Καρδιακός καθετηριασμός και παρεμβάσεις στα νοσήματα του περικαρδίου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Καρδιακός καθετηριασμός και παρεμβάσεις στα νοσήματα του περικαρδίου"

Ποδαργη Μακρή
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Καρδιακός καθετηριασμός και παρεμβάσεις στα νοσήματα του περικαρδίου Σίσκος Α., Μπέρμπεης Κ., Βασιλειάδης Ι., Μαυρογιάννη Α., Ζαρίφης Ι. Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Περικάρδιο Το περικάρδιο περιβάλει το μυοκάρδιο, περιέχει τις ρίζες των μεγάλων αγγείων αλλά και μικρά τμήματα των κοίλων φλεβών. Αποτελείται από δύο πέταλα:

3 Περικάρδιο Το σπλαχνικό, το οποίο αποτελείται από μία στοιβάδα μεσοθηλιακών κυττάρων προσκολλημένων στην επικαρδιακή επιφάνεια της καρδιάς,αναδιπλώνεται πίσω και εγγύς της έκφυσης των μεγάλων αγγείων και γίνεται συνεχές, διαμορφώνοντας το έσω στρώμα του τοιχωματικού πετάλου.

4 Περικάρδιο Το τοιχωματικό, το οποίο περιέχει ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης χωρίς κύτταρα. Το κυριότερο είναι οι ίνες κολλαγόνου που παρουσιάζονται σε κυματοειδής δοκίδες όταν το περικάρδιο είναι σε χαμηλά επίπεδα διάτασης, ενώ όταν είναι σε υψηλότερα επίπεδα, οι δοκίδες ισχυροποιούνται και παρουσιάζεται μία αυξημένη ακαμψία του ιστού.

5 Περικάρδιο Ο περικαρδιακός χώρος που βρίσκεται μεταξύ των δύο αυτών στρωμάτων περιέχει φυσιολογικά 30 50ml ορώδους υγρού και οι πιέσεις κυμαίνονται από 5 εως 5mm Hg

6 The pericardial reflections near the origins of the great vessels shown after removal of the heart. Note that portions of the caval vessels are within the pericardial space. (From Johnson D: The pericardium. In Standring S [editor]: Gray s anatomy. St. Louis, Mosby, 2005, pp )

7 Μία περικαρδιακή συλλογή οποιασδήποτε αιτιολογίας μπορεί να συνοδεύεται απο τρείς αιμοδυναμικές επιπλοκές: 1. Περικαρδιακή συλλογή που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα με αποτέλεσμα τον καρδιακό επιπωματισμό. 2. Προοδευτική ίνωση και ουλοποίηση του περικαρδίου με αποτέλεσμα την συμπιεστική φυσιολογία. 3. Τον συνδυασμό των δύο παραπάνω.

9 Περικαρδιακά σύνδρομα που θα μας απασχολήσουν στο αιμοδυναμικό εργαστήριο 1. Καρδιακός επιπωματισμός. 2. Συμπιεστική περικαρδίτιδα. 3. Υγρά συμπιεστική περικαρδίτιδα.

10 Καρδιακός επιπωματισμός Η συσσώρευση υγρού στο περικάρδιο, με αποτέλεσμα τον περιορισμό της διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών και ακολούθως την κυκλοφορική καταπληξία λόγω χαμηλού όγκου παλμού.

περικαρδίτιδα, καταλαμβάνει μεγάλο ποσοστό των

11 Αιτίες καρδιακού επιπωματισμού Παρόλο που μια μεγάλη περικαρδιακή συλλογή σπάνια παρατηρείται σε ιδιοπαθή περικαρδίτιδα, καταλαμβάνει μεγάλο ποσοστό των καρδιακών επιπωματισμών λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης της.

12 Αιμοδυναμικές μεταβολές στον καρδιακό επιπωματισμό Κατά την αύξηση του περικαρδιακού υγρού, οι διαστολικές πιέσεις της RV και LV αυξάνονται σταδιακά ώσπου τελικά εξισώνονται με την πίεση της περικαρδιακής κοιλότητας, περίπου mm Hg.Αυξάνεται κατά την φάση της εισπνοής. Παρά την αντισταθμιστική αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας της LV, δεν επιτυγχάνεται η ομαλοποίηση του όγκου παλμού.

