<<Ινσουλινοθεραπεία : Πρακτικές Οδηγίες>>

Transcript

1 Επιστημονική Ημερίδα για Διαιτολόγους- Διατροφολόγους, Νοσηλευτικό και Παραϊατρικό Προσωπικό Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας ΚΕ.Δ.Ε.Α., ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη 26 /1/2019 <<Ινσουλινοθεραπεία : Πρακτικές Οδηγίες>> Ναπολέων Κρίκης Παθολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός Με Μετεκπαίδευση στον Σακχαρώδη Διαβήτη Δντης Παθολογικής Κλινικής 404 ΓΣΝ Λάρισας

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων για το συγκεκριμένο θέμα

3 Η ανακάλυψη της ινσουλίνης έγινε το 1921 από τους Βanting & Best στο Τορόντο του Καναδά

4 % % % 1999 < 5%

5 Ιστορία της Ινσουλίνης 1921 Ανακάλυψη της ινσουλίνης 1946 Ανάπτυξη της ισοφανικής ινσουλίνης 1953 Ανάπτυξη της Lente ινσουλίνης Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης με την τεχνολογία rdna Κυκλοφορία αναλόγων ινσουλίνης (Lispro, Aspart, Apidra, Lantus, Detemir) 2006 Εισπνεόμενη ινσουλίνη-απόσυρση Ινσουλίνη degludec 2018 Ινσουλίνη fiasp

6 Η ινσουλίνη είναι μία ορμόνη που εκκρίνεται από τα β-κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος. Αυξάνει την πρόσληψη της γλυκόζης και τον ενδοκυττάριο μεταβολισμό της στον μυϊκό και λιπώδη ιστό Αυξάνει τη λιποσύνθεση στο λιπώδη ιστό και αναστέλλει τη λιπόλυση Αναστέλλει τη γλυκονεογένεση και τη γλυκογονόλυση από το ήπαρ Αναστέλλει την κετογένεση Αυξάνει τη σύνθεση μυϊκού γλυκογόνου Αυξάνει την πρωτεϊνοσύνθεση Συμβάλλει στη διακίνηση του Κ+ και του Mg+ στα κύτταρα

7 Στοιχεία Φυσιολογίας Οι υδατάνθρακες της τροφής διασπώνται κατά τη διάρκεια της πέψης σε μονοσακχαρίτες (κυρίως γλυκόζη) και απορροφώνται από το εντερικό επιθήλιο Η αύξηση της γλυκόζης στην αιματική κυκλοφορία διεγείρει τα β κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος για να εκκρίνουν ινσουλίνη Η ινσουλίνη εκκρίνεται μετά τη λήψη των υδατανθράκων σε δύο φάσεις : μία πρώιμη (εντός 10 ) και σε μία όψιμη << γευματική έκκριση>> Η ινσουλίνη εκκρίνεται το υπόλοιπο 24ώρο σε μικρές ποσότητες << βασική έκκριση>>

8 Φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης V. Kruszynska et al. Diabetologia 1987;20;16

9 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

10 Γευματικές ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Τύποι ινσουλινών τρόπος δράσης ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες Διαλυτή ινσουλίνη ή <<κρυσταλλική>> ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΡΑΣΗ (ΑΙΧΜΗ) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕ- ΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ -Ινσουλίνη Humulin Regular 30 min 1-3 ώρες 5-7 ώρες Διαυγής 5-7 ώρες -Ινσουλίνη Actrapid 30 min 1-3 ώρες 6-8 ώρες Διαυγής 5-7 ώρες Ανάλογα ινσουλίνης -Ινσουλίνη (Lispro) 0-15 min 1 ώρα 3,5-4 ώρες Διαυγής 3-4 ώρες Humalog 100 Humalog 200 -Ινσουλίνη (Aspart) Novorapid 10 min 1-3 ώρες 3-5 ώρες Διαυγής 3-5 ώρες -Ινσουλίνη (Glulisine) Apidra min ½-1½ ώρες 3-4 ώρες Διαυγής 3-4 ώρες Ινσουλίνη (Aspart) Fiasp 0-5 min 1-3 ώρες 3-5 ώρες Διαυγής 3-5 ώρες

