Παρακολούθηση διαβητικού στην καθημέρα πράξη. Δρ. Π. Μήτρου Παθολόγος, Εθνικό Κέντρο Διαβήτη, ΠΓΝ «Αττικόν»

Transcript

1 Παρακολούθηση διαβητικού στην καθημέρα πράξη Δρ. Π. Μήτρου Παθολόγος, Εθνικό Κέντρο Διαβήτη, ΠΓΝ «Αττικόν»

2 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 διαταραχή της ευαισθησίας των ιστών στη δράση της ινσουλίνης και διαταραχή στην έκκριση ινσουλίνης

3 Επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης πλάσματος σε υγιείς και ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 μετά τη λήψη πλήρους γεύματος Γεύμα Type 2 Control Arterial plasma glucose (mm) Time (min) Arterial plasma insulin (mu/l) Control Type 2 10 Γεύμα Dimitriadis G. et al, Eur J Clin Invest 34: , Time (min)

4 Διάγνωση ΣΔ2 Φυσιολογικό Προδιαβήτης ΣΔ2 Νηστεία <100 (110) 100 (110)-125 IFG 2 h PG 75 g OGTT < IGT >126 >200 HbA1c >6.5 Συμπτώματα υπεργλυκαιμίας + τυχαία γλυκόζη > 200 mg/dl

5 Παρακολούθηση των Διαβητικών στα Ε.Δ.Ι Ι. Αρχική Πρώτη Επίσκεψη ΙΙ. Περιοδικός έλεγχος Επανεξετάσεις ΙΙΙ. Εξέταση κάθε 3-6 μηνο

6 Ι. Αρχική Πρώτη Επίσκεψη Ιστορικό Κλινική εξέταση Παρακλινικός έλεγχος Εκπαίδευση (Δίαιτα άσκηση αυτομέτρηση )

7 Λήψη ιατρικού ιστορικού Δημογραφικά στοιχεία Ηλικία και χαρακτηριστικά διάγνωσης διαβήτη (τυχαίο εργαστηριακό εύρημα, διαβητικό κώμα, κτλ) Προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή και ρύθμιση του διαβήτη Παρούσα θεραπεία και συνήθειες που αφορούν στη ρύθμιση του διαβήτη (φαρμακευτικά σκευάσματα, διαιτολόγιο, άσκηση, αυτομέτρηση σακχάρου, γνώσεις ασθενούς όσον αφορά στη ρύθμιση του διαβήτη, κάπνισμα, λήψη αλκοόλ ή τοξικών ουσιών) Υπογλυκαιμικά επεισόδια Κώματα (υπερ-, υπογλυκαιμικά) Χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη (μικρο-, μακροαγγειακές) Άλλα νοσήματα, χειρουργικές επεμβάσεις, φαρμακευτική αγωγή Αλλεργίες, Εμβολιασμοί Γυναικολογικό ιστορικό (κυήσεις, βάρος γέννησης παιδιών, αποβολές, προεκλαμψία, κτλ) Οικογενειακό ιστορικό

8 Κλινική εξέταση Ύψος, βάρος, δείκτης μάζας σώματος (BMI), περίμετρος μέσης Αρτηριακή πίεση (καθιστή, ορθία θέση), σφύξεις Ψηλάφηση θυρεοειδούς Εξέταση θώρακα κοιλίας Εξέταση δέρματος (μελανίζουσα ακάνθωση, αλλοιώσεις στα σημεία των ενέσεων) Εξέταση κάτω άκρων (επισκόπηση για αλλοιώσεις του δέρματος, νυχιών και αρθρώσεων, ψηλάφηση σφύξεων, εξέταση αντανακλαστικών, έλεγχος επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας με διαπασών και μονοϊνίδιο)

9 Παρακλινικός έλεγχος (1) Τριχοειδική γλυκόζη σε κάθε επίσκεψη Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (κατά την πρώτη επίσκεψη και κατόπιν κάθε 3-6 μήνες) Επίσης κατά την πρώτη επίσκεψη και κατόπιν ανά έτος (ή συχνότερα αν εμφανίζουν παθολογικές τιμές) ζητούνται τα εξής: Ολική, HDL, LDL χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, AST, ALT, γ GT, ALP, CPK, ουρία, κρεατινίνη, Κ, Να, γενική αίματος, γενική ούρων Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (κυρίως σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, δυσλιπιδαιμία, γυναίκες άνω των 50 ετών).