13 Αιμοδυναμικές μετρήσεις στον επιπωματισμό Μικρό ή απουσία κύματος y *Συστολή :είσοδος αίματος στον κόλπο κύμα x *Διαστολή: απουσία φάσης ταχείας διαστολικής πλήρωσης μικρό ή απουσία κύματος y

14 Αιμοδυναμικές μετρήσεις στον επιπωματισμό Επίταση φυσιολογικής πτώσης πίεσης κατά την εισπνοή (παράδοξος σφυγμός) *αυξημένη επιστροφή αίματος στην εισπνοή διατείνοντας την RV εις βάρος της LV με αποτέλεσμα την παροδική πτώση της καρδιακής παροχής.

15 Αντιμετώπιση καρδιακού επιπωματισμού Παρακέντηση περικαρδίου Διακορυφαία προσέγγιση: η βελόνα κατευθύνεται παράλληλα με τον επιμήκη άξονα της LV προς την αορτική βαλβίδα. Παραστερνική προσέγγιση: 2cm αριστερά του αριστερού χείλους του στέρνου μεταξύ 2 ου και 4 ου μεσοπλεύριου διαστήματος

16 Επιπλοκές περικαρδιοπαρακέντησης Κοιλιακές αρρυθμίες Σήψη Ρήξη καρδιακής κοιλότητας Εμβολή αέρα Τραυματισμός παρακείμενων οργάνων Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια/οξύ πνευμονικό οίδημα Τρώση ή ανεύρυσμα στεφανιαίων αγγείων Πνευμοθώρακας Θάνατος

17 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Τελικό στάδιο μίας φλεγμονώδους διεργασίας που περιλαμβάνει το περικάρδιο. Στις ανεπτυγμένες χώρες η συχνότερη αιτία είναι η ιδιοπαθής και ακολουθούν η μετεγχειρητική και η μετακτινική. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, η φυματίωση με μεγάλη διαφορά αποτελεί την συχνότερη αιτία.

18 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Η φλεγμονώδης διεργασία του περικαρδίου προκαλεί : Πυκνή Ίνωση Αποτιτάνωση περικαρδίου Συμφύσεις μεταξύ σπλαχνικού και τοιχωματικού πετάλου Συμμετρική ουλοποίηση Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από κλινικά σημεία και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.

19 Παθοφυσιολογία συμπιεστικής περικαρδίτιδας Περιορισμός πλήρωσης όλων των καρδιακών κοιλοτήτων (συνέπεια της περικαρδιακής ουλοποίησης)

20 Παθοφυσιολογία συμπιεστικής περικαρδίτιδας Αύξηση και εξίσωση των πιέσεων πλήρωσης ΟΛΩΝ των καρδιακών κοιλοτήτων καθώς επίσης και στις συστημικές και πνευμονικές φλέβες

21 Παθοφυσιολογία συμπιεστικής περικαρδίτιδας Ανώμαλη ταχεία πρώιμη πλήρωση των κοιλιών συνεπεία των υψηλών ενδοκολπικών πιέσεων αλλά και της υψηλής πρώιμης διαστολικής αναρρόφησης των κοιλιών (εξαιτίας των μικρών τελοσυστολικών όγκων)

22 Παθοφυσιολογία συμπιεστικής περικαρδίτιδας Αιφνίδια πρώιμη και μέσο διαστολική κοιλιακή πλήρωση όταν ο ενδοκαρδιακός όγκος φτάσει σε οριακό σημείο από το ανένδοτο περικάρδιο

23 Καταγραφές πιέσεων στην συμπιεστική περικαρδίτιδα Εξίσωση διαστολικών πιέσεων RV και LV (μορφολογία dip and plateau) Εξίσωση πιέσεων RA και LV (εμφανής κάθοδος y)

24 Σχέσεις πιέσεων στην συμπιεστική περικαρδίτιδα RAP=RVEDP=PW=LVEDP =20 ± 5mm Hg Η RAP διατηρεί την κάθοδο x με μια έντονη κάθοδο y και με περίπου ίσα κύματα a και v (μορφολογία M ή W) Αμφότερες οι κοιλιακές πιέσεις παρουσιάζουν μια πρώιμη χαρακτηριστική διαστολική πτώση που ακολουθείται από ένα υψίπεδο (σημείο τετραγωνικής ρίζας ή dip and plateau) Συστολικές πιέσεις PA = 50 ± 5mm Hg

25 Διαφοροδιάγνωση με περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια Η διαφοροδιάγνωσή τους είναι εξαιρετικά σημαντική λόγω της διαφορετικής θεραπευτικής προσέγγισής. Οι ομοιότητες της συμπιεστικής περικαρδίτιδας με την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια είναι πολλές, τόσο κλινικές όσο και στις μετρήσεις στο αιμοδυναμικό εργαστήριο.

