«Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα»

Transcript

1 «Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα» Δρ. Α. Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ»

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες/εκδηλώσεις και συμβουλευτική από τις εταιρίες: EliLilly, Novo Nordisc, Novartis, AstraZeneca, MSD, Servier, Angelini, Vianex

3 Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου Screening στεφανιαίας νόσου Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

4 Διαβήτης : Μια παγκόσμια πανδημία Παγκοσμία αύξηση επιπολασμού διαβήτη (εκατομμύρια) Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% των περιπτώσεων διαβήτη 2035 > 592 εκατομμύρια εκατομμύρια εκατομμύρια εκατομμύρια Έτος

5 Σακχαρώδης Διαβήτης: Μία Παγκόσμια πανδημία Από το 2013 στο 2035 P. Zimmet et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:56-64

6 Ο επιπολασμός του ΣΔ και του προδιαβήτη στις ΗΠΑ Am. J. Cardiol. 2012;110(9s): 1B-3B

7 Η πρόβλεψη για την επιδημική ανάπτυξη του ΣΔ στις ΗΠΑ Centers for disease Control and prevention (CDC) Δεδομένα από National Health Interview (NHIS) National Death Index Από το 2000 στο 2011 οι γυναίκες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 39,6% και οι άντρες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 40,2% Τελικά 40% των ενηλίκων Αμερικανών προβλέπεται να αναπτύξουν ΣΔ κατά την διάρκεια της ζωής τους Lancet Diabetes and Endocrinology August 2014

8 Οι διαχρονικά αυξητικές τάσεις του διαβήτη και της παχυσαρκίας στην Ευρώπη Από την EUROASPIRE I (2000) στην EUROASPIRE IV (2013) EUROASPIRE IV: ασθενείς < 70 ετών με Σ. Ν, σε 9 Ευρωπαικές χώρες Από την EUROASPIRE I στην IV: Παχυσαρκία απο 31,9% σε 38,5% (p= 0,007) Σακχ. Διαβήτης απο 18,5% σε 27,2% (p= 0,0004) Υψηλή αρτ. πίεση (>160/100mmHg) απο 22% σε 12% (p= 0,0006) LDL (>100mg%) απο 77% σε 31% (p= 0,0002) Καπνιστές 21% σε 18% (p= 0,005) ESC 2013

9

10 ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Η στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για το 60% των θανάτων των ατόμων με ΣΔ Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια * Diab.Care 2011;Supll.1 * Lancet 2006; 368: 29 Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005

11 Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομα μετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνου Μεταανάλυση 102 μελετών The Lancet 2010;375:

12 Η αναλογία κινδύνου (ORs) για στεφ. νόσο των διαβητικών ασθενών Ανάλυση υποομάδων. China Kadoorie biobank: άτομα. 3,2% ΣΔ F. Bragg et al Diabetic Medicine 2014:31;

13 The Continuum of CV Risk in Type 2 Diabetes Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26: Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18: Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1A):4S-14S. American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:

14 2014

15 ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ (DIAD STUDY: SPECT ΕΛΕΓΧΟΣ) 78% n=563 - Παράγοντες κινδύνου και παθ/κό Spect: - Δυσλειτουργία ΑΝΣ: ΟR 5.6 (p<0.01) - Διάρκεια ΣΔ: ΟR 5.2 (p<0.01) - Λοιποί Π.Κ.: ΟR μη σημαντικό 30 22% 20 0 Καρδιακή λειτουργία Παθολογική καρδιακή λειτουργία Wackers et al: Diabetes Care 2004; 27:

16 Αξονική στεφανιογραφία σε διαβητικούς ασθενείς τύπου ΙΙ: Ευρήματα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Σε 557 ασυμπτωματικούς διαβητικούς τύπου ΙΙ έγινε αξονική στεφανιογραφία (CCTA) Στο 70,9% των ασθενών διαπιστώθηκαν αθηρωσκληρυντικές πλάκες και στο 30,5% σημαντική στένωση στεφανιαίων αρτηριών (CAD) Am. J. Cardiol 2014;113(5):765-71

17 Most Cardiovascular Patients Have Abnormal Glucose Metabolism GAMI n = % 31% 34% Normoglycemia EHS n = % 18% 45% Prediabetes CHS n = % 37% 36% Type 2 Diabetes GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study; EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.

