Επιςτημονική Εκδήλωςη Ελληνικοφ Κολλεγίου Καρδιολογίασ Αθήνα 2-4/10/2015. Αλϋξανδροσ Γ. Κατρϊνησ Καρδιολόγοσ Γ.Ν. Τρύπολησ

Transcript

1 Επιςτημονική Εκδήλωςη Ελληνικοφ Κολλεγίου Καρδιολογίασ Αθήνα 2-4/10/2015 Αλϋξανδροσ Γ. Κατρϊνησ Καρδιολόγοσ Γ.Ν. Τρύπολησ

2 Α.ΚΑΡΔΚΑΚΕ ΠΑΙΗΕΚ ΚΑΚ ΗΠΑΡ

3 ΕΚΑΓΩΓΗ Το όπαρ εύναι ϋνα όργανο με υψηλό μεταβολικό ϋργο και μεγϊλεσ απαιτόςεισ για παροχό αύματοσ Ενώ το βϊροσ του εύναι το 2-3% του ςυνολικού ΒΣ δϋχεται το 25% τησ καρδιακόσ παροχόσ Αιματούται από την πυλαύα φλϋβα κατϊ τα 2/3 και από την ηπατικό αρτηρύα κατϊ το 1/3 Το αύμα τησ ηπατικόσ αρτηρύασ παρϋχει το 50% του οξυγόνου που καταναλώνει το όπαρ Το αύμα τησ πυλαύασ φλϋβασ εύναι πλούςιο ςε θρεπτικϊ ςτοιχεύα που απορροφώνται ςτον πεπτικό ςωλόνα

4 Η ΗΠΑΣΚΚΗ ΜΚΚΡΟΚΤΚΛΟΦΟΡΚΑ Τα ηπατικϊ αρτηρύδια και τα πυλαύα φλεβύδια ςυμπορεύονται με τα μικρϊ χολαγγεύα (πυλαύα τριϊδα) ςτην περιφϋρεια των ηπατικών λοβιδύων και χορηγούν αύμα ςτα ηπατικϊ κολποειδό Στο κϋντρο του λοβιδύου ϋνασ τελικόσ κλϊδοσ τησ ηπατικόσ φλϋβασ απϊγει το αύμα από τα κολποειδό ςτο φλεβικό ςύςτημα

5 Τα ηπατοκύτταρα χωρύζονται ςε τρεύσ ζώνεσ: Ζώνη 1 πϋριξ τησ πυλαύασ τριϊδασ, ζώνη 2 ενδιϊμεςη και ζώνη 3 πϋριξ τησ κεντρικόσ φλϋβασ Τα ηπατοκύτταρα τησ ζώνησ 3 εύναι τα πρώτα που επηρεϊζονται ςε περύπτωςη φλεβικόσ ςυμφόρηςησ και εύναι πιο ευϊλωτα ςτην μεύωςη του προςφερόμενου οξυγόνου

6 ΚΑΡΔΙΟΗΠΑΣΙΚΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΗ ΣΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

7 ΤΜΦΟΡΗΣΚΚΗ ΗΠΑΣΟΠΑΙΕΚΑ Κϊθε αύτιο που προκαλεύ δεξιϊ καρδιακό ανεπϊρκεια και αυξημϋνη κεντρικό φλεβικό πύεςη προκαλεύ παθητικό φλεβικό ςτϊςη ςτο όπαρ που προδιαθϋτει ςτην εμφϊνιςη ηπατικόσ βλϊβησ Στϋνωςη μιτροειδούσ, ανεπϊρκεια τησ τριγλώχινασ, πνευμονικό καρδύα, μυοκαρδιοπϊθειεσ, ςυμπιεςτικό περικαρδύτιδα εύναι τα κυριότερα αύτια Η ςημαντικό ανεπϊρκεια τησ τριγλώχινασ, μεταδύδοντασ την πύεςη τησ δεξιϊσ κοιλύασ ςτισ ηπατικϋσ φλϋβεσ, εύναι το αύτιο που προκαλεύ την ςοβαρότερη ηπατικό ςυμφόρηςη

