ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ Ονοματεπώνυμο: ΡΗΓΑ ΕΛΕΝΗ Α.Ε.Μ : Επιβλέπων καθηγητής: ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1.1 Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Η λειτουργική τους σημασία Η μικροσκοπική σύσταση των οστών Το σχήμα των οστών Η μακροσκοπική σύσταση των οστών Ο μεταβολισμός των οστών ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ Τα είδη Οι κατηγορίες 12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ 2.1 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Καταγματικός δείκτης Καταγματικός δείκτης και δείκτης 15 Θνητότητας Εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου οστεοπόρωσης Αξιολόγηση από συνδυασμό 16 παραγόντων κινδύνου 2.3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινική εικόνα Σωματομετρικά χαρακτηριστικά Λήψη ιστορικού Ακτινολογικός έλεγχος Διάγνωση μετεμμηνοπαυσιακής Οστεοπόρωσης - Σύνοψη τεχνικών Εργαστηριακές μέθοδοι Τεχνικές πυκνομετρίας DXA Scan Άλλες τεχνικές μέτρησης οστικής Πυκνότητας Βιοχημικός έλεγχος Συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις 22 για αξιολόγηση της οστεοπόρωσης Ο επικρατέστερος τρόπος διάγνωσης 22 1

3 2.4 ΠΡΟΛΗΨΗ Προσυμπτωματικός έλεγχος 24 Screening ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ-ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ & ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 3.1 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Συγκεκριμενοποίηση (Specificity) Υπερφόρτιση (Overload) Αναίρεση (Reversibility) Αρχόμενα κέρδη (Initial values) Μείωση ανταπόκρισης 27 (Diminishing returns) 3.2 ΤΑ ΕΙΔΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ 27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Περπάτημα Χορός,ελαφριές αεροβικές ασκήσεις Τρέξιμο(jogging) Δαπεδοεργόμετρο Κηπουρική Κολύμβηση Άλλα είδη άσκησης ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΣΚΗΣΗΣ Πρόγραμμα άσκησης πρόληψης 31 της οστεοπόρωσης Πρόγραμμα άσκησης για οστεοπενία Πρόγραμμα άσκησης για σοβαρή 32 Οστεοπόρωση 3.4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΣΧΕΣΗ 32 ΑΣΚΗΣΗΣ-ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4.1 ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ Άσκηση και οστική μάζα σε παιδιά Φυσική αγωγή και οστική μάζα σε νεαρές ενήλικες/προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Παρεμβάσεις της φυσικής αγωγής σε νέους άνδρες Άσκηση και οστική μάζα στους ενήλικες Αθλητές Άσκηση και οστική μάζα σε ενήλικους πρώην αθλητές γυμναστικής 35 2

4 4.1.6 Άσκηση και οστική μάζα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Άσκηση και ηλικιωμένοι ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΟΡΙΑ ΑΣΚΗΣΗΣ 37 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 38 ABSTRACT 39 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 40 3

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η οστεοπόρωση είναι μια πάθηση που απασχολεί ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού παγκοσμίως,καθώς προσβάλλει περίπου 75 εκατομμύρια άτομα στην Ευρώπη,την Ιαπωνία και τις ΗΠΑ. Η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία και προσβάλλει κυρίως μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ηλικιωμένους άνδρες. Η οστεοπόρωση αυτή καθεαυτή δεν έχει ως αποτέλεσμα τη συνολική απώλεια στην ποιότητα ζωής που συνδεέται με την υγεία. Ο αυξημένος κίνδυνος κατάγματος και η σχετιζόμενη νοσηρότητα και θνητότητα είναι το φορτίο της νόσου. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα μπορούν να έχουν αρνητικές σωματικές, ψυχολογικές, οικονομικές και κοινωνικές συνέπειες, οι οποίες μειώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπλέον, ένα μόνο κάταγμα αυξάνει τον κίνδυνο επακόλουθων καταγμάτων, που οδηγούν σε ένα «φαύλο κύκλο» επιδείνωσης της ποιότητας ζωής που συνδέεται με την υγεία. Λόγω όλων των ανωτέρω,ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) έχει αναγνωρίσει την οστεοπόρωση ως ζήτημα προτεραιότητας για την υγεία και έχει κάνει έκκληση για μια παγκόσμια στρατηγική για την πρόληψη και τον έλεγχο της νόσου. Επειδή,λοιπον η οστεοπόρωση είναι μια τόσο διαδεδομένη πάθηση, αποφάσισα να την επιλέξω ως θέμα για την πτυχιακή μου εργασία. Συγκέντρωσα αρκετή βιβλιογραφία έχοντας πάντα ως γνώμονα την απλή γραφή ωστέ να γίνεται κατανοητή και από αναγνώστες εκτός του επιστημονικού κλάδου, θέλοντας να ενημερώσω/ενημερωθώ επαρκώς για τη φύση αυτής της πάθησης. Στην εργασία που ακολουθεί καταγράφω γενικές γνώσεις γύρω από την οστεοπόρωση,την πρόληψη,τη διάγνωση καθώς και τη θεραπεία της. Το σημαντικότερο κεφάλαιο που ερεύνησα ως φοιτήτρια Φυσικής Αγωγής είναι αυτό που αφορά την άσκηση ως μέθοδο πρόληψης αλλά και τα οφέλη της σε άτομα με ήδη εγκατεστημένη οστεοπόρωση. Το κεφάλαιο αυτό περιλαμβάνει προτεινόμενες ασκήσεις ανάλογα με τον ασκούμενο καθώς και τις βασικές αρχές για το σχεδιασμό ενός προγράμματος άσκησης. Ελπίζω να προσφέρω τις απαραίτητες γενικές γνώσεις γύρω από την οστεοπόρωση,καθώς και ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα άσκησης το οποίο ενδείκνυται για άτομα προσβεβλημένα από την πάθηση. Καλή σας ανάγνωση. Ελένη Ρήγα 4

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥΣ ΣΗΜΑΣΙΑ Τα οστά του ανθρώπου συνδέονται μεταξύ τους με αρθρώσεις για να σχηματίσουν τον ανθρώπινο σκελετό κι επιτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες: α) Στηρίζουν το σώμα και προστατεύουν τα διάφορα όργανα. β) Συμβάλλουν στην κίνηση του ανθρώπινου σώματος μαζί με τους μυς στους οποίους παρέχουν θέσεις πρόσφυσης. γ) Αποτελούν (μυελός των οστών) μαζί με το ήπαρ και το σπλήνα την κύρια πηγή αιμοποίησης. δ) Αποθηκεύουν και προμηθεύουν για τις ανάγκες του οργανισμού ασβέστιο, μαγνήσιο, κάλιο και φώσφορο Η ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΟΣΤΟΥ Σύμφωνα με το συγγραφέα κ. Συμεωνίδη (1) η οστική ουσία αποτελείται κατά το 1/3 (35%) από οργανικό τμήμα (organic component) και κατά τα 2/3 (65%) από ανόργανο τμήμα (inorganic component). To οργανικό τμήμα περιλαμβάνει τα κύτταρα (2%) και τη θεμέλια ουσία (98%) (organic matrix).τα κύτταρα του οστίτη ιστού είναι οι οστεοβλάστες, τα οστεοκύτταρα και οι οστεοκλάστες. Η θεμέλια ουσία οστεοειδές αποτελείται κατά 95% από κολλαγονικές πρωτεΐνες (γλυκίνη- προλίνη- οξυπρολίνη) και κατά 5% από μη κολλαγονικές πρωτεΐνες όπως είναι η οστεοκαλσίνη, οστεονεκτίνη, οστική πρωτεογλυκάνη κ.ά. Η οστεοκαλσίνη είναι ειδική μη κολλαγονική οστική πρωτεΐνη και αποτελεί ένα ευαίσθητο δείκτη οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Η αύξηση της οστεοκαλσίνης συνδυάζεται με αυξημένη παραγωγή οστού. Οι οστεοβλάστες προέρχονται από μεσεγχυματικά κύτταρα. Αποτελούν τα οστεοπαραγωγικά κύτταρα που παράγουν τη θεμέλια ουσία. Επί πλέον, παράγουν ουσίες με ρυθμιστικό ρόλο στις διάφορες λειτουργίες του οστού όπως είναι η αλκαλική φωσφατάση, η κολλαγενάση, η ιντερλευκίνη-1, προσταγλανδίνη Ε 2 κ.ά. Με την αύξηση 5

7 της δραστηριότητας των οστεοβλαστών αυξάνει και το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού. Γι αυτό η αλκαλική φωσφατάση όπως κι η οστεοκαλσίνη χρησιμοποιούνται κλινικά ως δείκτες της οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Τα οστεοκύτταρα είναι οστεοβλάστες που έχουν περικλεισθεί από οστεοποιηθείσα μεσοκυττάριο ουσία. Επικοινωνούν μεταξύ τους με αποφυάδες που φέρονται μέσα στα οστικά σωληνάρια. Τα κύτταρα αυτά συμμετέχουν ενεργά στην ομοιόσταση του ασβεστίου, ενώ έχουν περιορισμένο ρόλο στην αποδόμηση και ανακατασκευή του οστού. Οι οστεοκλάστες προέρχονται από πρόδρομα κύτταρα του μυελού των οστών. Στη μεγαλύτερη αναλογία είναι πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα που σχηματίζονται από τη συνένωση μονοκύτταρων οστεοκλαστών. Οι οστεοκλάστες έχουν ως βασική λειτουργία την αποδόμηση του οστού. Ο χρόνος ζωής τους δεν είναι σαφώς καθορισμένος, φαίνεται όμως ότι φτάνει τις 7 μέρες περίπου. Η αύξηση της δραστηριότητας των οστεοκλαστών γίνεται κυρίως από την παραθορμόνη και κατά δεύτερο λόγο από άλλες ουσίες όπως η ιντερλευκίνη, η προσταγλανδίνη Ε 2 καθώς κι η ηπαρίνη. Ελάττωση της δραστηριότητας των οστεοκλαστών προκαλεί τη νόσο οστεοπέτρωση. Το ανόργανο τμήμα του οστού αποτελείται κυρίως από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη:ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2. Το στοιχείο αυτό αρχικά εναποτίθεται πάνω στο οργανικό υπόστρωμα του οστού με τη μορφή αλάτων φωσφορικού ασβεστίου που στη συνέχεια μεταβάλλονται σε κρυστάλλους υδροξυοπατίτη. Το φωσφορικό ασβέστιο είναι επομένως το κύριο ανόργανο συστατικό του οστού (80%-90%), ενώ υπάρχουν σε μικρότερη αναλογία και άλατα ανθρακικού ασβεστίου (8%-10%), φωσφορικού μαγνησίου (1%-2%), φθοριούχου και χλωριούχου ασβεστίου καθώς και αλκαλικά άλατα. Η μεσοκυττάριος ουσία στα οστά έχει οργανικό (organic matrix) και ανόργανο τμήμα (inorganic matrix). Το οργανικό τμήμα αντιστοιχεί στη θεμέλια ουσία, ενώ το ανόργανο αποτελείται κυρίως από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη ΤΟ ΣΧΗΜΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Το σχήμα των οστών διακρίνεται σε: α) Επιμήκη ή αυλοειδή ( Long bones) β) Βραχέα (Short bones) γ) Πλατιά ( Flat bones) δ) Αεροφόρα ( Pneumatic bones) 6

