ΠΑΠΑΘΩΜΑΣ Θ.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΠΑΘΩΜΑΣ Θ."

Ευστάθιος Τρικούπη
6 χρόνια πριν
Προβολές:

2 Κορτικοστεροειδή Χρησιμοποιήθηκαν σε οφθαλμικές παθήσεις σχεδόν αμέσως μόλις έγιναν διαθέσιμα και εκτιμήθηκε η δράση τους (Duke-Elder 1951) Η δράση της κορτιζόνης εκτός από μείωση της ουλοποίησης είναι κυρίως καταστολή της φλεγμονής Ελάχιστη δράση στην αιτία της φλεγμονής υποτροπή τηε φλεγμονής μετά τη διακοπή της κορτιζόνης Σε μεγάλες δόσεις τα κορτικοστεροειδή έχουν ανοσοκατασταλτική δράση

3 Κορτιζόνη Οδοί χορήγησης Τοπικά Δερματικές αλοιφές Οφθαλμικές σταγόνες Οφθαλμικές αλοιφές Περι-οφθαλμικές ενέσεις Υπό τον επιπεφυκότα Υπο-τενόντειες ενέσεις (πρόσθια και οπίσθια) Οπισθοβολβικές Στο έδαφος του κόγχου) Ενδο-υαλοειδικά Ενέσεις Ενθέματα Συστηματικά Από του στόματος Παρεντερικά (iv, im)

4 Συστηματική χορήγηση - φαρμακοκινητική Καλή απορρόφηση από το στόμα IV υδροδιαλυτά μόρια όπως hydrocortisone hemisuccinate, dexamethasone sod phosphate IM υδροδιαλυτά και μη υδροδιαλυτά μόρια όπως hydrocortisone acetate, triamcinolone acetonide, κτλ. δίνονται ανάλογα με την επιθυμητή διάρκεια δράσης Η hydrocortisone συνδέεται σε ποσοστό 90% με πρωτεΐνες του πλάσματος Μεταβολίζεται στο ήπαρ Απεκκρίνεται στα ούρα Ο βιολογικός χρόνος ημίσειας ζωής είναι πολύ μεγαλύτερος από τον χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα

5 Συστηματική χορήγηση - ενδείξεις Αμφοτερόπλευρη ραγοειδίτιδα που απειλεί την όραση (eg. Choroiditis) Οπίσθια σκληρίτιδα Συμπαθητική οφθαλμία Κροταφική αρτιρίτιδα (Giant cell arteritis) Θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια

6 Συστηματική χορήγηση p.os Η prednisolone είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο κορτικοστεροειδές από το στόμα Αρχική δόση 1-2 mg/kg/ημέρα Μέγιστη δόση ενηλίκων mg/ημέρα Δόση συντήρησης (ενήλικα) 10 mg/ημέρα Μία φορά την ημέρα το πρωί

7 Συστηματική χορήγηση παρενέργειες Κατακράτηση νατρίου και νερού, υποκαλαιμική υποχλωραιμική αλκάλωση Αύξηση της αρτηριακής πίεσης Οίδημα σε περιπτώσεις υποπρωτεϊναιμίας, νεφρικής νόσου, ηπατικής νόσου Καρδιακή ανεπάρκεια σε περιπτώσεις με συνοδά καρδιολογικά προβλήματα Ιατρογενές σύνδρομο Cushing πανσεληνοειδές προσωπο (moon face), ύβος βουβαλιού (συσσώρευση λίπους στην περιοχή του αυχενα), συσσώρευση λίπους στον κορμό με λεπτά άκρα Εύθραστο δέρμα, ραγάδες, τηλεαγγειεκτασία, υπερτρίχωση, ακμή Αναπτυξιακή καθυστέρηση στα παιδιά ΣΔ, υπερλιπιδαιμία Δευτερογενής αμηνόρροια

8 Συστηματική χορήγηση παρενέργειες Μυϊκή αδυναμία Οστεπόρωση Ναυτία Έλκος στομάχου Παγκρεατίτιδα Διάτρηση εντέρου Ψυχικές διαταραχές, κατάθλιψη, άγχος Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης Καθυστερημέμη επούλωση Θρόμβωση Αναζωπύρωση μολύνσεων που ήταν σε λανθάνουσα φάση (φυματίωση) Μολύνσεις λόγω ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (μυκητιάσεις)

9 Συστηματική χορήγηση εγκυμοσύνη και θηλασμός Σχετικά μικρή τερατογόνος δράση (category C) Περνάει στο μητρικό γάλα καταστολή της επινεφριδικής λειτουργίας και συνδέετι με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη

10 Συστηματική χορήγηση οφθαλμικές παρενέργειες Καταράκτης Οφθαλμική υπέρταση και γλαύκωμα Δευτερογενείς μολύνσεις Καθυστέρηση της επούλωσης Αναστολή της επούλωσης του επιθηλίου και στρώματος του κερατοειδή Κεντρική ορώδης αμφιβληστροειδοπάθεια Εξώφθαλμος Ψευδο-όγκοι του εγκεφάλου

