Evaluation and Management and Critical Care Criteria and Case Examples

Transcript

1 Evaluation and Management and Critical Care Criteria and Case Examples November 2008 Disclaimer: Interpretation of compliance matters and medical coding and billing guidelines are continually subject to review and these opinions are offered for purposes of discussion and as a basis for learning and not as a complete and final authority. As a snapshot frozen in time, this information may be incomplete, outdated, or contingent on other information not otherwise referenced. Though all of this information is carefully researched and checked for accuracy and completeness, COMPANY NAME accepts no responsibility with regard to errors, omissions, misuse or misinterpretation. These examples and guidelines are based on common or typical scenarios, but nevertheless they are fictitious and any similarity to actual patient encounters is coincidental. Compliance with rules, regulations, and laws are paramount in all aspects of our industry. COMPANY NAME works diligently to assist our clients and our coding staff with information, tools, and knowledge intended to facilitate compliance in their coding and billing endeavors. Current Procedural Terminology (CPT ) is opyright 2015 American Medical Association. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. 1 of 34

2 Table of Contents Evaluation and Management Codes...3 Level One (CPT code 99281)... 5 Level Two (CPT code 99282)... 8 Level Three (CPT code 99283)... 8 Level Four (CPT code 99284) Level Five (CPT code 99285) Critical Care (CPT code 99291) Critical Care: (CPT code 99292) of 34

3 Evaluation and Management Codes Level One (CPT Code 99281) CPT Definition and Documentation Requirements Presenting Problems 1 : - Usually are self limited or minor Key Components 2 : - A problem focused history - A problem focused examination - Straightforward medical decision-making Documentation Requirements 3 : - History: o HPI One to three elements o ROS None required o PFSH No requirement - Exam: o One Body Area or Organ System - Medical Decision Making: Minimal o Self Limited/minor problem Level One Clinical Considerations Patients with Level One clinical conditions are not frequently seen in an emergency department. The list that follows does not contain all of the clinical conditions that would qualify as Level One, but all of the conditions listed here are self-limited and/or minor. Ancillary Studies and/or Therapeutic Interventions That May Indicate a Level One Type Case (Not all inclusive): No ancillary studies No medications given in ED; there is one exception to this which is a patient presenting for tetanus injection only as stated below No prescriptions on discharge Clinical Conditions That May Indicate a Level One Type Episode (Not all inclusive): Recheck and/or suture removal of a well-healed uncomplicated wound for patients treated/surgically managed at another facility previously, including clinic, PMD, or other healthcare setting. The physician or NPP provides an isolated exam of the area in question. Visits where the patient only asks for and receives a Tetanus injection. 1 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Ibid, pg CMS, HGS Administrator s Documentation Worksheet, form E 04/00, pg of 34

4 Clinical Examples in the AMA/CPT Manual 4 : Emergency Department visit for: A patient for removal of sutures from a well-healed, uncomplicated laceration A patient for tetanus toxoid immunization A patient with several uncomplicated insect bites 4 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg of 34

5 Level Two (CPT Code 99282) CPT Definition and Documentation Requirements Presenting Problems 5 : - Usually of low to moderate severity Key Components 6 : - An expanded problem focused history - An expanded problem focused examination - Medical decision making of low complexity Documentation Requirements 7 : - History: o HPI One to three elements o ROS One system o PFSH No requirement - Exam: o Two or more Body Areas or Organ Systems - Medical Decision Making: Low o Self limited/minor problem o Stable chronic illness o Acute uncomplicated problem Level Two Clinical Considerations Patients presenting with Level Two clinical conditions are at higher risk and of greater complexity than Level One patients. In Level Two cases, provider intervention and decision making is greater and is not as straightforward. The list that follows does not include all of the conditions that would qualify as Level Two, but all of the conditions listed here are frequently found in low to moderate severity patient encounters. Ancillary Studies and/or Therapeutic Interventions That May Indicate a Level Two Type Case (Not all inclusive): Νο ανχιλλαρψ στυδιεσ Νο µεδιχατιονσ γιϖεν ιν Ε Νο πρεσχριπτιονσ ον δισχηαργε Πατιεντσ ρεχειϖινγ δισχηαργε ινστρυχτιονσ το πυρχηασε αν οϖερ τηε χουντερ µεδιχατιον αφτερ δισχηαργε Clinical Conditions That May Indicate a Level Two Type Episode (Not all inclusive): Τηε εξαµ ισ περφορµεδ ον τηε πατιεντ ωιτη αν εϖαλυατιον οφ τηε φολλοωινγ αρεασ: τηε ηε αδ, χηεστ, ανδ αβδοµεν. Νο νευρολογιχαλ, πελϖιχ, ρεχταλ ορ εξτερναλ γενιταλια εξαµσ αρ ε περφορµεδ ορ δοχυµεντεδ. 5 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Ibid, pg CMS, HGS Administrator s Documentation Worksheet, form E 04/00, pg of 34

6 Λοχαλ εξαµσ οφ αρεασ οφ τηε βοδψ Τραυµατιχ χονδιτιονσ ωιτηουτ αν ξ ραψ ορδερεδ Πατιεντσ ρεχειϖινγ δισχηαργε ινστρυχτιονσ το πυρχηασε αν οϖερ τηε χουντερ µεδιχατιο ν φολλοωινγ δισχηαργε Αδδεδ το λαχερατιον ρεπαιρσ ορ οτηερ προχεδυρεσ ιφ α σεπαρατελψ ιδεντιφιαβλε Ε/Μ σερ ϖιχε ισ προϖιδεδ ανδ δοχυµεντεδ ωιτη νο νευρολογιχαλ, ρεχταλ, πελϖιχ ορ εξτερναλ γενιτα λια εξαµ, νο ανχιλλαρψ στυδιεσ ανδ νο µεδιχατιονσ γιϖεν ιν τηε Ε ορ ον δισχηαργε Τηε φολλοωινγ χονδιτιονσ ωηερε νο ανχιλλαρψ στυδιεσ ωερε περφορµεδ, νο µεδιχατιονσ γι ϖεν ιν τηε Ε ορ ϖια πρεσχριπτιον ον δισχηαργε: Ραση (ιµπετιγο, ποισον ιϖψ) Εψε εξαµινατιον ωιτηουτ υσινγ α σλιτ λαµπ ορ σταιν το χονϕυνχτιϖα Χονϕυνχτιϖιτισ, ωιτη νο παιν ορ συσπεχτεδ φορειγν βοδψ Αφεβριλε πατιεντ (ωιτη τεµπερατυρε υνδερ Φ 8 ), ΥΡΙ, οτιτισ µεδια, οτιτισ εξτερνα, ε τχ. Τοοτηαχηεσ Λοχαλ αλλεργιχ ρεαχτιον Συνβυρν Clinical Examples in the AMA/CPT Manual 9 : Emergency Department visit for: A 20-year-old student who presents with a painful sunburn with blister formation on the back A child presenting with impetigo localized to the face A patient with a minor traumatic injury of an extremity with localized pain, swelling and bruising A patient presenting with a rash on both legs after exposure to poison ivy A young adult patient with infected sclera and purulent discharge from both eyes without pain, visual disturbance or history of foreign body in either eye Other Clinical Examples of Level Two Type Cases (Please note that no ancillary studies, medications in the ED {including tetanus}, or medications on discharge are present.) Emergency Department visit for: A 30-year-old male that presents with a fish hook imbedded in his finger. The fish hook is removed without incision. Α 70 ψεαρ ολδ φεµαλε ωηο συσταινεδ α 1.5 χµ λαχερατιον το ηερ ριγητ δορσαλ ηανδ. Αν ε ξαµινατιον οφ τηε ωουνδ ανδ δισταλ το τηε ωουνδ ισ δοχυµεντεδ ωιτηουτ α νευρολογιχαλ ε ϖαλυατιον οφ τηε δισταλ εξτρεµιτψ. Τηε ωουνδ µαψ ορ µαψ νοτ ηαϖε ρεθυιρεδ ρεπαιρ. Α 2 ψεαρ ολδ πρεσεντινγ ωιτη α βεαδ ορ οτηερ φορειγν βοδψ ιν ηερ νοσε. Τηε βεαδ ωασ εα σιλψ ρεµοϖεδ ωιτη φορχεπσ ανδ αππλιχατιον οφ α τοπιχαλ ανεστηετιχ ωασ νοτ νεχεσσαρψ. Α 40 ψεαρ ολδ χοµπλαινινγ οφ σινυσ προβλεµσ. Τηε πατιεντ ισ εξαµινεδ ανδ ινστρυχτεδ τ ο πυρχηασε ανδ υσε αν οϖερ τηε χουντερ αντιηισταµινε ορ δεχονγεσταντ φροµ τηε πηα ρµαχψ. 8 The Merck Manual, Seventeenth Edition, Chapter 150, Biology of Infectious Disease, pg AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg of 34

7 Α 65 ψεαρ ολδ µαλε χοµπλαινινγ οφ ιµπαχτεδ χερυµεν ωηοσε εαρ ισ ιρριγατεδ το ρεµοϖε τ ηε χερυµεν. Τηερε ισ νο εϖιδενχε οφ ινφεχτιον ανδ νο µεδιχατιον ισ ρεθυιρεδ. (Πλεασε νοτε : Ιφ τηε χοϖεραγε φορ τηε πατιεντ ισ νοτ Μεδιχαρε, χερυµεν ιµπαχτιον χαν βε χοδεδ ανδ βιλ λεδ ιν αδδιτιον το τηε Ε/Μ χοδε υσινγ ΧΠΤ χοδε ιφ α χυρεττε, φορχεπσ, συχτιον ορ οπ ερατινγ µιχροσχοπε ισ υσεδ 10.) Α 28 ψεαρ ολδ χοµπλαινινγ οφ α τοοτηαχηε ωηο ηασ µιλδ το µοδερατε δενταλ χαριεσ, ανδ νο τοοτη φραχτυρε ορ λοχαλιζεδ ινφεχτιον ιν τηε γινγιϖαλ αρεα. Τηε πατιεντ ισ γιϖεν α ρε φερραλ το α δενταλ χλινιχ ανδ ισ αδϖισεδ το υσε ωαρµ σαλινε ρινσεσ ανδ αν οϖερ τηε χ ουντερ µεδιχατιον φορ παιν. 10 CPT Assistant, July 2005, pg of 34