8 1.1.4 Η ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Εξετάζοντας τη λεπτή κατασκευή ενός οστού, δηλαδή την υφή βλέπουμε: α) Περιόστεο β) Οστέινη ή συμπαγή ουσία γ) Σπογγώδη ουσία Ο ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Ο μεταβολισμός των οστών εξαρτάται από τροφικούς, ορμονικούς και μηχανικούς παράγοντες. Α)Τροφικοί παράγοντες: Είναι απαραίτητοι για τη σύνθεση του οργανικού υποστρώματος (λευκώματα, βιταμίνες Α και C) και την οστεοποίησή του (Ca, P και η βιταμίνη D, που από πολλούς θεωρείται ως ουσία που δρα ορμονικά.) Ασβέστιο: Το ασβέστιο(φωσφορικό Ca), όπως έχει λεχθεί, αποτελεί το 80%-90% του ανόργανου τμήματος ενός οστού. Στον ενήλικα μέσου βάρους, η ποσότητα του ασβεστίου φτάνει τα 1000 gr. περίπου. Από την ποσότητα αυτή μόνο το 1% βρίσκεται στο αίμα, ενώ το υπόλοιπο στα οστά. Στην ομοιοστασία του οστού συμβάλλουν τρία όργανα: το έντερο, τα οστά και οι νεφροί. Τα όργανα αυτά επηρεάζονται από τη δράση διαφόρων ορμονών του οργανισμού, όπως η παραθορμόνη(ρτη), η καλσιτονίνη, τα οιστρογόνα, η βιταμίνη D και οι ορμόνες του θυρεοειδούς αδένος. Η απορρόφηση του ασβεστίου, που προσλαμβάνεται με τις τροφές, γίνεται στο δωδεκαδάκτυλο με ενεργητική διαδικασία μεταφοράς και στη νήστιδα(α μοίρα λεπτού εντέρου) με το μηχανισμό της διάχυσης, μετά από σύνδεσή του με μια πρωτεΐνη. Η παρουσία της βιταμίνης D είναι απαραίτητη για την απορρόφηση του ασβεστίου. Ο τρόπος δράσης της συνίσταται σε επίδραση στο βλεννογόνο του εντέρου με αποτέλεσμα την παραγωγή πρωτεΐνης που συνδέεται με το ασβέστιο, αυξάνοντας έτσι την ενεργητική απορρόφησή του. Από τα 10 gr ασβεστίου που βρίσκονται στον ορό του αίματος το 50% είναι συνδεδεμένο με τη μορφή φωσφορικών ή κιτρικών αλάτων και το υπόλοιπο 50% είναι με τη μορφή ελεύθερων ιόντων. Από τα mg που προσλαμβάνονται με τις τροφές σε έναν ενήλικα, απορροφώνται μόνο τα mg. Από αυτά τα mg εκκρίνονται και πάλι στο έντερο και επομένως μένουν μόνο 200 mg για να χρησιμοποιηθούν από τον οργανισμό. 7

9 Διά των νεφρών διηθούνται 10 gr ασβεστίου ημερησίως, από τα οποία επαναρροφώνται τα 9,8 gr. Έτσι, διά των ούρων αποβάλλονται 200 mg ασβεστίου ημερησίως. Με τον τρόπο αυτό διατηρείται ισοζύγιο μεταξύ απορροφημένου κι αποβαλλόμενου ασβεστίου στον ενήλικα. Την πρώτη και δεύτερη δεκαετία της ζωής ο αυξανόμενος οργανισμός έχει ανάγκη ημερησίως 1200 mg ασβεστίου. Την ίδια περίοδο μέχρι την τρίτη δεκαετία ο οργανισμός έχει θετικό ισοζύγιο ασβεστίου, μέχρις ότου φθάσει στην κορυφαία οστική μάζα(peak bone mass), περίπου στην ηλικία των 35 ετών. Από την τέταρτη δεκαετία και μετά η οστική αποδόμηση είναι μεγαλύτερη της οστικής αναδόμησης με αποτέλεσμα την προοδευτική ελάττωση της οστικής μάζας. Το ασβέστιο εκτός από τη συμμετοχή του στην κατασκευή των οστών είναι απαραίτητο και για άλλες λειτουργίες όπως: η νευρομυική διεγερσιμότητα, η πηκτικότητα του αίματος, η ακεραιότητα των μεμβρανών των κυττάρων κ.ά. Έχει αποδειχθεί ότι περίπου το 1/5 του ασβεστίου των οστών μεταβολίζεται κάθε χρόνο χωρίς να γίνεται μακροσκοπικά αντιληπτό. Η συνήθης διατροφή ενός ενήλικα στις χώρες της Δύσης περιέχει περίπου mg ασβεστίου και προέρχεται κυρίως από το γάλα(1 κυβ.εκ. γάλα περιέχει 1 χιλ ασβέστιο, 1mg/ml). Φώσφορος: Μετά το ασβέστιο ο φώσφορος είναι το πιο σημαντικό στοιχείο του οργανισμού που συμμετέχει στη φυσιολογική ανάπτυξη και λειτουργία του σκελετού. Ο οργανισμός ενός φυσιολογικού ενήλικα περιέχει περίπου gr φωσφόρου από τα οποία το 80%- 85% βρίσκονται στο σκελετό και περίπου το 10% στους μυς. Η συνήθης τροφή ενός ενήλικα περιέχει περίπου 1000 mg φωσφόρου. Η οξεία αύξηση του φωσφόρου στο αίμα προκαλεί δευτεροπαθή υπασβεστιαιμία που έχει ως αποτέλεσμα την τετανία ή και σπασμούς. Αντίθετα, η ελάττωση προκαλεί οστεομαλάκυνση και ραχίτιδα. Βιταμίνη D: α) Προέλευση: 1) Εξωγενής: λαμβάνεται με την τροφή ως βιταμίνη D 2 ή εργοκαλσιφερόλη. 2) Ενδογενής: δημιουργείται στο δέρμα από την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας του ηλιακού φωτός, η οποία μεταβάλλει την 7 διυδροχοληστερόλη σε βιταμίνη D 3 ή χοληκαλσιφερόλη. Οι δύο αυτές βιταμίνες D διαφέρουν ελάχιστα χημικά κι έχουν την ίδια δράση. β) Δράση: Η βιταμίνη D: 1) Διευκολύνει (καλσιτριόλη) την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο με την παραγωγή ειδικής πρωτεΐνης. 2) Αυξάνει την επαναρρόφηση του ασβεστίου από τους νεφρούς. 3) Συμβάλλει μαζί με την παραθορμόνη στην επασβέστωση του οστεοειδούς καθώς και στη διατήρηση σταθερού επιπέδου ιονισμένου ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό. 8

10 Β)Ορμονικοί παράγοντες: Σ αυτούς περιλαμβάνονται: η αυξητική ορμόνη, η παραθορμόνη, η καλσιτονίνη, οι ορμόνες των γεννητικών αδένων(ανδρογόνα, οιστρογόνα), τα γλυκοκορτικοειδή και η θυροξίνη. Η αυξητική ορμόνη δρα πάνω στα χονδροκύτταρα του συζευκτικού χόνδρου και συντελεί στην αύξηση σε μήκος των οστών με τη συνεργασία της θυροξίνης, ενώ οι γεννητικές ορμόνες, δηλαδή τα οιστρογόνα και τα ανδρογόνα, επιταχύνουν προσωρινά την κατά μήκος αύξηση του οστού. Επειδή όμως συγχρόνως επιταχύνουν και τη σύγκλειση του συζευκτικού χόνδρου, επηρεάζουν αρνητικά την τελική ανάπτυξη του ατόμου. Παραθορμόνη: Η παραθορμόνη παράγεται από τα παραθυρεοειδή σωμάτια. Η κύρια δράση της συνίσταται στη διατήρηση του ιονισμένου ασβεστίου και του φωσφόρου του αίματος σε σταθερά επίπεδα. Ερέθισμα για την έκκριση της παραθορμόνης είναι το επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό. Όταν το επίπεδο των ιόντων ασβεστίου πέφτει, αυξάνεται η παραγωγή της παραθορμόνης, ενώ όταν το ιονισμένο ασβέστιο αυξάνεται πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα, η έκκριση της παραθορμόνης ελαττώνεται. Οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτυγχάνει το ρόλο της η παραθορμόνη είναι: 1) Αυξάνει την οστεόλυση με την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών, οι οποίοι απελευθερώνουν ασβέστιο και φώσφορο στο εξωκυττάριο υγρό. 2) Αυξάνει την επαναπορρόφηση του ασβεστίου από τα νεφρικά σωληνάρια(καθώς και του μαγνησίου) ελαττώνοντας την απώλεια του ασβεστίου δια των ούρων. 3) Ελαττώνει την επαναπορρόφηση του φωσφόρου και των διττανθρακικών από τα νεφρικά σωληνάρια αυξάνοντας την αποβολή τους. Αυτό βοηθάει τον οργανισμό να απαλλαγεί από το φώσφορο που απελευθερώνεται από τα οστά, ο οποίος μπορεί να ελαττώσει τα ιόντα ασβεστίου στο εξωκυττάριο υγρό. 4) Ενεργοποιεί την L υδροξυλάση στα νεφρά δια της οποίας αυξάνει τη σύνθεση της ενεργού μορφής της βιταμίνης D, δηλαδή της καλσιτριόλης και επειδή η τελευταία είναι απαραίτητη για την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο, μπορεί να λεχθεί ότι η παραθορμόνη αυξάνει την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Καλσιτονίνη: Η καλσιτονίνη είναι ορμόνη που ανακαλύφθηκε πρόσφατα(1961). Εκκρίνεται κυρίως από τα παραθυλακιώδη κύτταρα (ccells) του θυρεοειδούς αδένα. Μικρές ποσότητες καλσιτονίνης υπάρχουν επίσης στο θύμο αδένα, στην υπόφυση, στο έντερο, στο ήπαρ και στο 9