11 Συστηματική χορήγηση διακοπή Αν τα στεροειδή δίνονται για πάνω από 2-3 εβδομάδες υπάρχει κίνδυνος για σύνδρομο καταστολής του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια λόγω έλλειψης ενδογενούς κορτιζόλης Με τη διακοπή, λόγω εθισμού μπορεί να παρουσιαστεί ναυτία, έμετος, απώλεια βάρους, λήθαργος, πονοκέφαλος, πυρετός, μυικός πόνος, ορθοστατική υπόταση

12 Συστηματική χορήγηση γενικές οδηγίες Προτιμάται τοπική θεραπεία όπου μπορούμε Μια εφάπαξ δόση ακόμα και μεγάλη δεν προκαλεί προβλήματα Αγωγή σύντομης διάρκειας, πχ μίας εβδομάδας (ακόμα και σε μεγάλες δόσεις) δεν είναι πιθανό να εχει παρενέργειες εκτός κι αν υπάρχουν αντενδείξεις Αγωγή μακράς διάρκειας είναι πιθανό να έχει παρενέργειες η δόση και η διάρκεια πρέπει να είναι στο έλάχιστο Σε σοβαρές παθήσεις αρχίζουμε με μεγάλες δόσεις και στη συνέχεια μειώνουμε, σε μετρίου βαθμού παθήσεις ξεκινάμε με μικρές δόσεις και αυξάνουμε αν χρειάζεται Δεν διακόπτουμε απότομα μετά από χρήση 2-3 εβδομάδων Για χρόνια χρήση σκέψη για χορήγηση μη στεροειδών ανοσοκατασταλτικών

13 Συστηματική χορήγηση iv methlyl prednisolone pulse Επιλεγμένες περιπτώσεις όπου χρειάζεται άμεσο αποτέλεσμα 1 gr/ημερα ή 250mg ανα 6 ώρες επί 3 ημέρες Οπτική νευρίτιδα Απόρριψη μοσχεύματος κερατοειδούς Σοβαρού βαθμού οπίσθια ραγοειδίτιδα με επαπειλούμενη όραση Συμπαθητική οφθαλμία Δίνεται πάντα σε νοσοκομειακό περιβάλλον

14 Δερματικές αλοιφές Οφθαλμικές σταγόνες Οφθαλμικές αλοιφές Τοπική χορήγηση

15 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική Παράγοντες που επηρεάζουν τη δράση Χρόνος που το φάρμακο παραμένει στο δακρυικό φιλμ Απέκκριση μέσω της ρινο-δακρυικής οδού Σύνδεση με πρωτεΐνες των δακρύων Μεταβολισμός στο δάκρυ και στους εξωτερικούς ιστούς Ακεραιότητα του επιθηλίου και του στρώματος του κερατοειδούς Τύπος στεροειδούς και διαλυτότητα αυτού Συγκέντρωση Οσμωτικότητα, ph, ιξώδες, μέγεθος μορίου, φορέας μεταφοράς Συχνότητα δόσης

16 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική Κερατίτιδα με ακέραιο επιθήλιο Pred. acetate> pred. sod. phosphate> dexamethasone alcohol. No dexamethasone sod phospate was absorbed Κερατίτιδα με απόπτωση επιθηλίου Pred sod phosphate>dexamethasone sod phosphate> pred acatate Ενδοφθάλμια φλεγμονή με ακέραιο επιθήλιο Pred acatate=pred sod phosphate=dexamethasone sod phosphate

17 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική

18 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική Το διάλυμα Prednisolone έχει ίδια δράση με το εναιώρημα σε πειραματόζωα Στην καθημερινή κλινική πράξη το εναιώρημα θεωρείται ότι έχει λιγότερη αποτελεσματικότητα λόγω του ότι οι ασθενείς δεν το ανακινούν πριν τη χρήση

19 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική Αλοιφή vs σταγόνων Η αλοιφή dexamethasone phosphate είχε χαμηλότερη διαπερατότητα στον κερατοειδή σε σχέση με τις σταγόνες λόγω της αργής απελευθέρωσης του μορίου του φαρμάκου Αντίθετα η FML αλοιφή είχε παρόμοιες συγκεντρώσεις με το εναιώρημα Φορέας μεταφοράς cyclodextrin Βελτιώνει την διαπερατότητα της dexamethasone στον κερατοειδή

20 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική FML 0.1% / 0.25% έχει λιγότερη διαπερατότητα κερατοειδούς αλλά έχει συγκρίσιμο αποτέλεσμα στην καταστολή της φλεγμονής με το prednisolone 1% Loteprednol (Lotemax) υδρολύεται ταχέως στον πρόσθιο θάλαμο από εστεράσεις. Είναι αποτελεσματικό για φλεγμονές κερατοειδούς και επιπεφυκότα

