هماهنگی بیماری موارد دادهای پایگاه تهیهی طغیان بررسی پرسشنامههای بگیرد. عهده بر را گزارش ارائه و ارتباطات هماهنگی و کنترل معیارهای ارائه 110

111 پیوست 2: نقشههای مخاطره آسیب پذیری و خطر بیماریها میزان خطر 1 یک بیماری عبارت از احتمال و شدت رخداد آن بیماری در صورت گسترش و اپیدمی شدن میباشد. با شناخت میزان خطر یک بیماری و برنامهریزی مؤثر جهت مقابله با آن میتوان از آمادگی مناسبی برخوردار شد و از اثرات آسیب زای احتمالی آن تا حد امکان کاست. نقشهی خطر مشخص میکند که در صورت فراهم بودن شرایط برای گسترش یک بیماری)اپیدمی شدن( کدام مناطق احتماال بیشتر در معرض تهدید ناشی از آن قرار میگیرند. میزان خطر یک پدیده به عوامل زیر بستگی دارد: 1. میزان مخاطره : 2 میزان مخاطره میزان پتانسیل رخداد یک پدیده بالقوه آسیب زا میباشد. این میزان بر اساس سابقهی گزارش یا احتمال وقوع پدیده مورد بررسی به دست میآید نقشه مخاطره یک بیماری مشخص میکند که موارد قبلی آن بیماری و اپیدمیهای آن بیشتر در چه مناطقی روی داده است. 2. میزان آسیب پذیری : 3 میزان آسیب پذیری درجه آسیب ایجاد شده در اثر رخداد یک پدیده بالقوه آسیب زا میباشد. بر طبق تعریف آسیب پذیری شامل ظرفیت یک جامعه جهت آمادگی و مقابله با یک آسیب و همچنین بازسازی پس از آن میباشد. مثال مناطقی که دارای امکانات کمتر و وضعیت اقتصادی-اجتماعی ضعیف تری میباشند در مقابل مخاطرات دارای آسیب پذیری بیشتری نسبت به مناطق توسعه یافته و دارای وضع بهتر میباشند. دسترسی محدود به منابع و سیستمهای خدمات رسانی افزایش شهر نشینی رشد زیاد و تصاعدی جمعیت افزایش میزان محرومیت سطح پایین شاخصهای اقتصادی اجتماعی و فرهنگی و کمبود مهارت و آموزش ناکافی جهت آمادگی و مقابله با مخاطرات از علل مستعد کننده آسیب پذیری بیشتر محسوب میشود. نقشه آسیب پذیری مشخص میکند که چه مناطقی در برابر مخاطرات احتمالی امکانات مواجهه مناسب کمتری دارند و احتماال بیشتر در معرض آسیب قرار میگیرند. 3. میزان تراکم جمعیت در معرض خطر : 4 هر چقدر تراکم جمعیت یک منطقه بیشتر باشد شرایط مستعدتری را برای گسترش بیماریها در مقایسه با مناطق کم تراکم تر فراهم میکند. در این راهنما با ترکیب فاکتورهای متعددی که در زیر به آنها اشاره شده است یک نقشه مخاطره برای تک تک بیماریهای مورد مطالعه و یک نقشه آسیب پذیری برای کل بیماریها ترسیم شده است. با ادغام و ضرب اعداد مربوط به نقشه مخاطره و آسیب پذیری و همچنین جمعیت در معرض خطر )تراکم جمعیت( نقشه خطر 5 برای بیماریها طراحی و رسم گردیده است. اهداف تهیهی نقشه 1. ادغام اطالعات پایه نقشهی مخاطره و آسیب پذیری و تهیهی نقشه خطر بیماریها و استفاده از آنها در مواقع ضروری 2. شناخت و مشخص کردن جایگاه نقشهی خطر و آسیب پذیری در برنامههای مدیریتی و کنترل طغیان بیماریها 1-Risk 2-Hazard 3-Vulnerability 4-Density of the population 5-Risk map 111

112 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نقشه تهیهی روش و اطالعات گردآوری منبع - ایران آمار مرکز از فاکتورها این اطالعات شدند. مشخص مخاطره و پذیری آسیب کننده تعیین فاکتورهای نقشه تهیهی برای اعداد استان هر برای واحد عدد یک آوردن دست به و فاکتورها این به دهی نمره از پس گردید تهیه بیماریها مدیریت مرکز و شدند. تهیه مربوطه نقشههای و شدند 9/3 نسخه ArcGIS افزار نرم وارد بررسی مورد بیماریهای شدن اپیدمی قابلیت با بیماریهای همچنین و فوری گزارش با واگیر بیماریهای برای شده تهیه خطر و مخاطره نقشههای شدهاند. آورده راهنما این بعدی صفحات در نقشهها شد. ترسیم پذیری آسیب نقشه تهیهی چگونگی گردید: اخذ مختلف استانهای مورد در زیر اطالعات کشور پذیری آسیب نقشه تهیهی برای کشور استانهای شهری درماني و بهداشتي مراكز تعداد 1. کشور استانهای روستایی درماني و بهداشتي مراكز تعداد 2. کشور استانهای در فعال بهداشت خانههای تعداد 3. آسايشگاه و زايشگاه بيمارستان از اعم خصوصی و دولتی درماني مراكز )تمام کشور استانهای در فعال درماني مراكز تعداد 4. باشند( درماني تخت به مجهز كه کشور استانهای در بيمارستاني تخت تعداد 5. کشور استانهای در عمومي پزشك تعداد 6. و قلح و گوش اعصاب و مغز عروق و قلب رشتههاي در متخصص )پزشكان کشور استانهای در متخصص پزشك تعداد 7. رشتهها( این در جراحي متخصص پزشكان همچنین و زايمان و زنان و چشم بيني کشور استانهای در پيراپزشكان تعداد 8. آزمايشهاي انجام جهت پزشكي آموزش و درمان بهداشت وزارت مجوز با )واحدي کشور استانهای در طبي آزمايشگاه تعداد 9. بافتشناسي سلولشناسي بيوفيزيكي خونشناسي ايمنوهماتولوژي بيوشيميايي سرولوژي ميكروبيولوژي بيولوژيك انسان( بدن از حاصل نمونههاي و مواد روي بر آزمايشها ساير و ملكولي و سلولي ژنتيك کشور استانهای در موجود داروخانههای تعداد 10. ی هئارا و پرتوشناسي آزمايشهاي انجام محل پرتونگاري مركز از )منظور کشور استانهای در موجود پرتونگاری مراکز تعداد 11. هديسر پزشكي آموزش و درمان بهداشت وزارت تأييد به آن صالحيت كه است ) وM.R.I C.T scan پرتونگاري)شامل خدمات باشد(. سالم و طوالنی زندگی شامل انسانی توسعه پایه معیار سه از متشکل ترکیبی )شاخصی کشور استانهای HDI 1 شاخص 12. است(. مناسب زندگی سطح و دانش به دسترسی آنها بندی تیپ و کشور استانهای پزشكي علوم دانشگاههای تعداد 13. آنها از کدام هر مورد در و شدند گرفته نظر در استان هر برای رسانی خدمات شاخصهای عنوان به اول فاکتور 11 ابتدا در 1-Human development index 112

113 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای سپس شد داده بررسی( مورد استان 30 به توجه )با 30 تا یک رتبه شده گزارش مقدار بر تقسیم جمعیت میزان به توجه با عنوان به عدد این که شد رسیده استان هر برای واحد عدد یک به و شد زده جمع هم با مورد 11 این در استان هر رتبهی این اساس بر مختلف استانهای و شد بندی رتبه نیز خدمات شاخص این بعد مرحلهی در شد. نامگذاری خدمات "شاخص گرفتند. 30 تا 1 رتبه شاخص امکانات و خدمات بودن دسترس در میزان دهندهی نشان که شد تعریف استان هر دسترسی" "میزان نام به دیگری شاخص العبور صعب میزان و جادهها نوع اساس بر مختلف استانهای که میباشد استان آن مردم برای استان هر بهداشتی و درمانی گردیدند. بندی رتبه اساس این بر شهری به روستایی جمعیت نسبت همچنین و ارتباطی راههای بودن عنوان به استان هر پزشکی علوم دانشگاههای تیپ( و )تعداد کیفیت و HDI شاخص میزان اساس بر مختلف استانهای رتبهی شدند. گرفته نظر در دسترسی میزان و خدمات شاخص کنار در شاخص دو جمع هم با شاخص 4 این مقدار نهایت در و شد داده 1 وزن شاخصها سایر به و 2 وزن HDI شاخص به اهمیت به توجه با و شدند ArcGIS افزار نرم وارد رتبهها این گرفتند. قرار بندی رتبه مورد پذیری آسیب وضعیت نظر از استانها و شدند زده گردید. ترسیم پذیری آسیب نقشه مخاطره نقشه تهیهی چگونگی بودند: زیر مورد 5 شامل مخاطره نقشه تولید شاخصهای منطقه در اپیدمی سابقهی 1. 1 استان در اپیدمی وقوع احتمال 2. سال در بیماری از بستری موارد تعداد میانگین 3. سال در بیماری به ابتال از ناشی مرگ موارد تعداد میانگین 4. سال. در بیماری از شده گزارش موارد تعداد میانگین 5. شد. داده 1 نمره خیر و 2 نمره بلی جواب صورت در که است شده مشخص استانها در "خیر" و "بلی" با اول شاخص شدند. مشخص شده آورده تعریف طبق 3 تا 1 شمارههای با هم دوم شاخص تا 30 1 رتبه استانها بهداشت وزارت بیماریهای مدیریت مرکز در شده ثبت اعداد اساس بر الی 5 3 شاخصهای مورد در نشد. فراهم بیماریها مدیریت مرکز از 4 و 3 شاخصهای اطالعات کسب امکان بیماریها اکثر مورد در که این توضیح گرفتند. وضعیت نظر از استانها بررسی مورد شاخص 5 از آمده دست به رتبههای جمع با و شد داده 1 وزن شاخصها این از کدام هر به بیماریهای از کدام هر مخاطره نقشه و شدند ArcGIS افزار نرم وارد رتبهها این گرفتند. قرار نهایی بندی رتبه مورد مخاطره شد. نظر ترسیم مورد بیماریها مرکب مخاطره نقشههای تهیهی ماد و انسان مشترک بیماریهای واکسن با پیشگیری قابل بیماریهای برای خطر و مخاطره نقشه دسته 3 شامل نقشهها این پایین(: و متوسط باال )احتمال شد داده نشان رتبه 3 با استان هر برای اپیدمی وقوع احتمال 1- داشتهایم. مربوطه استان در را اپیدمی بار یک سالی حداقل گذشته سال 2 طی در باال احتمال - است. افتاده اتفاق مربوطه استان در اپیدمی بار یک حداقل گذشته سال 10 طی در متوسط احتمال - است. نیفتاده اتفاق مربوطه استان در بیماری اپیدمی گذشته سال 10 طی در پایین احتمال - 113

114 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای میباشد. غذا و آب از منتقله بیماریهای و طراحی آنها مجزای نقشه )که دسته آن بیماریهای مخاطره رتبه میانگین بیماریها مرکب مخاطره میزان آوردن دست به برای مرن وارد رتبهها این آمد. دست به استانها هر برای بیماریها مجموع برای کلی نمرهی یک نهایت در و شد محاسبه بود( شده رب بیماریها از دسته این خطر نقشهی شد. ترسیم نظر مورد بیماریهای مرکب مخاطرهی نقشهی و شدند ArcGIS افزار شد. ترسیم میآید زیر در که توضیحاتی اساس تراکم نقشهی تهیهی چگونگی آمد. دست به استانها بندی طبقه نهایت در و آنها مساحت بر استانها جمعیت تقسیم از تراکم نقشه خطر نقشهی تهیهی چگونگی به جمعیت( )تراکم خطر معرض در جمعیت همچنین و مخاطره و پذیری آسیب نقشه دو اعداد نهایی ضرب با خطر نقشه آمد. دست بیماریها مرکب خطر نقشههای تهیهی بآ از منتقله بیماریهای و دام و انسان مشترک بیماریهای واکسن با پیشگیری قابل بیماریهای نقشه 3 شامل نقشهها این میباشد. غذا و نهایت در و شد زده جمع هم با رتبهها این تمام سپس و شد آورده بیماری هر خطر رتبه کلی خطر میزان آوردن دست به برای دش ضرب تراکم و پذیری آسیب میزان با رتبهها این سپس شد. داده استانها به بیماریها مجموع برای ریسک کلی نمره یک شد. ترسیم نظر مورد بیماریهای مرکب خطر نقشه و شدند ArcGIS افزار نرم وارد رتبهها این و محدودیتها و فعلی شرایط اندازهی به گیرند قرار استفاده مورد طغیان مدیریت و کنترل برنامههای در برنامهریزی جهت میتوانند که شده تولید نقشههای میباشند. شدن روز به نیازمند زمان مرور به همچنین و نمیباشند نگر جزئی کافی ترسیم مربوطه نقشههای اطالعات ارسال عدم یا و نبود دلیل به طاعون و آنفلوانزا بوتولیسم زرد تب بیماریهای مورد در است. نگردیده 114

115 نقشه 1: توزیع آسیب پذیری استانهای کشور نقشه 2: توزیع تراکم جمعیت استانهای کشور 115

116 نقشه 3: توزیع مخاطره بیماری ماالریا نقشه 4: توزیع خطر بیماری ماالریا 116

117 نقشه 5: توزیع مخاطره بیماری سرخک نقشه 6: توزیع خطر بیماری سرخک 117

118 نقشه 7: توزیع مخاطره بیماری سیاه سرفه نقشه : 8 توزیع خطر بیماری سیاه سرفه 118

119 نقشه 9: توزیع مخاطره بیماری مننژیت باکتریال نقشه 10: توزیع خطر بیماری مننژیت باکتریال 119

120 نقشه 11: توزیع مخاطره بیماری فلج اطفال نقشه 12: توزیع خطر بیماری فلج اطفال 120

121 نقشه 13: توزیع مخاطره بیماری سرخجه نقشه 14: توزیع خطر بیماری سرخجه 121

122 نقشه 15: توزیع مخاطره بیماری وبا نقشه 16: توزیع خطر بیماری وبا 122

123 نقشه 17: توزیع مخاطره بیماری شیستوزومیازیس نقشه 18: توزیع خطر بیماری شیستوزومیازیس 123

124 نقشه 19: توزیع مخاطره بیماری شیگلوز نقشه 20: توزیع خطر بیماری شیگلوز 124

125 نقشه 21: توزیع مخاطره بیماری تیفوئید نقشه 22: توزیع خطر بیماری تیفوئید 125

126 نقشه 23: توزیع مخاطره تب خونریزی دهنده کریمه کنگو نقشه 24: توزیع خطر تب خونریزی دهنده کریمه کنگو 126

127 نقشه 25: توزیع مخاطره بیماری سیاه زخم نقشه 26: توزیع خطر بیماری سیاه زخم 127

128 نقشه 27: توزیع خطر لیشمانیوز جلدی نقشه 28: توزیع خطر لیشمانیوز جلدی 128

129 نقشه 29: توزیع مخاطره لیشمانیوز احشایی نقشه 30: توزیع خطر لیشمانیوز احشایی 129

130 نقشه 31: توزیع مخاطره بیماری دیفتری نقشه 32: توزیع خطر بیماری دیفتری 130

131 نقشه 33: توزیع مخاطره بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن نقشه 34: توزیع خطر بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن 131

132 نقشه 35: توزیع مخاطره بیماریهای مشترک انسان و دام نقشه 36: توزیع خطر بیماریهای مشترک انسان و دام 132

133 نقشه 37: توزیع مخاطره بیماریهای منتقله از آب و غذا نقشه 38: توزیع خطر بیماریهای منتقله از آب و غذا 133

134 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مصاحبه و پرسشنامه طراحی تکنیکهای 3: پیوست از بخشی عنوان به مصاحبه از استفاده با نیاز مورد اطالعات آوری جمع منظور به خوب پرسشنامهی یک تهیهی و طراحی میباشد. ضروری طغیان بررسی دادهها آوری جمع ابزار تهیهی مرحله به مرحله فرآیند سپس و پرسشنامه طراحی اصول از کلی دیدگاه یک راهنما از فصل این است شده آورده 4 پیوست در پرسشنامه یک الگوی میکند. ارائه را پرسشنامه طراحی هک صورتی در میتوان را آماری آنالیز یک که چرا میباشد ضروری خوب پرسشنامهی یک داشتن طغیانها بررسی در - موارد از دادهها آوری جمع برای مجددی شانس که میافتد اتفاق ندرت به اما داد انجام بار چندین باشد داده روی اشتباهی باشد. داشته وجود بررسی یک در بیمار میکند. کسب بیمار از را نیاز مورد اطالعات مستقیم طور به که است ابزاری پرسشنامه - از میتوانند افراد این راستا این در بدهند. دست از پرسشنامه طراحی برای را زیادی زمان نباید طغیان زمان در محققین - بگیرند. کمک است شده استفاده طغیانها بررسی در قبال که مفیدی پرسشنامههای میشود پرسیده مشابه و دقیق سؤاالت افراد همه از که ساختاریافته پرسشنامههای از طغیانها بررسی در است بهتر - از میتوان سختی به اما هستند مفید بررسی اولیه مراحل در فرضیه ایجاد برای غیرساختارمند پرسشنامههای گردد. استفاده کرد. استفاده بررسی توصیف و تحلیل مراحل در آنها از آمده دست به اطالعات شود. استفاده موجود پرسشنامههای اصالح یا و طراحی هنگام به زیر چارچوب و اصول از میشود پیشنهاد - پرسشنامه استاندارد اجزای گر مصاحبه نام مصاحبه تاریخ و زمان - پرسشنامه شماره - خانواده( و نزدیک افراد تماس شماره نیاز صورت )در آنها تماسی اطالعات جزئیات و افراد شناسایی مشخصات - آدرس شغل قومیت و نژاد جنس تولد تاریخ و سن دموگرافیک: اطالعات - مشکوک منبع مورد در شده مصاحبه افراد است ممکن مثال اضافی اطالعات ثبت جهت پرسشنامه در کافی خالی فضای - کنند. ارائه اطالعاتی بیماری متغیر اجزای واجد که افرادی که این تا شد خواهند مشخص مصاحبه از قبل معیارها )این مطالعه یا بررسی از خروج بالقوه معیارهای - گردد. مالحظه 6 فصل مثال برای نگردند(: مطالعه وارد نیستند شرایط بیماری جزئیات - بیماری مدت و شروع زمان و تاریخ مثل هستند بیماری تعریف از جزئی که بیماری کلینیکی ویژگیهای - فراهم نام است شده مشاهده بهداشتی مراقبتهای کنندگان فراهم سایر یا و عمومی پزشکهای توسط که پیامد: اطالعات - 134

135 کننده مراقبت بهداشتی تستهای آزمایشگاهی انجام شده در صورت بستری در بیمارستان: نام بیمارستان مدت زمان بستری در بیمارستان - تاریخچه و یا سوابق قبلی پزشکی فرد در صورت ربط به بیماری مورد بررسی: شرایط پزشکی فرد تضعیف کنندههای سیستم ایمنی استفادهی منظم از داروها استفاده از آنتی بیوتیکها - جزئیات مواجهه مورد نظر - به طور کلی به فرضیهای که در حال بررسی میباشد محدود میشود. - به پرسشنامههای قبلی رجوع شود با متخصصان مشاوره شود و از بررسی متون جهت شناسایی مواجهه بالقوه مورد نظر استفاده شود. - تصمیم گیری شود که آیا سؤاالت مربوط به مواجهه در طی دوره زمانی خاصی پرسیده شود و یا طبق ترجیحات معمول پرسیده شود. - دوره مواجهه تعریف شود. - موردها: به دامنهی دورهی کمون بیماری مربوط میشود و اصوال از طوالنیترین دوره جهت تخمین استفاده میشود. - شاهدها: از تاریخ مربوط به موارد همسان شده استفاده میشود. - در صورتی که درجه یا اندازه مواجهه مهم است در مورد آن تصمیم گیری شود )دوز و مدت زمان مواجهه(. - در صورتی که زمان در معرض بودن با مواجهه مورد نظر مهم است در مورد آن تصمیم گیری شود )مثال مواجه از نوع مداوم یا در مقاطع زمانی خاص(. - سایر فاکتورهای خطر و محافظتی )اگر مهم هستند(. - سایر مخدوش کنندههای بالقوه مثل وضعیت مصرف سیگار اصول طراحی پرسشنامه - استفاده از سؤاالت پرسشنامههای سایر طغیانها مزایا: عدم اتالف وقت افزایش قابلیت مقایسه کاهش نیاز به پیش آزمون - مشارکت دادن تحلیل گرهای آماری در طراحی پرسشنامه - پرسشنامه تا حد امکان کوتاه شود. - فقط از سؤاالتی که مربوط به فرضیه مورد نظر است استفاده شود. - از اضافه کردن سؤاالت مربوط به سایر تحقیقها پرهیز کنید. - پرسشها نباید مستقیم و همچنین دارای سوگرایی پاسخ دهی باشند. - از سؤاالت جهت دار ناهماهنگ و نامفهوم پرهیز شود. - مراقب سؤاالت حساس باشید. اطمینان داشته باشید که سؤاالت معقول بوده و ناراحت کننده نباشند. - هر سؤال باید فقط یک چیز خاص را مورد پرسش قرار دهد. - از دورههای یادآوری طوالنی مدت غیرمعقول اجتناب شود. - سؤاالت نباید طوری طراحی شوند که افراد نیاز به انجام محاسبات داشته باشند. - سؤاالت نباید طوری طراحی شوند که افراد نیاز به یادآوری دقیق رویداد یا مواجهه داشته باشند. 135

136 - این اطمینان باید حاصل شود که سؤاالت واضح و دقیق هستند. - از پرسیدن سؤاالت مرموز و نامفهوم خودداری شود. - از پرسیدن سؤاالت گنگ اجتناب گردد. - از به کار بردن عبارات مبهم مثل معموال اغلب به طور طبیعی و به طور منظم خودداری شود. - دوره زمانی که پرسشها برای آن زمان پرسیده میشوند مشخص گردد )شامل طول مدت و زمان مرجع( - از زبان ساده که برای افراد قابل فهم باشد استفاده شود. - از سؤاالت طوالنی پرهیز شود. - از عبارات و کلمات تکنیکی و تخصصی عبارات محاورهای و مخففها خودداری شود. - معنی یا مفهوم کلمات خاص همچون اسهال یا تماس مشخص گردد. - از به کار بردن کلمات منفی دو گانه )یا کلمات معکوس( اجتناب شود. - از به کار بردن اصطالحات متناقض اجتناب گردد. - از گزینههایی مناسب و مرتبط با سؤال استفاده شود. - از گزینههای دوگانه که یک طرف آن به سمت مثبت )توافق کامل فرد( و یک طرف دیگر به سمت منفی )عدم توافق فرد( است استفاده گردد. - از گزینههایی که جامع یا کامل هستند استفاده شود. - از گزینه نمیدانم هم در بین گزینههای جوابی استفاده گردد. - از یک روش پایدار و منظم گزینهای استفاده شود مخصوصا زمانی که نیاز به کمی کردن مواجهه از طریق پرسشنامه باشد. - در صورت امکان از سؤاالت بسته استفاده شود. سؤاالت بسته تمام جوابهای ممکن را مشخص مینماید. در مقایسه سؤاالت باز اجازه هر نوع جوابی را به مصاحبه شونده میدهد که در این حالت ممکن است بعدا درک منظور واقعی پاسخ دهنده را مشکل کند. در ضمن آنالیز سؤاالت باز نیز سختتر از سؤاالت بسته میباشد. به عنوان مثال: سؤال باز: وضعیت ازدواج شما به چه صورت است.... سؤال بسته: کدامیک از موارد زیر وضعیت ازدواج شما را نشان میدهد: 1( ازدواج کرده 2( بیوه 3( طالق گرفته 4( ازدواج غیررسمی 5( ازدواج نکرده در سؤال باز وقتی که فرد جواب دهد مجرد است مشخص نمی کند که این فرد هرگز ازدواج نکرده طالق گرفته ازدواج غیررسمی و یا بیوه است. - از گزینه "سایر موارد" استفاده شود. از گزینه "سایر موارد" نیز برای سؤاالت بسته پرسشنامه استفاده شود مگر این که مطمئن باشید که آن سؤال نیازی به گزینه "سایر موارد" ندارد. اگر گزینه "سایر موارد" را به گزینهها اضافه کردید در جلوی آن بنویسید: لطفا مشخص نمایید سؤاالت بر اساس فرآیند مصاحبه و در جهت آسانتر شدن آن منظم شود. - سؤاالت از توالی خاص و منطقی برخوردار باشند. - سؤاالت بر اساس موضوع گروه بندی شود. 136

137 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای شود. آورده پرسشنامه انتهای در حساس سؤاالت - بیاید. در اختصاصیتر حالت به کلی حالت از سؤاالت - شود. استفاده پرشی سؤاالت از امکان صورت در - ضروریست آنها از استفاده که زمانی دهید. کاهش حداقل به را بروید 13 سؤال به نه اگر مانند ساختارهایی از استفاده باشند. واضح باید ارجاعی سؤاالت و باشند آسان و واضح باید ساختارها دیگر(. درصفحه جواب و صفحه یک در سؤال )مثال نشود ایجاد فاصله جواب و سؤال بین - باشد. دقیق و خالصه واضح گر مصاحبه دستورالعمل - شود. استفاده بیشتر هرچه کردن شفاف برای موجود فونتهای از - شود. نوشته Bold صورت به سؤاالت شود. نوشته سؤال فونت از متفاوت فونت با جواب گزینههای شود. استفاده نیز )Italic( ایتالیک فونت از گردند. کدبندی بسته سؤاالت همه - شود. استفاده کشید دایره آنها دور میتوان که کدهایی یا زدن تیک برای مربع از - شود. خودداری مربعها و سؤاالت بین طوالنی فاصله از - پرسشنامه بندی قالب یا شکل - بودید کرده استفاده شده چرخ گوساله گوشت از آیا شدن بیمار از قبل هفته یک 1. خیر بله بروید. 3 سؤال به است خیر پاسخ اگر کردهاید. استفاده کرده چرخ گوساله گوشت از بار چند گذشته هفتهی یک طی در عدد "نمیدانید" اگر و بنویسید زیر در را مینمایید استفاده گوساله کرده چرخ گوشت از هفته یک در که دفعاتی تعداد نمایید. قید آن در را بار... اشاره آن به طغیان گزارش در باید آمد وجود به پرسشنامه از قسمتی هر یا سؤاالت از یک هر برای غیرمنتظره مشکل یک اگر کرد. جلوگیری مشکالت گونه این از آینده در دیگر طغیانهای بررسی در بتوان تا شود مکتوب حتما و شود مطالعه اجرای از قبل پرسشنامه آزمودن باید آزمون پیش آل ایده صورت به. 1 شود تست باید بررسی آن برای مطالعه مورد پرسشنامه طغیان بررسی شروع از قبل باشد. عملی مصاحبههای از محدودی تعداد و دقیق بررسی یک حداقل شامل پرسشنامه بررسی - سازگاری یا پایداری بررسی برای مطالعه از خارج داور یک یا و طغیان زمینه در مجرب محقق یک حداقل توسط باید پرسشنامه گیرد. قرار بررسی مورد آنها شفافیت و سؤاالت منطقی توالی بررسی اهداف اساس بر پرسشنامه عملی مصاحبه Pre testing

