Το περικάρδιο είναι ανισότροπο

Transcript

1

2

3 Το περικάρδιο είναι ανισότροπο ιατείνεται κυρίως κατά τον εγκάρσιο άξονα και όχι κατά τον επιµήκη Πάχος 0,8-3,5 mm (>4 mm είναι πεπαχυσµένο) Περιέχει mlορώδους υγρού (υπερδιήθηµα πλάσµατος) Πίεση εντός της περικαρδιακής κοιλότητας Μικρότερη από ατµοσφαιρική Περίπου ίση µε ενδοθωρακική (-5 έως 5 mm Hg ) Αρνητική µε βαθιά εισπνοή

4 Εφεδρικός περικαρδιακός χώρος (pericardial reserve volume) Εκκολπώµατα, εσοχές και αναδιπλώσεις που υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι σε σύµπτωση Υπό ορισµένες συνθήκες εκπτύσσονται µε αποτέλεσµα αύξηση της χωρητικότητας της περικαρδιακής κοιλότητας

5

6

7

8 Παθογένεια της φλεγµονής του περικαρδίου Βλαπτικός παράγοντας (µικροοργανισµός, Ag, ανοσοκύτταρο, Ca κύτταρο, φαρµακ. παράγοντας) Προσέγγιση του περικαρδίου Αιµατογενώς (TBC, βακτηριακή λοίµωξη) Λεµφογενώς (Ca πνεύµ, Ca µαστού, µεταστ. Ca) Κατά συνέχεια ιστού (γύρω όργανα, TBC µεσοθωρακίου, νοσήµατα υπεζωκότα και πνευµόνων) Μετατραυµατικώς (χειρουργείο, επεµβατική ιατρική πράξη, τροχαίο ) Πρωτοπαθές νεόπλασµα (όλοι οι ιστοί πλην του ελαστικού) Φλεγµονώδης αντίδραση Κυτταροκίνες (TNFa, IL-6 κ.λ.π.) Προσταγλανδίνες (PGJ 2 )

9 Μορφές περικαρδίτιδων Οξεία περικαρδίτιδα o ξηρά ή ινιδώδης Υγρά περικαρδίτιδα o άφθονος έως µεγάλη συλλογή υγρού Συµπιεστική περικαρδίτιδα (Pick disease) o Συµφύσεις (ουλώδης ιστός), εναποθέσεις ασβεστίου

10 Οξεία περικαρδίτιδα Συχνότερη µορφή Νεαρά άτοµα (άρρενα) Προέχει η φλεγµονή Μικρή ποσότητα υγρού χωρίς κλινικά προβλήµατα Αθροίσµατα ινικής µεταξύ των πετάλων (U/S καρδιάς) Επιπωµατισµό (tamponate) ;όχι συνήθως Φρόνιµη η επαγρύπνηση Υποτροπιάζει; συχνά

11 Αίτια οξείας περικαρδίτιδας Ιοί Coxsackie, Echo virus, Adenovirus, Varicella, Influenza, CMV, HIV, HBV, παρωτίτιδα συχνότερο αίτιο Ιδιοπαθής Ουδέν αίτιο βρίσκεται Οποιαδήποτε από τα αίτια του πίνακα ρευµατοειδής αρθρίτιδα, ΣΕΛ, TBC κ.λπ.

12 Κλινική εικόνα οξείας περικαρδίτιδας Εισβολή οξεία και θορυβώδης Σπανιότερα υποξεία Προηγείται λοίµωξη (2-6 εβδοµάδες) Αναπνευστικού (γρίπη ) η ΓΕΣ Πόνος,, ήχος τριβής,, ΗΚΓ (παθογνωµονικό ) Άλλα συµπτώµατα Συνοδά (πυρετός, ρίγος, µυαλγίες, κακουχία) Υποκ. νόσου (TBC, λοιµ. νόσος, συστ. νόσος κ.λ.π) Βραχεία διάρκεια (ηµέρες - λίγες εβδοµάδες) είκτες οξείας φλεγµονής ΤΚΕ, CRP, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία d1

13 ιαφάνεια 12 d1 diavitologiko1; 23/1/2012

14

15

16

17

18

19

20 Θεραπεία οξείας περικαρδίτιδας NSAIDs (αναστολή σύνθεσης προσταγλανδινών PGJ 2 ) Ιβουπροφαίνη mg x3 ή x4 Αποφυγή ινδοµεθακίνης (σπασµός στεφανιαίων) Χρόνος θεραπείας έως µία εβδοµάδα Προσθήκη κολχικίνης 0,6 mg x2 προλαµβάνει ή θεραπεύει τις υποτροπές ASA 650 mg x3 ή x4 Κορτικοστεροειδή Μόνο όταν οι άλλες θεραπείες αποτύχουν Σε νοσήµατα συνδετικού ιστού Χορήγηση της µικρότερης δυνατής δόσης (40-60 mg το 24ωρο) Αυξάνουν τον πολλαπλασιασµό του ιού Προκαλούν υποτροπή µε τη διακοπή Αιτιολογική θεραπεία Σήψη χορήγηση αντιβιοτικών Αντί-TBC αγωγή Αντινεοπλασµατική αγωγή Αντι-ιϊκή αγωγή δεν χρειάζεται ( η ιογενής λοίµωξη αυτοπεριορίζεται)

