Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις: Ενδείξεις και η σημασία της τήρησης των πρωτοκόλλων χορήγησης

Transcript

1 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις: Ενδείξεις και η σημασία της τήρησης των πρωτοκόλλων χορήγησης Θεόδωρος Γιαννόπουλος, FEBO Χειρουργός Υαλοειδούς Αμφιβληστροειδούς Ακαδημαϊκός Υπότροφος Α Οφθαλμολογικής Κλινικής ΑΠΘ ΑΧΕΠΑ

2 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις (ΕΕ) Υαλοειδές σώμα Απευθείας έγχυση φαρμάκου στην υαλοειδική κοιλότητα

3 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις Επανάσταση στην αντιμετώπιση πληθώρας παθήσεων του οφθαλμού Συνδυάζουν αυξημένη θεραπευτική δράση με ελάχιστες συστηματικές παρενέργειες Αέρας στην ενδοϋαλοειδική κοιλότητα για αντιμετώπιση αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή 1911 Από το 1945 χρήση για αντιμετώπιση ενδοφθάλμιων φλεγμονών και λοιμώξεων Ραγδαία αυξήση ΕΕ λόγω των αντι-vegf μετά το 2004 Ohm J: Über die Behandlung der Netzhautablösung durch operative Entleerung der subretinalen Flüssigkeit und Einspritzung von Luft in den Glaskörper. Graefes Arch Ophthalmol 1911 Rycroft B: Penicillin and the control of deep intraocular infection. Br J Ophthalmol 1945 Lee SS et al: Recent advances in drug delivery systems for treating ocular complications of systemic diseases. Curr Opin Ophthalmol 2009

4 Επιδημιολογία ΕΕ Μεταξύ 1997 και 2001 λιγότερες από ΕΕ ετησίως παγκοσμίως > ΕΕ μόνο στις ΗΠΑ το ΕΕ στις ΗΠΑ το 2016 H πιο συχνή ενδοβόλβια επέμβαση Ramulu PY et al : Use of retinal procedures in Medicare beneficiaries from 1997 to Arch Ophthalmol 2010 Williams GA: Review of ophthalmology: IVT injections: health policy implications March 2016

5 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ

6 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ

7 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ

8 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ

9 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ

10 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ

11 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας

12 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας

13 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα

14 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα

15 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα

16 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα

17 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα

18 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα

19 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες

20 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες

21 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία

22 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία

23 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς

24 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς

25 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς Αποκόλληση Αμφιβληστροειδή

26 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς Αποκόλληση Αμφιβληστροειδή

27 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειες Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς Αποκόλληση Αμφιβληστροειδή Χοριοειδική νεοαγγείωση

28 Ενδείξεις ΕΕ Εξιδρωματικού (υγρού) τύπου ΗΕΩ Διαβητικό οίδημα ωχράς και παραγωγική ΔΑ Οίδημα ωχράς σε έδαφος θρόμβωσης φλέβας Νεοαγγειακό γλαύκωμα Μικροβιακή/Μυκητιασική Ενδοφθαλμίτιδα Ραγοειδίτιδα Ιογενείς αμφιβληστροειδοπάθειές Υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία Φλεγμονώδες οίδημα ωχράς Αποκόλληση Αμφιβληστροειδή Χοριοειδική νεοαγγείωση

29 Topouzis F. et al Prevalence of age-related macular degeneration in Greece: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol Schmidt-Erfurth U et al : Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Br J Ophthalmol 2014 Schmidt-Erfurth U et al : Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017 International Diabetes Federation. Fact Sheet: Diabetes and Eye Disease Αιτίες τύφλωσης Εξιδρωματικού τύπου ΗΕΩ (1.4% TES) Διαβητικό οίδημα ωχράς 285εκ. (14% ΔΟΩ)

30 VEGF

31 VEGF A Γλυκοπρωτεΐνη 40 kda Αγγειογένεση Νεοαγγειογένεση (Χοριοειδική νεοαγγείωση, Νεοαγγεία ΔΑ) Αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας (Διαβητικό οίδημα) Penn JS et al. Vascular Endothelial Growth Factor in Eye Disease. Prog Retin Eye Res. 2008

32 Anti-VEGF Ranibizumab (Lucentis): Fab, 76kDa, 3.2 μέρες ΧΗΖ, (VGFA) Bevacizumab (Avastin): Ab, 149kDa, 5.6μ XHZ, (VGFA) Aflibercept (Eylea): Fusion protein, 116kDa, 7.1μ ΧΗΖ, (VGFA, VGFB, PlGF)

33 Ranibizumab ΗΕΩ MARINA Rosenfeld PJ et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006.

34 Ranibizumab ΗΕΩ ANCHOR Brown DM et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006.

35 Ranibizumab ΔΟΩ RISE AND RIDE Brown DM et al: Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the 36-month results from two phase III trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2013.

