ΔΕΤΣΕΡΟΠΑΘΕΙ ΜΟΡΦΕ ΑΚΧΑΡΩΔΟΤ ΔΙΑΒΗΣΟΤ. ΑΝΔΡΕΑ ΣΤΛΙΑΝΟΤ, MD, PhD ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΔΙΑΒΗΣΟΛΟΓΟ ΓΝ ΛΑΡΝΑΚΑ

Transcript

1 ΔΕΤΣΕΡΟΠΑΘΕΙ ΜΟΡΦΕ ΑΚΧΑΡΩΔΟΤ ΔΙΑΒΗΣΟΤ ΑΝΔΡΕΑ ΣΤΛΙΑΝΟΤ, MD, PhD ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΔΙΑΒΗΣΟΛΟΓΟ ΓΝ ΛΑΡΝΑΚΑ

2

3 ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΑΚΧΑΡΩΔΟΤ ΔΙΑΒΗΣΗ

4 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ (ΣΕΡΙΝΟΕΙΔΗ ΔΙΑΒΗΣΗ) Για την εμφϊνιςη τησ ΙΑ δεν παύζει κανϋνα ρόλο κατϊ πόςο η προϋλευςη των κορτικοςτεροειδών εύναι ενδογενούσ ό εξωγενούσ προελεύςεωσ. υνηθϋςτερη μορφό εύναι η θεραπευτικό χορόγηςη κορτικοςτεροειδών. Αποτελϋςματα κλινικών μελετών ϋδειξαν ότι 52% των αςθενών με νευρολογικϋσ παθόςεισ ϋναντι 46% αυτών που υπϋςτηςαν μεταμόςχευςη μετϊ από λόψη κορτικοςτεροειδών¹ 1. Eckhard et al Diabetologe 6:

5 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ - ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (1) Δρουν μϋςω των υποδοχϋων τουσ ςτα όργανα ςτόχο ςτη εμφϊνιςη τησ ΙΑ Η πρεδνιζόνη δρα επύςησ ςτη περιφϋρεια μειώνοντασ το μεταβολιςμό τησ γλυκόζησ, αυξϊνοντασ το μεταβολιςμό και τη διϊςπαςη των πρωτεώνών και ενεργοποιώντασ τη λιπόλυςη το όπαρ μϋςω αυξημϋνησ ϋκφραςησ τησ PEPCK (Phosphoenolpyruvatcarboxykinase) και G6Pase (Glucose- 6- Phosphatase) αναςτϋλλοντασ τη γλυκονεογϋνεςη Η ϋκταςη τησ διαβητογόνου δρϊςησ τουσ εξαρτϊται από τη δοςολογύα και τη διϊρκεια χορόγηςόσ τουσ Raalte DH et al Diabetes Care 34:

6 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ - ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (2) Η χορόγηςη mg πρεδνιζόνησ ό πρεδνιζολόνησ (5-7.5mg αυτών των ουςιών αναλογούν ςε 25-30mg κορτιζόνησ) οδηγούν ςε εμφϊνιςη ΙΑ, η οπούα ξεκινϊ 4 ώρεσ μετϊ τη χορόγηςό τουσ, ταυτόχρονα με τη φαρμακευτικό τουσ δρϊςη ςτα λευκοκύτταρα. Η ΙΑ αναπτύςςεται μετϊ από χορόγηςη μεςαύασ δρϊςησ και μικρόσ διϊρκειασ κορτικοςτεροειδών (prednison, prednisolon, fluocortolon) ανεξϊρτητα από τον τρόπο χορόγηςόσ τουσ Η γλυκαιμικό τουσ δρϊςη διαρκεύ περύπου 10h Η δρϊςη τησ δεξαμεθαζόνησ αρχύζει 15 μετϊ τη χορόγηςό τησ και διαρκεύ περιςςότερο από 24h Η χορόγηςη κορτικοςτεροειδών τόςο ςε υγιό όςο και ςε διαβητικϊ ϊτομα ϋχει ςυνϋπειεσ ςτο μεταβολιςμό τησ γλυκόζησ Raalte DH et al Diabetologia 54:

7 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ - ΔΙΑΓΝΩΗ Σα διαγνωςτικϊ κριτόρια εύναι τα ύδια όπωσ και ςτισ πρωτοπαθεύσ μορφϋσ Δ (ADA 1997, WHO 1999) Για ϊτομα που λαμβϊνουν κορτικοςτεροειδό, πρεδνιζόνη> 100mg/ημ. και δεξαμεθαζόνη 2mg/ημ., εύναι αρκετό κατϊ τη πρώτη μϋρα νοςηλεύασ τουσ, ο προςδιοριςμόσ τησ γλυκόζησ με τριχοειδικό αύμα 8-10h μετϊ τη χορόγηςό τουσ Σιμϋσ > 200mg/dl αποτελούν ϋνδειξη για ϋναρξη θεραπεύασ, ενώ τιμϋσ > 140mg/dl μπορεύ να εξελιχτούν ςε Δ (καθημερινόσ ϋλεγχοσ το βρϊδυ). Seggelke SA et al J Hosp Med 15:

8 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τπερκορτιηολιςμόσ μετά από χοριγθςθ κορτικοςτεροειδών Μετϊ από χορόγηςη πρεδνιζόνησ/πρεδνιζολόνησ παρατηρούνται αυξημϋνεσ ανϊγκεσ ςε ινςουλύνη λόγω τησ φαρμακευτικόσ ΙΑ Ο ενδογενόσ υπερκορτιζολιςμόσ ϋχει ωσ αποτϋλεςμα λόγω τησ εμφανιζόμενησ ΙΑ την ανϊγκη πολύ αυξημϋνων αναγκών βαςικόσ ινςουλύνησ και το διπλαςιαςμό των ημερόςιων αναγκών. 5h μετϊ από χορόγηςη 60mg Fluocortol ςε υγιό ϊτομα παρατηρόθηκε διπλαςιαςμόσ τησ ενδογενούσ ϋκκριςησ ινςουλύνησ. Άτομα με προδιϊθεςη ανϊπτυξησ Δ πρϋπει να ελϋγχονται από τη πρώτη μϋρα λόψησ κορτικοςτεροειδών. Διαβητικϊ ϊτομα πρϋπει να ξεκινούν από τη πρώτη μϋρα θεραπεύασ με ινςουλύνη. Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

9 ΚΟΡΣΙΚΟΣΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ Δ - ΙΝΟΤΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Απουςύα μεγϊλων μελετών τόχοσ επύπεδα γλυκόζησ μεταξύ ωρών και <160mg/dl, ςε κϊθε περύπτωςη <200mg/dl Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

10 ΙΑ οφειλόμενη ςε κορτικοειδό Διακυμάνςεισ γλυκόζησ ςε διαβητικοφσ, πάνω χωρίσ και κάτω με λθψη κορτικοςτεροειδϊν Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

11 ΙΑ οφειλόμενη ςε κορτικοειδό Διακυμϊνςεισ γλυκόζησ μετϊ από χορόγηςη 20 IE NPH Διακυμϊνςεισ γλυκόζησ ςε διαβητικούσ, πϊνω χωρύσ και κϊτω με λόψη κορτικοςτεροειδών ςτισ Φορόγηςη 20IE NPH ςτισ Raked D 1996 Diabetes Stoffwechs 5:13-17

12 ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΑΚΧΑΡΩΔΟΤ ΔΙΑΒΗΣΗ

13 Φάρμακα με Β Υϊρμακα που ςχετύζονται με αύξηςη του ςωματικού βϊρουσ Αντιψυχωςικϊ Εκλεκτικού αναςτολεύσ επαναπρόςληψησ ςεροτονύνησ ΣΚΑ Αναςτολεύσ τησ ΜΑΟ Αντιεπιληπτικϊ Λύθιο Α και Β αδρενεργικού αναςτολεύσ Αντιώςταμινικϊ Υαινοθειαζύνεσ Κορτικοςτεροειδό Ορμονικϊ ςκευϊςματα αντιςυλληπτικών Coodin S 2001 Can J Psychiatry 46:

14 ΥΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΟ Δ Ο Δ αλλϊ και το Μ εμφανύζονται όλο και πιο ςυχνϊ ανϊμεςα ςε αςθενεύσ με ψυχιατρικϊ προβλόματα Η θεραπεύα κυρύωσ με αντιψυχωςικϊ δεύτερησ γενεϊσ (SGAs) Οφεύλεται κυρύωσ ςε αύξηςη του ςωματικού βϊρουσ και αύξηςη των επιπϋδων τησ λεπτύνησ (Κλοζαπύνη, Ολανζαπύνη) Μια ςειρϊ από μελϋτεσ υποδεικνύουν μια ϊμεςη διαβητογόνο δρϊςη των αντιψυχωςικών φαρμϊκων Aύξηςη ςωματικού βϊρουσ (4-12 εβδ.) WetterlingT 2001 Drug Saf 24:59-73 Gupta et al Ann Clin Psychiatry 10:38 Coodin S 2001 Can J Psychiatry 46:

15 ΦΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΟ Δ Αντιψυχωςικϊ β γενιϊσ και μεταβολικϋσ ανεπιθύμητεσ ενϋργειϋσ τουσ Αντιψυχωςικϊ Πρόςληψη βϊρουσ Κύνδυνοσ ανϊπτυξησ Δ Κλοζαπύνη Ολανζαπύνη Ριςπεριδόνη ++ ; ; Κουετιαπύνη ++ ; ; Αριπιπραζόλη +/- - - Ζιπραςιδόνη +/- - - Αμιςουλπρύδη Δυςλιπιδαιμύα Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes 2004 Diabetes Care 27:

16 ΦΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΟ Δ Αντικατακλιπτικά Κύνδυνοσ εμφϊνιςησ κατϊθλιψησ ςε διαβητικϊ ϊτομα βϊςει μελετών % ε ϊτομα με κατϊθλιψη 35% αυξημϋνοσ κύνδυνοσ για ανϊπτυξη διαβότη Η χρόςη αντικαταθλιπτικών αυξϊνει τον κύνδυνο κατϊ 35% Ιδιαύτερα αυξημϋνοσ κύνδυνοσ με τρικυκλικϊ αντικαταθλιπτικϊ (TCA) Αντικαταθλιπτικϊ τησ SSRI ϋχουν ουδϋτερη δρϊςη ςτο Β και ΙΑ

17 Αντιχπερταςικά Κατηγορύα ωματικό Βϊροσ Γλυκόζη Ευαιςθηςύα ςτην ινςουλύνη Επύπτωςη Δ Αλλαγό τρόπου ζωόσ Θειαζιδικϊ διουρητικϊ Αναςτολεύσ διαύλων αςβεςτύου Κεντρικϊ υμπαθολυτικϊ ; ; Β1 Αναςτολεύσ Αγγειοδιαςταλτικού Β Αναςτολεύσ 0 ωσ 0 ωσ 0 ωσ ΑΜΕΑ 0 Ανταγωνιςτϋσ ΤΑΣ1 0

18 ΔΙΑΒΗΣΗ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΜΕΣΑΜΟΧΕΤΕΙ (NODAT) Posttransplantations Diabetes mellitus, PTDM New on set Diabetes (NODAT) 2-53% Typ 3E, ICD:[E13xx] Κϊθε διαταραχό του μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ, ςύμφωνα με τα κριτόρια διϊγνωςησ του Δ, που εμφανύζεται μετϊ από μεταμόςχευςη Αςθενεύσ με Δ μετϊ από μεταμόςχευςη παρουςιϊζουν ςημαντικό δυςλειτουργύα των οργϊνων όπωσ επύςησ και χαμηλό προςδόκιμο καρδιαγγειακόσ κύνδυνοσ

19 ΔΙΑΒΗΣΗ NODAT Μετϊ από μεταμοςχεύςεισ οργϊνων η ςυχνότητα εμφϊνιςησ Δ εύναι διπλϊςια ςυγκριτικϊ με τα ϊτομα που βρύςκονται ςε αναμονό για μεταμόςχευςη Η επύπτωςη ϋνα χρόνο μετϊ από μεταμόςχευςη ανϋρχεται περύπου ςτο 8-50% Πϋντε χρόνια μετϊ από μεταμόςχευςη νεφρού, όπατοσ, καρδιϊσ ό μυελού 40 % εμφανύζουν NODAT Cosio FG et al., 2001 Kidney Int 59: Crutchlow MF 2007 Clin J Am Nephrol 2:

20 ΤΦΝΟΣΗΣΑ ΕΜΥΑΝΙΗ NODAT Μεταμόςχευςη Νεφρών (KTx) (Montori et al. 2002) Μεταμόςχευςη Καρδιϊσ (HTx) (Marchetti, 2004) Μεταμόςχευςη Ήπατοσ (LTx) (Marchetti, 2005 ) Μεταμόςχευςη Πνευμόνων (LuTx) (Ollech et al. 2008) Μεταμόςχευςη εμβρυικών κυττϊρων SCTx) (Griffith et al. 2010)

21 ΔΙΑΒΗΣΗ NODAT Προδιαθεςικού παρϊγοντεσ εμφϊνιςησ NODAT Θετικό οικογενειακό ιςτορικό για Δ Ηλικύα, φύλο, εθνικότητα, HLA Παχυςαρκύα, μεταβολικό ςύνδρομο, υπερλιπιδαιμύα, IGT, IFG Εύδοσ δότη Ανοςοκαταςταλτικό θεραπεύα (κορτικοειδό, αναςτολεύσ calcineurin, sirolimus, anti- IL-2-AK, Basilimax) Λοιμώξεισ (CMV, HCV) Πολυκυςτικού νεφρού κϊθαρςη ινςουλύνησ Eckhard M et al Der Diabetologe 6:

22 ΔΙΑΒΗΣΗ NODAT Ο NODAT ςυνόθωσ δεν εύναι αναςτρϋψιμοσ και ςυςχετύζεται με κακό πρόγνωςη Για τη καλύτερη πρωτογενό και δευτερογενό πρόληψη: Έγκαιρη διϊγνωςη διαταραχών μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ από το ςτϊδιο αναμονόσ για μεταμόςχευςη Treat to- target Management (Δ, Λιπύδια, ΑΤ) υνεργαςύα μεταμοςχευτικών κϋντρων με διαβητολόγουσ Matthae S et al Diabetolologie Stoffw 4:32-64

23 Παγκρεατικόσ Διαβιτθσ Φρόνια παγκρεατύτιδα Οξεύα παγκρεατύτιδα Παγκρεατεκτομό Ca παγκρϋατοσ Κυςτικό ύνωςη Άλλα νοςόματα

24 Παγκρεατικόσ Διαβιτθσ Δεν παρατηρούνται αυτοϊνοςα φαινόμενα Καταςτροφό των β-κυττϊρων (ιςχαιμύα;) Διαταραχό του εντερονηςιδιακού ϊξονα ( ϋκκριςη ουςιών με δρϊςη ινκρετύνησ, GIP, GLP-1) με μειωμϋνα επύπεδα ινκρετινών λόγω ανεπϊρκειασ τησ εξωκρινούσ μούρασ απϊντηςη των β-κυττϊρων ςτην υπεργλυκαιμύα ςυνεπεύα διαταραχών τησ μικροκυκλοφορύασ τησ ινςουλινοαντύςταςησ ςτον λιπώδη και το μυώκό ιςτό Ebert R 1980 Diabetologia 19:180 Knop et al Regul Pept 144:

25 Παγκρεατικόσ Διαβιτθσ Αιτιολογία - Πακογζνεια Έλλειψη ινςουλύνησ αλλϊ και γλουκαγόνησ λόγω καταςτροφόσ και των α κυττϊρων Καθυςτϋρηςη ό αδυναμύα ανϊνηψησ των επιπϋδων γλυκόζησ μετϊ από υπογλυκαιμύα ε καταςτϊςεισ νηςτεύασ γλυκογονόλυςη και γλυκονεογϋνεςη ςτο όπαρ με αποτϋλεςμα μετϊ από περύοδο 5-6h να παρατηρούνται βαριϋσ υπογλυκαιμύεσ παρϊ τα χαμηλϊ επύπεδα ινςουλύνησ Προςοχό: κετοοξϋωςη με χαμηλϊ επύπεδα γλυκόζησ Parsaik AK et al Clin Endocrinol 73:

26 Παγκρεατικόσ Διαβιτθσ Επιδθμιολογία - Διάγνωςθ Όλοι οι αςθενεύσ μετϊ από ολικό παγκρεατεκτομό αναπτύςςουν Δ Η επύπτωςη του Δ ςε αςθενεύσ με νεκρωτικό παγκρεατύτιδα αυξϊνεται Φ3 ε υφολικό παγκρεατεκτομό ςημαςύα η τεχνικό και η εκτομό Διϊγνωςη από το ιςτορικό Άμεςη ϋναρξη ινςουλύνησ μετϊ από παγκρεατεκτομό ε υφολικό παγκρεατεκτομό ό παγκρεατύτιδα προςδιοριςμόσ γλυκόζησ ςε τακτϊ χρονικϊ διαςτόματα Φρόςιμη η διενϋργεια ogtt King J et al J Gastrointest Surg 12:

27 Χρόνια παγκρεατίτιδα Αύτια χρόνιασ παγκρεατύτιδασ υχνϊ αύτια Κατϊχρηςη αλκοόλ Ιδιοπαθόσ Σροπικό αςβεςτοποιόσ παγκρεατύτιδα πϊνια αύτια Κληρονομικό υποτροπιϊζουςα παγκρεατύτιδα Αποφρακτικό χρόνια παγκρεατύτιδα Αυτοϊνοςη χρόνια παγκρεατύτιδα Amman RW 1999 Gastrenterology 116: Malka D et al Gastrenterology 119:

28 Χρόνια παγκρεατίτιδα ε 50-70% των αςθενών με χρόνια παγκρεατύτιδα παρατηρεύται διαταραχό του μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ 50 % των αςθενών αυτών θα εμφανύςει Δ Η πιθανότητα δυςλειτουργύασ τησ ενδοκρινούσ μούρασ αυξϊνεται προοδευτικϊ τα πρώτα 10 ϋτη από τη διϊγνωςη τησ νόςου και εξαρτώνται από την ϋκταςη καταςτροφόσ του παρεγχύματοσ Αρνητικόσ παρϊγοντασ η ςυνϋχιςη κατανϊλωςησ αλκοόλ και καπνύςματοσ Talamini G et al Am J Gastroenterol 94: Tolstrup JS et al Arch Intern Med 169:

29 Οξεία παγκρεατίτιδα Κατϊ τη διϊρκεια μιασ οξεύασ παγκρεατύτιδασ μπορεύ να παρατηρηθεύ παροδικό υπεργλυκαιμύα. Η εμφϊνιςη Δ εύναι ςπϊνια. Σιμϋσ γλυκόζησ αύματοσ > 12mmol/l κατϊ το πρώτο 24ωρο αποτελούν κακό προγνωςτικό δεύκτη για την ϋκβαςη τησ νόςου υνόθωσ ευγλυκαιμύα μετϊ από μερικϋσ ημϋρεσ/εβδομϊδεσ χωρύσ την ανϊγκη ινςουλινοθεραπεύασ ε μετϊβαςη ςε χρόνια παγκρεατύτιδα οι μιςού των αςθενών αναπτύςςουν διαταραγμϋνη ανοχό ςτη γλυκόζη ό Δ Secknus R 2000 Chirurg 71:

30 Παγκρεατικόσ διαβιτθσ - Θεραπεία ημερόςιεσ ανϊγκεσ ςε ινςουλύνη (35IE) Φορόγηςη μειωμϋνων δόςεων ινςουλύνησ το βρϊδυ, κατϊ τη διϊρκεια τησ ημϋρασ και τισ πρώτεσ βραδινϋσ ώρεσ απαιτούνται δόςεισ Όχι μακρϊσ διαρκεύασ ανϊλογα ινςουλύνησ (Lantus, Levemir) NPH ινςουλύνη δύο φορϋσ, εϊν εύναι δυνατόν η 2 η ςτισ Για τα γεύματα όχι ταχεύασ δρϊςησ αλλϊ κρυςταλλικό ινςουλύνη Parsaik et al Clin Endocrinol 73:

31 Παγκρεατικόσ διαβιτθσ - Θεραπεία Φορόγηςη παγκρεατικών ενζύμων ςτα γεύματα Μετεγχειρητικϊ ό ςε οξεύα νόςηςη μετϊ από παγκρεατεκτομό τουλϊχιςτο το βρϊδυ (4-8πμ) διϊλυμα γλυκόζησ 10% με ρυθμό ϋκχυςησ ml/h (0,5-1ιςοδύναμο υδατανθρϊκων/h) Εναλλακτικϊ χορόγηςη γεύματοσ υδατανθρϊκων po ςτισ 3 πμ ό χορόγηςη 120 g αμύλου ςτισ ε παρεντερικό ςύτιςη αντλύα ινςουλύνησ και το βρϊδυ Witzigmann H et al J Gastrointest Surg 6:

32 Παγκρεατικόσ Διαβιτθσ υζητεύται κατϊ πόςο κϊθε πρωτοεμφανιζόμενοσ Δ ςε ειδικϋσ καταςτϊςεισ προηγεύται τησ εμφϊνιςησ κακοόθειασ ε αςθενεύσ με πρωτοεμφανιζόμενο Δ ενδεύκνυται υπερηχογραφικόσ ϋλεγχοσ Η αλλογενόσ μεταμόςχευςη νηςιδύων του παγκρϋατοσ επαναφϋρει πλόρωσ την ενδοκρινό ϋκκριςη ινςουλύνησ Η αυτόλογη μεταμόςχευςη βοηθϊ ςε αρκετούσ αςθενεύσ την απεξϊρτηςη από την ινςουλύνη Gruessner RW et al J Am Coll Surg 198:59-569

33 ΜΟΝΟΓΟΝΙΔΙΑΚΕ ΜΟΡΦΕ Δ ΔΙΑΒΗΣΗ MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Αφορϊ περύπου το 2-5% των περιπτώςεων Δ (Ellard S et al. 2008) Εμφανύζεται ςυνόθωσ νωρύσ, μεταξύ τησ 2 ησ και 3 ησ δεκαετύασ τησ ζωόσ και προβϊλλει με όπια υπεργλυκαιμύα Διαταραχϋσ ςτην ϋκκριςη ινςουλύνησ, με ελϊχιςτη ό καμύα διαταραχό ςτη δρϊςη τησ ινςουλύνησ Ανεύρεςη θετικού οικογενειακού ιςτορικού για Δ με κϊθετη προςβολό 3 τουλϊχιςτον γενεών Αυτοςωματικό κυρύαρχο τύπο κληρονομικότητασ Μεταλλϊξεισ ςε ειδικούσ γόνουσ (Γλυκοκινϊςη, HNF1A) Καμύα φαινοτυπικό οντότητα αλλϊ υποομϊδεσ διϊφορων ςυνδρόμων Δ που εμφανύζονται ςτη νεαρό ηλικύα MODY 2 (20-50 %) και MODY 3 οι ςυχνότερεσ μορφϋσ Plegvidhya N et al 2007 J Clin Endocr Medab 92:

34 ΔΙΑΒΗΣΗ MODY Διαγνωςτικά Κριτιρια Εκδόλωςη πριν το 25 ϋτοσ Ανεύρεςη θετικού οικογενειακού ιςτορικού για Δ με κϊθετη προςβολό 3 τουλϊχιςτον γενεών BMI< 25 Απουςύα θετικού οικογενειακού ιςτορικού για Δ1 ό θετικϊ ΑΚ για Δ1 Γονιδιακόσ ϋλεγχοσ και ανεύρεςη μεταλλϊξεων 1. ADA 2009 Diabetes Care 32: Schober E et al. Diabet Med : Tattersall R 1998 Diabet Med 15:11-14

35 1. Maestro MA et al Endocr Dev 12: Bernaro AS et al Mol Cell Endocrinol 294-2:1-9 Γενετικό Δίκτυο β κυττάρων Έκκριςη ινςουλύνησ Ινςουλύνη Γονιδιακό ϋκφραςη Ανϊπτυξη β κυττϊρων

36 Τποψύα Δ Παχυςαρκύα, Μ, ΑΤ, Τπερλιπιδαιμύα όχι ναι GAD, ICA, IA2, IAA + - Ινςουλύνη και C πεπτύδιο όχι ναι ΔΚΟ, οξεύα ϋναρξη, ινςουλύνη Αυτοςωματικό κληρονομικότητα > 3 γενεϋσ ναι όχι ναι όχι Δ1 MODY Δ2 Ηλικύα ϋμφϊνιςησ Δ