21 Υγρά περικαρδίτιδα Σηµαντική έως µεγάλη ποσότητα υγρού (1000 ml) Οποιαδήποτε από τις παθήσεις του περικαρδίου ενοχοποιείται Υψηλός ο κίνδυνος του επιπωµατισµού (συνεχής επιφυλακή) Το υγρό είναι συνήθως εξίδρωµα Σπανιότερα το υγρό µπορεί να είναι διϊδρωµα (υδροπερικάρδιο)

22 Υδροπερικάρδιο Καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθεια, έµφραγµα Πολλές εγκυµονούσες στο 3ο τρίµηνο της κύησης εµφανίζουν ασυµπτωµατική περικαρδίτιδα Η ποσότητα του υγρού δεν είναι συνήθως µεγάλη Συνυπάρχει πλευριτική συλλογή άµφω ή δεξιά εν έχει αιµοδυναµικό αντίκτυπο εν προκαλεί επιπωµατισµό Ασυµπτωµατική ή συµπτώµατα υποκείµενης νόσου Ενίοτε εικόνα ξηράς περικαρδίτιδας (πόνος, ήχος τριβής)

23 Χαρακτηριστικά εξιδρώµατος Πλούσιο σε λεύκωµα ( >2,5-3 g/dl ) Πολλά κύτταρα ( >300/µ 300/µl ) LDH >200 IU/L LDHυγρού/LDH LDHορού >0,5 Λεύκωµα υγρού/λεύκωµα ορού >0,6 Συχνά οροαιµατηρό χωρίς να υπάρχει αιµορραγία Ένδειξη έντονης φλεγµονής TBC, νεόπλασµα, ουραιµία, ακτινοβολία, ιογενής, ιδιοπαθής Ενίοτε πυώδες Πολλά πυοσφαίρια, µικροβιακή λοίµωξη

24 Αιµοπερικάρδιο Αίµα και θρόµβοι εντός της περικαρδιακής κοιλότητας Υψηλός κίνδυνος επιπωµατισµού καρδιογενές shock Αίτια αιµοπερικαρδίου Τραύµα θώρακα, χειρουργείο καρδιάς, καθετηριασµός, stent, κακοήθεια, θροµβόλυση, αιµορραγική διάθεση, ρήξη µυοκαρδίου µετά από έµφραγµα, διαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής Άµεση χειρουργική αντιµετώπιση

25 Χυλοπερικάρδιο Γαλακτώδης όψη, πλούσιο σε τριγλυκερίδια ( > 110 mg/dl ) Μεγάλη χρόνια συλλογή Αίτια χυλοπερικαρδίου ( µείζων θωρακικός πόρος, λεµφαγγεία ) Τραύµα θώρακα, χειρουργείο, ρήξη λεµφαγγείων, νεόπλασµα, λεµφαγγειοµατώδη αµαρτώµατα, ιδιοπαθές Σπάνια συµπιεστική περικαρδίτιδα Κίνδυνος επιπωµατισµού (tamponate)

26 Χοληστερινική ερικαρδίτιδα Υγρό πλούσιο σε χοληστερόλη και άλλα λιπίδια Κρύσταλλοι χοληστερόλης στο περικάρδιο, σταυροί της Μάλτας σε πολωµένο φως Μεγάλη και χρόνια συλλογή µε χρυσίζουσα όψη Αίτια χοληστερινικής περικαρδίτιδας Μυξοίδηµα, TBC, ρευµατοειδής αρθρίτις, ιδιοπαθές, κάθε χρονίζουσα συλλογή Συχνά οδηγεί σε συµπιεστική περικαρδίτιδα Συχνά υποτροπιάζει

27 Αίτια υγράς περικαρδίτιδας Μετά περικαρδιοτοµή Μετά από µεταµόσχευση καρδιάς (οξεία απόρριψη) Μετά από ενδοκαρδιακή τοποθέτηση καθετήρων, συσκευών, απινιδωτών, stent, βηµατοδότου Μετά από αγγειοπλαστική Ουραιµία (οξεία ή χρόνια) Αιµοδιάλυση TBC, νεοπλάσµατα (µαστού, πνευµόνων) Νοσήµατα συνδετικού ιστού (πολυορογονίτιδα)

