Hπρόταση νόμου για τα ανώτατα εκπαιδευτικά

Transcript

1

2

3 editorial // ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #29 Hπρόταση νόμου για τα ανώτατα εκπαιδευτικά ιδρύματα της χώρας ψηφίστηκε και είναι πλέον νόμος του κράτους. Οι αντιδράσεις από τις κρατούσες πρυτανικές αρχές ήταν πολλές και έντονες φθάνοντας στο σημείο να απειλούν ότι δεν θα εφαρμόσουν το νόμο! Και μπορεί να υπάρχουν σημεία αμφισβήτησης ή δυσκολίας στην εφαρμογή ορισμένων διατάξεων όμως πολλοί από τους καθηγητές των ιδρυμάτων όπως και ο γράφων- πιστεύουν ότι τα καλά του νομοσχεδίου είναι πολλά και πρέπει να γίνει κάθε προσπάθεια για να εφαρμοστεί ο νέος νόμος. Και μόνο ότι δεν θα υπάρχει πλέον πάρε-δώσε μεταξύ υποψηφίου πρύτανη και φοιτητικών (κομματικών) παρατάξεων και θα μπορεί να εφαρμοστεί το πρόγραμμα σπουδών χωρίς αιώνιους φοιτητές, αξίζει τον κόπο. Κι αυτό το πολύπαθο «Άσυλο» ήταν καιρός να φύγει. Πουθενά αλλού στον κόσμο δεν μπορούν φοιτητές να μπαίνουν σε χώρους του Πανεπιστημίου, να τους ρυπαίνουν και να τους καταστρέφουν, και κανείς να μην κάνει τίποτα. Σταματά επίσης από αυτό το τεύχος η σελίδα με ερωτήσεις που έδιναν credit points, λόγω, δυστυχώς, έλειψης ανταπόκρισης. Πρέπει να ομολογήσω ότι η συμμετοχή σε αυτό το πρόγραμμα ήταν μικρή. Οι σωστές απαντήσεις είναι στις σελίδα 15 του περιοδικού. Δύο άρθρα είναι στα Αγγλικά. Ο Gordon Williams γράφει για τις εμπειρίες του στο Fistula Hospital και την ολιστική αντιμετώπιση των παραμελημένων συριγγίων στις γυναίκες της περιοχής. Το δεύτερο είναι η αναφορά του συναδέλφου Άγγλου ουρολόγου Peter Wheelan στον John Blandy, ενός από του συμαντικότερους Ευρωπαίους ουρολόγους που απεβίωσε προ μηνός. Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δασκαλόπουλος Επιμελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιμελητής ΠΑΓΝΗ Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία ταυτότητα Από αυτό το τεύχος θα δείτε στο εξώφυλλο ένα περίεργο τετράγωνο που μοιάζει με barcode (κάτω αριστερά από τη φωτογραφία). Γι αυτούς που έχουν από τα νέα κινητά τηλέφωνα και τα χρησιμοποιούν για να σερφάρουν στο ίντερνετ γίνεται πολύ εύκολο να βλέπουν την on line έκδοση του περιοδικού. Σκανάροντας την εικόνα μεταφέρονται σχεδόν αυτόματα στην ιστοσελίδα του περιοδικού. Δοκιμάστε το. Είναι πολύ εύχρηστο. (QR Reader appplication) Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς Secretary European Board of Urology Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης Διευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Χρωμοανάλυση Μια άλλη αλλαγή είναι η κατάργηση του Best of the Best για το British Journal of Urology και η αντικατάστασή του από το Urology. Ο κ. Μουτζούρης θα αναφέρεται πλέον στα καλύτερα άρθρα του Urology θεωρώντας ότι έχουν καλύτερη ποιότητα από το BJUI. Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com ΚΩΔΙΚΟΣ:

4

5 περιεχόμενα // ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #29 03 EDITORIAL Φ. Σοφράς 06 JOHN BLANDy John Blandy ( ) 15 CMΕ CREDIT POINT Oι σωστές απάντησεις στις ερωτήσεις για CME credit points 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 08 Urology 10 European Urology 12 Sexual Dysfunction ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η χρήση αντιμουσκαρινικών σε άνδρες με Υποκυστικό κώλυμα και υπερδραστήρια κύστη 24 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ An holistic approach to the management of vesico vaginal fistulae and their associated pathologies in Ethiopia 16 SHORT NEWS 1. Η πρώτη αναφορά in vitro αναπαραγωγής όλης της διαδικασίας της σπερματογένεσης. In vitro production of functional sperm in cultured neonatal mouse testes Η ενεργητική παρακολούθηση προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από οποιαδήποτε μορφή θεραπείας ίασης σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη. Active Surveillance Compared With Initial Treatment for Men With Low-Risk Prostate Cancer: A Decision Analysis Η χειρουργική διόρθωση ψηλαφητών κιρσοκηλών αυξάνει σημαντικά το ποσοστό αυθόρμητης εγκυμοσύνης και βελτιώνει τις παραμέτρους του σπέρματος (level of evidence: 1b). Does Varicocele Repair Improve Male Infertility? An Evidence-Based Perspective From a Randomized, Controlled Trial Η μερική νεφρεκτομή για Τ1 νεφροκυτταρικούς καρκίνους διαφυλάσσει τη νεφρική λειτουργία και βελτιώνει τη συνολική επιβίωση. Can Partial Nephrectomy Preserve Renal Function and Modify Survival in Comparison with Radical Nephrectomy? Ο συμπληρωματικός ανδρογονικός αποκλεισμός για 2 έτη μετά τη ριζική προστατεκτομή έχει εξαιρετικά αποτελέσματα σε υψηλού κινδύνου προστατικούς καρκίνους. Adjuvant androgen deprivation for high-risk prostate cancer after radical prostatectomy: SWOG S9921 study Τα μίνι slings έχουν μικρότερα ποσοστά ίασης και μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην αντιμετώπιση της ακράτειας προσπαθείας: η πρώτη μεταανάλυση. Single-Incision Mini- Slings Versus Standard Midurethral Slings in Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: A Meta-Analysis of Effectiveness and Complications EBM GUIDELINES 28 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Αδενοκαρκίνωμα του ουραχού με κύτταρα δίκην «σφραγιστήρος δακτυλίου» και επέκταση στην ουροδόχο κύστη. Παρουσίαση ενός εξαιρετικά σπάνιου περιστατικού. 34 ΒOOK REVIEW «Νεοελληνική Ιστορία της Αρχαίας Ελλάδας» 5

6 John Blandy Photo courtesy of the Royal College of Surgeons of England a great innovative surgeon, a magnificent internationally acclaimed teacher, and an inspiring conciliator and diplomat for Urology worldwide John Blandy ( ) John Blandy epitomized the best of British and European Urology. He was a great innovative surgeon, a magnificent internationally acclaimed teacher, and an inspiring conciliator and diplomat for Urology worldwide. He had his medical education in Oxford and London, and his clinical training in London with what was to be an almost obligatory year in the US for his generation, thus obtaining his BTA (been to America) His appointment as Senior Lecturer in 1964 at the Institute of Urology in London inaugurated a golden decade of surgical endeavour there with the parallel appointment of Richard Turner Warwick. New methods of dealing with urethral stricture was one of many changes that emerged during this period. His elevation t the Chair of Urology in the University of London, held at the London Hospital gave formal academic structure to the somewhat loose British system. He involved himself in all aspects of Urology including cancer, stones, and infections but his most notable contribution was as advocate of TURP, an operation he effectively taught to a whole generation of British urologists as well as numerous overseas trainees. His major text book on Urology produced first in 1975 was a collaborative venture encapsulating the best of British Urology in that period. His smaller text book Lecture Notes in Urology went through several editions and remained the mainstay of trainees for many years. He contributed hugely to British Urology, being President of BAUS, but also to surgery in general being a Vice President of the Royal College of Surgeons of England. He was an internationalist, lecturing frequently all over the world and made especial contributions to the development of European Urology. From the cosy club he was a member of by reason of his natural eminence, he strongly supported the move led by Frans Debruyne to make the EAU an important, mass membership, scientific organization. His devotion to education also impelled him to actively advocate the founding of the European Board of Urology and to help produce its examination which now has nearly 300 candidates a year. He was affable and approachable and had that gift possessed by all great men it seems, of having time for individuals to share his knowledge and experience with and to make them feel, at that moment, that his whole attention was on them and their problems. He was a witty conversationalist, an erudite lecturer, and a thoroughly nice man. He set the bar impossibly high for all future British lecturers in Europe and further afield, as they were all expected to perform as well as he. It is no coincidence that years after his retirement a talk by John Blandy would fill a room. His memory will live long with Urologists worldwide. Peter Wheelan 6