8 Level Three (CPT Code 99283) CPT Definition and Documentation Requirements Presenting Problems 11 : - Usually of moderate severity Key Components 12 : - An expanded problem focused history - An expanded problem focused examination. - Medical decision making of moderate complexity Documentation Requirements 13 : - History: o HPI One to Three elements o ROS One system o PFSH No requirement - Exam: o Two or more Body Areas or Organ Systems - Medical Decision Making: Moderate 14 (On review of the five bullets in the presenting problem column of the Medicare audit tool 15, the first three bullets are considered by many as better describing moderate severity type cases.) o One or more chronic illnesses with mild exacerbation, progression, or side effects of treatment o Two or more chronic illnesses o Undiagnosed new problem with an uncertain prognosis, (e.g., lump in breast) Level Three Clinical Considerations Patients presenting with Level Three clinical conditions are at higher risk and of greater complexity than Level Two patients. In Level Three type patients provider intervention and decision making is documented as greater than low complexity when compared to Level Two patients. There are multiple items that a coder looks for when reviewing a chart that should indicate an increase in the Medical Decision Making of the practitioner. The list that follows does not include all of the conditions that would qualify as Level Three, but includes diagnostic tests, therapeutic interventions, and types of cases that frequently indicate patient encounters of moderate severity. Ancillary Studies and/or Therapeutic Interventions which may indicate a Level Three type episode (Not all inclusive): Patients requiring oral, eye, ear, nasal or rectal medication in the ED at time of service. Over-thecounter medications such as Tylenol and Ibuprofen (like Motrin ) are found in the low risk section of the Management Options column of the Medicare audit tool Risk Table. The provider usually 11 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Ibid, pg CMS, HGS Administrator s Documentation Worksheet, form E 04/00, pg Ibid, pg Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services, pg of 34

9 orders these types of medications for temperature or pain control. Because of this fact, these types of cases may be considered as moderate severity with mild exacerbation or progression of an illness or injury or an undiagnosed new problem with uncertain prognosis (both statements found in the Presenting Problem(s) column of the Medicare audit tool Risk Table ). Therefore, giving any medications, including these over-the-counter type medications, could be considered in the realm of a moderate severity type case. Πατιεντσ ωηο ρεχειϖε ονε ορ µορε πρεσχριπτιονσ φορ ειτηερ αν οϖερ τηε χουντερ µεδιχα τιον ορ α νον οϖερ τηε χουντερ µεδιχατιον ατ δισχηαργε. Ιφ τηε προϖιδερ ινστρυχτσ τηε πατιεντ το οβταιν αν οϖερ τηε χουντερ µεδιχατιον ατ δισχηαργε, τηεν τηε χασε µαψ βε χο νσιδερεδ λοω σεϖεριτψ. Ιφ, ηοωεϖερ, τηε προϖιδερ ωριτεσ α πρεσχριπτιον φορ σαιδ οϖερ τ ηε χουντερ µεδιχατιονσ φολλοωινγ τηε διρεχτιον οφ ϖαριουσ παψερ πολιχιεσ, τηε χοµπλεξ ιτψ οφ τηε χασε ισ ενηανχεδ το µοδερατε σεϖεριτψ ρελατεδ το τηε ινχρεασεδ ωορκλοαδ οφ τηε χλινιχιαν. Πατιεντ ρεχειϖινγ α πρεσχριπτιον φορ α χοντρολλεδ συβστανχε (αλλ ναρχοτιχσ συχη ασ Λ ορταβ, Τψλοξ, Περχοχετ ανδ Λορχετ ορ ανψ αντι ανξιετψ δρυγσ συχη ασ Ξαναξ, ςα λιυµ, ορ Ατιϖαν ). Πατιεντσ ρεχειϖινγ αν ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον ωιτη νο ανχιλλαρψ στυδιεσ ορδερεδ ανδ νο ο τηερ µεδιχατιον γιϖεν. (Πλεασε νοτε: Τηισ χριτεριον δοεσ νοτ ινχλυδε ΙΜ µεδιχατιονσ οφ χ οντρολλεδ συβστανχεσ ωηιχη αρε υσυαλλψ γιϖεν φορ ηιγηερ σεϖεριτψ τψπε χασεσ). Πατιεντσ ρεθυιρινγ ονε σετ οφ ξ ραψσ το αν ισολατεδ αρεα (ι.ε. ΧΞΡ; ηιπ/πελϖισ; χερϖιχα λ σπινε) ορ µορε τηαν ονε σετ οφ ξ ραψσ φορ δισταλ εξτρεµιτιεσ (ι.ε. ηανδ/ωριστ; ανκλε/φο οτ). Πατιεντσ ωηο ηαϖε υπ το τηρεε λαβορατορψ στυδιεσ σεντ το τηε λαβ ανδ/ορ τηοσε περφορ µεδ ατ βεδσιδε (ε.γ., ηεµοχχυλτ, ΥΑ, ΥΧΓ πρεγνανχψ τεστ ορ Αχχυ Χηεχκ φορ βλοοδ συγαρ ). Clinical Conditions That May Indicate a Level Three Type Case (Not all inclusive): Presenting Problems: - Patients who present to the ED with multiple presenting problems, symptoms, or complaints - Patients who are being evaluated for fever (e.g., > 38.0 o C or o F) 16 - Πατιεντσ αρριϖινγ φορ α µεδιχαλ χοµπλαιντ ϖια ΕΜΣ ορ ρεσχυε σερϖιχε - Ονε ορ µορε χηρονιχ ιλλνεσσεσ ωιτη µιλδ εξαχερβατιον, προγρεσσιον, ορ σιδε εφφεχτσ οφ τρεατµεντ - Τωο ορ µορε χηρονιχ ιλλνεσσεσ - Υνδιαγνοσεδ νεω προβλεµ ωιτη αν υνχερταιν προγνοσισ Exam and Consultations: - Patient whose condition required an exam of the head, chest and abdomen with an additional documented exam of one or more of the following areas: o Pelvic exam when no abdominal pain present o External genitalia exam o Rectal exam when no abdominal pain present o Neurological exam. - Any patient who requires a re-examination by the clinician. - Patients requiring a consultation (e.g., PCP, other physician consultants, social worker, poison control, etc.) that is not psych related 16 The Merck Manual, Seventeenth Edition, Chapter 150, Biology of Infectious Disease, pg of 34

10 Trauma or Injury: - Τραυµα πατιεντσ ωηο αρε πηψσιχαλλψ αβλε το λεαϖε αν αχχιδεντ ανδ δο νοτ ρεθυιρε τρανσπορτ ϖια ΕΜΣ ορ ρεσχυε. Τηε πατιεντ ισ αµβυλατορψ ανδ λατερ σεεκσ χαρε ατ τ ηε Ε. - Τραυµα πατιεντσ ωηο ηαϖε εξτρεµιτψ ινϕυριεσ ωιτη ξ ραψσ οφ σελεχτ αδϕαχεντ σιτεσ (ε.γ., ηανδ ανδ ωριστ; φοοτ ανδ ανκλε; ηιπ ανδ πελϖισ). (Πλεασε νοτε: Τηισ χριτεριον δ οεσ νοτ αππλψ το οτηερ εξτρεµιτψ βονεσ λικε τηε ελβοω ανδ ηυµερυσ, φορεαρµ ανδ ωρι στ, ετχ. τηατ µαψ βε αδϕαχεντλψ λοχατεδ ανδ αλσο δοεσ νοτ αππλψ το τηε χερϖιχαλ, τ ηοραχιχ ορ λυµβαρ σπινε.) Chest Pain: - Νον χαρδιαχ χηεστ παιν πατιεντ ωηο ηασ α χηεστ ξ ραψ ορδερεδ ωιτη νο αδδιτιοναλ χαρδιαχ ωορκ υπ περφορµεδ (νο ΕΚΓ ορ χαρδιαχ ενζψµεσ), νο µεδσ γιϖεν ιν τηε Ε ανδ ισ υλτιµατελψ δισχηαργεδ ωιτη ονε ορ µυλτιπλε πρεσχριπτιονσ. Abdominal Pain: - Αβδοµιναλ παιν ωιτη ονε το τηρεε ανχιλλαρψ στυδιεσ περφορµεδ ανδ νο Ις ορ µυλτιπλε ΙΜ τηεραπιεσ προϖιδεδ. (ε.γ., µιλδ γαστροεντεριτισ). - Αβδοµιναλ παιν ωιτη νο πελϖιχ ορ ρεχταλ εξαµ περφορµεδ. - Αν ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον, νον χοντρολλεδ συβστανχε συχη ασ Ζοφραν, Πηενεργαν, Βεντψλ, ορ Ροχεπηιν. Shortness of Breath: - Ρεσπιρατορψ χοµπλαιντσ ωιτη ονλψ ονε νεβυλιζερ τρεατµεντ (υσυαλλψ Αλβυτερολ αλ ονε) γιϖεν ωιτη νο οτηερ ανχιλλαρψ στυδψ συχη ασ αν ξ ραψ ορ λαβ ορδερεδ. - Οραλ µεδσ αλονε ορ αν ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον συχη ασ Σολυ Μεδρολ ΙΜ. - Υπ το τηρεε ανχιλλαρψ στυδιεσ (ινχλυδινγ λαβ ανδ ξ ραψσ). Changing Mental Status or Global Weakness: - Υπ το τηρεε ανχιλλαρψ στυδιεσ (ινχλυδινγ λαβ ανδ ξ ραψσ). Types of non-billable procedures that may be seen in Level Three cases: - Εαρ ωιχκ πλαχεδ φορ εξτερναλ οτιτισ. - Εψε εξαµινατιον ωιτη υσε οφ α σλιτ λαµπ ορ σταιν (χορνεαλ, χονϕυνχτιϖαλ ορ σχλερα λ). Υσινγ ειτηερ α Ωοοδσ λαµπ ορ α σλιτ λαµπ στιλλ κεεπσ ιτ α λεϖελ τηρεε ορ µοδερατ ε λεϖελ οφ σεϖεριτψ. (Πλεασε νοτε: Φορ ΦΒ ρεµοϖαλσ οφ τηεσε αρεασ υσε Λεϖελ Τηρε ε πλυσ τηε ΦΒ ρεµοϖαλ χοδεσ). - Ρεµοϖαλ οφ α ρινγ ορ οτηερ βινδινγ µατεριαλ συχη ασ ηαιρ ορ τηρεαδ φροµ α φινγερ, το ε ορ οτηερ τψπε οφ βοδψ πιερχινγ τηατ ισ ειτηερ ρεστριχτινγ βλοοδ φλοω ορ χαυσινγ παι ν. - Πατιεντσ ωηο ηαϖε α Φολεψ (υρετηραλ) χατηετερ πλαχεδ φορ α υρινε σαµπλε ορ φορ υ ρινε ουτπυτ µεασυρεµεντ. (Πλεασε νοτε: Φολεψ χατηετερ πλαχεµεντ φορ υριναρψ ρετεν τιον ισ χοδεδ ατ α ηιγηερ λεϖελ ρεφερ το 99284). - Πατιεντσ ωηο ηαϖε διγιταλ δισιµπαχτιον φορ χονστιπατιον οφ Φλεετσ ορ οτηερ τψπεσ οφ ενεµασ ορδερεδ ιν τηε Ε. - Πατιεντσ ωηο ηαϖε τηειρ χψστοστοµψ ορ γαστροστοµψ τυβεσ χηανγεδ ορ ρεπλαχεδ. 10 of 34