11 εγκαφαλονωτιαίο υγρό, η σπουδαιότητα των οποίων είναι αδιευκρίνιστη. Βιολογικά, η καλσιτονίνη είναι ένα πολυπεπτίδιο αποτελούμενο από μια άλυσο 32 αμινοξέων. Η αύξηση του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα αποτελεί ερέθισμα για έκκριση της καλσιτονίνης. Στα οστά η καλσιτονίνη δρα αναστέλλοντας την οστεόλυση, με την ελάττωση του αριθμού και της δραστηριότητας των οστεοκλαστών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του ιονισμένου Ca ++ στο αίμα και την παροδική υπεροχή της αναδόμησης του οστού σε σχέση με την αποδόμηση. Η δράση της καλσιτονίνης εκδηλώνεται επίσης στα νεφρικά σωληνάρια και συνίσταται σε ελάττωση της επαναπορρόφησης του ασβεστίου και του φωσφόρου. Καταστάσεις που συνοδεύουν την έλλειψη καλσιτονίνης (μυελώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς) δεν προκαλούν μεταβολικές διαταραχές, γνωστές τουλάχιστον μέχρι σήμερα. Οι κύριες φαρμακολογικές χρήσεις της καλσιτονίνης είναι: στη νόσο του Paget, στην οστεόπορωση και σε υπερασβεστιαιμικές καταστάσεις. Τα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν την αύξηση σε μήκος των οστών σε νεαρά άτομα, ενώ σε ενήλικες προκαλλούν οστεοπόρωση διότι: 1) Εμποδίζουν την απορρόφηση του Ca από το έντερο(αναστολή σύνθεσης λευκωμάτων), 2) Αυξάνουν την αποβολή του Ca από τα νεφρά και 3) Δημιουργούν δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Γ)Μηχανικοί παράγοντες: Οι μηχανικοί παράγοντες(συνολκή μυών-κίνηση-βαρύτητα) είναι απαραίτητοι: 1. Για τη μεταβολή του ανώριμου οστίτη ιστού σε ώριμο, που γίνεται με προσανατολισμό των οστικών πεταλίων και δοκίδων. 2. Για τη διατήρηση των αλάτων στα οστά(αντίθετα σε περίπτωση ακινητοποίησης έχουμε αφαλάτωση). 3. Για τη διαμόρφωση του σχήματος των οστών, ιδιαίτερα στη βρεφική ηλικία. 1.2 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ «Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και μικροαρχιτεκτονικό περιορισμό του οστίτη ιστού, με συνέπεια την αύξηση της ευθραστότητας των οστών και την επιρρέπεια σε κατάγματα.» (33) 10

12 Η οστεοπόρωση βασικά προκαλείται από τη διαταραχή στην ισσοροπία ανάμεσα στην οστεοπαραγωγή και την οστική αποδόμηση που συνεχίζεται δια βίου στον ανθρώπινο σκελετό. Φυσιολογικά η οστική μάζα (πυκνότητα) αυξάνεται προοδευτικά όσο ο σκελετός αναπτύσσεται και εξακολουθεί να αυξάνεται μέχρι την ηλικία των 35 περίπου ετών, οπότε φτάνει στο μέγιστο επίπεδο. Η κορυφαία αυτή οστική μάζα (peak bone mass) επηρεάζεται σημαντικά από τη διατροφή, το φύλο, τη φυλή, τη μυϊκή άσκηση και βεβαίως τη φυσιολογική λειτουργία των διαφόρων οργάνων του σώματος. Έτσι η κορυφαία οστική μάζα στους άνδρες είναι 20%-30% μεγαλύτερη απ ότι στις γυναίκες και 10%-20% μεγαλύτερη στη μαύρη φυλή σε σχέση με τη λευκή. Μετά την ηλικία των 35 ετών περίπου αρχίζει βαθμιαία απώλεια οστικής μάζας που αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο και συνεχίζεται με διακυμάνσεις σε όλη την υπόλοιπη ζωή. Ο ρυθμός απώλειας είναι αρχικά ίδιος στους άνδρες και τις γυναίκες και κυμαίνεται από 0,3%-0.5% το χρόνο. Στις γυναίκες, το φυσιολογικό αυτό ρυθμό απώλειας ακολουθεί φάση επιταχυνόμενης οστικής απώλειας της τάξεως του 2-3% το χρόνο, που αρχίζει την περίοδο της εμμηνόπαυσης και συνδέεται στενά με την ελάττωση του επιπέδου των οιστρογόνων στο αίμα. Η φάση αυτή σύμφωνα με τις υπάρχουσες μέχρι σήμερα γνώσεις, διαρκεί 6-10 χρόνια και μετά επανέρχεται σε βραδύ ρυθμό οστικής απώλειας που φτάνει το 0,3-0.5%. Σε μερικές γυναίκες (20%) ο ρυθμός αυτός της οστικής απώλειας είναι μεγαλύτερος του 3%, φτάνει έως και 7% (fast bone losers). Στις γυναίκες αυτές, η οστεοπόρωση πρέπει να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί έγκαιρα. Όταν η κορυφαία οστική μάζα (πυκνότητα) είναι μεγάλη και ο ρυθμός οστικής απώλειας φυσιολογικός, δε δημιουργείται οστεοπόρωση. Οστεοπόρωση δημιουργείται όταν: α) η οστική μάζα ενός ατόμου που φτάνει το μέγιστο στην ηλικία των 35 περίπου ετών είναι χαμηλή, β) ο ρυθμός οστικής απώλειας είναι αυξημένος ή γ) υπάρχει συνδυασμός και των δύο. 1.3 ΤΑ ΕΙΔΗ 1) Μετεμμηνοπαυσιακή 2) Γεροντική 3) Οστεοπόρωση-«Αθλητική τριάδα» 4) Τοπική 11

13 1) Η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση είναι «γένους θηλυκού» και αφορά τις ηλικίες 50 εώς 65 ετών, καθώς προσβάλλει τις γυναίκες μέσα στα πρώτα 10 με 15 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. 2) Γεροντική είναι η οστεοπόρωση των ηλικιωμένων, προσβάλλει σχεδόν το ίδιο και τα 2 φύλα και αφορά ηλικίες μεγαλύτερες των 75 ετών. 3) Ως οστεοπόρωση-«αθλητική τριάδα» είναι γνωστή η αμηνόρροια σε συνδυασμό με διατροφικές διαταραχές και χαμηλή οστική πυκνότητα. Εμφανίζεται συνήθως σε αθλήτριες αντοχής και σε αθλήματα που απαιτούν μεγάλη αναλογία δύναμης προς βάρος. Επίσης εμφανίζεται σε αθλήματα που απαιτούν συγκεκριμένο χαμηλό βάρος, ενώ σπάνια σε αθλήματα δύναμης. 4) Αυτό το είδος αφορά την εμφάνιση οστεοπόρωσης λόγω ακινητοποίησης μέλους π.χ. με γύψο-νάρθηκα. Είναι τοπική και παροδική, καθώς εξαφανίζεται με τη κινητοποίηση - απομάκρυνση του νάρθηκα. 1.4 ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ Ο «Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας» (ΠΟΥ) δίνει έναν ορισμό με κατηγορίες της νόσου ανάλογες της βαρύτητάς της. Συνυπολογίζεται η οστική πυκνότητα και η παρουσία καταγμάτων, που μαζί αναπληρώνουν τη δυσκολία υπολογισμού της μικροαρχιτεκτονικής κατασκευής του οστού. Υπάρχουν λοιπόν 4 κατηγορίες: 1) Φυσιολογική οστική μάζα 2) Οστοπενία 3) Οστεοπόρωση 4) Εγκατεστημένη ή σοβαρή οστεοπόρωση 12

14 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ: ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ (WHO) Διάγνωση Οστική Πυκνότητα T-score < 1 SD κάτω από τη μέση τιμή Φυσιολογική για νεαρούς ενήλικες > -1 Οστοπενία Οστεοπόρωση SD κάτω από τη μέση -1 έως τιμή για νεαρούς ενήλικες >2.5 SD κάτω από τη μέση τιμή για νεαρούς ενήλικες < -2.5 Μεγάλου βαθμού(εγκατεστημένη) οστεοπόρωση >2.5 SD κάτω από τη μέση τιμή για νεαρούς ενήλικες συν ένα ή περισσότερα κατάγματα ευθραστότητας < Πίνακας 1 Οστεοπόρωση: Κατηγορίες διάγνωσης Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Η οστική πυκνότητα και τα Τ-scores διαφέρουν ανά περιοχή σώματος/μέθοδο. SD standard deviation(σταθερή απόκλιση). Δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας(WHO) 13

15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Διακρίνονται σε: α) Κύριους και β) Δευτερεύοντες. α) Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι: 1) Η ελαττωμένη κορυφαία οστική μάζα και 2) Ο αυξημένος ρυθμός οστικής απώλειας. β) Δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου είναι: 1) Η ηλικία που επέρχεται η εμμηνόπαυση στις γυναίκες. 2) Χρόνια ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου αλλά και ανεπαρκής απορρόφησή του από το έντερο και καθήλωσή του στα οστά(κυρίως λόγω έλλειψης βιταμίνης D). 3) Ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας-άσκησης(η καθιστική ζωή). 4) Η αυξημένη κατανάλωση πρωτεϊνών(κρεατοφαγία), γιατί αυξάνει την αποβολή του ασβεστίου από τα ούρα. 5) Το κάπνισμα.( Ο καπνός ενοχοποιείται και για τη μικρή οστική μάζα και για την απώλειά της) 6) Η κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών.(η κατανάλωση αλκοόλ κι ιδίως η κατάχρηση του, έχουν άμεση τοξική δράση στους οστεοβλάστες,επηρεάζουν αρνητικά την ικανότητα του εντέρου να απορροφά το ασβέστιο) 7) Η κατάχρηση καφέ και τσαγιού.(ο καφές επηρεάζει την απέκκριση του ασβεστίου από τα νεφρά λόγω της αυξημένης διουρητικής ικανότητας της καφεΐνης) 8) Το φύλο και η φυλή.(η μαύρη φυλή αναπτύσσει μεγάλη κορυφαία οστική πυκνότητα, ενώ η κίτρινη φυλή είναι πιο μικρόσωμη με ισχυρό μυϊκό σύστημα). 9) Η οικογενειακή προδιάθεση. 10) Η ιδιοσυστασία. 14

16 2.2 ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Έχουν αναπτυχθεί διάφορα εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου που μπορούν να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να προσδιορίσουν τις γυναίκες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης. Κάποια από αυτά έχουν προοπτικά ελεγχθεί για την αξιοπιστία τους σε ένα ευρύ φάσμα γυναικών μεγαλύτερης ηλικίας και είναι αρκετά απλά, ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε επίπεδο πρωτοβάθμιας υγείας. Τέσσερις τέτοιες βαθμολογήσεις περιγράφονται στη συνέχεια. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας(ΠΟΥ) έχει κυκλοφορήσει τώρα ένα μοντέλο που θα επιτρέπει την πρόβλεψη κινδύνου κατάγματος κατά τη διάρκεια μιας δεκαετίας, παρόμοια με τη βαθμολόγηση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου. (2) ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Ο καταγματικός δείκτης αναπτύχθηκε χρησιμοποιώντας δεδομένα από γυναίκες ηλικίας 65 ετών και άνω και έχει επικυρωθεί σε μια ξεχωριστή ομάδα γυναικών γαλλικής καταγωγής (3). Η βαθμολόγηση συμπεριλαμβάνει επτά στοιχεία : 1) ηλικία 2) BMD(bone mineral density) ισχίου (προαιρετικά) 3) κάταγμα μετά την ηλικία των 50 ετών 4) κάταγμα ισχίου από την πλευρά της μητέρας μετά την ηλικία των 50 ετών 5) βάρος < 57 kg (125 lbs) 6) κάπνισμα και 7) ανάγκη χρήσης χεριών για έγερση από καρέκλα Ο καταγματικός δείκτης μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ή χωρίς μέτρηση BMD για την αξιολόγηση του 5ετούς κινδύνου κατάγματος ισχίου και άλλων οστεοπορωτικών καταγμάτων. Σε σχέση με το κάταγμα ισχίου έχει ευαισθησία 78.6 και ειδικότητα 61.7% ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ & ΔΕΙΚΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ (FRACTURE & MORTALITY INDEX) Ο Δείκτης FRAMO (Fracture and Mortality) είναι ένα νέο εργαλείο, το οποίο επικυρώθηκε σε γυναίκες σουηδικής καταγωγής, ηλικίας 70 ετών και άνω (4). Συμπεριλαμβάνει τέσσερα στοιχεία: 1) ηλικία > 80 ετών, 2) σωματικό βάρος < 59.9 kg (132 lbs), 15