7

8 best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Is Repeat Transurethral Resection Needed for Minimally Invasive T1 Urothelial Cancer? Harry W. Herr 1, Ashish M. Kamat 2. 1 Department of Urology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York. 2 Department of Urology, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas. J Urol Vol. 186, , September Ο μη μυοδιηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1 αποτελεί μια ετερόκλητη νόσο. Το κλινικό φάσμα της μπορεί να επεκτείνεται από τη μια και μόνη εμφάνιση χωρίς συνοδό υποτροπή, την ανθιστάμενη στη συντηρητική θεραπεία νόσο, την μεταστατική νόσο χωρίς διήθηση του μυικού χιτώνα του οργάνου και την μετεξέλιξη της σε διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Ο βαθμός κακοήθειας παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου. Οι περισσότεροι Τ1 όγκοι είναι υψηλής κακοήθειας (G3), μονήρεις ή πολλαπλοί, με ή χωρίς συνοδούς Τa ή CIS όγκους, και επεκτείνονται με δακτυλιοειδείς προεκβολές προς την υποβλεννογόνια μυική στιβάδα της ουροδόχου κύστης, οι οποίες δεν περιορίζονται στην διάμετρο της βάσης του όγκου. Τα χαρακτηριστικά αυτά καθιστούν τους όγκους αυτούς εξαιρετικά επικίνδυνους για πρόοδο της νόσου. Ο σύγχρονος Ουρολόγος αντιμετωπίζει το κάτωθι δίλλημα κατά την αντιμετώπιση των Τ1 όγκων. Πρέπει να ξεκινήσει τη συντηρητική θεραπεία ευθύς εξαρχής ή πρέπει να επαναλάβει τη διουρηθρική εκτομή του όγκου προτού πάρει την απόφαση επί της θεραπείας του ασθενούς του; Σε αυτό το θέμα είναι αφιερωμένο το ειδικό άρθρο των «αντίθετων απόψεων» του Journal of Urology του μηνός Σεπτεμβρίου. Δύο καταξιωμένοι συνάδελφοι εκφράζουν τις απόψεις τους, ο H. Herr από την Νέα Υόρκη υπερασπιζόμενος την επαναληπτική εκτομή για όλους τους όγκους και ο A. Kamat από το M.D. Anderson Cancer Center, θιασώτης της αντίθετης άποψης. Έχει ιδιαίτερη σημασία να συνοψίσουμε τις απόψεις των δύο συναδέλφων. Ο H. Herr υπογραμμίζει ότι οι Ευρωπαϊκή και Αμερικάνικη Ουρολογικές Εταιρείες συνιστούν την επανάληψη της διουρηθρικής εκτομής σε κάθε Τ1 όγκο και πιθανόν αυτό και μόνο να αρκεί. Παρόλα αυτά οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν είναι υποχρεωτικά εφαρμόσιμες από την πλειοψηφία της ουρολογικής οικογένειας. Τα στοιχεία στα οποία ο Herr βασίζει την άποψη του συνοψίζονται σε: 1. Η επαναληπτική βιοψία έχει διαγνωστικά πλεονεκτήματα για τον άρρωστο. Η αρτιότητα της διουρηθρικής εκτομής εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού σε μεγάλο βαθμό. Τυχόν ημιτελής εκτομή διορθώνεται με μια δεύτερη εκτομή. Υπολειμματική Τ1 νόσος ανευρίσκεται στο 16% των 2ων εκτομών όταν πραγματοποιούνται από τον ίδιο χειρουργό. Η επαναληπτική εκτομή διαγιγνώσκει υπολειμματική νόσο καθώς μετά την δεύτερη βιοψία τα στάδια Τ0, Ta / CIS, T1 και Τ2 (με ή χωρίς λήψη μυικού χιτώνα στην αρχική βιοψία) μοιράζονται από ¼ του συνόλου. Καινούργιες εργασίες καταδεικνύουν 50% υπολειμματική νόσο κατά τη 2η βιοψία, με εντόπιση στο ίδιο ή έτερο σημείο στο 44-86% και 14-56% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. 2. Η επαναληπτική βιοψία είναι θεραπευτική για τον άρρωστο. Θεωρητικά, διαγιγνώσκοντας «περισσότερο» καρκίνο τον αποκρίνουμε αποτελεσματικότερα. Προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη κατέδειξε μακρύτερο χρόνο υποτροπής και καλύτερη ελεύθερη-υποτροπής επιβίωση μετά από 2 εκτομές (1) Μια προοπτική πληθυσμιακή μελέτη κατέδειξε καλύτερη μακροπρόθεσμη ανταπόκριση στο BCG μετά από δύο εκτομές (2). Το BCG χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του διάχυτου CIS και όχι της Τ1 νόσου Το BCG είναι αποτελεσματικότερο επί ελάχιστου καρκινικού φορτίου 3. Η επαναληπτική βιοψία είναι προγνωστική για τον άρρωστο Το αποτέλεσμα καθορίζεται καλύτερα με την δεύτερη εκτομή Όταν ο υπολειμματικός όγκος στη 2η βιοψία ήταν Τ0 ή < Τ1 το 67% των ασθενών παραμένουν ελεύθεροι νόσου ενώ μόνο το 9% εμφανίζουν εξέλιξη της νόσου (3) Όταν ο υπολειμματικός όγκος είναι Τ1 το 78% των ασθενών θα έχουν πρόοδο της νόσου μέσα σε 2 χρόνια ανεξάρτητα από το εάν υποβλήθηκαν σε ένα ή δύο κύκλους BCG (4). 8

9 JOURNAL OF UROLOGY // best of the best 4. Η επαναληπτική βιοψία προβλέπει καλύτερα την έκβαση του αρρώστου καθώς Η καλύτερη διάγνωση και σταδιοποίηση οδηγεί στην επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπείας για τον άρρωστο. Ασθενείς με Τ0 νόσο ή νόσο <Τ1 είναι ιδανικοί υποψήφιοι για BCG Ασθενείς με Τ1 νόσο ίσως επωφεληθούν από μια πρώιμη κυστεκτομή Ασθενείς με Τ2 νόσο επωφελούνται από την νεοεπικουρική χημειοθεραπεία Επιλέγονται καλύτερα ασθενείς υποψήφιοι για διατήρηση της κύστης. Στον αντίποδα της άποψης του H. Herr o A. Kamat από το Χιούστον του Τέξας αντιπαραβάλλει τα εξής: 1. Η ανάγκη για επαναληπτική βιοψία δεν είναι τίποτε άλλο από την αποτυχία μας να καθορίσουμε τι σημαίνει και να εφαρμόσουμε μια «επαρκή» διουρηθρική εκτομή ενός όγκου της ουροδόχου κύστης 2. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία επιβεβαιώνει τα ανωτέρω με το να εκδίδει την κατευθυντήρια οδηγία πολύ γενικά λέγοντας «ότι κατά την διουρηθρική εκτομή η διάτρηση της κύστης πρέπει να αποφεύγεται και λόγω της μη επαρκούς πρώτης εκτομής, δεύτερη εκτομή επιβάλλεται σε όλους τους ασθενείς με υψηλού βαθμού κακοήθειας Τα όγκους και για όλους τους Τ1 όγκους». 3. Η χρήση της φωτοδυναμικής έχει αλλάξει τη διάγνωση της νόσου καθώς 25% περισσότεροι μη μυοδιηθητικοί όγκοι διαγιγνώσκονται σε σύγκριση με τη χρήση μόνο του λευκού φωτός. Σε τρεις μελέτες υπολειμματικός όγκος βρέθηκε σε 25%, 59%, 39% και 4,5%, 38% και 16% μετά από χρήση λευκού φωτός και φωτοδυναμικής διάγνωσης, αντίστοιχα.(5). 4. Η 2η βιοψία είναι μια ακόμα επέμβαση για τον άρρωστο και ενέχει τον κίνδυνο των επιπλοκών της διουρηθρικής επέμβασης 5. Η 2η βιοψία μπορεί να καθυστερεί την αναγκαία ενδοκυστική θεραπεία ενός Τ1 όγκου Ο A. Kamat κλείνει την αντιπαράθεση του παραθέτοντας ένα παράδειγμα: Ο ασθενής υποβάλλεται σε βαθιά διουρηθρική εκτομή όλων των όγκων του από ένα έμπειρο και ικανό χειρουργό ο οποίος δεν διατιτραίνει την κύστη, χρησιμοποιεί τη φωτοδυναμική διάγνωση για τον καθορισμό των υγιών ορίων της εκτομής του, στέλνει τη βάση του όγκου ξεχωριστά, έχει συμπεριλάβει ικανή ποσότητα μυικού χιτώνα στη βιοψία του, ξεπλένει σωστά τα επιπλέοντα κύτταρα μετά την εκτομή του όγκου, και χορηγεί μετεγχειρητικά ενδοκυστική χημειοθεραπεία. Ο παθολογοανατόμος επιβεβαιώνει το άρτιο της εκτομής ενός Τ1 όγκου και ο ασθενής υποβάλλεται σε πρώιμη ενδοκυστική έγχυση BCG, αποφεύγοντας την καθυστέρηση και την νοσηρότητα μίας δεύτερης βιοψίας. Ο ασθενής αυτός έχει θεραπευτεί ιδανικά. Εάν θα μπορούσαμε να εκφέρουμε την προσωπική μας γνώμη πιστεύουμε ότι μέχρι την επίτευξη του παραπάνω ιδανικού σεναρίου όλοι οι ασθενείς με Τ1 όγκο πρέπει να υποβάλλονται σε επαναληπτική βιοψία. Βιβλιογραφία 1. Divrik RT, Sahin AF, yildirim U et al: Impact of routine second TUR on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pt1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate, and disease-specific survival: a prospective randomized trial. Eur Urol 2010; 58: Herr HW: Re-staging TUR of high risk superficial bladder cancer improves the initial response to BCG therapy. J Urol 2005; 174: Herr HW and Donat SM: Quality control in transurethral resection of bladder tumors. BJU Int 2008; 102: Herr HW, Donat SM and Dalbagni G: Can restaging TUR of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? J Urol 2007; 177: Kausch I, Sommerauer M, Montorsi F et al: Photodynamic diagnosis in nonmuscle-invasive bladder cancer: a systematic review and cumulative analysis of prospective studies. Eur Urol 2010; 57:

10 best of the best // UROLOGY Γ. Μουτζούρης Long-term Outcomes After Percutaneous Radiofrequency Ablation for Renal Cell Carcinoma. Ronald J. Zagoria, Joseph A. Pettus, Morgan Rogers, David M. Werie, David Childs, and John R. Leyendecker Department of Radiology and Urology, Wake Forest University Health Science, Winston-Salem, North Carolina Urology 2011; 77: Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του Urology του 2ου τριμήνου του 2011 είναι μία κλινική μελέτη που αναφέρεται στα απώτερα ογκολογικά αποτελέσματα της θερμικής καταστροφής του νεφροκυτταρικού καρκινώματος με ραδιοσυχνότητες (RFA). Οι ήσσονος βαρύτητας χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης νεφρικών όγκων όπως το RFA, χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση μικρών νεφρικών όγκων σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοδό νοσηρότητα, στους οποίους η χειρουργική αφαίρεση ενέχει αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο. Τα ογκολογικά αποτελέσματα φαίνονται να είναι συγκρίσιμα με αυτά των ανοικτών χειρουργικών επεμβάσεων αν και στις περισσότερες μελέτες η παρακολούθηση των ασθενών είναι μικρότερη των 3 ετών. Επέλεξα αυτή τη μελέτη διότι προέρχεται από κέντρο με μεγάλη εμπειρία στις τεχνικές αυτές, έχει επικεντρώσει σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν πριν από το 2005 με ομοιογενή κριτήρια και επομένως η παρακολούθηση ξεπερνά την 5ετία, και παρέχει την δυνατότητα εξαγωγής ασφαλέστερων συμπερασμάτων αναφορικά με τα απώτερα ογκολογικά αποτελέσματα και τις δυνατότητες της τεχνικής. Οι συγγραφείς αντιμετώπισαν με διαδερμικό RFA (200 W, Cool-Tip, ValleyLab, Boulder, CO), χωρίς γενική αναισθησία αλλά με ήπια καταστολή, 41 ασθενείς με 48 νεφροκυτταρικά καρκινώματα. Ολοι οι ασθενείς είχαν συνοδό νοσηρότητα ή οικογενή σύνδρομα που προδιαθέτουν σε εμφάνιση πολλαπλών νεφρικών όγκων (VHL, οικογενές θηλώδες). Όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε βιοψία καθοδηγούμενη από αξονικό τομογράφο και η φύση του όγκου είχε επιβεβαιωθεί. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 72 ( 61-78) έτη και το 76% ήταν άνδρες. Το διάμεσο μέγεθος των όγκων που αντιμετωπίστηκαν ήταν 2.6 cm και ο μεγαλύτερος όγκος ήταν 8.2 cm.η παρακολούθηση των ασθενών γινόταν με άμεση αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό αμέσως μετά την αντιμετώπιση και μία μετά 3μηνο,και κατόπιν ανά 6μηνο για τα πρώτα 3 χρόνια και ανά έτος στη συνέχεια. Από τα 48 νεφροκυτταρικά καρκινώματα, 5 (12%) εμφάνισαν υποτροπή του όγκου μετά από μία συνεδρία RFA. Το διάμεσο μέγεθος των όγκων που υποτροπίασαν ήταν 5.2 cm σε αντίθεση με διάμεσο μέγεθος 2.2cm αυτών που δεν εμφάνισαν υποτροπή. Δεν εμφανίστηκε υποτροπή σε κανένα ασθενή που αντιμετωπίστηκε με μέγεθος όγκου < 4cm Από αυτούς που υποτροπίασαν 2 υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή (δυσκολία εκτέλεσης μερικής νεφρεκτομής λόγω της ίνωσης από την θερμική βλάβη), 2 σε επαναληπτική RFA και 1 τέθηκε σε παρακολούθηση. Δεκαεπτά ασθενείς (41%) απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης σε διάμεσο διάστημα 34 μηνών. Ενας ασθενής (2%) απεβίωσε από μεταστατική νόσο ενώ οι 16 απεβίωσαν από άλλες αιτίες. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν διάμεση παρακολούθηση 61 μήνες και κανείς δεν εμφάνισε μεταστατική νόσο και 1 μόνος διαγνώστηκε με τοπική υποτροπή που διαγνώστηκε μετά από 68 μήνες. Η 5ετής επιβίωση χωρίς νόσο στη μελέτη ήταν 83%. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η τεχνική είναι αποτελεσματική με καλά ογκολογικά αποτελέσματα για ασθενείς με συνοδό νοσηρότητα και όγκους < 4cm ενώ για τους υπόλοιπους πρέπει να σκεπτόμαστε εναλλακτική αντιμετώπιση. H μελέτη αυτή δείχνει ότι σε κέντρα με εμπειρία και καλή επιλογή ασθενών, η τεχνική επιτυγχάνει ικανοποιητικά απώτερα ογκολογικά αποτελέσματα για ασθενείς με Τ1α νεφροκυτταρικό καρκίνο. Ασφαλώς τα αποτελέσματα του RFA έχουν σημαντική διακύμανση στην βιβλιογραφία, αντανακλώντας μάλλον την διαφορετική τεχνολογία και συσκευές που χρησιμοποιούνται, την επιλογή των ασθενών όπως επίσης και την καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής και την εμπειρία του χειρουργού.1 Οι τοπικές υποτροπές της μελέτης (12%) ήταν πολύ υψηλότερες από αυτές της μερικής νεφρεκτομής (1-3%),[2] και ασφαλώς πάντα υπάρχει ο κίνδυνος της υποεκτίμησης του πραγματικού ποσοστού της τοπικής υποτροπής, λόγω των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων των απεικονιστικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται στην παρακολούθηση των ασθενών.[3] Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τον πιθανό κίνδυνο της υποτροπής και της ανάγκης επανάληψης του RFA ή της εκτέλεσης χειρουργικής επέμβασης,όπως και για την ανάγκη μακροχρόνιας ακτινολογικής παρακολούθησης. Η τεχνική αποτελεί καλή επιλογή για ηλικιωμένους ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο, για αυτούς που υποτροπιάζουν μετά μερική νεφρεκτομή και για αυτούς που έχουν πιθανότητα εμφάνισης πολυεστιακής ετερόχρονης νόσου στα πλαίσια οικογενών συνδρόμων νεφροκυτταρικού καρκίνου. Βιβλιογραφία 1. Kimura M, Baba S, Polaski Tj. Minimally invasive surgery using ablative modalities for the localised renal mass. Int J Urol 2010;17: Lane BR, Gill IS.7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol. 2010;183; Martin SF.Determining failure after renal ablative therapy for renal cell carcinoma: false-negative and false-positive imaging findings. Urology 2010;75:

11

12 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Impact of 5a-reductase inhibitors on men followed by active surveillance for prostate cancer. Finelli A, Trottier G, Lawrentschuk N, Sowerby R, Zlotta AR, Radomski L, Timilshina N, et al. European Urology 2011; 59: Τα τελευταία χρόνια υπάρχει ένα αυξημένο ενδιαφέρον για τη χρήση των αναστολέων της 5α-αναγωγάσης (5-ARIs) στην πρόληψη και πιθανόν στην αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη. Τα φάρμακα αυτά, ως γνωστόν, αναστέλλουν τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη, η οποία δρα ευοδωτικά τόσο στην καλοήθη όσο και στην κακοήθη αύξηση του προστατικού ιστού. Μολονότι η ένδειξη τους σήμερα περιορίζεται στην θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας, έχουν μελετηθεί και στην λεγόμενη «πρωτογενή πρόληψη» του προστατικού καρκίνου. Δυο μεγάλες ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες μελέτες κατέδειξαν μια σημαντική μείωση στη συχνότητα του καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς που ελάμβαναν 5-ARIs [1,2]. Παρά τις μικρές διαφορές στο σχεδιασμό των δυο αυτών μελετών και οι δυο διαθέσιμοι σήμερα 5-ARIs (φιναστερίδη και ντουταστερίδη) οδήγησαν σε σχετική μείωση της εμφάνισης προστατικού καρκίνου κατά 25% έναντι του εικονικού φαρμάκου (placebo). Ωστόσο, δεν υφίσταται, επί του παρόντος, ένδειξη χρήσης στην «πρωτογενή πρόληψη». Το δεύτερο ενδιαφέρον πεδίο χρήσης αυτών των φαρμάκων είναι η «δευτερογενής πρόληψη», η καθυστέρηση δηλαδή της παθολογοανατομικής εξέλιξης σε κλινικά σημαντική νόσο και/ή η καθυστέρηση στη μεταπήδηση από την παρακολούθηση στην ενεργό θεραπεία (προστατεκτομή ή ακτινοβολία). Το άρθρο που επέλεξα για το δεύτερο τρίμηνο του 2011 στο περιοδικό European Urology αναφέρεται σε αυτήν ακριβώς την χρήση των 5- ARIs, τη χορήγηση δηλαδή των φαρμάκων σε ασθενείς που διαγνώστηκαν με καρκίνου του προστάτη και μπήκαν σε πρόγραμμα ενεργού επιτήρησης (active surveillance). Στη μελέτη συμμετείχαν 288 άνδρες με καρκίνο προστάτη χαμηλού κινδύνου (low-risk), οι οποίοι μπήκαν σε πρόγραμμα ενεργού επιτήρησης. Στο σημείο αυτό αξίζει να υπενθυμίσουμε ότι η ενεργός επιτήρηση περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση του ασθενή, με έναρξη ενεργού θεραπείας με σκοπό την ίαση (curative intent) εφόσον εμφανιστούν σημεία επιδείνωσης της νόσου. Τα κριτήρια εισόδου ήταν: PSA<10ng/ml, κλινικό στάδιο Τ1c- T2a, Gleason score <6 και τρία ή λιγότερα ιστοτεμάχια με καρκίνο στη διορθική βιοψία, χωρίς κανένα από αυτά να παρουσιάζει κατάληψη >50% από καρκινικό ιστό. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν όσοι ελάμβαναν 5-ARI πριν τη διάγνωση του προστατικού καρκίνου ή έλαβαν οποιαδήποτε θεραπεία για τη νόσο σε άλλο κέντρο. Από τους 288 ασθενείς οι 70 έλαβαν θεραπεία με 5-ARI και οι 218 δεν έλαβαν. Η παρακολούθηση περιελάμβανε έλεγχο PSA κάθε 3 μήνες για τα δυο πρώτα χρόνια και κάθε 6 μήνες στη συνέχεια και δακτυλική εξέταση κάθε 6 μήνες. Όλοι υποβλήθηκαν σε επαναληπτική βιοψία στους 12 μήνες από την αρχική διάγνωση και κατόπιν κάθε 2-3 χρόνια μέχρι την ηλικία των 80 ετών. Τα δυο τελικά σημεία αξιολόγησης της μελέτης ήταν: α) η παθολογοανατομική επιδείνωση της νόσου στην επαναληπτική βιοψία και β) η ανάγκη μεταπήδησης του ασθενή από την ενεργό επιτήρηση στην ενεργό θεραπεία. Ως παθολογοανατομική επιδείνωση ορίστηκε η επιδείνωση του βαθμού διαφοροποίησης, η αύξηση των θετικών ιστοτεμαχίων σε πάνω από τρία και η κατάληψη έστω και ενός ιστοτεμαχίου από καρκινικό ιστό σε ποσοστό >50%. Η διάμεσες τιμές για την ηλικία και το χρόνο παρακολούθησης των 288 ανδρών της μελέτης ήταν 64 έτη και 38,5 μήνες αντίστοιχα. Συνολικά 93 (32%) άνδρες εμφάνισαν παθολογοανατομική επιδείνωση μετά από ένα μέσο διάστημα 36 μηνών. Από τους 93 αυτούς ασθενείς 13 (18,6%) ήταν στην ομάδα που ελάμβανε 5-ARI και 80 (36,7%) στην ομάδα που δεν λάμ- 12

