Φαρμακευτικές δηλητηριάσεις. Melanie Deutsch

Transcript

1 Φαρμακευτικές δηλητηριάσεις Αλλεργικές αντιδράσεις Melanie Deutsch

2 «H δόση κάνει το φάρμακο δηλητήριο» Παράκελσος το φάρμακο είναι και φαρμάκι «λαϊκή ρήση» ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΑΘΕ ΦΑΡΜΑΚΟ Ή ΟΥΣΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ - ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΔΟΣΗ

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-WHO Το 2002 πέθαναν από δηλητηρίαση άνθρωποι παγκοσμίως Το 2000 οι δηλητηριάσεις ήταν στην 9 η θέση των αιτίων θανάτου στις ηλικίες από ετών Το 94% των δηλητηριάσεων κάθε μορφής που απέβησαν μοιραίες εμφανίστηκαν στις υπανάπτυκτες ή αναπτυσσόμενες χώρες (2002)

4

5

6

7

8 ηλητηριάσεις από φάρµακα Φάρµακα Αρ. περιπτώσεων Hρεµιστικά-Υπνωτικά χάπια Ψυχοφάρµακα άλλα 744 Παρακεταµόλη 690 Ασπιρίνη Μενεφαµινικό οξύ 377 Αντιφλεγµονώδη 330 Καρδιαγγειακά 610 Αντισταµινικά-Αντιαλλεργικά 540 Αντισηπτικά 502 Βροχοδιασταλτικά 362 Αντιβηχικά - Βλεννορυθµιστικά 293 Ορµόνες 282 Αλοιφές κρέµες φαρµακευτικές 180 Ωτικές - ρινικές σταγόνες 137 Γαστροπροστατευτικά 133 Σίδηρος 120 Αντιεπιληπτικά 109 Αντιεµετικά 98 Αποσυµφορητικά 83 ιάφορα Σύνολο

9 Τοξικές ουσίες και ΟΗΑ Επαγγελματική έκθεση ηπατοτοξικοί βιομηχανικοί διαλύτες (περιέχουν χλωριούχους υδρογονάνθρακες) κοκαΐνη, crack ecstasy (3,4-μεθυλενδιοξυαμφεταμίνη) αυξανόμενη συχνότητα 20% Jackson et al. Hepatology 1998 ουσίες που χρησιμοποιούνται για αδυνάτισμα (Chaso-Onshido, usnic acid, Xydroxycut)

10 On May 1, 2009, the U.S. Food and Drug Administration(FDA) issued a warning after some Hydroxycut products were linked to liver damage, rhabdomyolysis, and at least one death. The manufacturer then recalled the products. MuscleTech paid $100,000 to settle the casewhile denying any wrongdoing Shortly after the recall, Hydroxycut was "reformulated" with reportedly some different ingredients and placed back for sale WIKIPEDIA

11 Όπως ανακοινώθηκε πριν από λίγες ημέρες ο θάνατος του Michael Jackson οφείλεται σε ανθρωποκτονία εξαιτίας οξείας δηλητηρίασης από το φάρμακο Propofol και άλλων παραγόντων. Ο δικαστικός της κομητείας του Λος Αντζελες, ο οποίος είναι επιφορτισμένος με τη διερεύνηση των αιτίων του θανάτου του star της pop, ανακοίνωσε πως το ισχυρό αναισθητικό Propofol και το ηρεμιστικό Lorazepam είναι τα φάρμακα που κυρίως ευθύνονται για το θάνατο του Jackson.

12 Δηλητηριάσεις από είδη οικιακής χρήσης Είδος Αρ.περιπτώσεων Απορρυπαντικά Λευκαντικά (κατάποση) Λευκαντικά + Οξέα (εισπνοή) 325 Καθαριστικά Υδράργυρος Θερµοµέτρου 406 Πετρελαιοειδή 634 Εντοµοαπωθητικά 214 Ποντικοφάρµακα 222 Εντοµοκτόνα 441 Ναφθαλίνη 24 Κόλλες 209 Αποσµητικά χώρου 137 Μπαταρίες 168 Αποφραχτικά νεροχυτών 67 ιάφορα 728 Σύνολο 7.276

13 Δηλητηριάσεις από γεωργικά φάρμακα Είδος Αρ. Περιπτώσεων Οργανοφωσφορικά 234 Λιπάσµατα 70 Ζιζανιοκτόνα (άλλα εκτός παρακουάτ) 89 Παρακουάτ 25 Καρβαµιδικά 74 ιάφορα 355 Σύνολο 847

14 Είδος Αρ. Περιπτώσεων Αιθυλική αλκοόλη 380 Νέφτι 343 Μελάνι 212 Οξέα 332 Αλκάλεα 63 Χρώµα 79 ιορθωτικό 32 ιαλυτικά 108 Μπαταρίας υγρά 66 Φρένων υγρά 9 Αµµωνία 24 Υγραέριο 48 Silica gel 459 Σχολικά είδη 144 Μονοξείδιο του άνθρακα 63 Χηµικά αέρια 49 Πυροσβεστήρες 51 Γλυκόλες 25 Μεθανόλη 19 ιάφορα 340 Σύνολο 2.848