17 3) προγενέστερο κάταγμα ευθραυστότητας (ή σπονδυλική συμπίεση που διαπιστώθηκε με ακτινογραφία) και 4) την ανάγκη χεριών για έγερση από την καθιστή θέση. Ο Δείκτης FRAMO εντοπίζει ομάδες υψηλού και χαμηλού κινδύνου και προβλέπει το διετή κίνδυνο κατάγματος ισχίου και τη συνολική θνητότητα. Ο Δείκτης FRAMO έχει 81% ευαισθησία και 64% ειδικότητα στην πρόβλεψη κατάγματος ισχίου και 81% ευαισθησία και 67% ειδικότητα στην πρόβλεψη θνητότητας ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ένα τρίτο εργαλείο είναι το Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) το οποίο αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε με τη χρήση δεδομένων από γυναίκες καναδικής καταγωγής, ηλικίας 45 ετών ή άνω των 45. (5) Το εργαλείο χρησιμοποιεί μόνο τρία στοιχεία: ηλικία, βάρος και τρέχουσα χρήση οιστρογόνων. Προβλέπει τη χαμηλή BMD με 93.3% ευαισθησία και 46.4% ειδικότητα και την οστεοπόρωση με 94.4% ευαισθησία. Η χρήση του ORAI μειώνει σημαντικά το ποσοστό των γυναικών που υποβάλλονται σε οστική πυκνομετρία ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Το 1995 ο Cummings ήταν μεταξύ των πρώτων που εντόπισαν την αξία του συνδυασμού των παραγόντων κινδύνου για την πρόβλεψη των καταγμάτων ισχίου. Χρησιμοποιώντας πληροφορίες από γυναίκες λευκής φυλής, ηλικίας 65 ετών και άνω, προσδιόρισε 15 παράγοντες κινδύνου κατάγματος ισχίου (6) : 1) ηλικία 2) κάταγμα από την ηλικία των 50 ετών 3) κάταγμα ισχίου από την πλευρά της μητέρας 4) κακή ή πολύ κακή κατάσταση υγείας 5) αντιεπιληπτική θεραπεία 6) μακρά θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες 7) σωματικό βάρος μικρότερο από ότι στην ηλικία των 25 ετών 8) ύψος > 168 cm στην ηλικία των 25 ετών 9) κατανάλωση πάνω από δύο φλιτζάνια καφέ ανά ημέρα 10) όρθιοι για λιγότερο από 4 ώρες ανά περπάτημα 11) δε χρησιμοποιούν το περπάτημα ως άσκηση 16

18 12) αδυνατούν να εγερθούν από καρέκλα χωρίς τη χρήση των χεριών τους 13) προγενέστερος υπερπαραθυρεοειδισμός 14) αντίληψη βάθους στο κατώτερο τεταρτημόριο 15) ευαισθησία αντίθεσης στο κατώτερο τεταρτημόριο Οι γυναίκες με πέντε ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου και οστική πυκνότητα στο χαμηλότερο τρίτο για την ηλικία τους, είχαν 27 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστούν κάταγμα ισχίου από ότι αυτές με δύο λιγότερους παράγοντες κινδύνου. 2.3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ «Αν η υπέρταση είναι ο ύπουλος δολοφόνος, η οστεοπόρωση είναι ο ύπουλος κλέφτης» (Άγνωστος) Η οστεοπόρωση-όπως κι η υπέρταση- εξελίσσεται προοδευτικά για μακρύ χρονικό διάστημα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις και συμπτώματα. Όταν όμως εξελιχθεί πολύ, τα πρώτα συμπτώματα είναι διάχυτοι, επίμονοι, ήπιας έντασης πόνοι στην πλάτη(ραχιαλγία) ή στην οσφυϊκή χώρα. Μερικές φορές μεσολαβούν οξέα επώδυνα επεισόδια, τα οποία οφείλονται σε μικροδοκιδικά κατάγματα. Καθώς η πάθηση προχωρεί, οι κινήσεις της ΣΣ περιορίζονται και είναι επώδυνες. Αρκετά συχνά σε μεγάλης ηλικίας άτομα παρατηρείται προοδευτική παραμόρφωση της ΣΣ σε κάμψη(χαρακτηριστική κύφωση). Πολλές φορές αιφνίδιος πόνος στη θωρακική ή οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ, κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής κίνησης ή άρσης μικρού βάρους, αποτελεί την πρώτη κλινική εκδήλωση, που οδηγεί σε έλεγχο και διάγνωση της πάθησης με την αποκάλυψη ενός συμπιεστικού κατάγματος. Το κάταγμα αυτό μπορεί να αφορά σε ένα ή περισσότερους σπόνδυλους, οπότε: 1. Οδηγεί σε ελάττωση του ύψους του ατόμου που μπορεί προοδευτικά να φτάσει τα 10 ή και 20 εκ. 2. Εφόσον η εντόπιση είναι στη θωρακική μοίρα της ΣΣ, προκαλεί μόνιμη παραμόρφωση σε πρόσθια κάμψη(κύφωση). Η κύφωση σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να φέρει σε επαφή το θώρακα με τις λαγόνιες ακρολοφίες. 17

19 3. Σε σπάνιες περιπτώσεις δημιουργεί παραλυτικό ειλεό, αν το κάταγμα εντοπίζεται στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της ΣΣ λόγω ερεθισμού από το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Περιλαμβάνει τις μετρήσεις ύψους, βάρους και δείκτη μάζας σώματος του ατόμου ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό αναφορικά με την ηλικία έναρξης του πόνου, την εντόπιση και τη μορφή του, την ύπαρξη φυσιολογικής ή χειρουργικής εμμηνόπαυσης στις γυναίκες καθώς και την ηλικία που επήλθε, την ύπαρξη ή όχι οικογενειακής προδιάθεσης, το είδος διατροφής (ποσότητα Ca), τη λήψη φαρμάκων που προκαλούν οστεοπόρωση (κορτιζόνη), το βαθμό φυσιολογικής άσκησης, τη χρήση καπνού, την κατάχρηση οινοπνευματωδών ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Η ακτινογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση και την επιβεβαίωση οστεοπορωτικών καταγμάτων, για να υποδηλώσει την παρουσία οστεοπενίας και για την παρακολούθηση της εξέλιξης των οστεοπορωτικών καταγμάτων με την πάροδο του χρόνου. Για να διαγνωσθεί η οστεοπόρωση με τις συνήθεις ακτινογραφίες, πρέπει ο σκελετός να έχει χάσει το 30% τουλάχιστον της μάζας του ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ: ΣΥΝΟΨΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ 1) Οστική πυκνομετρία 2) Σπινθηρογράφημα οστών 3) Μαγνητική τομογραφία 4) Ακτινογραφία 5) Βιοψία οστού 18

20 2.3.6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Οι εργαστηριακές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα στην οστεοπόρωση στηρίζονται στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας με σκοπό τόσο τη διάγνωση της πάθησης, όσο και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας που εφαρμόζεται. Οι τεχνικές αυτές είναι: 1) Η απλή φωτονική απορροφησιομέτρηση 2) Η διπλή φωτονική απορροφησιομέτρηση 3) Η διπλή απορροφησιομέτρηση με ακτίνες( DXA scan) 4) Η ποσοτική αξονική τομογραφία ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑΣ Απορροφησιομετρία ακτίνων-χ διπλής ενέργειας (Dual-energy radiograph absorptiometry,dxa) Ποσοτική υπερηχοτομογραφία(quantitative Ποσοτική αξονική τομογραφία(quantitative computed tomography,qct) Ραδιογραφία απορροφησιομετρία ultrasound,qus) Ραδιογαμμετρία(ραδιογραφική μορφομετρία) Πίνακας 2 Τεχνικές πυκνομετρίας. BMD, bone mineral density(οστική πυκνότητα).δεδομένα από Bonnick SL et al DXA SCAN H DXA μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας στον αξονικό σκελετό και σε περιφερικές περιοχές, όπως είναι ο καρπός ή η φτέρνα, καθώς και για τη μέτρηση της περιεκτικότητας των οστών σε μεταλλικά στοιχεία σε ολόκληρο το σκελετό. Αποτελεί την επικρατέστερη μέθοδο διερεύνησης για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης: T-score < βασισμένο στη DXA του αξονικού σκελετού, συνήθως μετρούμενη στο ισχίο ή στη σπονδυλική στήλη, αποτελεί το διαγνωστικό κριτήριο οστεοπόρωσης του ΠΟΥ. Η περιοχή προτίμησης για την πραγματοποίηση DXA για διαγνωστικούς σκοπούς, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα, είναι το ισχίο (αυχένας του μηριαίου οστού) ή η οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης λόγω της υψηλής προγνωστικής αξίας της σε σχέση με τον 19

21 κίνδυνο κατάγματος. Ο κίνδυνος αυξάνει κατά προσέγγιση περίπου δύο φορές για κάθε μείωση της BMD κατά 1 SD. Η DXA του ισχίου δεν επηρεάζεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις και έχει πολλά ακόμη πλεονεκτήματα, όπως α) υψηλή ακρίβεια και επαναληψιμότητα, β) υψηλή ανάλυση, γ) μικρό χρόνο σάρωσης και δ) πολύ χαμηλή δόση ακτινοβολίας. Τα μειονεκτήματα της DXA είναι α) ότι συνδυάζει μετρήσεις σπογγώδους και φλοιώδους οστού, β) ότι παρέχει μια δισδιάστατη επιφανειακή και όχι ογκομετρική πυκνότητα και ως εκ τούτου δεν παρέχει καμία ένδειξη για την ποιότητα των οστών και γ) οι μετρήσεις DXA της σπονδυλικής στήλης μπορούν να επηρεαστούν από εκφυλιστικές αλλοιώσεις λόγω artifacts που μπορούν να επηρεάσουν και να απεικονίσουν ψευδώς την περιοχή. Η περιφερική DXA και η μονής ενέργειας απορροφησιομετρία με ακτινοβολία μπορούν επίσης να συμβάλλουν στον εντοπισμό ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Αυτές οι προσεγγίσεις μετρούν την οστική πυκνότητα στο αντιβράχιο ή τη φτέρνα, προβλέπουν κατάγματα της συγκεκριμένης περιοχής και προσφέρουν κάποιες πληροφορίες πρόβλεψης καταγμάτων ισχίου και σπονδυλικής στήλης ΑΛΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑΣ Για να σχηματίσουν σαφή εικόνα της μικροαρχιτεκτονικής των οστών, οι ερευνητές και οι γιατροί στρέφονται ολοένα και περισσότερο σε καινούριες τεχνικές. Η QCT είναι μοναδική γιατί αξιολογεί την τρισδιάστατη οστική πυκνότητα και επιτρέπει ξεχωριστές μετρήσεις σπογγώδους και φλοιώδους οστού. Αυτό την καθιστά ιδιαίτερα χρήσιμη στη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων θεραπείας, για παράδειγμα, στην πορωτικότητα του φλοιώδους οστού, με συνέπεια την εφαρμογή της ως ερευνητικό εργαλείο. Ωστόσο, η αξία των μετρήσεων QCT για την πρόβλεψη των καταγμάτων δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Σε σύγκριση με τη μέθοδο DXA, η QCT είναι πιο ευαίσθητη αλλά έχει μικρότερη 20