138 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیان در نه که دسترس در افراد از و داد قرار ساختگی ولی عملی صورت به مصاحبه وضعیت یک در را پرسشنامه است بهتر که میشود پیشنهاد نمود. استفاده هستند پرسشنامه طراحی و بررسی اصول یا طغیان بررسی به آشنا نه و دارند مشارکت آنها( همسن )مثال هستند اصلی مطالعه کنندگان شرکت مشابه که افرادی با ساختگی مصاحبه یک انجام برای مناسب شرایط شناسایی پرسشنامه در استفاده مورد عبارات و کلمات ساختار شفافیت جهت از را محققین باید عملی مصاحبههای شود. فراهم رساند. یاری موجود سؤاالت از افراد نادرست درک یا و نامفهوم قسمتهای.دوش انجام شاهدها و موردها روی بر موجود شدهی طراحی پرسشنامهی از استفاده با 1 مقدماتی مطالعهی یک که است بهتر - واقعی شاهدهای و موردها روی بر مقدماتی مطالعه یک باشد نداشته وجود مشکلی بیماری موارد تعداد و زمانی لحاظ از اگر مورد واقعی شرایط یک در آن ساختار و عبارات پرسشنامه محتوای که میدهد را اجازه این مقدماتی مطالعه میباشد. اجرا قابل میآورد. فراهم نیز را شاهدها و موردها انتخاب فرآیند کردن تست اجازه همچنین گیرد. قرار بررسی استاندارد مصاحبهی یک مقدمهی محیط در استفاده از قبل مصاحبه به مربوط مقدمه که دارد اهمیت بسیار شود. نویس پیش ابتدا در باید مصاحبه یک مقدمهی مقدمهی شود. حاصل اطمینان آن بودن ساده و فهم قابل همچنین و خواننده برای آن بودن حرفهای از تا شود آزموده واقعی میدهد کننده( شرکت )یا خواننده به را مطالعه مورد افراد شرکت نحوهی و مطالعه انجام از هدف مورد در اطالعاتی مصاحبه میآورد. فراهم محقق فرد مسئولیت و روش از کاملی اطالعات همچنین و میدهد. تشکیل را مصاحبه مقدمهی مهم و کلیدی اجزاء زیر نکات او با مرتبط سازمان و گر مصاحبه کردن مشخص - بهداشتی خدمات ارائه مرکز به خود سازمانی وابستگی هم و خود هم باید گر مصاحبه مطالعه کننده شرکت با تماس محض به برای را تلفنی( مصاحبههای )در تلفنی تماس یا و حضوری( مصاحبههای )در شده انجام مالقات اهداف و نماید معرفی را پذیرد. انجام نیز شاهد گروه برای باید قسمت این دهد. توضیح کننده شرکت مطالعه در شرکت اهمیت بر تأکید - کمک و مثبت مشارکت به همچنین و دهد توضیح شونده مصاحبه فرد به مصاحبه هنگام در را بررسی اهمیت باید گر مصاحبه شود. آینده در بیماری از پیشگیری یا کنترل به منجر میتواند بررسی این که این و کند تأکید فرد اطالعات بودن محرمانه بر تأکید - مصاحبه فرد برای مقدمه قسمت در باید میباشد. فرد شخصی مسائل به مربوط بررسیها از شده آوری جمع اطالعات بیشتر قرار استفاده مورد مذکور مطالعه اهداف برای فقط مصاحبه اساس بر شده آوری جمع اطالعات که شود داده توضیح شونده مطالعه این گزارش از قسمت هیچ "در عبارت از مثال عنوان به بود. خواهد محرمانه کامال وی فردی اطالعات و گرفت خواهد شود. استفاده میتواند مصاحبه مقدمه در شد" نخواهد برده نام شود شما هویت افشای و شناسایی به منجر که شما از اسمی مصاحبه مدت طول - شود. قید مصاحبه ابتدای یا پرسشنامه در و شود برآورد باید مصاحبه مدت طول داوطلبانه شرکت - جمالتی از شوند. خارج مطالعه از میتوانند باشند داشته دوست که زمان هر و بوده داوطلبانه کامال افراد شرکت که شود تأکید 1-Pilot 138

139 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای سؤاالت همه به میتوانید "شما نکنید" شرکت مطالعه در میتوانید شما است. داوطلبانه کامال مطالعه در شما "شرکت همچون شود. استفاده کنید" متوقف را مصاحبه میتوانید داشتید دوست که زمان هر و ندهید جواب مطالعه در شرکت هدیه( یا )پاداش جبران - شده گرفته نظر در نیز هدیهای میکنند صرف مطالعه در شرکت برای که زمانی برای که شود داده توضیح کنندگان شرکت به باشد. نقدی پرداخت یا و هدیه کارت یک مثال میتواند هدیه این است آگاهانه رضایت - مکتوب رضایت امکان صورت در شود. گرفته موافقت آگاهانه صورت به شونده مصاحبه فرد از مصاحبه مقدمهی خواندن از بعد شود. گرفته وقایع یادآوری به کمک - تلفنی مصاحبههای برای و شود استفاده روزها و تاریخها یادآوری برای تقویم از حضوری مصاحبههای در که میشود پیشنهاد کند. استفاده سؤاالت به جواب برای تقویم یک از شونده مصاحبه فرد که شود پیشنهاد پرسشگری اصول شد. خواهد تکمیل تلفنی چه و حضوری صورت به چه کننده مصاحبه فرد یک توسط معموال طغیانها بررسی پرسشنامههای چهره به چهره مصاحبههای مزایای کند. حاصل اطمینان شده ثبت پاسخهای کیفیت و بودن کامل از باید کننده مصاحبه فرد فرصت افراد که است این میکنند تکمیل را آن پستی یا خودایفا صورت به کننده شرکت افراد که مصاحبههایی به نسبت مییابد. افزایش نیز مصاحبه در شرکت میزان همچنین و کرد خواهند پیدا پرسشنامه تکمیل منظور به را کافی آموزش معموال که است توصیفی مطالعات در رفته کار به سبک از متفاوت تحلیلی اپیدمیولوژیک مطالعات در مصاحبه نیاز مورد سبک با دادههای آوری جمع تحلیلی اپیدمیولوژیک مطالعات مصاحبه در اولیه هدف میشود. استفاده گیر تک بیماری موارد برای یک از استفاده با و یافته ساختار بسیار یکسان صورت به مصاحبهها همهی تحلیلی مطالعات در است. پایدار و باال کیفیت ممکن که افرادی به اعتنایی بی یا و مشاوره دریافت برای افراد درخواست گرفتن نادیده میشود. انجام استاندارد پرسشنامه قبل از الزم آموزشهای و مشاوره برای پروتکل یک که است بهتر میگردد. تلقی غیراخالقی باشند خطر معرض در است شود. دیده تدارک است: پرسشگری آداب مهم ویژگیهای از زیر موارد کنندگان شرکت شخصی حریم به احترام - گیرد. انجام خصوصی و آرام مکان یک در باید است حضوری صورت به مصاحبه اگر شود. استفاده کننده شرکت فرد اول زبان از - یا خانواده دیگر )اعضای کسی یا مفسر فرد یک از لزوم صورت در و گیرد صورت گر مصاحبه فرد اول زبان با باید مصاحبه استفاده دارند اورژانسی وضعیت که طغیانهایی هنگام به شود. استفاده دهد انتقال وی به را مفاهیم میتواند که وی( دوستان دیگری زبان که افرادی که شود این تصمیم است ممکن شرایط این در باشد. زمانبر و پرهزینه بسیار شاید مترجم( )یا مفسر از نشوند. مطالعه وارد دارند شود. استفاده مصاحبه برای نماینده عنوان به کودکان قیم یا و والدین/ از - 13 از باالتر فرد اگر کرد. استفاده دارند سن سال 13 از کمتر که بچههایی سؤاالت جواب برای آنها قیم یا و والدین از میتوان 139

140 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای سال 15 زیر بچههای برای باید مصاحبه انجام از قبل گیرد. قرار مصاحبه مورد فرد خود که است بهتر باشد داشته سن سال شود. گرفته رضایت آنها سرپرست یا والدین طرف از شود. استفاده دوستانه اما گرایانه حرفهای رویکرد یک از مصاحبه برای - شود. داده شونده مصاحبه فرد به کافی زمان - داده است مهم وی برای که مسألهای هر یا و سؤاالت به پاسخ برای شونده مصاحبه فرد به کافی زمان باید مصاحبه انتهای در نماید. کم مصاحبه کل زمان از که باشد مصاحبه زمان حین در نباید وقت این اما شود مناسب گرهای مصاحبه از استفاده - پیش مشکلی کنندهها شرکت با ارتباط هنگام به که این تا باشند داشته را پرسشنامه مفاهیم درک توانایی باید گرها مصاحبه برود. پیش خوبی به متدولوژیک لحاظ از کار و نیاید شود. نوشته گرها مصاحبه برای دستورالعمل یک - کند: هدایت زیر موارد سوی به را گر مصاحبه باید شده نوشته دستورالعملهای شود. خوانده است شده نوشته که تأکیدی و ترتیب همان با را سؤاالت - نشود. ارائه اضافی تفسیرهای موارد سایر برای شود داده آموزش باید که مواردی از غیر به - شود. تشکر همکاری برای کنندگان شرکت از مصاحبه انتهای در - افراد به مصاحبه انتهای در باید مشاورهها گردد. تهیه بررسی تحت بیماری انتقال از پیشگیری برای خاصی مشاورههای - شود. ارائه و پرستار یا و پزشک )اغلب بگیرند تماس کسانی چه با درمانی خدمات دریافت برای باید که شود گفته کنندگان شرکت به - فرد(. خود یا پرسشگرها آموزش نمود. تشویق مصاحبه رویکردی مفاهیم با آشنایی برای باید را پرسشگرها - کرد. ترغیب پرسشنامه محتوای با آشنایی برای باید را پرسشگرها - شود. داده آموزش پرسشگران به مصاحبه محرمانه شرایط ایجاد حالت - پرسشگران بر نظارت - آنها(. پرسشگری نحوه به توجه منظور )به نمود همراهی را آنها مصاحبهها برخی در که است بهتر گیرد. قرار توجه مورد آنها به پاسخ میزان و شود مرور پرسشگران کار شود. چک شاهد افراد برای هم و بیمار افراد برای هم مجددا تصادفی صورت به مصاحبهها از درصدی مصاحبه فرآیند کردن تنظیم - شود. چک احتمالی تفسیری مشکالت رفع منظور به شده تکمیل پرسشنامههای افزار نرم به دادهها ورود و دادهها آوری جمع حین در کیفیت کنترل شده انجام بررسیهای چقدر که نیست مهم شود. توجه افزار نرم به آنها ورود و دادهها آوری جمع حین در مربوط خطاهای به دح تا که میآید دست به اطالعاتی اساس بر طغیان کنترلی رهنمودهای و توصیهها که است این مهم دارند اورژانسی وضعیت باشند. خطا از عاری امکان 140

141 اصول کنترل کیفیت دادهها شامل موارد زیر هستند: - همهی پرسشنامههای تکمیل شده باید چک شوند. - افراد دیگری غیر از پرسشگرها باید در اولین فرصت ممکن پس از اتمام مصاحبه دوباره پرسشنامههای تکمیل شده را بررسی کنند. پرسشنامهها از لحاظ توالی سؤاالت و یا جوابهای غیرمنطقی دادههای از دست رفته 1 و یا کد بندیهای اشتباه مجددا چک گردند. اطالعات گم شده را باید از افراد شرکت کننده به دست آورد. - از یک سیستم قوی برای ورود دادهها به نرم افزار استفاده شود. یک برنامه کدبندی دادهها تهیه گردد. از کدهای مفهوم دار و با معنی استفاده شود. کدهایی برای اعداد از دست رفته و یا نامشخص تعریف شود. - ورود دوباره دادهها به نرم افزار از افرادی متفاوت برای ورود دادهها به نرم افزار استفاده شود. - بررسی شهودی و منطقی دادههای وارد شده به نرم افزار از برخی آنالیزهای توصیفی به منظور چک کردن خطاهای موجود در دادهها استفاده شود. برای چک کردن پایداری دادهها از جدولهای 2 2 استفاده کنید. برای مثال اگر جواب یکی از سؤاالتی که در مورد مسافرت اخیر به خارج کشور پرسیده شده است نه باشد اما در جلوی آن یک یا چند کشور لیست شده باشد مشخص میشود که در ورود دادهها اشتباهی صورت گرفته است که باید آن را تصحیح کرد. 1-Missing Data 141

142 پیوست 4: نمونهی فرم گزارش فرد مشکوک در طغیان یک بیماری قالب پرسشنامههای طغیان این قالب پرسشنامه به عنوانی مثالی از ساختار یک پرسشنامه فرد مشکوک در طغیان یک بیماری میباشد. سؤاالت مربوط به مواجههی مورد نظر در بررسی طغیان باید همسان با شرایط طغیان مورد بررسی طراحی گردد. بهتر است که در صورت امکان مجموعهای از پرسشنامهها به صورت جداگانه برای انواع مختلف طغیان مثال برای طغیان بیماریهای منتقله از راه آب و غذا بیماریهای منتقله از راه خون عفونتهای بیمارستانی و... طراحی گردد. سؤاالت این پرسشنامهها با توجه به بعضی شرایط نیاز به ویرایش خواهند داشت: - با توجه به چگونگی اجرای پرسشنامه عبارات و جمالت پرسشنامه نیاز به تغییر خواهند داشت. اگر چه اکثر پرسشنامهها از روشهای تلفنی و یا مصاحبه حضوری تکمیل میگردند اما در روشهای خود ایفا و روشهایی که خود بیماران باید پرسشنامه را تکمیل نمایند و یا در موارد جواب توسط دیگران سؤاالت نیاز به تغییر خواهند داشت. چارچوب زمانی مورد استفاده در پرسشها )مثال یک هفته قبل از شروع بیماری( با توجه به دورهی کمون متفاوت انواع بیماریهای تحت بررسی باید تغییر پیدا کنند )اگر عامل علیتی بیماری شناخته شده است(. 142

143 ادامه... نمونه فرم گزارش فرد مشکوک در طغیان یک بیماری شماره پرسشنامه.... جزئیات مصاحبه جزئیات مورد عالئم بالینی مشکوک تاریخ تکمیل گزارش... ساعت... نام بیماری گزارش شده در صورت مشخص شدن... نام و نامخانوادگی گزارشگر... سن )سال(... مونث جنس مذکر نام و نام خانوادگی... آدرس محل سکونت فعلی: شهر/ روستا... خیابان... کوچه... پالک... کد پستی... تلفن ثابت... موبایل... آدرس محل کار... تلفن محل کار... قومیت... شغل... شکایت اصلی بیمار... تاریخ شروع عالئم.../.../ عالئم مورد نظر چه مدت زمان طول کشیده است... آیا هیچ یک از عالئم زیر را داشتهاید محل بثورات... خیر 1. بثورات بلی خیر بلی 2. تب دفعات در روز... خیر بلی 3. اسهال خونی باسیلی/ شیگلوز خیر بلی 4. لرز محل خونریزی... خیر 5.خونریزی بلی خیر 6. استفراغ بلی خیر بلی 7. تهوع خیر بلی 8. گلودرد خیر بلی 9. درد عمومی بدن خیر بلی 10. درد و کرامپ شکمی سایر عالئم 1:... سایر عالئم 2:... خیر بلی آیا برای عالئم حاضر به پزشک مراجعه کردهاید خیر آیا برای عالئم حاضر داروی خاصی را دریافت کردهاید بلی نام دارو... مدت مصرف.... خیر بلی آیا آزمایشاتی برای مشکل فعلیتان انجام شده است نام آزمایش... نتیجه.... خیر بلی آیا برای عالئم حاضر در بیمارستان بستری شدهاید نام بیماری )ها(... خیر بلی آیا قبل از شروع این عالئم به بیماری خاصی مبتال بودهاید نام دارو... خیر بلی در صورت وجود بیماری آیا داروی خاصی برای آن استفاده میکنید خیر بلی سابقه عالئم حاضر در گذشته مدت مصرف.... زمان رخداد قبلی عالئم )چند روز/ ماه پیش(.... لطفا در صورت جواب بلی آن را نام ببرید.... خیر آیا با توجه به عالئم به بیماری خاصی مشکوک هستید بلی مسافرت سابقه سفر در یک ماه گذشته بلی خیر نام شهر/کشوری که در یک ماه اخیر به آن سفر کردهاید... چه مدتی در کشور/ شهر مورد نظر اقامت داشتید تفریحات آیا قبل از بیماری در هیچ یک از فعالیتهای زیر شرکت کردهاید لطفا از فعالیتی نام ببرید که احتمال میدهید ریسک مواجهه با عفونت را افزایش میدهد از قبیل شنا کمپ... فعالیت 1: بلی خیر فعالیت 2: بلی خیر 143

144 ادامه... نمونه فرم گزارش فرد مشکوک در طغیان یک بیماری شماره پرسشنامه.... تماسهای انسانی )سؤاالت درباره نوع تماسهای انسانی که میتواند باعث افزایش ریسک عفونت شود در خود شخص و یا فرزندان او( خیر آیا قبل از بروز نشانهها هیچ تماسی با بچه شیرخوار با پوشک داشتهاید بلی خیر آیا پوشک این بچه را تعویض کردهاید و یا هیچ تماسی با مدفوع وی داشتهاید بلی خیر آیا در اجتماعات گروهی بچهها و یا مدارس مهد کودک... حضور داشتهاید بلی خیر آیا در اجتماعات مردمی مانند دانشگاه باشگاه شرکت در کمپ و اردوی تفریحی استخر مسجد..حضور داشتهاید بلی خیر آیا طی ماه گذشته و این اجتماعات با فرد بیماری که عالئم مشابه شما را داشته باشد تماس داشتهاید بلی لطفا در صورت پاسخ بلی جزییات فردی که با وی تماس داشتهاید را بیان کنید: نام... آدرس... تلفن... تماس با حیوانات )سؤاالت درباره نوع تماس با دامها در صورتی که مشکوک به بیماریهای منتقله از طریق دامها هستید( سابقهی تماس اخیر با دامها )اهلی - وحشی( بلی خیر در صورت جواب مثبت نوع حیوان را مشخص کنید. حیوان خانگی... حیوانات اهلی... دیگر حیوانات... آیا هیچ کدام از این حیوانات بیمار بودند بلی خیر آیا قبل از بیماری با کود حیوانی در حین کشاورزی مواجهه داشتهاید بلی خیر موادغذایی و اماکن صرف غذا )سؤال درباره نوع غذای مصرفی در صورتی که مشکوک به بیماریهای منتقله از طریق غذا هستید( اصوال موادغذایی خود را از کجا خریداری میکنید نام ببرید.... قبل از بروز نشانهها و طی 24 ساعت گذشته از چه غذایی استفاده کرده بودید.... آیا قبل از بیماری برای صرف غذا به هیچ یک از اماکن زیر مراجعه کردهاید آدرس... زمان... خیر - رستوران بلی آدرس... زمان... خیر - کافی شاپ بلی آدرس... زمان... خیر - منزل اقوام و دوستان بلی آدرس... زمان... خیر - مراسم خاص )عروسی تولد سمینار...( بلی آدرس... زمان... خیر - اداره و یا سازمان خاص)اداره مدرسه دانشگاه بیمارستان...( بلی آب و فاضالب )سؤال درباره نوع آب اشامیدنی و سیستم فاضالب در صورتی که مشکوک به بیماریهای منتقله از طریق آب و منابع آبی هستید( آیا قبل از بروز نشانهها از هیچ یک از منابع زیر برای نوشیدن آب استفاده کردهاید چاه رودخانه دریاچه چشمه حوض موارد دیگر... آیا موردی بوده است که اخیرا آب غیربهداشتی )عدم کلرزنی آب نجوشیده...( استفاده کرده باشید آیا قبل از بیماری مشکلی در سیستم فاضالب و توالت محل زندگی یا کار خود داشتهاید بلی خیر شرح جزییات... نوع فاضالب محل سکونت و کار خود را مشخص کنید..... آیا قبل از بیماری با مواد دفعی انسان و یا سیستم فاضالب در حین کار خود تماس داشتهاید بلی خیر شرح جزییات... نظرات آیا خود بیمار نظری درباره نحوه ابتالی خود از طریق خوردن یک غذای خاص تماس با یک فرد خاص و یا حضور در یک اجتماع انسانی و منبع احتمالی عفونت دارد. 144

145 پیوست 5: فرم گزارش طغيان اطالعات کلی گزارش طغیان نام فرد مسئول کشف و بررسی طغیان.... ارتباط سازمانی فرد گزارش دهنده:... شبکه بهداشت درمان شهرستان... استان... معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی... مرکز مدیریت بیماریها تاریخ گزارش طغیان././. 13 نوع گزارش: گزارش دورهاي )شماره گزارش...( گزارش نهایی بیماری پاتوژن سم و یا ماده شیمیایی ایجاد کننده بیماری نام پاتوژن توكسين يا ماده شيميايي )در صورت مشخص بودن(... ساب تایپ... پاتوژن ناشناخته تعریف مورد گاستروانتریت بیماریهای دیگر )ذكر نماييد(... مورد تأیید شده آزمایشگاهی... انواع دیگر مورد تأیید شده... مورد محتمل... دادههای دموگرافیک طغیان تعداد موارد - تعداد تأیید شده آزمایشگاهی )بر طبق تعریف مورد قید شده در باال(... تعداد موارد بستری شده... - تعداد انواع دیگر مورد تأیید شده )بر طبق تعریف مورد قید شده در باال(... تعداد موارد مرگ... - تعداد مورد محتمل )بر طبق تعریف مورد قید شده در باال(.... تاریخهای موارد طغیان تاریخ ایجاد اولین عالئم بیماری در اولین مورد بیمار.../.../ تاریخ ایجاد اولین عالئم بیماری در آخرین مورد بیمار.../.../...13 یا طغیانهای ادامهدار است. سن موارد میانه سن)سال(... دامنه نوسان سن... جنسیت موارد تعداد مذکرها... تعداد مونثها... دوره کمون میانه... روز ساعت دامنه نوسان... روز ساعت مدت زمان بیماری میانه....روز ساعت دامنه نوسان... روز ساعت شرایط مواجهه/انتقال طغیان و ارتباط بین موارد گسترش یافته چگونه کشف شده است )تمام مواردی را که رخ داده است عالمت بزنید(. افزایش بروز بیماری موارد بیمار شرکت کرده در یک رویداد مشترک موارد بیمار مرتبط با یک منبع مشترک )غذا آب محیط( موارد بیمار که دارای تماس شخص به شخص با دیگر افراد بیمار بودهاند. ارگانیسم مشترک بین موارد بیماری دیگر موارد)مشخص کنید(... نوع طغیان )یک مورد را عالمت بزنید(. با رویداد مشترک با منبع مشترک گسترش یافته در جامعه )غذا آب( با منبع مشترک گسترش یافته در یک مکان مشترک )محیطی زمین و باغ و محل نگهداری حیوانات( جامعه گستر با انتقال از شخص به شخص سازمانی )انتقال در یک مکان مشخص( خانگی)انتقال فقط در یک خانواده( انواع دیگر طغیان )مشخص کنید(... آیا موارد بیمار در معرض مواجهه با عاملی بودهاند )به عنوان مثال در طغیانهای با رویداد مشترک سازمانی محیطی خانگی( بلی خیر نامشخص اگر پاسخ بلی است تعداد موارد مواجهه داشته را مشخص نمایید... تاریخ مواجهه.../.../...13 اگر مواجهه بیشتر از یک روز بوده است تاریخ اتمام مواجهه را مشخص نمایید.../.../ توضیح رویداد مواجهه... مکان و شرایطی که مواجهه/ انتقال رخ داده است و یا غذا/ نوشیدنیها برای مصرف آماده شدهاند. 145