13 EUROPEAN UROLOGY // best of the best βανε (p=0.004). Το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε μέχρι την εμφάνιση της παθολογοανατομικής επιδείνωσης ήταν μεγαλύτερο για τους ασθενείς που ελάμβαναν 5-ARI (41 έναντι 35 μηνών, p=0.013). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση διαπιστώθηκε ότι η μη λήψη 5-ARI ήταν ο σημαντικότερος παράγοντας που συνδεόταν με την παθολογοανατομική επιδείνωση της νόσου. Συνολικά 96 (33,3%) ασθενείς βγήκαν από το πρόγραμμα ενεργού επιτήρησης και έλαβαν ενεργή θεραπεία μετά από ένα μέσο διάστημα 32,3 μηνών. Από αυτούς 14 (20%) ελάμβαναν 5-ARI και 82 (37,6%) δεν ελάμβαναν (p=0.006). Όπως και στην προηγούμενη περίπτωση έτσι και εδώ το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε μέχρι την έναρξη ενεργού θεραπείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερο για τους ασθενείς που ελάμβαναν 5-ARI (42,5 έναντι 31,5 μηνών, p=0.026). Το συμπέρασμα της μελέτης είναι, ότι η χρήση των 5-ARIs σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη χαμηλού κινδύνου που βρίσκονται σε πρόγραμμα ενεργού επιτήρησης συνδέεται με σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό παθολογοανατομικής επιδείνωσης της νόσου, αλλά και με σημαντικά χαμηλότερη πιθανότητα μεταπήδησης σε ενεργό θεραπεία. Επιπρόσθετα, ακόμα και αν συμβεί κάποιο από τα ανωτέρω γεγονότα, φαίνεται ότι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την αρχική διάγνωση είναι σαφώς μεγαλύτερο για αυτούς που λαμβάνουν το φάρμακο έναντι αυτών που δεν το λαμβάνουν. Τα αποτελέσματα της μελέτης είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά για την χρήση των 5-ARIs στη «δευτερογενή πρόληψη» του καρκίνου του προστάτη, αν μάλιστα αναλογιστούμε ότι σχεδόν το 50% των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων σήμερα είναι καρκίνοι χαμηλού κινδύνου. Για αυτή την κατηγορία ασθενών η ενεργός επιτήρηση είναι μια λογική επιλογή με διατήρηση πολύ καλής ποιότητας ζωής, σε σχέση με την ενεργή θεραπεία (ριζική προστατεκτομή ή ακτινοβολία). Ωστόσο, πρέπει να υπάρξει περαιτέρω επιβεβαίωση των καλών αυτών αποτελεσμάτων, πριν επεκταθεί η ένδειξη χρήσης των 5-ΑRIs από την καλοήθη υπερπλασία στον καρκίνο του προστάτη, κάτι που ελπίζουμε να γίνει σύντομα με τα αποτελέσματα της υπό εξέλιξη μελέτης Reduction by Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management (REDEEM) [3]. Βιβλιογραφία 1. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362: Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: Fleshner N, Gomella LG, Cookson MS, et al. Delay in the progression of low-risk prostate cancer: rationale and design of the Reduction by Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management (REDEEM) trial. Contemp Clin Trials 2007; 28:

14 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Δ. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζημουρατίδης The role of PDE5 inhibitors in penile septal scar remodeling: Assessment of clinical and radiological outcomes. Chung E, DeYoung L, Brock GB. J Sex Med 2011;8: Η νόσος του Peyronie συνοδεύεται από άλγος στο πέος, κάμψη και ψηλαφητές πλάκες ενώ μπορεί να συνυπάρχει και στυτική δυσλειτουργία. Η χρήση της υπερηχοτομογραφίας για τη μελέτη των πλακών αλλά και για την εκτίμηση της στυτικής λειτουργίας (μέτρηση αγγειακών ροών) οδήγησε στη διαπίστωση μιας σχετικά άγνωστης οντότητας, της παρουσίας ίνωσης στο κτενιοειδές διάφραγμα του πέους που δε συνοδεύεται από κάμψη του πέους και δεν είναι ψηλαφητή. Η συχνότητα της ανέρχεται στο 5,6 20% και η κλινική της σημασία έγκειται στη συσχέτιση της με στυτική δυσλειτουργία, απώλεια μήκους του πέους και χρόνιο άλγος στο πέος κατά τη στύση [1,2]. Η αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής είναι γενικά άγνωστη μέχρι σήμερα. αντίθεση με την ομάδα ελέγχου. Το εντυπωσιακό όμως δεδομένο ήταν η μείωση μέχρι εξαφάνιση της ίνωσης στο 69% των ασθενών (Ν=24) στην ομάδα της ταδαλαφίλης σε αντίθεση με μόλις 10% (Ν=3) στην ομάδα ελέγχου (εικόνα 1). Οι υπερηχοτομογραφικές εικόνες είναι τουλάχιστον εντυπωσιακές (εικόνα 2). Επιπλέον, 3 ασθενείς στην ομάδα ελέγχου ανέφεραν επιδείνωση της κάμψης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπήρχαν διαφορές στα δημογραφικά στοιχεία ή στις συνυπάρχουσες παθήσεις στις δύο ομάδες ασθενών. Μπορεί να υπάρξει εξήγηση για τα αποτελέσματα αυτά; Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) συνοδεύονται από μείωση της φλεγμονώδους αντίδρασης που συνοδεύει το οξειδωτικό stress και χαρακτηρίζονται από δράση αντίθετη με την ίνωση μέσω ενός μηχανισμού σχετιζόμενου με το cgmp που φαίνεται να είναι ανεξάρτητος της inos. Η αποπτωτική δράση αφορά και τους τρείς διαθέσιμους PDE5i (σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη) που έδειξαν (σε πειραματικά μοντέλα) ότι μπορούν να αναστείλουν ή να υποστρέψουν την ίνωση κυρίως στα αρχικά της στάδια [3-5]. Αυτή είναι η πρώτη κλινική μελέτη που δείχνει ότι ένας PDE5i, και στην προκειμένη περίπτωση η ταδαλαφίλη, μπορεί να αν αναστείλει ή να μειώσει την ίνωση του κτενιοειδούς διαφράγματος. Σε μια προηγούμενη μελέτη, από την 69 Στην παρούσα αναδρομική μελέτη, έγινε σύγκριση δύο ομάδων με υπερηχοτομογραφικά τεκμηριωμένη ίνωση του διαφράγματος: η μια (35 ασθενείς, μέση ηλικία: 43,2 έτη) έλαβε ταδαλαφίλη 2,5 mg καθημερινά για 6 μήνες ενώ η άλλη (30 ασθενείς, μέση ηλικία: 44,2 έτη) δεν έλαβε κάποια αγωγή αλλά απλώς τέθηκε σε παρακολούθηση. Τα κύρια συμπτώματα ήταν η μειωμένη σκληρότητα του πέους (66%), η μείωση του μήκους του πέους (14%), η αδυναμία διατήρησης της στύσης (9%) και η ομάδα ταδαλαφίλης κάμψη του πέους (11%). Όπως θα περίμενε κανείς, οι ασθενείς στην ομάδα της ταδαλαφίλης ανέφεραν σημαντική βελτίωση στη στυτικής λειτουργία σε Εικόνα 1. Συγκριτικά αποτελέσματα στην ίνωση του κτενιοειδούς διαφράγματος μεταξύ των δύο ομάδων (p<0,05). 14