10 Παρακλινικός έλεγχος (2) Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας Υπολογισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)(ml/min/1.73m 2 ) GFR= (140-ηλικία (έτη) x Βάρος Σώματος (kg) x 0,85 (γυναίκες) 72 x Κρεατινίνη ορού (mg/dl) Έλεγχος για μικρολευκωματινουρία (μέτρηση του λόγου λευκωματίνης/κρεατινίνης σε δείγμα πρωινής ούρησης ή με την μέτρηση λευκωματίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου) Οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 1 ηλικίας άνω των 12 ετών και με διάρκεια διαβήτη άνω των 5 ετών Όλοι οι διαβητικοί τύπου 2 πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο των ούρων για την παρουσία λευκωματίνης μία φορά το χρόνο.

11 Ψυχολογική-Ψυχιατρική υποστήριξη (εφόσον κρίνεται αναγκαίο) Παραπομπή για: Οδηγίες διατροφής (ιδανικά από κλινικό διαιτολόγο) Εκπαίδευση στο διαβήτη (αυτομέτρηση και καταγραφή της γλυκόζης, διακοπή καπνίσματος, άσκηση, χρήση ινσουλίνης, αυτοεξέταση-περιποίηση ποδιών, κ.ά.) Βυθοσκόπηση (Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 κατά τη διάγνωση και στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, άνω των 10 ετών, 5 έτη μετά τη διάγνωση. Αν η πρώτη εξέταση είναι φυσιολογική, επαναλαμβάνεται κατ έτος.) Ενημέρωση σχετικά με τον οικογενειακό προγραμματισμό (αντισύλληψη, προγραμματισμός εγκυμοσύνης) ΗΚΓ- Καρδιολογική εξέταση (εφόσον κρίνεται αναγκαίο) Οδοντιατρική εξέταση (εφόσον κρίνεται αναγκαίο)

12

13

14 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Αρτηριακή υπέρταση (ΕΔΕ, 2013) Αρτηριακή πίεση: <140/80mmHg 1 η επιλογή: α MEA ή α ΑΤ1 (παρακολούθηση creat, K) Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: διυδροπυριδίνες Διουρητικά: θειαζιδικά αν GFR>30, Διουρητικό αγκύλης αν GFR<30 Β-blockers σε ΣΝ (ΟΕΜ) Μέρος της αγωγής το βράδυ

15 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Δυσλιπιδαιμία (ΕΔΕ, 2013) LDL < 100 mg/dl, <70 σε ΚΑΝ (Εναλλακτικά %) HDL > 40 mg/dl (άνδρες) HDL > 50 mg/dl (γυναίκες) TG < 150 mg/dl