146 ادامه... اطالعات کلی گزارش طغیان تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید. نکته: اگر مکان تهیه و مصرف غذا متفاوت از همدیگر است مکانها را به تفکیک مشخص کنید. خانه استخر مسافرخانه بیمارستان هتل/ متل زندان زمین کشاورزی باغ اردوگاه مسجد/ کلیسا مهدکودک مدرسه آشپزخانه باشگاه ادارات )نوع اداره را معین نمایید(... رستوران/کافه سوپر مارکت اماکن دیگر... ناشناخته نام مکان:... آدرس... مکانی که مواجهه/ انتقال رخ داده است )یک مورد را عالمت بزنید(. محدود به یک مرکز بهداشتی درمانی )نام ببرید(... گسترش یافته به چندین مرکز بهداشتی درمانی)نام ببرید(... نامشخص... نوع و راه انتقال )تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید(. منتقله از طریق غذا )مصرف غذا و یا نوشیدنی آلوده( )به غیر از آب( منتقله از طریق آب )مصرف آب آلوده شرب( منتقله از شخص به شخص از طریق تماس غیرجنسی با افراد آلوده )قطرات تنفسی را نیز شامل میشود( منتقله از طریق تماس جنسی با افراد آلوده منتقله از طریق تجهیزات و لوازم تزریقی آلوده )فرو رفتن سر سوزن آلوده( انتقال محیطی تماس با یک منبع محیطی آلوده )مانند یک شنا در یک استخر آلوده( انتقال از حیوان تماس با حیوانات آلوده انتقال از طریق یک ناقل مانند گزش یک حشره آلوده دیگر انواع انتقال )نوع آن را مشخص فرمایید(... انتقال نامعلوم وسیله/منبع طغیانهای با منبع مشترک آیا یک غذا آب محیط و یا وسیله به عنوان منبع آلودگی مورد شناسایی قرار گرفته است منبع آلودگی کامال مشخص منبع آلودگی مشکوک منبع آلودگی نامشخص منبع آلودگی مشخص نشده است اگر منبع آلودگی شناخته شده و یا به آن مشکوک میباشد آن را دقیقا توضیح دهید... آیا منبع و یا وسیله انتقال شناخته شده/ مشکوک با یک شرکت/کارخانه/ سازمان در ارتباط میباشد بلی خیر در صورت جواب بلی نام شرکت/ کارخانه/ سازمان مربوطه را بنویسید و تعیین نمایید که آیا آنها دارای مجوز برای تولید محصول غذایی از وزارت بهداشت هستند یا خیر... شواهد شناسایی راه انتقال و منبع/ وسیله آلودگی )تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید(. تشخیص بر پایه اصول اپیدمیولوژی: موارد دارای تاریخچه مواجهه با منبعی مشکوک بودهاند. تشخیص بر پایه اصول اپیدمیولوژی: با مطالعات مورد-شاهدی و یا همگروهی افزایش خطر در موارد مواجهه داشته با منبع مشکوک مشاهده شده است. تشخیص بر پایه اصول آزمایشگاهی: پاتوژنها سموم و یا مواد شیمیایی مشکوک به ایجاد طغیان در منابع مرتبط شناسایی شدهاند )به عنوان مثال در منابع غذایی آب و یا محیطی(. تشخیص بر پایه اصول آزمایشگاهی: پاتوژنهای مشکوک به ایجاد طغیان در تهیه کنندگان مواد غذایی شناسایی شدهاند. تشخیص بر پایه اصول محیطی : شکست در نقاط کنترل بحرانی )HACCP( که با منابع طغیان مرتبط بودهاند. شواهد دیگر)مشخص نمایید(... هیچ شواهدی به دست نیامده است. 146

147 فاکتورهای مرتبط با طغیان طغیانهای منتقله از طریق غذا )تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید(. منابع غیرایمن آلودگی مواد غذایی خطا در زمان/دمای مناسب استفاده از افزودنیها از منابع آلوده آلودگیهای متقاطع دمای ناکافی هنگام گرم کردن دوباره غذاهای پخته شده قبلی مصرف مواد غذایی خام آلودگیهای شیمیایی نگهداری نامناسب مواد غذایی قبل از آماده سازی آن مصرف شیر غیرپاستوریزه انتقال آلودگی از تهیه کنندگان غذا نگهداری نادرست مواد غذایی در حین آماده سازی استفاده از آب آلوده در تهیه غذا یخ زدایی ناکافی مواد غذایی تهیه نامناسب غذا پخت ناکافی حرارت ناکافی و دمای نادرست فریز کردن ناکافی ماده غذایی فاکتورهای دیگر... موارد ناشناخته... طغیانهای منتقله از طریق آب )تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید(. آلودگی منبع آب اختالل در فرآیند پاکسازی و تصفیه آب آلودگی پس از فرآیند تصفیه آب استفاده از منابع آبی آلوده مخازن و تانکهای آلوده نگهداری آب فاکتورهای دیگر... موارد ناشناخته.... موارد دیگر طغیان )تمام مواردی را که شامل میشود عالمت بزنید(. شخص به شخص مؤثر نبودن واکسیناسیون پوشش ناکافی واکسیناسیون رعایت ضعیف اصول بهداشتی توسط موارد بیمار مواجهه با افراد آلوده ارتباط جنسی غیرایمن مکان زندگی متراکم و شلوغ انتقال از طریق سرنگ آلوده در افراد تزریقی محیطی مواجهه با حیوانات آلوده و یا فرآوردههای آنها مواجهه با یک شرایط محیطی آلوده شنا در یک استخر آلوده مواجهه با منابع آبی آلوده و تصفیه نشده شنا در یک استخر با تصفیه ناکافی و نامناسب فاکتورهای دیگر... موارد ناشناخته.... شواهد به کارگیری معیارهای کنترلی شناسایی شکست در نقاط کنترل بحرانی بر پایه بررسیهای محیطی. سایر شواهد برای به کارگیری معیارهای کنترل طغیان )مشخص نمایید(

148 مدیریت کنترل طغیان نامشخص خیر آیا اقدام خاصی در جهت کنترل طغیان صورت گرفته است بلی در صورت جواب بلی اقدامات انجام شده را عالمت بزنید. اصالح و ارتقای روشهای کنترلی کنترل و متوقف کردن طغیان درمان پاکسازی ضدعفونی ایزوالسیون جداسازی هشدارهای بهداشتی آموزش بهداشت وسایل و ناقلین حذف عامل درمان سایر اقدامات کنترلی انجام گرفته تماسها و تماسهای بالقوه واکسیناسیون کموپروفیالکسی آموزش بهداشت دیگر موارد کنترلی)مشخص نمایید(... نظرات و ایدههای دیگر در طغیان.... خیر آیا گزارش طغیان آماده شده است بلی 148

149 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای ماالريا مشکوک مورد تعریف عارضه: بدون ماالریای فعلی اپیدمیولوژیک شرایط و استاندارد تعاریف 6: پیوست ایران در شدن اپیدمی پتانسیل و فوری گزارش دارای بیماریهای کمر سردرد اسهال و استفراغ تهوع لرز نظیر دیگر عالئم بدون یا )با گذشته ساعت 48 طی در آن سابقه یا تب با بیمار - باشد. شده رد او در تب علل سایر که کسی در عضالنی( درد درد شدید: ماالریای که نشانههایی و عالئم مجموع و شدید بسیار ضعف با آلودگی خواب عالوهی به عارضه بدون ماالریای نظیر عالئمی با بیمار - هموگلوبینوری زردی شدید خونی کم تشنج هوشیاری دادن دست از سردرگمی نظیر: هستند عضو نارسایی با ارتباط در شوک. و ریه ادم خودی به خود خونریزی ندارد. کاربرد محتمل: مورد تعریف تست کیتهای توسط یا و خون الم ضخیم و نازک گستره آزمایش با خون. الم در ماالریا انگل وجود قطعی: مورد تعریف پاروم. فالسی پالسمودیوم جهت سریع تشخیص آسيبهاي و دارد وجود بومي صورت به هنوز كشور استانهاي از برخي در كه است عفوني بيماريهاي قديميترين از ماالریا اجتماعي عوامل به ناقل پشهی و انگل عالوهبر بيماري انتشار كه آنجا از دارد. بهدنبال را فراواني اجتماعي و اقتصادي بهداشتي زمينهی در كافي آگاهي و بهداشتيدرماني خدمات راه برق مناسب سرپناه ابتدايي رفاهي امكانات نظير: اقتصادي و و توسعه همچنین و مختلف بخشهاي در موجود ظرفيتهاي و توان تمام خدمتگرفتن به است وابسته فردي پيشگيري صاحب از بسياري كه آنجا تا دارند. ماالريا كنترل برنامههاي موفقيت در تعيينكنندهاي نقش جامعه فعال مشاركت ترويج هتبلا ميبرند. كار به جوامع يافتگي توسعه ی درجه بيان براي مؤلفهاي را آن و ميدانند وابسته توسعه به را ماالريا نظران بودهاند. سزايي به تأثير دارای بيماري كنترل راستاي در انجامشده اقدامات تاكنون زا توسعه بخشهاي ساير در موجود پتانسيلهاي و پژوهشي علمي امكانات تمام از بهرهگيري لزوم و فعلي شرايط پيچيدگي ديگر طرف از بيماري بهتر چه هر كنترل جهت در سالمت نظام اجزاي تمام مؤثر و عملي جنبههاي تقويت لزوم و يكطرف مينمايد. طلب برنامهريزيها در را نويني تفكر نمود: تقسيم ذيل شرح به منطقه سه به ميتوان ماالريا بيماري با مواجهه لحاظ از را ايران كنترل تحت ماالريا ازنظر و ميدهد جاي خود در را كشور جمعيت درصد 70 حدود كه زاگرس جبال سلسله شمالي مناطق 1. جنوبشرقي منطقهی در انگل ی اشاعه چگونگي به زيادي حد تا اما ندارد مشكلي منطقه اين فعلي موقعيت حفظ اگرچه است. وابستهاست. افغانستان و پاكستان خصوصا همسايه كشورهاي در بيماري وضع و كشور روشهاي كارگيري به با و دارد محدود آلودگي كشور: جمعيت كل از درصد 25 حدود با كشور غربي جنوب و غربي مناطق 2. است. مهار درحال تدريج به بيماري مبارزه مختلف جمعيت درصد 5 حدود با كرمان( گرمسيري قسمت و هرمزگان بلوچستان و سيستان )استانهاي كشور جنوبشرقي منطقهی 3. سويههاي و حشرهكش به مقاوم آنوفلهاي ظهور بر عالوه مناطق اين در هستند. ايران خيز ماالريا مراكز مهمترين كشور كل 149

150 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای و آلودگی باعث که دارد وجود هم دیگری عوامل كلروكين مانند ارزانقيمت و ساده داروهاي به مقاوم فالسيپاروم پالسموديوم انگل. حامل افغانیهای تردد و اجرايي مشكالت منطقه زياد پراكندگي و وسعت جمله: از است شده بیماری انتقال پتانسیل اقليمي و هوايي و آب شرايط به توجه با كه است مقارن آنوفلها بيولوژيك فعاليت دوران با ايران در ماالريا اشاعهی و آلودگي فصل ميرسد. حداقل به زمستان در و حداكثر به پاييز اوايل و تابستان اواخر در و ميشود شروع بهار اوايل از معموال آلوده مناطق لاس در که طوری به میدادهاند تشکیل را کشور شده گزارش بیماران از زیادی موارد افغانیها خصوص به بيگانه اتباع اخیر سالهای در مرزهاي خصوص به كشور مرزهاي كنترل است بديهي میدادند. تشكيل را كشور ماالرياي موارد درصد 20 حدود افغانیها 1385 هب تأثير ماالريا خصوص به واگير بيماريهاي اشاعهی در كشور مختلف مناطق به بيگانه اتباع بيرويهی ترددهاي از ممانعت و شرقي ار آن تحقق و ميطلبد را مربوطه دستگاههاي تمام همكاري و مساعدت جدي عزم مهم امر اين به پرداختن داشت. خواهد سزايي قرارداد. كار دستور در اساسي ضرورت يك عنوان به بايد جهاني سازمان همكاري با ماالريا حذف كشور در ماالريا كنترل برنامهی آميز موفقيت اجراي دنبال به حاضر درحال و ميليون 3 حدود با افغانستان ايران همسايگي در قراردارد. پزشكي آموزش و درمان بهداشت وزارت كار دستور در بهداشت دارند. زيادي تأثير كشور جنوبشرق در عفونت انتقال ادامة در سال در ماالريا مورد ميليون 1 از بيش با پاكستان واکسیناسیون با پیشگیری قابل بیماریهای )12( 1387 سال تا 1365 سال از ماالریا بروز روند 6: شکل سرفه سیاه زیر: موارد از یکی یا و شدید سرفه سابقهی مشکوک: مورد تعریف بیشتر یا و هفته 2 مدت به مداوم سرفه داشتن - )whooping cough( مخصوص سرفههای - سرفه متعاقب استفراغ وجود - است. ملتحمهای زیر خونریزی دچار که بیماری محتمل: مورد تعریف است. بوده نظر تحت سرفه سیاه مشکوک مورد عنوان به قبل هفته 4 تا 2 که بیماری - باشد. سرفه سیاه گیری همه محل در که زمانی - باشد. بیشتر یا لنفوسیت تعداد حاوی بیمار سفید گلبول که زمانی - نظر از نازوفارنکس ترشحات بررسی یا باکتری کشت مثبت نتیجه با همراه محتمل مورد عالئم وجود قطعی: مورد تعریف ایمونوفلورسنت. روش با پرتوزیس بوردتال وجود 150

151 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای بيماري اين اصلي تظاهر ميباشد. 1 بوردتالپرتوسيس آن عامل كه است تنفس دستگاه باكتريال عفوني بيماري سرفه سياه سياه ميسازد. مبتال را بالغين گاهي و كودكان خصوص به غيرايمن مستعد افراد همه سرفه سياه است. سرفه شديد حمالت بیماری این میشوند. مبتال بيمار خانواده مستعد افراد درصد 90 که طوری به است مسري شديدا بيماريهاي از يکي سرفه نقاط همه در سرفه سياه است. نادر آن غيرمستقيم انتقال و میشود منتقل تنفس طريق از و بيمار با مستقيم تماس اثر در حالت به شهري جوامع در خصوص به سال 5 تا 2 هر بيماري اين است. شايع سرد و معتدل هواي و آب در و دارد انتشار دنيا میآيد. در اپيدمي سرخک 1387( تا سال) 1382 حسب بر سرفه سياه محتمل موارد 7: شکل طبقهبندی از 1383 سال از قبل تا ایران در میشود. بندی طبقه آزمایشگاهی و بالینی طریق دو به مراقبت نظام در بیماری این از و گرفته قرار حذف مرحله در بیماری سرخجه سرخک- همگانی واکسیناسیون انجام از پس است. میشده استفاده بالینی میشود: استفاده آزمایشگاهی بندی طبقه ماکولوپاپولر راش تب با شخص هر یا بوده سرخک به مشکوک پزشک نظر به که شخص هر بالينی: مورد تعريف کنژنکتیویت یا بینی( )آبریزش کوریزا سرفه )غیروزیکوالر( IgM بادی آنتی وجود یا سرخک ویروس کردن جدا یا بادی آنتی تیتر در برابر چهار افزایش حداقل آزمايشگاهی: تعريف بیمار خون در سرخک اختصاصی تأیید و اپیدمیولوژيک تأیید آزمایشگاهی تأیید شده )رد گروه 4 به موارد بندی طبقه این در آزمایشگاهی: بندی طبقه میشود. انجام گلو نمونه یا ادرار نمونه خون نمونه از استفاده با آزمایشگاهی تشخیص میشوند. تقسیم نهایی( و اسفند ماههاي در خصوص به شمالي كره نيم در و میآيد حساب به بهاره زمستانه بيماري يك معتدله مناطق در سرخك برخوردار كمتري وضوح از بيماري اپيدميهاي استوايي مناطق در كه حالي در میرسد خود ميزان حداكثر به ارديبهشت هرچه است. میشده تكرار بار یک ٢ سال هر بيماري گيريهاي همه میگردد. حادث سال خشك و گرم فصول در بيشتر و است بود. خواهد كوتاهتر سرخك گيريهاي همه بين فاصله باشد بيشتر منطقه يك غيرايمن جمعيت افراد تعداد كودكان نزد بيماري موارد بيشتر است. يافته كاهش درصد ٩٩ تا كودكان مؤثر واكسيناسيون اثر در و دارد جهاني انتشار سرخك زا قبل جهان کشورهای سایر مانند نیز ایران در میشود. ديده غيرايمن بزرگساالن نزد يا نشدهاند واكسينه هنوز كه سني كم میشدند. مبتال سالگی 20 از قبل افراد درصد 90 که طوری به است داشته باالیی شیوع واکسیناسیون 1-Bordetella Pertusis 151

152 شکل 8: روند میزان بروز سرخک و پوشش واکسیناسیون سرخک از سال 1364 تا سال 1384 نشان میدهد که میزان پوشش واکسیناسیون در سال 1381 به بعد در حد 100 درصد ثابت مانده است. نکتهی قابل توجه دیگر این که بعد از بسیج واکسیناسیون در سال 1383 میزان بروز سرخک در کل کشور به کمتر از 2 مورد در نفرجمعیت رسیده است. با وجود اجرای طرح ملی واکسیناسیون سرخک و سرخجه در سالهای گذشته و نیز وجود واکسن سرخک در برنامه روتین واکسیناسیون کشوری کودکان همه ساله شاهد بروز موارد جدیدی از سرخک در کشور هستیم. به طوری که مثال در تیرماه 1389 در استانهای کرمان هرمزگان و سیستان و بلوچستان اپیدمی این بیماری گزارش گردیده است. در کشورهایی نظیر ایران که در مرحله حذف سرخک هستند چنانچه طی یک هفته در یک منطقه بیش از سه مورد ابتال به سرخک گزارش کنند میتوان از آن به عنوان اپیدمی یاد کرد. بنا بر دالیلی نظیر میزان اثر بخشی 90 تا 95 درصدی واکسن 100 درصد نبودن پاسخ به واکسن سرخک در همه گیرندگان واکسن و حتی استقبال نکردن برخی افراد از واکسیناسیون علیه سرخک همواره جمعیت حساس در کشور نسبت به بیماری سرخک وجود دارد. بنابراین لزوم کنترل دقیقتر وضعیت واكسيناسيون كودكان در هنگام ورود به مدرسه مورديابي دقيق بيماري و اثبات سرولوژيكي آنان كوشش براي افزايش سطح ايمني گروهی جامعه هر ٥ سال یک بار حفظ و نگهداري مناسبتر واكسن و انجام واكسيناسيون همگاني درجمعيت ٢٥ ساله توصيه میگردد. سرخجه تعریف مورد بالینی: هر بیمار با تب و راش ماکولوپاپوالر همراه با یک یا چند عالمت آدنوپاتی گردنی پشت سری یا پشت گوشی درد یا تورم مفاصل در تمام گروههای سنی که پزشک در او به سرخجه مشکوک شود. مورد قطعی بیماری مطابق جدول زیر میباشد. قطعی از نظر بالینی قطعی از نظر آزمایشگاهی قطعی از نظر اپیدمیولوژی رد شده هر بیماری که از لحاظ بالینی با تعریف فوق هماهنگ باشد. مورد مشکوک که تست خون مثبت از نظر IgM سرخجه را داشته باشد. فردی با بیماری بثوری تب دار که از نظر آزمایشگاهی مورد بررسی قرار نگرفته است ولی از نظر اپیدمیولوژی با مورد تأیید شده آزمایشگاهی سرخجه مرتبط است. بیماری که انتظار میرود مبتال به سرخجه باشد ولی معیارهای بالینی و یا آزمایشگاهی را ندارد. جدول 15: طبقه بندی نهایی بیماری سرخجه 152

153 سرخجه یک بیماری ویروسی است که سرخک آلمانی یا سرخک سه روزه نیز نام دارد زیرا تب ناشی از بیماری بعد از ۳ روز قطع میشود. گاهی اوقات ضایعات پوستی آن شبیه سرخک یا مخملک تظاهر پیدا میکند. این بیماری در کودکان نشانههای عمومی ندارد یا این که نشانههای بسیار جزئی دارد اما نزد بزرگساالن میتواند به صورت تب خفیف ۱ تا ۵ روزه سردرد بیقراری ترشح خفیف بینی و التهاب ملتحمه بروز کند. از نشانههای بالینی مشخص سرخجه التهاب غدههای لنفاوی پشت چشم زیر استخوان پس سری یا پشت گردنی میباشد که حدود ۵ تا ۱۰ روز قبل از ظاهر شدن ضایعات پوستی ایجاد میشود. در ۵۰ درصد موارد ممکن است بیماری بدون ضایعات پوستی باشد. سرخجه در تمام نقاط جهان يافت میشود و در مناطق پرجمعيت به صورت همه گير يا بومي حادث میگردد. سرخجه در تمام طول سال يافت میشود ولي در فصل زمستان و بهار شايعتر است. در برنامه واکسیناسیون سراسری سرخک و سرخجه در نیمه دوم 1382 تمام افراد 5 تا 25 سالهی ایرانی علیه سرخک و سرخجه واکسینه شدند و در بازنگری برنامه واکسیناسیون کشوری واکسن سرخجه همراه با اوریون و سرخک جزء واکسنهای اجباری قرار گرفتند. قبل از گسترش این برنامه در ایران نیز مانند سایر کشورهای جهان سرخک بیشتر در دوران کودکی دیده میشد به طوری که بیش از 90 درصد افراد قبل از رسیدن به سن 20 سالگی به این بیماری مبتال میشدند. با انجام واکسیناسیون سراسری سرخک و سرخجه پراکندگی بیماری در نقاط مختلف کشور تفاوت یافت به طوری که در سال 83 تعداد 713 مورد مظنون به سرخک از سراسر کشور با یک مورد فوت در استان اصفهان گزارش شد و ایران در مرحله حذف این بیماری قرار گرفت. طبق آخرین گزارش مرکز مدیریت بیماریها در سال 1387 میزان موارد این بیماری 141 مورد در کل کشور بوده است. بیشترین میزان موارد گزارش شده سرخجه در این سال مربوط به استانهای گیالن مازندران خراسان رضوی و اصفهان بوده است. دیفتری تعریف مورد مشکوک: کاربرد ندارد. تعریف مورد محتمل: بیمار دارای غشای چسبنده در لوزه حلق یا بینی و متعاقب آن هر یک از موارد الرنژیت فارنژيت و یا تونسیلیت. تعریف مورد قطعی: مورد محتملی که توسط آزمایشگاه تأیید شود و یا با یک مورد قطعی آزمایشگاهی از نظر اپیدمیولوژيک ارتباط داشته باشد. اين بيماري در سرتاسر جهان انتشار دارد. ولي پس از اجراي برنامه ايمن سازي ميزان بروز آن در بعضي از كشورها به شدت کاهش یافته است. شايان ذكر است كه شيوع بيماري در روسيه از 603 مورد در سال ١٩٨٩ به ٤٠٠٠٠ مورد در سال ١٩٩٤ افزایش یافته است. همه گيري ديفتري در گروه وسيعي از كشورهاي تازه استقالل يافته شوروي سابق با شروع در فدراسيون روسيه در سال ١٩٩٠ و تأثير بر هر ١٥ كشور حاكي از بازپديدي اين بيماري در آن كشورها است. طبق آمارهاي موجود در مركز مديريت بيماريها موارد ديفتري گزارش شده از استان خوزستان طي سالهاي ١٣٥٧ تا 13٦٦ همواره كمتر از بسياري از استانهاي ديگر کشور بوده است ولي در سالهاي ١٣٦٧ تا 1368 ناگهان بر ميزان بروز آن افزوده شده است و به ترتيب به حدود ٥٠ مورد )١٣٦٧( و بيش از ٢٤٠ مورد )١٣٦٨( رسیده بوده است كه حاكي از بازپديدي بيماري و ناشي از عوارض جنگ تحميلي آوارگي مردم و مهاجرت آنان به مناطق غيرگرمسيري عدم دسترسی به مأمورين بهداشت و عدم دريافت واكسن ديفتري طي آن سالها میباشد. 153

154 بيماري ديفتري در مناطق گرمسيري و نيمه گرمسيري بيش از آنكه به صورت عفونت دستگاه تنفس تظاهر نمايد باعث گرفتاري پوست میگردد و عفونت پوستي در رابطه با ثبوت حالت آندميك بيماري در مناطق مذكور از اهميت زيادي برخوردار است و لذا توزيع فصلي آن در اين مناطق چندان واضح نميباشد. ميزان بروز بيماري در فصول پاييز و زمستان به اوج میرسد و حدود ٨٠ موارد در بين كودكان كمتر از 15 ساله غيرايمن بروز مینمايد. شکل 9: میزان بروز دیفتری طی سالهای 1375 تا 1387 در ایران طبق گزارش مرکز مدیریت بیماریها در سال 1387 شهرستانهای مازندران آذربایجان شرقی و غربی به ترتیب دارای باالترین موارد بروز دیفتری بودهاند. فلج شل حاد )مظنون به پولیومیلیت( تعریف مورد مشکوک: فلج شل حاد در کودکان زیر 15 سال شامل سندرم گیلن باره 1 یا ناخوشیهای فلج کننده در هر سن. تعریف مورد محتمل: کاربرد ندارد. تعریف مورد قطعی: تأیید آزمایشگاهی ویروس وحشی پولیو در نمونه مدفوع. مطالعات سرمي حاكي از آن است كه هر سه تايپ ويروس پوليو انتشار جهاني داشته است. ويروسهاي پوليو قبل از اجراي برنامه واكسيناسيون عليه اين بيماري در تمام دنيا در سطح وسيعي انتشار داشتهاند. در كشورهايي كه به نحو صحيح و دقيقي از واكسن پوليو استفاده كردهاند شيوع اين بيماري به نحو چشمگيري كاهش يافته و ضمنا پوليوميليت فلجي هم به صف بيماريهاي نادر پيوسته است ولي در مناطقي كه در سطح محدود و يا به صورت انفرادي از اين واكسن استفاده شده است هنوز ويروس وحشي پوليو وجود دارد و باعث پوليوميليت باليني میگردد. اين بيماري بر حسب ميزان مصونيت افراد جامعه میتواند به صورت تك گير بومي يا همه گير تظاهر نمايد. خوشبختانه طي سالهاي اخير موردي از پوليوميليت در سطح كشور گزارش نشده است و مرحله polio free اعالم شده است که این مرحله مقدمه ریشه کنی شناخته میشود. آخرین مورد شناخته شده بیماری در سال 1379 گزارش شده است ولي اين وضعيت را زماني میتوان پايدار و رضايت بخش دانست كه در كشورهاي همسايه شرقي نيز موردي از بيماري يافت نشود. برای این که کشورها بتوانند ثابت کنند که گردش ویروسی فلج اطفال در کشورشان متوقف شده است بایستی نظام مراقبت استاندارد را رعایت کنند. مهمترین شاخص این نظام میزان فلج شل حاد غیرپولیویی است که بایستی حد اقل 1 نفر سندرم گیلن باره اختالل نادری است که در نتیجه حمله سیستم ایمنی بدن به اعصاب محیطی ایجاد میشود و به دنبال این حمله احساس ضعف در ماهیچهها ب یحسی گزگز و گاهی اوقات فلج دیده میشود.