15 SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best EU ACME credit points in this issue Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται οι σωστές απάντησεις στις ερωτήσεις για CME credit points. Τεύχος Αρ.Ερώτησης Σωστή Απάντηση ίδια ερευνητική ομάδα, τα αποτελέσματα όμως δεν ήταν ανάλογα [1]. Στη μελέτη αυτή, όμως, η χορήγηση της ταδαλαφίλης έγινε κατ επίκληση και για μικρό χρονικό διάστημα. Είναι λοιπόν απαραίτητη η συνεχής χορήγηση; Σε ποια δόση και για ποιο χρονικό διάστημα; Η παρούσα μελέτη έθεσε τις βάσεις για νέες ερευνητικές προσπάθειες που θα δώσουν απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά. Είναι πάντως αναμφισβήτητο γεγονός, ότι τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν είναι κάτι περισσότερο από εντυπωσιακά. Βιβλιογραφία 1. Bella AJ, Sener A, Foell K, Brock GB. Nonpalpable scarring of the penile septum as a cause of erectile dysfunction: an atypical form of Peyronie's disease. J Sex Med 2007;4: Breyer BN, Shindel AW, Huang yc, Eisenberg ML, Weiss DA, Lue TF et al. Are sonographic characteristics associated with progression to surgery in men with Peyronie's disease? J Urol 2010;183: Ferrini MG, Kovanecz I, Nolazco G, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Effects of long-term vardenafil treatment on the development of fibrotic plaques in a rat model of Peyronie's disease. BJU Int 2006;97: Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini M, Vernet D, Sanchez S, Rajfer J et al. Long-term continuous sildenafil treatment ameliorates corporal veno-occlusive dysfunction (CVOD) induced by cavernosal nerve resection in rats. Int J Impot Res 2008;20: Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini MG, Vernet D, Sanchez S, Rajfer J et al. Chronic daily tadalafil prevents the corporal fibrosis and veno-occlusive dysfunction that occurs after cavernosal nerve resection. BJU Int 2008;101: Εικόνα 2. Υπερηχοτομογραφική εικόνα (εγκάρσια τομή) των σηραγγωδών σωμάτων του πέους όπου φαίνεται η εξαφάνιση της ίνωσης στο κτενιοειδές διάφραγμα μετά καθημερινή χορήγηση ταδαλαφίλης 2,5 mg για 6 μήνες

16 short news Β. Παπαδημητρίου Η πρώτη αναφορά in vitro αναπαραγωγής όλης της διαδικασίας της σπερματογένεσης. In vitro production of functional sperm in cultured neonatal mouse testes. Sato T, Katagiri K, Gohbara A, et al. Nature 2011; 471: Το συγκεκριμένο άρθρο του Nature αποτελεί μία από τις σημαντικότερες ίσως δημοσιεύσεις στην ιστορία της ανδρολογίας και της κυτταρικής βιολογίας, αφού για πρώτη φορά επιτεύχθει όλη η διαδικασία της σπερματογένεσης στο εργαστήριο. Η σπερματογένεση είναι μία από τις πλέον σύνθετες και μακροχρόνιες διαδικασίες διαδοχικού πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης στον ανθρώπινο οργανισμό, απαιτώντας περισσότερο από ένα μήνα από τα αρχέγονα σπερματογόνια ως το σχηματισμό του σπέρματος μέσω της διαδικασίας της μείωσης. Έως σήμερα η διαδικασία της μείωσης στα θηλαστικά δεν έχει ποτέ αναπαραχθεί ολοκληρωτικά στο εργαστήριο in vitro, αλλά ούτε και σε άλλα είδη, με ελάχιστες εξαιρέσεις (κάποια είδη ψαριών). Στη σημαντική ανακοίνωση από το Πανεπιστήμιο της yokohama της Ιαπωνίας, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν νεογνικούς όρχεις ποντικών που περιείχαν μόνο γονοκύτταρα ή αρχέγονα σπερματογόνια και κατάφεραν για πρώτη φορά να πετύχουν την παραγωγή σπερματίδων και σπέρματος σε καλλιέργειες στο εργαστήριο. Η σπερματογένεση διατηρήθηκε για δύο μήνες σε τμήματα ιστών που τοποθετήθηκαν σε gas-liquid interphase. Παρατηρήθηκε πλήρης σπερματογένεση ακόμα και στην περιφέρεια κάθε ορχικού τμήματος. Οι σπερματίδες και το σπέρμα που προέκυψαν με μικρογονιμοποίηση οδήγησαν στη γέννηση υγειών και γόνιμων απογόνων. Επίσης νεογνικοί ορχικοί ιστοί καταψύχθηκαν και μετά από την απόψυξή τους είχαν πλήρη σπερματογένεση in vitro. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η προτεινομένη μέθοδος καλλιέργειας ορχικού ιστού, μέσα από τροποποιήσεις και βελτιώσεις, θα μπορέσει στο μέλλον να χρησιμοποιηθεί και σε άλλα είδη θηλαστικών και ίσως και στον άνθρωπο, αλλάζοντας ενδεχομένως την ιστορία της ανδρολογίας και οδηγώντας στην καλύτερη κατανόηση της διαδικασίας της σπερματογένεσης. Επίσης μπορεί ίσως να οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων τρόπων προσέγγισης της ανδρικής υπογονιμότητας, όπως και να τροποποιήσει την αντιμετώπιση και παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών. Η ενεργητική παρακολούθηση προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από οποιαδήποτε μορφή θεραπείας ίασης σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη. Active Surveillance Compared With Initial Treatment for Men With Low-Risk Prostate Cancer: A Decision Analysis. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al. JAMA 2010; 304: Στις Ηνωμένες Πολιτείες άνδρες διαγνώστηκαν με προστατικό καρκίνο το 2009 και η πλειοψηφία τους με χαμηλού κινδύνου, κλινικά εντοπισμένη νόσο. Η ενεργητική παρακολούθηση αυτών των όγκων αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή, χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τα μακροχρόνια αποτελέσματά της και για την επίδρασή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Σκοπός της μελέτης που δημοσιεύεται στο JAMA ήταν να εκτιμηθεί η επίδραση της ενεργητικής παρακολούθησης στην ποιότητα ζωής των ασθενών με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, συγκριτικά με την εξαρχής θεραπεία ίασης. Οι ασθενείς θεραπεύτηκαν στη διάγνωση με βραχυθεραπεία, εξωτερική ακτινοβολία (intensity-modulated radiation therapy IMRT) ή ριζική προστατεκτομή ή μπήκαν σε ενεργητική παρακολούθηση (στενή παρακολούθηση με μετρήσεις PSA, δακτυλική εξέταση, βιοψίες και χορήγηση θεραπείας επί εξέλιξης της νόσου ή κατόπιν επιθυμίας του ασθενούς). Εκτιμήθηκαν οι βραχυχρόνιες και μακροχρόνιες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών ( Quality-adjusted life expectancy). Η υποθετική ομάδα ασθενών ήταν 65χρονοι με πρόσφατα διαγνωσθέν χαμηλού κινδύνου εντοπισμένο καρκίνο ((PSA<10 ng/ml, stage T2a disease, and Gleason score 6). Η ενεργητική παρακολούθηση σχετίστηκε με καλύτερη ποιότητα ζωής και ακολούθησαν η βραχυθεραπεία, η IMRT και τελευταία η ριζική προστατεκτομή, ακόμα και αν ο σχετικός κίνδυνος προστατικού καρκίνου- θανάτου από τη νόσο για την αρχική θεραπεία vs της ενεργητικής παρακολούθησης ήταν μόνο 0,6. Παρόλαυτά, η ιδανική στρατηγική ήταν ιδιαιτέρα εξαρτώμενη από την εξατομικευμένη επιλογή του κάθε ασθενούς να ζήσει κάτω από παρακολούθηση ή να λάβει εξ αρχής θεραπεία ίασης. Το άρθρο καταλήγει ότι, δεδομένης της υπερθεραπείας σήμερα παγκόσμια των χαμηλού κινδύνου προστατικών καρκίνων, η ενεργητική παρακολούθηση προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής από οποιαδήποτε μορφή θεραπείας ίασης και οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και για αυτή την επιλογή. 16