21 Τοπική χορήγηση - φαρμακοκινητική Συστηματική απορρόφηση μέσω επιπεφυκότα, ρινικού βλεννογόνου και υδατοειδούς υγρού. Παράκαμψη του μεταβολισμού στο ήπαρ Καταστολή των επινεφριδίων μετά από 6 εβδομάδες τοπικής dexamethasone phosphate 0.1% Αύξηση των επιπέδων σακχάρου σε διαβητικούς

22 Τοπική χορήγηση οφθαλμικές παρενέργειες Οφθαλμική υπερτονία και γλαύκωμα Δευτερογενείς μολύνσεις (ιογενείς, μυκητιασικές κερατίτιδες, κτλ) Καθυστέρηση της μετεγχειρητικής επούλωσης Αναστολή της επουλωτικής ικανότητας του κερατοειδούς Καταράκτης Ραγοειδίτιδα Πτώση άνω βλεφαρου Μυδρίαση

23 Περιοφθαλμικές ενέσεις Υψηλές συγκεντρώσεις στον ιστό-στόχο με λιγότερη συστηματική τοξικότητα Ο αιματο-αμφιβληστροειδικός φραγμός περιορίζει τη διάχυση Δίνονται σε εμμένουσα πρόσθια ραγοειδίτιδα, ενδιάμεση ραγοειδίτιδα, οίδημα ωχράς και σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη για συστηματική χορήγηση Αντενδείκνονται σε περιπτώσεις λέπτυνσης σκληρού (πχ. Σκληρίτιδα) μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση

24 Περιοφθαλμικές ενέσεις Υπό τον επιπεφυκότα Η απορρόφηση γίνεται από τον σκληρό Χρησιμοποιούμε διαλυτά φάρμακα αλλιώε μπορεί να υπάρξει ερεθισμός της περιοχής Υπο τενόνεια Εναιωρήματα για καλύτερη απορρόφηση (depo medrone, triamcinolone acetonide) Η δράση διαρκεί για 1-2 εβδομάδες

25 Περιοφθαλμικές ενέσεις Επιπλοκές σχετιζόμενες με την τεχνική Διάτρηση βολβού Υπόσφαγμα Οπισθοβολβική αιμορραγία Ίνωση των εξωφθάλμιων μυών Ουλοποίηση στην περιοχή της ένεσης

26 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις Συγκέντρωση της δραστικής ουσίας σε θεραπευτικά επίπεδα άμεσα Παράκαμψη του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού Μειωμένη συστηματική τοξικότητα Θεραπεία ανεξάρτητα από τη συμμόρφωση του ασθενούς

27 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις Dexamethasone μικρός χρόνος ημίσειας ζωής, 3-4 ώρες Triamcinolone acetonide Μεγαλύτερος χρόνος ημίσειας ζωής, δράση έως και 6 μήνες Off label θεραπεία για το σκεύασμα με συντηρητικό (kenacort) σε διαβητική αμφ/παθεια, αποφράξεις φλεβας αμφ/δους, ψευδοφακικό οίδημα ωχράς Χρησιμοποιείται και για χρώση του υαλοειδούς στη χειρουργική του αμφιβληστροειδούς

28 Ενδοϋαλοειδικά ενθέματα Ozurdex 0.7mg dexamethasone biodegradable implant Retisert 0.59 mg Fluocinolone acetonide sustained release implant. Το ένθεμα πρέπει να αφαιρεθεί μετά από 30 μήνες που κρατάει η δράση του Iluvien 0.19 mg Fluocinolone acetonide, διαρκεί 36 μήνες, μη βιοδιασπούμενο

29 Ενδοϋαλοειδικές ενθέματα

30 Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις/ενθέματα Υπόσφαγμα Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Τραυματικός καταρράκτης Επιπλοκές Αποκόλληση αμφ/δούς Ενδοφθαλμίτιδα Οφθαλμική υπερτονία και γλαύκωμα Μετατόπιση ενθέματος στον πρόσθιο θάλαμο

31 Κορτιζόνη: Φίλος ή εχθρός; Απαραίτητο εργαλείο για την καταπολέμηση διαφόρων παθήσεων του οφθαλμού Μπορεί να έχει καταστρεπτικά αποτελέσματα αν δεν χρησιμοποιηθεί σωστά

Σχετικά έγγραφα

Τι είναι το γλαύκωμα;

Τι είναι το γλαύκωμα; Το γλαύκωμα περιλαμβάνει μια ομάδα παθήσεων που βλάπτουν το οπτικό νεύρο, προκαλώντας διαταραχές όρασης, οι οποίες, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορούν να εξελιχθούν και να επιφέρουν