155 به ازای صد هزار نفر جمعیت زیر 15 سال باشد. دومین شاخص اصلی مراقبت فلج شل حاد میزان بیمار ثبت شده با نمونه مدفوع مناسب است که باید حداکثر 14 روز از بعد از شروع فلج تهیه شده باشد. حداقل قابل قبول این شاخص از نظر سازمان بهداشت جهانی 80 درصد میباشد. بيماري در مناطق حاره در سر تا سر سال عارض میشود. عدم وجود رطوبت كافي كه خود عامل مساعد كنندهاي جهت انتقال ويروس است و نيز وجود عفونتهاي ناشي از ساير آنتروويروسها كه ممكن است با ويروسهاي پوليو تداخل داشته باشند میتوانند از بروز اپيدمي در اين مناطق جلوگيري كنند و لذا در مناطق گرمسيري و نيمه گرمسيري عفونت همواره در سر تا سر سال ديده میشود و حالت حمله اي و اپيدميك در اين مناطق بروز نميكند. اين بيماري در مناطق معتدله بيشتر در اواخر تابستان و اوایل پاييز بروز مینمايد. با وجود سطح نسبتا مناسب عملکرد مراقبت فلج شل حاد در ایران نسبت به کشورهای منطقه الزم است ارزیابیهای مستمر با هدف ارتقای این برنامه و کمک به ریشه کنی فلج شل حاد صورت گیرد. مننژیت مننگوکی تعریف مورد مشکوک: هر فردی در هر سنی که شروع ناگهانی تب بیش از 38/5 درجه رکتال یا 38 درجه سانتیگراد زیر بغل داشته و یکی از عالئم سفتی گردن کاهش سطح هوشیاری عالئم مننژیال )سردرد استفراغ و هر نوع عارضه نورولوژيک ناگهانی فونتانل برجسته در اطفال( در وی بروز کند. تعریف مورد محتمل: هر مورد مظنونی که آزمایش CSF او حداقل یکی از موارد زیر را نشان دهد: - کدورت مایع مغزی نخاعی - پلیوسیتوز با تعداد WBC بیش از 100 سلول در هر میلی متر مکعب - پلیوسیتوز با تعداد WBC بین 10 تا 100 سلول در هر میلی متر مکعب به همراه پروتئین باال )بیش از 100 میلی گرم در دسی لیتر( یا کاهش قند )کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر(. - وجود یکی از نتایج زیر در رنگ آمیزی گرم: - باسیل گرم منفی )مطرح کننده هموفیلوس آنفلوانزا( - دیپلوکوک گرم مثبت )مطرح کننده استرپتوکوک پنومونیه( - دیپلوکوک گرم منفی )مطرح کننده نایسریا مننژیتیدیس( تعریف مورد قطعی: موردی که کشت مثبت باکتری از خون یا مایع مغزی نخاعی توسط آزمایشگاه تأیید شده است. آنتی ژن مربوط به هموفیلوس آنفلوانزا پنوموکوک و یا مننگوکوک در مایع مغزی نخاعی و یا خون فرد از طریق التکس آگلوتیناسیون یافت شود. مننژیت باکتریال یکی از نگران کنندهترین بیماریهای عفونی است که همه گیری آن میتواند همه جمعیت را متأثر کند. میزان مرگ ناشی از این بیماری با کشف درمان آنتی بیوتیک به 5 تا 15 درصد رسیده است. بیشترین میزان بروز مننژیت باکتریال در فصول زمستان و بهار میباشد. مردان بیشتر از زنان به این بیماری مبتال میشوند. انتشار بیماری مننگوکوکی هیچ گونه محدودیت جغرافیایی ندارد وبیماری در سراسر جهان یافت میشود. همه گیریهای مننژیت مننگوکوکی با مقیاس وسیع در دورههایی با فواصل نا منظم در کمربند آفریقایی مننژیت اتفاق میافتد. 155

156 بیماریهای مننگوکوکی تعریف بالینی: عالئم ناگهانی تب باال و یک یا چند نشانه از سفتی گردن کاهش سطح هوشیاری و راشهای پوستی. تعریف مورد مشکوک: مورد سازگار با تعاریف بالینی تعریف مورد محتمل: مورد مشکوک همراه با CSF مثبت ارتباط اپیدمیولوژیک با یک مورد تأیید شده و یا وجود اپیدمی در حال گسترش تعریف مورد قطعی: مورد مشکوک همراه با تأیید آزمایشگاهی بیماریهای مشترک انسان و دام سیاه زخم تنفسی تعریف بالینی: عالئم اولیه غیراختصاصی شامل تب خفیف بی حالی سرفه و درد خفیف قفسه سینه میباشند. عالئم حاد طی 3 تا 5 روز بعد از عالئم اولیه به صورت تب شدید تنگی نفس استریدور هایپوکسی وهایپوتانسیون ایجاد میشود که در مدت 24 ساعت به مرگ منجر میشود. میزان مرگ و میر 80 تا 100 درصد است و درمان معموال نا موفق است. تعریف مورد مشکوک: وجود عالئم بالینی سازگار با سیاه زخم تنفسی )شروع عالئم ریوی( همراه با ارتباط اپیدمیولوژيک با موارد حیوانی مشکوک یا قطعی مبتال به سیاه زخم یا محصوالت دامی آلوده. تعریف مورد محتمل: مورد مشکوک به همراه عالئم تنفسی پیشرفته و هیپوکسی و دیسترس تنفسی و خلط خونی در مدت کمتر از 24 ساعت و تست سرولوژي مثبت. تعریف مورد قطعی: مورد محتمل همراه با تشخیص قطعی آزمایشگاهی )جدا کردن باسیل آنتراکس از خلط خونی یا جدا کردن آن در محیط کشت( و مرگ بیمار ظرف 24 ساعت. سياه زخم سياه زخم 1 یا شاربن يکي از بيماريهاي عفوني حيوانات است که به وسيله باسيل گرم مثبت مولد اسپوري به نام باسيلوس آنتراسيس ايجاد ميشود و در انسان در اثر تماس با حيوانات آلوده يا فراوردههاي آنها نظير پشم مو پوست استخوان سفيداب استنشاق افشانههاي آلوده در کارخانجات پشم ريسي يا طي انتشار عمدي اسپورها به وسيله بيوتروريستها و خوردن مواد آلوده ايجاد ميشود. اين بيماري نه تنها باعث بروز مرگ و مير فراواني در دامها ميشود و زمينه را جهت وابستگيهاي اقتصادي و سياسي فراهم مينمايد بلکه موجب افزايش مرگ و مير در انسانها نيز ميگردد. سياه زخم انتشار جهاني دارد و تنها نحوه و ميزان انتقال آن در کشورهاي مختلف متفاوت است. به طوري که حدود %۸۰ موارد گزارش شده در آمريکا در رابطه با صنعت و ۲۰ درصد دیگر در ارتباط با کشاورزي بوده است. در کشورهایي که زندگي مردم بيشتر از طريق کشاورزي و دامپروري غيرمکانيزه ميگذرد شيوع بيماري بيشتر در رابطه با اين مشاغل بوده است و موارد صنعتي به مراتب کمتر ديده ميشود. ساالنه حدود ۲۰۰۰۰ ۲۰۰۰ مورد سياه زخم در سطح جهان گزارش ميشود. در گذشتهاي نه چندان دور اين بيماري به فراواني در ايران يافت میشده است و مرگ و مير فراواني در دامها به بار میآورده است و در حال حاضر نيز علي رغم اقدامات کنترلي مؤثري که در حيوانات کشور صورت گرفته است مخصوصا در مناطق کوهستاني و زئونوز خيز کشور همواره مواردي از آن يافت ميشود. طي سالهاي اخير ۲ مورد گوارشي آن با کشت مايع آسيت 1-Anthrax 156

157 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای است. شده گزارش کشور غرب از مثبت رد که ديگري مطالعه در میدادهاند. تشکيل زنان را آنان درصد ۴۶ و مردان را بيماران درصد ۵۴ شهرکرد در مطالعهاي طي بودهاند. زن آنان درصد و ۵۷ مرد بيماران درصد ۴۳ است گرفته صورت تبريز در مثبت مورد ۱۱ و گوسفند در مثبت مورد ۹۴ جمعا ۷۰ ۶۰ سالهاي طی در خراسان استان سطح در مختلفي کانونهاي از گرفتهاند نتيجه و است گرديده تائيد قلم استخوان از باکتري جداسازي وسيله به بيماري تشخيص و است شده مشاهده گاو در ساله همه نميشوند واکسينه که گلههايي آنتراسيس باسيلوس به خراسان استان مراتع بعضي بودن آلوده به توجه با که ميکند. فراهم انساني بيماري بروز براي را زمينه عامل همین و ميگيرند قرار ابتال خطر معرض چراگاه در موجود باسيلهاي آن منشأ و ميشود عارض زمستان فصل در معموال معتدله مناطق در حيوانات زخم سياه گرم تابستان در محيط هواي که ديگر مناطق در ولي ميگردند يافت شده انبار علوفه در که است باسيلهایي بلکه نميباشد میشوند چراگاهها آلودگي باعث سال چندين مدت به و ميمانند باقي اسپور حالت در زخم سياه باسيلهاي است خشک و اين در ضمنا و ميشوند خورده آساني به گياهان ريشه با همراه اسپورها ميگردند پژمرده ها علف که سال گرم فصل در و مناطق حيوانات ساير به مرده حيوانات الشه از ارگانيسمها انتقال باعث و ميباشد زياد نيز حشرات ساير و مگسها تعداد فصل ميگردند. دوردست و پاکستان ترکيه ايران دامپروري و کشاورزي مهم معضالت جزو قبل سالها از حيوانات در بومي و گير همه زخم سياه شوروي و جنوبي آمريکاي ترکيه عراق ايران ايتاليا آفريقا مناطق از بسياري در انساني زخم سياه ضمنا است. بوده سودان سال يک طي آن از ناشي مرگ مورد يکصد با زخم سياه مورد ۶۰۰۰ حدود زيمبابوه در که طوري به ميباشد. شايع سابق سال در و است شده تلف ايران در بيماري اين به ابتال اثر در دام راس ميليون يک از ۱۹۴۷ بيش سال در و است شده گزارش نيز آن انساني موارد و رفتهاند بين از زخم سياه به ابتال اثر در کشورمان در موجود گوسفند ميليون ۱۵ از ميليون يک ۱۹۴۵ است. شده يافت فراواني به عفوني بخش ساله ده پروندههاي مطالعه ميشود. ايجاد آلوده البسه و پشم و مو نخ با تماس اثر در بيماري صنعتي موارد جنس دو هر بين بيماري توزيع و بوده ساله سني گروه در بيماري شيوع دهنده نشان تهران خميني امام بيمارستان بيماران درصد ۵۳ حدود نمودهاند. ذکر را سفيدآب مصرف سابقه بيماران اين درصد ۷ ضمنا است. شده گزارش يکسان تقريبا افراد را بيماران کل درصد ۷۶ تقريبا بودهاند. ساله ۳۰ از کمتر سني گروه جزو نيز کرمانشاه سيناي عفوني بخش در بستري میدادهاند. تشکيل مونث افراد را آنان درصد ۳۷ و مذکر 1387 تا 1380 سالهای بین تنفسی زخم سیاه موارد تعداد 10: شکل 157

158 لیشمانیوزیس تعریف لیشمانیوز جلدی تعریف مورد مشکوک: وجود پاپول یا زخم پوستی به ویژه در نقاط باز بدن در مناطق آندمیک که بیش از 10 روز طول کشیده باشد. تعریف مورد محتمل: وجود پاپول یا زخم پوستی که اندازه آن به تدریج افزایش یافته است اولسر آن گاهی سطحی و بر آمده و گاهی به صورت زخمهای عمیق و چرکی با کنارههای قرمز رنگ است. تعریف مورد قطعی: دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی)اسمیر یا کشت( تعریف لیشمانیوز احشایی )کاالآزار( تعریف مورد مشکوک: بروز عالئم بالینی به صورت بیماری تحت حاد شامل تب هپاتومگالی اسپلنومگالی کاهش وزن کم خونی و تغییر رنگ پوست. تعریف مورد محتمل: عالئم بالینی همراه با آزمایش DAT & IFA مثبت. تعریف مورد قطعی: دیدن انگل در گسترش تهیه شده از بافتها )طحال مغز استخوان و غدد لنفاوی( و یا به دست آوردن در محیط کشت. ليشمانيازيسها گروهي از بيماريهاي انگلي تک ياختهاي هستند که به علت انگل ليشمانيا ايجاد و از راه گزش پشه خاکي ماده به انسان منتقل میشوند. سه نوع از این بيماري عبارتست از: ليشمانيازيس احشايي )کاالآزار( ليشمانيازيس پوستي)سالک( ليشمانيازيس پوستي مخاطي. 1. کاالآزار: اين بيماري در سراسر جهان پراکندگي دارد. در آسيا کشورهاي مديترانهاي آمريکاي جنوبي و آفريقا بروز میکند. 2. ليشمانيازيس پوستي: سالک در مناطق روستايي خشک و نيمه کويري در آسياي ميانه خاور دور آفريقاي شمال غربي ديده میشود. 3. ليشمانيازيس مخاطي- پوستي: عمده ترين کانون اين نوع کاال آزار در برزيل است. شکل 11: تعداد موارد ليشمانيوز احشاييبین سالهای 1380 تا 1387 حیوان گزیدگی و هاری تعریف مورد مشکوک: هر نوع تماس مشکوک انسان با بزاق حیوان )تا مدت حداکثر 14 روز در گوشتخواران و 3-4 ماه در علف خواران( به عنوان حیوان گزیدگی. تعریف مورد محتمل: بروز عالئم بالینی آنسفالومیلیت )ترشح بزاق سردرد ترس از نور ترس از آب و...( با توجه به سابقه 158

159 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای عضو(. پیوند یا و گزش یا و حیوان بزاق با )تماس بیمار سلولهای در نگری اجسام مشاهده یا و گردن ناحیه پوست یا و بزاق یا مغز از ویروس کردن جدا قطعی: مورد تعریف مغز. عصبی نيمكره در آن از ناشي مرگ و انساني هاري مورد ٣٥٠٠٠ حدود ساالنه جهاني بهداشت سازمان كارشناسان تخمين طبق حدود ساالنه ضمنا مینمايند. زندگي نيمكره اين در جهان مردم از نيمي قريب كه حاليست در اين و میدهد رخ شمالي در نفر هزار ٤٠-٧٠ حدود ساله همه میگيرند. قرار حيوانات گزش از بعد پيشگيرانه اقدامات پوشش تحت نفر ميليون ١٠ استانها همه تقريبا و میباشد اقتصادي بهداشتي معضالت از يكي هنوز ايران كشور در بيماريهاري میشوند. تلف اثرهاري غربي جنوب و شرقي شمال نواحي خزر درياي حاشيه در بيماري موارد بيشترين هستند. آلوده بيماري اين به بيش و كم است شده مشاهده تهران ولگرد سگهاي در بيماري از مواردي تهران شهر در بعد به ١٣٥٨ سال از میگردد. مشاهده كشور و بيماريهاري با مبارزه ستاد تشكيل با كه اين تا است كرده پيدا بيشتري گسترش بيماري اين سال به سال ١٣٦٣ سال تا و رضايت نتيجه بيماري كنترل جهت در مذكور ستاد وسيله به شده تنظيم طرح اجراي و بزرگ تهران در ولگرد سگهاي اتالف به و است بوده افزايش به رو كشور سطح در اخير سال بيست در حيواني مواردهاري كلي طور به است. گرديده حاصل بخشي ٣٧٥٢٣ كشور سراسر در ١٣٧١ سال در كه طوري به است. یافته افزايش نيز مجروحينهارگزيده شمار افزايش اين موازات شدهاند درمان عليههاري ضدهاري درمان مركز ١٨٠ از بيش در بودند شده مجروح ولگرد سگهاي وسيله به اكثرا كه نفر موردهاري ٣٣٥ تعداد ٧١ سال در شدند. مبتال بيماريهاري به بودند نكرده مراجعه درمانی مراكز به كه نفرهارگزيده ١٩ و روباه است. بوده موارد بيشترين نشخواركنندگان و سگها در هاري آنها بين از كه است شده تأييد آزمايشگاه توسط حيوانات دارد. خاصي جايگاه ايران در هاري اپيدميولوژي در تا سال از كشور در گزيدگي حيوان موارد روند 12: شکل میباشد. افزایش حال در اخیر سال 20 طی در کشور در گزیدگی حیوان بروز میزان است مشخص فوق نمودار در که طور همان سگهای از بیشتر بسیار دار صاحب سگهای دربین گزیدگی سگ موارد ودرصد دارد را نقش بیشترین سگ حیوانات بین در رد درصد )65 میباشد شهرها از بیشتر بسیار درصد( )92 روستاها در گزیدگی حیوان میزان همچنین میباشد. صاحب بدون باشد. مفید بسیار بیماری کنترل در مؤثرتر برنامه یک طراحی در میتواند موارد این همه گرفتن نظر در که درصد( 35 برابر 159

160 تیفوس تعریف بالینی: بیمار تب دار همراه با زخم سردرد ماکول پاپول خراش و خارش پوست در ناحیه گزش لنفادنوپاتی تعریق و سرفه تعریف مورد مشکوک: کاربرد ندارد. تعریف مورد محتمل: مورد سازگار با تعریف بالینی و همچنین پاسخ سریع به آنتی بیوتیک تعریف مورد قطعی: مورد محتمل همراه با تأیید آزمایشگاهی این بیماری برای اولین بار در سال 1898 توضیح داده شد. تیفوس یکی از بیماریهای مشترک انسان و دام است و ریکتزیای عامل آن از طریق گزش بند پایان به انسان منتقل میشود. تیفوس ناشی از خاک در ناحیه گستردهای انتشار دارد که از شرق به ژاپن محدود است از چین و فیلیپین میگذرد و در جنوب به استرالیای گرمسیری در غرب به هند و پاکستان و احتماال تبت تا افغانستان و در شمال به جنوب شوروی میرسد. تیفوس آندمیک در آسیای جنوب شرقی و کشورهای غرب اقیانوس آرام شایع است. بیماری در نواحی سردسیر و در جایی که افراد در شرایط غیربهداشتی زندگی میکنند بیشتراست. عفونتهای کانونی اغلب با بار اندازها و اماکن بارگیری کشتی جایی که موشها فراوان هستند مرتبط است. تیفوس اپیدمیک در مناطق کوهستانی آفریقا آمریکای جنوبی و آسیا شایع میباشد. در ایاالت متحده موارد پراکنده آن به وسیله شپشهای سنجاب و پرنده منتقل میشود. بیماری عامل بیماری زا حشره ناقل مخزن R.prowazekii R.typhi R.tsutsugamushi تیفوس اپیدمیک تیفوس آندمیک تیفوس ناشی از خاک شپش کک هیره انسان جوندگان جوندگان جدول 16: طبقه بندی تیفوس بر اساس تظاهرات بالینی و ویژگیهای اپیدمیولوژیک تیفوس ناشی از خاک شایعترین بیماری ریکتزیایی در انسان است. این بیماری مشترک بین انسان و گونههای خاص از هیرهها و پستانداران کوچک )موش مزرعه موش صحرایی و موش حشره خوار( است. انتقال از طریق گزش هیرههای الروی آلوده انجام میشود. دورهی کمون بیماری بین 6 تا 21 روز متغیر است. ویژگی بیماری زخم گودی است که با اسکار تیره پوشیده شده و نشانه محل گزش است. طاعون تعریف مورد مشکوک: یک مورد سازگار از لحاظ بالینی )بیمار با عالئم تب لرز بی حالی بی اشتهایی سرفه و تورم غدد لنفاوی زیر بغل/ گردن/ ناحیه اینگویینال( بدون نتایج تأیید شده آزمایشگاهی و با ارتباط اپیدمیولوژیک مانند مواجهه با انسان و یا حیوان آلوده و یا شواهدی از گزش کک و یا اقامت یا مسافرت به مناطق آندمیک و آلوده در 10 روز گذشته. تعریف مورد محتمل: یک مورد مشکوک همراه با مثبت شدن حداقل 2 مورد از تستهای آزمایشگاهی زیر در مناطق غیرآندمیک )در مناطق آندمیک حداقل مثبت شدن یک تست( 160

161 - میکروسکوپی: مثبت شدن نمونه خون غده و یا خلط و ترشحات گلو از نظر نشان دادن باکتری گرم منفی کوکوباسیل دو قطبی )با رنگ گیسما یا ویسون( - تشخیص آنتی ژن F1 در نمونه خون غده یا خلط و ترشحات گلو - مثبت شدن تست سرولوژی آنتی بادی ضد F1 در افراد بدون سابقه ابتال به بیماری و سابقه واکسیناسیون علیه بیماری تست PCR مثبت در نمونه خون غده یا خلط و ترشحات گلو تعریف مورد قطعی: یک مورد محتمل همراه با نتایج تأیید شده آزمایشگاهی یکی از 3 مورد زیر: - جداسازی باکتری یرسینیا پستیس از نمونههای بیمار )کلونی باکتریایی شبیه طاعون و جواب مثبت در حداقل دو تا از 4 آزمایش: لیز فاژ در محیط کشت در دمای درجه و 37 درجه تشخیص آنتی ژن F1 PCR پروفیل بیوشیمیایی یرسینیا پستیس( - افزایش 4 برابری تیتر آنتی بادی ضد F1 در نمونه سرمهای متوالی. - در مناطق آندمیک در صورتی که هیچ کدام از این تستها در دسترس نباشند جواب مثبت تست سریع تشخیصی )که از ایمونوکروماتوگرافی جهت تشخیص آنتی ژن F1 استفاده مینماید(. طاعون یا مرگ سیاه بیماری عفونی باکتریال مشترک بین انسان وحیوان است. این بیماری در طول تاریخ موجب هالکت انسانهای زیادی شده است. این بیماری تقریبا در کل جهان یافت شده است و همواره گزارشاتی از آن در کل دنیا وجود دارد. البته پراکندگی کانونهای طبیعی طاعون در دنیا یکسان نیست. عقیده بر این است که در حال حاضر بیشترین موارد طاعون ناشی از کانونهای متعدد آسیا آفریقا و آمریکای شمالی و جنوبی است. در حال حاضر کانونهای این بیماری در سه قاره آفریقا آمریکا و آسیا به صورت فعال وجود دارد و هرساله تعدادی موارد طاعون حیوانی گزارش میشود. بیشترین موارد مرگ ومیر طاعون از قاره آفریقا گزارش شده است. کانونهای طبیعی طاعون در آسیا از کوههای قفقاز در مجاورت رودهای ولگان دن و اورال در شوروی سابق شرق ترکیه شمال غربی ایران تا شرق و شمال شرقی چین انتشار دارد. همچنین در اکثر مناطق افغانستان ایران جنوب غربی خلیج فارس دریای عمان پاکستان وشمال غربی هندوستان یافت گردیده است. تالش گروههای کنترل منظقهای و بین المللی باعث شده است که این بیماری در سالهای اخیر در اغلب مناطق آسیا گزارش نشود. این امر مؤید آن است که این کانونها به صورت غیرفعال و تحت کنترل میباشند ولی هر لحظه خطر فعال شدن آنها وجود دارد لذا همواره تحت کنترل هستند. از نکات قابل توجه آن است که با وجود اقدامات کنترلی شدید امکان انجام عملیاتهای تروریستی وجود دارد بنابراین مراکز بهداشت و درمان در هر منطقهای باید امکانات الزم برای مقابله با حمالت بیولوژیک را داشته باشند تا بتوانند قبل از فراگیر شدن بیماری از خسارات ناشی از آن جلو گیری نمایند. به دلیل وجود موش وحشی آلوده کردستان ایران از مناطق آلوده به شمار میرود. آخرین موارد گزارش شده در سال 1344 در استان کردستان بوده است. تب زرد تعریف بالینی: موردی با رخداد ناگهانی تب که با زردی همراه باشد و دارای سابقه مسافرت به مناطق مستعد تب زرد طی 6 ماه گذشته باشد ممکن است که عالئم خونریزی و اختالل عملکرد کلیه نیز رخ دهد. تعریف مورد مشکوک: مورد سازگار با تعریف بالینی تعریف مورد محتمل: مورد مشکوک همراه با نتیجهی مثبت سرولوژی 161