22 επαναληψιμότητα και έχει πολύ μεγαλύτερο κόστος. Συνδέεται επίσης, με πολύ μεγαλύτερη έκθεση σε ακτινοβολία. Η οστική μάζα μπορεί επίσης να μετρηθεί χρησιμοποιώντας την QUS, η οποία διαφέρει από τις τυπικές κλινικές τεχνικές απεικόνισης με υπερήχους. Η μετάδοση ήχου μέσω του οστού αντανακλά την πυκνότητα και τη δομή του και μπορεί να αξιολογηθεί ποσοτικά α) με την ταχύτητα του ήχου(sos, speed of sound), β) από το πρότυπο της απορρόφησης των διαφορετικών μηκών κύματος του ήχου(ονομάζεται ευρέως φάσματος εξασθένηση των υπερήχων- BUA, broadband ultrasound attenuation) ή γ) από υπολογισμούς που προέρχονται από αυτές τις παραμέτρους. Έτσι, η QUS επιτρέπει μια αξιολόγηση του οστού που περιλαμβάνει την πυκνότητα και την αρχιτεκτονική του χωρίς την άμεση μέτρηση οποιασδήποτε από τις δύο. Προσφέρει γνώσεις για την κατάσταση του σκελετού και την ευθραυστότητα που δε μπορούν να μετρηθούν μόνο με τη χρήση τεχνικών απορροφησιομετρίας, αν και υπάρχει ακόμη αβεβαιότητα ως προς το ποιες ακριβώς είναι οι παράμετροι που μετρούνται. Η QUS πραγματοποιείται συνήθως στη φτέρνα ως ένα μέσο για την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος ισχίου, αλλά και του συνολικού κινδύνου κατάγματος. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η μέτρηση της SOS ή της BUA σχετίζονται με 1.5 έως 2 φορές αύξηση του κινδύνου κατάγματος για κάθε μείωση της SOS, της BUA ή των ολοκληρωμάτων τους κατά 1 SD. Αυτές οι «κλίσεις» κινδύνου προσομοιάζουν με εκείνες που παρέχονται από την αξιολόγηση της περιφερικής BMD με τις τεχνικές απορροφησιομετρίας για την πρόβλεψη κάποιου οστεοπορωτικού κατάγματος. Πράγματι, ο συνδυασμός μετρήσεων της BUA της φτέρνας και της BMD του αυχένα του μηριαίου οστού, προβλέπει τον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου καλύτερα από ότι η καθεμία μέτρηση μόνη της. (7) Η QUS είναι μια σχετικά ανέξοδη τεχνική και δε συνεπάγεται έκθεση σε ακτινοβολία. Μπορεί να είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος, ωστόσο δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης ή να αξιολογήσει την ανταπόκριση στη θεραπεία. (Πίνακας 2) 21

23 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ο βιοχημικός έλεγχος περιλαμβάνει τα εξής: 1) Μέτρηση της σχέσης υδροξυπρολίνης-κρεατινίνης που γίνεται σε μικρή ποσότητα ούρων. 2) Στον ορό του αίματος ελέγχονται η αλκαλική φωσφατάση και η οστεοκαλσίνη που αποτελούν δείκτες οστεοβλαστικής δραστηριότητας. 3) Μέθοδοι ανίχνευσης κλασμάτων πεπτιδίων στο πλάσμα του αίματος ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Γενική εξέταση αίματος Αλκαλική φωσφατάση ορού Απέκκριση ασβεστίου στα ούρα Ασβέστιο ορού Λευκωματίνη ορού TSH Αντισώματα έναντι ενδομυίου Πίνακας 3 Συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις για την αξιολόγηση της οστεοπόρωσης. Αναπαραγωγή κατόπιν αδείας από North American Menopause Society(NAMS). (32) Ο ΕΠΙΚΡΑΤΕΣΤΕΡΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Ο πιο αναγνωρισμένος τρόπος διάγνωσης της οστεοπόρωσης είναι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη χρήση αξονικής DXA στη ROI του αυχένα του μηριαίου οστού ή του ολικού ισχίου. Το αποτέλεσμα θα πρέπει να ερμηνεύεται σύμφωνα με τα κριτήρια του WHO(Πίνακας 1) και χρησιμοποιώντας ένα T-score υπολογισμένο βάσει ενός κατάλληλου φάσματος αναφοράς. Είναι σημαντικό να ειπωθεί ότι η DXA ενδείκνυται μόνο όταν τα αποτελέσματα θα επηρεάσουν τη μετέπειτα διαχείριση του ασθενούς. Στο Ηνωμένο Βασίλειο για παράδειγμα, η οδηγία από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας (NICE,National Institute of Health and Clinical Excellence) αναφέρει ότι οι γυναίκες ηλικίας 75 ετών και άνω που έχουν ήδη υποστεί ένα οστεοπορωτικό κάταγμα ευθραυστότητας δε 22

24 χρειάζονται DXA πριν από την έναρξη θεραπείας προστατευτικής των οστών. Οι ενδείξεις για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας, όπως προσδιορίζονται από το βρετανικό Βασιλικό Ιατρικό Κολλέγιο(Royal College of Physicians) και το Εθνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (National Osteoporosis Foundation) των Ηνωμένων Πολιτειών αντίστοιχα, φαίνονται στον Πίνακα 4. (8,9) ΗΠΑ(National Osteoporosis Foundation) 1)Όλες οι γυναίκες 65 ετών και άνω ανεξάρτητα παραγόντων κινδύνου 2)Νεότερες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με 1 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου 3)Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κατάγματα Ηνωμένο Βασίλειο(Royal College of Physicians) 1)Ακτινολογική οστεοπενία 2)Σπονδυλική παραμόρφωση 3)Προηγούμενο κάταγμα ευθραυστότητας 4)Παρατεταμένη χρήση κοστικοστεροειδών 5)Πρόωρη εμμηνόπαυση 6)Παρατεταμένη αμηνόρροια 7)Πρωτοπαθής υπογοναδισμός 8)Άλλα νοσήματα σχετιζόμενα με οστεοπόρωση 9)Ιστορικό κατάγματος ισχίου από την πλευρά της μητέρας 10)Χαμηλός δείκτης μάζας σώματος Πίνακας 4 Ενδείξεις μέτρησης οστικής πυκνότητας. Δεδομένα από Royal College of Physicians (8) και National Osteoporosis Foundation (9). 2.4 ΠΡΟΛΗΨΗ Η φιλοσοφία της σύγχρονης αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης συγκεντρώνεται σε δύο στόχους: 1. Στη μεγιστοποίηση της κορυφαίας οστικής μάζας (πρωτογενής πρόληψη) 2. Στην ελαχιστοποίηση των οστικών απωλειών (δευτερογενής πρόληψη) 23

25 Η πρόληψη της οστεοπόρωσης καθορίζεται από τρεις παράγοντες: την αύξηση της σκελετικής μάζας κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, το βαθμό στον οποίο διατηρείται η κορυφαία οστική μάζα κατά τη διάρκεια της πρώιμης ενήλικης ζωής του ατόμου και το ποσό της οστικής απώλειας στη μετέπειτα ζωή. Οι τρεις διαδικασίες διαφέρουν, όπως διαφέρει και ο ρόλος των διαφόρων παρεμβάσεων στον τρόπο ζωής σε κάθε περίοδο. Οι κύριες μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις είναι η εξασφάλιση επαρκούς πρόσληψης ασβεστίου και βιταμίνης D μέσω της διατροφής, η άσκηση με φόρτιση και αντίσταση για τη βελτιστοποίηση της ικανότητας του σκελετού να φέρει φορτία, η διατήρηση ενός σωστού σωματικού βάρους και η αποφυγή επιβλαβών επιδράσεων στον οργανισμό, όπως το κάπνισμα και η υψηλή κατανάλωση αλκοόλ και καφέ. Άλλες συστάσεις για τις διατροφικές συνήθειες και τον τρόπο ζωής που μπορεί να φανούν χρήσιμες είναι η αύξηση κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών, η μείωση του κινδύνου κατάγματος(π.χ αποφυγή ολισθηρών επιφανειών, εγκατάσταση επαρκούς φωτισμού), η μείωση της επίπτωσης των πτώσεων(π.χ χρήση προστατευτικών ισχίου) και η ελαχιστοποίηση της χρήσης των κορτικοστεροειδών ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ-SCREENING Ο στόχος του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι η στόχευση παρεμβάσεων σε όσους έχουν ανάγκη και η αποφυγή θεραπείας σε υγιή άτομα που διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο της νόσου, σε αυτή την περίπτωση κατάγματος. 24

26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ο ρόλος της άσκησης στην οστεοπόρωση είναι διπλός.η άσκηση αποτελεί πρόληψη γιατί αυξάνει την οστική μάζα μέχρι και κατά τη διάρκεια της εφηβείας (αύξηση οστών σε μήκος,κυρίως υπό την επίδραση των ορμονών του φύλου), στοχέυοντας στην απόκτηση μέγιστης οστικής πυκνότητας,εώς και την ηλικία των 30 ετών,τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερα επίπεδα οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής. Επιπλέον, η άσκηση είναι και θεραπεία γιατί: α) διατηρεί την οστική πυκνότητα στον ενήλικα, β) μειώνει την απώλεια οστικής πυκνότητας κατά την εμμηνόπαυση, γ) βραδύνει το ρυθμό απώλειας οστικής πυκνότητας με την αύξηση της ηλικίας κατά τη μέση και γεροντική ηλικία και προφυλάσσει από τις πτώσεις. (10) Τα οφέλη της άσκησης της οστεοπόρωσης είναι πολλαπλά: Μειώνει την απώλεια οστικής πυκνότητας και αυξάνει τη μυϊκή δύναμη και τη μυϊκή μάζα. διορθώνει τη στάση,αυξάνει την ευκαμψία,βελτιώνει την ικανότητα ισορροπίας, μειώνει τον κίνδυνο πτώσης,την κόπωση και ανακουφίζει από τους πόνους, βελτιώνει την καρδιοαναπνευστική ικανότητα και φυσικά την ποιότητα ζωής. 3.1 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Πέντε βασικές αρχές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν σχεδιάζουμε ένα πρόγραμμα άσκησης για την άσκηση της οστικής μάζας. (11) 25

