Dr ΤΖΟΪΤΟΥ Μ. ενδοκρινολόγος. gr

Transcript

1 Dr ΤΖΟΪΤΟΥ Μ. ενδοκρινολόγος

2 OΡΙΣΜΟΣ Ο Άποιος ιαβήτης (ΚΑ ) είναι διαταραχή που χαρακτηρίζεται από έκκριση υπερβολικά µεγάλων όγκων διαλυτού ούρου (30ml/kgBΣ /ηµέρα, <250 mmol/kg) Oφείλεται σε µια από τις τρεις αιτίες: Μερική ή πλήρης ανεπάρκεια αργινίνης- βαζοπρεσίνης(avp) =κεντρικός άποιος διαβήτης (ΚΑ ) Νεφρική έλλειψη ευαισθησίας στην αντιδιουρητική ορµόνη= νεφρογενής άποιος διαβήτης Πολυουρία εξαιτίας υπερβολικής πόσης ύδατος=πρωτοπαθής πολυδιψία

3 ΑΡΓΙΝΙΝΗ-ΒΑΖΟΠΡΕΣΣΙΝΗ Κυκλικό οκταπεπτίδιο Συντίθεται στους νευρώνες παρακοιλιακού και υπεροπτικού πυρήνα του υποθαλάµου Αρχικά συντίθεται ως πρόδροµη ουσία µαζί µε τον µεταφορέα της νευροφυσίνη (NPH II) ρα σε δύο τύπους υποδοχέων V1-δράση στις λείες µυϊκές ίνες ενδοκυττάριου Ca++ V2-δράση στα νεφρικά σωληνάρια- camp

4 ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Εξαρτάται από τα οσµωρυθµιστικά κύτταρα προσθίου υποθαλάµου που αναγνωρίζουν αλλαγές στην οσµωτικότητα εξωκυττάριου υγρού µέσω µεταβολών του όγκου του Έλεγχος της οσµωτικότητας του πλάσµατος και του Νa -κατακράτηση H2O µέσω AVP -και τη δίψα Υπάρχει set point: κάτω από το οποίο η βαζοπρεσίνη πλάσµατος είναι κατεσταλµένη, πάνω από το 280mmol/kg η AVP αυξάνεται γραµµικά Set point για τη δίψα=οσµωτικότητα πλάσµατος 290mmol/kg

5 Πτώση της οσµωτικότητας προς την ουδό της AVP=διούρηση νερού και αύξηση οσµωτικότητας πλάσµατος Αύξηση οσµωτικότητας πλάσµατος πάνω από την ουδό της δίψας=αύξηση πρόσληψης νερού και µείωση της οσµωτικότητας πλάσµατος

6 Μη οσµωτική ρύθµιση Μεγάλη µείωση στον όγκο του του αίµατος Μείωση της της αρτηριακής πίεσης >10% διεγείρει την την απελευθέρωση της της AVP AVP Το Το πιο πιο ισχυρό ερέθισµα για για την την απελευθέρωσή της της είναι η ναυτία (>1000 φορές αύξηση ΑVP)

7 ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΥΓΡΟΥ ΩΣΜΟΥΠΟ ΟΧΕΙΣ ΚΝΣ Άλλοι παράγοντες ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙ ΝΕΥΡΩΝΕΣ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ AVP Έξοδος νερού Αιµοδυναµική κατάσταση Όγκος και οσµωϋποδοχείς ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ ΣΤΟ ΚΝΣ ΚΕΝΤΡΟ ΤΗΣ ΙΨΑΣ Είσοδος νερού Άλλοι παράγοντες

8 Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση βαζοπρεσίνης I ΩΣΜΩΤΙΚΟΙ οσµωτικότητα πλάσµατος αλλαγές στην ισορροπία του νερού έκχυση υποτονικών και υπερτονικών υγρών υπεργλυκαιµία

9 Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση βαζοπρεσίνης II ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟΙ όγκος αίµατος θέση σώµατος αιµορραγία ανεπάρκεια ή περίσσεια αλδοστερόνης ανεπάρκεια Καρδιακή νεφρική αρτηριακή πίεση ορθοστατική υπόταση Φάρµακα Μορφίνη Ισοπρετερενόλη Νικοτίνη επινεφρίνη κά

10 Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση βαζοπρεσίνης III ΕΜΕΤΟΣ ναυτία φάρµακα ΓΛΥΚΟΠΕΝΙΚΑ ενδοκυττάρια γλυκοπενία ΑΛΛΑ φάρµακα αγγειοτενσίνη Φάρµακα Stress θερµοκρασία