16 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Δυσλιπιδαιμία -Φαρμακευτική αγωγή (ΕΔΕ, 2013) 1. Χορήγηση στατίνης παράλληλα με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή άμεσα και ανεξάρτητα από την τιμή της LDL: Σε όλους τους διαβητικούς με ΚΑΝ Στους διαβητικούς χωρίς ΚΑΝ όταν: Είναι > 40 ετών και έχουν έστω και ένα παράγοντα κινδύνου για ΚΑΝ (ως παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ θεωρούνται το οικογενειακό ιστορικό για ΚΑΝ, η υπέρταση, το κάπνισμα, η δυσλιπιδαιμία και η λευκωματουρία) Είναι <40 ετών και έχουν περισσότερο από ένα παράγοντα κινδύνου 2. Χορήγηση στατίνης όταν LDL >100 mg/dl Σε όσους είναι >40 ετών χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου. Σε όσους είναι <40 ετών με έστω και ένα παράγοντα κινδύνου. Και στις δύο αυτές ομάδες μπορεί να μη χορηγηθεί η στατίνη άμεσα, αλλά μετά τρίμηνο εφόσον δεν επιτευχθεί ο στόχος με υγιεινοδιαιτητική αγωγή C 3. Στατίνη δεν χορηγείται: Σε διαβητικούς <40 ετών με LDL <100 mg/dl χωρίς ΚΑΝ και χωρίς περισσότερους από ένα παράγοντα κινδύνου Σε διαβητικούς >40 ετών με LDL <100 mg/dl χωρίς ΚΑΝ και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου

17 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Δυσλιπιδαιμία -Φαρμακευτική αγωγή (ΕΔΕ, 2013) Ζ ρνξήγεζε ζηαηίλεο γίλεηαη κε πξννδεπηηθά απμαλόκελε δόζε έσο όηνπ επηηεπρζεί ν επηδησθόκελνο ζηόρνο-ηηκή ηεο LDL (<70 mg/dl ή <100 mg/dl αλάινγα κε ηελ πεξίπησζε) Δάλ παξά ηε ρνξήγεζε ζηαηίλεο ζηε κέγηζηε αλεθηή δόζε ν ζηόρνο δελ επηηεπρζεί ηόηε κείσζε ηεο LDL θαηά 30-40% ζεσξείηαη ηθαλνπνηεηηθή Β ηηο πεξηπηώζεηο πνπ παξά ηε ρνξήγεζε ζηαηίλεο ζηε κέγηζηε αλεθηή δόζε δελ επηηπγράλεηαη ν ζηόρνο, ε έζησ κείσζε ηεο LDL θαηά 30%, ε πξνζζήθε θαηλνθηκπξάηεο, εδέηηκίκπεο ή ρνινζεβειάκεο ζπκβάιιεη ζε πεξαηηέξσ κείσζε ηεο LDL. Δληνύηνηο δελ ππάξρνπλ ελδείμεηο όηη κε ηελ θαη απηόλ ηνλ ηξόπν πεξαηηέξσ κείσζε ηεο LDL κεηώλεηαη πεξαηηέξσ θαη ν θίλδπλνο γηα ΚΑΝ Δάλ κία ζηαηίλε ζε κεγάιεο δόζεηο ή θαη ζε κηθξόηεξεο δελ είλαη αλεθηή ηόηε κία άιιε ζηαηίλε αθόκε θαη ζε κηθξόηεξεο δόζεηο ελδερνκέλσο λα είλαη απνδνηηθή ηηο πεξηπηώζεηο πνπ ελδείθλπηαη ε ρνξήγεζε ζηαηίλεο θαη ε ηηκή ηεο LDL είλαη ειάρηζηα πάλσ ή πεξί ηνλ επηδησθόκελν ζηόρν ηόηε ε ζηαηίλε ρνξεγείηαη ζε δόζε πνπ κεηώλεη ηελ LDL θαηά 30-40% Δάλ ππάξρεη δπζαλεμία ζε όιεο ηηο ζηαηίλεο κπνξεί λα δνθηκαζηεί κνλνζεξαπεία κε άιια θάξκαθα ππνιηπηδαηκηθά πνπ έρνπλ ηε ζρεηηθή έλδεημε.

18 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Δυσλιπιδαιμία -Φαρμακευτική αγωγή (ΕΔΕ, 2013) Γόζεηο ζηαηηλώλ κε ηηο νπνίεο αλακέλεηαη κείσζε ηεο LDL ρνιεζηεξόιεο θαηά κέζν όξν θαηά 30% - 40% από ηε βαζηθή ηηκή Σηαηίνη Ημερήζια δόζη (mg) Μείωζη LDL% Αηνξβαζηαηίλε Λνβαζηαηίλε Πξαβαζηαηίλε Ρνζνπβαζηαηίλε 5 39 ηκβαζηαηίλε Φινπβαζηαηίλε Υνξεγνύληαη εθάπαμ ην βξάδπ ε θάζε δηπιαζηαζκό ηεο δόζεο αλακέλεηαη πεξαηηέξσ κείσζε ηεο LDL ρνιεζηεξόιεο θαηά 6%

19 Θεξαπεπηηθνί ζηόρνη ζηνλ ζαθραξώδε δηαβήηε Γπζιηπηδαηκία -Φαξκαθεπηηθή αγσγή Αληηκεηώπηζε δηαηαξαρώλ ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ θαη ηεο HDL(ΕΔΕ, 2013) Δπί ζνβαξήο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο (> 1000 mg/dl) θαηά ηελ νπνία ππάξρεη ν θίλδπλνο νμείαο παγθξεαηίηηδαο, ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε θηκπξάηεο ή ηρζπειαίσλ (σ-3 πνιπαθόξεζηα ιηπαξά) Δπί κέηξηαο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο αξθεί ε πγηεηλνδηαηηεηηθή αγσγή θαη ε ρνξεγνύκελε, κε ζηόρν ηελ LDL, ζηαηίλε Δάλ παξά ηε ρνξήγεζε ζηαηίλεο, ε ππεξηξηγιπθεξηδαηκία επηκέλεη (>200 mg/dl) θαη ε HDL παξακέλεη ρακειή (<35 mg/dl), ε πξνζζήθε θηκπξάηεο κπνξεί λα βειηηώζεη ηε ιηπηδαηκηθή εηθόλα. Ο ζπλδπαζκόο όκσο ζηαηίλεο θαη θηκπξάηεο απμάλεη ηνλ θίλδπλν κπνζίηηδαο θαη ξαβδνκπόιπζεο ηδηαίηεξα όηαλ ε δόζε ηεο ζηαηίλεο είλαη πςειή ή/θαη ζπλππάξρεη λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη όηαλ ε ρξεζηκνπνηνύκελε θηκπξάηε είλαη ε γεκθηκπξνδίιε. Δάλ κόλν ηα ηξηγιπθεξηδία παξακέλνπλ απμεκέλα ρσξίο παξάιιειε κείσζε ηεο HDL, αληί θηκπξάηεο κπνξεί λα πξνζηεζνύλ σ-3 πνιπαθόξεζηα ιηπαξά νμέα. Δληνύηνηο, ε πξνζζήθε ζηε ζηαηίλε θηκπξάηεο θαη σ-3 πνιπαθόξεζησλ ιηπαξώλ νμέσλ δελ θαίλεηαη λα κεηώλεη πεξαηηέξσ ηνλ θαξδηναγγεηαθό θίλδπλν Καηόπηλ όισλ απηώλ ν ζπλδπαζκόο ζηαηίλεο κε άιια ππνιηπηδαηκηθά θάξκαθα δελ ηπγράλεη επξείαο απνδνρήο.

20 Θεραπευτικοί στόχοι στον σακχαρώδη διαβήτη Διακοπή καπνίσματος Καθημερινή σωματική Άσκηση διάρκειας 30 min Πρόγραμμα σωστής διατροφής Περιορισμός άλατος και οινοπνεύματος