11 Level Three E/M with Billable Procedures: - Λεϖελ Τηρεε Ε/Μ χοδε αδδεδ το λαχερατιον ρεπαιρσ, βυρν δεβριδεµεντ ανδ/ορ αβσχεσσ Ι& σ ασ α σεπαρατελψ ιδεντιφιαβλε εξαµ βεψονδ τηε ισολατεδ ωουνδ ωηεν ειτηερ α νε υρολογιχαλ, ρεχταλ, πελϖιχ ορ εξτερναλ γενιταλια εξαµ ισ περφορµεδ ορ ωηεν ονε το τ ωο οφ τηε φολλοωινγ εφφορτσ ισ περφορµεδ: o Ονε το τηρεε ανχιλλαρψ στυδιεσ αρε ορδερεδ. o Αν ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον ισ γιϖεν. o Οραλ, εψε, εαρ, νασαλ ορ ρεχταλ µεδιχατιον ισ γιϖεν ιν τηε Ε. o Α πρεσχριπτιον ισ ωριττεν ον δισχηαργε. o Α νευρολογιχαλ εξαµ ισ δοχυµεντεδ φολλοωινγ α ηεαδ ορ εξτρεµιτψ ινϕυρψ. Dispositions: - Γενεραλλψ δισχηαργεδ φροµ τηε Ε. - Πατιεντσ ρεφερρεδ το α σπεχιαλιστ φορ φολλοω υπ ορ χονσυλτατιον φορ αδδιτιοναλ χ αρε (ε.γ., πλαστιχσ ρεπαιρ οφ ωουνδ, οπητηαλµολογιστ φορ διφφιχυλτ χορνεαλ ορ σχλερ αλ ΦΒ ρεµοϖαλ, ορτηοπεδιχσ φορ δεφινιτιϖε φραχτυρε χαρε, ετχ.) ωιτη δοχυµεντεδ χον ταχτ ανδ/ορ χονϖερσατιονσ ον τηε χηαρτ. Clinical Examples in the AMA/CPT Manual 17 : Emergency Department visit for: A sexually active female complaining of vaginal discharge who is afebrile and denies experiencing abdominal or back pain. A well appearing 8-year-old who has a fever, diarrhea and abdominal cramps, is tolerating oral fluids and is not vomiting. A patient with an inversion ankle injury, who is unable to bear weight on the injured foot and ankle. A patient who has a complaint or acute pain associated with a suspected foreign body in the painful eye. A healthy, young adult patient who sustained a blunt head injury with local swelling and bruising without subsequent confusion, loss of consciousness or memory deficit. Other Clinical Examples That May Indicate a Level Three Type Case (Not all inclusive): Emergency Department visit for: A 40-year-old female complaining of dysuria with associated hematuria. Patient was given a prescription for antibiotic on discharge. Αν 18 ψεαρ ολδ φεµαλε χοµπλαινινγ οφ ωηεεζινγ. Πατιεντ ισ τρεατεδ ωιτη α σινγλε νεβυλι ζερ δοσε ανδ ισ πρεσχριβεδ α βρονχηοδιλατορ ινηαλερ ατ τηε τιµε οφ δισχηαργε. Α 26 ψεαρ ολδ φεµαλε χοµπλαινινγ οφ α προδυχτιϖε χουγη ανδ νασαλ χονγεστιον. Αν ξ ρ αψ ωασ ορδερεδ ανδ ϖισυαλιζεδ βψ τηε χλινιχιαν ανδ τηε πατιεντ ισ πρεσχριβεδ αντιβιοτι χσ. Α 65 ψεαρ ολδ µαλε χοµπλαινινγ οφ ιµπαχτεδ χερυµεν ωηοσε εαρ ισ ιρριγατεδ ανδ τηεν φο λλοωεδ βψ οτιχ σολυτιον φορ εξτερναλ οτιτισ ορ τηε ποτεντιαλ τηερεοφ. (Πλεασε νοτε: Ιφ τ ηε χοϖεραγε φορ τηε πατιεντ ισ νοτ Μεδιχαρε, χερυµεν ιµπαχτιον χαν βε χοδεδ ανδ βιλλεδ 17 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg of 34

12 σεπαρατελψ υσινγ ΧΠΤ χοδε ιν αδδιτιον το τηε Ε/Μ χοδε ιφ α χυρεττε, φορχεπσ, συχτ ιον ορ οπερατινγ µιχροσχοπε ισ υσεδ CPT Assistant, July 2005, pg of 34

13 Level Four (CPT Code 99284) Presenting Problems 19 : - Usually of high severity that requires urgent evaluation but does not have an immediate significant threat to life or physiologic function Key Components 20 : - A detailed history - A detailed examination - Medical decision making of moderate complexity Documentation Requirements 21 : - History: o HPI Four elements o ROS Two to nine systems o PFSH One item from Past, Family or Social history - Exam: o Two to Seven Body Areas or Organ Systems with detail of the affected area(s) and other symptomatic or related organ system(s) - Medical Decision Making - Moderate. 22 (On review of the five bullets in the presenting problem column of the Medicare Table of Risk 23, the middle and last two bullets can be considered as appropriate subjective definitions for high severity type cases that do not pose a threat to life or physiologic function.) o o o Undiagnosed new problem with an uncertain prognosis (e.g., lump in breast) Acute illness with systemic symptoms (e.g., pyelonephritis, pneumonitis, colitis) Acute complicated injury (e.g., head injury with brief loss of consciousness) Level Four Clinical Considerations Patients presenting with Level Four clinical conditions require enhanced activity by the provider as compared to Level Three patients. There are many items that a coder should look for when reviewing a chart that indicate an increase in the Medical Decision Making to a High Moderate level of risk, or a high severity type case. The list that follows does not include all of the conditions that would qualify as Level Four, but includes conditions, therapeutic interventions and diagnostic tests that are frequently found with high severity patient presentations. Level Four type patients require urgent evaluation, but their conditions do not pose an immediate threat to life or physiologic function. Ancillary Studies and/or Therapeutic Interventions That May Indicate a Level Four Type Case (Not all inclusive): Multiple (4 or greater) ancillary studies (both lab studies and x-rays) ordered by the clinician Υρινε ορ βλοοδ χυλτυρεσ ΕΚΓσ ορδερεδ Special Studies with or without workup including: 19 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Ibid, pg CMS, HGS Administrator s Documentation Worksheet, form E 04/00, pg Ibid, pg Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services, pg of 34

14 - CT scans (such as head, facial bones, cervical, thoracic or lumbar spine, chest, abdomen/pelvis or other area(s) of the body; with or without contrast) - Υλτρασουνδσ ινχλυδινγ ηανδ ηελδ δεϖιχεσ (συχη ασ ΦΑΣΤ, χεντραλ λινε γυιδανχε, γα λλβλαδδερ, τεστιχλε, πελϖιχ, τρανσϖαγιναλ, αβδοµιναλ αορτα, ανδ ρεναλ) - οππλερ Στυδιεσ (συχη ασ λεγσ ανδ αρµσ φορ εεπ ςειν Τηροµβοσεσ ( ςτσ) ορ χαροτιδ αρτερψ φλοω στυδιεσ) - ς/θ Λυνγ (Νυχλεαρ) Σχανσ. (Υσεδ το δετερµινε ιφ α πυλµοναρψ εµβολυσ εξιστσ ωηεν τη ε πατιεντ ισ υναβλε το ηαϖε α ΧΤ οφ τηε χηεστ ωιτη χοντραστ περφορµεδ.) - ΜΡΙ ορ ΜΡΑσ (Υσυαλλψ περφορµεδ ον ϕοιντσ, σπινε φορ τηε σπιναλ χορδ ανδ σπιναλ χ αναλ, ανδ βραιν) Ις φλυιδσ (ε.γ., Νορµαλ Σαλινε,.9% ΝΣ, 5Ω, 5Ω ΝΣ, 5Ω ΝΣ, Ρινγερσ Λαχτατε) αδµινι στερεδ Ις µεδιχατιον ισολατεδ ορ µυλτιπλε. (Πλεασε νοτε: µυλτιπλε Ις µεδσ τηατ αρε χοντρολλεδ σ υβστανχεσ αρε υσυαλλψ χοδεδ ατ Λεϖελ Φιϖε ορ ΧΠΤ χοδε ) Ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον τηατ ισ α χοντρολλεδ συβστανχε ΙΜ χονσχιουσ ορ µοδερατε σεδατιον (ε.γ., ΙΜ Κεταµινε αλονε ορ ωιτη ΙΜ Ατροπινε ισ νοτ υ νχοµµονλψ σεεν ιν πεδιατριχ µοδερατε σεδατιον) Μυλτιπλε ΙΜ µεδιχατιονσ γιϖεν οφ τηε σαµε µεδιχατιον ορ οφ διφφερεντ µεδσ φορ διφφερεντ ινδιχατιονσ ΙΜ µεδιχατιον ωιτη ανψ αδδιτιοναλ ανχιλλαρψ στυδιεσ ορδερεδ (λαβορατορψ ορ ξ ραψ) ΙΜ µεδιχατιον ωιτη αδδιτιοναλ οραλ, ρεχταλ, εψε, εαρ ορ νασαλ µεδιχατιον. ΙΜ µεδιχατιον ωιτη α νεβυλιζερ γιϖεν. Μυλτιπλε ορ χοντινυουσ νεβυλιζερσ. Clinical Conditions That May Indicate a Level Four Type Case (Not all inclusive): Presenting Problems: - Acute illness with systemic symptoms (e.g., pyelonephritis, pneumonitis, colitis) - Acute complicated injury (e.g., head injury with brief loss of consciousness) Consultations: - Πσψχη εϖαλυατιονσ ανδ χονσυλτατιονσ ιν τηε Ε ινχλυδινγ Σοχιαλ Σερϖιχε ορ πσψχη χονσυλτ, ωιτη ορ ωιτηουτ ανχιλλαρψ στυδψ ωορκ υπ ανδ δισχηαργεδ φροµ τηε Ε Trauma or Injury: - Τραυµα πατιεντσ ωηο αρριϖε ϖια ΕΜΣ ορ ρεσχυε ανδ ηαϖε ανψ ανχιλλαρψ στυδιεσ πε ρφορµεδ - Τραυµα πατιεντ ωηο ηασ εξτρεµιτψ ινϕυριεσ ωιτη ξ ραψσ οφ νον αδϕαχεντ σιτεσ (ε.γ., σηουλδερ ανδ ελβοω; φορεαρµ ανδ ηανδ; κνεε ανδ ελβοω, ετχ.) - Τραυµα πατιεντ ωηο ηασ µυλτιπλε σπιναλ ξ ραψ σεριεσ ορδερεδ (χερϖιχαλ ανδ τηορα χιχ σπινε; τηοραχιχ ανδ λυµβαρ σπινε) - Ισολατεδ πελϖιχ ορ ηιπ φραχτυρε ωιτη νο οτηερ ωορκυπ ιν τηε Ε εξχεπτ τηε περτινεντ ξ ραψσ - Εξτρεµιτψ ινϕυρψ τηατ ισ αδµιττεδ φορ συργιχαλ ρεπαιρ, ρεδυχτιον ορ σταβιλιζατιον - Ηεαδ ινϕυρψ ωιτη βριεφ λοσσ οφ χονσχιουσνεσσ, διζζινεσσ, µοδερατε το σεϖερε ηεαδα χηε, ναυσεα ανδ/ορ ϖοµιτινγ φολλοωινγ τηε τραυµατιχ εϖεντ Chest Pain: 14 of 34