17 short news Η χειρουργική διόρθωση ψηλαφητών κιρσοκηλών αυξάνει σημαντικά το ποσοστό αυθόρμητης εγκυμοσύνης και βελτιώνει τις παραμέτρους του σπέρματος (level of evidence: 1b). Does Varicocele Repair Improve Male Infertility? An Evidence-Based Perspective From a Randomized, Controlled Trial. Abdel-Meguid T, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi H. European Urology 2011; 59: Οι τυχαιοποιημένες και καλά σχεδιασμένες μελέτες σχετικά με την επίδραση της χειρουργικής διόρθωσης της κιρσοκήλης στη γονιμότητα των ανδρών είναι λίγες και έχουν συγκρουόμενα αποτελέσματα. Σκοπός των ερευνητών ήταν να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα της αποκατάστασης με καλό βαθμό ιατρικής τεκμηρίωσης. Σχεδιάστηκε μία προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη από το Φεβρουάριο του 2006 έως τον Οκτώβριο του Τυχαιοποιήθηκαν παντρεμένοι άνδρες ετών με ιστορικό υπογονιμότητας 1 έτους, ψηλαφητές κιρσοκήλες και επηρεασμένη τουλάχιστον μία παράμετρο του σπέρματος (συγκέντρωση <20 εκατομμύρια/ml, προοδευτική κίνηση <50%, φυσιολογική μορφολογία <30%). Αποκλείστηκαν άνδρες με υποκλινικές ή υποτροπιάζουσες κιρσοκήλες, φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος ή αζωοσπερμία. 68 ασθενείς υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση κιρσοκήλης με χρήση μικροσκοπίου και 68 δεν έλαβαν θεραπεία. 3 δείγματα σπέρματος αξιολογήθηκαν προεγχειρητικά και στους μήνες 3,6,9 και 12. Κύριο ζητούμενο ήταν το ποσοστό αυτόματης εγκυμοσύνης και δευτερευόντως οι αλλαγές στις παραμέτρους του σπέρματος και οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε μία χρονική περίοδο 12 μηνών. Η μέση ηλικία των ανδρών ήταν 29.3±5.7 στην ομάδα ελέγχου και 28.4±5.7 στην ομάδα του χειρουργείου (p=0.34).τα χαρακτηριστικά των 2 ομάδων ήταν συγκρίσιμα. Αυθόρμητη εγκυμοσύνη επιτεύχθηκε αντίστοιχα στο 13.9% έναντι 32.9%, με odds ratio (OR) 3.04 (95% confidence interval [CI], ) και ο αριθμός των ασθενών που χρειαζόταν να χειρουργηθεί για να επιτευχθεί μία εγκυμοσύνη ήταν 5,27 (95% CI, ). Στην ομάδα ελέγχου, καμία παράμετρος του σπέρματος δε βελτιώθηκε σημαντικά (συγκέντρωση σπέρματος [p=0.18], προοδευτική κινητικότητα [p=0.29] και φυσιολογική μορφολογία [p=0.05]). Αντίθετα, βελτίωση και στις τρεις παραμέτρους υπήρχε στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση (p<0.0001). Καμία σοβαρή επιπλοκή ή ανεπιθύμητη ενέργεια δεν αναφέρθηκε. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι με βαθμό ιατρικής τεκμηρίωσης 1b, η αποκατάσταση με μικροσκόπιο ψηλαφητών κιρσοκηλών αυξάνει το πρώτο έτος σημαντικά το ποσοστό αυθόρμητης εγκυμοσύνης και βελτιώνει τις παραμέτρους του σπέρματος. Η μερική νεφρεκτομή για Τ1 νεφροκυτταρικούς καρκίνους διαφυλάσσει τη νεφρική λειτουργία και βελτιώνει τη συνολική επιβίωση. Can Partial Nephrectomy Preserve Renal Function and Modify Survival in Comparison with Radical Nephrectomy? Medina-Polo J, Romero-Otero J, Rodrıguez-Antolın A, et al. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 2011; 45: Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί κατά πόσο η ριζική νεφρεκτομή (radical nephrectomy - RN) και η μερική νεφρεκτομή ( nephron-sparing surgery -NSS) για Τ1 νεφροκυτταρικά καρκινώματα επηρεάζουν σε βάθος χρόνου τη νεφρική λειτουργία, το ογκολογικό αποτέλεσμα και τα ποσοστά επιβίωσης. Πρόκειται για αναδρομική μελέτη που περιλήφθηκαν 290 νεφρεκτομές για όγκους μικρότερους των 7 εκατοστών. Αποκλείστηκαν τοπικά προχωρημένοι καρκίνοι και ασθενείς με μεταστατική νόσο. Στην ανάλυση περιλήφθηκαν συνολικά 174 ριζικές νεφρεκτομές και 116 μερικές. Συγκρίθηκαν τα προεγχειρητικά και παθολογανατομικά στοιχεία μεταξύ των δύο ομάδων, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και η ειδική για τον καρκίνο και συνολική επιβίωση των ασθενών από τους 6 μήνες ως τα 4 έτη από το χειρουργείο. Υπήρξε μείζων επηρεασμός της νεφρικής λειτουργίας στους ασθενείς της ριζικής νεφρεκτομής σε σχέση με τη μερική (25 vs 7 ml/min/1.73 m², 6 μήνες μετά το χειρουργείο) και η διαφορά αυτή διατηρήθηκε σε βάθος χρόνου. Επιπρόσθετα, στην ομάδα της ριζικής νεφρεκτομής ήταν σημαντικά υψηλότερη η πιθανότητα ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας. Σημαντικό εύρημα είναι ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν και υψηλότερο ποσοστό συνολικής θνητότητας (p = 0.034), παρόλο ότι η ειδική για τον καρκίνο επιβίωση δεν είχε στατιστικά σημαντική διαφορά (p = 0.079).Μειονέκτημα της μελέτης είναι ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε NSS είχαν περισσότερους τυχαία διαγνωσμένους και μικρότερους όγκους, κάτι που προφανώς αποτελεί bias. Το συμπέρασμα των συγγραφέων είναι ότι για Τ1 όγκους του νεφρού η μερική νεφρεκτομή, όταν αυτή είναι δυνατή, πρέπει να θεωρείται η πρώτης γραμμής χειρουργική επιλογή, δίνοντας όμοια ογκολογικά αποτελέσματα με τη ριζική και προστατεύοντας τη νεφρική λειτουργία, κάτι που μεταφράζεται σε μικρότερα ποσοστά συνολικής θνητότητας. 17

18 short news Γ. Δασκαλόπουλος, Γ. Πατσάης Ο συμπληρωματικός ανδρογονικός αποκλεισμός για 2 έτη μετά τη ριζική προστατεκτομή έχει εξαιρετικά αποτελέσματα σε υψηλού κινδύνου προστατικούς καρκίνους. Adjuvant androgen deprivation for high-risk prostate cancer after radical prostatectomy: SWOG S9921 study. Dorff TB, Flaig TW, Tangen CM, et al Journal of Clinical Oncology 2011;29: Είναι γνωστό ότι άνδρες με υψηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη (εξωπροστατική επέκταση ή υψηλό Gleason score) είναι σε υψηλό κίνδυνο για υποτροπή μετά τη ριζική προστατεκτομή. Ο ρόλος του συμπληρωματικού ανδρογονικού αποκλεισμού μετά τη ριζική προστατεκτομή παραμένει ιδιαίτερα ασαφής, με εξαίρεση ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες και καμία τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη με LHRH ανάλογο δεν έχει δημοσιευτεί στην εποχή του PSA. Η SWOG (Southwest Oncology Group) S9921 μελέτη αποτελεί τη μεγαλύτερη ως σήμερα μελέτη σε αυτό το πεδίο. Τυχαιοποίησε 983 άνδρες με υψηλού κινδύνου όγκους στην ιστολογική εξέταση της ριζικής προστατεκτομής να λάβουν συμπληρωματική θεραπεία με ανδρογονικό αποκλεισμό (androgen deprivation - ADT) είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (μιτοξαντρόνη). Ο ανδρογονικός αποκλεισμός ήταν goserelin και bicalutamide για 2 έτη. Κριτήριο εισόδου στη μελέτη ήταν PSA < 0,2 ng/ml μετά τη ριζική προστατεκτομή με ένα από τα επόμενα: Gleason score >7, προεγχειρητικό PSA> 15 ng/ml, παθολογανατομικό στάδιο pt3b-t4, N1, ή το συνδυασμό Gleason score 7 είτε με PSA >10 ng/ml είτε με θετικά χειρουργικά όρια. Η τυχαιοποίηση διακόπηκε νωρίς μετά την αναφορά 3 περιπτώσεων οξείας αμυλοειδούς λευχαιμίας στην ομάδα της μιτοξαντρόνης. Παρόλο ότι τα τελικά αποτελέσματα της μελέτης δεν είναι ακόμα έτοιμα προς δημοσίευση, στο συγκεκριμένο άρθρο το SWOG ανακοινώνει τα αποτελέσματα για την ομάδα της μονοθεραπείας με ανδρογονικό αποκλεισμό με μέση παρακολούθηση 4,4 ετών. Για αυτούς τους 481 άνδρες, η 5ετής ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής επιβίωση είναι ιδιαίτερα υψηλή, φθάνοντας το 92.5% (95% CI, 90 to 95) και η συνολική 5ετής επιβίωση 95.9% (95% CI, 93.9 to 97.9). Τα εντυπωσιακά καλά ποσοστά της μελέτης, δημιουργούν της προϋποθέσεις για το σχεδιασμό μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών για το ρόλο της συμπληρωματικής ορμονικής θεραπείας. Έως τότε,υπάρχει χώρος για συζήτηση με τους υψηλού κινδύνου ασθενείς για την επιλογή της συμπληρωματικής θεραπείας με ανδρογονικό αποκλεισμό. Τα μίνι slings έχουν μικρότερα ποσοστά ίασης και μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην αντιμετώπιση της ακράτειας προσπαθείας: η πρώτη μεταανάλυση. Single-Incision Mini-Slings Versus Standard Midurethral Slings in Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: A Meta- Analysis of Effectiveness and Complications. Abdel-Fattah M, Ford J, Lim C, Madhuvrata P. European Urology 2011; 60: Τα μίνι slings (SIMS) χρησιμοποιούνται ευρέως τα τελευταία χρόνια για τη θεραπεία της γυναικείας ακράτειας ούρων από προσπάθεια. Όμως υπήρξε εξ αρχής προβληματισμός γύρω από την αποτελεσματικότητά τους και έως τώρα δεν υπήρχαν σχετικές συστηματικές ανασκοπήσεις ή μετααναλύσεις. Πρόκειται για την πρώτη μεταανάλυση που διερευνά την έως τώρα βιβλιογραφία για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των SIMS συγκριτικά με το χρυσό κανόνα (οπισθοηβικές και διαθυρεοειδικές ταινίες - standard midurethral slings - SMUS). Μετααναλύθηκαν όλες οι τυχαιοποιημένες μελέτες από το 1996 έως τον Ιανουάριο του 2011 και συγκρίθηκαν τα αντικειμενικά και υποκειμενικά ποσοστά ίασης, οι περιεγχειρητικές επιπλοκές, οι μεταβολές στην ποιότητα ζωής και το συνολικό κόστος για τα συστήματα υγείας. Περιλήφθηκαν 758 γυναίκες από 9 τυχαιοποιημένες μελέτες με μέση παρακολούθηση 9,5 μηνών. Η μέση ηλικία (52.3 vs 52.1 έτη), ο δείκτης μάζας σώματος (27.4 vs 27.7) και ο αριθμός τοκετών (2.4 και 2.4) ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Τα μίνι slings σχετίστηκαν με σημαντικά χαμηλότερα αντικειμενικά και αναφερόμενα από την άρρωστη ποσοστά ίασης στους 6-12 μήνες, συγκριτικά με τα SMUS (risk ratio [RR]: 0.83; 95% confidence interval [CI], , και RR: 0.85; 95% CI, , αντίστοιχα). Είχαν μικρότερο χειρουργικό χρόνο (μέση διαφορά: 8.67 λεπτά; 95% CI, έως 0.02) και χαμηλότερα scores πόνου την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Τα ποσοστά επανεπέμβασης (RR: 6.72; 95% CI, ) και de novo επιτακτικής ακράτειας (RR: 2.08; 95% CI, ) ήταν σημαντικά υψηλότερα για τα μίνι slings. Αντίθετα, δεν υπήρχε καμία σημαντική διαφορά στην εκτίμηση της ποιότητας ζωής και καμία από τις έως σήμερα μελέτες δεν έχει ασχοληθεί με το κόστος για τα συστήματα υγείας. Το συμπέρασμα της μεταανάλυσης είναι ότι τα μίνι slings έχουν χαμηλότερα αντικειμενικά και υποκειμενικά ποσοστά ίασης, μεγαλύτερο ποσοστό επανεπέμβασης σε σύγκριση με τα standard slings στην αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας. Ως εκ τούτου, η έως σήμερα βιβλιογραφία δεν υποστηρίζει τη χρήση τους στην καθημερινή πρακτική. 18