15 Είδος Αρ. Περιπτώσεων % Τυχαίες ,4 Απόπειρες ,1 Χρόνια χρήση φαρµάκων 305 1,0 Επαγγελµατικές 293 1,0 Ναρκοµανείς-Προβληµατικά Άτοµα ,4 ιάφορα-αδιευκρίνιστα ,1 Σύνολο

16 Φυτά Αρ. περιπτώσεων Μανιτάρια Phalloides 43 Μανιτάρια Muscaria 39 ρακοντριά ή Άρον το στικτόν 10 Πικραγγουριά 3 Πλατύφυλλα 2 Στραµόνιο 2 Κουκιά 1 Κώνιο 1 Πικροδάφνη 1 Μπελαντόνα 1 ιάφορα 74 Σύνολο 177

17 Βότανα μη ελεγχόμενη εναλλακτική ιατρική ( δυτικές χώρες+ παράδοση) Teucrium chamaedrysκαι pollium (αμάραντο, πόλιο, ασπρόχορτο, λιβανόχορτο, στομαχοβότανο, παναγιόχορτο, βότανο της Παναγιάς, λαγοκοιμηθιά, ύσσωπος) Kava(Piper methysticum) = αγχολυτικό Atracctylis gummifera Ρίζα γαϊδουράγκαθο

18 Ζώα Αρ. Περιπτώσεων Φίδια 130 Σκορπιοί ξηράς 69 Σκορπιοί θαλάσσης 10 ράκαινες 55 Σφήκες, Μέλισσες 40 Έντοµα άλλα 7 Σαρανταποδαρούσα 42 Αράχνες 30 Σκυλιά 12 Σµέρνα σαλάχι 5 Τσούχτρες 3 ιάφορα δηγµατα 70 Σύνολο 473

19 Τροφική δηλητηρίαση δηλητηρίαση από σταφυλόκοκκους εμφανίζεται μέσα σε 2-4 ώρες από τη βρώση της μολυσμένης τροφής και εκδηλώνεται αρχικά κυρίως με ναυτία, εμετούς και πόνους στην κοιλιά και το κεφάλι, ενώ στη συνέχεια εμφανίζονται διάρροιες δηλητηρίαση από σαλμονέλεςεμφανίζεται συνήθως μετά από ώρες και μέχρι 1-2 ημέρες από το γεύμα και εκδηλώνεται με διάρροιες, πυρετό και άλλα γενικά σημεία καταβολής

20 Δηλητηριάσεις -Αντιμετώπιση Πάρτε πλήρες ιστορικό και προσπαθήστε να βρείτε τυχόν μάρτυρες. Οι άνθρωποι που θέλουν πραγματικά να αυτοκτονήσουν συχνά ψεύδονται. Θυμηθείτε τα ABCs: Airway Breathing Circulation GCS Φυσική εξέταση

21 Πότε, τι, πόσο? Γιατί? ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ιδιαίτερες συνθήκες Ιατρικό ιστορικό, φαρμακευτικό ιστορικό Ψυχιατρικό ιστορικό Αξιολογήστε την διανοητική κατάσταση και ικανότητα

22

23 Αντιχολινεργικό Χολινεργικό "Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as Hades, dry as a bone, the boweland bladder lose their tone, and the heart runs alone SLUDGE-Salivation, Lacrimation, Urination, Diarrhea, Gastrointestinal distress, and Emesis

24 "datura strammonium", "διαβολόχορτο" "αγκαθόμηλο" Μάιος 2006 Σήμερα, νέα κρούσματα δηλητηρίασης από κατανάλωση χόρτων ήρθαν στο φως της δημοσιότητας. Πρόκειται για ένα ζευγάρι που είχε αγοράσει βλήτααπό λαϊκή αγορά της Αθήνας με αποτέλεσμα να καταλήξουν και οι δυο στο νοσοκομείο. Στο μεταξύ, τα τρία από τα επτά θύματα από τα χόρτα των Μεγάρων νοσηλεύονται στην εντατική, αλλά εκτός κινδύνου, ενώ ο παραγωγός και το σούπερ μάρκετ "Βερόπουλος", στο Κουκάκι, ρίχνουν ο ένας στον άλλο τις ευθύνες. ταραχή, έντονη ναυτία, μυδρίαση, θολούρα και κακή εστίαση στην όραση, ταχυκαρδία, έντονος αποπροσανατολισμός, απώλεια μνήμης, απώλεια χρόνου, ντελίριο, ευαισθησία στο φως και στο θόρυβο, ξηροστομία και ξηροφθαλμία, ρινορραγία και απώλεια ελέγχου του σώματος. Ουσιαστικά δημιουργούνται παραισθησιογόνα αποτελέσματα, τα οποία μπορεί να αποβούν ακόμα και μοιραία.

