Παπαγεωργίου Χρυσούλα Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Universitaire Tenon, Paris

Transcript

1 Παπαγεωργίου Χρυσούλα Αναισθησιολόγος Εντατικολόγος Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Universitaire Tenon, Paris

2 Κολπική μαρμαρυγή και κίνδυνος θρομβωτικού επεισοδίου Εάν INR<2 Α.Ε.Ε : % / έτος 25% εάν ηλικία > 80 έτη Συχνότητα αρτηριακής θρόμβωσης εάν σταματήσει η θεραπεία με κουμαρινικά για 6-8 ημέρες : 0,28-0,38 % Douketis Thrombosis Research φορές αύξηση κινδύνου για αρτ. Θ.Ε. μετεγχειρητικά

3 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΝ) Αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου Επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης < 3 μήνες Ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα ΦΘΝ Ενεργός καρκίνος ή υπό θεραπεία τους τελευταίους 6 μήνες Θρομβοφιλία (έλλειψη πρωτείνης C ή S ή αντιθρομβίνης, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) Συχνότητα 10-27% /έτος Douketis Thromb Res 2003 Συχνότητα υποτροπής χωρίς anti Vit K= 40% τον 1 ο μήνα Μέχρι και 100 φορές αυξημένος κίνδυνος ΦΘΝ μετά μείζονα επέμβαση Kearon, Hirsch,NEJM 1997

4 Αντιθρομβωτική αγωγή και αιμορραγία ασθενείς/έτος στις ΗΠΑ υπό αντιθρομβωτική αγωγή χρειάζονται χειρουργική επέμβαση Η αιμορραγία είναι η βασική ανεπιθύμητη ενέργεια των αντιπηκτικών φαρμάκων αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας Αξιολόγηση κινδύνου αιμορραγίας / θρόμβωσης ιστορικό ασθενούς αντιπηκτικοί παράγοντες είδος επέμβασης

5 Αιμορραγικός κίνδυνος επεμβάσεων Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος Χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος Επεμβάσεις > 45min Τύπος επέμβασης Aγγειοχειρουργικές Καρδιοχειρουργικές Μείζονες ορθοπαιδικές Επεμβάσεις στον προστάτη Επεμβάσεις για Ca Επεμβάσεις < 45min Διαγνωστικές επεμβάσεις ενδοσκοπήσεις, βιοψίες εκτός νεφρού, ήπατος Οδοντιατρικές επεμβάσεις Οφθαλμολογικές επεμβάσεις Αμυγδαλεκτομή

6 Risk factors of bleeding in during long term treatment with oral anticoagulans Age Women Personal history of bleeding Stroke Renal insufficiency Cancer Antiplatelet treatment Congenital factors Alimentation, other drugs Polymorphisms of cytochrom P450

7 Pharmacokinetics of direct NATA ttpeak Onset of anticoagulatio n after the first dose Steady state levels Elimination 1/2 life Duration of anticoagulatio n after the last dose exertion Rivaroxaban 2 4 h within 30 min after the first dose 7 11 hours 24 hours 66% renal 28% intestinal/fecal hepatic Apixaban 1 3 h within 30 min after the first dose 8 12 hours (twice daily) hours 30% renal 50% intestinal hours 80% renal (40% in Dabigatran 2 h within 30 min after 3 days after a single dose h after 12 hours active forme and 40% in forme of metabolites) multiple doses 20% biliary

8 Περιεγχειρητική διαχείριση dabigatran/rivaroxaban Διακοπή 5 ημέρες πριν το χειρουργείο Θεραπεία σύζευξης σε ασθενείς με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο όπως ορίζεται για τα αντικουμαρινικά Τουλάχιστον 6 ώρες μετά το χειρουργείο ΗΜΜΒ σε δόση προφυλακτική εφόσον υπάρχει επαρκής αιμόσταση Μετά 24 ώρες δόση θεραπευτική ΗΜΜΒ Μετά 24 ώρες ( σύνολο 48 ώρες μετά το χειρουργείο) επανέναρξη του ΝΑΤΑ Haute Autorité de Sante, SFAR 2008

9 Φαρμακοδυναμικό παράδειγμα ΠΑ και τοποθέτησης /αφαίρεσης καθετήρα σε σχέση με την αντιθρομβωτική αγωγή Οχρόνοςημίσειαςζωήςτου αντιθρομβωτικού φαρμάκου π.χ. Rivaroxaban είναι 7 9 ώρες και ο Τmax (χρόνος μέγιστης συγκέντρωσης) είναι 4ώρες. Η τοποθέτηση /αφαίρεση καθετήρα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 2 χρόνους ημίσειας ζωής από την χορήγηση του φαρμάκου δηλ τουλάχιστον 18 ώρες. Οχρόνοςγια την επόμενη δόση μετά την ΠΑ είναι τουλάχιστον οχρόνοςαιμόστασης (περίπου 8 ώρες για την δημιουργία σταθερού θρόμβου) μείον το Τmax του φαρμάκου, στο παράδειγμα του rivaroxaban 8 4 = 4 ώρες Rosencher et al, Anaesthesia 2007;62:

10 Example of a protocol for creating a direct oral anticoagulant therapeutic window for surgery or an invasive procedure A: low risk of bleeding B: moderate or high risk of bleeding Sie et al Arch Cardiovasc Dis. 2011;104:

11 Συμπεράσματα Εκτίμηση του αιμορραγικού και του θρομβωτικού κινδύνου πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή προεγχειρητικά στο εξωτερικό ιατρείο Εγκαθίδρυση πρωτοκόλλων διαχείρισης της αντιπηκτικής αγωγής περιεγχειρητικά Τα καινούρια αντιπηκτικά ανοίγουν μια καινούρια εποχή στην διαχείριση των χειρουργικών ασθενών.

12 Προβλήματα διαχείρησης ΝΑΤΑ Μεγάλη εύρος φαρμακοδυναμικής απάντησης Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα Προσοχή σε ασθενείς με νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια Ηλικία, βάρος ασθενούς Δεν υπαρχει αντίδοτο για ανταγψνισμό της δράσης τους Χρόνος θρομβίνης (dabigatran) και δραστικότητα αντι Χα (rivaroxaban) για πιθανό monitoring αλλα είναι δύσκολή η ερμηνεία τους