162 تعریف مورد قطعی: مورد محتمل همراه با تأیید آزمایشگاهی و یا ارتباط اپیدمیولوژی با یک مورد تأیید شده و یا در صورت اپیدمی در منطقه این بیماری ویروسی با وجود واکسیناسیون و مبارزه با ناقالن )پشه( هنوز هم به صورت بومی در بسیاری از نقاط آفریقا و آمریکای جنوبی در منطقه بین 15 درجه شمالی و جنوب خط استوا وجود دارد. تب زرد در آسیا وجود ندارد و درکشور ما نیز گزارش نشده است. میزان مرگ و میر آن باال و حدود 50 درصد است. میزان بروز واقعی تب زرد معلوم نیست اما احتماال چندین هزار نفر در سال به این بیماری مبتال میشوند )درگیری اپیدمیک بیماری بیش از 100 هزار مورد در هرسال است(. تب زرد برخالف تب دانگ تنها یک سروتایپ دارد از این رو تهیه واکسن برای آن نیز آسانتر است. واکسن 17D )ویروس تضعیف شده( اولین بار در سال 1936 ساخته شد و تا سال 2001 تصور میشد که هیچ عارضه جانبی به دنبال ندارد اما این دیدگاه با بروز سندرم جدیدی ناشی از واکسن تب زرد به نام Viscerotropic disease تغییر کرد. این سندرم با عفونت شدید به ویروس مشخص میشود که از نوع وحشی آن غیرقابل افتراق بوده و میزان مرگ و میر آن 60 درصد است. فاکتورهای ژنتیکی میزبان )به ویژه پاسخهای اینترفرونی( و فاکتورهای اکتسابی از قبیل سن باال فرد را مستعد این سندرم میکنند. هرچند بروز این سندرم یک مورد در هر فرد واکسینه شده است اما در بین افراد باالی 60 سال بروز آن به یک مورد در هر فرد میرسد. عوارض نوروتروپیک واکسن از قبیل انسفالیت هم بروزی همانند این سندرم دارند اما مرگ و میرشان کمتر است. از آن جایی که ویروس تب زرد در برخی مناطق خاموش و در مناطق دیگر فعال است پیشنهاد میشود که پزشکان و مسافرین با توجه به شرایط اپیدمیولوژیک منطقه در مورد استفاده از واکسن تصمیم بگیرند هرچند که تعیین خطر ابتال ناممکن است. تب خونریزی دهنده کریمه کنگو تعریف مورد مشکوک: داشتن عالئم خونریزی تب و درد عضالنی همراه سابقه اپیدمیولوژيک )سابقه گزش با کنه و یا له کردن کنه با دست تماس مستقیم با خون تازه و یا سایر بافتهای دام یا حیوانات بیمار تماس مستقیم با خون و ترشحات یا مواد داخلی بیمار قطعی یا مشکوک به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو و اقامت یا مسافرت در محیط روستایی که احتمال تماس با دامها یا کنه وجود داشته باشد(. تعریف مورد محتمل: مورد مشکوک به همراه ترومبوسیتوپنی ( کاهش پالکت کمتر از در میلی متر مکعب ) و لکوپنی )گلبول سفید کمتر از 3000 در میلی متر مکعب( یا لکوسیتوز. تعریف مورد قطعی: موارد محتمل به عالوه تست سرولوژيک مثبت و یا جدا کردن ویروس. گرچه تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در ساليان بسيار دور در استانهاي آذربايجان و اردبيل با نام محلي حصبه قره ميخ گزارش شده است اما براي اولين بار شوماكوف و همكاران در سال 1349 حضور این بیماری را در ايران ثابت كردند. بر اساس مطالعه ای در سال 1352 نيز آنتي بادي تب خونريزي دهنده كريمه كنگو در نمونههاي سرمي دام های نقاط مختلف کشور يافت شد. در سال 1353 سعيدي و در سال 1354 آردوین و کریمی حضور بیماری را در نمونه های گرفته شده از اقصی نقاط کشور نشان دادند و در سال 1357 ویروس عامل اين بيمار از كنه هاي آلوده جدا گرديد. این اطالعات نشان مي دهد كه تب خونريزي دهندة كريمه كنگو در ايران اندميك بوده است ولي به دليل عدم توجه كامل به اين بيماري تا سال 1378 مورد بالینی از بيماري در انسان ثبت و گزارش نشده است. شيوع اين بيماري در سال هاي 1377 و 1378 در كشورهاي منطقه و همچنين گزارش موارد قطعی در ايران موجب تأسيس يك مركز ملي تشخيص و تحقيق در سال 1379 در انستيتو پاستور ايران گرديد. 162

163 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای انستيتو ویروسی دهنده خونریزی های تب و ها آربوویروس کشوری رفرانس آزمایشگاه به محتمل مورد سال تا داده تشخیص کنگو کریمه دهنده خونریزی تب به مبتال نمونه( )871 ها آن درصد 34/34 که است شده ارجاع ايران پاستور 32/6 معیار( )انحراف میانگین با مرد بیماران درصد 78 کردند. فوت بیماری اثر در ها آن درصد( )14/46 نمونه 126 که اند شده بوده درصد( )17/3 دار خانه زن و درصد( )18 کشاورز درصد( )25/6 کشتارگاه کارگر و قصاب افراد این اکثر بودند. سال )14/29( 12 مدت این در بودند. بلوچستان و سیستان استان ساکن آنان از نفر( )589 درصد 67/6 و اند بوده ایرانی ها آن درصد 90 اند. است. افتاده اتفاق کشور در بیماری بیمارستانی انتقال مورد كه دهد مي نشان بيماري قطعي و محتمل موارد اپيدميولوژيكي وضعيت است. شده گزارش کشور استان 28 از بیماری دارد. وجود كشور نقاط تمام در بيماري اين احتماال غذا و آب طریق از منتقله بیماریهای تیفویید تنه روی قرمز لکههای گیجه سر ضعف درد دل تهوع سردرد هفته یک از بیشتر تب عالئم با بیماری بالینی: تعریف و... طحال بزرگی اسهال یا یبوست باشند. داشته تیفویید مطابق بالینی عالئم که افرادی تمام مشکوک: مورد تعریف زیر: مورد دو هر یا یک با همراه مشکوک مورد محتمل: مورد تعریف هفته 2 ظرف O سوماتیک ژن آنتی تیتر برابر 4 افزایش با ویدال آزمایش - منطقه در یا و بیمار اطرافیان در قطعی بیماری موارد وجود - كه تنه روي رنگ قرمز كوچك لكههاي مدفوع ادرار استخوان مغز خون از سالمونالیی مثبت کشت قطعی: مورد تعریف سرم. یا ادرار در اختصاصی ژن آنتی یافتن یا و دوازدهه ترشحات یا 1 ميشوند محو فشار با بروز آندميك كشورهاي در میكند. گرفتار دنيا در را نفر ميليون ساالنه كه میباشد بهداشتي مهم مشكل يك تيفوئيد باعث و بوده آندميك ايران در تيفوئيد میشود. مير و مرگ باعث بزرگسال در آن اپيدمي گاهي و است زيادتر اطفال در بيماري کشور در بيماري کاهش براي که تالشهايي رغم علي ماست. کشور قديمي بومي بيماريهاي از تيفوئيد میشود. اپيدميهايي است. مطرح هوايي و آب مختلف مناطق در آن باالی شيوع چنان هم است گرفته صورت کيفيت و محيط بهداشت وضع بهبود علت به پيشرفته کشورهاي در میدهد. روي جهان بخشهاي همه در حصبه بيماري روي اروپايي کشورهاي در امروزه که بيماري موارد بيشتر است شده مشخص است. يافته کاهش خوبي به آن بروز زندگي آمريکاي و آسيا آفريقا پيشرفت حال در کشورهاي در آن مقابل در میباشد. مهاجرین توسط شده وارد بیماری از ناشی میدهد رد تا از بروز ميزانهاي کشورها اين در است. چشمگير بهداشتي خطر يک همچنان حصبه بيماري سيماي التين بيش و میشوند حصبه به مبتال نفر ميليون 6 از بيش جهان تمامي در سال هر در است. شده گزارش جمعيت نفر هزار 100 هر مقاومت 1950 سال از میکند. بروز آسيا در بيماري اين موارد از درصد 80 حدود در میميرند. بيماري اين از نفر هزار 600 از کشورها از شماري در 1989 سال در است. کرده ايجاد رشدي به رو مشکل بيوتيکها آنتي برابر در تيفوئيد زاي بيماري عامل است. شده گزارش داروها برابر در مقاومت خاورميانه و آسيا در ويژه به Rose Spots

164 شکل 13: موارد گزارش شده بیماری تیفویید طی سالهای 1383 تا 1388 وبا تعریف مورد مشکوک: هر فرد باالی 2 سال که در اثر اسهال حاد آبکی دچار کم آبی شدید شود و یا به علت اسهال آبکی بمیرد. تعریف مورد محتمل: کاربرد ندارد. O 1 یا O139 از نمونه مدفوع بیمار مبتال به اسهال. تعریف مورد قطعی: جداسازی Vibrio Cholera نکته: در هر مورد طغیان اسهال آبکی صرف نظر از شدت اسهال باید به بیماری وبا مظنون شد. یکی از مهمترين بيماريهايي كه در نظام مراقبت تمام كشورها جايگاه ويژهاي دارند بيماريهاي منتقله ازطریق آب و مواد غذايي هستند. هر چند كه با بهبود نسبي شاخصهاي توسعة كشور از شدت و ميزان بروز اين بيماريها كاسته شدهاست اما همچنان شاهد بروز طغيانهاي كوچك و بزرگ آنها در كشور هستيم. بنا به تعاريف نظام مراقبت بيماريهاي واگير كشور بيماريهاي وبا بوتوليسم شيستوزوميازيس و هرگونه افزايش ناگهاني بيماريهاي اسهالي به گزارش تلفني )فوري( به مركز بهداشت شهرستان و سطوح باالتر نياز دارند. با روزآمد نمودن دستورالعمل مراقبت اين بيماريها طي 2 سال گذشته تالش فراواني براي ارتقاي كيفيت جمع آوري دادهها آناليز آنها و انتشار اطالعات ازطريق ظرفيتسازي در دانشگاههاي علوم پزشكي كشور آغاز شدهاست. درصورتي كه بستر الزم براي انتقال و آناليز دادهها در سطح كشور ازطريق تكنولوژي اطالعات فراهم شود شناسايي و گزارش طغيان بيماريهايي كه احتماال ازنظر بينالمللي نيز به آنها توجه خواهد شد به شيوهی مطلوبتري انجام ميشود. بيماري وبا كه منشأ آن دلتاي رود گنگ در هندوستان است تا به حال اپيدمي و پاندميهاي متعددي ايجاد كردهاست. از ابتداي قرن نوزدهم ميالدي تا به حال هفت پاندمي وبا ثبت شده است كه 6 مورد اول آن با بيوتايپ كالسيك و پاندمي هفتم از سال 1961 با بيوتايپ التور ايجاد شدهاست و همچنان ادامهدارد. در كشور ما نيز اين بيماري سابقة طوالني دارد. براساس اطالعات ثبتشده در مركز مديريت بيماريها از سال 1344 تاكنون همهساله موارد بيماري وبا در كشور با بيوتايپ التور رخ دادهاست و سروتايپ غالب در اكثر سالها اوگاوا بودهاست بجز طي 2 سال اخير كه سروتايپ غالب اينابا بودهاست. با بررسي موارد وبا طي سالهاي گذشته به نظر ميرسد كه طغيانهاي اين بيماري در كشور ارتباط بسيار نزديكي با اپيدمي وبا در كشورهاي همساية شرقي دارد و ردپاي ترددهاي مجاز و غيرمجاز اتباع بيگانه در شروع طغيانها كامال مشهود است. از طرف ديگر عدم تأمين آب آشاميدني سالم در برخي مناطق روستايي كشور و ضعف فرهنگ بهداشت فردي و سالمسازي سبزيجات زمينه را براي گسترش احتمالي بيماري در كشور فراهم نمودهاست. 164

165 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای ركتال سواب يا مدفوع نمونة تهية و شد مشكوك وبا به باید زير شده ذکر مورد 2 در بيماريها مراقبت نظام تعاريف مبناي بر است: ضروري نیز شهرستان بهداشت مركز به فوري گزارش و نمايد. فوت يا شود شديد كمآبي دچار حاد اسهال اثر در كه سال 2 باالي فرد هر اسپوراديك موارد در 1. كمآبي شدت از صرفنظر آبكي حاد اسهال طغيان مورد هر در تا 1380 سالهای طی وبا بیماری هی شد گزارش موارد تعداد 14- شکل کشور در بیماری موارد تعداد افزایش شاهد بعد به 83 سال از که میدهد نشان 1387 تا 1365 سال از التور روند بررسی همکاری با مطالعهای 1384 سال در وبا اپیدمی بررسی جهت داشتهایم. 87 تا 85 سالهای طی را کاهش یک سپس بودهایم داد نشان مطالعه این نتایج است. پرداخته 1384 سال در اپیدمی این تحلیل به که گرفت صورت اهلل بقیه پزشکی علوم دانشگاه درخواست با که گردید انسان میلیونها نگرانی باعث و کشید مرگ کام به را نفر 15 و کرد مبتال نفررا 1150 اپیدمی این که ودرمان بهداشت مسئولین اقدامات هرچند که است آن از حاکی نتایج آمد. عمل به ممانعت سبزیجات ازمصرف کشور مسئولین هفته چند طی بیماری تزاید به رو روند وجود با توانست بهداشت وزارت وجود حال این با ولی داشت دنبال به را زیادی نگرانی گردد. جلوگیری جانی تلفات بروز از تا نماید کنترل را بیماری اول فاز موقع به سایر با وبا همزمان عفونت گرفت صورت گرگان در 1377 سال در وبا گیری همه روی بر که مطالعهای اساس بر همچنین پیشنهاد مطالعه این نتایج اساس بر شد. مطرح کلرا ویبریو جدید سویههای وجود احتمال ونیز مانندشیگال ارگانیسمها میکرو زاهای آسیب سایر برای همزمان وکشت جدید سویههای برای تایپینگ سرو ویبریوکلرا جداسازی موارد تمامی در میشود گیرد. صورت رودهای انجام 1384 تابستان در مركزي استان وباي اپيدمي بر مؤثر عوامل بررسی جهت وهمکاران عشرتی توسط که مطالعهای در آينده گيريهاي همه از جلوگيري در مؤثري نقش ميتواند وبا از پيشگيري زمينه در بهداشت آموزش داد نشان نتایج گرفت آنها شدن ازآلوده جلوگیری و غذاها از مناسب استفاده فردي بهداشت رعايت جهت در بايد بيشتر آموزش اين باشد. داشته باشد. مهمترین زاهدان شهرستان در 1384 تابستان طغیان در وبا انتقال راههای بررسی برای مورد-شاهدی مطالعه طی همچنین توزیع و تولید کنترل دستها شستن خصوص به فردی بهداشت رعایت اهمیت شد مشخص طغیان این با ارتباط در که نکاتی بود. بیماری به ابتال با مهمانیها و مراسم در غذا مصرف ارتباط اهمیت همچنین و کارخانهای یخهای نتایج گرفت انجام وبا به ابتال در سال 15 زیر سنی گروه اثر بررسی برای 1386 سال در وهمکاران گویا توسط که مطالعهای در رد میباشد. اجتماعی ایمنی تغییرات کشور در ساله 6 تا 5 دورههای در وبا اپیدمیهای بروز علل از یکی که داد نشان مطالعه 165

166 سالهای بین دو اپیدمی سابقه ایمنی اکتسابی نسبت به وبا در گروه سنی باالتر از 15 سال برای آنها یک عامل محفاظت کننده است اما به تدریج در مدت چند سال روبه کاهش میگذارد ودر سالهای اپیدمی گروه سنی بالغین در مقایسه با کودکان بیشتر در معرض خطر هستند. شیگلوز تعریف بالینی: بیمار با نشانههای اسهال خونی یا موکوسی با یا بدون تب همراه با استفراغ تهوع کرامپ و درد شکم درد عضالنی و تنسموس )گاهی در کودکان تشنج نیز رخ میدهد(. تعریف مورد مشکوک: مورد سازگار با تعریف بالینی تعریف مورد محتمل: کاربرد ندارد. تعریف مورد قطعی: مورد مشکوک همراه با تأیید آزمایشگاهی شیگال عامل بیماری زای رودهای است که توان بیماری زایی فوق العادهای دارد. این باکتری از عوامل اصلی بروز دیسانتری اپیدمیک و یا آندمیک با مرگ و میر باال است. شیگال تنها علت همه گیریهای اسهال خونی در ابعاد وسیع در مناطق مختلف دنیاست. اکثر کشورهای جهان سوم در معرض خطر همه گیریهای ناشی از شیگال دیسانتری تیپ یک قرار دارند. شیگال هر ساله عامل حدود 600 هزار مرگ درسراسر جهان میباشد. دو سوم موارد بیماری و همچنین اکثر موارد مرگومیر ناشی از آن در بچههای کمتر از 10 سال اتفاق میافتد. بروز بیماری در شیرخواران زیر 6 ماه غیرمعمول است. میزان بروز بیماری در سال 11/ در صد هزار نفر جمعیت گزارش شده است. باالترین میزان بروز در سال 1383 از استان سیستان و بلوچستان بوده است. انتقال دهانی- مدفوعی مستقیم و یا غیرمستقیم از افراد دارای عالمت و یا ناقلین بدون عالمت اصلیترین راه انتقال بیماری است. بوتولیسم تعریف بالینی: مسمومیت بدون تب فلج شل پایین رونده قرینه درگیری اعصاب حرکتی کرانیال و دیالتاسیون پاپی تعریف مورد مشکوک: مورد سازگار با تعریف بالینی و داشتن ارتباط اپیدمیولوژیک )خوردن غذای کنسروی آماده طی 48 ساعت گذشته( تعریف مورد محتمل: کاربرد ندارد. تعریف مورد قطعی: مورد مشکوک همراه با تأیید آزمایشگاهی و یا در افرادی که با مورد تأیید شده غذای مشترک خورده است. نوعی فلج شل پایین رونده ناشی از نوروتوکسین پروتینی ترشح شده از کلستریدیوم بوتولنیوم میباشد. این توکسین قویترین و مرگبارترین توکسین دنیا میباشد و فلج ناشی ازآن میتواند به دلیل وقفه تنفسی ناشی از فلج عضالت تنفسی منجربه مرگ شود. مهمتر از همه این که منبع مشترک آلودگی میتواند به سرعت منتشرشده موجب همه گیری وسیع با مرگ ومیر باال شود. قابلیت پیشگیری از بیماری با رعایت اصول بهداشت مواد غذایی جلوگیری از مرگ ومیر افراد مبتال در صورت تشخیص و درمان سریع و پتانسیل ایجاد همه گیریهای منطقهای از خصوصیاتی هستند که بوتولیسم را به یک بیماری مهم برای سیستم بهداشتی تبدیل کردهاند. شیوع وتوزیع واقعی بیماری به دلیل محدودیتهای تشخیصی ناشناخته میباشد. افزایش ناگهانی شیوع بوتولیسم هر از چندگاه در نقاط مختلف دنیا گزارش میشود. اولین همه گیری این بیماری در ایران در سال 1344 در شمال کشور اتفاق افتاد. در 166

167 سال 1364 مواردی از بیماری از بیمارستان لقمان گزارش شد و در طول سالهای اخیر نیز موارد اسپورادیک در نقاط مختلف کشور اتفاق افتاده است. مهمترین علت بیماری مصرف غذاهای دریایی است. ماهی دودی شمال کشور یکی از مهمترین منابع بوتولیسم در ایران است. اکثر موارد بیماری از همه نقاط کشور به بیمارستان لقمان تهران ارجاع داده میشوند. گزارش موارد بیماری تا حد زیادی تحت تأثیر میزان آگاهی پزشکان از بیماری وتشخیص آن میباشد. در حال حاضر در بیشتر گزارشهای جمعی ابتال به این بیماری پس از فوت موارد اولیه تشخیص سایر موارد امکانپذیر میشود. تعداد موارد مشکوک به بوتولیسم از الگوی خاصی پیروی نمیکند. تنها نکته قابل مشاهده این است که در تهران واستانهای شمالی کشور در سه سال اخیرتعداد موارد بیشتر بوده است. همچنین اگر نوع مواد غذایی احتمالی در سه سال اخیر را در نظر بگیریم مشخص است که مصرف ماهی شور و اشپل و پنیر کیسهای محلی بیشتر از سایر غذاها گزارش شدهاند مواد غذايي تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد 47/ / /6 11 ماهي شور و اشپل 11/6 5 دوغ 1/ كنسرو ماهي 2/3 1 شير مادر 18/ /4 7 پنير كيسهاي و محلي 1/5 1 لواشك خانگي كشك خانگي 6/7 4 كمپوت خانگي / /5 23 نامشخص جمع كل جدول 17: موارد مشكوك به بوتوليسم برحسب نوع مواد غذايي سالهاي هپاتیت A تعریف بالینی: بیماری با شروع ناگهانی تب درد شکم تهوع استفراغ و گاهی بثورات جلدی و درد و التهاب مفاصل که پس از چند روز زردی ظاهر میشود. ادرار تیره بی اشتهایی ضعف خستگی مفرط درد و حساسیت در قسمت باال و راست شکم هم از سایر عالئم میباشند و معموال تستهای آزمایشگاهی کبدی از قبیل افزایش شدید آمینوترانسفرازهای سرم ALT وAST و افزایش مختصر آلکالن فسفاتاز و LDH نشان دهنده بیماری است. تعریف مورد مشکوک: بیمار هپاتیتی که منطبق با توصیف بالینی باشد. تعریف مورد محتمل: کاربرد ندارد. تعریف مورد قطعی: مورد مشکوک که از نظر آزمایشات ویروس شناختی به اثبات رسیده باشد. در ضمن بیمار مشکوک به هپاتیتی که از لحاظ اپیدمیولوژیکی با بیماری که هپاتیت A قطعی دارد تماس و ارتباط داشته باشد )برای مثال تماسهای خانوادگی و یا جنسی با فرد آلوده( و این ارتباط 15 تا 50 روز از شروع عالئم بیماری فاصله داشته باشد نیز مورد قطعی به 167

168 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای است عمده بهداشتي مشکل يک A هپاتيت میشود. ايجاد HAV وسيله به که است واگيری بيماري A هپاتيت میآید. حساب طغيانهاي و بزرگ و کوچک متعدد گيريهاي همه از بسياری گزارشهاي و میدهد روي جهان سراسر در بومي صورت به که نشانههاي بدون بيماران از بزرگي بخش زيرا کرد برآورد را بيماري اين واقعي بروز میتوان دشواري به هست. آن انفجاري سال هر در جهاني بهداشت سازمان برآورد طبق اين وجود با است. ناچيز آنها تشخيص براي آزمايشگاهي امکانات و بالينياند شرقي جنوب کشورهاي تمام در A هپاتيت ويروسي عفونت میشوند. مبتال بيماري اين به نفر 50 تا 10 نفر 100 هزار هر از تا 85 که است داده نشان نپال و بوتان بنگالدش هندوستان در گيرشناختي همه سرمي مطالعههاي است. شايع بسيار آسيا انجام مشابه مطالعات هستند. ايمن آن به نسبت و بودهاند A هپاتيت ويروس به آلوده سالگي 10 سن در کودکان از درصد 95 مناطقي در و درصد 22 از بيش تهران شهر سال 15 زير کودکان در بادي آنتي شيوع که میدهد نشان کشور داخل در شده زير بالغين مورد در وضعيت اين میباشد. 79 درصد از بيش سال 5 زير کودکان در بلوچستان و سيستان استان در زابل چون دارد. کشور مناطق از بسياري در A هپاتيت آندميک وضعيت از نشان که میشود شامل را جامعه درصد 90 تا سال 30 جزاير همچنين و اروپا مناطق بعضي نيز و پيشرفت به رو گرمسير کشورهاي در خصوص به و جهان سراسر در B هپاتيت در جهان مردم همه از درصد 66 و است جهاني مشکل يک HBV به دارد.آلودگي وجود بومي صورت به دورافتاده مناطق و منطقه در ميرايي و زايي بيماري عمده علت يک HBV به آلودگي باالست. HBV به آلودگي سطح که میکنند زندگي مناطقي در نفر) ميليون 80 که است شده برآورده و هستند HBV به آلوده منطقه اين مردم از سوم يک از بيش آسياست شرقي جنوب گروههاي در هپاتيت از نوع اين شيوع شده انجام مطالعات اساس بر میباشند. HBV حامل جمعيت( مجموع از درصد 6 حدود میرسد. هم درصد 22 به کشور داخل در ميزان اين میرسد. درصد 20 تا 18 به خون کننده دريافت آلوده خوني فرآوردههاي مصرف يا و آلوده خون انتقال راه از عمدتا که است ويروسي هپاتيتهاي انواع از ديگر يکي C هپاتيت به مربوط ي شده منتشر مطالعات بررسي از ولي نيست معلوم درستي به جهان سطح در C هپاتيت عفونت بروز میشود. منتقل ميليون 170 حدود در و HCV به آلوده جهان جمعيت از درصد 3 که کرده برآورد جهاني بهداشت سازمان بيماري اين شيوع گروههاي زير در کشورها از بسياري در میباشند. کبد سرطان و کبد سيروز ايجاد خطر معرض در و مزمن حامل حالت در نفر زياد بسيار پيشرفت به رو کشورهاي در ويژه به C ويروسي هپاتيت عفونت شيوع خون اهداي داوطلبان مانند خاص جمعيتي است. شده گزارش درصد 8 گلستان استان در و 96 درصد جمعيت نفر هزار 100 در C هپاتيت بروز 1379 سال در ايران در است. است آب از ناشي بيماري يک اساسا و شد کشف 1990 سال در که میشود ايجاد )HEV( ويروس وسيله به E ويروسي هپاتيت به آلوده غذاي يا آب است. کرده ايجاد آفريقا شمال و آسيا در بزرگی گيريهاي همه بیماری این میشود. وارد روده راه از که بآ که جهان از بخشهايي گيريهاي همه در و است شده گزارش گيريها همه از عمدهاي بخش در ويروس به آلوده مدفوع و خاورميانه آفريقا آسيا در E هپاتيت باالي شيوع بر مبني گزارشات رغم علي است. داشته دخالت دارند گرمی بسیار هواي و به نسبت که است بوده 85 سال در درصد 3.8 اصفهان در HEV به آلودگي شيوع شده انجام مطالعه اساس بر مرکزي آمريکاي در ويروس اين به آلودگي شيوع ميزان میباشد. پايين نسبتا منطقه کشورهاي ديگر و ايران مناطق ديگر در شده منتشر گزارشات آندميک وضعيت دهنده نشان که میرسد سال 25 سني زيرگروههاي در درصد 7 از بيش به 2009 سال در ايران شمالي مناطق میباشد. عفونت اين 168

169 شکل 15: بروز هپاتيت ويروسي در هر 100 هزار نفر جمعيت طی سالهای 1377 تا 1387 شیستوزومیازیس عالئم اولیه بیماری در محل ورود انگل با خارش و سوزش همراه میباشد و بعد از آن غالبا عالئم ریوی )تنگی نفس سرفه خشک تب نامنظم خستگی و درد بدن( روی میدهد. با استقرار انگل در بدن درد در هنگام دفع ادرار و وجود خون در ادرار دیده میشود. تب تعریق ضعف و سستی و درد مبهم در ناحیه زیر شکم از سایر نشانههای بیماری میباشد. تعریف مورد مشکوک و محتمل: کاربرد ندارد. تعریف مورد قطعی: بیمار با هماچوری واضح و یا وجود تخم انگل در ادرار و یا مدفوع. شیستوزومیازیس عفونت حاصل از کرم ترماتودی است که در وریدهای مزانتر یا وزیکال دیده میشود و زنان و مردان بالغ را درگیر میکند و حتی میتواند برای تمام عمر در بدن باقی بماند. اشکال مزمن بیماری به صورت فیبروز کبدی هایپر تانسیون پورت بدخیمیهای کولورکتال اوروپاتی انسدادی نازایی و بدخیمی مثانه بروز میکنند. پراکندگی بیماری در ایران این بیماری تا چند سال قبل بومی استان خوزستان بود ولی خوشبختانه در سالهای گذشته موردی از آن دیده نشده است. ولی با توجه به وجود حلزون ناقل و وجود بیماری در عراق احتمال بازگشت مجدد بیماری وجود دارد. روند وقوع بیماری بر اساس آخرین گزارشات از کل کشور مطابق شکل 16 میباشد. شکل 16: نمودار تعداد گزارشهای دریافت شده از موارد بیماری شیستوزومیازیس از سال 1370 تا 1386 آنفلوانزا 169