8 Κλινική εικόνα Αςυμπτωματικό ό όπιο αύςθημα δυςφορύασ ςτο δεξιό υποχόνδριο Ηπατομεγαλύα με λεύο, ςκληρό και ευαύςθητο χεύλοσ Περιφερικό ούδημα. Σημεύο ηπατοςφαγιτιδικόσ παλινδρόμηςησ Σφύζον όπαρ (απώλεια ςφυγμού υποδηλώνει κύρρωςη) Αςκιτικό ςυλλογό

9 ΕΠΚΔΡΑΗ ΣΗ ΤΜΦΟΡΗΗ ΣΗΝ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΚΟΧΗΜΕΚΑ Η ςυχνότερη διαταραχό (70%) εύναι η μικρό (<3mg/dl) αύξηςη τησ ολικόσ χολερυθρύνησ και εύναι πιο ςυχνό ςε αςθενεύσ με χαμηλό LVEF Οξεύα δεξιϊ Κ.Α. μπορεύ να προκαλϋςει ύκτερο Το ύψοσ τησ χολερυθρύνησ εύναι ανεξϊρτητοσ προγνωςτικόσ δεύκτησ κακόσ ϋκβαςησ ςτουσ αςθενεύσ με Κ.Α.

10 ΕΠΚΔΡΑΗ ΣΗ ΤΜΦΟΡΗΗ ΣΗΝ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΚΟΧΗΜΕΚΑ Οι τρανςαμινϊςεσ αυξϊνονται ςε μικρό βαθμό (κατϊ 2-3 φορϋσ) Κυρύωσ επηρεϊζονται οι χολοςτατικού δεύκτεσ (ALP, γgt) Μελϋτη αςθενών με ανεπϊρκεια τριγλώχινασ δεύχνει ότι το ύψοσ των χολοςτατικών δεικτών αυξϊνεται ανϊλογα με την ςοβαρότητα τησ (Lau et al. Am J Cardiol 2002;90 (12) )

11 ΕΠΚΔΡΑΗ ΣΗ ΤΜΦΟΡΗΗ ΣΗΝ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΚΟΧΗΜΕΚΑ Συχνό εύναι η υποαλβουμιναιμύα (ςυνόθωσ όχι <2.5 mg/dl). Ο βαθμόσ υποαλβουμιναιμύασ δεν αντικατοπτρύζει τον βαθμό ιςτολογικόσ βλϊβησ του όπατοσ, καθώσ ςχετύζεται με την κακό θρϋψη και με απώλεια από το ϋντερο Η χαμηλό αλβουμύνη εύναι ανεξϊρτητοσ δυςμενόσ προγνωςτικόσ δεύκτησ ςτην Κ.Α. Ο χρόνοσ προθρομβύνησ μπορεύ να παρατεύνεται ελαφρώσ και χρειϊζεται ςτενό παρακολούθηςη τησ θεραπεύασ με αντιπηκτικϊ

12 ΤΜΦΟΡΗΣΚΚΗ ΗΠΑΣΟΠΑΙΕΚΑ ΚΑΚ ΑΚΚΣΗ Αςκιτικό ςυλλογό παρατηρεύται ςτο 25% των αςθενών Η παρουςύα αςκύτη χωρύσ ςπληνομεγαλύα εύναι ενδεικτικό καρδιακόσ αιτιολογύασ Το αςκιτικό υγρό παρϊγεται λόγω εξύδρωςησ ηπατικόσ λϋμφου από την επιφϊνεια του ςυμφορημϋνου όπατοσ και ϋχει υψηλό περιεκτικότητα ςε ολικό λεύκωμα ( ςυνόθωσ >2.5 mg/dl) Ωςτόςο, η διαφορϊ αλβουμύνησ ορού ϋναντι υγρού εύναι >1.1 Η παρουςύα υψηλών τιμών νατριουρητικών πεπτιδύων (NT-proBNP, BNP) βοηθϊ ςτην διαφορικό διϊγνωςη