15 - Χηεστ παιν ωιτη α ωορκυπ τηατ µαψ ινχλυδε αν ισολατεδ ΕΚΓ, ορ αν ΕΚΓ πλυσ α ΧΞΡ. Λαβ ανχιλλαρψ στυδιεσ ωιτηουτ χαρδιαχ ενζψµεσ µαψ αλσο βε ορδερεδ. (Πλεασε νοτε : Χαρδιαχ ενζψµεσ µαψ βε ινχλυδεδ ιν α χαρδιαχ ορ χηεστ παιν πανελ. Πλεασε σπεακ τ ο ψου αχχουντ µαναγερ ορ χλιεντ ρεπρεσεντατιϖε το δετερµινε ωηιχη στυδιεσ αρε ινχλ υδεδ.) Abdominal or Back Pain: - Αβδοµιναλ παιν ωιτη πελϖιχ ορ ρεχταλ εξαµ. - Μοστ αβδοµιναλ παιν ωορκ υπσ (εξχεπτ σιµπλε χασεσ οφ γαστροεντεριτισ ωιτη αβδοµι ναλ χραµπινγ τηατ αρε υσυαλλψ Λεϖελ Τηρεε). Λεϖελ Φουρ ισ χοµµονλψ χηοσεν ωηεν α νον χοντρολλεδ Ις µεδ(σ), µυλτιπλε ΙΜ µεδσ, Ις φλυιδσ ανδ/ορ ανχιλλαρψ στυδιεσ αρ ε ορδερεδ φορ τηε ωορκυπ ανδ χαρε οφ τηεσε τψπεσ οφ πατιεντσ. - Κιδνεψ στονε εϖαλυατιον. Τηεραπψ µαψ ινχλυδε Ις φλυιδσ, Ις µεδιχατιον(σ) τηατ αρε β οτη νον χοντρολλεδ ορ χοντρολλεδ φορ αναλγεσια ιν αδδιτιον το µυλτιπλε ανχιλλαρψ στυδιεσ ωιτηουτ α σπεχιαλ στυδψ συχη ασ α ΧΤ σχαν οφ τηε αβδοµεν ωιτηουτ χοντρα στ. (Πλεασε νοτε: Τηε αδδιτιον οφ α ΧΤ σχαν οφ τηε αβδοµεν ορ τηε νεεδ φορ µυλτιπλε Ι ς µεδιχατιονσ χοµµονλψ ελεϖατεσ χοδε χηοιχε το α Λεϖελ Φιϖε.) Shortness of Breath: - Σηορτνεσσ οφ βρεατη ορ οτηερ ρεσπιρατορψ προβλεµσ ωιτη τωο ορ µορε νεβυλιζερ τρε ατµεντσ ανδ ποσσιβλε αδδιτιον οφ οραλ µεδσ, α ΧΞΡ, ανδ πρεσχριπτιονσ ον δισχηαργε - Φουρ ορ γρεατερ ανχιλλαρψ στυδιεσ - Υπ το τηρεε Ις µεδσ συχη ασ εχαδρον, Σολυ Μεδρολ, Μαγνεσιυµ Συλφατε, ανδ/ορ Ρ οχεπηιν Changing Mental Status or Global Weakness: - Ις φλυιδσ - Ις µεδσ συχη ασ Ναρχαν ορ 50Ω - Φουρ ορ γρεατερ ανχιλλαρψ στυδιεσ - Ονε Σπεχιαλ Στυδψ συχη ασ α ΧΤ οφ τηε ηεαδ Psych Related Issues: - Πσψχηιατριχ προφεσσιοναλ εϖαλυατιον (πσψχη ορ σοχιαλ ωορκερ) ωιτη υλτιµατε δισ χηαργε - ςολυνταρψ αδµισσιον ω/ουτ ανψ λαβ, ξ ραψ ορ Σπεχιαλ Στυδψ ανδ νο µεδιχατιον γιϖε ν Other Types of Cases: - Cases where three or more of the following activities or presentations are found on the chart: o Τεµπερατυρε οϖερ ο Φ o Ανχιλλαρψ στυδψ ειτηερ λαβ ορ ξ ραψ o Οραλ, εψε, εαρ, νασαλ, ορ ρεχταλ µεδιχατιονσ ιν τηε Ε o Πρεσχριπτιον ον δισχηαργε φροµ τηε Ε o Νεβυλιζερ Types of non-billable procedures that may be seen in these cases: - Φολεψ χατηετερ ινσερτιον φορ υριναρψ ρετεντιον 15 of 34

16 Level Four E/M with Billable Procedures: - Level Four added to laceration repairs, burn debridement and/or abscess I &Ds as a separately identifiable exam beyond the isolated wound when any of the following efforts is performed: o A Special Study is ordered such as a CT or an ultrasound o Ις φλυιδσ αδµινιστερεδ (ε.γ., Νορµαλ Σαλινε,.9% ΝΣ, 5Ω, 5Ω ΝΣ, 5Ω ΝΣ, Ριν γερσ Λαχτατε) o Ις µεδιχατιον ισολατεδ ορ µυλτιπλε (Πλεασε νοτε: Μυλτιπλε Ις µεδσ τηατ αρε χοντρ ολλεδ συβστανχεσ αρε υσυαλλψ χοδεδ ατ Λεϖελ Φιϖε ορ ΧΠΤ Χοδε ) o Ισολατεδ ΙΜ ινϕεχτιον τηατ ισ α χοντρολλεδ συβστανχε o ΙΜ χονσχιουσ ορ µοδερατε σεδατιον (ε.γ., ΙΜ Κεταµινε αλονε ορ ωιτη ΙΜ Ατροπινε ι σ χοµµονλψ σεεν ιν πεδιατριχ µοδερατε σεδατιον) o Μυλτιπλε ΙΜ µεδιχατιονσ γιϖεν οφ τηε σαµε µεδιχατιον ορ οφ διφφερεντ µεδσ φορ δι φφερεντ ινδιχατιονσ o ΙΜ µεδιχατιον ωιτη ανψ αδδιτιοναλ ανχιλλαρψ στυδιεσ ορδερεδ (λαβορατορψ ορ ξ ραψ) o ΙΜ µεδιχατιον ωιτη αδδιτιοναλ οραλ, ρεχταλ, εψε, εαρ, σκιν ορ νασαλ µεδιχατιον o ΙΜ µεδιχατιον ωιτη α νεβυλιζερ γιϖεν o Μυλτιπλε ορ χοντινυουσ νεβυλιζερσ γιϖεν o Ις µεδιχατιον ισολατεδ ορ µυλτιπλε. (Νοτε: Μυλτιπλε Ις µεδσ τηατ αρε χοντρολλεδ σ υβστανχεσ αρε υσυαλλψ χοδεδ ατ Λεϖελ Φιϖε ορ ΧΠΤ Χοδε ) o Ονε σεριεσ οφ ξ ραψσ, οραλ µεδσ ιν τηε Ε ανδ ονε ορ µορε πρεσχριπτιονσ ον δισχ ηαργε Dispositions: o Χοµµονλψ δισχηαργεδ φροµ τηε Ε o Αδµισσιον ορ τρανσφερ ιφ αν ισολατεδ ινϕυρψ ωιτη µινιµαλ ωορκυπ ιν τηε Ε (ε.γ., ισολατεδ φραχτυρεδ ηιπ ωιτη µινιµαλ Ε ωορκυπ; φραχτυρεδ ορ δισλοχατιον εξτρεµ ιτψ ρεθυιρινγ ανεστηεσια ιν τηε οπερατινγ ροοµ ανδ/ορ συργιχαλ ιντερϖεντιον). Clinical Examples in the AMA/CPT Manual 24 : Emergency Department visit for: A 4-year-old who fell off a bike sustaining a head injury with brief loss of consciousness An elderly female who has fallen and is now complaining of pain in her right hip and is unable to walk A patient with flank pain and hematuria A female presenting with lower abdominal pain and a vaginal discharge Other Clinical Examples That May Indicate a Level Four Type Case (Not all inclusive): Emergency Department visit for: A 13-month-old female is brought in by her parents complaining of vomiting and diarrhea. Exam reveals a moderately dehydrated infant. Labs are obtained and the child is given IV fluids. The patient responds to the fluids, is able to hold fluids down, and is discharged on clear liquids for 24 hours. 24 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg of 34

