Ασθενής με ΑΝΑ και φωτοευαισθησία Η κλινική αξία των κριτηρίων ταξινόμησης

Transcript

1 Ασθενής με ΑΝΑ και φωτοευαισθησία Η κλινική αξία των κριτηρίων ταξινόμησης Ντάλη Στέλλα Ρευματολόγος Επιστημονική συνεργάτιδα Δ Παθολογικής Κλινικής Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη

2 Φωτοευαισθησία και ΑΝΑ αποτελούν 2 από τα 11 κριτήρια κατά ACR ταξινόμησης του ΣΕΛ Κατά την έναρξη της νόσου εμφανίζονται σε ποσοστό 27% και 23% αντίστοιχα Εντούτοις, δεν συνιστούν ειδικά συμπτώματα ή ευρήματα του ΣΕΛ

3 Φωτοευαισθησία Ορισμός κατά ACR: Δερματικό εξάνθημα ως αποτέλεσμα της ασυνήθιστης αντίδρασης στο ηλιακό φως από το ιστορικό του ασθενούς ή την κλινική εξέταση Έλλειψη ακριβούς ορισμού φωτοευαισθησίας Εμφάνιση 11-94% σε ασθενείς με ΣΕΛ

4 Φωτοευαισθησία υπάρχει και... Στον υγιή πληθυσμό Polymorphous light eruption ο πιο συχνός τύπος φωτοευαισθησίας (στο 90% των περιπτώσεων) και εμφανίζεται 5-20% Drug induced φωτοευαισθησία (κινολόνες, θειαζιδικά διουρητικά, ΜΣΑΦ,Δοξυκικλύνη) Άλλα συστηματικά νοσήματα (δερματομυοσίτιδα) Φωτοαλλεργία, ροδόχρους νόσος N Engl J Med 2004;350:

5 Εξανθήματα στο ΣΕΛ που χαρακτηρίζονται από φωτοευαισθησία Οξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος (εκδηλώνεται μετά από έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία ή σε τεχνητό υπεριώδες φως) εξάνθημα παρειών (ίσως το πλέον φωτοευαίσθητο εξάνθημα στο ΣΕΛ) εκτεταμένο ιλαροειδές, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (ερύθημα τυπικά εμφανιζόμενο στην εκτατική επιφάνεια των άκρων χειρών μεταξύ των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων) Υποξύς δερματικός λύκος (συχνά εμφανίζεται μετά από έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία) ψωριασιόμορφες βλάβες δακτυλιοειδείς βλάβες

6 Κλινικοί φαινότυποι φωτοευαισθησίας Χαρακτηριστικές βλάβες για το ΣΕΛ (εξάνθημα παρειών) Επιδείνωση βλαβών που ήδη υπάρχουν Μη ειδικές βλάβες για το ΣΕΛ (PLΕ) Κνησμός και παραισθησία Γενικά συμπτώματα καταβολή, αρθραλγίες,κεφαλαλγία J Am Acad Dermatol August ; 69(2):

7 Mελέτες φωτοπρόκλησης επιδεικνύουν ότι πραγματικές αντιδράσεις φωτοευαισθησίας --καθυστερούν στην εμφάνισή τους (7-8ημέρες) και παραμένουν εως και 3 εβδομάδες. J Am Acad Dermatol. 2001; 45:86 95.

