ως µοναστήρι ή ως σ γχρονο συγκρ τηµα παροχής πανεπιστηµιακής ως θεσµο παροχής υπηρεσιών υγείας και αποδίδονται κυρίως

Transcript

1 π Oƒπ ÀÃ O ρος νοσοκοµείο, ο «οίκος της ελπίδας», οφείλεται στον οικονοµολ γο υγείας Victor Fuchs,ο οποίος στο κλασικ του έργο Who Shall Live (Ποιος θα Ζήσει) περιέγραψε τα κ ρια προβλήµατα της νοσοκοµειακής περίθαλψης στην Αµερική. Το νοσοκοµείο είτε ως ασκληπιείο, ως πτωχοκοµείο ή λωβοκοµείο, είτε ως µοναστήρι ή ως σ γχρονο συγκρ τηµα παροχής πανεπιστηµιακής νοσοκοµειακής φροντίδας πάντοτε αποτέλεσε το χώρο αναζήτησης περίθαλψης απ λες τις κοινωνικο-οικονοµικές οµάδες του πληθυσµο. Η οργάνωση, η διοίκηση, η λειτουργία, η µορφή και η ανάπτυξη των νοσοκοµειακών υπηρεσιών παρουσιάζουν έντονες διαφοροποιήσεις µέσα στο χρ νο. Ποικίλοι παράγοντες συνέβαλαν στην ανάπτυξη του νοσοκοµείου ως θεσµο παροχής υπηρεσιών υγείας και αποδίδονται κυρίως στην πολιτιστική, την κοινωνική και την οικονοµική ανάπτυξη κάθε τ που και κάθε χρονικής περι δου. Στην Ελλάδα, οι πρώτες µορφές νοσοκοµειακής περίθαλψης παρουσιάζονται στην αρχαι τητα. Τον 5ο αιώνα π.χ. στην Επίδαυρο συναντά- µε «εις περιοχάς υγιεινάς, πλησίον πηγών και πλο σιας βλαστήσεως» τα πρώτα νοσοκοµεία-γυµναστήρια-θέατρα που προσέφεραν υπηρεσίες για την «ιατρειάν» του σώµατος και της ψυχής. Σε διάφορες π λεις της αρχαίας Ελλάδας αναπτ σσονται τα ασκληπιεία, απ τα οποία τα πιο γνωστά ήταν της Κω, της Ρ δου, της Θήρας, της ήλου, της Κρήτης, της Κυλλήνης, της Σµ ρνης, της Περγάµου κ.ά. Εκτ ς απ την αρχαία Ελλάδα, διάφορες µορφές ασκληπιείων συναντώνται στην αρχαία Αίγυπτο, τη Βαβυλωνία, την Ινδία, την Περσία και την Κίνα. Το Μεσαίωνα, τη νοσοκοµειακή φροντίδα αναλαµβάνουν τα µοναστήρια και η Εκκλησία. Η περίθαλψη λαµβάνει το χαρακτήρα της «κλειστής ξενοδοχειακής» φροντίδας που παρέχεται απ µοναχο ς στα πρώτα «ξενοδοχεία-ξενώνες» (hospitalia). O Μέγας Κωνσταντίνος στην Πρώτη Οικουµενική Σ νοδο της Νίκαιας, το 324 µ.χ., αναλαµβάνει το κλείσιµο των ασκληπιείων και την αντικατάστασή τους µε ξενώνες που ιδρ ονται απ την Εκκλησία για την περίθαλψη των φτωχών, των ασθενών, των ξένων και των ηλικιωµένων. Κάθε Επισκοπή αναλαµβάνει την ίδρυση, την εποπτεία, τη χρηµατοδ τηση, την οργάνωση και την ανάπτυξη αυτών των ξενώνων. Έτσι, τα πρώτα νοσοκοµεία ανήκουν στις Επισκοπές, που αντιπροσωπε ουν και την πρώτη αποκεντρωµένη, σε περιφερειακ - επισκοπικ επίπεδο, οργάνωση των νοσοκοµειακών υπηρεσιών. 416