17 An 18-year-old male fell on the side of a walkway and presents with a moderate to severe sprained ankle. The ankle is swollen and discolored and he is unable to put weight on it. An x-ray is taken; the patient is given oral pain meds in the ED and is placed in a posterior distal extremity splint and given a prescription for pain meds on discharge. The patient is referred to the on-call orthopedic physician. Α 42 ψεαρ ολδ φεµαλε χοµπλαινσ οφ α µοδερατελψ σεϖερε µιγραινε ηεαδαχηε. Τηε πατιεν τ ισ προϖιδεδ αν εξαµ ινχλυδινγ α νευρολογιχαλ εϖαλυατιον ανδ ισ γιϖεν ΙΜ ινϕεχτιονσ ο φ εµερολ ανδ Πηενεργαν. Αφτερ αππροξιµατελψ 30 µινυτεσ, σηε φεελσ βεττερ ανδ ισ δισ χηαργεδ ωιτη πρεσχριπτιονσ φορ παιν ανδ ναυσεα. Αν 18 ψεαρ ολδ µαλε ισ ινϖολϖεδ ιν αν ΜςΧ ωηερε τηε χαρ ηασ ρολλεδ οϖερ. ΕΜΣ ισ χαλ λεδ ανδ τηεψ ρεστραιν ηιµ ον α βαχκβοαρδ ανδ πλαχε α χερϖιχαλ χολλαρ ον ηιµ. Ηε ηασ ϖαριουσ χοµπλαιντσ ανδ ισ εϖαλυατεδ βψ τηε Ε πηψσιχιαν ωηο φολλοωσ τραυµα προτοχ ολσ. Τηε πατιεντ τηεν ηασ αν ξ ραψ οφ τηε ριγητ κνεε ανδ λεφτ ελβοω ανδ ισ δισχηαργεδ ω ιτη παιν µεδιχατιον βψ πρεσχριπτιον. Α 42 ψεαρ ολδ µαλε ωηο ισ νοτ διαβετιχ ανδ ηασ νο οτηερ χηρονιχ δισεασε πρεσεντσ ωιτ η α τηρεε δαψ ηιστορψ οφ ριγητ λεγ ρεδνεσσ ιν τηε δισταλ ασπεχτ ωιτη α ρεδ στρεακ γοινγ υπ τηε µεδιαλ ασπεχτ οφ τηε λεγ. Ηε ισ νον τοξιχ αππεαρινγ ανδ αφεβριλε. Ηε ισ γιϖεν Ις Αν χεφ ανδ ισ δισχηαργεδ ον οραλ αντιβιοτιχσ ανδ παιν µεδσ. Α φολλοω υπ ϖισιτ ισ αρρανγε δ. Α 36 ψεαρ ολδ φεµαλε χοµπλαινσ οφ λοωερ αβδοµιναλ παιν ωιτη ϖαγιναλ δισχηαργε. Α υ ρινε ανδ ΥΧΓ αρε ορδερεδ ανδ τηε πατιεντ ισ διαγνοσεδ ωιτη ΠΙ ανδ τρεατεδ ωιτη ΙΜ Ροχε πηιν. Σηε ισ δισχηαργεδ ον αν οραλ αντιβιοτιχ τηατ χαλλσ φορ 10 δαψσ οφ φυρτηερ τηερα πψ. 17 of 34

18 Level Five (CPT Code 99285) CPT Definition and Documentation Requirements Presenting Problems 25 : - Usually of high severity with an immediate significant threat to life or physiologic function Key Components 26 : - A comprehensive history - A comprehensive examination - Medical decision making of high complexity Documentation Requirements 27 : - History: o HPI Four elements o ROS Minimum of Ten (10) systems or some pertinent systems with statement similar to all other systems reviewed and negative o PFSH One item from two of the Past, Family or Social history - Exam: o Minimum of Eight Organ Systems - Medical Decision Making - High 28 : o One or more chronic illnesses with severe exacerbation, progression, or side effects of treatment o Acute or chronic illnesses or injuries that may pose a threat to life or bodily function (e.g., multiple trauma, stable pulmonary embolus, rheumatoid arthritis, psychiatric illness with potential threat to self or others, peritonitis, acute renal failure) o An abrupt change in neurologic status (e.g., seizure, TIA, weakness, or sensory loss, syncope) Level Five Clinical Considerations Patients presenting with Level Five clinical conditions require enhanced activity that is greater than that provided to Level Four patients. There are multiple items that a coder should look for when reviewing a chart that indicate an increase in the Medical Decision Making to a High level of risk, or a high severity type case. The list that follows does not include all of the conditions that would qualify as Level Five, but includes the conditions, therapeutic interventions, and diagnostic tests that frequently indicate high severity patient encounters requiring urgent evaluation and posing an immediate threat to life or physiologic function. Ancillary Studies and/or Therapeutic Interventions That May Indicate a Level Five Type Case (Not all inclusive): Multiple (2 or >) IV controlled substances (narcotics or benzodiazepines) given for pain control, anxiety, or seizure Greater than three, or continuous nebulizer treatments 25 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Ibid, pg CMS, HGS Administrator s Documentation Worksheet, form E 04/00, pg Ibid, pg of 34

19 Τηοσε πατιεντσ ωιτη τηε φολλοωινγ σιγνιφιχαντ ορδερσ αλονγ ωιτη τηρεε ορ γρεατερ αδδιτ ιοναλ ανχιλλαρψ στυδιεσ πλυσ εϖιδενχε οφ τηεραπευτιχ ιντερϖεντιον (ιφ σταβλε; ιφ νοτ, χ ονσιδερ Χριτιχαλ Χαρε): - Αρτεριαλ βλοοδ γασεσ (ΑΒΓσ) - Βλοοδ χυλτυρεσ (2 ορ >) - Βλοοδ ορ βλοοδ προδυχτσ ορδερεδ Τηοσε ηιγη αχυιτψ πατιεντσ ωιτη σταβλε ϖιταλ σιγνσ (Πλεασε νοτε: Ιφ τηε πατιεντ σ ϖιτα λσ αρε νοτ σταβλε, χονσιδερ υσε οφ Χριτιχαλ Χαρε.) ωηο ηαϖε ηαδ ανψ οφ τηε φολλοωινγ προχεδυρεσ περφορµεδ: - Λυµβαρ πυνχτυρε - ΝΓ τυβε ορ Λαϖαχυατορ τυβε - Νον τυννελεδ χατηετερ, τριπλε λυµεν ορ οτηερ ΧςΠ λινε πλαχεµεντ - Χηεµιχαλ χαρδιοϖερσιον - ΧΠΡ ιφ νοτ συφφιχιεντ τιµε (>30 µινυτεσ) οφ Χριτιχαλ Χαρε βεψονδ τηε τιµε το περφορµ ΧΠΡ - Τηοραχεντεσισ ορ Πλευραλ ταπ (νεεδλε πλαχεδ ιν χηεστ ανδ ισ µοστ χοµµονλψ περφορ µεδ φορ εξχεσσιϖε φλυιδ αχχυµυλατιον ιν τηε χηεστ χαυσεδ βψ ινφεχτιον, βλοοδ ορ χα νχερ) - Τηοραχοστοµψ τυβε (χηεστ τυβε) ιφ σταβλε ϖιταλσ - Παραχεντεσισ ορ Περιτονεαλ ταπ (νεεδλε πλαχεδ ιν αβδοµεν ανδ ισ µοστ χοµµονλψ πε ρφορµεδ ον πατιεντσ ωιτη ασχιτεσ ανδ ηεπατιχ ινσυφφιχιενχψ) Μυλτιπλε Σπεχιαλ Στυδιεσ ινχλυδινγ: - ΧΤ σχανσ - Υλτρασουνδσ - οππλερ Στυδιεσ - ς/θ Λυνγ (Νυχλεαρ) Σχανσ - Αρτεριογραµσ, εϖεν ιφ δονε ωιτηουτ αν αδδιτιοναλ Σπεχιαλ Στυδψ - ΜΡΙ ορ ΜΡΑσ Χοµβινατιον οφ Ις φλυιδσ, Ις ορ µυλτιπλε ΙΜ µεδσ, ανχιλλαρψ (λαβ ορ ξ ραψ) στυδιεσ ανδ Σπεχιαλ Στυδψ φορ µοστ πρεσεντινγ χοµπλαιντσ Clinical Conditions That May Indicate a Level Five Type Case (Not all inclusive): Presenting Problems: - Ονε ορ µορε χηρονιχ ιλλνεσσεσ ωιτη σεϖερε εξαχερβατιον, προγρεσσιον, ορ σιδε εφφεχ τσ οφ τρεατµεντ - Αχυτε ορ χηρονιχ ιλλνεσσεσ ορ ινϕυριεσ τηατ µαψ ποσε α τηρεατ το λιφε ορ βοδιλψ φυ νχτιον - Αν αβρυπτ χηανγε ιν νευρολογιχ στατυσ Consultations: - Πσψχη ορ σοχιαλ σερϖιχε εϖαλυατιονσ ανδ χονσυλτατιονσ ιν τηε Ε ωιτη ανχιλλαρψ στυδψ ωορκ υπ τηατ µαψ ινχλυδε α δρυγ σχρεεν ανδ/ορ α Σπεχιαλ Στυδψ ανδ υλτιµατε λψ δισχηαργεδ (λοοκ βελοω φορ αδµιττεδ πσψχη πατιεντσ) φροµ τηε Ε. Trauma or Injury: - Τραυµα πατιεντσ ωηο αρριϖε ϖια ΕΜΣ/ρεσχυε ορ αρε αµβυλατορψ το τηε Ε ανδ ηαϖε τηε φολλοωινγ περφορµεδ ορ αδµινιστερεδ: 19 of 34