18 Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών) Επιπλοκές 10.5% (p=0.014) HR 2.41 (p=0.006) Επιπλοκές 5% (p=0.014) HR 1.0 (reference) Επιπλοκές 12.8% (p=0.014) HR 2.63 (p=0.001) Προϋπάρχων ΣΔ (29.2%) Πρόσφατος ΣΔ (10.9%) Μη διαβητικοί (38.8%) Προδιαβήτης (21.1%) Επιπλοκές 7.3% (p=0.014) HR 1.41 (p=0.026) Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

19 Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών) Επιπλοκές 24.3% (p=0.014) HR 2.66 (p=0.001) Συσχέτιση με Glu εισαγωγής, FPG, PPG, μέσο Glu νοσηλείας Επιπλοκές 11.9% (p=0.014) HR 1.0 (reference) Συσχέτιση μόνο με Glu εισαγωγής Επιπλοκές 21.1% (p=0.014) HR 1.84 (p=0.022) Συσχέτιση με Glu εισαγωγής, FPG, μέσο Glu νοσηλείας Προϋπάρχων ΣΔ (29.2%) Πρόσφατος ΣΔ (10.9%) Μη διαβητικοί (38.8%) Προδιαβήτης (21.1%) Επιπλοκές 13.6% (p=0.014) HR 1.24 (p=0.046) Συσχέτιση μόνο με Glu εισαγωγής Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

20 Οι διαβητικοί παρουσιάζουν πλέον διάχυτη στεφανιαία νόσο (Αγγειογραφική μελέτη Προσαρμογή προς τους RFs) 50 Διαβητικοί : 453 Control: % 43.8% % 27.0% 28.6% 27.6% Α Ρ< 0,001 3Α Ρ< 0,001 2Α Ρ= NS * Οι 2 ομάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιμες ως προς την ηλικία, το φύλο και τους κλασσικούς Παράγοντες κινδύνου. 1.8 Πάσχοντα αγγεία ανά ασθενή Ρ<0,001 Μelidonis et al. Angiology 1999;50:

21 Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουν μεγαλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία G. Niccoli et al EHJ 2013;34:

22 Μυοκαρδιακή αιματική ροή (MBF) και στεφανιαία εφεδρεία(cfr) σε διαβητικούς και μη PET- CT έλεγχος (ηρεμία και υπεραιμία) W. Chen et al Am. J. Cardiol. 2014;113:90-97

23 Συσχέτιση επικαρδιακού λίπους (EAT) και γλυκαιμικού status με έκταση (Involv. Score) και σοβαρότητα (Calcium Score) της στεφανιαίας νόσου M. Versteylen et al EHJ 2012;13:

24

25 From Hyperglycemia to Macro- & Micro- vascular complications: Pathophysiological Mechanisms Eur. Heart Journal 2010;31:

26 Οι παθοφυσιολογικές δράσεις της υπεργλυκαιμίας J. Papak et al Am. J. Cardiol 2012;110:24B-31B

27 Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα S. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23B

28 Το άτομο με διαβήτη είναι ένας ευάλωτος ασθενής Ευάλωτη πλάκα Θρωμβογόνος πλάκα Φλεγμονή Ευάλωτος ασθενής Αυτόνομη νευροπάθεια Διαστολική μυοκαρδιοπάθεια Υπερπηκτικότητα Συσσώρευση αιμοπεταλίων Naghavi M et a. Circulation 2003

29

30 Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου Screening στεφανιαίας νόσου Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

31 Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς East-West Study Συχνότητα (%) 50 Nondiabetics with prior MI 40 Nondiabetics with no prior MI 30 Diabetics with no prior MI 20 p<0.001 Diabetics with prior MI (n=69) Συμβάματα ανά έτη ασθενών 3.0 P< (n=1304) (n=169) (n=890) Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: Παρακολούθηση 7 Ετών

32 Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Μεταανάλυση 13 μελετών άτομα. Μέσο Fu = 13 έτη U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:

33 Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμος Στεφανιαίας Νόσου British Regional Heart Study 4045 άτομα Event no prior MI (n=3197) Late-onset diabetes (n=307) * Early-onset diabetes (n=107) * Men with prior MI and no diabetes (n=368) Major coronary heart disease ( ) 2.39 ( ) 2.51 ( ) Major cardiovascular diseaseb ( ) 2.08 ( ) 2.17 ( ) All-cause mortality ( ) 1.68 ( ) 1.48 ( ) No diabetes and a. Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure, HDL and total cholesterol, respiratory factor, C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate * Early onset diab.: diagnosed <60years old age (mean duration of diabetes : 15 years) Late onset diab.: diagnosed > 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years) Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171: Idris Arch Int. Med 2011;171:411

34 Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο ΣΝ 8-10 έτη μετά τη διάγνωση του N. Sattar Diabetologia 2013;56:

35 Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγή ADA 2015 Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγηση του 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (Β) Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-mea (C), ασπιρίνη (Α) και στατίνη (Α) Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεται β-blocker (A) Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου (ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί να δοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β) Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται τα TZDs (C) Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C) Diabetes Care 2015;34:Suppl I, S6 S12

36

37 Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου Screening στεφανιαίας νόσου Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

38 Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη και Στεφανιαία νόσο Guidelines ESC & EASD 2007 ΣΝ & ΣΔ Κύρια διάγνωση ΣΔ ± ΣΝ ΣΝ Άγνωστη ECG, echocardiography, exercise test Normal Follow-up Κύρια διάγνωση ΣΝ ± ΣΔ ΣΝ γνωστή Επί θετικών ευρημάτων, παραπομπή σε καρδιολόγο Παθολογικά ευρήματα Παραπομπή σε καρδιολόγο Αγωγή ισχαιμίας Μη επεμβατική ή επεμβατική ΣΔ ΣΔ Άγνωστος Άγνωστος OGTT, Έλεγχος OGTT: Έλεγχος λιπιδίων 1C λιπιδίων & & ΗbA σακχ. ΕάνC: ΕΜεάν ή ΟΣΣ: ΗbA ΕΜ ή 1 στόχος η ΟΣΣ: στόχος η νορμογλυκαιμία νορμογλυκαιμία Normal Follow-up ΣΔ γνωστός Έλεγχος νεφροπάθ. Εάν κακή γλυκ. Ρύθμ. (HbA1C>7%) στον διαβητολόγο Νεοδιαγνωσθείς ΣΔ ή IGT ± μεταβ. σύνδρομο Παραπομπή σε διαβητολόγο Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28:

39 Ο έλεγχος με SPECT ασυμπτωματικών διαβητικών δεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτων DIAD Study 1130 άτομα Fu = 5 έτη Years BMJ 2009;338:b1617

40 Η CCTA ως screening για στεφ. νόσο δεν συμβάλει στη μείωση των MACE (θάνατος, ΕΜ, ασταθής στηθάγχη) FACTOR 64 : 900 ασθενείς με ΣΔ χωρίς CVD συμβάματα ΗR= 0,8 (C.I. 0,49-1,39) H ετήσια συχνότητα CVD επιπλοκών ήταν 0,5% και στις 2 ομάδες AHA 2014 J. Muhlestein et al JAMA November 2014

41 Στεφανιαία νόσος και Σακχ. Διαβήτης: Screening και Αγωγή ADA 2015 Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάται screening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση των εκβάσεων εφ οσον αντιμετωπίζονται οι καρδιαγγειακοί παραγοντες κινδύνου (Α) Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD συνιστάται χορήγηση α ΜΕΑ ( C ) όπως επίσης χορήγηση aspirin και στατίνης (Α) Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάται χορήγηση β ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά το Ε. Μ. ( Β ). Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β ανασταλτών, απουσία υπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε) Αποφυγή αγωγής με TZDs σε ασθενεις με συμπτωματική καρδιακη ανεπάρκεια (C) Aποφυγή αγωγής με metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενη καρδιακή ανεπάρκεια (C) Diabetes Care January 2015; 38:S49-S57

42 Cardiovascular risk assessment in diabetes 2013 L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

43

44 Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου Screening στεφανιαίας νόσου Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

45 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτιδολογικού μηχανισμού Αυτόνομη νευροπάθεια Σιωπηλή ισχαιμία Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2) Ανεπαρκής θεραπεία

46 Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΝΝΤ: 9

47 Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχος με ινσουλινοθεραπεία Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας (Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64). Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος (Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003) Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία ( Μelidonis A. Acta Cardiol. 2002) Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας (Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003

48 Νοσηλευόμενος διαβητικός: Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015 Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S80 S85

49

50 Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου Screening στεφανιαίας νόσου Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

51 Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση μειώνει την επίπτωση των επιπλοκών DCCT Kumamoto UKPDS 9 7.2% 9 7% 8 7% Αμφιβληστροειδ. 63% 69% 17-21% Nεφροπάθεια 54% 70% 24-33% Nευροπάθεια 60% 65% - Καρδιαγγειακή 41% - 16%* HbA1C νοσος *p=0.052 DCCT/EDIC study: 11έτη παρακολούθηση (σύνολο 17 ετη), έδειξαν 57% μείωση στο CVD κίνδυνο. UKPDS: 10 έτη παρακολούθηση (σύνολο 20 ετη), έδειξαν σημαντική μείωση στο CVD κίνδυνο DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977 UKPDS 33: Lancet 1998; 352, DCCT-EDIC study:nejm 2006;353:2643 Holman etal:nejm2008;359.