170 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای )خستگی زیر عالئم از عالمت چند همراه به گلودرد سرفه و درجه 38 از بیشتر تب ناگهانی شروع با فرد هر بالینی: تعریف که صورتی در آنفلوانزا( به مشکوک فرد با تماس کونژنکتیویت مخاطات قرمزی عضالنی درد ضعف لرز گردن سفتی نباشد. مطرح دیگری تشخیص باشد. بالینی تعریف با مطابق که فردی مشکوک: مورد تعریف ندارد. کاربرد محتمل: مورد تعریف است. شده تأیید هم آزمایشگاه توسط وی بیماری تشخیص که بالینی مورد تعریف با فردی قطعی: مورد تعریف هک میشود زده تخمين هستند. متنوع شدتهاي با ساالنه حمالت عامل و دارند وجود جهان سراسر در آنفلوانزا ويروسهاي مرگ به منتهي موارد تا و بيماري شديد موارد به نفر ميليون 5 تا 3 ابتالي موجب ساالنه اپيدميهاي اين C آنفلوانزاي هستند. متنوع اپيدميولوژيک الگوهاي نظر از توجهي قابل طور به A( B, آنفلوانزا) C, تيپ سه میشوند. جهان در گاهي نميکند. ايجاد اپيدميک آنفلوانزاي اما میشود انفرادي و ماليم تنفسي بيماري باعث ويروس اين دارد. را اهميت کمترين رد اپيدميهايي و يافته انتشار متعدد مليتهاي ميان در میتواند A تيپ آنفلوانزاي اما میشود اپيدميهايي سبب B آنفلوانزاي شود. موجب را پاندمي عنوان تحت جهان سراسر میسازد. مبتال را انسان ميليونها ساالنه و میدهد روي کشورها همه در که است المللي بين بيماري يک حقيقت در آنفلوانزا رد زماني دوره ندارد. وجود اپيدميها وقوع در منظمي دوره البته میافتد. اتفاق بيماري از موجهايي شکل در آنفوالنزا حمالت جديد تيپ يک که هنگامي سال هر در است. سال 3-2 حدود در A تيپ آنفلوانزاي اپيدميک موجهاي فاصل حد تيپ تحت 1968 سال پاندمي و 1957 سال پاندمي 1918 سال پاندمي میکند. بروز پاندمي يک میشود آشکار A آنفلوانزاي B و A آنفلوانزاي ويروس 1977 سال از نداد. رخ بيماري اپيدمي از مورد هيچ اما کرد ظهور مجددا 1977 سال در H1N1 449 H1N1 تيپ تحت A آنفوالنزاي گسترده پاندمي يک بروز با 2009 سال در که اين تا داشتهاند وجود جهان جمعيت در نفر تعداد اين از باختهاند. جان بيماري اين اثر در نيز نفر از 5000 بيش و مبتال بيماري اين به دنيا سراسر در نفر هزار بيماري انتشار وضعيت از آمده دست به اطالعات میباشند. )EMRO( شرقي مديترانه حوزه کشورهاي به مربوط مبتاليان از شدهاند. فوت ي بيمار اين به ابتال اثر در نفر 22 ميان اين در که مبتالست فرد 1638 از بيش ابتالي از حاکي ما کشور در 170

171 منابع اصلی مورد استفاده در این پیوست: 1. Dennis,D.T.,Gage,K.L.,Gratz,N.,Poland,J.D.,andTikhomirov,E.,1999,Plaguemanual: epidemio logy,distribution,surveillanceandcontrol:who,geneva. 2. Schellenberg J, Smith T, Alonso P, Hayes R. What is clinical malaria? Finding case definitions for field research in highly endemic areas. Parasitology Today. 1994;10(11): Ries AA, Wells JG, OlivoIa D, Ntakibirora M, Nyandwi S, Ntibakivayo M, et al. Epidemic Shigella dysenteriae type 1 in Burundi: panresistance and implications for prevention. Journal of Infectious Diseases. 1994;169(5): Andersson, I., et al., Human MxA protein inhibits the replication of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. J Virol, (8): p Al-Tikriti, S.K., et al., Congo/Crimean haemorrhagic fever in Iraq. Bull World Health Organ, (1): p Andersson, I., et al., Crimean-Congo hemorrhagic fever virus delays activation of the innate immune response. J Med Virol, (8): p Ali, N., et al., A crimean - congo haemorrhagic Fever outbreak in northern balochistan. J Coll Physicians Surg Pak, (8): p Masoumi, H., et al., The Effect of Age Group under 15 Years on Cholera Morbidity during the Past 10 Years in Iran ( ) Iran J Pediatr, (supll 1). 9. Saffar, M.J., et al., Seroepidemiology of hepatitis E virus infection in 2-25-year-olds in Sari district, Islamic Republic of Iran. La Revue de sante de la Mediterranee orientale, (1): p Goya.M, M. and M. Zahrai Information & Data of Communicable Disease in iran Vol Report of the Ninth Meeting of the WHO technical advisory group on Leprosy control. Cairo,.Egypt: WHO Regional office for south-east asia Altamura, L.A., et al., Identification of a novel C-terminal cleavage of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus PreGN that leads to generation of an NSM protein. J Virol, (12): p Al-Nakib, W., et al., Preliminary report on arbovirus-antibody prevalence among patients in Kuwait: evidence of Congo/Crimean virus infection. Trans R Soc Trop Med Hyg, (4): p Azizi, F., H. Hatami, and M. Janghorbani Epidemiology and Controle of Common Disorder in Iran

172 15. صفویان ابراهیم. کدیور محمد رحیم افسر کازرونی پروین. تعریف موارد بیماریهای عفونی تحت مراقبت بهداشت صفار م امیری م محمودی ف همه گیری شناسی بیماری سرخک در استان مازندران سالهای مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران 1385;16)52(: صفحات شیرزادی محمدرضا. شریفیان جمال. زینلی محمد و سایر همکاران. موفقیتهای برنامههای کنترل بیماریهای قابل انتقال بین حیوان و انسان عطایی و همکاران. تحلیلی بر اپیدمی وبا در سال 1384 در ایران مجله طب نظامی 7)2(: صفحات عشرتی ب و همکاران. عوامل مؤثر بر اپیدمی وبای استان مرکزی در سال مجله تخصصی اپیدمیولوژی ایران دوره 3 )شماره 1 و 2 ( صفحات: ایزدی ش و همکاران. راههای طغیان وبا در تابستان 1382 در شهرستان زاهدان مجله طبیب شرق سال ششم شماره 3 صفحات: اردکانی م و همکاران. بررسی فراوانی سرولوژیک هپاتیتای در کودکان مراجعه کننده به بیمارستانهای اطفال شهر تهران در سال مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی زنجان, منوچهر خ زالی م. بررسی شیوع آنتی بادی ضد هپاتیتای در بیماران همودیالیزی شهر تبریز در سال پژوهنده, :)43( صفحات:

173 پیوست 7: پروتکل بررسی طغیانها راهنمای بررسی و پاسخ به طغیان بیماریهای واگیر پروتکل یک مطالعه مورد- شاهدی همسانسازی شده برای بررسی طغیان یک بیماری رودهای پروتکل عمومی همه مصاحبهها را با استفاده از یک پرسشنامه استاندارد انجام دهید. تا حد امکان یک فرد مصاحبه با تمام افراد )موردها و شاهدها( را انجام دهد. همه مصاحبهها را با تلفن انجام دهید. وقتی تماس میگیرید تا 10 زنگ برای برداشتن گوشی منتظر بمانید. برای کسانی که در اولین تماس جواب تلفن را نمیدهند بر روی منشی تلفن آنها پیغام بگذارید و تماس را مجددا در یک زمان دیگر برقرار نمایید. همه تماسهای تلفنی ناموفق را طبقه بندی و ثبت نمایید. 1( پروتکل پرسشگری موارد )بیماران( 1. معیارهای ورود به مطالعه: تعریف مورد بیمار را به کار ببرید برای مثال: )1( تأیید آزمایشگاهی بیماری )2( شروع بیماری از )تاریخ شروع بیماری(. 2. معیارهای خروج از مطالعه: میتوانید موارد بالقوه بیماری با داشتن شرایط زیر را از مطالعه خارج کنید: )3( افرادی که به تماسهای تلفنی پاسخ نمیدهند و یا به پرسشنامههایی که از طریق پست ارسال شده است پاسخ نمیدهند. )4( افرادی که در دورهی کمون بیماری )زمان قبل از شروع اسهال یا استفراغ( به مناطق یا شهرهای دیگر مسافرت و یا مهاجرت میکنند. )5( افرادی که هیچ شمارهای از خط تلفن آنها در دسترس نیست و یا وجود ندارد. )6( افرادی که قادر به تکلم به زبان مادری شما نیستند. )7( بیمارانی که زمان تقریبی شروع اسهال و یا استفراغ اشان را نمیدانند و یا به یاد نمیآورند. 3. برای موارد کمتر از 13 سال با والدین و قیمهای قانونی این افراد مصاحبه کنید )ترجیحا افرادی که به عادات غذایی این افراد آگاهی دارند(. با افراد گروه سنی 13 تا 16 سال میتوان مستقیما مصاحبه را انجام داد اما در ابتدا رضایت والدین الزامی است. 4. پرسشنامه: افراد بیمار )یا والدین/ قیمهای قانونی( را به صورت تلفنی و یا حضوری با یک پرسشنامه استانداردشده که شامل اطالعات دموگرافیک مواجهه مورد نظر و سالمت و بهداشت فردی است مورد مصاحبه قرار دهید. 5. چارچوب زمانی: در سریعترین زمان ممکن از افراد بیمار مصاحبه کنید. بهتر است مصاحبه با افراد همزمان با گرفتن نمونه از آنها و یا سریعا بعد از آن صورت بگیرد. 6. دوره مواجهه: افراد بیمار باید درباره مواجهههای بالقوه در زمان دورهی کمون )روزهای قبل از شروع اسهال و استفراغ تخمین زده شده( مورد مصاحبه قرار گیرند. پروتکل انتخاب گروه شاهد و پرسشگری از آنها 1. برای هر مورد با حداقل یک شاهد مصاحبه نمایید. 173

174 2. معیارهای همسانسازی. معیارهای همسانسازی شامل: )1( طبقههای سنی: سن را به طبقههای مختلف سنی طبقه بندی نمایید. )2( نواحی ژئوگرافیکی سکونت )مثل حومه شهر و یا مرکز شهر(. گروه شاهد را از لحاظ ناحیه ژئوگرافیکی با موارد بیمار همسان نمایید. 3. دورهی مواجهه: مصاحبه با گروه شاهد درباره مواجهه در دوره کمون 4. انتخاب شاهدها: برای انتخاب گروه شاهد مراحل زیر را به کار بگیرید: )1( دفترچه تلفنی که شماره تلفن افراد گروه مورد در آن است را به دست بیاورید. )2( یک لیست تصادفی از شماره صفحات این دفترچه را )مثال بر حسب شماره صفحات دفترچه( آماده نمایید. )3( به اولین صفحه که در لیست تصادفی شما قرار گرفته است بروید. )4( از ابتدای صفحه انتخاب شده پایین بیایید تا به شمارهای برسید که پیششماره آن شبیه پیششماره مورد بیمار موردنظر شما میباشد. شمارههای تجاری را خارج نمایید. )5( اگر با فرد تماس گرفتید و تماس موفقآمیز بود اهداف مطالعه را برای وی توضیح دهید. از وی بپرسید که آیا افرادی در گروه سنی موردها در آن خانواده زندگی میکند. سپس: - اگر کسی در آن خانواده در گروه سنی مورد نظر نبود تماس را قطع نمایید و سپس به شناسایی شمارهها برای انتخاب گروه شاهد ادامه دهید. و دوباره از نکته شماره چهار در باال شروع نمایید. - اگر چند نفر در آن گروه سنی وجود داشت فردی که تاریخ تولد نزدیکتری با مورد داشت وارد مطالعه خواهد شد. - اگر کسی سن باالی 16 سال داشت از وی برای انجام مصاحبه درخواست کنید و به نکته شماره 6 در زیر بروید. - اگر آن شخص سنی بین 10 تا 16 سال داشت از والدین و یا سرپرست وی برای انجام مصاحبه رضایت گرفته شود و بعد از رضایت والدین با خود آن بچه مصاحبه انجام شود. و بعد به نکته شماره 6 بروید. - اگر آن فرد زیر 10 سال سن داشت از والدین و یا سرپرست آنها برای انجام مصاحبه درخواست نمایید. ترجیحا با کسی که به عادات غذایی و رفتاری آن بچه آگاهی بیشتری دارد مصاحبه گردد. بعد به نکته 6 در زیر بروید. )6( اگر شخص مورد نظر از طریق تماس تلفنی پیدا شد و با مصاحبه موافقت کرد با وی مصاحبه کرده و اطالعات مورد نیاز را ثبت نمایید. بعد از انجام مصاحبه با وی دوباره به دنبال یک فرد دیگر به عنوان شاهد بگردید و یک شماره دیگر به طور تصادفی انتخاب نمایید و سپس به نکته شماره 4 برگردید. )7( اگر فرد مورد نظر و یا والدین بچهها در دسترس نبودند دوباره با وی تماس گرفته و مصاحبه را انجام دهید. از افراد در دسترس دیگر به عنوان جایگزین استفاده نکنید. )8( اگر به تماس تلفنی جواب ندادند و یا پیغامگیر فعال بود در یک زمان دیگر و مجددا تماس بگیرید. سعی کنید که در ساعتهای بین 6 تا 8:30 بعد از ظهر در روزهای متفاوت با افراد تماس بگیرید. جهت برقراری تماس با افرادی که جواب نمیدهند: - جواب تلفن را ندادند. - تلفن فقط روی پیغامگیر برود. - آن منزل دارای شاهد مورد نظر شما باشد ولی در تماسها امکان ارتباط گیری با آن فراهم نشود. حداقل 3 بار تالش کنید. 174

175 )9( اگر در تماسهای متعدد جوابی نگرفتید: - بعد از 3 بار تماس)حداقل با دوبار تالش بین ساعت 6 تا 8:30 در روزهای مختلف( فرد جواب ندهد و یا روی منشی باشد. - کسی که در آن خانه ساکن است فارسی زبان نباشد. - آن شخص در مطالعه شرکت نکند و سر باز زند. - هیچ کس از افراد آن خانواده توانایی پاسخ به سؤاالت شما را نداشته باشد. - شمارهتلفن مربوط به فردی غیرساکن در آن منزل باشد و یا یک مکان غیرمسکونی باشد )مثال یک محل تجاری(. - جواب تماس تلفنی داده شود اما هیچ فردی در آن گروه سنی مورد نظر )و یا مثال والدین و سرپرست کودکان( نباشد. - تماس توسط یک ماشین )مثال فاکس یا پیغام گیر( جواب داده شود. - خط تلفن غیرقابل استفاده باشد. - اطالعات الزم را در چک لیست یا پرسشنامه وارد نمایید و دوباره این چرخه را از نکته شماره 4 از سر گیرید. 5. معیارهای خروج: افراد زیر واجد شرایط برای شرکت در مطالعه به عنوان گروه شاهد نخواهند بود: )1( افرادی که در خالل دورهی کمون بیماری و قبل از شروع عالئم بیماری در آن منطقه نبودهاند. )2( افرادی که فارسی زبان نیستند. )3( افرادی که به عللی قادر به پاسخ دهی نباشند )مثل بیماری دمانس یا فراموشی(. )4( افرادی که عالئم بیماری مثل اسهال و استفراغ را 28 روز قبل از تاریخ شروع اسهال و استفراغ در گروه موردها گزارش میکنند. )5( افرادی که گزارش کردهاند سایر افراد خانواده اشان مبتال به عفونت سالمونالیی تأیید شده آزمایشگاهی در 28 روز گذشته بودهاند. 175

176 پیوست 8: دستورالعمل تهیهی ساختار یک گزارش بررسی طغیان در زیر دستورالعمل ساختار یک گزارش بررسی طغیان ارائه شده است. محتوای گزارشها شدیدا به شرایط طغیان وابسته است. هر یک از موارد لیست شده زیر در گزارش طغیان باید مد نظر قرار گیرد. خالصه نکات کلیدی شامل تعداد موارد بیماری محل و شرایط طغیان )مثل نوع رویدادی که موارد بیمار با آن مواجهه داشتهاند( روش بررسی یافتههای اصلی )ارگانیسم راه انتقال و عوامل خطر( معیارهای کنترل اصلی و موارد آموزشی کسب شده میباشند. مقدمه - شما چگونه از وقوع یک طغیان آگاهی پیدا میکنید. - شرایط طغیان )شرایط موارد توصیفی طغیان مثل زمان مکان و اشخاص درگیر( را توضیح دهید. - چرا شما بررسی را انجام میدهید اهداف بررسی چیست روشهای مورد استفاده بررسیهای محیطی - بررسی و مصاحبه با کارکنان در طی بازرسی از مکانها - تهیه و جمع آوری نمونهها بررسیهای آزمایشگاهی - چگونه نمونهها تهیه و آزمایش میشوند)آزمایشگاهی و روش(. بررسی موارد بیماری - تعریف مورد )تعریف موقت و یا نهایی در صورت ممکن( نحوهی شناسایی موارد - چگونگی طراحی پرسشنامه )یک نمونه خالی از آن باید به گزارش طغیان پیوست شود(. - چگونگی تکمیل پرسشنامه توسط افراد )مثال مصاحبه تلفنی یا حضوری( انتخاب گروه شاهد اگرمطالعه شما نیاز به گرفتن یک گروه شاهد دارد باید موارد زیر را مشخص نمایید: - چگونگی شناسایی جمعیت درمعرض خطر بر اساس اهداف بررسی چگونگی انتخاب گروه شاهد - چگونگی ورود گروه شاهد به مطالعه روشهای آنالیز آماری - روشهای مورد استفاده )مناسب با طراحی مطالعه( - نرم افزار و نسخه مورد استفاده نتایج - بررسیهای محیطی - هر آنچه که در طی بازرسی از اماکن دیده میشود. 176

177 - یافتههای سایر اجزای بررسیهای محیطی مثل نقاط کنترل بحرانی (HACCP) بررسیهای آزمایشگاهی - نوع ارگانیسم شناسایی شده بر اساس تستهای آزمایشگاهی شامل ساب تایپ آنها بررسی موارد - تعداد پاسخها و میزان شرکت کنندگان )هم در کل هم و بر اساس موارد و شاهدها( - تعداد موارد بیمار )بر اساس تعریف مورد( و میزان حمله کلی )برای مطالعات کوهورت( - عالئم بیماری )جدول عالئم بیماری و فراوانی آنها در هردو گروه مورد و غیرمورد( - طول مدت بیماری )میانه و دامنهی آن( - یافتههای آزمایشگاهی مرتبط با موارد بیمار - ویژگیهای موارد و شاهدها: سن )میانه و دامنه سنی و بر اساس هر یک از گروههای سنی( جنس وضعیت )مثل میزبان کارکنان و غیره( نژاد )در صورتی که مرتبط باشد(. این دادهها ممکن است در هنگام محاسبات برخی میزانها مثل میزان حمله بیماری کمک کننده باشند. - پیامدهای بیماری: بستری شدن مرگ و اثرات آنها - دورهی کمون )شامل میانه و دامنهی آن(. این موارد برای نشان دادن منحنی اپیدمی مفید است. - ارتباط مواجهه با بیماری: جدول میزان حمله نسبت خطر نسبت شانس )بر اساس نوع مطالعات اگر ممکن است( فاصلهی اطمینان و مقدار P( value( P بحث و استنباطها - عامل احتمالی بیماری - راههای انتقالی بیماری - عوامل خطر - بحث در مورد اثرات احتمالی مخدوش کنندهها و سوگراییها بر روی نتایج - آنچه که باید برای کنترل یا پیشگری از طغیانهای آینده انجام داد. - هر آنچه که باید آموزش داده شود. پیشنهادات - هر آنچه که باید برای کنترل این طغیان انجام داد. - هر آنچه که باید برای پیشگیری از طغیانهای آینده انجام داد. - هر آنچه که باید برای ارتقای بررسی طغیانها در آینده انجام داد. مثالهایی از جداول/ نمودارهای احتمالی همراه با )ضمیمه( گزارش جداول مناسب همراه با گزارش به نوع مطالعه نیز بستگی دارد که آیا مطالعه از نوع مورد-شاهدی است یا از نوع کوهورت گذشته نگر. یک سری از مثالها برای نشان دادن ساختار جدولها در هر دو نوع مطالعه در زیر ذکر شده است. 177

178 جداول مطالعات کوهورت گذشته نگر جدول 18 :میزان حمله بر اساس مشخصات دموگرافیک مشخصات تعداد موارد تعداد غیرموردها کل میزان حمله )%( گروههای سنی 0 تا 9 ساله 10 تا 19 ساله 20 تا 29 ساله غیره کل جنس مرد زن کل نژاد فارس غیره کل جدول 19: ویژگیهای کلینیکی/ عالئم بر اساس وضعیت موارد ویژگیهای کلینیکی / عالئم و نشانهها موارد غیر موردها استفراغ تعداد درصد تعداد درصد اسهال غیره... کل جدول 20: نسبت خطر )برآوردهای خطر نسبی( همراه با مواجهههای غذایی P value غذا افرادی که غذا را خوردهاند افرادی که غذا را نخوردهاند نسبت خطر %95 فاصلهی اطمینان موارد شاهدها میزان حمله )%( موارد شاهدها میزان حمله )%( ساالد سیب زمینی کباب برگ غیره 178

179 جداول مربوط به مطالعات مورد-شاهدی جدول 21: ویژگیهای دموگرافیکی موارد و شاهدها مشخصات گروههای سنی 0 تا 9 ساله 10 تا 19 ساله 20 تا 29 ساله غیره کل جنس مرد زن کل نژاد فارس... غیره کل تعداد موارد تعداد درصد شاهدها درصد توجه: تفاوت بین موردها و شاهدها باید با تستهای آماری مناسب بررسی شود )مثال تست کای دو یا تی تست( جدول 22: توزیع فراوانی عالئم و ویژگیهای بالینی موارد عالئم و ویژگیهای بالینی استفراغ اسهال غیره تعداد درصد وقتی گروه شاهد از جمعیت غیرموردها انتخاب میشوند ممکن است الزم باشد که دادههای مشابهی از آنها نیز نشان داده شود. جدول 23: نسبت شانس )برآوردی از خطر نسبی( برای مواجههی مورد نظر P value مواجهه موارد شاهدها نسبت شانس %95 فاصلهی اطمینان مواجهه داشتهها غیرمواجههها مواجهه داشتهها غیرمواجههها ساالد سیب زمینی کباب برگ غیره 179

180 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای و میشوند انتخاب مشخصی تعریف اساس بر شاهد گروه که مواردی برای غذایی منشأ با طغیانهای در مخصوصا باال مثالهای موارد گروه که ضروریست باشد مهم مواجهه درجه اگر مثال عنوان به میباشند. مناسب میباشند آنها از مشخصی نمونه یک گرفته نظر در پایه گروه و طبقه عنوان به باید طبقه یک کنیم. بندی تقسیم مواجهه درجه لحاظ از گروه دو به را شاهدها و میزان اگر مثال عنوان به کرد. محاسبه پایه طبقه این اساس بر را طبقات باقی نسبی خطر سپس و برابر 1 ( شانس )نسبت شود بندی دسته متفاوت طبقه چندین به مصرفی آب میزان اساس بر باید شاهدها و موارد گروه باشد مهم آشامیدنی آب مصرف بسیار داشتهاند(. را آب مصرف میزان کمترین که گروهی )احتماال گرفت نظر در پایین طبقه عنوان به را طبقه یک و شوند شود. انتخاب سوگرایی از عاری روش یک با میشود استفاده طبقات جداسازی نقطه عنوان به آن از که نقطهای که است مهم گیری همه منحنی افقی محور و اپیدمی رخداد زمانی بازه دهنده نشان عمودی محور که میباشد میلهای یا و هیستوگرام نمودار یک منحنی این اگر مواجهه زمان یا و شود بیان مشخص تاریخ یک صورت به است ممکن نمودار این در زمان میباشد. موارد تعداد نشانه دارد(. موارد این از کدام هر بودن مناسب به بسته آن نوع روز یا و )ساعت است مشخص 180

181 پیوست 9: کنترل لیست اطالعات پرسشگری از افراد شاهد به هنگام تماس تلفنی شهر و منطقه مورد مطالعه:... کد مطالعه:... شماره صفحه دفترچه:... حداقل یک بار در روز و حداقل دو بار در بین ساعتهای 18:00 تا 20:30 تماس حاصل فرمایید. تماس # 3 تماس # 2 تماس # 1 شماره تلفن کل تعداد تماس نکات تاریخ و ساعت کد پیامد تاریخ و ساعت کد پیامد تاریخ و ساعت کد پیامد کد پیامد: 1. غیرقابل دسترس)قطع شده است پیام گیر( 2. عدم پاسخ/ شماره تلفن اشغال 3. تماس قبل از تعیین شرایط شرکت در مطالعه قطع گردید 4. فارس زبان نبودن 5. عدم واجد شرایط بودن )در زمان دورهی کمون بیماری در آن منطقه نبوده( 6. عدم واجد شرایط بودن )وجود عالئمی از بیماری در طی دورهی کمون( 7. عدم واجد شرایط بودن )تماس با فرد بیمار در منزل( 8. عدم واجد شرایط بودن )سایر علل( 9. واجد شرایط اما انصراف از شرکت در مطالعه 10. تکمیل مصاحبه. 181