13 ΤΜΠΚΕΣΚΚΗ ΠΕΡΚΚΑΡΔΚΣΚΔΑ Στην ςυμπιεςτικό περικαρδύτιδα η ηπατικό φλεβικό πύεςη εύναι υψηλότερη από ότι εύναι ςτην δεξιϊ Κ.Α. Μεγϊλη αςκιτικό ςυλλογό, ηπατομεγαλύα, ςφύζον όπαρ, ςπληνομεγαλύα και περιφερικό ούδημα εύναι πιο ςυχνϊ Χαρακτηριςτικό εύναι η απουςύα ικτϋρου

14 ΤΜΠΚΕΣΚΚΗ ΠΕΡΚΚΑΡΔΚΣΚΔΑ Οι ιςτολογικϋσ βλϊβεσ εύναι ςοβαρότερεσ και η ανϊπτυξη κύρρωςησ εύναι ςυχνότερη Η κλινικό και ιςτολογικό εικόνα μπορεύ εύκολα να ςυγχϋεται με ςύνδρομο Budd-Chiari και με κρυπτογενό κύρρωςη Η αναζότηςη χαρακτηριςτικών ςημεύων ( διϊταςη ςφαγιτύδων, ςημεύο Kussmaul, περικαρδιακό Knock, κϋλυφοσ αυγού ςτην α/α θώρακοσ) βοηθϊ ςτην Δ/Δ

15 ΗΠΑΣΚΚΗ ΤΜΦΟΡΗΗ ΚΑΚ ΦΑΡΜΑΚΑ Τα διουρητικϊ αγκύλησ ανακουφύζουν ϊμεςα το όπαρ Υπερβολικό διούρηςη κύνδυνοσ ιςχαιμικόσ ηπατύτιδασ α-μεα: η λιςινοπρύλη και η καπτοπρύλη δεν επηρεϊζονται από την ηπατικό δυςπραγύα «ςαρτϊνεσ»: η βαλςαρτϊνη και η ιρβεςαρτϊνη δεν χρειϊζονται τροποπούηςη δόςησ, αντύθετα από την λοςαρτϊνη Β-αναςτολεύσ: Απαιτεύται προςοχό ςτην χορόγηςη τησ μετοπρολόλησ, τησ καρβεδιλόλησ και τησ προπρανολόλησ όπαρ που μεταβολύζονται ςτο

16 ΗΠΑΣΚΚΗ ΤΜΦΟΡΗΗ ΚΑΚ ΦΑΡΜΑΚΑ Δακτυλύτιδα: κύνδυνοσ τοξικότητασ λόγω αλλαγόσ του όγκου κατανομόσ τησ Κουμαρινικϊ αντιπηκτικϊ: Αυξϊνεται ο κύνδυνοσ αιμορραγιών Αμιωδαρόνη: Η δόςη τησ δεν χρειϊζεται τροποπούηςη Στατύνεσ: πρϋπει να αποφεύγονται όταν οι τρανςαμινϊςεσ εύναι ϊνω του τριπλαςύου φυςιολογικού ορύου

17 ΚΧΑΚΜΚΚΗ ΗΠΑΣΚΣΚΔΑ Ο όροσ «ιςχαιμικό ηπατύτιδα» αναφϋρεται ςτην οξεύα ηπατοκυτταρικό βλϊβη που προκαλεύται από υποϊρδευςη του οργϊνου Παρατηρεύται νϋκρωςη των ηπατοκυττϊρων τησ ζώνησ 3 Ο όροσ εύναι ανακριβόσ, καθώσ η βλϊβη δεν οφεύλεται ςε φλεγμονό Ο όροσ «υποξικό» βλϊβη αντύ του όρου «ιςχαιμικό» εύναι ακριβϋςτεροσ, καθώσ βαριϊ υποξυγοναιμύα ό τοξικό/ςηπτικό κατϊςταςη προκαλούν την ύδια εικόνα χωρύσ πτώςη τησ καρδιακόσ παροχόσ