27 3.1.1 ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΠΟΙΗΣΗ (SPECIFICITY) Το πρόγραμμα πρέπει να σχεδιαστεί για να φορτίσει συγκεκριμένα οστά στόχους ή μέρη του σώματος. Για παράδειγμα, εάν επιθυμούμε αύξηση της οστικής μάζας στο ισχίο και στο μηριαίο, είναι απαραίτητο ένα πλάνο άσκησης που να φορτίζει τα συγκεκριμένα μέρη ΥΠΕΡΦΟΡΤΙΣΗ (OVERLOAD) Για να προκαλέσουμε διέγερση με στόχο την αύξηση της οστικής πυκνότητας ενός οστού μέσω άσκησης, η άσκηση πρέπει να υπερφορτίσει το οστούν αυτό. Το οστούν έχει μια «τεμπέλικη ζώνη». Μια συγκεκριμένη άσκηση που φορτίζει και διεγείρει την προσαρμογή του οργανισμού (π.χ. καρδιαγγειακό σύστημα), όπως ένα προοδευτικό πρόγραμμα jogging, μπορεί να μη διεγείρει την προσαρμογή του οστού για αύξηση της οστικής πυκνότητας. Το φορτίο που δέχεται ένα οστούν κατά τη διάρκεια της άσκησης πρέπει να είναι ουσιαστικά μεγαλύτερο από αυτό που «βιώνει» το οστούν κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής. Υπάρχει σίγουρα ένας ουδός φόρτισης τον οποίο πρέπει να φτάσουμε για να παράγουμε κέρδη σε επίπεδο οστικής μάζας ΑΝΑΙΡΕΣΗ (REVERSIBILITY) Στους ενήλικες τα οποιαδήποτε κέρδη οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια ενός προγράμματος άσκησης θα χαθούν εάν το πρόγραμμα σταματήσει. Αντιθέτως, σε παιδιά και εφήβους τα οφέλη που πέτυχαν από την αυξημένη μηχανική φόρτωση κατά τη διάρκεια προγράμματος άσκησης παραμένουν ακόμη και εάν το πρόγραμμα σταματήσει ΑΡΧΟΜΕΝΑ ΚΕΡΔΗ (INITIAL VALUES) Η ανταπόκριση των οστών σε αυξημένη φόρτιση είναι μεγαλύτερη όταν η οστική μάζα είναι χαμηλότερη του μέσου όρου. Ασθενείς με οστκή μάζα κάτω του μέσου όρου θα εμφανίσουν μεγαλύτερα οφέλη στην οστική πυκνότητα με την άσκηση, σε σύγκριση με άτομα που έχουν μεγαλύτερη οστική πυκνότητα. 26

28 3.1.5 ΜΕΙΩΣΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ (DIMINISHING RETURNS) Τα μεγαλύτερα κέρδη στην οστική πυκνότητα σημειώνονται πρώιμα σε ένα πρόγραμμα άσκησης.μετά την αρχική αύξηση τα οφέλη συνεχίζονται αλλά με πιο αργό ρυθμo. Εμείς προσθέτουμε την ποικιλία (Variety) που αποτελεί συστατικό επιτυχίας όλων των προγραμμάτων άσκησης και φαίνεται ότι ισχύει και στην οστεοπόρωση: Πραγματοποιώντας ίδιες ασκήσεις, στο ίδιο χρονικό διάστημα, ο σκελετός συνηθίζει και δε θα κερδίσει επιπλέον οστούν. «Πρώτα απ όλα, χρειάζεται ποικιλία» (Dr Wendy Kohrt, Bone Researcher, Washington University School of Medicine, St Louis). 3.2 ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Οι πιο σημαντικές ασκήσεις είναι οι ασκήσεις φόρτισης και μυϊκής ενδυνάμωσης. Όμως, για την επιτυχία του προγράμματος θα πρέπει οι ανωτέρω ασκήσεις να συνδυάζονται με ασκήσεις ευκαμψίας,ελέγχου της στάσης, ισορροπίας, συντονισμού και βελτίωσης της λειτουργικής ικανότητας. Στους παρακάτω πίνακες παρατίθενται αναλυτικά οι ασκήσεις κάθε κατηγορίας,οι στόχοι του κάθε τύπου άσκησης,τα χαρακτηριστικά των ασκήσεων και οι πιθανές αντενδείξεις ή προφυλάξεις για την καλύτερη και αποτελεσματικότερη εκτέλεση των ασκήσεων. Δίνεται έμφαση στην αναλυτική παρουσίαση των ασκήσεων φόρτισης και ενδυνάμωσης. Τύπος Στόχος Ένταση Συχνότητα Διάρκεια Φόρτισης (αερόβιες) (Περπάτημα, jogging,χορός, bowling,κηπουρικη, τένις,μπάσκετ, τραμπολίνο) Συντήρηση οστικής πυκνότητας. Βελτίωση φυσικής κατάστασης % της μέγιστης καρδιακής συχνότητας ( σφύξεις) 3-5 φορές/εβδομάδα λεπτά Πίνακας 1 Χρόνος επίτευξης στόχων 9-12 μήνες για επίδραση στην οστική πυκνότητα. Αντενδείξεις Κάμψη και στροφή.ασθενείς με οστεοπενία να επιδιώκουν ασκήσεις φορτίου,ενώ ασθενείς με σημαντική οστεοπόρωση να τις αποφεύγουν σηστηματικά. 27

29 Τύπος Στόχος Ένταση Συχνότητα Διάρκεια Μυϊκής ενδυνάμωσης Βάρος σώματος, αλτήρες (βαράκια), ασκήσεις εδάφους, μηχανήματα με βάρη τροχαλίες και λάστιχα (έμφαση σε εκτείνοντες των ισχίων, ραχιαίους,κοιλιακούς, τερακέφαλο, μύες βραχίονα, περπάτημα στο νερό(όχι κολύμβηση) Αύξηση δύναμης Στρεσάρουν τα οστά στα σημεία πρόσφυσης των μυών.δίνουν ερέθισμα στο οστούν να αυξήσει την πυκνότητά του. Βελτίωση της σωστής στάσης του σώματος επαναλήψεις 2 σετ 2-3 φορές την Εβδομάδα λεπτά Πίνακας 2 Χρόνος επίτευξης στόχων 6 μήνες για επίδραση στην οστική πυκνότητα. Αντενδείξεις Ασθενείς με κύφωση να αποφεύγουν κάμψη και στροφή της σπονδυλικής στήλης και να εκτελούν ασκήσεις από καθιστή θέση. Είδος Τύπος Στόχος Ένταση Ευλυγισία Ελέγχου στάσης Διατάσεις. Ασκήσεις καθιστοί σε καρέκλα. Εκτέλεση από όλες τις βασικές θέσεις με ανοικτά-κλειστά μάτια(εξάσκηση στη θέση όρθιας στάσης/καθίσματος). Εκτέλεση μπροστά σε καθρέφτη. Ενίσχυση από τους τένοντες των μυών πάνω στα οστά.βελτίωση εύρους κίνησης.μειώνει τον πόνο(κυρίως της πλάτης). Εξάλειψη της κυφωτικής στάσης που αυξάνει την πίεση στο πρόσθιο τμήμα των σπονδύλων. Βελτίωση της σταθερότητας. Συχνότητα Διάρκεια 5-7 φορές/ Εβδομάδα 5-10 λεπτά 5-7 φορές/ Εβδομάδα 5-10 λεπτά Χρόνος επίτευξης στόχων 2-4 εβδομάδες 2-4 εβδομάδες Σχόλιο Το περιβάλλον άσκησης να είναι ασφαλές με τα λιγότερα δυνατά εμπόδια για να μειώνεται η πιθανότητα πτώσεων. Οι ασκούμενοι βλέποντας τον εαυτό τους στον καθρέφτη,υπό την καθοδήγηση των ειδικών, διορθώνουν τα πιθανά σφάλματα. 28

30 Ισορροπία και συντονισμός Εξάσκηση ανάμεσα σε μπάρες,κοντά σε τοίχο ή σε καρέκλα(άσκηση σε περιοχή με ασφάλεια). Ανάπτυξη συντονισμένων κινήσεων αποτελεσματικών για την ισορροπία στην καθιστή και όρθια θέση. 5-7 φορές/ εβδομάδα 2-4 εβδομάδες Χωρίς καλή ισορροπία ο κίνδυνος καταγματος είναι πάντα υπαρκτός. Λειτουργικής ικανότητας Προσομοίωση δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής π.χ. πώς σηκωνόμαστε από το κρεβάτι,άρση και βάδιση με βάρος,μετακίνηση βάρους. Βελτιώνει την ισορροπία. Μειώνει τον κίνδυνο πτώσεων. 3-5 φορές/ εβδομάδα 2-4 εβδομάδες Πίνακας ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ: ΠΡΟΤΑΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ (12) Αποτελεί την επιλεγόμενη πρόταση γιατί έχει πολλά πλεονεκτήματα: Μπορεί να γίνει παντού,δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και έχει μικρό κίνδυνο τραυματισμού. Αναφερόμαστε σε βάδιση που πραγματοποιείται σε ανοικτό χώρο και όχι στο σπίτι.απαιτεί ειδική τεχνική και δεν είναι το φυσιολογικό περπάτημα.χαρακτηριστική της δυναμικής (ζωηρής) βάδισης είναι τα εξής:1) μεγαλύτερα βήματα, χωρίς στροφές του κορμού από πλευρά σε πλευρά,πάτημα με τα δάκτυλα μπροστά σε κάθε βήμα, 2) εναλλαγή βήματος με γρηγορότερο ρυθμό, με τους αγκώνες λυγισμένους και γρηγορότερη κίνηση των χεριών μέχρι το ύψος των ώμων. Η έναρξη γίνεται με φυσιολογικό ρυθμό που σταδιακά αυξάνεται μετά από 5 λεπτά σε μέτριο προς γρήγορο ρυθμό για 30 λεπτά. Ο ρυθμός πρέπει να είναι τέτοιος ώστε να επιτρέπει υποθετικά τη συνομιλία (όχι λαχάνιασμα) και η ένταση βαδίσματος ικανή να κάνει το άτομο να ιδρώσει. Αν είναι δυνατόν πρέπει να γίνεται σε καθημερινή βάση. 29