182 پیوست 10: ویژگیهای پاتوژنهای شایع منتقله از طریق غذا کنترل/ احتیاط خطر مدت عالئم دورهی کمون منبع عامل بیماری غذاها سریعا خنک شوند و در زیر 4 درجه سانتی گراد ذخیره گردند. می توان غذاها را باالی 60 درجه نگهداری کرد. باکتری در دمای اتاق بهتر رشد خواهد کرد دو نوع توکسین تولید خواهد شد. یکی از آنها عامل اسهال و دیگری عامل استفراغ است. کمتر از 24 ساعت استفراغ: شایع تب: نادر اسهال: مهم نیست استفراغ: نادر تب: نادر اسهال: آبکی فراوان استفراغ 1 تا 6 ساعت اسهال 6 تا 24 ساعت در غذاهای خام خشک شده و فرآوری شده مخصوصا در غالت و ادویهجات یافت میشود. اسپورهای این باکتری در برابر حرارت مقاومند و در غذاهایی نظیر برنجپختهشده خیلیخوب رشد میکنند. باسیلوس اوروئوس از پخت و پز کامل غذاها اطمینان حاصل نمایید. از آلودگیهای بیشتر پیشگیری شود. مراقب بهداشت فردی باشید. بقای باکتریها به علت پخت و پز ناکافی و آلودگی غذاهای پخته شده است. کمتر از 10 روز )معموال 3 تا 5 روز( استفراغ: شایع تب: شایع اسهال: اغلب با خون مخاط و چرک 3 تا 5 روز )1 تا 10 روز( معموال در حیوانات )مخصوصا در احشام و ماکیان( وجود دارد. در محصوالت غذایی فراهم شده از گوشت و آب دیده میشود. ممکن است توسط حیوانات اهلی انتقال داده شود. کمپیلوباکتر اسپور تقریبا در همه جا مخصوصا در خاک غذاهای خام سبزیجات و گوشت دیده میشود. کلستریدیوم بوتولینیوم 12 تا 36 ساعت فرآیند حرارتی کنسروها را به دقت انجام دهید. اسپورها در قوطیهای کنسرو شده و غذاهایی همچون گوشت وسبزیجات رشد کرده و باقی خواهند ماند. معموال کشنده هستند مگر آنکه سریعا درمان شوند. بهبودی ممکن است سالها طول بکشد. اگر درمان نشود کشنده است. اگر درمان شود بهبودی بسیار کند است. استفراغ: شایع تب: دیده نمیشود. اسهال: شایع اسپور آنها معموال در خاک مواد غذایی خام سیزیجات و گوشتها دیده میشود. کلستریدیوم پرفرینژنس 10 تا 12 ساعت )6 تا 24 ساعت( غذا را در دمای باالی 60 درجه نگهداری کنید و یا سریعا آن را سرد کنید. در جای گرم نگهداری نکنید. غذا را دوباره به طور کامل با اجاق گاز گرم نمایید. اسپورها در سوپ و غذاهای کبابی که به اندازه کافی سرد نمیشوند و یا دوباره گرم میشوند زنده خواهند ماند. غذاهایی که از قبل آماده میشوند بیشتر در معرض خطر میباشند. کمتر از 24 ساعت استفراغ: نادر تب: نادر اسهال: آبکی فراوان 182

183 کنترل/ احتیاط خطر مدت عالئم دورهی کمون منبع عامل بیماری رودهای: انواعی که باعث بیماری میشوند معموال از انسان منتقل میشوند. انواع مشخصی از آنها معموال در احشام گاو و شیر غیرپاستوریزه یافت میشود. اشرشیاکلی آنتروتوکسی ژنیک/ آنتروپاتوژنیک/ آنترو اینویزیو )مهاجم(/ آنترو هموراژیک 24 تا 72 ساعت 9 تا 12 ساعت 10 تا 18 ساعت 12 تا 60 ساعت )1 تا 14 روز( استفراغ: گاها تب: شایع در انواع پاتوژنیک استفراغ: نادر تب: در انواع مهاجم و بیماری زا- در انواع خونریزی دهنده نادر اسهال: آبکی فراوان با خون مخاط و چرک 3 تا 5 روز 1 تا 3 هفته 1 تا 2 هفته 7 تا 10 روز دست خود را به دقت تمیز نمایید مخصوصا بعد از توالت. در حین آشپزی رعایت بهداشت الزم است و از آلودگیهای متقاطع بیشتر جلوگیری میکند. از طریق افراد با بهداشت فردی ضعیف و نگهداری یا تهیه نامناسب غذاها انتقال داده میشوند. منتشره در محیط در شیرهای غیرپاستوریزه سبزیجات و در بین انسانها. لیستریا مونوسیتوژنز 3 تا 70 روز محافظت از انتقال دستی آنها و پیشگیری از آلودگی بیشتر در مواد غذایی گوشتی و محصوالت لبنی. در دمای زیر 2/5 درجه نگهداری شود. در دمای طبیعی یخچال رشد میکند. ممکن است در نوزادان و یا بزرگساالن کشنده باشد. استفراغ: دیده نمیشود. تب: شایع اسهال: دیده نمی شود. بسیاری از حیوانات و غذاهای با منشأ حیوانی مخصوصا احشام و گوشت آنها همچنین: افراد عفونی ناقلین حاملین کارگران مواد غذایی سالمونال )غیر تیفوئید( 16 تا 36 ساعت )6 تا 72 ساعت( استفراغ: گاها تب: شایع اسهال: شل آبکی و بعضی اوقات خونی 3 تا 5 روز از طریق پخت و پز خنک سازی کنترل بهداشت فردی و جلوگیری از آلودگیهای بیشتر قابل کنترل میباشد. مثل کامپیلوباکتر و اشریشیاکلی. ممکن است به ندرت کشنده باشد. انسان )رودهای( سالمونالی تیفوئیدی و غیر تیفوئیدی 1 تا 3 هفته )تیفی( 1 تا 10 روز از طریق پخت و پز خنک سازی کنترل بهداشت فردی و جلوگیری از آلودگیهای بیشتر حاملین را از تهیه کنندگان مواد غذایی دور نمایید. مثل کامپیلوباکتر و اشریشیاکلی. ممکن است به ندرت کشنده باشد. استفراغ: نادر تب: ویژگی غالب اسهال: گاها )پارا تیفی( 183

184 کنترل/ احتیاط خطر مدت عالئم دورهی کمون منبع عامل بیماری انسان )رودهای( شیگال 1 تا 3 روز )1 تا 7 روز( استفراغ: گاها تب: شایع اسهال: ممکن است حاوی خون مخاط و چرک باشد. 4 تا 7 روز دست خود را به دقت تمیز نمایید مخصوصا بعد از توالت. نیاز به پخت و پز کامل وجود دارد. از طریق افراد با بهداشت ضعیف و نگهداری یا تهیه نامناسب غذاها انتقال داده میشود. انسان از طریق پوست و مو زخم گلو و بینی استافیلوکوک اوروئوس 2 تا 4 ساعت استفراغ: شایع تب: نادر اسهال: غالب نیست. )30 دقیقه تا 7 ساعت( 1 تا 3 روز بهداشت فردی از طریق پخت و پز کامل و خنک سازی سریع غذا. در محصوالت غذایی که در فرآیند گرم کردن مجدد سم آن کشته نشده است رشد خواهد کرد. حیوانات مخصوصا خوک و گاها انسانها یرسینیا 3 تا 7 روز دست خود را به دقت تمیز نمایید مخصوصا در هنگام تهیه غذاهای خام. ممکن است در دمای یخچال در محصوالتی همچون گوشت منجمد و محصوالت مشابه رشد کنند. استفراغ: گاها تب: گاها با درجه پایین اسهال: آبکی با شدت باال )کمتر از 10 روز( گاستروآنترایتیس ویروسی )Norwalk( انسان 15 تا 50 ساعت رعایت بهداشت پخت و پز و ذخیره سازی با لمس کردن و دست به دست شدن )ممکن است از طریق هوا منتقل شود(. استفراغ: شایع تب: گاها تا غالب اوقات اسهال: شایع معموال شل و آبکی )وابسته به عامل ویروسی و مقدار آن( 184

185 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای طغیانها مدیریت در آن کاربرد و جغرافیایی اطالعات سیستم 11: پیوست مرتبط دادههای تحليل و تجزيه و مديريت نگهداری ذخيره برای محور رایانه سیستم یک )GIS( جغرافيايي اطالعات سيستم تشکیل سازماندهی و دادهها افزار نرم افزار سخت متخصص نیروی مؤلفه پنج از جغرافیایی اطالعات سیستم است. مکان با ضروری مناسب تحلیلهای گرفتن برای دقیق دادههای داشتن و میشود محسوب سیستم قلب داده آن در که است شده مطالعه قابل نقشههاي و آماری مدلهای صورت به میگذرد محيط در که را آنچه واقعيت جغرافیایی اطالعات سیستم میباشد. محیطی فاکتورهای از که است عواملی توزیع مطالعه برای مناسب بسیار رهیافتی سیستم این میدهد. قرار محققین اختيار در نياز مورد اطالعات استخراج امكان مختلف منابع از حاصل دادههاي سازي يكپارچه امكان ساختن فراهم با و میباشند متأثر مینمايند. فراهم را مختلف پديدههاي بين ارتباطات كشف و سالمت جغرافيايي اطالعات سيستم میتوان که گونهای به میگیرد قرار تأثیر تحت آنان زندگی مکان جمله از و محیطی مختلف عوامل توسط انسانها سالمت سيستم عنوان تحت حوزهای اخیر دهههای در رو این از و دارند مکانی ابعاد همیشه تقریبا سالمت به مربوط مسائل گفت بهتر مدیریت به بیماریها مدیریت و بررسی با که است گرفته قرار توجه مورد )Health GIS( سالمت جغرافيايي اطالعات مینماید. کمک بهداشتی آموزشی مواد تهیه در آن از میتوان نظران صاحب از بعضی پیشنهاد به است مناسب ارتباطی وسیله یک نقشه که آنجا از مشارکت جلب منظور به روشنگرانهای و تأثیرگذار مفید مطالب میتوان جغرافیایی اطالعات سیستم کمک با گرفت. کمک مردم بیشتر درک به کمک طریق از جغرافیایی اطالعات سیستم کلی طور به نمود. تهیه جامعه سالمت برنامههای در عمومی باشد. مؤثر جامعه توسعه در میتواند خود زندگی محیط از میباشد 2 اطالعات مديريت سيستم يک يا 1 گيري تصميم حامي سيستم يك بهداشتی علوم در جغرافيايي اطالعات سيستم و مراقبتها زمینه در گیریها تصمیم از بسیاری است. گسترش حال در روز به روز آن کاربرد و استفاده زمینههای كه مکانی تحلیل طریق از جغرافیایی اطالعات سیستم مثال عنوان به هستند. ارتباط در مکان مسئله با سالمت برنامهریزیهای چه در باید مردم بهداشتی مشکالت و تراکم تعداد اساس بر بهداشتی مراکز که این مورد در گیری تصمیم به میتواند مینماید. کمک کنند. ارائه باید منطقه بهداشتی نیازهای به مؤثر پاسخ منظور به را خدماتی نوع چه و شوند ایجاد مکانهایی ابزار یک از استفاده ضرورت امر این که است متفاوت مختلف مکانهای در مردم بهداشتی نیازهای و مشکالت دیگر طرف از دست و مسئولین همچنین میکند. ایجاب را جغرافیایی اطالعات سیستم همچون پذیر انعطاف حال عین در و کننده تحلیل در سودمند ابزار یک عنوان به جغرافیایی اطالعات سیستم توسط شده تولید نقشههای از میتوانند بهداشتی امور اندرکاران فراوانی )مثل مختلف زمینههای در شده ایجاد تغییرات و مکانی توزیع طریق این از و کنند استفاده ارزشیابی و پایش زمینه تمام آنكه براي عبارتي به دهند. قرار ارزیابی و بررسی مورد را ( و انسانی نیروی شرایط تسهیالت وضعیت بیماریها سیستم داراي بايد كنند ارائه بيماريها رخداد از مفيد گزارش بتوانند و كنند عمل هماهنگ بهداشتي سيستم واحدهاي باشند. داشته را المللي بين مراقبت شبكه سطوح در ان گسترش و دادهها توليد قدرت بتوانند تا باشند جغرافیایی اطالعات دادن نشان طریق از جغرافیایی اطالعات سیستم و هستند بهداشتی برنامههای کلیدی اجزا از ارزشیابی و پایش حال هر به Decision Support System 2-Management Information System

186 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای مشخص مکانی و زمانی شرایط در موجود منابع وضعیت و خدمات ارائه نحوه بهداشتی مشکالت و بیماریها توزیع وضعیت مختلف مراكز بين در اتوماتيك طور به اطالعات كه شويم مطمئن ميكند كمك و کند تسهیل را برنامه تأثیر ارزشیابی و پایش ميشود. مبادله نمونههایی به اینجا در اما شد قایل مرزی و حد نمیتوان سالمت حیطه در جغرافیایی اطالعات سیستم از استفاده برای چند هر میشود: اشاره شده یاد زمینة در آن کاربردهای از زمانی دورههای طول در بهداشتی مسائل سایر و بیماریها انتشار و شیوع روند بررسی - اورژانس و ضروری موارد در موقع به و سریع رسانی کمک منظور به خطر نقاط و بحرانی مکانهای تعیین - اطالعات سیستم توسط شده حاصل اطالعات به توجه با پزشکی فوریتهای مرکز یک ساخت برای مکان بهترین یافتن - جاده یک در تصادفات بیشترین دارای ازنقاط جغرافیایی میتوان جغرافیایی اطالعات سیستم توسط دقیق یابی مکان با کننده: آلوده مواد با تماس میزان و محیطی خطرات ارزیابی - را باشد خطر کمترین دارای منطقه یک ساکنین برای و کند وارد را محیطی زیست آسیب کمترین که را مکان مناسبترین نمود پیشنهاد کارخانه یک احداث برای تجمع یا زندگی مکان نگاری GPS با خطر: معرض در افراد و گروهها تعیین و بیماریها مراقبت سیستم بهبود و طراحی - و نمود ترسیم نقشه روی را فراوانی بیشترین دارای نقاط میتوان هپاتیت یا ایدز به مبتال بیماران قبیل از خاص بیماران برخی داد قرار نظر مد را آن بهداشتی برنامهریزیهای در و ( واکسیناسیون پوشش میر و مرگ میزان موالید میزان سرطان ثبت ( بهداشتی وقایع و بیماریها ثبت سیستم بهبود - پزشکی( بهداشتی- )پژوهش بیماریها بعضی بروز و محیطی عوامل بین ارتباط یافتن - بیماران به آسانتر و سریعتر دستیابی طریق از پیگیریها و غربالگری برنامههای بهبود - درمانی بهداشتی مختلف مؤسسات و مراکز بین کارا و مناسب ارتباطی شبکه یک ایجاد - آنها به مردم دسترسی میزان و خدمات کیفیت و کمیت ارزیابی و بهداشتی مداخالت و برنامهها ارزشیابی و پایش - مستندات و شواهد بر مبتنی گیری تصمیم به کمک و رسانی اطالع و آمار سیستم بهبود - سازی مدل شیوههای از استفاده با بهداشتی وقایع بینی پیش - ارزیابی زمان طول در بینی پیش خدمات ارائه مراکز و تسهیالت یابی )مکان بهداشتی-درمانی خدمات عرصه در برنامهریزی - موجود( وضعیت پزشکی اورژانسهای و طبیعی بالیای و حوادث بروز زمان در موقع به و سریع رسانی امداد منظور به یابی مسیر - حوادث. و سوانح در بحران مدیریت - جغرافيايي اطالعات سيستمهاي بر مبتنی مراقبت سیستمهای نهایی مراحل تا اطالعات ورود مرحله از که است شده طراحی جغرافیایی اطالعات سیستم بر مبتنی مراقبت سیستمهای امروزه نآ در که متمرکز حالت از بیماریها مدیریت مراقبت سیستمهای این در میشود. انجام آن در همگی دادهها تحلیل و تجزیه تصمیم محیط آن در که است درآمده غیرمتمرکز مدیریت به میشود اجرا محیط در و شده گرفته مرکز در عمدتا دستورات است. دارا را کننده هماهنگ و تجهیزات( و )علمی پشتیبان نقش مرکز و میکند اجرا و گیری مراقبت کنندگان ارائه بهداشتی مدیران شامل بهداشتی سیستم از مهمی حوزههای تقویت به نیاز مراقبت سیستم اصالح 186

187 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای منابع همان مراقبت نظام در استفاده برای جغرافیایی اطالعات سیستم ورودی دارد. بهداشت با مرتبط تحقیقات و بهداشتی میباشد. نظام این معمول ارائه مديريت در کاربردي طور به سالمت جغرافيايي اطالعات سيستم از جهان يافته توسعه کشورهاي از بسياري در امروزه ميشود. استفاده و عفوني بيماريهاي مراقبت اورژانس طب خدمات ارائه و بهداشتي خدمات زا استفاده ميكند. دريافت اينترنت و فكس تلفن توسط.. و. آزمايشگاهها پزشكان بيمارستانها از را خود اطالعات نظام اين اولويت و اپيدميها هشدار بيماريها گزارشات جغرافيايي تعيين جمله از مؤثري اتوماتيكوار فعاليتهاي انجام باعث نظام اين میشود. االمللي بين سيستم يك به دادهها انتقال و مراقبتي برنامههاي ادغام براي مناسب بستر ايجاد و مداخالت بندي پايداري به منجر ميتواند كه ميباشد اطالعات اوري جمع قديمي روشهاي جايگزين شيوه يك اينترنت بر مبتني تكنولوژي شود. اطالعات سيستم ثبات و و بسنجد بيماريها از مراقبت سيستم در شركت براي را مختلف بخشهاي آمادگي ميزان ميتواند جغرافیایی اطالعات سیستم سيستم بودن مفيد دادهها كيفيت فاكتورهاي شامل بايد كه دارد مناسب كار نقشه عبارتي به و برنامه يك به نياز كار اين براي باشد. سيستم ثبات و پايداري و انتقال قابليت سيستم در مشاركت و پذيرش بودن پذير انعطاف اپیدمیها مدیریت و بررسی در جغرافیایی اطالعات سیستم از استفاده سيستمهاي از استفاده میشود شامل را آنها کننده تعیین عوامل و بیماریها اطالعات از بخشی مكاني اطالعات كه آنجا از وقوع غیرعفونی و عفوني بيماريهاي اپیدمی برابر در مناسب و سریع واکنش و آنها سازی مدل برای جغرافيايي اطالعات سازي ايمن برنامههاي ارزیابی احتمالی خطر فاکتورهای یافتن بيوتروريستی حمالت غیرمترقبه و طبیعی بالیای و حوادث است. گرفته قرار بهداشتی المللی بین سازمانهای و کشورها روزافزون توجه مورد عمومی بهداشت چالشهای ساير و جامعه بيني پيش را اپيدميها رخداد احتمال میتواند جغرافيايي اطالعات و بيماريها بروز گزارش سيستم ادغام با مراقبت نظام محسوب محیطی 1 کننده تعیین عامل و بیماریها مکانی توزیع بررسی برای قدرتمندی ابزار جغرافيايي اطالعات سيستم كند. بین ارتباطی آیا مثال که نماید مشخص میتواند بیماریها اپیدمی و طغیان سریع تشخیص به کمک بر عالوه و میشود مواردی در و دارد هوایی و آب تغییرات با ارتباطي بیماری یک طغیان آیا و دارد وجود هوایی و آب تغییرات با بیماریها اطالعات بیمارستانهای اندازی راه به نیاز و است رسیده بحران حد در و است کرده درگیر را منطقهای وسیع سطحی در اپیدمی که که نماییم تأسیس کجا را جدید مراکز که نماید مشخص میتواند سیستم این باشد سرپایی درمان بهداشتی مراکز و صحرایی باشد. آسانتر آن به بیماران دسترسی توزیع چگونگی با مرتبط تحلیلهای کند مشخص را بیماریها پرخطر نقاط میتواند جغرافیایی اطالعات سیستم این بر عالوه بیماران سکونت مکان تعیین با بود. خواهد صورت چه به اپیدمی گسترش نحوه که نماید بینی پیش و دهد انجام را بیماریها اقدامات و نموده بینی پیش مدت دراز و مدت کوتاه در را بیماری آن گسترش نحوه میتوان اپیدمی یک وقوع هنگام به مبتال داد. اختصاص خطر معرض در مکانهای به را کننده پیشگیری Determinant factor

188 188 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای اپیدمیها مدیریت و بررسی در جغرافیایی اطالعات سیستم عینی کاربردهای و پرخطر( )کانونهای داغ نقاط تعیین بيماري تجمعهاي بررسي نظیر قابلیتهایی با میتواند جغرافیایی اطالعات سیستم نماید. کمک بیماریها اپیدمی مدیریت و بررسی به الگوها تحلیل و تجزیه 1 بيماري تجمعهاي بررسي 1. است. بررسی مورد منطقه در بیماری اپیدمی گویای که مینمايد اشاره بيماريها نزديكي و گردآمدگي به بيماري تجمع واژه میتواند بيماري يك جغرافيايي تجمع باشد. اهميت حائز گوناگوني جنبههاي از ميتواند بيماري تجمعهاي قبيل اين بررسي عفوني عامل يك شامل ميتواند علل يا علت اين نمايد. شاياني كمك بيماري آن آورنده وجود به علل يا و علت شناخت در آلوده محيطي عامل يك نيز اوقات گاهي برگيرد. در را فقر نظير فرهنگي و اقتصادي اجتماعي كننده مستعد عوامل يا و بوده منطقه يك در بيماري تجمع رخداد معموال گردد. بيماري تجمع يك شدن پيدا باعث ميتواند صنعتي كارخانه يك نظير ساز ميآورد. فراهم منطقه آن ساكنين براي را اضطراب و دلهره موجبات ضروري مردم سالمت سطح ارتقا و حفظ تامين شناسي سبب نظر از فقط نه بيماري تجمع به مربوط علمي بررسيهاي نماید. تحميل مردم سالمت بر را ناپذيري جبران عوارض ميتواند بررسيهايي چنين انجام در كاستي هرگونه بلكه ميباشد هب پيشرفتهاي همچنين و زيست محيط و زندگي شيوههاي در اخير تغييرات با كه میدهد نشان موجود مطالعات آنجاكه از كه است ضروري خواهدگرديد تشديد نزديك آينده در بيماري تجمعهاي دادن رخ احتمال بيماريها تشخيص در آمده عمل باشند. بيماري تجمع هرگونه علمي بررسي و مقابله براي مدو ن اي برنامه داراي كشور درماني بهداشتي نظام علمي بررسيهاي از متعددي آميز موفقيت نمونههاي طرف يك از كه میکند پیدا بیشتری اهميت زماني ويژه به نكته اين نرمافزارهاي و سختافزار در اخير پيشرفتهاي ديگر طرف از و گرفت سراغ جهان كنار و گوشه در ميتوان را بيماريها تجمع است. نموده فراهم را بيماري تجمعهاي علميتر بررسي همچنين و انسان سالمت در مكان نقش دقيقتر بررسي امكان اي رايانه ميآورند فراهم را تصميمهايي اتخاذ امکان بهداشتي مراقبتهاي اندرکاران دست و سياستگذاران براي پيشرفتهايي چنين باشد. برخوردار علمي بنياني از که شده تعریف صورت این به اپيدميولوژي فرهنگ در اما است آمده عمل به بيماري تجمع از متعددي تعاريف كنون تا اگرچه باشد مقداري از بيشتر ميرسد نظر به كه مقاديري در زمان يا و مكان در وقايع يا بيماريها از نادر نسبتا وقايع»تجمع است: باشد«. شده آنها دادن رخ باعث شانس عامل كه فرآوري كارخانه يك مثال بالقوه كننده آلوده مركز يك ارتباط يافتن دنبال به پژوهشگر بيماري تجمع متمركز مطالعات در است. داده رخ كارخانه آن از كيلومتري پنج شعاع در مثال معي ني فاصله در كه ميباشد بيماريای موارد با راديواكتيو مواد يك مانند خطرناك بالقوه منبع يك نزديكي در بيماري به ابتال خطر آن در كه بيماريها تجمع به مربوط بررسيهاي گونه اين دشوارترين از يكي ميگيريد قرار مطالعه مورد برق انتقال خطوط يا و شاهراه يك نزديكي در يا و اتمي مواد بازيافت كارخانه ميباشد. بيماري تجمع بررسي شيوههاي پرخطر( )کانونهای داغ نقاط تعیین 2. در خطر پر کانونهای دادن نشان برای و میباشد مکانی توزیع در موارد تجمع نوعی بیانگر که است شرایطی 2 داغ نقطه واژه نواحی در موارد وقوع میانگین از آن در بیماری وقوع که جغرافیایی نواحی عنوان به را داغ نقاط دارد. کاربرد بیماریها مورد نمودهاند. تعریف است بیشتر مطالعه مورد 1-Disease Clusters 2-Hot spot

189 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای نقاط باشد. شهر( یک یا سرشماری بلوک یک )نظیر ناحیه یک یا درس( کالس یا ساختمان )نظیر نقطه یک میتواند داغ نقطه گیرند. قرار پایش مورد شوند غیرفعال که زمانی تا باید نقاط این میشوند. شناخته فراوانی و مکان زمان مشخصه سه با داغ صورت 1 داغ نقاط آنالیز ابزار نوار و Getis Ord s Gi آزمون از استفاده با پرخطر کانونهای تحلیل Arc GIS افزار نرم در میگیرد. الگوها تحليل و تجزيه 3. 2 منظم پراكنش از: عبارتند آن متداول شكل سه كه كند. پيدا متنوعي حاالت میتواند نقطهاي دادههاي پراكنش الگوي. 4 تصادفي پراكنش و 3 تجمعی پراكنش تجمعی شکل در میشود. مشاهده پراکندگی حداکثر و دارند قرار یکدیگر از یکسان فاصله در بیماری موارد منظم پراکنش در در بیماری موارد تجمعی و یکنواخت توزیع از ترکیبی تصادفی پراکنش در و دارند تمرکز محلهایی یا محل در بیماری موارد دارد. وجود مکان میباشیم. مواجه تجمعی و تصادفی اصلی توزیع نوع دو با بیماریها موارد توزیع در اصوال Hot spot analysis 2-Regular point samples 3-Clustered point samples 4-Random point samples