11 ΟΜΗ ΤΗΣ ΒΑΖΟΠΡΕΣΣΙΝΗΣ INTRON 1 INTRON 2 ΕΧΟΝ Α ΕΧΟΝ Β ΕΧΟΝ C ΓΟΝΙ ΙΟ NH 2 COOH SIGNAL PEPTIDE AVP NEUROPHYSIN II G COPEPTIN ΠΡΟΟΡΜΟΝΗ

12 KENΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ=ανεπάρκεια έκκρισης αντιδιουρητικής ορµόνης (AVP) ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΕΤΑΙ ΑΠΌ Μη συµπύκνωση των ούρων παρουσία οσµωτικού ή µη ερεθίσµατος Απουσία νεφρικής νόσου Αύξηση οσµωτικότητας των ούρων µε χορήγηση ΑVP

13 ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ I Ι ΙΟΠΑΘΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Κρανιοφαρυγγίωµα υσγερµίνωµα Μηνιγγίωµα Αδένωµα Γλοίωµα αστροκύττωµα πνεύµονα Μαστό Λέµφωµα λευχαιµία ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΑ Σαρκοείδωση Ιστιοκύττωση ξάνθωµα ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ από:

14 ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ II ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Εγκεφαλίτιδα µηνιγγίτιδα ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ νεκρωτική λεµφοκυτταρική λεµφοφυσίτιδα) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ (ιδιοπαθής θροµβοπενική πορφύρα) ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Sheehan s syndrome ανευρύσµατα, αιµάτωµα) ΥΣΠΛΑΣΙΕΣ (µικροεγκεφαλία) ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ (ανορεξία νευρογενής) ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ Κυρίαρχος αυτοσωµικός, AVP γονίδιο νευροφυσίνη ΙΙ

15 ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΜΟΡΦΗ Κυρίαρχο αυτοσωµικό τύπο Οφείλεται σε αποδόµηση των µακροκυτταρικών νευρώνων µετά τοκετό Μετάλλαξη γονιδίου prepro AVP-NPII που κωδικοποιεί την πρόδροµη ουσία του πεπτιδίου της AVP νευροφυσίνη ΙΙ Η προπροορµόνη είναι κυτταροτοξική γιατί δεν µεταβολίζεται, συσσωρεύεται και καταστρέφει τους νευρώνες

16 Επίµονη πολυουρία Καθυστέρηση έναρξης πολυουρίας από 1 ο -28 ο έτος της ζωής Έντονο σήµα στην MRI (λόγω συσσώρευσης πρόδροµων ουσιών) που δεν είναι ορατό στην µη οικογενή ιδιοπαθή µορφή ΣΥΝ ΡΟΜΟ WOLFRAM (DIDMOAD) Άποιος διαβήτης, Σ, Οπτική ατροφία, Κώφωση µετάλλαξη - σε απώλεια της λειτουργίας γονιδίου µιας διαµεµβανική πρωτεΐνης - βολφραµίνη (εκφράζεται στο πάγκρεας και στον εγκέφαλο)

17 Ι ΙΟΠΑΘΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ 50% ασθενών µε ΚΑ Αντισώµατα έναντι κυττάρων που εκκρίνουν βαζοπρεσίνη Συχνά ανεπάρκειες και άλλων υποφυσιακών ορµονών ΜΕΤΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ Ή ΤΡΑΥΜΑ Μετά διασφηνοειδική αφαίρεση αδενώµατος περιορισµένο στην υπόφυση 10-20% Για αφαίρεση µεγαλύτερων όγκων-60-80% Μετά αφαίρεση κρανιοφαρυγγιώµατος-πολυουρία λόγω απελευθέρωσης προδρόµου ADH από τον υποθάλαµο που ανταγωνίζεται V2 υποδοχείς. Υψηλή ΑDH µε µικρή βιολογική δραστηριότητα

18 ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩ ΕΙΣ ΝΟΣΟΙ 40% γίνονται πολυουρικοί τα πρώτα 4 έτη ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ απελευθέρωση ADH είναι ανώµαλη λόγω εγκεφαλικής δυσλειτουργίας συχνά πολυουρία λόγω αύξηση της δίψας

19 ΒΑΡΥΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ (ΛΑΘΟΣ 6%) ΜΕΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ (ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ Ή ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΛΑΘΟΣ 59%) ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ( ΛΑΘΟΣ 0%) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ (ΛΑΘΟΣ 35%)

20 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Καταστροφή του 94-98% 98% υπεροπτικών και παρακοιλιακών νευρώνων = πλήρης άποιος διαβήτης Μόνιµος σε βλάβη µίσχου υπόφυσης Ανεπάρκεια AVP ανεπάρκεια διατήρησης της συγκέντρωσης των ούρων. Αύξηση απώλειας ούρων αύξηση οσµωτικότητας ούρων Απώλεια υγρών σώµατος αύξηση οσµωτικότητας πλάσµατος- διέγερση της δίψας και πρόσληψης ύδατος