18 ΧΕΗ ΟΞΕΚΑ ΚΑΚ ΧΡΟΝΚΑ ΚΑΡΔΚΟΓΕΝΟΤ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΛΑΒΗ

19 ΟΞΕΚΑ ΚΑΡΔΚΟΓΕΝΗ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΛΑΒΗ Συμπτώματα: Κακουχύα, ανορεξύα, ναυτύα-ϋμετοι, ϊλγοσ δεξιού υποχονδρύου Ίκτεροσ, ολιγουρύα και ενύοτε ςημεύα εκ του ΚΝΣ (πτερυγοειδόσ τρόμοσ) Επικρατεύ η πολύ μεγϊλη αύξηςη των τρανςαμιναςών (x 10-x 20 φορϋσ ) και τησ LDH Λόγοσ ALT/LDH <1.5 υποδηλώνει ιςχαιμικό βλϊβη ϋναντι ϊλλων αιτύων ηπατοκυτταρικόσ νϋκρωςησ Η χολερυθρύνη μπορεύ να ανϋλθει ςε πολύ υψηλϋσ τιμϋσ (15-20 mg/dl) Η παρϊταςη του INR δεν εύναι ςυνηθιςμϋνη

20 ΟΞΕΚΑ ΚΑΡΔΚΟΓΕΝΗ ΒΛΑΒΗ ΕΝΑΝΣΚ ΟΞΕΚΑ ΚΟΓΕΝΟΤ ΗΠΑΣΚΣΚΔΑ Οι τρανςαμινϊςεσ αυξϊνονται περιςςότερο ςτην ιςχαιμικό ϋναντι τησ ιογενούσ βλϊβησ Στην ιςχαιμικό βλϊβη νεφρού ςυμπϊςχουν οι Εύναι αυτοπεριοριζόμενη βλϊβη, με γρόγορη επϊνοδο των τρανςαμιναςών ςτα φυςιολογικϊ επύπεδα με την υποςτόριξη τησ καρδιακόσ παροχόσ

21 Β. Η ΚΑΡΔΚΑ ΣΚ ΗΠΑΣΚΚΕ ΠΑΙΗΕΚ

22 ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΚΚΗ ΛΚΠΩΔΗ ΝΟΟ ΣΟΤ ΗΠΑΣΟ (NAFLD) Λιπώδησ διόθηςη του όπατοσ μη οφειλόμενη ςε κατανϊλωςη αλκοόλ ό ϊλλα εμφανό αύτια. H NAFLD διαχωρύζεται ςε απλό ςτεϊτωςη (NAFL) και ςε ςτεατοηπατύτιδα (NASH). Η ςτεατοηπατύτιδα μπορεύ να εξελιχθεύ ςε κύρρωςη και πιθανώσ εύναι ςημαντικό αύτιο κρυπτογενούσ κύρρωςησ

23 H NAFLD αποτελεύ την ςυχνότερη ηπατικό νόςο ςτον δυτικό κόςμο. 20 με 30% των ενηλικών του γενικού πληθυςμού ςτισ δυτικϋσ κοινωνύεσ ϋχουν NAFLD, και ο επιπολαςμόσ τησ νόςου αυξϊνει ςτο 70 με 90% ςε ϊτομα με παχυςαρκύα ό διαβότη Εύναι ιςχυρό η ςυςχϋτιςη τησ με την παχυςαρκύα, την ινςουλινοαντοχό, την υπϋρταςη και την δυςλιπιδαιμύα

24 NAFLD: ΚΛΚΝΚΚΑ ΧΑΡΑΚΣΗΡΚΣΚΚΑ ΚΑΚ ΔΚΑΓΝΩΗ Συνόθωσ αςυμπτωματικό. Διαγιγνώςκεται τυχαύα λόγω : Αυξημϋνων τρανςαμιναςών (2-5 φορϋσ του ανώτερου φυςιολογικού, με ALT/SGPT>AST/SGOT) ό λιπώδουσ εμφϊνιςησ του όπατοσ ςε απεικονιςτικϋσ εξετϊςεισ (U/S, CT, MRI) Δεν απαιτεύται βιοψύα για την διϊγνωςη εκτόσ αν υπϊρχει αμφιβολύα ό για την εκτύμηςη του βαθμού των ιςτολογικών βλαβών και τησ μετϊπτωςησ ςε κύρρωςη.