8 Φωτοευαισθησία Φωτοευαισθησία θα μπορούσε να οριστεί η παρουσία δερματικού εξανθήματος υποδηλωτικό δερματικού λύκου και /ή η παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων όπως κόπωση, αρθρίτιδα που εμφανίζονται εως και 3 εβδομάδες από την έκθεση στον ήλιο και διαρκούν από αρκετές μέρες εως και εβδομάδες J Am Acad Dermatol. 2001; 45:86 95

9 ANA Περισσότερο από 99% των ασθενών με ΣΕΛ είναι ANA-θετικοί σε κάποια στιγμή στη διάρκεια της νόσου Μπορεί να είναι θετικά μέχρι και 10 χρόνια πριν την εκδήλωση της νόσου Nat Rev Rheumatol 2014 Mar;10(3):181-6 N Engl J Med. 2003;349(16):1526

10 ΑΝΑ(+) Νοσήματα Αυτοάνοσα νοσήματα ( RA,JIA,DM,SSc,SS) Οργανο-ειδικά αυτοάνοσα νοσήματα (αυτοάνοση ηπατίτιδα, χολαγγειίτιδα) Νόσος Graves Σκλήρυνση κατά πλάκας Χρόνιες λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα, TB) Ποσοστό εμφάνισης 30-50%, 70-80%, 40-80%, 80-95%, 40-80% 63-91% 30-50% 25% ποικίλει Κακοήθειες (κυρίως λεμφουπερπλαστικά νοσήματα) 15-25% Φάρμακα ποικίλει Solomon,Arthritis Rheum.2002 Aug;47(4):434-44

11 ΑΝΑ(+) 25% του υγιούς πληθυσμού είναι ΑΝΑ (+) σε χαμηλούς τίτλους έως 1/40 5% σε τίτλους 1/160 και περισσότερο με τον στικτό ανοσοφθορισμό Πιο συχνά στις γυναίκες και σε ηλικία (+) ΑΝΑ δε σημαίνουν αυτοάνοσο νόσημα ( επικράτηση των αυτοάνοσων νοσημάτων είναι 1%) Nat Rev Rheumatol.2014 Mar;10(3):181-6

12 Ανάγκη για υψηλής απόδοσης τεχνικές Νέες διαγνωστικές πλατφόρμες στερεάς φάσης ( ΕLISA, Ενζυμική δοκιμασία ανοσοφορισμού...) Μείωση κόστους, πραγματοποίηση μεγάλου όγκου δοκιμών ANA Όμως περιλαμβάνουν μικρότερο αριθμό αυτοαντιγόνων με αποτέλεσμα μειωμένη ευαισθησία Συχνά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Ann Rheum Dis 2010;69:

13 IIF vs μέθοδοι στερεάς φάσης Ann Rheum Dis 2010;69:

14 IIF vs νέες μέθοδοι Ψευδώς αρνητικά μέχρι και 35% Ann Rheum Dis 2010;69:

15 O έμμεσος ανοσοφθορισμός είναι το gold standard ανίχνευσης των ΑΝΑ χρησιμοποιώντας HEp-2 (human epidermoid carcinoma cell line) Περιλαμβάνουν έως και 100 αντιγόνα Ro60, ριβόσωμα Ρ, αντιγόνα σχετιζόμενα με φλεγμονώδεις μυοπάθειες μπορεί να απουσιάζουν από τα κύτταρα Agmon-Levin N, Ann Rheum Dis 2014;73:17 23

16 Εναλλακτικές μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν, εντούτοις αν η κλινική υποψία είναι ισχυρή και το αποτέλεσμα αρνητικό πρέπει να επιβεβαιώνεται και με IIF Τα ΑΝΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται για διαγνωστικούς λόγους και όχι για monitoring Η αραίωση διαλογής πρέπει να γίνεται σε τοπικό επίπεδο, γενικά όμως ο τίτλος 1/160 θεωρείται κατάλληλος για ανίχνευση ΑΝΑ στους ενήλικες που ελέγχονται για αυτοάνοσα νοσήματα Agmon-Levin N, Ann Rheum Dis 2014;73:17 23

17 Επί ισχυρής κλινικής υποψίας και ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα των ΑΝΑ, ειδικά αντισώματα πρέπει να ζητηθούν ( αντι-dsdna, antijo1,anti-ro,anti-ribosomal P)