21 ΜΕΤΑ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΤΡΕΙΣ ΜΟΡΦΕΣ ΑΠΟΙΟΥ ΙΑΒΗΤΗ Παροδικός:Aιφνίδια έναρξη πρώτη µετεγχειρητική ηµέρα, υποχώρηση µετά µερικές ηµέρες Μόνιµος ή εκτεταµένος:πρώιµη έναρξη, επιµένει για εβδοµάδες αλλά µπορεί να είναι µόνιµος Τριφασικός: Άµεση αύξηση του όγκου των ούρων µε µείωση της οσµωτικότητας των ούρων για ηµέρες Οφείλεται σε νευρωνικό shock =απελευθέρωση µίας ή περισσοτέρων ανενεργών ουσιών από το µίσχο της υπόφυσης που αναστέλλουν τις νεφρικές δράσεις της AVP Μετά περίοδος ηµερών µε µείωση του όγκου των ούρων λόγω απελευθέρωσης ορµονών από κατεστραµµένη νευρουπόφυση Μετά φάση υποσθενουρικής πολυουρίας που είναι µόνιµη

22 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Αιφνίδια δίψα (προτίµηση στο παγωµένο νερό) Αιφνίδια πολυουρία µε αραιά ούρα Καλή γενική κατάσταση(σε πρόσβαση στο νερό) Ειδικό Βάρος ούρων Ποσότητα ούρων από λίγα λίτρα-20 λίτρα Σε µη συχνή κένωση κύστης κίνδυνος υδρονέφωσης Νυκτουρία Σε στέρηση ύδατος :θόλωση διανοίας, αταξία, υποθερµία, υπόταση

23 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ειδικό Βάρος ούρων<1005 Οσµωτικότητα ούρων 200mmol/kg Οσµωτικότητα πλάσµατος >280 mmol/kg Aυξηµένη συγκέντρωση Να πλάσµατος ανάλογη της οσµωτικότητας πλάσµατος

24 ΙΑΓΝΩΣΗ- / ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΘΟΥΝ: Tα ούρα και το πλάσµα για: γλυκόζη,µανιτόλη, ουρία χαµηλού GFR υποκαλιαιµίας και Η κρεατινίνη ορού και οι ηλεκτρολύτες για:αναγνώριση υπερασβεστιαιµίας Το ιστορικό για : τραυµατισµό στο κεφάλι ή νεόπλασµα ή Αιφνίδια εµφάνιση πολυουρίας

25 /διάγνωση Από άλλες αιτίες υπερνατριαιµίας Από νεφρογενή άποιο διαβήτη και πρωτοπαθή πολυδιψία ΒΑΣΙΖΕΤΑΙ ΣΤΟ ΟΤΙ: H στέρηση ύδατος ή η χορήγηση βαζοπρεσίνης- ταχεία αύξηση της οσµωτικότητας ούρων µόνο σε ασθενείς µε κεντρικό άποιο διαβήτη

26 ΑΥΤΌ ΕΝ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΠΑΝΤΟΤΕ ΓΙΑΤΙ: Η χρόνια πολυουρία µειώνει ικανότητα συγκέντρωσης της µυελώδους µοίρας του νεφρού Οι περισσότεροι ασθενείς µε ΚΑ έχουν µερική ικανότητα έκκρισης AVP κατά τη διάρκεια σοβαρής στέρησης ύδατος και οσµωτικότητα ούρων µπορεί να αυξηθεί Άτοµα µε νεφρογενή άποιο διαβήτη έχουν ατελή ανεπάρκεια στη δράση της AVP και σε στέρηση αυξάνουν την οσµωτικότητα ούρων Χρόνια πολυουρία=µεγάλη διάταση ουροδόχου κύστης=όχι εµφανείς χειρισµοί στην οσµωτικότητα ούρων

27 Η ΙΑΓΝΩΣΗ ΘΑ ΓΙΝΕΙ ΜΕ ΤΟ ΑΜΜΕΣΟ ΤΕΣΤ ΕΜΜΕΣΟ ΤΕΣΤ MRI ΥΠΟΦΥΣΗΣ

28 ΕΜΜΕΣΟ ΤΕΣΤ Μέτρηση οσµωτικότητας ούρων µετά στέρηση ύδατος ή χορήγηση βαζοπρεσίνης Στέρηση σε σοβαρή πολυουρία γίνεται στο νοσοκοµείο Μέτρηση ΣΒ, οσµωτικότητας πλάσµατος και ούρων.ωριαίες µετρήσεις των παραγόντων Πλήρης στέρηση ύδατος µέχρι οσµωτικότητα ούρων 2 συνεχόµενων µετρήσεων διαφέρουν λιγότερο από 30 mmol/kg ή όταν χαθεί το 3-5% του ΣΒ Ένεση 5 units βαζοπρεσίνης Τελευταία οσµωτικότητα ούρων µετριέται µετά από 30-60min Συγκρίνεται η τελευταία οσµωτικότητα των ούρων µε την υψηλότερη τιµή µετά την χορήγηση βαζοπρεσίνης