11 Βασικές ΜΑΚΡΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Βασικές ΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Τύποι ινσουλινών τρόπος δράσης ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες (Ισοφανική) ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΡΑΣΗ (ΑΙΧΜΗ) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕ- ΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ -Ινσουλίνη Humulin NPH 1 ώρα 2-8 ώρες ώρες Θολή ώρες -Ινσουλίνη Protaphane 1,5 ώρα 4-12 ώρες Έως 24 ώρες Θολή ώρες ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ανάλογα ινσουλίνης 100 IU/ml ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΡΑΣΗ (ΑΙΧΜΗ) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ -Ινσουλίνη (Glargine) Lantus 1-4 ώρες - Έως 24 ώρες Διαυγής ΑΠΟΤΕΛΕ- ΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ (Biosimilar Glargine) Abasaglar -Ινσουλίνη (Detemir) Levemir 1-4 ώρες - Έως 24 ώρες Διαυγής -Ινσουλίνη (Degludec) Tresiba min - > 24 ώρες Διαυγής Ανάλογα ινσουλίνης 300 IU/ml -Ινσουλίνη (Glargine) Toujeo 1-4 ώρες - >24 ώρες Διαυγής

12 ΜΕΙΓΜΑΤΑ Τύποι ινσουλινών τρόπος δράσης ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Διφασικά μείγματα ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης -30/70(30% ταχείας-70% μέσης) Mixtard 30-30/70(30% ταχείας-70% μέσης) Humulin M3 ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΡΑΣΗ (ΑΙΧΜΗ) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕ- ΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ 30 min 2-8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή ώρες 30 min 1-8 ώρες Έως ώρες Θολή ώρες Διφασικά μείγματα αναλόγων ινσουλίνης -Διφασική ινσουλίνη Aspart 30/70 Novomix min 1-8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή ώρες -Διφασική ινσουλίνη Lispro 25/75 Humalog mix min 1 ώρα ώρες Θολή ώρες --Διφασική ινσουλίνη Lispro 50/50 Humalog mix min 1 ώρα ώρες Θολή ώρες

13 Τύποι ινσουλινών- διάρκεια δράσης

14 Σκευάσματα Ινσουλίνης

15 Ινσουλίνη - ΣΔ Κύησης Χορηγούμε ινσουλίνη εφ όσον με τη δίαιτα δεν πετυχαίνουμε τους στόχους θεραπείας Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 70-95mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα mg/dl Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα mg/dl HbA1c< 6,0-6,5%

16 Ινσουλίνη -ΣΔ τύπου1 Στον ΣΔ τύπου 1 η χορήγηση ινσουλίνης είναι μονόδρομος

17 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Στον ΣΔ τύπου 2: Σε οξείες υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Σε οξεία νόσηση( εγχειρήσεις, λοιμώξεις, ΟΕΜ,τραυματισμούς) Σε νοσηλεία στη ΜΕΘ Σε σοβαρή καρδιακή,ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια Όταν δεν πετυχαίνουμε τον στόχο με τα δισκία

18 Ινσουλινοθεραπεία Εκπαίδευση Χρόνος Υπομονή

19 Ινσουλινοθεραπεία Γενικές οδηγίες Πριν την έναρξη της ινσουλίνης απαιτείται κατάλληλη εκπαίδευση του ασθενούς όπως: Πως και που γίνεται η ένεση ινσουλίνης Πότε κάνουμε την ινσουλίνη σε σχέση με τα γεύματα Πότε κάνουμε αυτοέλεγχο του σακχάρου Ποιοι οι στόχοι του γλυκαιμικού ελέγχου

20 Ινσουλινοθεραπεία- Γενικές Οδηγίες Η ένεση ινσουλίνης γίνεται υποδορίως

21 Τεχνική ένεσης ινσουλίνης

22 Τεχνική ένεσης

23 ΣΤΟΧΟΙ ΡΥΘΜΙΣΗΣ Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη ( HbA 1 c) < 7,0 % * Προγευματικά σάκχαρα < 130 mg/dl Μεταγευματικά σάκχαρα < 180 mg/dl Έχει αποδειχθεί από μελέτες ότι η ρύθμιση του ΣΔ ελαττώνει τις μικρο- και μακρο-αγγειακές επιπλοκές * σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με συνοδά σοβαρά νοσήματα οι στόχοι είναι λιγότεροι αυστηροί για την αποφυγή υπογλυκαιμιών Δηλαδή HbA 1 c < 7,5 % ή και < 8,0-8,5%

24 Ινσουλινοθεραπεία Γενικές οδηγίες Αναγνώριση και αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας Προσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης ανάλογα με τις μετρήσεις του σακχάρου Αντιμετώπιση του διαβήτη σε ημέρες ασθένειας Ο ρόλος της άσκησης Είναι απαραίτητη η εκπαίδευση του ασθενούς από διαιτολόγο σε θέματα διατροφής