25 ιακρίνονται τρεις κύριες µορφές δηλητηρίασης : Η µουσκαρινική, (µανιτάρια αµανίτης ο µυϊοκτόνος και αµανίτης ο πάνθηρ) - υπνηλία, εφίδρωση, µύση, τρεις έως τέσσερις ώρες µετά την κατάποση. - µυδρίαση, διέγερση και ιλίγγους που οφείλονται στην ατροπίνη των µυκήτων. Συνήθως δενπροκαλούν θάνατο. Η φαλλοειδική (µανιτάρια αµανίτης ο φαλλοειδής, αµανίτης ο εαρινός και αµανίτης ο κίτριος) -κωλικούς, διάρροια, γενική κατάπτωση, ολιγουρία, πυρετό και κράµπες, 12 περίπου ώρες µετά τη βρώση. Έπειτα από δύο µέρες φαινοµενικής βελτίωσης εκδηλώνεται ίκτερος, κυκλοφορικές διαταραχές, κατάρρευση και κώµα (οξεία ηπατική ανεπάρκεια) Η εντολοµική (µανιτάρια εντόλοµα το µολυβδόχρωµο, βολέπος ο πελιδνός, αγαρικόν το δυσευτέρον κ.ά). -εµετό, πόνους στην κοιλιά και διάρροια, λίγες ώρες µετά τη βρώση. Τα συµπτώµατα αυτά διαρκούν δύο µέρες, σπάνια χειροτερεύουν και µερικές φορές οδηγούν στο θάνατο

26 Δηλητηρίαση με μανιτάρια και ΟΗΑ σχετικά συχνή στην Ευρώπη (Amanita phalloides) και ΗΠΑ (Amanita verna) θανατηφόρα δόση = 50g = τρία μέσου μεγέθους μανιτάρια. ηπατοτοξική τοξίνη alpha-amanitin = ανθεκτική στις υψηλές θερμοκρασίες, δεν καταστρέφεται με το μαγείρεμα. εμφάνιση συμπτωματολογίας (διάρροια, έμμετοι) μετά από 12 ώρες έως και 4 ημέρες ηπατική εγκεφαλοπάθεια μετά από 4-8 ημέρες. πρόγνωση δυσμενής, θνητότητα = 22-84% υπερ-επείγουσα ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος

27 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΝΤΑ έλεγχος σακχάρου αίματος. Τοξικολογική εξέταση αίματος και ούρων. ΠΑΝΤΑ να μετράτε τα επίπεδα παρακεταμόλης και σαλικυλικών Πλήρης εργαστηριακός έλεγχος συμπεριλαμβανομένου και ελέγχου πήξεως καθώς και μέτρηση διττανθρακικών ΗΚΓ, Α/Α θώρακα

28 Διαφορική διάγνωση Υποξία/ υπερκαπνία Εγκεφαλικά επεισόδια( αγγειακά, τραυματικά ) Λοιμώξεις ΚΝΣ Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Νεοπλάσματα ΚΝΣ

29 Πρώτες Βοήθειες 1. Αραίωση του δηλητηρίου χορήγηση 1-2 ποτηριών νερού ή γάλακτος το συντομότερο δυνατό

30 2. Κένωση του στομάχου Οι ουσίες παραμένουν μέσα στο στομάχι για 4 ώρες συνιστάται η κένωση του στομάχου για την απομάκρυνση του δηλητηρίου να επιχειρείται σε κάθε περίπτωση δηλητηρίασης από το στόμα. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος κένωσης του στομάχου είναι η πρόκληση εμετού Τα χημικά μέσα πρόκλησης του εμετού: -διάλυμα μαγειρικού άλατος ή μουστάρδας (1 κουταλάκι του γλυκού σε ένα ποτήρι νερό) δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά - σιρόπι ιπεκακουάνας Η κένωση του στομάχου δεν πρέπει να γίνεται στις περιπτώσεις δηλητηρίασης με καυστικές ουσίες (οξέα, αλκάλεα) και πετρελαιοειδή (βενζίνη, νέφτι, πετρέλαιο), στα άτομα που εμφανίζουν σπασμούς και κώμα, έχουν έμφραγμα του μυοκαρδίου ή βρίσκονται σε κατάσταση εγκυμοσύνης. Πλύση στομάχου (?)

31 3. Αδρανοποίηση του δηλητηρίου Ενεργοποιημένος Ζωϊκός Άνθρακας (2 κουταλιές της σούπας διαλυμένες μέσα σε ένα ποτήρι νερό)ή μια κουταλιά της σούπας αλεύρι ή άμυλο ή πολτοποιημένη πατάτα το δηλητήριο προσροφάται επάνω στις ουσίες αυτές και γίνεται δυσαπορρόφητο.

32 4. Συνεχής εκτίμηση της γενικής κατάστασης του πάσχοντος κατά τη διάρκεια της διακομιδής - διατήρηση ελεύθερων των αναπνευστικών οδών και την αποκατάσταση της πνευμονικής αναπνοής - πρόληψη της καταπληξίας, με την τοποθέτηση του ατόμου που έχει τις αισθήσεις του στην ύπτια θέση με ανυψωμένα τα κάτω του άκρα. - ελαχιστοποίηση των εξωτερικών ερεθισμάτων - πρόληψη της υποθερμίας, με την κάλυψη του πάσχοντος με ένα επανωφόρι ή κλινοσκεπάσματα.