37

38 MODY 2 (Γλυκοκινάςθ- MODY) δραςτικότητα τησ γλυκοκινϊςησ των β κυττϊρων του παγκρϋατοσ γλυκονεογϋνεςη Τπεργλυκαιμύα νηςτεύασ προινςουλύνησ/ινςουλύνησ ςτο πλϊςμα Διϊγνωςη πριν την εφηβεύα Ήπιοσ διαβότησ με εξϊρςεισ πϊνια επιπλοκϋσ, προδιϊθεςη για Ν Απουςύα ινςουλινοαντύςταςησ όχι θεραπεύα Διϊγνωςη γονιδιακό ανϊλυςη Andrali SS et al 2008 ME Biochem J 415:1-10 Gloyn AL et al 2002 Diabetologia 45:

39 MODY 3 (HNF1A - MODY) Μετϊλλαξη του γονιδύου που κωδικοποιεύ τον πυρηνικό παρϊγοντα των ηπατοκυττϊρων (HNF- 1A) ϋκκριςη ινςουλύνησ που διορθώνεται με μικρϋσ δόςεισ ςουλφονυλουρύασ, ςτην οπούα διαπιςτώνεται αυξημϋνη ευαιςθηςύα προινςουλύνησ/ινςουλύνησ ςτο πλϊςμα, ςημαντικό αύξηςη τησ γλυκόζησ ςε ogtt > 100mg/dl ςτισ 2 ώρεσ ακχαρουρύα Διϊγνωςη ςτην εφηβεύα Φρόνιεσ επιπλοκϋσ Σαυτοπούηςη με γονιδιακό ανϊλυςη Ellard S et al Diabetologia 51:

40 MODY 1 (HNF4A - MODY) Μετϊλλαξη του γονιδύου που κωδικοποιεύ τον πυρηνικό παρϊγοντα των ηπατοκυττϊρων (HNF-4A) Διϊγνωςη πριν την εφηβεύα (7-15) Απϊντηςη ςτισ ςουλφονυλουρύεσ, όχι όμωσ όπωσ MODY 3 Δεν παρατηρεύται γλυκοςουρύα Μακροςομύα υπερινςουλινιςμόσ Diazoxid MODY 5 (HNF1β - MODY) Μετϊλλαξη του γονιδύου που κωδικοποιεύ τον πυρηνικό παρϊγοντα των ηπατοκυττϊρων (HNF-1β) Τποπλαςτικό πϊγκρεασ, πολυκυςτικού ό δυςπλαςτικού νεφρού που οδηγούν ςε 40% των ατόμων αυτών ςε ΣΝΑ Θεραπεύα: ινςουλύνη Ellard S et al Diabetologia 51:

41 MODY 4 Μετϊλλαξη ςτο γονύδιο του παρϊγοντα που προωθεύ την ινςουλύνη (IPF1- Insulin Promοter Factor) Ο παρϊγοντασ IPF1 ρυθμύζει την ανϊπτυξη του παγκρϋατοσ και τη ϋκκριςη ινςουλύνησ ε ομοζυγώτεσ υπϊρχει αγενεςύα παγκρϋατοσ Εκδόλωςη Δ ςε ετεροζυγώτεσ Βαρύτητα ποικύλει, οι περιςςότεροι αςθενεύσ δεν χρειϊζονται ινςουλύνη εξαρχόσ Ellard S et al Diabetologia 51:

42 Μιτοχονδριακόσ Διαβθτησ Τποψύα MODY με επιπλϋον κλινικϊ ςυμπτώματα πϊνιεσ μορφϋσ μονογονιδιακού διαβότη με μεταλλϊξεισ ςε μιτοχονδριακούσ γόνουσ (A3243G) ύνδρομο MIDD (maternally inherited diabetes with deafness) Διαβότησ κώφωςη μελαγχρωματικό αμφιβληςτροειδοπϊθεια ύνδρομο MELAS (μιτοχονδριακό εγκεφαλοπϊθεια, γαλακτικό οξϋωςη, εγκεφαλικϊ επειςόδια) Θεραπεύα: ινςουλύνη ΠΑΝΙΑ ΤΝΔΡΟΜΑ: (Wolfram=DIDMOAD) Tempel IK 2002 J Med Genet 39: Tempel IK et al Diabetes 49:

43 ΗΠΑΣΟΓΕΝΗ ΔΙΑΒΗΣΗ Ηπατογενόσ Δ: Όταν πριν την εμφϊνιςη ηπατικόσ βλϊβησ ό ηπατικόσ κύρρωςησ δεν εύχε διαγνωςτεύ Δ νυκτερινϋσ τιμϋσ γλυκόζησ Υυςιολογικϋσ πρωινϋσ τιμϋσ ό και υπογλυκαιμύεσ ogtt για screening ςε κϊθε κιρρωτικό αςθενό; Η HbA1c αποτελεύ δεύκτη για ϋναρξη θεραπεύασ Αυξημϋνοσ κύνδυνοσ εμφϊνιςησ ΗΚΚ Ha NB et al Cancer Causes Control 23:455 Hickman IJ et al Am J Med 120:

44 ΗΠΑΣΟΓΕΝΗ ΔΙΑΒΗΣΗ 96% των κιρρωτικών παρουςιϊζουν διαταραχϋσ του μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ, ενώ ϋνα 30% παρουςιϊζει Δ Η Ινςουλινοαντύςταςη οφεύλεται ςε μηχανικούσ και βιοχημικούσ παρϊγοντεσ Ιςχυρό ςυςχϋτιςη Δ και ηπατικών νοςημϊτων(δ και Μ NAFLD) Η χρόνια HCV ςυνοδεύεται ςυχνϊ με διαταραχϋσ μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ, 40% χωρύσ κύρρωςη παρουςιϊζουν διαταραχϋσ του μεταβολιςμού τησ γλυκόζησ, ενώ 17% παρουςιϊζουν Δ 1.Garcia Compean D et al World J Gastroeterol 15: Petrides AS et al Hepatology:

45 ΗΠΑΣΟΓΕΝΗ ΔΙΑΒΗΣΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απουςύα μελετών Λόγω ηπατοτοξικότητασ αντενδεύκνυνται τα αντιδιαβητικϊ διςκύα (μετφορμύνη, ινκρετύνεσ) Θεραπεύα επιλογόσ: ινςουλύνη (όχι ανϊλογα μακρϊσ διαρκεύασ, Lantus, Levemir) Διαταραχϋσ ομοιόςταςησ τησ γλυκόζησ κατϊ τη βραδινό περύοδο (γλυκογονόλυςη, γλυκονεογϋνεςη) ημαντικό το δεύτερο βραδινό όμιςυ ελεύθερο από ινςουλύνη, ανεξϊρτητα ό όχι από λόψη αλκοόλησ Ακόμη και μη παχύςαρκα ϊτομα μπορεύ να χρειϊζονται IE καθημερινϊ. Η ινςουλύνη ακόμη και ςε αυτϋσ τισ περιπτώςεισ πρϋπει να χορηγεύται κατϊ τη διϊρκεια τησ μϋρασ KruszynskaYT et al J Hepatol28:

46 ΤΦΝΟΣΗΣΑ ΗΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΙΚΟΤ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΣΟ Ε ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ HCV αςθενεύσ με Δ και χωρύσ Δ, 98% ϊνδρεσ Διαβότησ Όχι διαβότησ El Serag HB et al Gastroenterology 126:460

47 Πιθανότητα για ΗΚΚ Η Μετφορμύνη μειώνει τον κύνδυνο εμφϊνιςησ HCC ςε αςθενεύσ με κύρρωςη όπατοσ από HCV Όχι Μετφορμύνη Μετφορμύνη Όχι Μετφορμύνη Μετφορμύνη Φρόνια Nkntchou G et al Clin Endocrinol Metab 96:2601

48 Πιθανότητα ηπατικόσ θνητότητασ ό Μεταμόςχευςησ όπατοσ Όχι Μετφορμύνη Μετφορμύνη Φρόνια Όχι Μετφορμύνη Μετφορμύνη Nkntchou G et al Clin Endocrinol Metab 96:2601

49 ευχαριστώ