19 Βήμα προόδου στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ NEO Το Duodart είναι ένα καψάκιο το οποίο χορηγείται μια φορά την ημέρα, παρέχει ταχεία, καλύτερη και παρατεταμένη βελτίωση των συμπτωμάτων*, με σημαντική μείωση του κινδύνου Οξείας Επίσχεσης Ούρων ή του χειρουργείου σχετιζόμενου με ΚΥΠ, σε σύγκριση με την ταμσουλοσίνη 1,2 Ντουταστε ρίδη + ταμσουλο σίνη (n=1610) Ανικανότητα 6,5% ιαταραχές του αναπαραγωγικ Επηρεασμένη 5,2% (μειωμένη) ού libido Ντουταστε Ταμσουλο Ντουταστε ρίδη σίνη ρίδη + (n=1623) (n=1611) ταμσουλο σίνη (n=1424) 4,9% 3,3% 1,1% Ντουταστε Ταμσουλο ρίδη σίνη (n=1457) (n=1468) 1,3% 0,7% 3,8% 0,9% 0,6% 2,5% 0,4% συστήματος και του μαστού, Ψυχιατρικές διαταραχές και παρακλινικές εξετάσεις ιαταραχές του νευρικού συστήματος ιαταραχές 8,9% εκσπερμάτισης ιαταραχές 2,0% του μαστού (περιλαμβάνει μεγέθυνση του μαστού και/ή ευαισθησία) Ζάλη 1,4% 1,6% 2,7% 0,5% 0,3% 0,5% 1,8% 0,8% 0,9% 1,2% 0,3% 0,6% 1,3% 0,2% 0,1% 0,4% ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙ Η ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες. Σε τρεις μελέτες φάσεως ΙΙΙ ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο όπου συγκρίθηκε η θεραπεία με ντουταστερίδη (n=2167) με εικονικό φάρμακο (n=2158), οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σύμφωνα με τον ερευνητή οφείλονταν στο φάρμακο, μετά από ένα και δύο έτη θεραπείας ήταν παρόμοιες ως προς το είδος και τη συχνότητα με αυτές που παρατηρήθηκαν στο σκέλος της μονοθεραπέιας με ντουταστερίδη της μελέτης CombAT (βλέπε παραπάνω πίνακα). Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μεταβλήθηκε σε ένα διάστημα 2 επιπλέον ετών με την συνέχιση ανοικτού τύπου μελετών. Στοιχεία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου αναγνωρίστηκαν από αυθόρμητες αναφορές μετά την κυκλοφορία; επομένως η πραγματική τους συχνότητα είναι άγνωστη: ιαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένου του εξανθήματος, κνησμού, κνίδωσης, τοπικού οιδήματος και αγγειοοιδήματος. ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι κατηγορίες συχνότητας που περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα βασίζονται σε πληροφορίες που είναι διαθέσιμες στο κοινό. Οι συχνές και οι όχι συχνές αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν σε περιβάλλον κλινικής μελέτης και η κατηγορία συχνότητας γενικά αντικατοπτρίζουν τη συχνότητα εμφάνισης έναντι του εικονικού φαρμάκου. Οι σπάνιες και οι πολύ σπάνιες αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν από αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου και η κατηγορία συχνότητας αντικατοπτρίζει συχνότητες αναφορών. Kατηγορία οργάνου συστήματος Κατηγορία συχνότητας Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες ( 1/100 ( 1/1000 <1/100) ( 1/10,000 <1/10) <1/1000) Καρδιακές διαταραχές ιαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης ιαταραχές του νευρικού συστήματος Ζάλη ιαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού ιαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου ιαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες (<1/10,000) περιλαμβανομένων μεμονομένων περιστατικών Αίσθημα παλμών υσκοιλιότητα ιάρροια, Ναυτία Έμμετος Εξασθένηση Κεφαλαλγία Συγκοπή Μη φυσιολογική εκσπερμάτιση Ρινίτιδα Εξάνθημα, Κνησμός, Κνίδωση Ορθοστατική υπόταση Κατά τη διάρκεια επιτήρησης μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, αναφορές του ιεγχειριτικού Συνδρόμου της χαλαρής ίριδας (IFIS) κατά τη διάρκεια εγχείρισης καταρράκτη έχουν συσχετισθεί με θεραπεία με άλφα-1 αποκλειστή, περιλαμβανομένης της ταμσουλοσίνης. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανταγωνιστές των άλφα υποδοχέων. Κωδικός ATC: G04CA52. Η ντουταστερίδηταμσουλοσίνη είναι ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων: η ντουταστερίδη ένας διπλός αναστολέας της 5 α-αναγωγάσης (5 ARI) και η υδροχλωρική ταμσουλοσίνη, ένας ανταγωνιστής των α1a και α1d-αδρενουποδοχέων. Τα φάρμακα αυτά έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης που βελτιώνουν γρήγορα τα συμπτώματα, τη ροή των ούρων και μειώνουν τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για ΚΥΠ. Η ντουταστερίδη αναστέλλει τα ισοένζυμα τύπου 1 και 2 της 5α-αναγωγάσης, η οποία είναι υπεύθυνη για την μετατροπή της τεστοστερόνης σε 5 άλφα-διυδροτεστοστερόνη (DHT). Η DHT είναι ένα ανδρογόνο κατά κύριο λόγο υπεύθυνο για την αύξηση του προστάτη και την ανάπτυξη ΚΥΠ. Η ταμσουλοσίνη αναστέλλει τους α1a και α1d αδρενεργικούς υποδοχείς που υπάρχουν στο υπόστρωμα των λείων μυών του προστάτη και της ουροδόχου κύστης. Περίπου 75% των α1-υποδοχέων στον προστάτη ανήκουν στην υποκατηγορία α1a. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Έχει αποδειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ της ταυτόχρονης χορήγησης ντουταστερίδης-ταμσουλοσίνης με αυτή των ξεχωριστών καψακίων ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Η μελέτη βιοισοδυναμίας με εφάπαξ δόση διεξήχθει τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μετά από λήψη τροφής. Παρατηρήθηκε μείωση 30% στην Cmax του συστατικού ταμσουλοσίνη της ντουταστερίδηςταμσουλοσίνης σε κατάσταση νηστείας συγκριτικά με την κατάσταση μετά από λήψη τροφής. Η τροφή δεν είχε επίδραση στην AUC της ταμσουλοσίνης. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. GlaxoSmithKline α.ε.β.ε, Λεωφ. Κηφισίας 266, Χαλάνδρι, Τηλ , Περαιτέρω πληροφορίες περιλαμβάνονται στο φύλλο οδηγιών του προϊόντος. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg ντουταστερίδης/0,4 mg υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. * σε σύγκριση με οποιαδήποτε από τις μονοθεραπείες ταμσουλοσίνης ή ντουταστερίδης. εν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της θεραπείας συνδυασμού και της μονοθεραπείας ντουταστερίδης (RRR 19,6%, p=0,18). ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 32,14. Βιβλιογραφία: 1. Duodart, Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010; 57: Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Αναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Νέα φάρμακα N Τις ΣΟΒΑΡΕΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα Πριαπισμός Αγγειοοίδημα Λ. Κηφισίας 266, Αθήνα, Τηλ.: Αδριανουπόλεως 3, Καλαμαριά Θεσ/νίκη, Τηλ.: GR/DUO/0002/2011 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Duodart 0,5 mg/0,4 mg σκληρά καψάκια. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει 0,5 mg ντουταστερίδης και 0,4 mg ταμσουλοσίνης υδροχλωρικής, (ισοδύναμη με 0,367 mg ταμσουλοσίνης). Περιέχει Sunset Yellow (E 110). Κάθε καψάκιο περιέχει 0,1 mg sunset yellow. Θεραπευτικές ενδείξεις. Θεραπεία μέτριων έως σοβαρών συμπτωμάτων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ). Μείωση του κινδύνου οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα ΚΥΠ. Πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας και ομάδες ασθενών που έχουν συμπεριληφθεί στις κλινικές δοκιμές παρέχονται στην παράγραφο 5.1. οσολογία και τρόπος χορήγησης. Eνήλικες (περιλαμβανομένων των ηλικιωμένων): Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg/0,4 mg) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. Η επαφή με το περιεχόμενο των καψακίων ντουταστερίδης το οποίο περιέχεται εντός καψακίων από σκληρό κέλυφος μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό του οροφαρυγγικού βλεννογόνου. Όπου ενδείκνυται το Duodart μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αντικαταστήσει συγχορήγηση ντουταστερίδης και υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης σε υπάρχουσα διπλή θεραπευτική αγωγή για να απλοποιήσει την θεραπεία. Όπου ενδείκνυται κλινικά, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο άμεσης αλλαγής από μονοθεραπεία με ντουταστερίδη ή υδροχλωρική ταμσουλοσίνη σε Duodart. Αντενδείξεις. Η χρήση του Duodart αντενδείκνυται σε: - γυναίκες και παιδιά και εφήβους. - ασθενείς με υπερευαισθησία στη ντουταστερίδη, άλλους αναστολείς της 5-άλφα αναγωγάσης, στην ταμσουλοσίνη (περιλαμβανομένου του αγγειοοιδήματος που επάγεται από την ταμσουλοσίνη), ή σε κάποιο από τα έκδοχα. - ασθενείς με ιστορικό ορθοστατικής υπότασης. - ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Ανεπιθύμητες ενέργειες. εν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές μελέτες με το Duodart; ωστόσο έχει δειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ Duodart και συγχορηγούμενης ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετίζονται με τη συγχορήγηση ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης από την ανάλυση στοιχείων 2 ετών της μελέτης CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), μία σύγκριση ντουταστερίδης 0,5 mg και ταμσουλοσίνης 0,4 mg μία φορά την ημέρα για τέσσερα έτη, ως συγχορήγηση ή ως μονοθεραπεία. Παρατίθεται επίσης πληροφορία για το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών των ξεχωριστών συστατικών (ντουταστερίδη και ταμσουλοσίνη). ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙ ΗΣ ΚΑΙ ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗΣ. Στοιχεία από κλινικές μελέτες. εδομένα από το 2ο έτος της Μελέτης CombAT έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης οποιασδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας σχετιζόμενης με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή, κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας αντίστοιχα ήταν 22% και 5% για την θεραπεία συνδυασμού ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης, 14% και 5% για την μονοθεραπεία με ντουταστερίδη και 13% και 4% για την μονοθεραπεία με ταμσουλοσίνη. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της θεραπείας συνδυασμού στο πρώτο έτος θεραπείας, οφειλόταν στην υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος, συγκεκριμένα των διαταραχών εκσπερμάτισης που παρατηρήθηκε σε αυτή την ομάδα. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή έχουν αναφερθεί με συχνότητα μεγαλύτερη ή ίση του 1% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας στην ανάλυση του έτους 2 της Μελέτης CombAT. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των καταστάσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Kατηγορία Ανεπιθύμητη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη οργάνου ενέργεια διάρκεια του 1ου έτους θεραπείας διάρκεια συστήματος του 2ου έτους θεραπείας Ανακαλύψτε τη διαφορά