33 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ στα ΤΕΠ Υποστηρικτικά Διορθώστε την υποξία, την υπόταση, την αφυδάτωση, την υπουπερθερμία, και την οξέωση Ελέγξτε τυχόν σπασμούς Monitor Σφύξεις, ΑΠ, ΗΚΓ, Oxygenation, GCS Γενικά Απορρόφηση Αποβολή Ειδικά αντίδοτα Coma coctail Διασωλήνωση για εξασφάλιση αεραγωγού σε πτώση του επιπέδου συνειδήσεως Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία σε δηλητηρίαση από CO

34 A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability-AVPU/ Glasgow Coma Scale) DEFG ( Don t Ever Forget the Glucose) G (Get a set of basic observations)

35 Coma cocktail Δεξτρόζη50mg IV Θειαμίνη 100mg IV Ναλοξόνη0,2-0,4 mg IV 2-3min 1-2mg IV (total 10mg)

36 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Γαστρικό lavage Μόνο εντός της 1 ης ώρας & απειλητικής για τη ζωή ποσότητας Ποτέ σε Διαβρωτικά Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών Υδρογονάνθρακες Κίνδυνο αιμορραγίας ή διάτρησης Ενεργός άνθρακας 50 g εφάπαξ ή σε επαναλαμβανόμενες δόσεις ( κάθαρσης) Δεν δεσμεύει βαρέα μέταλλα, αιθανόλη, οξέα

37 ΑΝΘΡΑΚΑΣ: Ο ΘΗΣΑΥΡΟΣ Προσροφητική επιφάνεια 900 m 2 /gr 3150m 2 /gr Χορήγηση 1gr/kg σε νερό ή σε 70% σορβιτόλη p.os Συχνά το μόνο μέτρο όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες Επανάληψη ανά 4 ώρες μέχρις υφέσεως των συμπτωμάτων

38 ΚΑΘΑΡΣΗΣ Πολλαπλές δόσεις ενεργού άνθρακα κινίνη, φαινοβαρβιτάλη Αιμοδιήθηση με φίλτρο ενεργού άνθρακα Βαρβιτουρικά, θεοφυλλίνη Διούρηση Αλκαλοποίηση των ούρων Αιμοδιάλυση Πλύσεις εντέρου

39 Διούρηση Ι Στόχος η παραγωγή ούρων από 0,5-2 ml/kg/h σε 3-6 ml/kg/h Μαννιτόλη g/kg ( ουδέτερα ούρα) Φουροσεμίδη 40 mg ( >>) Ασκορβικό οξύ 0,5-2 g (όξινα ούρα) Διττανθρακικά 1-2 m Eq/kg (αλκαλικά ούρα)

40 Διούρηση ΙΙ Ουδέτερη ΙΝΗ, βρωμιούχα Όξινη φαινυλκυκλιδίνη, στρυχνίνη, κινίνη. Προσοχή στη μυοσφαιρινουρία Αλκαλική σαλικυλικά, βαρβιτουρικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

41 Αιμοδιάλυση Ενδείξεις Αιθυλενογλυκόλη(τιμές πλάσματος >25 mg%) Μεθανόλη(τιμές >25 mg%) Amanita Phaloides Βαρέα μέταλλα Σαλικυλικά ΛίθιοΠαρακεταμόλη Αμφεταμίνες, βαρβιτουρικά, μεπροβαμάτη Αντιβιοτικά Θεοφυλλίνη ΙΝΗ Κ + Κινίνη-κινιδίνη

42 Πλύση εντέρου Ι Εντερική χορήγηση διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόζης (PEG-ES), ιοντικά ουδέτερου,μέχρι το ορθικά αποβαλλόμενο περιεχόμενο να έχει ίδια εμφάνιση με το χορηγούμενο διάλυμα ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ml/h (ενήλικες) 1000ml/h (6-12 ετών) 500ml/h ( <6 ετών)

43 Πλύση εντέρου ΙΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εντερικά επενδεδυμένα φάρμακα παρατεταμένης απελευθέρωσης Σίδηρος, ναρκωτικά ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου Αιμορραγία πεπτικού Αιμοδυναμική αστάθεια Μη βατοί αεραγωγοί Ανθεκτικοί έμετοι

44

45 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Η πιο συχνή δηλητηρίαση Λίγα συμπτώματα και πρώιμα σημεία Λήψη 12g (24 δισκία) μπορεί να είναι θανατηφόρος Τοξικότητα στο ήπαρ και στα νεφρά

46 Παρακεταμόλη:ACM = one billion dollar product Η συχνότερη αιτία OHA στην Αγγλία και ΗΠΑ Αυξανόμενη επίπτωση στις δυτικές χώρες - καθόλου στην Ασία Ατύχημα, απόπειρα αυτοκαταστροφής (>4g/ημ, 90mg/kg 7.5g) Χρόνια αναλγησία (θεραπευτικές δόσεις 3-10gγια 10 ημέρες) Συνδυασμό με αιθυλική αλκοόλη ή φαινοβαρβιτάλη διάγνωση όχι πάντα εύκολη Συχνά + οξεία νεφρική ανεπάρκεια ιστορικό λήψης >4 g (+) 56% επίπεδα ανιχνεύσιμα 77% πολύ υψηλό ALT >3500 IU/l 58% Larson et al. Hepatology 2005

47 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία (χορήγηση ενεργού άνθρακα) Οξεία λήψη 150mg/kg ή περισσότερο Λήψη άγνωστης ποσότητας Λήψη 100mg/kg ή περισσότερο αν συνυπάρχει γνωστή ηπατική νόσος, ανορεξία, αλκοολισμός, καρδιακή ανεπάρκεια, αγωγή με αντικαταθλιπτικά ή βαρβιτουρικά, ή πρόσφατη λήψη και άλλης μεγάλης ποσότητας παρακεταμόλης.