25 ΠΑΙΟΓΕΝΕΗ ΣΗ NAFLD Η ινςουλινοαντοχό εύναι ο κύριοσ μηχανιςμόσ που οδηγεύ ςτην ηπατικό ςτεϊτωςη Για την ανϊπτυξη φλεγμονόσ πιθανώσ απαιτεύται επιπρόςθετη βλϊβη (ϋλλειψη αντιοξειδωτικών, υπερανϊπτυξη εντερικόσ χλωρύδασ, εναπόθεςη ςιδόρου, επύδραςη ορμονών όπωσ η λεπτύνη)

26 NAFLD ΜΕΣΑΒΟΛΚΚΟ ΤΝΔΡΟΜΟ - ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΗ ΝΟΟ

27 NAFLD ΚΑΚ ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΗ ΝΟΟ Αν και οι αςθενεύσ με NAFLD ςυχνϊ πληρούν τα κριτόρια του μεταβολικού ςυνδρόμου, υπϊρχουν ςτοιχεύα που υποςτηρύζουν ότι η NAFLD εύναι παρϊγοντασ καρδιαγγειακού κινδύνου ανεξϊρτητοσ από τουσ παραδοςιακούσ παρϊγοντεσ κινδύνου και από τισ ςυνιςτώςεσ του μεταβολικού ςυνδρόμου

28 ΠΑΙΟΓΕΝΕΗ ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΗ ΝΟΟΤ ΣΗΝ NAFLD Το λιπώδεσ και φλεγμαύνον όπαρ εκλύει ςτην ςυςτηματικό κυκλοφορύα προφλεγμονώδεισ κυτοκύνεσ (CRP, TNFα, IL6 κ.α.), προαιμοςτατικούσ παρϊγοντεσ (π.χ. ινωδογόνο, παρϊγοντασ VII, PAI-1)) Η ινςουλινοαντοχό, δυςγλυκαιμύα και αθηρωγόνοσ δυςλιπιδαιμύα προϊγει ενδοθηλιακό βλϊβη την Η εναπόθεςη επικαρδιακού και ενδομυοκαρδιακού λύπουσ επιδρϊ δυςμενώσ ςτην καρδιακό λειτουργύα

29 NAFLD ΚΑΚ ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΗ ΝΟΟ Εύναι τεκμηριωμϋνη η ςχϋςη τησ NAFLD : με παθολογικό λειτουργύα του ενδοθηλύου ( παθολογικϋσ δοκιμαςύεσ PWV, FMD) Με αθηρωμϊτωςη (αυξημϋνο IMT καρωτύδων) Δομικϋσ και λειτουργικϋσ μεταβολϋσ τησ καρδιϊσ (παθολογικού δεύκτεσ διαςτολικόσ λειτουργύασ και αυξημϋνη μϊζα αρ. κοιλύασ)

30 NAFLD ΚΑΚ ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΗ ΝΟΟ Οι αςθενεύσ με NAFLD ϋχουν υψηλότερη θνητότητα ςε ςχϋςη με τον γενικό πληθυςμό και η κυριότερη αιτύα θανϊτου εύναι τα καρδιαγγειακϊ επειςόδια Συνιςτϊται όλοι οι αςθενεύσ με NAFLD, ιδύωσ ςτισ ηλικύεσ ετών, να υποβϊλλονται ςε περιοδικό εκτύμηςη του καρδιαγγειακού τουσ κινδύνου