28 Κλινική εικόνα υγρής περικαρδίτιδας χωρίς αιµοδυναµικές διαταραχές εν υπάρχει κίνδυνος επιπωµατισµού Ασυµπτωµατική ή συµπτώµατα υποκείµενης νόσου Αίσθηµα βάρους ή πίεσης στο προκάρδιο ύσπνοια µετά κόπωση Συµπτώµατα από πίεση παρακείµενων οργάνων (βήχας, βράγχος φωνής, δυσφαγία) Τα συµπτώµατα αυτά µπορεί να προκληθούν από Μικρή συλλογή (υδροπερικάρδιο) Από µεγάλη συλλογή (µυξοίδηµα, ουραιµία, αιµοδιάλυση)

29 Αντικειµενικά ευρήµατα υγρής περικαρδίτιδας Σηµείο Pins-Ewart Ewart (υποδηλώνει άφθονο υγρό) Επικρουστικά αµβλύτητα, ακροαστικά βρογχική αναπνοή Ήσυχο προκάρδιο Καρδιακή ώση µη ορατή ή αψηλάφητος Καρδιακοί τόνοι ελαττωµένοι ή βύθιοι Ήχος τριβής σπάνια Ταχυκαρδία >100 σφύξεις/min Υπότασηέως shock Οξύς επιπωµατισµός προκαλεί shock Χρόνιος επιπωµατισµός προκαλεί ΣΑΠ <80 mmhg Αγγειοσύσπαση Περιφερική κυάνωση παγωµένα άκρα Πυρετός, σύγχυση ιάταση σφαγιτίδων σύγχυση σηπτικό shock αυξηµένη κεντρική φλεβική πίεση ( Beck s κλασσική τριάδα ευρηµάτων )

30 Κλινική εικόνα υγρής περικαρδίτιδας µε αιµοδυναµικές διαταραχές Επιπωµατισµός (tamponate) Οξύς επιπωµατισµός (florid, severe or surgical tamponate) Μορφή καρδιογενούς shock (αιµορραγία εντός του περικαρδίου) Περικαρδιακή πίεση > mm Hg Θανατηφόρο µέσα σε λίγα λεπτά ή ώρες Χρόνιος επιπωµατισµός (mild or medical tamponate) Κατάσταση που µπορεί να εξελιχθεί σε καρδιογενές shock Περικαρδιακή πίεση <10 mm Hg Στενή παρακολούθηση µε U/S

31

32 Επιπωµατισµός Άγνωστη η ακριβής ποσότητα του υγρού που προκαλεί επιπωµατισµό ( ml υγρού) Ο επιπωµατισµός από αιµοδυναµικής πλευράς θεωρείται κατάσταση σε εξέλιξη Περιγράφεται ως last drop phenomenon

33 Συµπτώµατα επιπωµατισµού Ήπια (σχετικά ) Ταχύπνοια, δύσπνοια προσπάθειας Προκάρδια δυσφορία Συµπτώµατα από πίεση παρακείµενων οργάνων Σοβαρά Ορθόπνοια Ζάλη, λιποθυµική τάση Συγκοπτικά, σπασµοί, απώλεια συνείδησης Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια (liver shock) Μεσεντέριος ισχαιµία

34 Παράδοξος σφυγµός Χαρακτηρίζει τον επιπωµατισµό Αποτελεί επίταση ενός φυσιολογικού φαινοµένου Είναι η ελάττωση της ΣΑΠ µε τη βαθιά εισπνοή >10 mm Hg Ελέγχεται µε Εισαγωγή καθετήρα σε περιφερική αρτηρία και καταγραφή των µεταβολών της ΣΑΠ µε τις µεταβολές των φάσεων της αναπνοής Σφυγµοµανόµετρο (δεν ακούγονται οι ήχοι του Korotkoffκατά την εισπνοή) Ψηλάφηση σφυγµού κερκιδικής αρτηρίας (κάθε φορά που το κοιλιακό τοίχωµα ανέρχεται µε την εισπνοή ο σφυγµός ελαττώνεται ή εξαφανίζεται)

35

36

37 ΗΚΓ ευρήµατα υγρής περικαρδίτιδας Μη ειδικές αλλοιώσεις ST-Τ διαστήµατος Συχνότερη ΗΚΓ εικόνα Ηλεκτρικός εναλλασσόµενος Αφορά κυρίως το QRSσύµπλεγµα σπάνια το Τ Χαµηλό voltage των επαρµάτων Λόγω µικρού µεγέθους της καρδιάς Λόγω µονωτικής δράσης του υγρού Εικόνα οξείας περικαρδίτιδας Φυσιολογικό ΗΚΓ

38

39 Απεικονιστικά ευρήµατα Ακτινογραφία θώρακος ευρήµαταυγρής υγρής περικαρδίτιδας Καρδιοµεγαλία (µποτίλια νερού ή σακούλα γιαούρτης) ιαύγεια πνευµονικού παρεγχύµατος λόγω ελαττωµένης αιµάτωσης Μη απεικονισµός των αγγείων της πύλης Συνοδός συλλογή πλευριτικού υγρού αριστερά Ακτινοσκόπηση Η καρδιά δεν πάλλεται U/S καρδιάς CT, MRI Μέγεθος καρδιάς, ποσότητα υγρού, καρδιακή λειτουργία, επαπειλούµενο επιπωµατισµό, αδιαστολία κοιλιών ή κόλπων

40

41

42

43

44

45 Συµπιεστική περικαρδίτιδα Συµφύσεις (ουλώδης συνδετικός ιστός)µεταξύ των πετάλων του περικαρδίου και εναποθέσεις ασβεστίου Πεπαχυσµένο περικάρδιο (4-20 mm) Τεθωρακισµένη ή φυλακισµένη καρδιά Οµοιότητες µε Περιοριστικού τύπου µυοκαρδιοπάθεια Κάµψη δεξιάς καρδίας Ηπατική κίρρωση

46

47 Παθοφυσιολογία συµπιεστικής περικαρδίτιδας Παρεµποδίζεται η διαστολική πλήρωση των κοιλιών Περιορίζεται µόνο στην αρχική φάση της διαστολής Είναι πολύ ορµητική λόγω χρόνιας αύξησης της πίεσης στους κόλπους Η ορµητική πλήρωση της δεξιάς κοιλίας στην αρχή της διαστολής της ερµηνεύει: Το βαθύ και έντονο αρνητικό κύµα yστην καµπύλη πιέσεων του δεξιού κόλπου ή στο φλεβογράφηµα ή και κατά την απλή παρατήρηση της δεξιάς σφαγίτιδας Το διαστολικό dipή dip plateau στον καθετηριασµό των κοιλιών Ο 3ος καρδιακός τόνος (pericardial nock ) Αυξάνεται η κεντρική φλεβική πίεση Η παρεµπόδιση της πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας αυξάνει την πίεση στο δεξιό κόλπο, αυξάνει την πίεση στην άνω και κάτω κοίλη φλέβα ιάταση σφαγιτίδων Σηµείο Kussmaul (δεν αδειάζει η σφαγίτιδα µε τη βαθιά εισπνοή) Αυξάνεται η περιφερική φλεβική πίεση ιάταση κάτω κοίλης µε οιδήµατα κάτω άκρων,, διάταση ηπατικών φλεβών µε χρόνια στάση στο ήπαρ και καρδιακή κίρρωση και ασκίτη Ελαττώνεται ο όγκος παλµού (λόγω ελαττωµένης φλεβικής επιστροφής) Ταχυκαρδία Χαµηλή ΣΑΠ εν υπάρχει συνήθως παράδοξος σφυγµός

48 Κλινικά χαρακτηριστικά συµπιεστικής περικαρδίτιδας Εικόνα δεξιάς καρδιακήςανεπάρκειας Εύκολη κόπωση, αδυναµία ύσπνοια µε κόπωση, ταχύπνοια, ορθόπνοια Υδροθώρακας, διάταση σφαγιτίδων Συµφόρηση ήπατος ( σπληνοµεγαλία ) Οιδήµατα κάτω άκρων Εικόνα κίρρωσης ήπατος (καρδιακή κίρρωση) Πυλαία υπέρταση Ηπατοµεγαλία, σπληνοµεγαλία Ασκίτης µε ή χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων Εικόνα κίρρωσης κλινικά και διάταση σφαγίτιδων,, υψηλές πιθανότητες συµπιεστικής περικαρδίτιδας Χαµηλή αρτηριακή πίεση Κολπική µαρµαρυγή 3ος καρδιακός τόνος (pericardial nock) pericardial nock)

49

50

51

52 Θεραπεία συµπιεστικής περικαρδίτιδας ιουρητικά, στέρηση άλατος προεγχειρητικά Χειρουργική θεραπεία (αποφλοίωση) Εντυπωσιακά αποτελέσµατα Προοδευτική βελτίωση σε διάστηµα µηνών Υψηλή θνητότητα 5-10% Κατάσταση µυοκαρδίου Ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια Γενική κατάσταση ασθενούς Αντι-TBC αγωγή Προ και µετά το χειρουργείο Επί TBC συµπιεστικής περικαρδίτιδας

53