18 Τα κριτήρια στο ΣΕΛ: διάγνωση ταξινόμηση

19 Οι ασθενείς με ΣΕΛ κατά την έναρξη της νόσου μπορεί να παρουσιάσουν ποικιλία συμπτωμάτων τα οποία δεν είναι μοναδικά για τη νόσο και ποικίλουν με την ηλικία έναρξης Nat Rev Rheumatl2013 Nov;9(11): doi:

20 Διαγνωστικά κριτήρια Δεν υπάρχουν, η διάγνωση βασίζεται σε κριτήρια ταξινόμησης Πιο συχνά χρησιμοποιούμενα τα ACR κριτήρια Κλινικά + ανοσολογικά κριτήρια 4 /11 κριτήρια Σωρευτικά στο χρόνο και όχι απαραίτητα σε μία δεδομένη στιγμή

21 Προβληματισμοί για τα ACR κριτήρια Μόνο 60% των ασθενών που παραπέμπονται για ΣΕΛ στην τριτοβάθμια περίθαλψη πληρούν τα κριτήρια αυτά ενώ ένα 15% των ασθενών παρουσιάζουν στοιχεία της νόσου χωρίς να πληρούν τα κριτήρια Πιθανή αναπαραγωγή-πλεονασμός κριτηρίων (ερύθημα παρειών και φωτοευαισθησία) Nat Rev Rheumatl2013 Nov;9(11): doi:

22 Απουσία άλλων χρόνιων δερματικών βλαβών του ΣΕΛ,νευρολογικών εκδηλώσεων Παράλειψη ανοσολογικών κριτηρίων όπως χαμηλό συμπλήρωμα Επιβεβαιωμένη νεφρίτιδα του ΣΕΛ χωρίς άλλα ευρήματα δεν είναι αρκετή για να θέσει τη διάγνωση του Nat Rev Rheumatl2013 Nov;9(11): doi:

23 Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus SLICC 2012 Eκδηλώσεις Ευαισθησία Ειδικότητα Rash(photosensitive/malr(A CLE) 65% 80% Discoid rash 20% 94% Oral ulcers 44% 92% Non-scarring alopecia 32% 96% Arthritis 79% 44% Serositis 35% 97% renal 33% 97% Neurologic 6% 99% Hemolytic anemia 7% 100% Leukopenia 46% 95% Lymphopenia < % 82% Lymphopenia < % 95% Thrombocytopenia 14% 98% ANA 97% 45% anti-dsdna 57% 96% Anti-Sm 26% 99% apl 54% 86% Arthritis Rheum August ; 64(8):

24 κριτήρια ταξινόμισης (Διαφορές) ACR κριτήρια Δερματικές εκδηλώσεις: -Ερύθημα πεταλούδας -Δισκοειδές ερύθημα -φωτοευαισθησία -στοματικά έλκη Αιματολογικές -πενίες, αιμολυτική αναιμία SLICC 17 κριτήρια Δερματικές εκδηλώσεις: -Οξύ/υποξύς δερματικός λύκος -Χρόνιος δερμ. λύκος - έλκη στόματος -μη ουλωτική αλωπεκία Αιματολογικές -αιμολυτική αναιμία -λευκοπενία ή λεμφοπενία -θρομβοπενία Arthritis Rheum August ; 64(8):

25 Ανοσολογικές - Θετικά anti-dsdna, anti-sm ή αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα - Θετικά ANA (με ανοσοφθορσμό) ή με μια ισοδύναμη μέθοδο Κριτήρια ταξινόμησης (Διαφορές) Ανοσολογικές - Θετικά ANA - Θετικά anti-dsdna (except ELISA) σε 2 μετρήσεις Anti-Sm αντιφωσφολιπιδικά abs (LAC, anticl, antib2gpi,ψευδώς θετική RPR) Χαμηλό συμπλήρωμα (C3, C4 ή CH50) άμεση Coombs θετική, χωρίς αιμολυτική αναιμία Νευρολογικές Ψύχωση, επιληψία,πολλαπλή μον.νευροπάθεια εγκ.συζ. Οξεία συγχ.κατασταση