31 ΙΕΡΑΠΕΚΑ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΚΚΗ ΛΚΠΩΔΟΤ ΝΟΟΤ ΣΟΤ ΗΠΑΣΟ Απώλεια βϊρουσ (0.5-1 Kg/εβδ.) με ϊςκηςη, δύαιτα και φϊρμακα αν χρειαςτεύ (π.χ. ορλιςτϊτη). Αποχό από το αλκοόλ Στατύνεσ, φιμπρϊτεσ, ω3-λιπαρϊ για την δυςλιπιδαιμύα Διακοπό καπνύςματοσ Αντιμετώπιςη ΣΔ2. Προτιμώνται οι θειαζολιδινεδιόνεσ επύ μη αντενδεύξεων Βιτ. Ε επύ μη αντενδεύξεων Εμβολιαςμόσ ϋναντι ηπατύτιδων Α,Β κ.α. εμβόλια (π.χ. πνευμονιόκοκκου)

32 ΙΟΓΕΝΕΙ ΗΠΑΣΙΣΙΔΕ

33 ΚΟΓΕΝΕΚ ΗΠΑΣΚΣΚΔΕ ΚΑΚ ΚΑΡΔΚΑ Η λούμωξη από τον ιό τησ ηπατύτιδασ Α ϋχει ςυςχετιςθεύ με υψηλότερο κύνδυνο για ανϊπτυξη αθηρωμϊτωςησ ςτα ςτεφανιαύα, μϋςω φλεγμονόσ και δυςλειτουργύασ του ενδοθηλύου Η ςχϋςη του ιού τησ ηπατύτιδασ Β και τησ αθηροςκληρωτικόσ νόςου παραμϋνει αςαφόσ Η λούμωξη από τον ιό τησ ηπατύτιδασ C εύναι τεκμηριωμϋνο ότι αποτελεύ ανεξϊρτητο παρϊγοντα κινδύνου για ςτεφανιαύα νόςο

34 ΧΕΗ HCV ΚΑΚ ΚΑΡΔΚΑΓΓΕΚΑΚΩΝ ΠΑΙΗΕΩΝ Ο HCV προκαλεύ αθηρωμϊτωςη ςτισ καρωτύδεσ ( Ishizaka και ςυν. Lancet 2002) Oροθετικότητα HCV αποτελεύ ανεξϊρτητο παρϊγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών ςυμβαμϊτων ( Vassalle και ςυν. Heart 2004, Butt και ςυν. Clin Infect Dis 2009) Η καρδιαγγειακό θνητότητα εύναι αυξημϋνη ςτουσ αςθενεύσ με χρόνια ηπατύτιδα C (Guiltinan και ςυν. Am J Epidemiol 2008, El-Kamary και ςυν. Clin Infect Dis 2011)

35 Ο HCV ΕΠΗΡΕΑΖΕΚ ΣΟΝ ΜΕΣΑΒΟΛΚΜΟ ΣΩΝ ΛΚΠΚΔΚΩΝ Ο κύκλοσ ζωόσ του HCV εξαρτϊται από τον μεταβολιςμό των λιπιδύων Κυκλοφορεύ ωσ ςωματύδιο μιμούμενο την VLDL Χρηςιμοποιεύ τουσ υποδοχεύσ των λιποπρωτεινών για να ειςχωρόςει ςτα ηπατοκύτταρα Εντόσ του κυττϊρου αυξϊνει την ςύνθεςη και εναπόθεςη λύπουσ, μειώνει την διϊςπαςη του, μειώνει τον καταβολιςμό και την ϋκκριςη των λιποπρωτεινών

36

37 ΤΝΕΠΕΚΕ ΣΗ ΛΟΚΜΩΞΗ ΜΕ ΣΟΝ HCV Στο όπαρ, η εκτροπό του μεταβολιςμού των λιπιδύων προκαλεύ ϋντονη λιπώδη διόθηςη και προϊγει την νεκροφλεγμονώδη διαδικαςύα που οδηγεύ ςε κύρρωςη και ΗΚΚ Ο HCV προκαλεύ ινςουλινοαντοχό και αυξϊνει την πιθανότητα εμφϊνιςησ ΣΔ κατϊ 3-7 φορϋσ Παρϊ την υποχοληςτεριναιμύα και τον μειωμϋνο επιπολαςμό αρτηριακόσ υπϋρταςησ οι αςθενεύσ με χρόνια ηπατύτιδα C παρουςιϊζουν πρώιμη αθηροςκλόρυνςη και καρδιαγγειακϋσ επιπλοκϋσ