52 Σύγκριση των μεγάλων κλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών ασθενών υψηλού κινδύνου ACCORD ADVANCE VADT Ηλικία ,4 Διάρκεια Σ.Δ ,5 Υψηλού κινδύνου ή CVD Ναι Ναι Ναι % σε ινσουλίνη 77% 40% 90% 3,5 έτη 5 έτη ~5 έτη Εξομοίωση ρύθμισης Μικροαγγειοπάθεια Όφελος;? + 0 Μακροαγγειοπάθεια Όφελος; Μη θανατηφόρα Ε.Μ 0 0 = = Εντατική ρύθμιση Κίνδυνος θανάτου NEJM 2008;358: NEJM 2008;358:

53 Η επίδραση της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στη θνησιμότητα,στα CVD τελικά σημεία και στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές στο ΣΔΙΙ COCHRANE database 13 RCTs μέσο Fu=5 έτη BMJ 2011;343:d4169

54 Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης για την πρόληψη καρδιαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών ADA 2015 Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7% ADA: A Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7% ADA: B Ειδικοί υποπληθυσμοί Διαβητικοί με βραχεία διάρκεια ΣΔ, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης και χωρίς CVD HbA1c <6.5% ADA: C Διαβητικοί με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης, HbA1c <8% προχωρημένες μικρο και ADA: B μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές και ιστορικό σοβαρών υπογλυκαιμιών Diabetes Care 2015;38:Suppl.1

55

56 H pioglitazone μειώνει σημαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΣΔ και γνωστή Στεφανιαία Νόσο Proactive Study 28% J Am Cardiol. 2005;45:

57 Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με την λήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη) άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) Fu= 9 έτη ΣΔ ΣΔ,ΣΝ EHJ 2011 doi: /eurheartj/ehr077

58 Οι RCTs καρδιαγγειακές μελέτες με ινκρετινικές αγωγές Y. Seino et al Journal of diabetes investigation 2013;4(2):108

59 Saxagliptin vs placebo: Πρωτογενή καταληκτικά σημεία SAVOR-TIMI 53: άτομα με ΣΔ υψηλού CVD κινδύνου, Fu= 2,2 έτη B. Scirica et al NEJM September 2, 2013

60 Πρωτογενές σύνθετο καρδιαγγειακό τελικό σημείο * PP Analysis for Non-inferiority * CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina Green JB et al. NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

61 Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας στο ΣΔτ2 με τις νέες αγωγές(ινκρετινικές και αναστ.sglt2) Μελέτη SAVOR EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA DPP4-i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin Σύγκριση με placebo placebo placebo sulfonylurea placebo n 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300 Λήξη Μελέτη LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutide Σύγκριση με placebo placebo placebo placebo placebo n 16, ,000 6,000 5,400 8,300 Λήξη EMPA-REG CANVAS DECLARE SGLT2-i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin Σύγκριση με placebo placebo placebo placebo n , Λήξη Μελέτη NCT

62 H χορήγηση empagliflozin σε διαβητικούς ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μείωσε σημαντικά τη CVD και ολική θνησιμότητα EMPA-REG-OUTCOME: 7020 ασθενείς, FU= 3 έτη Β. Zinman et al NEJM September 2015

63

64 To θεραπευτικό πολυπαραγοντικό παζλ για την πρωτογενή πρόληψη της Στεφ. νόσου Κάπνισμα Εκπαίδευση Τρόπος ζωής Ασπιρίνη Έλεγχος γλυκόζης στο αίμα Μετφορμινη ΙΜ. Stratton et al BMJ 2000;321: FX. Pi- Sunyer Postgrad Med 2009;121: A. Pater et al Lancet 2007;370: Στατίνη Έλεγχος αρτηριακής πίεσης

65 Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη στα άτομα με ΣΔ Statement ADA 2015 Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγής Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος Αρτηριακή πίεση <140/ 90 mmhg LDL χοληστερόλη Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.ldl εάν ηλικια>40ετων(α) ή στα πλαίσια 2γενούς πρόληψης (Α) Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου(<40 ετών) χορηγηση στατινης επι παρουσιας παραγόντων Κινδυνου(C) Προθρομβωτική κατάσταση Μικρή δόση ασπιρίνης : mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50 ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντα κινδύνου) (C) Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7% Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%) Υπερβάλλον βάροςπαχυσαρκία (ΒΜΙ 25) Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους Έλλειψη σωματικής άσκησης Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβική άσκηση έντονη 90 min/ εβδ.