31 3.2.2.ΧΟΡΟΣ,ΕΛΑΦΡΙΕΣ ΑΕΡΟΒΙΚΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ Τα άλματα και οι αερόβιες ασκήσεις φόρτισης κατά το χορό ή τη γυμναστική συνδέονται με αύξηση ή διατήρηση της οστικής πυκνότητας ΤΡΕΞΙΜΟ (JOGGING) Πρέπει να γίνεται με προσοχή, σε ασφαλές περιβάλλον, με κατάλληλη λενδυση και υποδήματα αλλά απαγορεύεται σε ήδη εγκατεστημένη οστεοπόρωση ΔΑΠΕΔΟΕΡΓΟΜΕΤΡΟ (ΚΥΛΙΟΜΕΝΟΣ ΤΑΠΗΤΑΣ - ΔΙΑΔΡΟΜΟΣ) Ο κυλιόμενος τάπητας αποτελεί εναλλακτική μέθοδο για βάδιση και τρέξιμο όταν αυτό είναι αδύνατο έξω από το σπίτι. Στην αρχή της χρήσης του μηχανήματος για μεγαλύτερη ασφάλεια παροτρύνουμε τους ασκούμενους να τοποθετούν τα χέρια σταθερά στην οριζόντια ράβδο. Καθώς εξοικειώνονται ακολουθούν τις οδηγίες για τη δυναμική βάδιση κα το τρέξιμο ΚΗΠΟΥΡΙΚΗ (13) Η ενασχόληση με την κηπουρική θεωρείται λεπτεπίλεπτη και ήρεμη δραστηριότητα αλλά είναι γεγονός ότι περιλαμβάνει δραστηριότητες φόρτισης του σκελετού (ξεριζώνοντας χόρτα, σπρώχνοντας τη μηχανή του γκαζόν, σκάβοντας τρύπες). Η κηπουρική χρησιμοποιεί όλες τις μεγάλες μυϊκές ομάδες του ανθρωπίνου σώματος. Επιπλέον, έαν γίνεται τακτικά έχει και άλλα πλεονεκτήματα γιατί έχει μικρό κίνδυνο τραυματισμού και δίνει τη δυνατότητα της έκθεσης του δέρματος στην ηλιακή ακτινοβολία, πράγμα απαραίτητο για τη σύνθεση της βιταμίνης D. Η ενασχόληση με την κηπουρική ενισχύει τους μυς και βοηθά το συντονισμό και την ισορροπία,στοιχεία που ανήκουν στην άσκηση της πρόληψης και θεραπείας της οστεοπόρωσης. 30

32 3.2.6 ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ (14) Η κολύμβηση δεν αποτελεί άσκηση φόρτισης.στην οστεοπόρωση η κολύμβηση δεν είναι άσκηση «πρώτης γραμμής». Το όφελος προέρχεται από τη σύσπαση των μυών που στρεσάρουν τα οστά μέσα στο νερό. Τα οφέλη της κολύμβησης είναι σημαντικά στην ήδη εγκατεστημένη οστεοπόρωση. Η κολύμβηση και η αεροβική στο νερό συνιστούν μια ήρεμη, μη τραυματική άσκηση για τη διατήρηση ή αυξηση της οστικής πυκνότητας. Όμως, φαίνεται να υπάρχουν σημαντικά οφέλη από το περπάτημα μέσα στο νερό ειδικά σε ασθενείς με εγκατεστημένη οστεοπόρωση ΆΛΛΑ ΕΙΔΗ ΑΣΚΗΣΗΣ Άλλα είδη ασκήσεων και γυμναστικής που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε προγράμματα πρόληψης και θεραπείας της οστεοπόρωσης είναι τα εξής: 1. Ασκήσεις με ελβετική μπάλα 2. Προγράμματα Power Yoga 3. Ασκήσεις Tai-Chi που είναι μια νέα μέθοδος γυμναστικής που σχετίζεται με τη μυϊκή επανεκπαίδευση και την ισορροπία η οποία είναι απαραίτητη για την αποφυγή πτώσεων με στόχο την πρόληψη καταγμάτων 4. Προγράμματα Pilates 31

33 3.3 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Βάδιση ή χορός για αερόβια άσκηση (τουλάχιστον 30 λεπτά) Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης με λάστιχα ή βάρη(30 λεπτά) Κάθε μέρα προσθέστε ασκήσεις διάτασης-ισορροπίας Προθέρμανση και χαλάρωση 5-10 λεπτά ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ Ασκήσεις φόρτισης Διατάσεις (κυρίως θώρακος) Μυϊκή ενδυνάμωση (ραχιαίων, κοιλιακών, απαγωγών του ισχίου) Ισορροπία και σωστή στάση του σώματος ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ασκήσεις φόρτισης με προσοχή!! [ α) κίνδυνος πτώσης και β) σε βαριά οστεοπόρωση από μόνο του το βάρος του σώματος είναι δύναμη ικανή να προκαλέσει κάταγμα στη σπονδυλική στήλη] Ήπιες καθιστές ασκήσεις είναι προτιμότερες (αεροβικές ασκήσεις σε καρέκλα ή ποδήλατο χωρίς αντίσταση) Αεροβικές ασκήσεις σε νερό ή κολύμβηση είναι ιδανικές (με το νερό μειώνεται ο κίνδυνος πτώσης, αυξάνεται η ευκαμψία και παρέχεται η δυνατότητα κάποιας αντίστασης) Ασκήσεις σωστής αναπνοής Στα προχωρημένα στάδια μόνο ασκήσεις επί κλίνης Απαραίτητες ςίναι οι ασκήσεις ελέγχου της στάσης Ένα σωστό πρόγραμμα πρόληψης των πτώσεων σε συνδυασμό με ήπιες ασκήσεις για ενδυνάμωση της ράχης είναι το πιο κατάλληλο. 32

34 3.4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΧΕΣΗ ΑΣΚΗΣΗΣ - ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ (15) Έχει παρατηρηθεί ισχυρή σχέση της έντασης της άσκησης και της οστεογενετικής διέγερσης. Τα αποτελέσματα της άσκησης είναι κυρίως περιοχικά και όχι συστηματικά Ασκήσεις με διαφορετική κατανομή έντασης από τις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, όπως η αεροβική γυμναστική και τα παιχνίδια, προκαλούν μεγαλύτερη οστεογενετική διέγερση Προγράμματα που συνδυάζουν δυνάμεις από το έδαφος και τις αρθρώσεις είναι ανώτερα από αυτά που χρησιμοποιούν μόνο τον ένα από τους δύο τύπους δύναμης Η φυσική αγωγή φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική στον αναπτυσσόμενο σκελετό παρά στους γηραιότερους πληθυσμούς Οι επιδράσεις της άσκησης στην οστική πυκνότητα είναι διαφορετικές στις προ- και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Είναι σημαντικό να λάβουμε υπόψη μας τους διαφορετικούς παράγοντες κάθε ενήλικα, όπως την ηλικία, την ορμονική και διατροφική κατάσταση, γιατί και οι παράγοντες αυτοί παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της οστικής υγείας Ένα σωστά σχεδιασμένο πρόγραμμα άσκησης το οποίο λαμβάνει υπόψη του τις αρχές της άσκησης μπορεί να αυξήσει την οστική δύναμη σε πολλούς διαφορετικούς πληθυσμούς Η γνώση αυτών των αρχών όταν σχεδιάζεται ένα πρόγραμμα άσκησης βοηθά να μεγιστοποιηθούν τα οφέλη σε σημαντικές περιοχές του σώματος Για να εμποδίδουμε την απώλεια αυτών των κερδών, η φιλοσοφία της μακρόχρονης άσκησης κατά τη διάρκεια της ζωής πρέπει να ενθαρρύνεται, ιδιαιτέρως στους ενήλικες. 33

35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ Η άσκηση πρόσδιδει τα καλύτερα σε διάρκεια οφέλη στην οστική πυκνότητα αν ξεκινήσει πριν την εφηβεία. Τα άλματα και οι άλλες δραστηριότητες φόρτισης προκαλούν μία σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητας στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο σε παιδιά προ της εφηβείας. Το ποδόσφαιρο τρεις ώρες την εβδομάδα έχει ικανότητα οστεογενετική και αποτελεί μια φθηνή και αποτελεσματική λύση για την οστική ανάπτυξη στα αναπτυσσόμενα παιδιά ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΕ ΝΕΑΡΕΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ /ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ (17,19) Μικρά οφέλη στην οστική μάζα στη νεαρή ως μέση ενήλικη ζωή μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση του κινδύνου των οστεοπορωτικών καταγμάτων στα επόμενα χρόνια. Η αύξηση της οστικής πυκνότητας μέσω της φυσικής δραστηριότητας είναι πιο εμφανής στην αρχή της ενηλικίωσης, περίοδο που το οστούν φαίνεται να ανταποκρίνεται περισσότερο στη μηχανική φόρτιση. Τα χαρακτηριστικά της φόρτισης πρέπει να είναι ουσιώδη, όπως εκτελούνται κατά την αεροβική high-impact δραστηριότητα που περιλαμβάνει άλματα. Πρόγραμμα ασκήσεων φόρτισης και αντίστασης- ενδυνάμωσης αυξάνουν την οστική πυκνότητα της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και της πτέρνας. Κατά τη σύγκριση high και low-impact αεροβικών ασκήσεων σε προγράμματα άσκησης έξι μηνών παρατηρήθηκε αύξηση της οστικής πυκνότητας στο ισχίο μόνο στην ομάδα high-impact. 34

36 Σημειώνονται σημαντικές μεταβολές της οστικής πυκνότητας σε περιόδους άσκησης και μη άσκησης. Η μη άσκηση αντιστρέφει τις θετικές επιδράσεις της άσκησης σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΝΕΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ (14) Από μελέτες σε στρατιώτες διαπιστώθηκε αύξηση της οστικής μάζας μετά από τη βασική εκπαίδευση, απάντηση που αντανακλά τη σημαντική σκελετική φόρτιση που υπάρχει κατά τη διάρκεια της σκληρής και αυστηρής φυσικής αγωγής. Αντιθέτως, το βάδισμα (περίπατος) και το τρέξιμο με μικρή ταχύτητα αποδίπουν μικρά οφέλη στο σκελετό των ανδρών. Η εντατική άσκηση δεν έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται με σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα των αναπαραγωγικών ορμονών. Το εάν οι ορμόνες επηρεάζουν τη σχέση άσκησης-οστού δεν έχει διερευνηθεί ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ (14,20,27) Οι Wolman και συν (1991) ύστερα από ακτινογραφία στα χέρια αθλητών της αντισφαίρισης παρατήρησαν ότι τα οστά του χεριού με το οποίο κρατούσαν τη ρακέτα ήταν μεγαλύτερα και πυκνότερα από τα οστά του άλλου χεριού. Αθλητές που εκτελούσαν μέτριας έως υψηλής έντασης αθλητικές δραστηριότητες, όπως η ενόργανη γυμναστική, η άρση βαρών και τα άλματα βρέθηκαν να έχουν υψηλότερη οστική πυκνότητα από αυτούς που πραγματοποιούσαν ποδηλασία ή κολύμβηση ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΠΡΩΗΝ ΑΘΛΗΤΕΣ ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗΣ (25) Είχαν μεγαλύτερη οστική πυκνότητα σε σχέση με τους συνομηλίκους τους. Διαπιστώνεται υπολοιπόμενη επίδραση της άσκησης μέχρι την 4 η δεκαετία της ζωής. 35