20 o o o Α χοµβινατιον οφ τηε φολλοωινγ: Μυλτιπλε ξ ραψσ ορ οτηερ ανχιλλαρψ λαβ στυδιε σ, Ις φλυιδσ, Ις ορ µυλτιπλε ΙΜ µεδσ ανδ ονε Σπεχιαλ Στυδψ Μυλτιπλε Σπεχιαλ Στυδιεσ (ε.γ., ΧΤ οφ ηεαδ ανδ νεχκ, ΧΤ οφ ηεαδ ανδ φαχε, ΧΤ οφ χ ηεστ ανδ αβδοµεν) Φουρ ορ γρεατερ σετσ οφ ξ ραψσ Chest Pain and/or Tachycardia: - Χηεστ παιν ωιτη αν εξτενσιϖε ωορκυπ τηατ µαψ ινχλυδε αν ΕΚΓ, ΧΞΡ, ανδ λαβορατορ ψ στυδιεσ ινχλυδινγ χαρδιαχ ενζψµεσ - Ταχηψαρρηψτηµια ωιτη χηεµιχαλ χαρδιοϖερσιον, οτηερ ϖιταλ σιγνσ σταβλε, ωιτη νο χηεστ παιν, διαπηορεσισ ορ σηορτνεσσ οφ βρεατη Abdominal or Back Pain: - Πατιεντσ ωιτη αβδοµιναλ παιν ωορκ υπ ωιτη τηρεε ορ γρεατερ ανχιλλαρψ στυδιεσ (λα β ανδ/ορ ξ ραψ) αλονγ ωιτη Ις ανδ/ορ µυλτιπλε ΙΜ µεδσ ανδ Ις φλυιδσ. ΧΤ σχαν οφ τηε αβδοµεν ανδ/ορ πελϖισ (ωιτη ορ ωιτηουτ χοντραστ) µαψ βε ορδερεδ. - Πατιεντσ ωιτη κιδνεψ στονε ωορκυπ ανδ τηεραπψ ωιτη τηρεε ορ γρεατερ ανχιλλαρψ στ υδιεσ (λαβ ανδ/ορ ξ ραψ) αλονγ ωιτη Ις ανδ/ορ µυλτιπλε ΙΜ µεδσ ανδ Ις φλυιδσ. ΧΤ σχα ν οφ τηε αβδοµεν ανδ/ορ πελϖισ (υσυαλλψ ωιτηουτ χοντραστ) µαψ βε ορδερεδ. Shortness of Breath: - Σηορτνεσσ οφ βρεατη ορ οτηερ ρεσπιρατορψ προβλεµσ ωιτη τηρεε ορ µορε ορ χοντινυο υσ νεβυλιζερ τρεατµεντσ ωιτη αδδιτιον οφ Ις ανδ οραλ µεδσ ορ Ις µεδσ, ορ ΙΜ Μεδσ α Χ ΞΡ ανδ/ορ αν ΕΚΓ ωιτη πρεσχριπτιονσ ον δισχηαργε. ΧΤ σχαν οφ τηε χηεστ (ωιτη χοντρ αστ) µαψ βε ορδερεδ. Other Types of Cases: - A patient arriving in cardiac arrest, or a patient who rapidly deteriorates after arriving at the ED, where CPR is performed and on whom the clinician ultimately decides not to continue further resuscitative efforts. In these types of cases, the time to perform CPR (procedure code 92950) is subtracted from any potential Critical Care (CC) time unless 30 minutes of CC has occurred in addition to CPR. Using Level Five in these cases invokes the Acuity Caveat making it a comprehensive type case. (Please note: Coders using CPT guidelines to code a specific case are permitted to use the acuity caveat for both history and exam 29. The1995 CMS Documentation Guidelines allow for the assignment of a comprehensive history and also provide flexibility for a comprehensive exam based on clinical judgment and the patient s nature of presenting problem 30. When using the acuity caveat, the MDM is of a high severity complexity for both CPT and CMS.) - Πατιεντσ ωηο αρε υλτιµατελψ δισχηαργεδ φροµ τηε Ε ωηο ηαϖε ρεχειϖεδ Ις φλυιδσ, Ις ορ µυλτιπλε ΙΜ µεδιχατιονσ, ανδ τηρεε ορ γρεατερ ανχιλλαρψ στυδιεσ τηατ ινχλυδε αν ξ ραψ σεριεσ τηατ ηασ βεεν ϖισυαλιζεδ βψ τηε χλινιχιαν. ΧΤ σχαν(σ) µαψ αλσο βε ορ δερεδ. Α λιστινγ οφ χοµµον πατιεντ πρεσεντατιονσ αρε ασ φολλοωσ: ο Αχυτε δρυγ ορ τοξιν ινγεστιονσ (ινχλυδινγ οϖερδοσεσ) ο εηψδρατιον 29 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services, pg of 34

21 ο ο ο ο ο ο ο ο ιζζινεσσ Φεϖερ ωορκυπσ ΓΙ βλεεδσ τηατ αρε σταβλε Ηεαδαχηεσ Ηψπογλψχεµια Σειζυρε δισορδερ, µεδιχατιον νον χοµπλιανχε Σψνχοπε ορ νεαρ σψνχοπε Ωεακνεσσ Level Five E/M with Billable Procedures: - Λεϖελ Φιϖε αδδεδ το λαχερατιον ρεπαιρσ, βυρν δεβριδεµεντ, αβσχεσσ Ι & σ, νον τυνν ελεδ χατηετερσ, τηοραχεντεσισ, τηοραχοστοµψ τυβεσ, παραχεντεσισ, λυµβαρ πυνχτυρ ε ασ α σεπαρατελψ ιδεντιφιαβλε εξαµ βεψονδ τηε ισολατεδ ωουνδ ωηεν ανψ οφ τηε φολ λοωινγ εφφορτσ αρε περφορµεδ: o Μυλτιπλε Σπεχιαλ Στυδιεσ αρε ορδερεδ o Μυλτιπλε (2 ορ >) Ις φλυιδσ (ε.γ., Νορµαλ Σαλινε,.9% ΝΣ, 5Ω, 5Ω ΝΣ, 5Ω ΝΣ, Ρινγερσ Λαχτατε) αδµινιστερεδ o Μυλτιπλε (2 ορ >) Ις µεδσ τηατ αρε χοντρολλεδ συβστανχεσ (ναρχοτιχσ ανδ/ορ βενζ οδιαζεπινεσ) o Ις χονσχιουσ ορ µοδερατε σεδατιον (ε.γ., Ις Ετοµιδατε, Προποφολ ορ ιπριϖαν, ςε ρσεδ, Φεντανψλ, ετχ.) Dispositions: - Μοστ αδµισσιονσ - Μοστ τρανσφερσ (οτηερ τηαν ρετυρν το α νυρσινγ ηοµε) - Τηοσε πατιεντσ πλαχεδ ιν οβσερϖατιον φορ αν εξτενδεδ περιοδ οφ τιµε ωηερε τηε χοδερ ηασ ελεχτεδ νοτ το υσε οβσερϖατιον χοδεσ φορ ωηατεϖερ ρεασον ινχλυδινγ ιναδεθυατε δοχυµεντατιον - Χριτιχαλ Χαρε (ΧΧ) τψπε χασε ω/ουτ πηψσιχιαν ΧΧ τιµε δοχυµεντεδ ανδ αχυιτψ/ηιστο ρψ χαϖεατ ινϖοκεδ - Πσψχηιατριχ αδµιτσ ωιτη: o Ινϖολυνταρψ αδµισσιον φορµ χοµπλετιον, πλυσ o Ανχιλλαρψ στυδιεσ, ορ o ΙΜ ορ Ις µεδιχατιον, ορ o Νεεδ φορ ρεστραιντσ Clinical Examples in the AMA/CPT Manual 31 : Emergency Department visit for: Patient with a complicated overdose requiring aggressive management to prevent side effects from the ingested material Patient with a new onset of rapid heart rate requiring IV drugs Patient exhibiting active, upper gastrointestinal bleeding A previously healthy young adult who is injured in an automobile accident and is brought to the ED immobilized and has symptoms compatible with intra-abdominal injuries or multiple extremity injuries 31 AMA/CPT Manual, 2008 Professional Edition, pg of 34

22 Patient with an acute onset of chest pain compatible with symptoms of cardiac ischemia and/or pulmonary embolus Patient who presents with a sudden onset of the worst headache of her life, and complains of a stiff neck, nausea, and inability to concentrate Other Clinical Examples That May Indicate a Level Five-type Case (Not all inclusive): Emergency Department visit for: A 35-year-old male complaining of a grand mal seizures with a post-ictal period prior to arrival and during his initial stay. The patient s airway is not compromised. Patient is treated with IV anticonvulsants and observed for 1.5 hours. The patient is discharged after he becomes more alert and has had an infusion of Dilantin after his levels were found to be low. He is given a prescription for same on discharge. A 65-year-old female complaining of severe RUQ abdominal pain associated with fever, nausea and vomiting. Multiple lab studies including CBC, SMA-6, liver profile, lipase, UA and an abdominal ultrasound are ordered and performed. The patient is treated with IV narcotics, IV hydration and IV anti-emetics. Patient is diagnosed as mild to moderate cholecystitis and is discharged with pain meds, antibiotics and is scheduled for surgical recheck in one to two days and advised to return if pain gets worse on the medication as prescribed. A 45-year-old male presents with the sudden onset of pain in the right flank with radiation of pain into the right lower quadrant of the abdomen. The pain was sudden in onset, colicky, and sharp in quality, and is associated with multiple episodes of vomiting. The patient receives IV fluids, IV Toridol and IV Zofran. Multiple labs are ordered, as is a CT of the abdomen and pelvis without contrast. The patient is diagnosed as having a kidney stone at the UV junction. He becomes painfree after the therapy and is discharged with a prescription for paid medication and a referral for urologic follow-up. A 65-year-old female is brought in via EMS following an auto accident. She is restrained with cervical precautions and complains of brief LOC and pain in her neck. She receives a CT scan of both the head and neck. These are negative and the patient is discharged with pain medication. A 42-year-old female complains of a severe migraine headache. The patient is provided an exam including a neurological evaluation and is given IV Morphine and IV Zofran. After 45 minutes, she is re-evaluated and found to have the same amount of pain. The provider gives her an additional IV Morphine and IV Phenergan. After 30 minutes she states her pain is gone, and she is discharged with oral pain meds. Α 36 ψεαρ ολδ µαλε χοµπλαινσ οφ αντεριορ χηεστ παιν ον τηε ριγητ σιδε. Ηισ παιν ισ σηα ρπ ιν θυαλιτψ ανδ ισ ασσοχιατεδ ωιτη µοτιον. Νο ραδιχυλαρ χοµπονεντ οφ τηε παιν εξιστσ. Τηε πατιεντσ ωορκ υπ ινχλυδεσ α ΧΞΡ, ΕΚΓ, ΧΒΧ, Χηεµ 7 ανδ χαρδιαχ ενζψµεσ ινχλυδινγ ΧΠΚ ισοενζψµεσ ανδ Τροπονιν. Τηε πατιεντ ισ γιϖεν Ις Μορπηινε. Αλλ στυδιεσ αρε νορµα λ, τηε πατιεντ σ παιν ισ γονε, ανδ ηε ισ δισχηαργεδ ωιτη παιν µεδιχατιον ανδ αν αντι ινφλ αµµατορψ. Α 41 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντσ το τηε Ε ωιτη α συδδεν ονσετ οφ ινχρεασεδ σωελλινγ οφ τη ε τονγυε ανδ σοφτ παλατε οφ τηε µουτη. Εµεργενχψ πηψσιχιαν ρεχογνιζεδ τηατ τηε πατιεντ 22 of 34