36 Aflibercept HEΩ VIEW STUDIES Heier JSet al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology Schmidt-Erfurth U et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology 2014

37 Aflibercept ΔΟΩ VIVID DME and VISTA DME Korobelnik JF et al: Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014 Brown DM et al: Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 100- week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology 2015

38 Bevacizumab ΗΕΩ CATT Martin DF et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011

39 Bevacizumab ΔΟΩ DRCR.net Protocol T Martin DF et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011

40 Αποτελέσματα στην κλινική πράξη AURA Holz FG et al. Multi-country real-life experience of anti-vascular endothelial growth factor therapy for wet age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2015

41 Αποτελέσματα στην κλινική πράξη AURA Holz FG et al. Multi-country real-life experience of anti-vascular endothelial growth factor therapy for wet age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2015

42 Αιτίες Υποθεραπείας Κόστος Κόπωση ασθενούς, ιατρού Φόρτος εργασίας Γραφειοκρατία Μη τήρηση πρωτοκόλλων Berenberg T et al. Real-World Utilization of Anti-VEGF Agents. Review of Ophthalmlogy 2016

43 Ανεπιθύμητες Ενέργειες ΕΕ Αιχμή ΕΟΠ > 30mmHg (33%) Οφθαλμική υπερτονία / Γλαύκωμα (10 30%) Ενδοφθαλμίτιδα (0.033%) Αποκόλληση αμφιβληστροειδή (0.05%) Καταρράκτης Τραυματική απόπτωση επιθηλίου κερατοειδή Υπόσφαγμα Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Θρομβοεμβολικά επεισόδεια??? Grzybowski A et al:2018 Update on Intravitreal Injections: Euretina Expert Consensus Recommendations. Ophthalmologica 2018 Falavarjani GK et al: Adverse events and complications associated with intravitreal injection of anti-vegf agents: a review of literature. Eye 2013

44 Σημασία της τήρησης των πρωτοκόλλων χορήγησης Συχνότητα και αριθμός ενέσεων Τεχνική της ένεσης

45 Πρωτόκολλα χορήγησης Ranibizumab ΗΕΩ: Δόση φόρτισης 3 κάθε μήνα και ΤΕΧ ή PRN ΔΟΩ: Δόση φόρτισης 5 κάθε μήνα και PRN Aflibercept ΗΕΩ: Δόση φόρτισης 3 κάθε μήνα και μετά κάθε 2 μήνες ΔΟΩ: Δόση φόρτισης 5 κάθε μήνα και PRN Bevacizumab Χωρίς πρωτόκολλο

46 Πρωτόκολλα χορήγησης Χειρουργείο ή κλινική Πλύσιμο χεριών, γάντια και μάσκα Τοπική αναισθησία Τοπική αντισηψία (5% PI) Μυδρίαση προαιρετική Αποστειρωμένα εργαλεία και βλεφαροδιαστολέας Χειρουργικό πεδίο προαιρετικό 3.5-4mm από το ΣΚΟ Έλεγχος άρδευσης ΚΑΑ Αντιβιωτικά περιεγχειριτικά??? Άμφω ενέσεις ασφαλείς RCOPHTH Guidelines. Intravitreal injections therapy. FEB 2018

47 Περιεγχειριτικά Αντιβιωτικά Δεν ελαττώνουν τον κίνδυνο ενδοφθαλμίτιδας Αυξάνουν την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών Αυξάνουν το κόστος Ετικέτα φαρμάκου, ευθύνη ιατρού Cheung CS et al. Incidence of endophthalmitis and use of antibiotic prophylaxis after intravitreal injections. Ophthalmology 2012 Storey P et al. Post-Injection Endophthalmitis Study Team. The role of topical antibiotic prophylaxis to prevent endophthalmitis after intravitreal injection. Ophthalmology 2014

48 Συμπέρασμα ΕΕ πολύτιμο εργαλείο Επανάσταση σε ασθένειες που προκαλούν τύφλωση Απαραίτητη χρήση σύμφωνα με τα πρωτόκολλα

49 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας