Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη: Ποιος δρόμος για ποιον ασθενή

Transcript

1 Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη: Ποιος δρόμος για ποιον ασθενή Δρ Σταύρος Μπούσμπουλας Διευθυντής ΕΣΥ Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν. Νίκαιας Πειραιά

2

3

4

5 Στ. Μπούσμπουλας

6

7

8 Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη Βασική + Αγωνιστής GLP-1 Βασική + 1 γευματική (Basal plus) o Στο πρωινό; o Στο μεγαλύτερο γεύμα; Βασική + 3 γευματικές (basal-bolus) Μείγματα Ινσουλίνης

9 Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη Βασική + Αγωνιστής GLP-1 Βασική + 1 γευματική (Basal plus) o Στο πρωινό; o Στο μεγαλύτερο γεύμα; Βασική + 3 γευματικές (basal-bolus Μείγματα Ινσουλίνης

10

11

12

13

14 Οι διαφορές των Γευματικών και Μη Γευματικών Αγωνιστών Υποδοχέα GLP-1 εξαρτώνται από τη Φαρμακοκινητική τους Παράμετροι Δραστικές Ουσίες Αναλόγων GLP-1 Βραχείας Δράσης ΓΕΥΜΑΤΙΚΟΙ Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 Εξενατίδη IR Λιξισενατίδη Μακράς Δράσης (ΜΗ ΓΕΥΜΑΤΙΚΟΙ) Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 Αλμπιγλουτίδη / Ντουλαγλουτίδη Εξενατίδη LAR Λιραγλουτίδη ΔΡΑΣΕΙΣ Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2 5 ώρες 12 ώρες Μερικές Ημέρες Γλυκόζη Νηστείας FPG Ήπια Μείωση ΙΣΧΥΡΗ ΜΕΙΩΣΗ Μεταγευματική Υπεργλυκαιμία PPG ΙΣΧΥΡΗ ΜΕΙΩΣΗ Ήπια Μείωση Έκκριση Ινσουλίνης Νηστείας Ήπια Διέγερση Έκκρισης Ισχυρή Διέγερση Έκκρισης Μεταγευματική Έκκριση Ινσουλίνης Μείωση Ήπια Διέγερση Έκκρισης Έκκριση Γλυκαγόνης Μείωση Μείωση Ρυθμός Γαστρικής Κένωσης Επιβράδυνση Χωρίς Επίδραση Αρτηριακή Πίεση Μείωση Μείωση Καρδιακή Συχνότητα Χωρίς επίδραση ή μικρή μείωση (0 2 bpm) Μέτρια Αύξηση (κατά 2 5 bpm) Μείωση Σωματικού Βάρους 1 5 kgr 2 5 kgr Συχνότητα Ναυτίας 20 50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα εβδομάδων ή αρκετών μηνών) 20 40% εξασθενεί σύντομα (σε διάστημα ~4 8 εβδομάδων) Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:

15

16

17 Αγωνιστές GLP-1 + Βασική ινσουλίνη

18 Όφελος για τον ασθενή Βασική ινσουλίνη Συμπληρωματικός μηχανισμός δράσης Αγωνιστής του Υποδοχέα του GLP-1 FPG > PPG HbA 1C PPG, FPG Κίνδυνος υπογλυκαιμιών Υπογλυκαιμίες Χαμηλός κίνδυνος υπογλυκαιμιών Πρόσληψη βάρους Μικρότερη πρόσληψη βάρους Απώλεια βάρους Απλός στην έναρξη και απλός στη χρήση Δόση ινσουλίνης QoL Στ. Μπούσμπουλας

19 Βασική ινσουλίνη + Αγωνιστής GLP-1

20 Κατάλληλοι ασθενείς για ΒΙ + GLP-1 ως μια λογική εξέλιξη της θεραπευτικής αγωγής βασικής ινσουλίνης και δισκία και ιδιαίτερα ελκυστική σε:.. Στ. Μπούσμπουλας

21 Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη Βασική + Αγωνιστής GLP-1 Βασική + 1 γευματική (Basal plus) o Στο πρωινό; o Στο μεγαλύτερο γεύμα; Βασική + 3 γευματικές (basal-bolus Μείγματα Ινσουλίνης

22

23

24

25

26

27 Γευματικές ινσουλίνες NovoRapid (ινσ. aspart) Apidra (ινσ. glulisine) Γευματικές ινσουλίνες Σύγχρονες Συμβατικές Humalog (ινσ. lispro) Actrapid, Humulin regular Στ. Μπούσμπουλας

28 Γευματικές ινσουλίνες

29

30

31 Σταδιακή εντατικοποίηση με γευματική ινσουλίνη στο ΣΔτ2- STEPWISE προσέγγιση Προσθήκη 1 ης γευματικής Προσθήκη 4U γευματικής ινσουλίνης στο μεγαλύτερο γεύμα Αυτομέτρηση και τιτλοποίηση Προσθήκη 2 ης γευματικής Εάν HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν το επόμενο γεύμα είναι στο στόχο Προσθήκη 4U γευματικής ινσουλίνης στο 2 ο μεγαλύτερο γεύμα Αυτομέτρηση και τιτλοποίηση Προσθήκη 3 ης γευματικής Εάν HbA1c >7% και η γλυκόζη πριν το επόμενο γεύμα είναι στο στόχο Προσθήκη 4U γευματικής ινσουλίνης στο 3 ο γεύμα Αυτομέτρηση και τιτλοποίηση Διακοπή του εκκριταγωγού Προσαρμογή από Pfutzner et al. 2009

32 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη Βελτίωση ρύθμισης Ευελιξία Ασταθές ωράριο Κυκλικό ωράριο Υπογλυκαιμία Αύξηση βάρους Συχνός αυτοέλεγχος σακχάρου Αρκετός χρόνος ενασχόλησης Κίνδυνος μείωσης αυτοεκτίμησης επί αποτυχίας

33 Αλγόριθμος για την έναρξη και εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔτ2 Βασική ινσουλίνη + μετφορμίνη * + Αντιδιαβητικά φάρμακα ΕΔΕ 2013 HbA 1C >7% ή HbA 1C >7% ή ή HbA 1C >7% Διφασική ινσουλίνη (μίγμα) Πρωί - βράδυ (+μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 1 ταχείας ινσουλίνη στο κύριο γεύμα (basal plus) (ινσουλινοεκκριτικά +μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 3 ταχείας ινσουλίνη σε κάθε γεύμα (basal bolus) (+μετφορμίνη*) HbA 1C >7% HbA 1C >7% Διφασική ινσουλίνη (μίγμα) Πρωί βράδυ + Μεσημέρι ή 1 ταχείας ινσουλίνη ή 3η Διφασική ινσουλίνη (+μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 2 ταχείας ινσουλίνη (ινσουλινοεκκριτικά+μετφορμίνη*) HbA 1C >7% *παραμένει, εφόσον είναι ανεκτή και δεν υπάρχει αντένδειξη HbA 1C >7%

34

35 Εντατικοποίηση της θεραπείας με ινσουλίνη Βασική + Αγωνιστής GLP-1 Βασική + 1 γευματική (Basal plus) o Στο πρωινό; o Στο μεγαλύτερο γεύμα; Βασική + 3 γευματικές (basal-bolus - εντατικοποιημένο σχήμα) Μείγματα Ινσουλίνης

36 Στ. Μπούσμπουλας 20 IU μείγματος 25/75 = 5 IU + 15 IU

37 Ινσουλίνη πλάσματος Πρωινό Μεσημεριανό Δείπνο 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Χρόνος Στ. Μπούσμπουλας

38 Εάν χρησιμοποιηθούν μείγματα 2 ενέσεις/ημέρα και Μετφορμίνη Ισοκατανεμημένες οι μονάδες Τιμή σακχάρου αίματος πριν το πρωινό υψηλή στο πρωινό και στο δείπνο Τιμή σακχάρου αίματος προ του δείπνου υψηλή τιμή γλυκόζης πριν το γεύμα μεταβολή της δόσης (U) < Αύξηση της βραδινής δόσης κάθε 3 ημέρες ΟΚ Αύξηση της πρωινής δόσης κάθε 3 ημέρες >180 +6

39 Ινσουλίνη πλάσματος Εάν χρησιμοποιηθούν μείγματα 3 ενέσεις την ημέρα Πρωινό Μεσημερινό Δείπνο 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Χρόνος

40 ΑΔΥΝΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΤΑ ΜΕΙΓΜΑΤΑ Αναγκαιότητα κατανάλωσης γευμάτων σε συγκεκριμένες ώρες Αυστηρό χρονοδιάγραμμα δόσεων Χωρίς ευελιξία στην τιτλοποίηση Περισσότερες υπογλυκαιμίες Μεγαλύτερη αύξηση βάρους

41 Σύγκριση της στρατηγικής Basal-plus έναντι διφασικής ινσουλίνης x 2 Σχήμα Βasal plus Σχήμα διφασικής ινσουλίνης Τιτλοποίηση Εύκολη τιτλοποίηση Λιγότερο ευέλικτη Ευελιξία Προσαρμογή σε άστατο γευματικό προφίλ Ανταπόκριση στον ατομικό τρόπο ζωής, στα γευματικά πρότυπα και στην άσκηση Αναγκαιότητα κατανάλωσης γευμάτων σε συγκεκριμένες ώρες Αυστηρό χρονοδιάγραμμα δόσεων Συχνότητα ενέσεων Έναρξη με 2 ενέσεις την ημέρα 2 ή περισσότερες ενέσεις την ημέρα

42 Αλγόριθμος για την έναρξη και εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔτ2 Βασική ινσουλίνη + μετφορμίνη * + Αντιδιαβητικά φάρμακα ΕΔΕ 2013 HbA 1C >7% ή HbA 1C >7% ή ή HbA 1C >7% Διφασική ινσουλίνη (μίγμα) Πρωί - βράδυ (+μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 1 ταχείας ινσουλίνη στο κύριο γεύμα (basal plus) (ινσουλινοεκκριτικά +μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 3 ταχείας ινσουλίνη σε κάθε γεύμα (basal bolus) (+μετφορμίνη*) HbA 1C >7% HbA 1C >7% Διφασική ινσουλίνη (μίγμα) Πρωί βράδυ + Μεσημέρι ή 1 ταχείας ινσουλίνη ή 3η Διφασική ινσουλίνη (+μετφορμίνη*) Βασική ινσουλίνη + 2 ταχείας ινσουλίνη (ινσουλινοεκκριτικά+μετφορμίνη*) HbA 1C >7% *παραμένει, εφόσον είναι ανεκτή και δεν υπάρχει αντένδειξη HbA 1C >7%

43

44 Συμπερασματικά Για την εκλογή του σχήματος ινσουλινοθεραπείας που θα εφαρμοστεί σε συγκεκριμένο ασθενή πρέπει να συνεκτιμώνται : Ο τρόπος ζωής του και οι προτεραιότητες του (επάγγελμα, σωματική δραστηριότητα κλπ) Η δυνατότητα ανταπόκρισής του σε περισσότερο ή λιγότερο πολύπλοκα σχήματα ινσουλινοθεραπείας (Ηλικία, πνευματικό επίπεδο, δυνατότητα αυτοεξυπηρέτησης κα ) Η οικογενειακή και κοινωνική κατάσταση του

45 Διαφορετικοί ασθενείς. Διαφορετικοί τρόποι ζωής. Διαφορετικές ινσουλίνες

46 Εκπαίδευση

47