29 ΑΜΜΕΣΟ ΤΕΣΤ Κατά τη δοκιµασία στέρησης ή µετά χορήγηση υπερτονικού Να 3% µέχρι η συγκέντρωση του Να να φθάσει στα mmol/l προσδιορίζεται η βαζοπρεσίνη πλάσµατος Αποτελέσµατα ερµηνεύονται µε βάση τη σχέση βαζοπρεσίνης και οσµωτικότητας πλάσµατος στα φυσιολογικά άτοµα Τα άτοµα που υποβάλλονται στο τεστ πρέπει να παρακολουθούνται στενά για κάπνισµα και άλλα ερεθίσµατα που αυξάνουν την απελευθέρωση AVP Nα λαµβάνεται υπόψη η προηγούµενη χορήγηση βαζοπρεσίνης λόγω πιθανής ύπαρξης αντισωµάτων που ενώνονται µε ενδογενή AVP

30 ΒΑΡΥΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ (ΛΑΘΟΣ 6%) ΜΕΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ (ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ Ή ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΛΑΘΟΣ 59%) ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ( ΛΑΘΟΣ 0%) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ (ΛΑΘΟΣ 35%)

31 Uosm= οσµωτικότητα ούρων Στοιχεία από Αnn Intern Med , 1970 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΙΑΓΝΩΣΗΣ ΙΑΦΟΡΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΑΠΟΙΟΥ ΙΑΒΗΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ AΡΙΘΜΟΣ ΜΕΓΙΣΤΗ Uosm µετά στέρηση Uosm µετά βαζοπρεσίνη % µεταβολ ή Uosm ±69 979±79-9±3 <9% Αύξηση Uosm µετά βαζοπρεσίνη ΠΛΗΡΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ±13± ± 445±52 183±41 >50% ΜΕΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΝΕΦΡΟΓΕΝΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΠΟΛΥ ΙΨΙΑ ±34 549±28 28±5 >9%<50% 2 123,5 174,5 42 <50% 7 738±53 780±73 5±2,2 <9%

32 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΕΜΜΕΣΟΥ ΤΕΣΤ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ: Mέγιστη συγκέντρωση ούρων επιτυγχάνεται σε διάστηµα από 4-18 ώρες Οσµωτικότητα ούρων αυξάνεται 2-4 φορές περισσότερο από εκείνη του πλάσµατος Βαζοπρεσίνη <9% αύξηση της οσµωτικότητας των ούρων

33 ΠΛΗΡΗ Ή ΜΕΡΙΚΟ ΑΠΟΙΟ ΙΑΒΗΤΗ Μετά στέρηση δεν αυξάνεται η οσµωτικότητα ούρων σε σχέση µε του πλάσµατος Χορήγηση βαζοπρεσίνης αυξάνει την οσµωτικότητα ούρων κατά 50% Μερικό άποιο διαβήτη µετά στέρηση η οσµωτικότητα ούρων αυξάνεται λίγο σε σχέση µε εκείνη του πλάσµατος Μετά χορήγηση βαζοπρεσίνης αυξάνεται η οσµωτικότητα ούρων τουλάχιστον κατά 10%

34 ΝΕΦΡΟΓΕΝΗ ΑΠΟΙΟ ΙΑΒΗΤΗ Ηοσµωτικότητα ούρων δεν αυξάνεται περισσότερο από εκείνη του πλάσµατος ούτε µε στέρηση ούτε µε βαζοπρεσίνη

35 Μετά τεστ στέρησης ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΜΕΣΟΥ ΤΕΣΤ Αποτελέσµατα εξηγούνται µε νοµογράµµατα που δείχνουν την συσχέτιση της οσµωτικότητας πλάσµατος και AVP πλάσµατος των φυσιολογικών ατόµων Αν η σχέση είναι κάτω από το φυσιολογικό όριο το άτοµο έχει κεντρικό άποιο διαβήτη Η δ/διάγνωση νεφρογενούς άποιου διαβήτη και πρωτοπαθούς πολυδιψίας γίνεται µε ανάλυση της παραπάνω σχέσης στο τέλος του τεστ στέρησης Αν η AVP>4 pg/ml και η συσχέτιση οσµωτικότητας ούρων προς βαζοπρεσίνη πλάσµατος έχει µεταφερθεί προς τα δεξιά του φυσιολογικού το άτοµο έχει νεφρογενή άποιο διαβήτη