26 κριτήρια ταξινόμησης (Διαφορές) Διάγνωση Διάγνωση 4 κριτήρια 4 κριτήρια: τουλάχιστον 1 κλινικό και 1 εργαστηριακό ή Νεφρίτιδα του λύκου επιβεβαιωμένη με βιοψία με ΑΝΑ ή anti- DNA θετικά Arthritis Rheum August ; 64(8):

27 Περίπτωση ACR 1997 SLICC Γυναίκα 32 ετών με: Θρομβοπενία,Λευκοπε νία,coοmbs (+), xαμηλό c3,c4 (-) (+) Γυναίκα με ΑΝΑ, φωτοευαισθησία, ερύθημα παρειών, στοματικά έλκη (+) (-)

28 Validation Κριτήρια Ευαισθησία Ειδικότητα Kappa ACR % 98% 0,79 SLICC 98% 91% 0,82 Arthritis Rheum August ; 64(8):

29 Arthritis Care & Research :67, No. 3, March 2015, pp SLICC 2012 Vs ACR 1997 Συγκριτική μελέτη με 2,055 ασθενείς με ΣΕΛ του ισπανικού-πορτογαλικού registry (RELESSER)

30 Arthritis Care & Research :67, No. 3, March 2015, pp SLICC 2012 Vs ACR 1997 Τα SLICC είχαν μεγαλύτερη ευαισθησία τα πρώτα 5 χρόνια της νόσου Πολλοί από τους ασθενείς που δεν εκπλήρωναν τα ACR κριτήρια εκπλήρωναν τα SLICC

31 SLICC 2012 Vs ACR 1997 Τα SLICC κριτήρια περιλαμβάνουν πιο πολλά κλινικά και ανοσολογικά ευρήματα, χωρίς να χάνουν την ειδικότητά τους Βοηθούν να συμπεριληφθούν περισσότεροι ασθενείς στις κλινικές μελέτες Ίσως χάνονται ασθενείς με αμιγώς βλεννογοδερματκές εκδηλώσεις Πιο πρώιμη διάγνωση σε ασθενείς με μόνη εκδήλωση τη νεφρίτιδα του λύκου. Και με τα SLICC παραμένουν περιπτώσεις αδιάγνωστες Στην κλινική πράξη αν και βοηθούν δεν υπαγορεύουν τη διάγνωση Ο γιατρός μπορεί να τα «ανατρέψει»

32 Δεν μοιάζει με ΣΕΛ αλλά είναι ΑΝΑ (-) ΣΕΛ Διάγνωση ΣΕΛ με αρνητικά ΑΝΑ κατά την έναρξη της νόσου ή και κατά τη διάρκειά της Ασθενείς με anti-ss-a/ro, κυρίως εκείνοι με anti-ss-a/ro 52 kda, όπου το αυτοαντιγόνο εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα Ασθενείς με αυτοαντισώματα που αναγνωρίζουν πρωτεΐνες του κυτταροπλάσματος (αντιριβοσωμιακά abs)

33 Δεν μοιάζει με ΣΕΛ αλλά είναι Άτυπες εκδηλώσεις του ΣΕΛ πυρετός,λεμφαδενοπάθεια απλαστική αναιμία νευρολογικές εκδηλώσεις ( επιληψία,αεε,εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα, οπτική νευρίτιδα) ασυνήθιστα εξανθήματα (χρόνια κνίδωση, υποδερματίτιδα) αγγειίτιδα κλάδων κοιλιακής αορτής, πνευμονίτιδα,πνευμονική αιμορραγία) πνευμονική υπέρταση,μυοκαρδίτιδα Οφείλουμε να αποκλείσουμε Lupus mimickers :λοιμώξεις, αιματολογικά νοσήματα, γενετικά σύνδρομα