25 Ινσουλίνη και Άσκηση Πριν από προγραμματισμένη άσκηση μειώνουμε την προηγούμενη γευματική ινσουλίνη π.χ. κατά 2 μονάδες, ή σε περίπτωση έκτακτης άσκησης λαμβάνουμε επιπλέον τροφή για την αποφυγή υπογλυκαιμίας

26 Ινσουλινοθεραπεία γενικές οδηγίες Η κατάχρηση αλκοόλ είναι κακός συνδυασμός με την ινσουλίνη διότι μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία

27 Ινσουλίνη ΣΔ 2 Όταν δεν πετυχαίνουμε τους στόχους της θεραπείας με δισκία είναι απαραίτητη η έναρξη ινσουλίνης Η καθυστέρηση της μετάβασης στη θεραπεία με ινσουλίνη συμβάλλει αρνητικά στην εξέλιξη των επιπλοκών της νόσου Η καθυστέρηση οφείλεται άλλοτε στον θεράποντα ιατρό άλλοτε στον ασθενή ή και στους δύο

28 Insulin Therapy in T2DM The progressive nature of T2DM should be regularly and objectively explained to T2DM patients. Avoid using insulin as a threat, describing it as a failure or punishment. Give patients a self-titration algorithm. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

29 Εξέλιξη του ΣΔ ηηηξξξκκκκκ Λειτουργία Β κυττάρων σε σχέση με τον χρόνο διάγνωσης του ΣΔ Δ. Θ.Καραμήτσος Διαβητολογία 2009

30 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ Ο Σ.Δ. τύπου 2 εξελίσσεται και όταν αποτυγχάνουν τα δισκία να ρυθμίσουν τη γλυκόζη, τότε πρέπει εγκαίρως να χορηγείται ινσουλίνη

31 Ινσουλίνη ΣΔ 2

32 Combination Injectable Therapy in T2DM Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

33 Ινσουλίνη ΣΔ 2 Βασική ινσουλίνη + Δισκία Βασική ινσουλίνη+ γευματική (1-3) ινσουλίνη Μείγμα ινσουλίνης

34 Ινσουλίνη ΣΔ 2 Προσθήκη βασικής ινσουλίνης : Έναρξη με 10 μον( IU) το βράδυ Στόχος πρωινή γλυκόζη νηστείας mg/dl Τιτλοποίηση ως ακολούθως μετά από 3 ημέρες: Γλυκόζη ίδια δόση Γλυκόζη <80 μείωση δόσης Γλυκόζη αύξηση 2 μονάδες Γλυκόζη >180 αύξηση κατά 4 μονάδες

35 Ινσουλίνη ΣΔ 2 Εάν η HbA1c παραμένει υψηλή τότε προσθέτουμε γευματική ινσουλίνη στο κύριο γεύμα αρχικά 4 μον ινσουλίνης και τιτλοποιούμε αναλόγως τις μεταγευματικές τιμες Εάν η η HbA1c παραμένει υψηλή τότε προσθέτουμε σταδιακά γευματική ινσουλίνη στα υπόλοιπα 2 κύρια γεύματα

36 Ινσουλίνη ΣΔ 2 Εναλλακτικά δίνουμε μείγμα ισουλίνης πρωί βράδυ και τιτλοποιούμε ανάλογα με την πρωινή τιμή σακχάρου και προ του βραδινού γεύματος (αρχική ολική δόση ινσουλίνης 0,5 μον/κg ΒΣ, 2/3 πρωί-1/3 βράδυ) Επίσης μπορούμε να προσθέσουμε γευματική ινσουλίνη προ του μεσημεριανού γεύματος ή τρίτο μείγμα ινσουλίνης

37 Επιλογή θεραπευτικού σχήματος Περιορισμένη δεξιότητα και συνεργασιμότητα του ασθενούς Αδυναμία αυτοελέγχου της γλυκόζης πολλάκις ημερησίως Προτίμηση του ασθενούς για λιγότερες ενέσεις Περιορισμένη υποστήριξη του ασθενούς από το περιβάλλον Διφασική ινσουλίνη + + Βασική γευματικές Βασική + 3 γευματικές Μη σταθερές ώρες και μεταβαλλόμενη περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες τω γευμάτων Ανάγκη για βελτίωση της μεταγευματικής γλυκόζης

38 Ινσουλίνη Νοσοκομείο Στους ασθενείς με ΣΔ 2 που νοσηλεύονται για κάποια σοβαρή πάθηση, τότε γίνεται διακοπή των δισκίων και χορηγείται ινσουλίνη αρχικά ενδοφλεβίως εφ οσον δε σιτίζεται ο ασθενής. Στη συνέχεια με την έναρξη της σίτισης εφαρμόζουμε σχήμα με 3 γευματικές και 1 βασική ινσουλίνη Όταν ο ασθενής εξέρχεται ανάλογα με τη ρύθμιση προ της εισαγωγής τροποποιείται και η αγωγή