21 Αθαξβόδε Μεηώλεη ηελ απνξξόθεζε πδαηαλζξάθσλ - Θεξαπείεο γηα ην Γ2 Τδαηάλζξαθεο ΔΝΕΤΜΑ ΠΔΦΖ Γιπθόδε GLP1 - Αλαζηνιείο DPP-4 / Αλάινγα GLP1 Δπαηζζεηνπνηνύλ ην πάγθξεαο γηα γιπθνδνεμαξηώκελε έθθξηζε ηλζνπιίλεο θαη κεηώλνπλ ηε γιπθαγόλε νπιθνλπινπξίεο Μεγιηηηλίδεο Γηεγείξνπλ ηελ έθθξηζε ηλζνπιίλεο + Ηλζνπιίλε I Μεηθνξκίλε I Μεηώλεη ηελ παξαγσγή γιπθόδεο από ην ήπαξ + πεξηνξηζκέλε δξάζε ζηελ - - αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε - + Θεηαδνιηδηλεδηόλεο Μεηώλνπλ ηελ Αληίζηαζε ζηελ Ηλζνπιίλε Γιπθόδε Αλαζηνιείο ζπκκεηαθνξέσλ Νa- Glu (SGLTs) Μεηώλνπλ ηελ επαλαξξόθεζε γιπθόδεο θαη πξνθαινύλ γιπθνδνπξία

22 Στρατηγικές θεραπείας ΣΔ2 Αναμενόμενα επίπεδα HbA1c (διατιθέμενος χρόνος) Αλλαγή του τρόπου ζωής 1% (3 μήνες) Μονοθεραπεία 1 έως 2% (3 μήνες) Συνδυαστική po θεραπεία Θεραπεία με ινσουλίνη 1 έως 2% μείωση ανά πρόσθετο από του στόματος παράγοντα (3 μήνες) Προσαρμογή από Bergenstal RM. Σε: De Fronzo RA, et al (eds). International Textbook of Diabetes Mellitus. 3rd ed. Chichester, New York: John Wiley & Sons; 2004:

23 Ζ παξαδνζηαθή «βήκα-βήκα» πξνζέγγηζε κπνξεί λα θαζπζηεξήζεη ηελ επίηεπμε ησλ γιπθαηκηθώλ ζηόρσλ θαη λα απμήζεη ηηο επηπινθέο 10 Γίαηηα θαη άζθεζε OAD καλαζεξαπεία OAD ηηηινπνίεζε κνλνζεξαπείαο OAD πλδπαζκόο OAD + Βαζηθή ηλζνπιίλε OAD + πνιιαπιέο ελέζεηο ηλζνπιίλεο εκεξεζίσο HbA 1c (%) Μέζε ηηκή 7 6 Γηάξθεηα Γηαβήηε Δπηπινθέο 2 OAD = ανηιδιαβηηικοί από ηο ζηόμα παράγονηες 1 Πξνζαξκνγή από Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

24 Έγθαηξε θαη πλδπαζκέλε Θεξαπεία: Δπηηπγράλνληαο θαη Γηαηεξώληαο ηνπο Γιπθαηκηθνύο ηόρνπο 10 9 Γίαηηα θαη άζθεζε OAD Μνλνζεξαπεία OAD Σηηινπνίε ζε OAD + Βαζηθή ηλζνπιίλε OAD + πνιιαπιέο ελέζεηο HbA 1c (%) 1 8 OAD πλδπαζκόο 7 Mean 6 Γηάξθεηα ηνπ Γηαβήηε Δπηπινθέο 2 OAD = ανηιδιαβηηικοί από ηο ζηόμα παράγονηες 1 Πξνζαξκνγή από Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59: Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

25 ADA/EASD position statement, 2012

26 Λεηηνπξγία ησλ β-θπηηάξσλ (% ) Πξννδεπηηθή κείσζε ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ β- θπηηάξσλ Έηε Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995

27 Πρώιμη έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2 Αρρύθμιστος ΣΔ με σημεία καταβολισμού Γλυκόζη νηστείας >250 mg/dl Τυχαίες μετρήσεις γλυκόζης σταθερά > 300 mg/dl HbA1c >10 % Κετονουρία Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια σωματικού βάρους Nathan D.M, et al. Diabetologia 2006; 49:

28 Γηαθπκάλζεηο επηπέδσλ ηλζνπιίλεο ζε πγηείο Μεταγευματικές αιχμές Βασικά επίπεδα