38 Ο ΡΟΛΟ ΣΩΝ ΣΑΣΚΝΩΝ ΣΗΝ ΗΠΑΣΚΣΚΔΑ C Οι Στατύνεσ (αναςτολεύσ τησ HMGCoA-αναγωγϊςησ), εκτόσ από τον προςτατευτικό ρόλο ςτο καρδιαγγειακό ςύςτημα, ςτο όπαρ αςκούν : αντιικό δρϊςη, μπλοκϊροντασ την οδό βιοςύνθεςησ τησ χοληςτερύνησ που εύναι απαραύτητη για τον πολλαπλαςιαςμό του ιού αντιινωτικό δρϊςη προςτατεύοντασ από την κύρρωςη αντιμιτωτικό και αντιαγγειογενετικό δρϊςη, προςτατεύοντασ από το ΗΚΚ

39 ΚΙΡΡΩΣΙΚΗ ΜΤΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

40 ΜΤΟΚΑΡΔΚΟΠΑΙΕΚΑ ΣΗ ΚΚΡΡΩΗ Πρόκειται για διαταραχό τησ καρδιακόσ λειτουργύασ ςε αςθενεύσ με κύρρωςη/πυλαύα υπϋρταςη, ανεξϊρτητα τησ αιτιολογύασ αυτών και χωρύσ προώπϊρχουςα νόςο. καρδιακό Εξαιρούνται η κύρρωςη λόγω κατϊχρηςησ αλκοόλ και λόγω υπερφόρτωςησ με ςύδηρο, που ϋχουν ϊμεςη τοξικό δρϊςη ςτην καρδιϊ.

41 Η διαταραχό αυτό διαλϊθει όςο η κύρρωςη παραμϋνει αντιρροπούμενη και ο αςθενόσ εύναι ςταθερόσ Σε κατϊςταςη μη αντιρροπούμενη, ςε φυςικό ό προκλητό ςτρεσ ό ςε απότομεσ αιμοδυναμικϋσ μεταβολϋσ (π.χ. TIPS), η μυοκαρδιοπϊθεια γύνεται κλινικϊ εμφανόσ

42 Χαρακτηριςτικά Φυςιολογικό ό ςχεδόν φυςιολογικό ςυςταλτικότητα τησ αρ. κοιλύασ ςε ηρεμύα, αλλϊ αδυναμύα ινότροπησ ανταπόκριςησ ςτο ςτρεσ Διαςτολικό δυςλειτουργύα λόγω διαταραγμϋνησ χϊλαςησ που διαλϊθει λόγω μειωμϋνου δραςτικού ενδαγγειακού όγκου (ςπλαχνικό αγγειοδιαςτολό λειτουργικό υποογκαιμύα), αλλϊ εκδηλώνεται μετϊ από απότομεσ αιμοδυναμικϋσ αλλαγϋσ (τοποθϋτηςη TIPS, μεταμόςχευςη όπατοσ) Ηλεκτροφυςιολογικϋσ διαταραχϋσ: χρονότροπη ανεπϊρκεια ςτην ϊςκηςη, παρϊταςη QTc, κοιλιακϋσ αρρυθμύεσ

43 Ποφ αποδίδεται Διαταραχϋσ τησ λειτουργύασ του ΑΝΣ (μεύωςη πυκνότητασ και λειτουργύασ β-υποδοχϋων, δυςλειτουργύα μουςκαρινικών υποδοχϋων) Ηλεκτρο-μηχανικόσ δυςςυγχρονιςμόσ (μειωμϋνοι L δύαυλοι αςβεςτύου, υπολειτουργύα των διαύλων Κ+, διαταραχϋσ τησ κινητικόσ του Ca++ του ςαρκοπλαςματικού δικτύου) Μειωμϋνη πρόςληψη οξυγόνου από τα μυοκαρδιακϊ κύτταρα Αυξημϋνη παραγωγό CO, NO, ενδοκανναβινοειδών Απόπτωςη των μυοκαρδιακών κυττϊρων