2 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» 10 Την περίοδο της τουρκοκρατίας τα µοναστήρια έπαιξαν ουσιαστικ ρ λο στην Ελλάδα στην παροχή νοσοκοµειακής περίθαλψης. Αξίζει να αναφέρουµε ενδεικτικά κάποιες απ τις πλέον γνωστές µονές, των οποίων η συµβολή στην παροχή υγειονοµικής και κοινωνικής φροντίδας υπήρξε ανεκτίµητη (βλ. Πίνακα 1). Η σχέση µεταξ «µοναστηριακής εξάγνισης» και νοσοκοµειακής νοσηλείας παρουσιάζεται ανάγλυφα στο βιβλίο του Μικέ Παϊδο ση, Το Σκυλίτσειον Νοσοκοµείον. «Νοσοκοµείον ν Χί ω φαίνεται τι κτίσθη π τ ν κυριάρχων τ ς Χίου Iουστινιάνων - Μαονέων ( ) ς µέρος τ ν δηµοσίων ργων ( δραγωγεία, ργοστάσιον χάρτου, µοναστήρια, ποθ και), τ ποία νήγειραν ο δυνάσται τ ς νήσου δι τ ν καλλιτέραν α τ ς κµετάλλευσιν. Πιθαν θέσις το Νοσοκοµείου το του τ ν Γενοατ ν φέρεται Κάτω Α γιαλ ς. Eπ τ ς ποχ ς τ ν Iουστινιαν ν ναφέρονται πίσης ν Χί ω δ ο Νοσοκοµεία διευθυν µενα π Λαζαριστ ν κα Φραγκισκαν ν µοναχ ν. Ε ς δ τ ν να ν Sant Antonio Abbate το Κάστρου, στις κτίσθη τ 1305 π Βενεδίκτου Ζαχαρία, το προσηρτηµένον Νοσοκο- µε ον το Μοναστηρίου τ ν Α γουστιν ν» (σ. 33). π 1 ªÔÓ ÛÙ ÚÈ appleô Ó appleù Í Ó ÓÔÛÔÎÔÌÂÈ Î ÊÚÔÓÙ ªÔÓ ÛÙ ÚÈ ª Á apple Ï ÈÔ º ÓÂÚˆÌ ÓË ÚÔÊ ÙË Ï ÚÔ ÛÛfi fiú Ô ÕÁÈÔ πˆ ÓÓË Á ÚÈ ÓÙ Ï ŸÛÈÔ Ô Î OÍÈ µú Ô æ Ú ÁÁÂÏ ÛÙÚÈ ÂˆÁÚ ÊÈÎ appleâúèô Ï Ú Ù Ï Ì Ó ÛÙ Îfi ÈÙˆÏÔ Î ÚÓ Ó Ú Ù Ó µôèˆù ÛÙÚ ÓÔ Ú ªÂÙfi È ÂÛÛ Ï ª ÓÙ ÓÂÈ ÂÏÔappleÔÓÓ ÛÔ µôèˆù Ú Ù Ó ÔÚÈÓı ÛÔ æ Ú ÎÈ ıô : fiîîèóo. 1966, ºˆÙÈ Ë. 1966, o ÚÓ Úfiappleo Ïo. 1973, oîî ÓË Γ.Ν.ΥΦΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ, Τα Οικονοµικά της Υγείας 417

3 10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» Τον 13ο αιώνα, σ µφωνα µε τον Abel Smith, υπήρχαν στην Ευρώπη νοσοκοµεία. Οι υπηρεσίες που προσέφεραν είχαν κυρίως την ασυλιακή µορφή και απέβλεπαν στον εγκλεισµ και την κοινωνική απο- µ νωση του ασθενο ς απ την κοινωνία. Έτσι, οι νοσηλευθέντες στα νοσοκοµεία έφεραν ένα κοινωνικ στίγµα και ήταν κυρίως οι φτωχοί, οι εξαθλιωµένοι και οι οικονοµικά αδ νατοι. Αντίθετα, οι ε ποροι σε περίπτωση ασθένειας έµεναν στα σπίτια τους και εκεί τους επισκέπτονταν οι ιατροί για την παροχή περίθαλψης. Η συνήθεια αυτή κράτησε µέχρι τα τέλη του 19ου αιώνα. Στις αρχές του 19ου αιώνα, η βιοµηχανική επανάσταση έδωσε νέα ώθηση στις επιστήµες της Ιατρικής, της Φυσικής, της Χηµείας και της Βιολογίας και δηµιο ργησε νέες κοινωνικές και οικονοµικές δοµές. Έτσι έχουµε τα πρώτα ειδικά νοσοκοµεία που δηµιουργο νται στη Νορβηγία, τη Σουηδία, την Αγγλία, τη Γαλλία και αλλο και προσφέρουν ειδική νοσοκοµειακή φροντίδα για τους ψυχοπαθείς, τους λεπρο ς, καθώς και γι αυτο ς που υποφέρουν απ χολέρα, ευλογιά, τυφοειδή πυρετ και απ άλλες λοιµώδεις ασθένειες. Τα πρώτα νοσοκοµεία οργανώνονται σιγά σιγά σε περιφερειακ, νο- µαρχιακ ή επαρχιακ επίπεδο. Η περιφέρεια ή η νοµαρχία χρηµατοδοτεί τα νοσοκοµεία απ ειδικο ς νοµαρχιακο ς φ ρους που επιβάλλονται στην κατανάλωση αλκο λ. Στη ανία, το 1970 τα νοσοκοµεία ανήκουν στην τοπική αυτοδιοίκηση. Το ίδιο ισχ ει και στην Αγγλία. Το κριτήριο για εισαγωγή στα δηµ σια ή στα φιλανθρωπικά νοσοκοµεία ήταν η υγειονοµική ανάγκη (medical need) για νοσοκοµειακή περίθαλψη. Έτσι, σιγά σιγά οι νοσοκοµειακές µονάδες µεγαλώνουν και αναπτ σσονται σε περιφερειακ ή εθνικ επίπεδο. Παράλληλα, διάφοροι φιλανθρωπικοί οργανισµοί, θρησκευτικές οµάδες ή άλλοι ιδιωτικοί οργανισµοί δηµιουργο ν τα δικά τους νοσοκοµεία, τα οποία τελικά αναπτ χθηκαν πως είναι σήµερα. O O O Oª πo ø Oπ O Oªπ ªO Oνοσοκοµειακ ς τοµέας απορροφά το µεγαλ τερο ποσοστ των δαπανών υγείας. Γι αυτ ν το λ γο το ενδιαφέρον οικονοµολ γων υγείας επικεντρώθηκε απ πολ νωρίς στη διερε νηση των παραγ ντων που επηρεάζουν την ανάπτυξη των δαπανών για νοσοκοµειακή περίθαλψη. Ο καθηγητής Feldstein ήταν απ τους πρώτους ερευνητές που προσπάθησαν να ερµηνε σουν το συνεχώς αυξαν µενο κ στος της νοσοκοµειακής περίθαλψης στις ΗΠΑ. Βρήκε λοιπ ν τι τη δεκαετία του 418

4 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» το κ στος της νοσοκοµειακής περίθαλψης αυξήθηκε κατά 600%, ενώ ο δείκτης τιµών καταναλωτή αυξήθηκε µ νο κατά 100%. Στην Ελλάδα παρατηρήθηκε µια αντίστοιχη α ξηση του κ στους της νοσοκοµειακής περίθαλψης. Τη δεκαετία ο µέσος ετήσιος ρυθµ ς α ξησης των δηµ σιων δαπανών για τη νοσοκοµειακή περίθαλψη εκτιµήθηκε τι ανέρχεται σε 24,38% (σε τρέχουσες τιµές), ενώ ο αντίστοιχος δείκτης για το σ νολο των δαπανών υγείας ήταν 19,50% (Υφαντ πουλος 1984, 1988). Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης παρατηρήθηκε µία αντίστοιχη α ξηση του κ στους της νοσοκοµειακής περίθαλψης. Απ µια διεξοδική διερε νηση της οικονοµικής λειτουργίας των νοσοκοµείων στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης βρέθηκε τι χώρες µε χαµηλή µέση διάρκεια νοσηλείας έχουν επιτ χει αποτελεσµατικ έλεγχο στο κ στος των υπηρεσιών υγείας (Abel Smith 1979). Οι πρ σφατες µεταρρυθµίσεις που έγιναν στον τοµέα της υγείας, για καλ τερη και παραγωγικ τερη αξιοποίηση των π ρων υγείας, έχουν βοηθήσει στην άσκηση αποτελεσµατικής οικονοµικής πολιτικής για τον έλεγχο των δαπανών υγείας και ιδιαίτερα του κ στους της νοσοκοµειακής περίθαλψης. Φυσικά, οι παράγοντες που καθορίζουν τη λειτουργία του νοσοκοµειακο συστήµατος διαφέρουν σηµαντικά απ χώρα σε χώρα. Επιπλέον, η δοµή, η οργάνωση και η σ νθεση του ιδιωτικο και του δηµ σιου τοµέα παρουσιάζουν επίσης διαφοροποιήσεις και συµβάλλουν στη διαφοροποίηση