37 4.1.6 ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ (16-19,21-24) Η μείωση των οιστρογόνων που συνοδεύει την εμμηνόπαυση προκαλεί δυσκολίες στην εξέταση των επιδράσεων της άσκησης σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Οι παρεμβάσεις με άσκηση σε γυναίκες πρώιμης και προχωρημένης εμμηνόπαυσης δε δύνανται να διακρίνουν τον παράγοντα που θα προκαλέσει τη σημαντικότερη επίδραση στο οστούν. Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης και αεροβικές ασκήσεις φόρτισης συνδέονται με αύξηση ή διατήρηση της οστικής πυκνότητας. Η έρευνα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έδειξε ότι οι αεροβικές ασκήσεις τύπου χαμηλής έντασης (low-impact), στις οποίες ανήκει και το περπάτημα (φυσιολογική βάδιση), δε συνιστούν σημαντικές παρεμβάσεις για την απώλεια της οστικής πυκνότητας. Η αρχή της φόρτισης πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη σε αυτή την κατηγορία και στα προγράμματα πρέπει να περιλαμβάνονται ασκήσεις που παρέχουν μια πιο πυσιώδη φόρτιση του οστού. Το jogging και η άσκηση με βάρη μπορούν να αυξήσουν την οστική πυκνότητα σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με περιοχικό και εντοπισμένο τρόπο ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ (17,30) Στους ηλικιωμένους η μυϊκή αδυναμία, η ύπαρξη αστάθειας, η μειωμένη κινητικότητα αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για πτώσεις. Στην ηλικιακή αυτή ομάδα δεν προτείνονται ασκήσεις φόρτισης που περιέχουν άλματα και ασκήσεις που προκαλούν κάμψεις του κορμού, ούτε δύσκολες ασκήσεις κοιλιακών και ραχιαίων. Προτείνεται η βάδιση σε μακροχρόνια βάση (με σωστό πρότυπο και με τη βοήθεια βοηθημάτων όπου είναι απαραίτητο). Επίσης, προτείνονται ασκήσεις αντίστασης που βελτιώνουν την ισορροπία και αυξάνουν τη δύναμη των άνω και κάτω άκρων σε καθιστή θέση και ασκήσεις ενδυνάμωσης της ράχης, καθώς επίσης Yoga και κυρίως Tai-Chi. 36

38 4.2 ΦΥΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ -ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Έρυνες έδειξαν ότι ενήλικες που αθλούνται έχουν μεγαλύτερη οστική πυκνότητα από αυτούς που είναι λιγότερο δραστήριοι. Μεγάλο όφελος από την έναρξη ενός προγράμματος άσκησης έχουν ενήλικες με χαμηλές τιμές οστικής πυκνότητας γιατί αυτοί βλέπουν τα πλέον εντυπωσιακά αποτελέσματα. Υπάρχει, ωστόσο, αμφισβήτηση του ρόλου της άσκησης στην πρόληψη της οστικής απώλειας που συνδέεται με την ηλικία γιατί: α) κάποιες αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να μην ασκούν αρκετή φόρτιση για να προκαλέσουν αύξηση της οστικής μάζας ( lazy zone ) β) ο βαθμός αύξησης της οστικής πυκνότητας εξαρτάται από: 1) τον τύπο και την ένταση της άσκησης, 2) τη διάρκεια της άσκησης σε φάσμα μηνών-ετών και 3) την ηλικία έναρξης της άθλησης γ) οι μελέτες που αφορούν άνδρες είναι λίγες και τέλος, δ) η έντονη δραστηριότητα των αθλουμένων ενηλίκων αυξάνει τον κίνδυνο πτώσεων-καταγμάτων σε σχέση με τους αδρανείς συνομηλίκους τους. 4.3 ΟΡΙΑ ΑΣΚΗΣΗΣ (31) Οι έρευνες δείχνουν ότι υπάρχει ένα σημείο κορεσμού για την άσκηση, έτσι ώστε η υπερβολική άσκηση να μην αυξάνει την οστική πυκνότητα αλλά και ίσως να τη μειώνει. 37

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η οστεοπόρωση αφορά μεγάλο κομμάτι του παγκόσμιου πληθυσμού και στο μέλλον θα απασχολεί ακόμα μεγαλύτερο,κυρίως λόγω του τρόπου ζωής του δυτικού κόσμου.είναι μια πάθηση όμως,που μπορεί να διαγνωσθεί εύκολα και με αλλαγές στην καθημερινότητα του ασθενή να βελτιωθεί η κατάστασή του ή ακόμα και σε ορισμένες περιπτώσεις να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου. Η άσκηση είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης, αλλά ακόμα και στην ήδη εγκατεστημένη οστεοπόρωση μπορεί να αποφέρει μεγάλα οφέλη στην υγεία του ασθενή καθώς και να βελτιώσει τη ψυχολογία του νιώθοντας και πάλι ενεργός. Η οστεοπόρωση έχει υπάρξει αντικείμενο πολλών ερευνών και αναμένεται στο μέλλον να ασχοληθούν ακόμα περισσότεροι επιστήμονες με τη φύση της πάθησης,αλλά και με την εξέλιξη της επιστήμης γύρω από τις μεθόδους θεραπείας της. 38

40 ABSTRACT Osteoporosis is a disease that affects around 75 million people in Europe, Japan and the USA. Its frequency increases every year as does the mean age in western countries. It affects mostly postmenopausal women but it is not only a female disease, as it is also common among elderly men. Osteoporotic fractures are the main concern as they have negative physical, psychological, financial and social consequences, which can decrease the patients quality of life. The World Health Organization (WHO) has recognized osteoporosis as a priority matter for health and has appealed for a global strategy in prevention and control of the disease. Because osteoporosis is such a common problem affecting literally every family, I decided to choose it as a subject for my dissertation. I did I feel a thorough literature search on the subject, and whilst writing it I had in mind for it to be concise and updated but at the same time simple for all to read and be informed about the nature, diagnosis and prevention of the disease. Prevention rather than treatment is the goal of every health problem. Being a student in Physical Education puts me at the forefront of prevention since exercise is considered the best way to prevent and even reverse osteoporosis. In the following chapters, you will find a number of proposed personalized exercises depending on different types of people (age, type of osteoporosis, general health etc) and the basic principles for planning of an exercising program. I hope I am offering all the necessary general knowledge about osteoporosis and as well an integrated exercising program that can help people affected by the disease. Thessaloniki, May 2012 Eleni Riga 39

41 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Π.Π. Συμεωνίδης. Ορθοπαιδική Β Έκδοση,University Studio Press.Θεσ/νίκη, ) Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX TM and the assessment of fracture possibility in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19: ) Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12: ) Albertsson DM, Mellstrom D, Petersson C, et al. Validation of a 4-item score predicting hip fracture and mortality risk among elderly women. Ann Fam Med 2007;5: ) Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ 2000;162: ) Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332: ) Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. JAMA 2002;288: ) Royal College of Physicians. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention and treatment. London: Royal College of Pfysicians;1999 9) National Osteoporosis Foundation(NOF). Physician s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: NOF; )Beck BR, Snow CM (2003). Bone health across the lifespan-exercising our options. Exerc Sport Sci Rev 31(3): )Drinkwater BL, McCloy CH (1994). Research Lecture: does physical activity play a role in preventing osteoporosis? Res Q Exerc Sport 65(3): )Kohr WM, Bloomfield SA, Little KD, et al (2004). American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 36(11): ) Turner LW, Bass MA, Ting L, Brown B(2002). Influence of yard work and weight training on bone mineral density among older U.S. women. J Women Aging 14(3-4): )Taafre DR, Snow-Harter C, Connolly DA, et al(1995). Differential effects of swimming versus weight bearing activity on bone mineral status of eumenorrheic athletes. Journal of Bone Mineral Research 10: )Beck BR, Snow CM(2003).Bone health across the lifespan-exercising our options. Exerc Sport Sci Rev 31(3):

42 16)Kemmler W, Lauber D, Weineck J, et al (2004). Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Arch Intern Med 164(10): )Maddalozzo GF, Snow CM (2000). High intensity resistance training: effects on bone in older men and women. Calcif Tissue Int 66(6): )Bassey EJ, Ramsdale SJ (1995). Weight-bearing exercise and ground reaction forces: a 12-month randomized controlled trial lo effects on bone mineral density in healthy postmenopausal women. Bone 16(4): )Lohman T, Going S, Pamenter R, et al (1995): Effects of resistance training on regional and total bone mineral density in premenopausal women: a randomized prospective study. J Bone Miner Res 10: )Winters KM, Adams WC, Meredith CN, et al (1996). Bone density and cyclic ovarian function in trained runners and active controls. Med Sci Sports Exerc 28(7): )Yamazaki S, Ichimura S, Iwamoto J et al (2004). Effect of walking exercise on bone metabolism in postmenopausal women with osteopenia/osteoporosis. J Bone Miner Metab 22(5): )Kemmler W, Engelke K, Weineck J, et al (2003). The Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study: a controlled exercise trial in early postmenopausal women with low bone density-first-year results. Arch Phys Med Rehabilitation 84(5): )Kemmler W, von Stengel S, Weineck J, et al (2005). Exercise effects on menopausal risk factors of early postmenopausal women: 3-yr Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study results. Med Sci Sports Exerc 37(2): )Asikainen TM, Kukkonen-Harjula K, Miilunpalo S (2004). Exercise for healthy early postmenopausal women: a systematic review of randomized controlled trials. Sports Med 34(11): )Kirchner EM, Lewis RD, O Connor PJ(1996). Effect of past gymnastics participation on adult bone mass. J Appl Physiol 80(1): ) Vicente-Rodriguez G, Ara I, Perez-Gomez J, et al (2004). High femoral bone mineral density accretion in prepubertal soccer players. Med Sci Sports Exerc 36(10): )Suominen H(1993). Bone mineral density and long term exercise: an overview of cross-sectional athlete studies. Sports Med 16: )Bassey EJ, Ramsdale SJ (1994). Increase in femoral bone density in young women following high-impact exercise. Osteoporos Int 4(2): )Chien MY, Wu YT, Hsu AT, et al(2000). Efficacy of a 24-week aerobic exercise program for osteopenic postmenopausal women. Calcif Tissue Int 67(6): )McCartney N, Hicks AL, Martin J, Webber CE(1995), Long-term resistance training in the elderly: effects on dynamic strength, exercise capacity, muscle, and bone. J Gerontol 50A:B97-B

43 31)Nilsson j & Thorstensson A(1989). Ground reaction forces at different speeds of human walking and running. Acta Physial Scand 136: ) NAMS, J Christopher Gallagher et al. Management of postmenopausal osteoporosis: position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2002: 9: )Συμβούλιο για την Ανάπτυξη Ομογνωμίας (Consensus Development Conference) )Αμπατζίδης Γ. Αθλητικές κακώσεις,university Studio Press,Θεσσαλονίκη, )Παπαβασιλείου Β. Ορθοπαιδική,Συγγενείς ανωμαλίες,παθήσεις και κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος,university Studio Press,Θεσσαλονίκη, )Κίτσιος Α. Αθλητική φυσικοθεραπεία-οδηγός φυσικοθεραπείας, Στ έκδοση,τυποεκδόσεις Τσιαρτσιάνης Α.,Θεσσαλονίκη,