44 Ιεραπεία Δεν υπϊρχει ειδικό θεραπεύα. Αντιμετωπύζεται με την ςυμβατικό αγωγό για την καρδιακό ανεπϊρκεια: - Διουρητικϊ (κυρύωσ ανταγωνιςτϋσ τησ αλδοςτερόνησ) και β- αναςτολεύσ εύναι τα κυρύωσ χρηςιμοποιούμενα φϊρμακα - ΑΜΕΑ και ςαρτϊνεσ θεωρητικϊ βοηθούν μϋςω αύξηςησ τησ νατριούρηςησ χωρύσ όμωσ ςταθερϊ οφϋλη ςε μακροχρόνια χορόγηςη Μόνο η μεταμόςχευςη όπατοσ μπορεύ να αναςτρϋψει την μυοκαρδιοπϊθεια, αν και μπορεύ να προκαλϋςει αιμοδυναμικό επιβϊρυνςη ςτην ϊμεςη μετεγχειρητικό περύοδο

45 Γ. ΗΠΑΣΟΣΟΞΙΚΟΣΗΣΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

46 ΚΑΡΔΚΟΛΟΓΚΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΚ ΣΤΠΟΚ ΗΠΑΣΟΣΟΞΚΚΟΣΗΣΑ

47 ΗΠΑΣΟΣΟΞΚΚΟΣΗΣΑ ΣΩΝ ΣΑΣΚΝΩΝ Η πιθανότητα εμφϊνιςησ ςοβαρόσ ηπατικόσ βλϊβησ και ηπατικόσ ανεπϊρκειασ δεν διαφϋρει από αυτόν του γενικού πληθυςμού Επύπεδα τρανςαμιναςών > τριπλϊςιο παρατηρούνται ςε ποςοςτό 1% Ακόμα και ςε αςθενεύσ με NAFLD που ϋχουν αυξημϋνεσ τρανςαμινϊςεσ οι ςτατύνεσ βελτιώνουν τισ τιμϋσ τουσ Μεταξύ των ςτατινών δεν υπϊρχει διαφορϊ ςτην εμφϊνιςη ηπατοτοξικότητασ με εξαύρεςη την Φλουβαςτατύνη, που παρουςιϊζει υψηλότερο κύνδυνο

48 ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΙΗΗ ΗΠΑΣΚΚΩΝ ΕΝΖΤΜΩΝ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΑΓΩΓΘ ΜΕ ΣΑΣΚΝΕ Σύμφωνα με τισ ευρωπαώκϋσ οδηγύεσ του 2011 απαιτεύται μϋτρηςη τησ ALT πριν την ϋναρξη, 8 εβδομϊδεσ μετϊ και ϊπαξ ετηςύωσ Από το 2012 ο FDA δεν ςυνιςτϊ την επανεκτύμηςη των τρανςαμιναςών ωσ ρουτύνα, αλλϊ μόνο επύ κλινικών ενδεύξεων Συνιςτϊται μεύωςη ό διακοπό τησ ςτατύνησ αν η ALT υπερβεύ το 3πλϊςιο του φυςιολογικού

49 ΑΜΚΩΔΑΡΟΝΗ ΚΑΚ ΗΠΑΣΚΚΗ ΒΛΑΒΗ Σε χαμηλό χρόνια δόςη ( mg/ημ) δεν εύναι ςυχνό Κλινικϊ εμφανόσ τοξικότητα παρατηρεύται ςε ποςοςτό ϋωσ 1% ετηςύωσ Μπορεύ να οδηγόςει ςε μόνιμεσ βλϊβεσ ό και θϊνατο Συνιςτϊται παρακολούθηςη των ηπατικών ενζύμων ανϊ 6μηνο και διακοπό τησ αν οι τρανςαμινϊςεσ επιμϋνουν ςε τιμϋσ ϊνω του διπλαςύου φυςιολογικού

50 ΕΤΧΑΡΚΣΩ ΓΚΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΧΗ Α