του κ στους της περίθαλψης. Στην οικονοµική βιβλιογραφία παρατηρείται ένας πλο τος θεωρητικών και οικονοµετρικών προσεγγίσεων που αποσκοπο ν στην ανάλυση του κ στους της νοσοκοµειακής περίθαλψης, καθώς και στον προσδιορισµ παραγ ντων που επηρεάζουν τη διαµ ρφωση και την εξέλιξη αυτο του κ στους. Το σταθερ, το λειτουργικ, το µέσο και το οριακ κ στος υπήρξαν το αντικείµενο µελέτης, καθώς επίσης και το ερώτηµα αν και κατά π σον παρουσιάζονται κλίµακες παραγωγής που το κ στος ελαχιστοποιείται. Ο Berki, o Sorkin, o Feldstein και οι Cullis, West παρουσιάζουν µια αρκετά εκτεταµένη βιβλιογραφία για τον προσδιορισµ και την εκτίµηση του κ στους των επιµέρους νοσοκοµειακών µονάδων στις διάφορες χώρες της Ευρώπης και της Αµερικής. Παράλληλα αναπτ χθηκε µία σχολή οικονοµολ γων, οι οποίοι υποστήριξαν τι η απλή (ή περίπλοκη) οικονοµετρική εκτίµηση κ στους, χωρίς ουσιαστική αναφορά στους αντικειµενικο ς στ χους µιας νοσοκοµειακής µονάδας, είναι τουλάχιστον θεωρητικά αβάσιµη, µε ασαφή συµπεράσµατα και πιθαν ν λαθεµένες προτάσεις πολιτικής. Υποστηρίχθηκε, λοιπ ν, τι χι µ νον οι στ χοι, αλλά και το γενικ τερο σ στηµα αγοράς και λειτουργίας µιας νοσοκοµειακής µονάδας θα πρέπει να ληφθεί υπ ψη και να αναλυθεί. Η εµπειρία 419

5 10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» απ διάφορα υγειονοµικά συστήµατα δηµ σιου (Αγγλίας) ή ιδιωτικο (Αµερικής) φορέα έδειξε τι η διάρθρωση του ασφαλιστικο -υγειονοµικο συστήµατος µιας χώρας επηρεάζει άµεσα το κ στος λειτουργίας των νοσοκοµειακών µονάδων. Στην ανάλυσή µας θα θεωρήσουµε το νοσοκοµείο ως µία οικονοµική µονάδα, η οποία έχει ένα κ στος λειτουργίας και, αντίστοιχα, ορισµένες πηγές εσ δων. Θα περιγράψουµε συνοπτικά στην αρχή τις έννοιες του κ στους και στη συνέχεια τις πηγές των εσ δων του. O O O Η λειτουργία κάθε νοσοκοµειακής µονάδας αποβλέπει στην προσφορά υπηρεσιών νοσοκοµειακής φροντίδας. Για την προσφορά αυτών των υπηρεσιών χρησιµοποιείται ιατρικ, νοσηλευτικ, διοικητικ, βοηθητικ και λοιπ προσωπικ, καθώς και ορισµένα διαγνωστικά και θεραπευτικά µέσα. Το προσωπικ και τα µέσα ανάλογα µε τον τρ πο και το βαθµ χρησιµοποίησής τους έχουν ένα ορισµένο κ στος. Το κ στος αυτ µπορεί να είναι σταθερ ή µεταβλητ. Το σταθερ κ στος παραµένει αµετάβλητο κατά τη βραχυχρ νια περίοδο λειτουργίας εν ς νοσοκοµείου και συµπεριλαµβάνει διάφορα µεγέθη, πως τα ενοίκια, οι αποσβέσεις κτιρίων και µηχανηµάτων κ.λπ. Έτσι, λοιπ ν, ανεξάρτητα απ τον αριθµ των νοσηλευθέντων ασθενών, ανε- π ƒ ªª 1 Ù ıâúfi ÎfiÛÙÔ KfiÛÙÔ c Ù ıâúfi ÎfiÛÙÔ AÚÈıÌfi ÛıÂÓÒÓ 420

6 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» 10 ξάρτητα απ την κάλυψη των κρεβατιών και τη µέση διάρκεια νοσηλείας του νοσοκοµείου, το σταθερ κ στος θεωρείται δεδοµένο και παρουσιάζεται συνήθως διαγραµµατικά µε µια οριζ ντια γραµµή (βλ. ιάγραµµα 1). Το µεταβλητ κ στος επηρεάζεται απ το επίπεδο λειτουργίας του νοσοκοµείου και αυξάνει αναλογικά µε τον αριθµ των νοσηλευθέντων ασθενών, µε τη διάρκεια νοσηλείας και τη γενικ τερη χρήση των φαρµακευτικών προϊ ντων και διαγνωστικών εξετάσεων. Το υγειονοµικ υλικ, τα φάρµακα και οι διαγνωστικές εξετάσεις αποτελο ν συνήθως τα µεταβλητά µεγέθη κ στους. Το µεταβλητ κ στος (βλ. ιάγραµµα 2) αρχίζει απ την αρχή των αξ νων και αυξάνει σε σχέση µε τον αριθµ των νοσηλευθέντων ασθενών. Η µισθοδοσία του υγειονοµικο και διοικητικο δυναµικο ενώ θα έπρεπε να µεταβάλλεται σε σχέση µε το µέγεθος των ασθενών και των προσφερ µενων υπηρεσιών, ωστ σο αποτελεί σταθερ µέγεθος κ στους. Συνεπώς, το συνολικ µηνιαίο ή το συνολικ ετήσιο κ στος µιας νοσοκοµειακής µονάδας απαρτίζεται απ δ ο κ ρια συστατικά, που είναι το σταθερ κ στος και το µεταβλητ κ στος (βλ. ιάγραµµα 3). Η σχέση αυτή υπ την απλή της µορφή εκφράζεται ως: Συνολικ κ στος = σταθερ κ στος + µεταβλητ κ στος. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζουµε υποθετικά µεγέθη κ στους για ένα νοσοκοµείο. Το σταθερ κ στος παραµένει αµετάβλητο κατά τη διάρκεια π ƒ ªª 2 ªÂÙ ÏËÙfi ÎfiÛÙÔ KfiÛÙÔ c ªÂÙ ÏËÙfi ÎfiÛÙÔ AÚÈıÌfi ÛıÂÓÒÓ 421

7 10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» π ƒ ªª 3 ÓÔÏÈÎfi ÎfiÛÙÔ KfiÛÙÔ c ÓÔÏÈÎfi ÎfiÛÙÔ Ù ıâúfi ÎfiÛÙÔ AÚÈıÌfi ÛıÂÓÒÓ της παραγωγικής διαδικασίας του νοσοκοµείου, ενώ το µεταβλητ επηρεάζεται ανάλογα µε το µέγεθος των νοσηλευθέντων ασθενών. Εάν εξετάσουµε το κ στος παραµονής εν ς ασθενο ς σε ένα νοσοκο- µείο, τ τε µπορο µε να διακρίνουµε αναλυτικά τα σταθερά και τα µεταβλητά µεγέθη του κ στους. Στο ιάγραµµα 4 παρουσιάζουµε µε µία οριζ ντια γραµµή το σταθερ κ στος λειτουργίας του νοσοκοµείου. Το κ στος αυτ για λη τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενο ς παραµένει π 2 Ù ıâúfi, ÌÂÙ ÏËÙfi Î È Û ÓÔÏÈÎfi ÎfiÛÙÔ ÚÈıÌfi Ù ıâúfi ÎfiÛÙÔ ªÂÙ ÏËÙfi ÎfiÛÙÔ ÓÔÏÈÎfi ÎfiÛÙÔ ÛıÂÓÒÓ ÛÂ ÈÏÈ Â ÛÂ ÈÏÈ Â ÛÂ ÈÏÈ Â Q.. ª.. Ó

8 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» 10 π ƒ ªª 4 ÌÂÚ ÛÈÔ ÎfiÛÙÔ ÓÔÛËÏÂ KfiÛÙÔ c Ù ıâúfi ÎfiÛÙÔ Ì ÚÂ ÓÔÛËÏÂ σταθερ και αµετάβλητο. Υποθέτοντας τι ο ασθενής παραµένει στο νοσοκοµείο για 8 ηµέρες, τ τε το µεταβλητ κ στος ανά ηµέρα νοσηλείας παρουσιάζεται µε µια τεθλασµένη γραµµή που διαγράφεται πάνω απ την οριζ ντια γραµµή του σταθερο κ στους (βλ. ιάγραµµα 4). Την πρώτη ηµέρα, κατά την είσοδο του ασθενο ς στο νοσοκοµείο, ένα ποσοστ του κ στους διαµορφώνεται απ το διοικητικ ( ) και το υπ λοιπο απ τις διαγνωστικές εξετάσεις και τη φαρµακευτική αγωγή. Τις πρώτες ηµέρες νοσηλείας το µεταβλητ κ στος αυξάνει λ γω των πολλαπλών εργαστηριακών εξετάσεων και των διαγνωστικών παρεµβάσεων. Το υψηλ τερο κ στος διαµορφώνεται κατά τη διάρκεια της 5ης ηµέρας, οπ τε γίνεται και η εγχείρηση. Μετά την εγχείρηση το µεταβλητ κ στος µειώνεται βαθµιαία µέχρι την ηµέρα της εξαγωγής. Πάλι ένα ποσοστ του κ στους την τελευταία ηµέρα συνεπάγεται ένα διοικητικ κ στος ( ). Η παραπάνω ανάλυση είναι εξαιρετικής σηµασίας για τα οικονοµικά των νοσοκοµείων, γιατί µας δίνει τη δυνατ τητα αναλυτικής κοστολ γησης και επιµερισµο του κ στους ανά δραστηρι τητα (π.χ. το κ στος ανά κλινική, που µπορο µε να µετρήσουµε και να αξιολογήσουµε το κ στος διαφορετικών παθολογικών ή χειρουργικών κλινικών). 423

9 10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» Πολλές φορές στην οικονοµική ανάλυση, επειδή τα συνολικά µεγέθη δεν µας παρέχουν αρκετές πληροφορίες, επιδιώκουµε τον προσδιορισµ µέσων ή οριακών µεγεθών. Αντίστοιχα επιδιώκουµε την εκτίµηση µέσων και οριακών δεικτών, πως είναι το µέσο και το οριακ κ στος. Μέσο κ στος: Με τον ρο µέσο κ στος (average cost) εννοο µε το λ γο του συνολικο κ στους διά του αριθµο των ασθενών. Έτσι, το µέσο κ στος µας δείχνει το ανά µονάδα κ στος. Σε µια νοσοκοµειακή µονάδα το µέσο κ στος νοσηλείας µπορεί να εκφρασθεί µε διαφορετικο ς δείκτες, πως είναι: (1) Το κ στος ανά ασθενή. (2) Το κ στος ανά ηµέρα νοσηλείας. (3) Το κ στος ανά αριθµ κρεβατιών. (4) Το κ στος ανά ιατρ ή σ νολο προσωπικο κ.ά. Στις περισσ τερες στατιστικές και οικονοµετρικές µετρήσεις το µέσο κ στος νοσηλείας εκφράζεται ως το πηλίκο του συνολικο κ στους προς τον αριθµ των νοσηλευθέντων ασθενών. Μέσο κ στος = συνολικ κ στος αριθµ ς νοσηλευθέντων ασθενών Η έννοια του µέσου κ στους είναι σηµαντική για την άσκηση ορθολογικής οικονοµικής πολιτικής, γιατί µας παρέχει χρήσιµες πληροφορίες για π 3 ª Û Î È ÔÚÈ Î ÌÂÁ ıë ÎfiÛÙÔ ÚÈıÌfi ª ÛÔ ÛÙ ıâúfi ª ÛÔ ÌÂÙ ÏËÙfi ª ÛÔ Û ÓÔÏÈÎfi OÚÈ Îfi ÛıÂÓÒÓ ÎfiÛÙÔ ÎfiÛÙÔ ÎfiÛÙÔ ÎfiÛÙÔ Q ª... ª.ª.. ª. Ó.. O , , ,6 216,6 283, ,1 257,1 314,

10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» 10 π ƒ ªª 5 ÛË ÌÂÙ Í Ì ÛÔ Û ÓÔÏÈÎÔ ÎfiÛÙÔ Î È ÔÚÈ ÎÔ ÎfiÛÙÔ KfiÛÙÔ ( ÈÏ. Â ÚÒ) ÚÈıÌfi ÛıÂÓÒÓ ª ÛÔ Û ÓÔÏÈÎfi ÎfiÛÙÔ OÚÈ Îfi ÎfiÛÙÔ τη µεταβολή του κ στους σε σχέση µε την παραγωγική δραστηρι τητα του νοσοκοµείου. πως γίνεται αντιληπτ απ τη µελέτη του Πίνακα 3 και του ιαγράµµατος 5, το µέσο κ στος µειώνεται καθώς αυξάνει ο αριθµ ς των ασθενών, φθάνει σε ένα ελάχιστο σηµείο, που το µέσο κ στος ελαχιστοποιείται και στη συνέχεια αυξάνει καθώς αυξάνει ο αριθ- µ ς των ασθενών. Η καµπ λη µέσου κ στους εκφράζεται, συνήθως, ως µια καµπ λη σχήµατος L ή U. Οριακ κ στος: Με τον ρο οριακ κ στος (marginal cost) εννοο µε τη µεταβολή (α ξηση ή µείωση) που επέρχεται στο κ στος του νοσοκο- µείου απ µια µικρή µεταβολή (α ξηση ή µείωση) του αριθµο των ασθενών. Το οριακ κ στος εκφράζεται µαθηµατικά µε την πρώτη παράγωγο της συνάρτησης συνολικο κ στους. Εάν θεωρήσουµε τι το κ στος είναι συνάρτηση του αριθµο των ασθενών: Συνολικ κ στος = f (αριθµ ς ασθενών), 425

11 10 ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, «Ο ΟΙΚΟΣ ΤΗΣ ΕΛΠΙ ΑΣ» τ τε το οριακ κ στος ορίζεται ως: Οριακ κ στος = d(σκ) = d(α) µεταβολή συνολικο κ στους µεταβολή αριθµο ασθενών Το οριακ κ στος είναι µια πολ χρήσιµη έννοια στην οικονοµική ανάλυση, επειδή µας δείχνει κατά π σο µία α ξηση στον αριθµ των νοσηλευθέντων ασθενών θα αυξήσει το κ στος της νοσοκοµειακής περίθαλψης. Χρησιµοποιώντας τα στοιχεία του Πίνακα 3 παρουσιάζουµε στο ιάγραµµα 5 τη µορφή του οριακο κ στους. Βλέπουµε τι µε την α ξηση του αριθµο των ασθενών το οριακ κ στος φθίνει αρχικά και στη συνέχεια αυξάνει. Το οριακ κ στος τέµνει την καµπ λη µέσου κ στους στο σηµείο που ελαχιστοποιείται το µέσο κ στος λειτουργίας του νοσοκοµείου. Γι αυτ ν το λ γο η διερε νηση της σχετικής θέσης του µέσου και του οριακο κ στους καθίσταται ιδιαίτερης σηµασίας για τον προσδιορισµ του «άριστου σηµείου» λειτουργίας του νοσοκοµείου. Αν ο στ χος λειτουργίας του διοικητικο συµβουλίου και του µάνατζερ του νοσοκοµείου είναι η ελαχιστοποίηση του µέσου κ στους, τ τε το «άριστο ση- µείο» λειτουργίας ορίζεται στους 500 ασθενείς (βλ. ιάγραµµα 5), γιατί στο σηµείο αυτ ισχ ει η σχέση: Μέσο κ στος = οριακ κ στος. πως θα διερευνηθεί στην παρακάτω ανάλυση, η µαθηµατική µορφή των καµπυλών του µέσου και του οριακο κ στους, καθώς και η περαιτέρω οικονοµετρική εξειδίκευση είναι χρήσιµες, γιατί παρέχουν πολ τιµες πληροφορίες για την ορθολογική χάραξη της νοσοκοµειακής πολιτικής. OÈÎÔÓÔÌ Â ÎÏ Ì Î Î È Ì ÎÚÔ ÚfiÓÈÔ Ì ÛÔ ÎfiÛÙÔ Ησχέση µεταξ κ στους και µεγέθους παραγωγής δίνεται απ τις µακροχρ νιες καµπ λες µέσου κ στους. Οι ερωτήσεις αφορο ν: ποιο είναι το άριστο µέγεθος του νοσοκοµείου, π σα κρεβάτια πρέπει να έχει µια κλινική, ώστε να µην είναι ζηµιογ νος, µέχρι ποίου σηµείου µπορεί να αυξηθεί η παραγωγική λειτουργία του νοσοκοµείου, ώστε να υπάρχουν κέρδη και πλε νασµα. Για να απαντηθο ν αυτές οι ερωτήσεις θα πρέπει αρχικά να επιτρέψουµε στην οικονοµική µας ανάλυση µια µακροχρ νια περίοδο. Μακρο- 426