34 Δεν μοιάζει με ΣΕΛ αλλά είναι Οργανο-κυρίαρχος ΣΕΛ με αντισώματα και/ή χαμηλό συμπλήρωμα όπως -νεφρίτιδα -εξανθήματα του λύκου -υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα -πενίες -εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα Σε συνδυασμό με αντισώματα/χαμηλό συμπλήρωμα

35 Μοιάζει με ΣΕΛ αλλά δεν είναι Αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού ή ατελής ΣΕΛ Ασθενείς που εμφανίζονται με μια ομάδα συμπτωμάτων που υποδηλώνουν ΣΕΛ αλλά δεν πληρούν τα κλινικά κριτήρια MCTD ( SLE+SSc+PM/DM+URNP1) Rhupus ( RA+SLE) M. Mosca,et al, Clin Exp Rheumatol. 1999

36 Αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού ή ατελής ΣΕΛ 10-20% των ασθενών που παραπέμπονται για ΣΕΛ 1-2 κριτήρια κατάταξης ΣΕΛ και άλλα συμπτώματα υποδηλωτικά αυτοάνοσου νοσήματος 10-15% πληρούν τα κριτήρια στα 5 χρόνια Παράγοντες κινδύνου: -Αλωπεκία - Δισκοειδείς βλάβες - Ορογονίτιδα - Καρδιακές επιπλοκές - antids-dna,anti-sm, anti-cl - (+) coombs Τακτική παρακολούθηση 2-3 χρόνια Στοχευμένη θεραπεία ανάλογα με τη συμπτωματολογία Mosca et al, Best Practice& Research, 2007

37 Take home message Η φωτοευαισθησία και τα ΑΝΑ αποτελούν θεμελιώδη στοιχεία της νόσου όχι όμως ειδικά ΑΝΑ : μέθοδος, αξιόπιστο εργαστήριο Αρνητικά ΑΝΑ και χαμηλός τίτλος δεν αποκλείουν τη διάγνωση του ΣΕΛ Τα κριτήρια ταξινόμησης αν και βοηθούν δεν υπαγορεύουν τη διάγνωση

38 Take home message Ασθενείς μπορεί να έχουν προσβολή μειζόνων οργάνων και ποτέ να μην εκπληρώνουν τα κριτήρια ταξινόμησης Ασθενείς μπορεί να έχουν στοιχεία που υποδηλώνουν τη νόσο και ποτέ να μην την εκδηλώσουν Αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού,ατελής λύκος όροι διαβάθμισης Ο ΣΕΛ παραμένει σε μεγάλο βαθμό κλινική διάγνωση

39

40 Πρότυπα χρώσης στον ανοσοφθορισμό ομογενής στικτός κεντρομεριδιακός πυρηνισκικός

41

42 Prevalence of the manifestations included in the 1997 ACR classification criteria at the onset of the disease in the present cohort (Early-Lupus project) compared with the Early SLICC cohort and the Euro-Lupus study.

43 ΑΝΑ(+) Αυτοάνοσα νοσήματα Οργανο-ειδικά αυτοάνοσα νοσήματα (Hashimoto,Graves,αυτοάνοση ηπατίτιδα, PBC) Λοιμώξεις (HBV,HIV,HCV,σύφιλη) Κακοήθειες (λεμφουπερπλαστικά,παρανεοπλασματικά)

44 Αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού ή ατελής ΣΕΛ 10-20% των ασθενών που παραπέμπονται για ΣΕΛ 1-2 κριτήρια κατάταξης ΣΕΛ και άλλα συμπτώματα υποδηλωτικά αυτοάνοσου νοσήματος 10-15% πληρούν τα κριτήρια στα 5 χρόνια Παράγοντες κινδύνου: -Αλωπεκία - Δισκοειδείς βλάβες - Ορογονίτιδα - Καρδιακές επιπλοκές - anti ds-dna, anti-sm, anti-cl - (+) Coombs Mosca et al, Best Practice& Research, 2007