20 ανασκοπήσεις Η χρήση αντιμουσκαρινικών σε άνδρες με Υποκυστικό κώλυμα και υπερδραστήρια κύστη Αναστάσιος Αθανασόπουλος Μονάδα Ουροδυναμικής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καλοήθης Υπερπλασία του Προστάτη(ΚΥΠ) είναι μια συχνή κατάσταση μεταξύ των ηλικιωμένων ανδρών, με συχνότητα που φθάνει το 70% στους άνω των 60 ετών (1), και συνήθως είναι η αιτία υποκυστικού κωλύματος (ΥΚ). Το ΥΚ προκαλεί όχι μόνο συμπτώματα κατά την κένωση και μετά από αυτή αλλά και συμπτώματα αποθήκευσης. (2). Τα συμπτώματα αποθήκευσης είναι ιδιαίτερα ενοχλητικά στους ασθενείς διότι επηρεάζουν τις καθημερινές δραστηριότητες τους και έχουν αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής τους. (3). Στο 50%-75% η αιτία της υπερδραστήριας κύστης (ΟΑΒ) είναι ο υπερδραστήριος εξωστήρας αποτελώντας την πιο συχνή αιτία της (4). Η υπερδραστηριότητα της κύστης θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα όχι μόνων προσαγωγών (κινητικών) ερεθισμάτων αλλά και απαγωγών (αισθητικών) (5,6,7,8). Απαγωγά ερεθίσματα μπορεί να παράγονται και από τοπική απελευθέρωση ACh εντός του εξωστήρα μυ. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι ασθενείς με OAB φαίνεται πώς ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αντιμουσκαρινικά ανεξάρτητα από την ύπαρξη υπερδραστηριότητας του εξωστήρα (9). Οι α1-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (αblockers) εξακολουθούν να είναι οι πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενοι φαρμακευτικοί παράγοντες για την ελάττωση των αντιστάσεων στο επίπεδο του κυστικού αυχένα δρώντας στο δυναμικό στοιχείο ( αυξημένος τόνος των λείων μυϊκών ινών) της ΚΥΠ (10). Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα αλλά και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων αποθήκευσης, θα ήταν αναμενόμενο ότι μια συνδυασμένη θεραπεία ενός α-αποκλειστή και ενός αντιμουσκαρινικού θα βελτίωνε τα συμπτώματα αποθήκευσης αλλά και κένωσης. Αποτέλεσμα αυτής της βελτίωσης θα ήταν η καλυτέρευση της ποιότητας ζωής των ασθενών με Συμπτώματα από το Κατώτερο Ουροποιητικό (ΣΚΟ). Σε αυτή την περίπτωση όμως υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος του επηρεασμού ενός ήδη ανεπαρκούς εξωστήρα λόγω του ΥΚ, από τα αντιμουσκαρινικά με αποτέλεσμα την εμφάνιση επίσχεσης ούρων. Για πολλά χρόνια η διάγνωση της ΚΥΠ και του ΥΚ εθεωρείτο αντένδειξη για τη χρήση αντιμουσκαρινικών. Αν και παραδοσιακά τα αντιμουσκαρινικά στις θεραπευτικές συνιστώμενες δόσεις εθεωρείτο ότι δρούσαν μέσω κινητικών νευρικών οδών, υπάρχουν πλέον αρκετές ενδείξεις ότι ο μηχανισμός δράσης των αντιμουσκαρινικών στα συμπτώματα της Υπερδραστήριας κύστης μπορεί να πραγματοποιείται μέσω αισθητικών νευρικών οδών της ουροδόχου κύστης παρά μέσω των κινητικών οδών της (7,11,12). Ως εκ τούτου, τα αντιμουσκαρινικά όταν χορηγούνται στις συνιστώμενες κλινικά δοσολογίες επηρεάζουν ελάχιστα της πιέσεις εξώθησης του εξωστήρα. (7,13). Ένα επί πλέον ενδιαφέρον πεδίο για διερεύνηση είναι η απευθείας δράση των αντιμουσκαρινικών σε πιθανούς μουσκαρινικούς υποδοχείς του προστάτη αδένα. Ο Witte και συν (14) αναφέρουν την ύπαρξη πυκνού χολινεργικού δικτύου στον προστάτη αδένα, τόσο στο στρώμα όσο και το επιθήλιο. Βασιζόμενοι σε αυτά τα ευρήματα, φαίνεται πώς μια απευθείας δράση των ανταγωνιστών των μουσκαρινικών υποδοχέων στον προστάτη αδένα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Φαίνεται ότι οι μουσκαρινικόι υποδοχείς στον προστάτη παίζουν ρόλο όχι μόνο στην αδενική έκκριση αλλά και την αύξηση του μεγέθους του προστάτη (14,15,16,17). Τα αντιμουσκαρινικά σήμερα αποτελούν την θεραπεία εκλογής της υπερδραστήριας κύστης. Ως εκ τούτου λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα συνδυασμένων συμπτωμάτων κένωσης και αποθήκευσης (υπερδραστήρια κύστη) καθώς και τα ευρήματα ότι η ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών επηρεάζεται κυρίως από τα συμπτώματα της υπερδραστήριας κύστης, θα ήταν σημαντικό να διερευνηθεί εάν το ΥΚ ( απόφραξη) αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση αντιμουσκαρινικών. Αρκετές μελέτες έχουν πλέον ασχοληθεί με αυτό το ερώτημα ελέγχοντας επιπλέον και την αποτελεσματικότητα διαφόρων θεραπευτικών επιλογών (18). ΜΟνΟθΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑνΤΙΜΟΥΣκΑΡΙνΙκΑ Για πολλά χρόνια τα αντιμουσκαρινκά χρησιμοποιούντο μόνο σε γυναίκες. Οι κλινικές μελέτες για τα αντιμουσκαρινικά συμπεριελάμβαναν κυρίως γυναίκες. Σχετικά πρόσφατα, σε 3 μεγάλες κλινικές μελέτες (19,20,21) για την αποτελεσματικότητα των αντιμουσκαρινικών περιελήφθησαν και άνδρες χωρίς απόφραξη. Μια επί μέρους ανάλυση στη ομάδα των ανδρών έδειξε αποτελεσματικότητα της θεραπείας χωρίς κανένα επεισόδιο επίσχεσης. Λίγες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί σχετικά με τη χρήση αντιχολινεργικών ως μονοθεραπεία σε άνδρες ασθενείς με απόφραξη(22,23,24). Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα για αυτή την ομάδα ασθενών αλλά όσον αφορά την 20