26 Ομοιότητες καρδιακού καθετηριασμού Φυσιολογική συσταλτικότητα κοιλιών Υψηλές πιέσεις πλήρωσης RV και LV Βαθιά κύματα x και y με χαρακτηριστική μορφολογία W Μορφολογία dip and plateau κατά την διαστολική πλήρωση των κοιλιών Υψηλές πιέσεις RA και πίεσης ενσφήνωσης

27 Διαφορές αιμοδυναμικών χαρακτηριστικών Συμπιεστική περικαρδίτιδα Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια LVEDP RVEDP < 5 mm Hg PCWP=RAP=LVEDP=RVEDP RVEDP > 1/3 RVSP Systolic area index > 1,1 Ταχεία και απότομη πτώση διαστολικής πίεσης κοιλιών PASP < 55 mm Hg LVRFW > 7 mm Hg LVEDP RVEDP > 5 mm Hg PCWP>RAP RVEDP< 1/3 RVSP Systolic area index Βραδεία αλλά απότομη πτώση πίεσης κοιλιών PASP > 55 mm Hg LVRFW < 7 mm Hg

28 Left ventricular rapid filling wave Left ventricular rapid filling wave >7 mm Hg συμπιεστική περικαρδίτιδα

29 Systolic area index / / >1,1 συμπιεστική περικαρδίτιδα

30 Μεταβολή συστολικών πιέσεων RV και LV με την αναπνοή

31 Αντιμετώπιση συμπιεστικής περικαρδίτιδας Η μόνη οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική περικαρδιεκτομή. Στους υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς τα διουρητικά και ο περιορισμός άλατος είναι χρήσιμα για την συμπτωματική ανακούφιση, σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία χορηγούνται b blocker και CCB ενώ σε κολπική μαρμαρυγή 1 η επιλογή αποτελεί η διγοξίνη. Target heart rate = bpm.

32 Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα ετών 58, καπνίστρια, χωρίς λοιπό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό προσέρχεται στα ΤΕΠ αιτιώμενη δύσπνοια ορθόπνοια βαθμιαία επιδεινούμενη από ~2μήνου. Η κλινική εξέταση ανέδειξε σημεία συμφόρησης με οίδημα ανα σάρκα και διατεταμένες σφαγίτιδες ΑΠ: 146/97 mm Hg, SpO₂: 91% χ.ο₂, 69bpm

33 Ηλεκτροκαρδιογράφημα

34 Υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη Φυσιολογικές διαστάσεις LV χωρίς εμφανείς τμηματικές υποκινησίες με παράδοξη κίνηση IVS (septal bounce) και υπολογιζόμενο EF~55% RA IVC~3cm χωρίς αναπνευστική διακύμανση TR μικρού προς μετρίου βαθμού με SPAP=27mmHg Αναπνευστική διακύμανση >20% στο doppler διαμιτροειδικής ροής Ιστικές ταχύτητες στο πλάγιο τοίχωμα της LV Παρουσία πλευριτικού υγρού αριστερά

35 Διενεργήθηκε στεφανιογραφικός έλεγχος ο οποίος δεν ανέδειξε στεφανιαία νόσο και εν συνεχεία υποβλήθηκε σε δεξιό και αριστερό καρδιακό καθετηριασμό.

36 Πίεση RA και LV

37 Πίεση RV και LV

38 Πίεση πνευμονικής αρτηρίας και LV

39 Πίεση ενσφύνωσης και LV

41 Υγρά συμπιεστική περικαρδίτιδα Κλινικά, υπερηχοκαρδιογραφικά και αιμοδυναμικά ευρήματα όμοια με αυτά του καρδιακού επιπωματισμού ή της υγρής περικαρδίτιδας. Μετά την παρακέντηση του περικαρδιακού υγρού παρατηρείται αυξημένη πίεση στον RA. Χειρουργική ή φαρμακευτική αντιμετώπιση.

42 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!

Σχετικά έγγραφα

Συμπιεστική περικαρδίτιδα

Συμπιεστική περικαρδίτιδα δ Διαφορική Διάγνωση ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΝΗ ΜΑΡΓΙΟΥΛΑ ΜΙΧΑΛΗΣ ΘΕΟΤΟΚΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ ΔΝΤΗΣ ΚΩΝ/ ΝΟΣ ΚΑΠΠΟΣ Περικαρδιακά περιοριστικά σύνδρομα Καρδιακός