29 Φαρμακοκινητική σκευασμάτων ινσουλίνης Onset Peak Duration Lispro 5-15 min hr 5 hr Aspart 5-15 min hr 5 hr Glulisine 5-15 min hr 5 hr Regular min 2-3 hr 6-8 hr NPH 2-4 hr 4-10 hr hr Glargine 2-4 hr None hr Detemir 2-4 hr None hr Degludec 2-4hr None >24h

30 Αλάινγα ηλζνπιίλεο καθξάο δξάζεο Έναρξη Μέγιστη Διάρκεια δράσης δράση δράσης Glargine/ Detemir/ Degludec 2-4 hr - ~24 (Lantus /Levemir /Tresiba )

31 Έλαξμε θαη ηηηινπνίεζε ζεξαπείαο κε βαζηθή ηλζνπιίλε Στόχος γλυκόζης αίματος νηστείας mg/dl Έναρξη Αιγόξηζκνο 1 Αιγόξηζκνο 2 Αξρηθή δόζε 10 κνλάδεο γηα αζζελείο πνπ παίξλνπλ πξώηε θνξά ηλζνπιίλε {(ΜΟ ζαθρ. λεζηείαο ζε mg/dl ησλ ηειεπηαίσλ 3 εκεξώλ ) 50} / 10 Τισλοποίηςη Αιγόξηζκνο Αύμεζε από ηνλ αζζελή θαηά 2 κνλάδεο θάζε 3 εκέξεο κέρξη: ζαθρ. λεζη:70-130mg/dl Ζ αύμεζε κπνξεί λα γίλεη θαη πην γξήγνξα : θαηά 4 U αλ ζαθρ. λεζη >180mg/dl ε πξσηλή ππνγιπθαηκία κείσζε θαηά 2 U ή 4 U ή 10%

32

33 Γξάζε ηλζνπιίλεο Γπν ελέζεηο εκεξεζίσο κε κείγκαηα ηλζνπιίλεο Regular NPH Π Μ Β ΠΤ Π

34 Basal plus ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο

35 Δληαηηθνπνηεκέλν (basal bolus) ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο

36 Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιηλνζεξαπεία ζην Γ2 Γηαηεξνύκε από ηα δηζθία ηε κεηθνξκίλε Γηαηεξνύκε ηε δόζε ηεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο (εθόζνλ ην ζάθραξν λεζηείαο είλαη <130) Πξνζζέηνπκε ηλζνπιίλε ηαρείαο δξάζεο (θξπζηαιιηθή ή αλάινγν) ιακβάλνληαο ππόςηλ ηηο αηνκηθέο αλάγθεο ηνπ αζζελνύο

37 ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΦΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Aspart-Lispro-Glulisine (U/Kg) Πρωϊμό Μεζημεριαμό Βραδσμό Πριμ ηομ ύπμο 1-2 Units* * Μόμο αμ η γλσκόζη αίμαηος είμαι >200 mg/dl Jansson et al, Diab. Nutr. Metab. 11: , 1998 Del Sindaco et al, Diabetic Med 15: , 1998

38 Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιηλνζεξαπεία ζην Γ2 (2) Αλ ε πξνγεπκαηηθή γιπθόδε είλαη >130 απμάλνπκε ηε βαζηθή ηλζνπιίλε Αλ ε κεηαγεπκαηηθή γιπθόδε (2 ώξεο κεηά ην γεύκα) είλαη πςειή (δηαθέξεη πάλσ από 60 mg/dl ζε ζύγθξηζε κε ηελ πξνγεπκαηηθή) απμάλνπκε ηε δόζε ηεο ηλζνπιίλεο ηαρείαο δξάζεο.

39 Δεν ξεχνάμε: Δίαιτα Άσκηση Διακοπή καπνίσματος Στατίνη Α-ΜΕΑ-Σαρτάνη Ασπιρίνη

40 Ευχαριστώ για την προσοχή σας