190 پیوست 12: بررسی و مدیریت اپیدمی بیماریهای واگیر در بالیا هدف از تدوين اين پیوست کمک به كاركنان نظام سالمت درشرايط اورژانس و باليا براي شناسايي مهمترين بيماريهاي واگير در جمعيتهاي مبتال پيشگيري و كنترل آنها ميباشد تا در اینگونه شرایط بتوانيم اقدامات هماهنگ و مؤثر را انجام دهيم. 4 قاعدهی اصلي كنترل بيماريهاي واگير در زمان وقوع باليا عبارتند از: 1. ارزيابی سريع: مشخص نمودن بیماریهای واگیردار تهدید کننده جمعیت تعیین اپیدمیهای بالقوه و وضعیت بهداشتی موجود از طریق ارزیابی سریع 2. پيشگيری: برقراری یا تقویت نظام مراقبت بیماریها به منظور گزارش سریع موارد پایش روند بیماریها و تسهیل شناسایی فوری و پاسخ به طغیان بیماریها 3. کنترل طغيان بيماریها: کسب اطمینان از تشخیص و کنترل طغيانها از طریق کسب آمادگی کافی )از طريق ذخیره داروها پروتکلهای درمانی استاندارد و آموزش کارکنان( و پاسخگويی فوری )بوسیله اثبات جستجو و برقراری اقدامات کنترلی( 4. مديريت بيماریها: تشخیص و درمان سریع موارد از طریق کارکنان آموزش دیده استفاده از درمانهای مؤثر و پروتکلهای استاندارد در تمام واحدهای بهداشتی درمانی. در این قسمت به شرح هر کدام از 4 مورد باال پرداخته میشود: 1. ارزیابی سریع: بالفاصله در اولین فرصت پس از وقوع یک اورژانس ترجیحا طی یک هفته الزم است ارزیابی سریع بهداشتی انجام گیرد. هدف از این کار تعیین بیماریهای واگیردار تهدید کننده اصلی مشخص نمودن نیازهای بهداشتی عمومی و طراحی مداخالت اولویت دار میباشد. فعالیتهای کلیدی در ارزیابی سریع 1. برنامهریزی عملیات - تعیین ترکیب تیم ارزیابی بهداشتی به دست آوردن اطالعات جغرافیایی زمینهای از منطقه - انتخاب اطالعات زمینهای بهداشتی از منطقهی تحت آسیب. 2. بازدید از محل اطالعات در مورد: جمعیت محیط زیست دادههای بهداشتی و منابع مورد نیاز. این اطالعات از طریق جستجوی منطقهای مشاهده مستقیم مصاحبه با مؤسسات درگیر مسئولین محلی و نمایندگان وزارت بهداشت گردآوری اطالعات از مراکز درمانی تخمین سریع حجم جمعیت از روی نقشه مرور گزارشات و مطالعه سریع به دست میآید. 3. تجزیه و تحلیل با اطالعات به دست آمده از مراحل قبل باید به تجزیه و تحلیل هرم جمعیتی اولویت مداخالت بهداشتی و تعیین گروههای پرخطر پرداخت. 190

191 4. نوشتن گزارش 5. انتشار و توزیع نتایج اهداف عینی ارزیابی سریع: اهداف عینی یک ارزیابی سریع عبارتند از: - ارزیابی وسعت اورژانس و بیماریهای واگیردار تهدید کننده جمعیت - تعیین نوع و اندازه مداخالت مورد نیاز و اولویت فعالیتها - برنامهریزی برای اجرای این فعالیتها و ارائه اطالعات به مراجع تصمیم گیر داخلی جوامع بین المللی خیرین و انتشار آنها به منظور برانگیختن انسانها و تأمین منابع مالی. تیم ارزیابی سریع بهداشتی باید مشتمل بر حداقل افراد زیر باشد: - یک کارشناس مجرب بهداشت عمومی یا اپیدمیولوژيست - یک کارشناس تغذیه - یک مدیر اجرایی یا پشتیبانی - یک کارشناس آب و فاضالب یا بهداشت محیط. یکی از اعضا باید به عنوان رهبر تیم تعیین شود. معموال هماهنگ کننده بهداشتی سازمان مسئول بهداشت این کار برعهده میگیرد. وظایف تیم در این مرحله ابتدایی عبارتند از: - تهیه چک لیست ارزیابی سریع بهداشتی - تهیهی جدول زمانی برای ارزیابی - تقسیم وظایف - تهیهی تجهیزات مورد نیاز از قبیل: رایانه ترازو امکانات آزمایشگاهی - سازماندهی اخذ رویدادها حمل و نقل وسایط نقلیه و سوخت رسانی. اطالعات ضروری که باید در یک ارزیابی سریع گردآوری شوند. - زمینه اورژانس - تخمین حجم جمعیت گرفتار و جمعیت جا به جا شده - نقشهی موقعیت )محل( - شرایط زیست محیطی محل - شرایط امنیتی محل - وضعیت بهداشت و تغذیه جمعیت دستخوش اورژانس - مهمترین تهدیدهای سالمتی )بیماریهای واگیر و غیرواگیر( - بیماریهای با پتانسیل همهگیری - تسهیالت و کارکنان موجود بهداشتی- ظرفیت پاسخگویی به جمعیت گرفتار تخمین میزانهای اخیر مرگ و میر - نظام مراقبتی منطقه پیش از وقوع اورژانس 191

192 - دسترسی به آب و غذا - میزان مداخله ادارات محلی به خصوص وزارت بهداشت - حضور و فعالیت سازمانهای محلی و بین المللی تجزیه و تحلیل و ارائه گزارشات گزارش ارزیابی سریع باید دارای این خصوصیات باشد: شفاف: مدیران و کارکنان سازمانهای محلی ملی و بین المللی که عملکردشان بستگی به نتایج حاصل از ارزیابی سریع دارد ممکن است در مورد اپیدمیولوژی آموزش ندیده باشند. استفاده از بیان ساده و نمودارهای عامه پسند میتواند درک اطالعات پیچیده و نتایج را تسهیل نماید استاندارد بودن: نتایج ارزیابی باید در قالبی استاندارد ارائه شود تا قابل قیاس با سایر ارزیابیها باشد اجرایی بودن و اولویت بندی شده: ارائه توصیههای شفاف میتواند منجر به اجرایی شدن آنها توسط مؤسسات و تبیین مهمترین نیازهای اولویت بندی شده گردد توزیع گسترده: بین تمام سازمانهای درگیر در پاسخگویی به اورژانس باید نسخ گزارش را توزیع نمود به موقع: ارزیابی و گزارش آن باید در اسرع وقت و ترجیحا طی 3-4 روز تمام شده و توزیع شود. اهدا کنندگان معموال در روزهای نخست هر اورژانسی تحت فشار سیاسی میباشند و تمایل دارند هر چه زودتر حمایت دولت خود را نشان داده و در ضمن به منابع مالی دسترسی دارند. به همین جهت ارائه اطالعات میتواند منجر به تصمیم سازی زیر بنایی ایشان و تخصیص اولویت بندی شده منابع گردد. 2. پيشگيري پيشگيري عبارتست از طراحي موقعيت مناسب براي محل اردوگاه پيش بيني خدمات باليني اصلي سرپناه آب پاك و سيستم مناسب فاضالب ايمن سازي دسته جمعي بر عليه بيماريهاي اختصاصي تأمين منظم و به مقدار كافي مواد غذايي و كنترل ناقلين بيماريها. در جدول 24 بيماريهاي اصلي و گروههايي از بيماريهاي هدف جهت چنين مداخالتي ارائه شده است. اقدام پیشگیرانه طراحی محل آب پاک دفع مناسب فاضالب تغذیه کافی ایمن سازی کنترل ناقلین مراقبت شخصی )پشه بند آغشته به حشره کش( بهداشت فردی آموزش بهداشت مراقبت و درمان موارد مؤثر بر گسترش بیماریهای اسهالی عفونتهای حاد تنفسی بیماریهای اسهالی حصبه کرم گینه ای بیماریهای اسهالی و منتقله توسط ناقلین گال سل سرخک عفونتهای حاد تنفسی سرخک مننژیت تب زرد آنسفالیت ژاپنی دیفتری ماالریا طاعون تب زرد آنسفالیت ژاپنی سایر تبهای خونریزی دهنده شپش تیفوس تب راجعه تب سنگر عفونتهای منتقله از راه جنسی بیماریهای اسهالی وبا شیگلوز سل ماالریا عفونتهای حاد تنفسی تب دانگ تبهای خونریزی دهنده مننژیت تیفوس تب راجعه جدول 24: بیماریهای مورد نظر برای اقدامات پیشگیرانه 192

193 3. کنترل طغیان بیماریها در این قسمت فعالیتهای کلیدی کنترل طغیان بیماریها در شرایط بحران به صورت مرحله به مرحله بیان میشود. طغیانها میتوانند به سرعت در شرایط بحران منتشر شده و منجر به مرگ و میر باالیی شوند. هدف تشخیص یک طغیان در کوتاهترین زمان ممکن برای کنترل انتشار بیماری در میان جمعیت در معرض خطر میباشد. در هر یک از موقعیتهای اضطراری سازمان اصلی بهداشت مسئول آمادگی و پاسخ به افزایش قابل توجه موارد بیماری میباشد. برای آمادگی در چنین شرایطی توجه به نکات ذیل ضروری میباشد. - یک سیستم مراقبت به منظور کسب اطمینان از اعالم به موقع افزایش تعداد موارد بیماریها برقرار شود. - یک برنامه پاسخ به طغیان برای بیماری نوشته شود. این برنامه باید حاوی منابع مهارتها و فعالیتهای مورد نیاز باشد. - دستورالعملهای درمان استاندارد بیماری در تمام مراکز و پایگاههای ارائه خدمات بهداشتی درمانی موجود باشد و کارکنان بالینی آموزش دیده باشند. - ذخیره امکانات درمانی ضروری )داروها و مواد( و کیتهای نمونه گیری آزمایشگاهی برای بیماریهای دارای اولویت موجود باشند. از این دسته مواد میتوان به نمکهای مایع درمانی خوراکی مایعات داخل وریدی امکانات ایمن سازی چادر وسایل نقل و انتقال و امکانات تصفیه آب اشاره کرد. - یک آزمایشگاه دارای صالحیت برای تأیید موارد بیماری مشخص شده باشد. - منابع واکسنهای مرتبط برای مواردی که به یک واکسیناسیون همگانی نیاز میباشد شناخته شده باشد و میزان ذخیره سوزن و سرنگ متناسب باشد. - منابع امکانات درمانی بیشتر برای بیماریهای غیرقابل پیشگیری با واکسن به منظور کنترل توسعه ناگهانی طغیانها شناسایی شده باشد. - در دسترس بودن و امنیت یک زنجیره سرد مشخص شده باشد. تعداد محدودی از بیماریها دارای پتانسیل همه گیر شدن و ایجاد خطر بزرگی برای سالمت افراد درگیر در بال میباشند. این بیماریها بایست در ارزیابی سریع اولیه مشخص شوند. بیماریهای اصلی دارای پتانسیل همه گیر شدن در شرایط اورژانس - وبا - بیماری مننگوکوکی - سرخک - شیگلوزیس - در مناطق مشخص جغرافیایی بیماریهای ذیل میتوانند در این لیست آورده شوند. - ماالریا - تیفوس ناشی از شپش - تب زرد - تریپانوزومیازیس - لیشمانیوز جلدی یا احشایی - تبهای خونریزی دهنده ویروسی 193

194 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای راجعه تب - تیفوئید - A هپاتیت - طاعون - بیماریها: مدیریت 4. شود: دنبال باید خالصه طور به زیر مراحل اورژانس موارد در واگیر بیماری طغیان یک زمان در واگیر بیماری یک طغیان مدیریت مراحل خالصهی بهداشتی هماهنگی جلسات 1( باشند(. روزانه باید ترجیحا گزارشها )این WHO و بهداشت وزارت به بهداشتی هفتگی گزارشات مراقبت: سیستم - شود ريزي برنامه بیماری هر برای طغیان به پاسخ براي - شود تعيين نیاز مورد فعالیتهای و مهارتها منابع - شود. تهيه واکسنها وریدی داخل مایعات مناسب بیوتیکهای آنتی گیری نمونه کیتهای انبار: - شود احتمالي ريزي برنامه بیمارستانها در ایزوله بخش برای - شود. انجام آزمایشگاهی پشتیبانی - تشخیص: 2( اطالع آستانه از )یعنی شوند داده تشخیص ذیل سندرمهای یا بیماریها از مشخصی موارد تعداد اگر باید مراقبت سیستم : باشد دارا را بیماریها موقع به اعالم مکانیسم نمایند( عبور رسانی سال 5 باالی افراد در حاد آبکی اسهال - خونی اسهال - سرخک - مننژيت - حاد دهنده خونریزی تب سندرم - حاد زردی سندرم - حاد( شل )فلج پولیو به مشکوک موارد - ناشناخته علت با مرگ موارد تعداد - سازند. آگاه را WHO و بهداشت وزارت باید بهداشتی کنندههای هماهنگ سازید. مطلع را بهداشتی کنندههای هماهنگ کنید. درج سالمت هفتگی گزارش در را موارد نخاعی(. مایع سرم )مدفوع بگیرید. بالینی نمونه آزمایشگاهی اثبات برای پاسخ 3( تأیید دهد. قرار بررسی مورد طغیان وضعیت اثبات برای را شده گزارش موارد باید بهداشت مسئول سازمان در طغیان کنترل تیم این نماید. فعال مرتبط سازمانهای عضویت با را طغیان کنترل تیم یک باید بهداشت مسئول سازمان سازمانهای متحد ملل سازمان آژانسهای سایر و بهداشت جهانی سازمان بهداشت وزارت از افرادی شامل میتواند بالیا موارد باشد. دامپزشکی متخصصین و فاضالب و آب بهداشت عرصه در غیردولتی 194

195 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای تحقیق نمونهها(. )آزمایش کنید قطعی را تشخیص - حمله میزان محاسبه )برای نمایید مشخص را جمعیت آمار و بشمارید را موارد تعداد نمایید. مشخص را طغیان موارد تعریف - و سن مانند افراد مشخصات و بیماری موارد مکان شروع )تاریخ نمایید تحلیل و آوری جمع را توصیفی دادههای بیماری( آنان(. جنس نمایید. پیگیری را تماسها و موارد - نمایید. مشخص را خطر معرض در جمعیت - نمایید. فرموله را انتقال نحوه و منبع پاتوژن فرضیه - نیاز مورد عفونی دوز ناقلین انتقال روش نمودن مشخص )برای نمایید هدایت را اپیدمیولوژيک مطالعات و بیشتر تحقیقات - خطر(. معرض در گروههای و بیماری برای خطر عوامل از بهتری تعریف اقدام( برای توصیههایی و تحقیق )نتایج بنویسید تحقیقی گزارش یک - بايد: طغيان كننده هماهنگ تيم نمايد. مالقات طغيان پيشرفت زمينه در گروه كردن روز به براي روزانه - نماید. بررسی را طغيان اداره براي موجود مالي و پشتيباني انساني منابع - نماید. بررسی را انتقال راههاي و منبع پاتوژنها ارزيابي براي شده گزارش موارد - نماید. اطمينان كسب عملياتي تيم به باليني كاركنان تيم توسط مشكوك موارد فوري گزارش از - نماید. اطمينان كسب درماني كاركنان توسط درماني استاندارد پروتكلهاي از استفاده از - نماید. حاصل اطمینان ميگيرند قرار ارزيابي مورد مكان و زمان با بيماران كه اين از - صخشم را بيماري خوشهاي مناطق ميتواند بررسي تيم كار اين با نماید تهیه را اپيدميك منحنيهاي و نقطهاي نقشههاي - كند. مشخص بهتر را انتقال راههاي و عفونت منبع بتوان تا كند نماید. نظارت كنترلي تدابير ادغام بر - شوند: برداشته اپيدميولوژيك تحقيق جهت در طغيان به پاسخ تيم توسط باید كه بعدي قدمهاي فرد و مكان زمان نظر از طغيان وسعت تعيين - طغيان شدت محاسبهی - بستري موارد تعداد - عوارض دچار موارد تعداد - مرگ موارد ميزان تعيين - بيماري موارد ايمني وضعيت و سني توزيع از نمودار يك تهيه - واكسن كارايي تخمين امكان صورت در - طغيان. دادههاي خالصه تهيه - 195

196 کنترل: استراتژیهای کنترل به چهار دسته فعالیت اصلی تقسیم میشوند: - پیشگیری از تماس: منبع عفونت با هدف پیشگیری از انتشار بیماری به سایر اعضای جامعه کاهش مییابد. بر حسب نوع بیماری این مطلب میتواند منجر به تشخیص صحیح و درمان موارد با استفاده از پروتکلهای استاندارد )مانند وبا( قرنطینه سازی و مراقبت از موارد بیماری )تب ویروسی خونریزی دهنده آموزش بهداشت ارتقا بهداشت فردی و محیطی )مانند وبا حصبه شیگلوز هپاتیت A و هپاتیت E( کنترل ناقل حیوانی یا مخزن بیماری )مانند ماالریا تب دانگ تب زرد تب السا( و دفع مناسب وسایل نوک تیز )مانند هپاتیت B( شود. - پیشگیری از عفونت: گروههای مستعد توسط ایمن سازی )مانند مننژيت تب زرد و سرخک( آب سالم پناهگاه مناسب و سیستم فاضالب بهداشتی محافظت میشوند. - پیشگیری از بیماری: گروههای پرخطر با پروفیالکسی دارویی )مانند پیشگیری از ماالریا که ممکن است به زنان باردار در طغیان پیشنهاد شود( و تغذیه بهتر مراقبت میشوند. - پیشگیری از مرگ: از طریق تشخیص به موقع و درمان بیماران و خدمات مؤثر و مراقبت بهداشتی )مانند عفونت حاد تنفسی ماالریا اسهال باکتریایی وبا سرخک و مننژيت(. - درمان بيماران: با پروتكلهاي استاندارد سازمان جهاني بهداشت و يا دستورالعملهاي ملي انتخاب اقدامات کنترلی به عوامل زیر بستگی دارد: - اجرایی بودن )فنی/ عملیاتی( - در دسترس بودن )انبار( - قابل قبول بودن - ایمنی )عاملین و مردم( - هزینه 4( ارزشیابی: - زمان تشخیص طغیان و پاسخ به آن را ارزیابی کنید. - اگر الزم است سیاستهای بهداشت عمومی را تغییر دهید )برای آمادگی در برابر بالیا( 3( گزارش طغیان را نوشته و منتشر نمایید. پس از یک طغیان اعضای تیم پاسخ به طغیان باید ارزشیابی کاملی از اقدامات ذیل انجام دهند: - علت طغیان - مراقبت و تشخیص طغیان - آمادگی برای طغیان - مدیریت طغیان - اقدامات کنترلی موضوعات ویژهای که در هر یک از عناوین فوق باید ارزشیابی شود شامل: - به موقع بودن زمان تشخیص و پاسخ - کارایی 196

197 - هزینه - فرصتهای از دست رفته - سیاستهای جدید/ اصالح شده یافتههای ارزشیابی باید در یک گزارش مکتوب جمع آوری شود و شامل توصیههای روشنی در زمینههای زیر باشد: - خصوصیات اپیدمیولوژيک اپیدمی - سیستم مراقبت - آمادگی - اقدامات کنترلی انجام شده ارزشیابی باید به فعالیتهای آمادگی برای طغیانهای بعدی پسخوراند بدهد. شکل 17: فرايند تشخیص طغیان بیماریها در موارد بالیا نظام مراقبت از بیماریها در بالیا برای کسب اطمینان از تشخیص یک طغیان در شرایط اضطراری یک سیستم مراقبت اولیه که مورد توافق همه دست اندرکاران اجرایی قرار گرفته باشد مورد نیاز است. فرمهای گزارشدهی تعریف موارد و مکانیسمهای گزارشدهی باید توسط سازمان مسئول بهداشت در شروع حالت اضطراری آماده شود و اتفاق نظر با تمام دست اندرکاران ایجاد شود. کارکنان بالینی باید برای گزارشدهی موارد مشکوک بیماری با ظرفیت همه گیری آموزش داده شوند. آنها میتوانند از ارتباط مستقیم یا فرم آگاه سازی طغیان استفاده کنند. برای اطمینان از تشخیص سریع یک طغیان در شرایط اورژانس ضروری است که: - یک سیستم اطالع رسانی در نظام مراقبت پیش بینی شود که قادر به گزارش فوری بیماریها با پتانسیل همه گیری باشد - کارکنان بالینی برای شناسایی بیماریها و سندرمهای دارای اولویت آموزش دیده باشند - کارکنان بالینی برای گزارش موارد بیماریها یا سندرمهای دارای اولویت به هماهنگ کننده بهداشتی آموزش دیده باشند - هماهنگ کننده بهداشتی به سازمان مسئول بهداشت منطقه گزارش دهد. تجزیه و تحلیل این گزارش توسط هماهنگ کننده بهداشتی موجب شناسایی کانونهای بیماری خواهد شد. پیگیری و روشن 197

198 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای دلیل به میشوند برپا زیاد جمعیتهای جایی به جا از پس که اردوگاههایی در میباشد. ضروری مشکوک موارد وضعیت شدن تعداد کاهش بر زیادی تأثیر موقع به تشخیص میباشد. ضروری فوری پاسخ یک باال میر و مرگ میزان و باال حمله میزان )19 و 18 )شکلهای داشت خواهد بیماری طغیان مدت در مرگها و موارد ذیل موارد در تحقیق میافتد اتفاق طغیان که زمانی داد. خواهد تشخیص اولیه مراحل در را طغیان یک مراقبت سیستم بود: خواهد ضروری طغیان تأیید - تماسها و موارد تمام تشخیص - اپیدمی گسترش نحوه تشخیص - بیشتر گسترش برای خطر میزان برآورد - میکنند. کار مؤثر صورت به کنترل شاخصهای که این تشخیص - صورت به را دادهها بهداشتی کارکنان که این )مانند دارد وابستگی غیرفعال روشهای به معمولی مراقبت سیستم که درحالی که میباشد نیاز مورد فعالی مراقبت تیم طغیان یک زمان در میکنند( گزارش وظایفشان از جزئی عنوان به ماهیانه یا هفتگی موارد بیشتر شناسایی برای را پروندهها و کرده مراجعه بهداشتی تسهیالت به اختصاصی صورت به طغیان کنترل تیم عضو یک بیماری بیشتر موارد برای جستجو هدف با منازل از کننده بازدید یک که صورت بدین فعال صورت به موارد یافتن کند. مرور خواهد گزارش طغیان کنترل تیم به مورد هر میباشد. ضروری میکند مراجعه مردم خود به بهداشتی تسهیالت به ارجاع و گونه انفجار طغیان یک در دارد. موارد تعداد و میزان به بستگی و میکند تفاوت طغیان هر برای نیاز مورد اطالعات میزان شد. در مرگها و موارد تعداد آوری جمع با اولویت بنابراین بود. نخواهد جزئی اطالعات آوری جمع برای زمانی زیاد موارد تعداد با طغیانهای )مانند مییابند گسترش آهستهتر یا هستند کوچکتری اندازه در که طغیانهایی برای میباشد. خطی لیست فرم یک شود. تکمیل فرد تماسهای مانند اطالعات آوری جمع موارد از یک هر برای باید تحقیق فرم یک مننژيت( میشود. ایجاد اورژانس شرایط در طغیان یک توسط که بیماری بار کاهش در سریع پاسخ و تشخیص نتیجه موقع به و سريع تشخيص 1 سناریو طغیان: اثبات و تشخیص در رویدادها توالی 18: شکل 198

199 واگیر بیماریهای طغیان به پاسخ و بررسی راهنمای هنگام دير تشخيص 2 سناریو طغیان: اثبات و تشخیص در رویدادها توالی 19: شکل همهگیری آستانههای ره برای آستانه دارد. اشاره میباشد فوری پاسخ به نیاز آن از باالتر که بیماری از سطحی به همهگیری آستانهی کلمهی بیماریهای برای دارد. محلی آندمیسیتی سطح و انتقال دیگر شاخصهای عفونتزایی به بستگی و میباشد اختصاصی بیماری ماالریا مانند بیماریها سایر برای میباشد. کافی درمان شروع برای مورد یک دهنده خونریزی تبهای یا وبا مانند مشخص است. سالیانه یا ماهانه زمانی دوره یک در بیماری بروز اطالعات آوری جمع به نیازمند آستانه یک تعیین درخصوص پایه اطالعات همه وجود از اطمینان کسب باعث هرگز اضطراری شرایط ابتدای در مراقبت سیستم یک سریع تثبیت اجراي و طراحي به نياز مرگ و بروز افزايش اين آيا كه ميسازد مطمئن را ما ولی نمیشود. گیری همه توان با بیماریها ره برای آستانهای باید بهداشتی کننده هماهنگ تیم بهداشتی فعالیتهای شروع در خير. يا دارد خاص مداخالت و برنامهها میباشد. اضطراری پاسخهای برای شروعی آستانه این که دهد قرار شدن گیر همه توان با بیماری بيماريها از بعضی اصلي علل تشخيص براي نياز مورد آزمايشگاهي 25 :نمونههاي جدول نیاز مورد اضافی اطالعات تشخیصی تست نمونه مشکوک بیماری وبا تازه مدفوع انتقال محیط در رکتال سواب کشت بیوتیکی آنتی حساسیت آزمایش ژن آنتی تشخیص گراد( سانتی درجه 4 )دمای سرم B هپاتیت ماالریا کلفت( و نازک )اسمیرهای خون سریع تشخیصی تستهای آمیزی رنگ p.vivax P.falciparum سروگروپ تعیین سریع تشخیصی تستهای آمیزی رنگ نخاعی مغزی مایع مننگوککی مننژیت شیگلوز تازه مدفوع انتقال محیط در رکتال سواب سریع تشخیصی تستهای کشت آزمایش سروگروپ تعیین بیوتیکی آنتی حساسیت کشت کشت ظروف در خون تیفویید سرولوژی گراد( سانتی درجه 4 )دمای سرم تیفوس ژن آنتی تشخیص خون ویروسی هموراژیک تب 199