39 Ινσουλίνη & κορτικοστεροειδή

40 Ινσουλινη ΣΔ 1 Το πλέον ενδεδειγμένο σχήμα είναι : 3 ταχείας δράσης (γευματικές) ινσουλίνες και 1 μακράς δράσης (βασική) ινσουλίνη. Έναρξη με 0,4-0,5/Kg ΒΣ, 50% ως βασική και το υπόλοιπο 50% κατανεμημένο στις 3 γευματικές Στην αρχική περίοδο της διάγνωσης ενδεχομένως οι ανάγκες να είναι λιγότερες (μήνας του μέλιτος)

41 Ινσουλινη ΣΔ 1 Η θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις γευματικής ινσουλίνης και βασικής ινσουλίνης ή με συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης είναι η πλέον ενδεδειγμένη Η θεραπεία με τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης ελαττώνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας

42 Pharmacologic Therapy For Type 1 Diabetes: Recommendations Most people with T1DM should be treated with multiple daily injections of prandial insulin and basal insulin or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). A Most individuals with T1DM should use rapid-acting insulin analogs to reduce hypoglycemia risk. A Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

43 Αντλία ινσουλίνης ΣΔ 1 Η συνεχής χορήγηση υποδορίως ινσουλίνη με την αντλία είναι ο πλέον εξελιγμένος τρόπος από τεχνολογικής πλευράς θεραπείας του ΣΔ 1 Με την αντλία υπάρχει μία συνεχής χορήγηση ινσουλίνης (βασικός ρυθμός) ενώ ο ασθενής χορηγεί επιπλέον ινσουλίνη(bolus) με τη λήψη τροφής Με την ολοένα βελτίωση των δυνατοτήτων πλησιάζουμε στο τεχνητό πάγκρεας

44 Αντλία ινσουλίνης- ΣΔ 1

45 Αντλία ινσουλίνης- ΣΔ 1 Ο φέρων την αντλία χρειάζεται να έχει μαζί του πένα ινσουλίνης στην περίπτωση δυσλειτουργίας της αντλίας

46 Επιπλοκές ινσουλινοθεραπείας Υπογλυκαιμία Αύξηση σωματικού βάρους Λιποϋπερτροφία Ινσουλινικό οίδημα Τοπική λιποατροφία

47

48 Γλυκόζη αίματος < 70mg/dl Συμπτώματα : άγχος, νευρικότητα, ταχυπαλμία, πείνα, εφίδρωση, ζάλη, κόπωση, διαταραχές επιπέδου συνείδησης. Είναι η συχνότερη ανεπιθύμητη παρενέργεια της ινσουλινοθεραπείας. Επίσης συμβαίνει και με τη λήψη κάποιων υπογλυκαιμικών δισκίων

49 Αντιμετώπιση: Χορήγηση σακχαρούχου χυμού ή γρ. ζάχαρης από το στόμα Χορήγηση ενδοφλεβίως σακχαρούχου ορού Ένεση γλουκαγόνου ( glucagen)

50 Διερεύνηση Υπογλυκαιμίας Μεγαλύτερη δόση ινσουλίνης Παράλειψη γεύματος ή μικρότερο γεύμα Κατάχρηση αλκοόλ Εγκατάσταση νεφρικής ανεπάρκειας Μη προγραμματισμένη μυϊκή άσκηση Ένεση ινσουλίνης σε μύες που ασκούνται

51 Ολιστική αντιμετώπιση του ασθενούς με Σ.Δ. Λήψη ιστορικού Φυσική εξεταση Οφθαλμολογικός έλεγχος Έλεγχος κάτω άκρων Ελεγχος καρδιακής λειτουργίας ( ΗΚΓ- Υπέρηχος καρδιάς.) Εργαστηριακός έλεγχος για νεφρική ηπατική λειτουργίαέλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας ) Αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων ( Α.Π., Δυσλιπιδαιμία, κ.λ.π.)

52 Επίλογος Η ανακάλυψη της ινσουλίνης άλλαξε άρδην την φυσική πορεία του ΣΔ. Η χρήση της απαιτεί γνώση και εκπαίδευση τόσο από τον ιατρό όσο και από τον ασθενή και συνεργασία μεταξύ τους για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, δηλαδή την ρύθμιση του σακχάρου και την αποφυγή επιπλοκών Ο ρόλος του νοσηλευτικού προσωπικού σε αυτήν τη διαδικασία είναι πολύτιμος.

53