48 Δηλητηρίαση από παρακεταμόλη Επίπεδα ώρες (νομόγραμμα Rumack- Matthew) ενεργό άνθρακα ΝΩΡΙΣΝ-ακετυλκυστείνη σε 5% Dextrose 150 mg/kg σε 15 λεπτά 50 mg/kg σε 4 ώρες 100 mg/kg σε 16 ώρες

49 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ Ασθενείς που χρήζουν αγωγής Οξεία λήψη 150mg/kg Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς Λήψη άγνωστης ποσότητας

50 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΌ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ ΠΡΟΣΟΧΗ: η δηλητηρίαση από σαλικυλικά μπορεί να παρουσιαστεί και ως «σύνδρομο ψευδοσήψης»με πυρετό, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, λευκοκυττάρωση, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων όπως μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

51 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασυμπτωματικοί Ενεργός άνθρακας 1g/kg (αν <1 ώρα από τη λήψη εκτός επί εντεροδιαλυτών μορφών) Παρακολούθηση για 6 ώρες & εξιτήριο αν εξακολουθεί να είναι ασυμπτωματικός Αν έχει λάβει εντεροδιαλυτή μορφή, επάλληλες μετρήσεις επιπέδου σαλικυλικών (κάθε 2 ώρες) Εισαγωγή αν τα επίπεδα δεν σταθεροποιηθούν 6 ώρες μετά τη λήψη I.V. bicarbonate σε ροή 1mmol/kg/hr για διόρθωση τυχόν οξέωσης (ph <7.3)

52 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συμπτωματικοί Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς απαιτούν επείγουσα ιατρική αξιολόγηση και έρευνα. Ενεργός άνθρακας 1g/kg εκτός αν υπάρχει διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως (διασφάλιση αεραγωγού πρώτα) Αναζωογόνηση με I.V. υγρά ώστε να διορθωθεί τυχόν αφυδάτωση (χρησιμοποιήστε N. Saline) I.V. Έγχυση bicarbonate 1mmol/kg/hr, μετά από αρχική αργή bolus χορήγηση 2mmol/kg, (διατηρήστε το ph των ούρων >7.5) Αναπλήρωση Κ+ όπως απαιτείται Επί επιδείνωσης συμπτωμάτων, σπασμών, κώματος, μεταφορά σε ΜΕΘ για αναπνευστική υποστήριξη ± αιμοδιάλυση Επίπεδα σαλικυλικών >7mmol/l μετά από οξεία δηλητηρίαση πάλι σε ΜΕΘ για πιθανή αιμοδιάλυση

53 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ CARBAMAZEPINE, PHENYTOIN, SODIUM VALPROATE, PHENOBARBITONE ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΝΣ Αταξία, κώμα, σπασμοί ΓΕΣ Ναυτία & έμετος Κυκλοφορικό Υπόταση και αρρυθμίες Επίπεδα στο αίμα είναι διαθέσιμα για μερικά αντιεπιληπτικά

54 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας 1g/kgεκτός αν το επίπεδο συνειδήσεως είναι επηρεασμένο (προστασία αεραγωγού άμεσα) Ήπια συμπτώματα:(π.χ., αταξία, θάμβος οράσεως) παρακολούθηση για 4 ώρες, εξιτήριο επί μη εμφάνισης συμπτωμάτων Μέτρια ή επιμένοντα συμπτώματα:(μετά 4 ώρες παρακολούθησης) εισαγωγή για παρακολούθηση Σοβαρά συμπτώματα: διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης ή καρδιακές αρρυθμίες ΜΕΘ

55 Δηλητηρίαση από Βαρβιτουρικά ΔΡΑΣΗ: Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ- αμινοβουτυρικού οξέος (κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ:Λήθαργος, κώμα, υποθερμία, μείωση αντανακλάσεων κόρης στο φώς, νυσταγμός, στραβισμός, κολλώδης ομιλία, αταξία, μείωση τενοντίων αντανακλάσεων, διαταραχές μνήμης, κρίσης και προσοχής, επιθετικότητα, παράνοια, αναπνευστική καταστολή, άπνοια, υποξία, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, υπόταση, εφίδρωση, σοκ, φυσαλίδες στα χέρια, τους γλουτούς και τα γόνατα

56 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αναπνευστική υποστήριξη, οξυγόνο Αντιμετώπιση υποθερμίας Χορήγηση υγρών Αγγειοσυσπαστικά Πλύση στομάχου και εντέρου Ενεργός άνθρακας Διττανθρακικά 1-2 m Eq/kg.Στόχος p H ούρων > 7,5

57 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Καταστολή ΚΝΣ, υπνηλία, κώμα Αναπνευστική καταστολή Υπόταση

58 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξυγόνο Ενεργός άνθρακας Αναπνευστική υποστήριξη Φλουμαζενίλη (Anexate)0,1-0,2 mg/min IV με ολική δόση 1mg

59 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΚΝΣ:πτώση επιπέδου συνειδήσεως, κώμα, σπαστικότητα μυών, μυοκλωνίες Μάτια: μύση, θάμβος οράσεως Αναπνευστικό:βραδύπνοια, πνευμονικό οίδημα Κυκλοφορικό: υπόταση ΓΕΣ: ναυτία, έμετος, ειλεός Διάφορα:υποθερμία ή υπερθερμία, μπούλες δερματικές

60 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διασφάλιση αεραγωγού, αερισμός, διασφάλιση ενδοφλεβίου γραμμής, χορήγηση υγρών, αγγειοσυσπαστικά αν απαιτείται Ναλοξόνη (Narcan): 2 mg iv bolus, επαναλαμβανόμενες δόσεις mg. Αν χορηγηθούν συνολικά 10 mg χωρίς ανταπόκριση τότε η δηλητηρίαση από οπιοειδή είναι απίθανη. Μπορεί να απαιτηθούν επαναλαμβανόμενες δόσεις γιατί ο χρόνος ημιζωής της ναλοξόνης είναι λεπτά Μπορεί να χορηγηθεί και σε συνεχή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0.4 mg/h για 12 ώρες.

61 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΛΙΘΙΟ ΚΝΣ:λήθαργος, σύγχυση, κώμα, υπεραντιδραστικότητα, τρόμος, μυόκλωνος, αταξία, δυσαρθρία, επιληπτικές κρίσεις, διαταραχές οράσεως, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο Κυκλοφορικό:βραδυκαρδία, υπόταση, κύματα U, κατάσπαση ST ΓΕΣ: ανορεξία, ναυτία, έμετος, διάρροια, σιελόρροια Νεφρά:πολυουρία και πολυδιψία (νεφρογενής άποιος διαβήτης), νεφρωσικό σύνδρομο, νεφρική ανεπάρκεια, νεφρική σωληναριακή οξέωση Διάφορα: αφυδάτωση, υποθυρεοειδισμός, ARDS

62 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Επίπεδα λιθίου στο αίμα : > 1.5 mmol/l. Απειλητικά για τη ζωή: > 3.5 mmol/l. Υπεργλυκαιμία με ή χωρίς κετοοξέωση Υπερασβεστιαιμία Υπερμαγνησιαιμία Υπερνατριαιμία Μειωμένο χάσμα ανιόντων Ουδετεροφιλία Λεμφοπενία Θρομβοκυττάρωση Πρωτεϊνουρία

63 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γαστρική πλύση μόνο εντός της 1 ης ώρας από λήψεως Εντερικές πλύσεις Ο ενεργός άνθρακας ΔΕΝ δρα Αιμοδιάλυση: σε μέτριες και σοβαρές δηλητηριάσεις βάσει επιπέδων λιθίου CVVH: έχει αποδειχτεί ισοδύναμη Αντιμετώπιση άποιου διαβήτη Επάλληλες μετρήσεις επιπέδων λιθίου Ψυχιατρική υποστήριξη

64 Δηλητηρίαση από Δακτυλίτιδα Αναστέλλει την αντλία Κ/Να με αποτέλεσμα την αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Κόπωση Αδυναµία ύσπνοια Σύγχυση Υπνηλία Ζάλη ιέγερση Παραλήρηµα Παραισθήσεις Κεφαλαλγία Νευροπάθεια

65 Συμπτώματα (συνέχεια) Σπασµοί ιαταραχές όρασης ιπλωπία Σκοτώµατα Φωτοφοβία Ναυτία Έµετος Ανορεξία ιάρροια Κοιλιακά άλγη Αρρυθµίες (Οποιαδήποτε αρρυθµία µπορεί να αποτελεί εκδήλωση τοξικού δακτυλιδισµού) Κολποκοιλιακός αποκλεισµός Ασυστολία

66 Προδιαθεσικοί παράγοντες τοξικότητας δακτυλίτιδας Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπερνατριαιμία, υπερασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία) Υποξαιμία Φάρμακα (βεραπαμίλη, διουρητικά, β-αναστολείς, αμιοδαρόνη, κινιδίνη) Ισχαιμία μυοκαρδίου,διαταραχές αγωγής, καρδιομυοπάθειες Χορήγηση αντισωμάτων

67 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας Χολεστυραμίνη 4-8 γρ.per.os δεσµεύει τη δακτυλίτιδα στο έντερο Ατροπίνη 0,5 mg iv έως 2mg συνολική δόση (0,3mg/kg) Αντισώματα δακτυλίτιδας (Α) Χρόνια τοξικότητα: αριθμός φιαλιδίων = επίπεδα δακτυλίτιδας(ng/ml) X βάρος(kg)/100 Οξεία τοξικότητα: αριθμός φιαλιδίων = ποσό φαρμάκου(mg) Χ 0,8/0,5 Άγνωστη δόση/ άγνωστα επίπεδα: 5-10 φιαλίδια

68 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μαγνήσιο 2mg bolus IV σε 2 min. Ρυθμός έγχυσης 1-2 g/30 Ηλεκτρολύτες Βηματοδότηση Ξυλοκαϊνη Φαινυτοϊνη 100 mg bolus ανά 5-10 min μέχρι δόσης 15 mg/kg ANTENΔΕΙΞΗ : η ηλεκτρική ανάταξη λόγω του κινδύνου μετάπτωσης σε κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία.

69 Δηλητηρίαση από Ανταγωνιστές ασβεστίου ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:Θεραπεία υπέρτασης, αρρυθμιών, στεφανιαίας νόσου, πρόληψη ημικρανιών ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ:Αρνητική ινότροπη, χρονότροπη, δρομότροπη δράση, αγγειοδιαστολή, αναστολή απελευθέρωσης ινσουλίνης ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Υπόταση, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, διαταραχές συνείδησης, εντερικό έμφρακτο

70 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υγρά,ενεργός άνθρακας Συμπαθητικομιμητικά(Levophed 2μg/min IV, Epinephrine 2μg/min IV, Isoproterenol 2-4μg/min) Ατροπίνη: 0,5-1mg/5min IV Χλωριούχο ασβέστιο : mg IVαργά σε διάλυμα 10% Γλυκαγόνη: 5-15mg IV Αμρινόνη : 0,75mg/kg IV 5-10μg/kg/min IV Ινσουλίνη + Δεξτρόζη:0,1-1 U/kg/h IV

71 Δηλητηρίαση από β-blockers Δράση: Μειώνουν την παραγωγή του ενδοκυττάριου c- AMP με αποτέλεσμα τη μείωση της δράσης των κατεχολαμινών Χαρακτηριστικό : κώμα+ βραδυκαρδία + υπόταση + υπογλυκαιμία + υποθερμία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός, σπασμοί, βρογχόσπασμος, ολιγουρικήνεφρική ανεπάρκεια, οξεία διατατική μυοκαρδιοπάθεια

72 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οξυγόνο Ενεργός άνθρακας Κρυσταλλοειδή Πλύση στομάχου Αιμοκάθαρση Βηματοδότηση Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη Ενδοαορτική αντλία Ατροπίνη 0,5-1 mg IVεπανάληψη ανά 5 min

73 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ντοπαμίνη 2-5 μg/kg/min IV Αδρεναλίνη 1 μg/kg/min (όχι πάντα αποτελεσματική) Ισοπροτερενόλη 2-4 μg/min Γλυκαγόνη ( εκλογής) 3-10 mg bolus IV, ρυθμός έγχυσης 2-5 mg/h Χλωριούχο ασβέστιο mg IV αργά Θειϊκό μαγνήσιο 2g IVσε 1-2 minμετά 2g bolus ρυθμός έγχυσης 3-20 mg/min

74 Δηλητηρίαση από αντιπηκτικά Αναστέλλουν την ηπατική σύνθεση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων II, VII, IX, X και των πρωτεϊνών C& S Αύξηση επιπέδων τους από αμιοδαρόνη, σιμετιδίνη, μετρονιδαζόλες, ομεπραζόλη, κεφαλοσπορίνες, ασπιρίνη, ηπαρίνη Οι αιμορραγίες εμφανίζονται 24 ώρες μετά την οξεία λήψη

75 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μετάγγιση με συμπυκνωμένα ερυθρά και νωπό κατεψυγμένο πλάσμα Ενεργός άνθρακας Βιταμίνη Κ (Α) mg p.os

76 ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Αντιχολινεργικά Έμετοι, θάμβος οράσεως, αταξία, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων Αντιαδρενεργικά Αγγειοδιαστολή Μπλοκάρισμα διαύλων Νατρίου Διεύρυνση QRS (>0.12 ms) Παράταση QT Μειωμένη καρδιακή συσπαστικότητα & υπόταση Καταστολή ΚΝΣ Σύγχυση, κώμα, επιληπτικοί σπασμοί Οι συμπτωματικοί ασθενείς απαιτούν άμεση ιατρική αντιμετώπιση

77 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενεργός άνθρακας 1g/kg εκτός αν υπάρχει διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως (άμεση προστασία αεραγωγού) Απαιτείται ΗΚΓ, καρδιολογική παρακολούθηση Ασυμπτωματικοί: παρακολούθηση για 6 ώρες μετά την λήψη και εξιτήριο φυσιολογικό ΗΚΓ άμεσα πριν την έξοδο Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο Αν υπάρχει διεύρυνση του QRS σκεφτείτε τη χορήγηση Sodium Bicarbonateμε ροή 1mmol/kg/hr, μετά από αρχική αργή bolus δόση 2mmol/kg Αν υπάρχει διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, διεύρυνση του QRS ή αρρυθμία ΜΕΘ & προστασία αεραγωγού

78 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ SSRI s Σύνδρομο σεροτονίνης με κλασσική τριάδα που περιλαμβάνει: Διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως Υπερδραστηριότητα του αυτονόμου νευρικού συστήματος Νευρομυϊκές διαταραχές (οπισθότονος, σπασμοί, τρισμός, ραβδομυόλυση)

79 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γενικά μέτρα δηλητηριάσεων 5ΗΤ2 ανταγωνιστές (φάρμακο εκλογής κυπροεπταδίνη σε δοσολογία mg εντός 24ώρου). Αρχική δόση 12 mg και εν συνεχεία 2 mg ανά 2 ώρες επί εμμονής συμπτωμάτων. Βενζοδιαζεπίνες για τους σπασμούς

80 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΌ ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ Κεφαλαλγία Ναυτία Υπερδιέγερση Ταχύπνοια Προϊούσα έκπτωση του επιπέδου συνειδήσεως και αναπνευστική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση και εγκεφαλικό οίδημα Πρόοδος προς πολυοργανική ανεπάρκεια Απώτερες επιπλοκές περιλαμβάνουν ψυχιατρικές εκδηλώσεις και Parkinson-like κινήσεις

81 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Απομάκρυνση από την έκθεση Χορήγηση υψηλών δόσεων οξυγόνου Αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης μέσω βελτίωσης της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Τα διττανθρακικά ΔΕΝ συνιστώνται. Χρήση μαννιτόλης σε δόση 1g/kg αν υπάρχει εγκεφαλικό οίδημα. Μέτρηση της καρβοξυαιμοσφαιρίνης μπορεί να δώσει μια εκτίμηση της βαρύτητας της έκθεσης (>20% δεικνύει σημαντική έκθεση), αλλά έχει φτωχή συσχέτιση με την έκβαση. Σε ασθενείς με κώμα μπορεί να υπάρξει μονιμότερη νευρολογική βλάβη. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία αποτελεί πολύ καλή λύση αντιμετώπισης όταν μπορεί να εφαρμοστεί.

82 Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά Νικοτινική δράση Μυική αδυναμία, παράλυση, εφιδρώσεις Αταξία Υπέρταση ή υπόταση Ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία Σύγχυση, σπασμοί, κώμα Δράση Μη αντιστρεπτή αδρανοποίηση της ακετυλοχολινεστεράσης και αύξηση της συγκέντρωσης της ακετυλοχολίνης σε χολινεργικούς υποδοχείς Τοξικότητα αναπτύσσεται μετά από δερματική επαφή ή λήψη per os

83 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Προφύλαξη του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με γάντια και κατάλληλη ένδυση Γαστρική πλύση εφόσον η πρόσληψη έχει γίνει σε χρόνο μικρότερο της μίας ώρας Διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός εφόσον χρειασθεί

84 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ατροπίνη Ανταγωνίζεται την περιφερική μουσκαρινική δράση. Δεν επιδρά στους νικοτινικούς υποδοχείς. Χορήγηση 1mg iv προκαλεί μυδρίαση και αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 10/λεπτό. Εφόσον δεν υπάρχει απάντηση, συμπεραίνεται χολινεργική κρίση. Γίνεται συνεχής iv έγχυση με στόχο την μείωση της βρογχόρροιας και όχι την μυδρίαση και την ταχυκαρδία, που συνήθως προηγούνται της ξήρανσης των εκκρίσεων

85 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πραλιδοξίμη Αναστέλλει την φωσφορυλίωση της ακετυλοχολινεστεράσης. Αναστρέφει τη νικοτινική δράση και μερικές από τις δράσεις στο ΚΝΣ. Δόση: 1-2gr iv σε 5-15 λεπτά. Επανάληψη κάθε 1-2 ώρες. Η αγωγή θα πρέπει να δίδεται για 24ώρες ή όσο χρειάζεται. Λόγω της εκλεκτικότητας του κάθε αντιδότου, στους μουσκαρινικούς και νικοτινικούς υποδοχείς αντιστοίχως, θα πρέπει να χορηγείται συνδυασμός ατροπίνης και πραλιδοξίμης.

86 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΑΙΘΥΛΙΚΗ ΑΛΚΟΟΛΗ there was an average of six deaths from alcohol poisoning each day among persons aged 15 years in the United States. Η συμπτωματολογία είναι ανάλογη της ποσότητας που ελήφθη Οπωσδήποτε χορήγηση θειαμίνης για αποφυγή εγκεφαλοπάθειας Wernicke Αιμοδιάλυσηαναγκαία μόνο στην ταυτόχρονη δηλητηρίαση από μεθανόλη Λίγες ώρες πριν αφήσει την τελευταία της πνοή από υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η Amy Winehouse είπε: «Δεν θέλω να πεθάνω. Δεν έχω καταφέρει ακόμα όλ αυτά που ήθελα».

87

88 Αλλεργικές αντιδράσεις

89

90

91

92 Αναφυλακτική καταπληξία Η αναφυλακτικήκαταπληξία είναι μια βαριά αλλεργική αντίδραση του οργανισμού, η οποία είναι δυνατό να εμφανισθεί μέσα σε λίγα λεπτά ή δευτερόλεπτα της ώρας μετά από κάθε δηλητηρίαση με κάποια ουσία, στην οποία το άτομο είναι ευαίσθητο. Τα συμπτώματα και τα σημεία της αναφυλακτικήςκαταπληξίας είναι γενικά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό σύστημα, καθώς το 70% των θανάτων οφείλονται σε διαταραχή του αναπνευστικού και το 24% σε διαταραχή του καρδιαγγειακού συστήματος, ενώ εμφανίζονται και εκδηλώσεις από το δέρμα, το πεπτικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι κυριότερες εκδηλώσεις είναι η δύσπνοια, λόγω οιδήματος του λάρυγγα, η υπόταση και η καταπληξία, λόγω της αγγειοπαράλυσης, το ερύθημα, ο κνησμός και το οίδημα του δέρματος, η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες και διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης. Η προφύλαξη είναι πολύ σημαντική και αποτελεί το θεμέλιο λίθο για την αποφυγή της αναφυλαξίας. Η αντιμετώπιση γίνεται με την άμεση χορήγηση 0,2-0,5 ml αδρεναλίνης (1/1000) ενδομυϊκά στο δελτοειδή μυ, τη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας και την αντιμετώπιση της καταπληξίας.