66 Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη στα άτομα με ΣΔ ΕΔΕ 2013 Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγής Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος Αρτηριακή πίεση <140/ 80 mmhg LDL χοληστερόλη Στοχος<100 mg/dl Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.ldl εάν ηλικια>40ετων+ενας τουλ.παρ. Κινδυνου(Α) η Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου χορηγηση στατινης εαν επιμενει LDL>100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(Ε) Tριγλυκερίδια -<150 mg/dl ΗDL Αύξηση ΗDL>40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες) Προθρομβωτική κατάσταση Μικρή δόση ασπιρίνης : mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50 ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντα κινδύνου) (C) Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7% Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%) Υπερβάλλον βάροςπαχυσαρκία (ΒΜΙ 25) Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους Έλλειψη σωματικής άσκησης Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβική άσκηση έντονη 90 min/ εβδ.

67 Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτη Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015 Χορήγηση aspirin ( mg) στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες > 50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και ένα επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό CVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C ) Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ή γυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επί παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση ( C ) Χορήγηση aspirin ( mg) στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α) Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B ) Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( mg) και ανταγωνιστή υποδοχέα P2Y12 μέχρι ένα έτος μετά οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Β) Diabetes Care :S49-S57

68 Antiplatelet therapy in patients with diabetes L. Ryden et al EHJ August 30,

69 ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ Steno2 Study NNT:5. Risk reduction : 50% Goede P et al. NEJM 2003; 348:

70 Management of patients with stable and unstable coronary artery disease and diabetes 2013 L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

71 Επαναγγείωση vs Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσο διαβητικών ασθενών BARI 2D (2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ Fu=5 έτη) Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοί που αντιμετωπίστηκαν με CABG είχαν καλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI (65.5% p<0.001). Aυτή η διαφορά δεν παρατηρήθηκε στους μη διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%). N Engl J Med 2009;360:

72 DES stends vs bypass για πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείς Μελέτη FREEDOM, 1900 άτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντρα Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012

73 Paclitaxel elusing stent vs Everolimus eluting stent σε διαβητικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και PCI TUXEDO trial 1830 ΣΔΙΙ με PCI, FU = 1 έτος U. Kaul et al NEJM Oct. 2015

74 Coronary revascularization of patients with diabetes 2013,2015 L. Ryden et al EHJ 2013,2015

75 Πρωτογενής πρόληψη CVD νόσου με είδη μεσογειακής διατροφής PREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη R. Estruch et al NEJM 2013

76 Μεσογειακή διατροφή και πρωτογενής πρόληψη CVD νόσου Ανάλυση υποπληθυσμών PREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη R. Estruch et al NEJM April 2013

77 H συνδυαστική επίδραση διαβήτου και φυσικής δραστηριότητας στον κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου HUNT study: άτομα, Fu= 12 έτη 2,37 1,04 Β. Moe et al Diabetologia Jan. 2015

78 Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικής δραστηριότητας στο κίνδυνο θνητότητας από CVD αίτια HUNT study: άτομα, Fu = 12 έτη B. Moe et al Diabetοlogia 2015;1:59-66

79 η κατάλληλη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται με διατήρηση του μεταβολισμού της γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντά στις φυσιολογικές τιμές που χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικό ασθενή Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition. London, H.Kimpton, 1924

80 η κατάλληλη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται με διατήρηση του μεταβολισμού της γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντά στις φυσιολογικές τιμές που χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικό ασθενή Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition. London, H.Kimpton, 1924

81 2015 To κλειδί για τον περιορισμό της στεφανιαίας νοσηρότητας και θνησιμότητας στον σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεται στην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ, στην εγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στην επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου Editorial: R. Nesto. Am. J.Med 2010;

82 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!!!!

83 Number needed to treat (NNT) για την πρόληψη 1 θανάτου σε μεγάλες μελέτες ασθενών υψηλού ΚΑ κινδύνου Simvastatin1 για 5.4 έτη Υψηλός ΚΑ κίνδυνος 5% διαβήτη, 26% υπέρταση Προ-στατίνης εποχή 1994 Ramipril2 για 5 έτη Υψηλός ΚΑ κίνδυνος 38% διαβήτη, 46% υπέρταση Empagliflozin για 3 έτη ΣΔτ2 με υψηλό ΚΑ κίνδυνο 92% υπέρταση Προ-αΜΕΑ/ARB εποχή >80% αμεα/arb <29% στατίνη >75% στατίνη S. Lancet 1994; 344: , 2. HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53,