23 ωασ ηαϖινγ αν αλλεργιχ ρεαχτιον ανδ ωασ εξπεριενχινγ ανγιονευροτιχ εδεµα ωηιχη χουλδ λεαδ το αιρωαψ χοµπροµισε. Πατιεντ ωασ γιϖεν Ις Βεναδρψλ, Ις Ζανταχ, ανδ Ις Σολυ Μεδρ ολ ανδ ωασ οβσερϖεδ ϖερψ χλοσελψ φορ ανψ σιγνσ οφ ινχρεασινγ αιρωαψ χοµπροµισε. Τη ε σωελλινγ οφ τηε τονγυε ανδ σοφτ παλατε διδ συβσιδε το σοµε δεγρεε βυτ τηε εµεργενχψ πη ψσιχιαν ωασ χονχερνεδ τηατ τηε πατιεντ νεεδεδ χλοσερ ανδ χοντινυεδ οβσερϖατιον. Τηε χ λινιχιαν εµεργεντλψ αδµιττεδ τηε πατιεντ το τηε ηοσπιταλ φορ ονγοινγ τηεραπψ ανδ δετερµ ινατιον οφ τηε ετιολογψ οφ τηε αλλεργιχ ρεαχτιον. Α 37 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντσ ατ α ρυραλ Ε. Ηε ωασ φουνδ το ηαϖε α περιτονσιλλαρ αβ σχεσσ ον εξαµ ανδ ηαδ α ΧΤ σχαν οφ τηε νεχκ ωιτη οραλ χοντραστ. Τηε σχαν ϖεριφιεδ τηα τ τηε περιτονσιλλαρ αβσχεσσ ωασ ιν νεεδ οφ δραινινγ ϖια οπερατιϖε ιντερϖεντιον. Τηε φα χιλιτψ διδ νοτ ηαϖε αν ΕΝΤ ορ οραλ µαξιλλοφαχιαλ συργεον ον σταφφ σο τηε πατιεντ νεεδ εδ το βε τρανσφερρεδ το α φαχιλιτψ ωηερε τηεσε συβσπεχιαλτιεσ ωερε αϖαιλαβλε. Τηε πατ ιεντ ωασ τρανσφερρεδ αφτερ ρεχειϖινγ Ις φλυιδσ ανδ Ις Χλινδαµψχιν ανδ αφτερ τηε Ε πηψ σιχιαν ηαδ χονταχτεδ ΟΜΦΣ φορ ιµµεδιατε εϖαλυατιον, ποσσιβλε συργιχαλ ιντερϖεντιον, ανδ εµεργεντ αδµισσιον το τηε ηοσπιταλ. Τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ φορ χοντινυεδ Ις φλυιδ σ ανδ Ις Χλινδαµψχιν ανδ ωασ τακεν το τηε οπερατινγ ροοµ φορ περιτονσιλλαρ αβσχεσσ δρ αιναγε. Α 32 ψεαρ ολδ φεµαλε ωιτη α ηιστορψ οφ ινχρεασινγ σηορτνεσσ οφ βρεατη πρεσεντεδ το τ ηε εµεργενχψ δεπαρτµεντ ωιτη α σεϖερε αστηµατιχ ατταχκ. Τηε πατιεντ ρεχειϖεδ µυλτιπλε αλβυτερολ ανδ Ατροϖεντ νεβυλιζερσ ανδ ωασ αλσο γιϖεν Ις Σολυ Μεδρολ ανδ Ις µαγνεσιυ µ συλφατε. Νο ανχιλλαρψ στυδιεσ ωερε ορδερεδ, ανδ τηε πατιεντ ρελαψεδ τηατ σηε ηαδ ρε χειϖεδ α χηεστ ξ ραψ εαρλιερ ιν τηε δαψ σο α σεχονδ ξ ραψ ωασ νοτ ορδερεδ δυρινγ τηε Ε ϖισιτ. Τηε εµεργενχψ χλινιχιαν χονταχτεδ τηε Ηοσπιταλιστ ον χαλλ ωηο εµεργεντλψ αδµ ιττεδ τηε πατιεντ το τηε ηοσπιταλ φορ ονγοινγ τηεραπψ. Α 7 ψεαρ ολδ µαλε ωιτη α ηιστορψ οφ ινχρεασινγ ριγητ λοωερ θυαδραντ αβδοµιναλ παιν πρεσεντεδ το τηε Ε. Τηε πατιεντ ηαδ βεεν σεεν ατ ανοτηερ φαχιλιτψ ωηερε τηε τρεατινγ πρ οϖιδερ ινδιχατεδ α ποσσιβλε αχυτε αππενδιχιτισ. Ωιτη νο συργεον ον χαλλ, τηε πηψσιχιαν τρανσφερρεδ τηε πατιεντ το α λαργερ Ε ωηερε τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν ορδερεδ α λαργε ν υµβερ οφ ανχιλλαρψ στυδιεσ ινχλυδινγ α ΧΒΧ, ΧΜΠ, λιπασε, ΥΑ, ΥΧΓ ανδ α ΧΤ σχαν. Τηε αχυτε αππενδιχιτισ ωασ χονφιρµεδ ανδ τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ το γενεραλ συργερψ φορ α νεαρ ιµµεδιατε αππενδεχτοµψ. Α 47 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ ϖοµιτινγ βλοοδ οϖερ τηε λαστ φεω ηουρσ ανδ δαρκ, ταρρψ στοολ οϖερ τηε λαστ δαψ. Τηε πατιεντ σ ϖιταλ σιγνσ ωερε νο ρµαλ ανδ τηε πατιεντ ωασ νοτ ανεµιχ. Α νασογαστριχ τυβε ωασ πλαχεδ ιν τηε πατιεντ ανδ α σαλινε λαϖαγε ωασ περφορµεδ. Τηε πατιεντ ωασ εµεργεντλψ αδµιττεδ το τηε ηοσπιταλ φο ρ χοντινυεδ τηεραπψ ανδ φυρτηερ ωορκυπ φορ α Γ.Ι. βλεεδ. Τηισ ϖισιτ µαψ θυαλιφψ φορ Χ Χ! Α 32 ψεαρ ολδ φεµαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη ινχρεασεδ ϖαγιναλ βλεεδινγ ανδ σοµε λο ωερ αβδοµιναλ χραµπινγ. Βασελινε βλοοδ ωορκ ωασ ορδερεδ ινχλυδινγ α ΧΒΧ, αν Ρη, ανδ α ΒΜΠ. Αν υλτρασουνδ ωασ περφορµεδ ανδ δεµονστρατεδ α µισχαρριαγε ορ σποντανεουσ αβορτιον τηατ ωασ ονγοινγ ωιτη τηε προδυχτσ οφ χονχεπτιον ιν τηε δισταλ υτερυσ. Τηε ΟΒ /ΓΨΝ χλινιχιαν τηατ ωασ ον χαλλ αδµιττεδ τηε πατιεντ το περφορµ α χοµπλετε διλατατιον ανδ εφφαχεµεντ ον τηε πατιεντ. 23 of 34

24 Α 58 ψεαρ ολδ πρεσεντσ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ ινχρεασινγ παιν ιν τηε ριγητ λοωερ ε ξτρεµιτψ. Τηε παιν ηασ γοττεν προγρεσσιϖελψ ωορσε οϖερ λαστ τηρεε ηουρσ. Τηε εξτρεµι τψ ωασ φουνδ το βε µοττλεδ ιν αππεαρανχε ανδ ωασ χολδ το τηε τουχη, εσπεχιαλλψ ασ χοµ παρεδ το τηε οτηερ εξτρεµιτψ. Α ϖασχυλαρ συργεον ωασ χονταχτεδ ανδ τηε πατιεντ ωασ α δµιττεδ φορ φυρτηερ ινϖεστιγατιον ανδ τρεατµεντ φορ τηισ αρτεριαλ οχχλυσιον. Α 28 ψεαρ ολδ φεµαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ ινχρεασινγ φλανκ παιν οϖε ρ τηε λαστ 4 ηουρσ. Ηερ βαχκ παιν ισ νοτ ασσοχιατεδ ωιτη Ν/ς. Τηε πατιεντ ηασ α λοω γρ αδε φεϖερ. Τηε Ε δοχτορ ορδερεδ λαβσ ινχλυδινγ α ΥΑ, ΧΒΧ, ανδ ΒΝΠ. Τηε λαβσ ρεϖεαλε δ α ΥΤΙ (πψελονεπηριτισ) ωιτη α ηιγη ΩΒΧ χουντ οφ 20Κ. Τηε πατιεντ ωασ εµεργεντλψ αδµι ττεδ το τηε ηοσπιταλ φορ Ις Τηισ 72 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ ο φ α φαλλ πριορ το αρριϖαλ. Τηε πατιεντ χοµπλαινεδ οφ ριγητ ηιπ παιν ανδ τηε ξ ραψ οφ τη ε ηιπ ανδ πελϖισ ρεϖεαλεδ α ποσσιβλε συβτλε φραχτυρε οφ τηε ηιπ. Α ΧΤ σχαν οφ τηε ηιπ ωασ ορδερεδ αλονγ ωιτη α βασελινε χηεστ ξ ραψ ανδ τηε πατιεντ ωασ φουνδ το ηαϖε α φρ αχτυρεδ ηιπ. Τηε πατιεντ ωασ εµεργεντλψ αδµιττεδ το α ηοσπιταλιστ φορ ορτηοπεδιχ χονσ υλτατιον ανδ νεαρ φυτυρε συργιχαλ ιντερϖεντιον αντιβιοτιχσ ανδ Ις φλυιδσ. Τηισ 64 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ τωο σεπαρατε επισοδεσ οφ ριγητ φαχιαλ ωεακνεσσ εαχη λαστινγ 10 µινυτεσ. Τηε προϖιδερ ορδερεδ α ΧΤ οφ τηε βραιν, αν ΕΚΓ, ανδ α χηεστ ξ τραψ. Αδδιτιοναλ λαβ στυδιεσ χονσιστινγ οφ α ΧΒΧ, ΒΜΠ, ανδ ΠΤ/ ΠΤΤ/ΙΝΡ ωερε αλσο ορδερεδ. Τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν χαλλεδ φορ α νευρολογιχαλ χονσυλ τ ανδ τηισ τεαµ ελεχτεδ το εµεργεντλψ αδµιτ τηε πατιεντ φορ φυρτηερ ωορκυπ ασ ωελλ ασ τ ηεραπψ ιντενδεδ το τρεατ τηε ΤΙΑσ. Τηισ 91 ψεαρ ολδ πατιεντ πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ Αλζηειµερ σ δισεασε. Η ισ δαυγητερ στατεδ τηατ ηε ηαδ ινχρεασινγ χονφυσιον ανδ τηατ ηε ωασ υναβλε το χαρε φο ρ ηιµσελφ. Τηε πατιεντ σ αππεαρανχε ωασ ϖερψ υνκεµπτ. Τηε Ε πηψσιχιαν ασκεδ φορ α σοχιαλ ωορκερ χονσυλτατιον φορ αδµισσιον ανδ τηεν νυρσινγ ηοµε πλαχεµεντ. Τηε πατιεν τ ωασ αδµιττεδ βεχαυσε τηε τεαµ υνδερστοοδ τηατ τηισ ρεπρεσεντεδ α ηιγη σεϖεριτψ χασε τηατ ποσεδ ιµµεδιατε τηρεατ το λιφε ηαδ τηε πατιεντ βεεν δισχηαργεδ βαχκ το ηισ χυρρεντ λιϖινγ αρρανγεµεντ. Τηισ 29 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ ωιτη α ηιστορψ οφ βιπολαρ δισορδερ ανδ σχηιζοπηρενι α. Ηε ηασ τακεν νο µεδιχατιον φορ τηε λαστ τωο µοντησ ανδ ωασ φουνδ αγιτατεδ ατ ηισ δα ψ χαρε χεντερ. Τηε πατιεντ ωασ βρουγητ το τηε Ε φορ εϖαλυατιον ωηερε ηε γαϖε τηε ηιστ ορψ το βοτη τηε πηψσιχιαν ανδ τηε πσψχη εϖαλυατορ. Νο λαβ ανχιλλαρψ στυδιεσ ωερε νε χεσσαρψ ανδ τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ το τηε πσψχη φλοορ ασ αν ινϖολυνταρψ αδµισσιον ωιτη 72 ηουρ ηολδ. Τηισ 47 ψεαρ ολδ φεµαλε πρεσεντεδ το τηε Ε χοµπλαινινγ οφ λοωερ αβδοµιναλ ανδ ριγητ φλανκ παιν. Τηε προϖιδερ ορδερεδ Ις φλυιδσ, Ις µορπηινε, ανδ Ζοφραν, ασ ωελλ ασ µυλτιπλ ε ανχιλλαρψ στυδιεσ ινχλυδινγ α ΧΒΧ, ΧΜΠ, λιπασε, υριναλψσισ, ανδ ΥΧΓ. Τηε πατιεντ σ παιν δεχρεασεδ σοµεωηατ, βυτ σηε ωασ στιλλ χονσιδερεδ το ηαϖε ιντραχταβλε αβδοµιναλ παιν ανδ ωασ εµεργεντλψ αδµιττεδ το τηε ηοσπιταλ. Τηισ 27 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε φολλοωινγ α ΜςΧ. Ηε ηαδ µυλτιπλε ινϕυριεσ τ ο ηισ χηεστ ανδ αβδοµεν. Τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν ορδερεδ α νυµβερ οφ ΧΤ σχανσ ινχλυδ 24 of 34

25 ινγ σχανσ οφ τηε ηεαδ, νεχκ, χηεστ ανδ αβδοµεν. Α χηεστ ξ ραψ ωασ αλσο ορδερεδ. Τηε πα τιεντ ωασ γιϖεν Ις φλυιδσ ανδ Ις µορπηινε. Τηε στυδιεσ ωερε νεγατιϖε ανδ τηε πατιεντ ωασ εµεργεντλψ αδµιττεδ το τηε τραυµα σερϖιχε φορ οβσερϖατιον ανδ παιν χοντρολ. Τηισ ειγητ ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη ινχρεασινγ ηεαδαχηε, ναυσεα, ανδ ϖο µιτινγ. Τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν σταρτεδ Ις φλυιδσ ανδ Ις παιν µεδιχατιον, ανδ ορδερεδ µυ λτιπλε λαβ ανχιλλαρψ στυδιεσ ινχλυδινγ α ΧΒΧ ανδ ΒΜΠ. Τηε ηεαδαχηε ιµπροϖεδ βυτ τηε πηψσιχιαν ωασ χονχερνεδ αβουτ τηισ πατιεντ ηαϖινγ α ποτεντιαλ φορ αν εαρλψ µενινγιτι σ σο ηε συβσεθυεντλψ εµεργεντλψ αδµιττεδ τηε πατιεντ το τηε ηοσπιταλ. Τηε πεδιατριχιαν στατεδ τηατ σηε ωουλδ περσοναλλψ εϖαλυατε τηε πατιεντ ιν ορδερ το δετερµινε τηε νεεδ φ ορ α ΧΤ σχαν ανδ α σπιναλ ταπ. Τηισ 58 ψεαρ ολδ µαν πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ ηεπατιχ ινσυφφιχιενχψ ωιτη εσοπηαγεαλ ϖαριχεσ ανδ ινχρεασινγ αβδοµιναλ γιρτη ανδ ϖοµιτινγ. Τηε εµεργενχψ πηψσι χιαν ορδερεδ λαβσ ινχλυδινγ α ΧΒΧ, ΧΜΠ, λιπασε, ανδ ΠΤ/ΠΤΤ/ΙΝΡ. Φολλοωινγ αδµισσιον το τηε ηοσπιταλ, τηε πατιεντ ρεχειϖεδ Ις φλυιδσ ανδ φρεση φροζεν πλασµα. Τηισ 60 ψεαρ ολδ φεµαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη ινχρεασινγ αβδοµιναλ παιν. Σηε ηαδ α ηιστορψ οφ µυλτιπλε αβδοµιναλ συργεριεσ. Ηερ αβδοµεν ωασ διστενδεδ ανδ σηε ωασ ϖοµι τινγ. Τηε προϖιδερ ορδερεδ νυµερουσ λαβ στυδιεσ ανδ αν οβστρυχτιϖε ξ ραψ σεριεσ τηατ ρεϖεαλεδ α σµαλλ βοωελ ιντεστιναλ οβστρυχτιον. Αν ΝΓ τυβε ωασ πλαχεδ, ανδ Ις φλυιδσ α νδ Ις µεδσ ωερε αδµινιστερεδ το τρεατ τηε πατιεντ σ παιν ανδ ναυσεα. Τηε εµεργενχψ πηψσ ιχιαν χονσυλτεδ ωιτη τηε ον χαλλ συργεον, ανδ τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ το τηε ηοσπιταλ φορ προβαβλε νεαρ τερµ συργερψ. Τηισ 28 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε χοµπλαινινγ οφ παιν ιν ηισ χηεστ, βαχκ ανδ λ οωερ εξτρεµιτιεσ. Ηε δεσχριβεδ τηε παιν ασ σιµιλαρ το ηισ Σιχκλε Χελλ Χρισισ παιν τηατ η ε ηαδ εξπεριενχεδ ιν τηε παστ. Μυλτιπλε λαβ στυδιεσ ωερε ορδερεδ ιν αδδιτιον το α ΧΞΡ αν δ αν ΕΚΓ. Τηε πατιεντ ωασ γιϖεν µυλτιπλε δοσεσ οφ Ις Μορπηινε, Ζοφραν, ανδ φιναλλψ ιλ αυδιδ, βυτ ηισ παιν χοντινυεδ. Τηε παιν ωασ χονσιδερεδ ιντραχταβλε ανδ τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ φορ φυρτηερ χαρε. Τηισ 5 ψεαρ ολδ χηιλδ ινγεστεδ αν υνκνοων θυαντιτψ οφ ηισ µοµ σ Κλονοπιν, α λονγερ αχτινγ βενζοδιαζεπινε. Τηε προϖιδερ ορδερεδ µυλτιπλε λαβσ. Ις φλυιδσ ωερε αδµινιστερεδ ανδ τηε πατιεντ ρεχειϖεδ αχτιϖατεδ χηαρχοαλ το ηελπ αβσορβ τηε µεδιχατιον. Τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ φορ χλοσε οβσερϖατιον οφ ηισ βρεατηινγ στατυσ ανδ τηε προϖιδερ διδ νοτ σ ελεχτ χριτιχαλ χαρε. Τηισ 37 ψεαρ ολδ µαλε πρεσεντεδ το τηε Ε ωιτη α ηιστορψ οφ ινχρεασινγ ναυσεα, ϖοµιτι νγ, ανδ πολψυρια. Ηε βεχαµε ινχρεασινγλψ οβτυνδεδ πριορ το βεινγ σεεν ιν τηε Ε. Τηε πατ ιεντ ηαδ α βλοοδ συγαρ >700 ανδ ωασ αχιδοτιχ. Τηε προϖιδερ ορδερεδ µανψ λιτερσ οφ Ις φλ υιδσ ανδ αν Ις ινσυλιν δριπ. Τηε πατιεντ ωασ αδµιττεδ το τηε ΙΧΥ φορ διαβετιχ κετοαχιδοσι σ. Τηε εµεργενχψ πηψσιχιαν διδ νοτ λιστ χριτιχαλ χαρε τιµε οφ 30 µινυτεσ ορ γρεατερ ον τη ε χηαρτ. Τηισ 27 ψεαρ ολδ φεµαλε πρεσεντεδ το τηε Ε. Σηε ωασ 9 ωεεκσ πρεγναντ ωιτη ηερ φιρσ τ χηιλδ. Σηε χοµπλαινεδ οφ µυλτιπλε επισοδεσ οφ ϖοµιτινγ οϖερ τηε παστ τωο δαψσ. Σηε σ αιδ τηατ ονε οφ τηε εµεσισ χονταινεδ σοµε βλοοδ. Τηε προϖιδερ ορδερεδ Ις φλυιδσ ανδ Ις Π 25 of 34