Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες επαναιµάτωσης: Ανάλυση και προβληµατισµοί

Transcript

1 Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας 2013 της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Θεσσαλονίκη, Φεβρουαρίου 2013 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: «Σύγχρονοι Προβληµατισµοί στην Επαναιµάτωση» Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες επαναιµάτωσης: Ανάλυση και προβληµατισµοί Γεώργιος Χάχαλης Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστηµίου Πατρών!!

2 Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας 2013 της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Θεσσαλονίκη, Φεβρουαρίου 2013 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: «Σύγχρονοι Προβληµατισµοί στην Επαναιµάτωση» Το θέµα έχει ξεκαθαριστεί- Ή µήπως όχι.

3 Το Κλινικό Φάσµα της Στεφανιαίας Νόσου Δοκιµασία κοπώσεως Ασυµπτωµατικοί ασθενείς Ασυµτωµατικά άτοµα!" #$% & " ( ) * στεφανιαία νόσο Σταθερή στηθάγχη (µε ή χωρίς / ) Ασθενείς µ+ & " ( ) * στεφανιαία νόσο Νεοεµφανιζόµενη στηθάγχη Ο.Σ.Σ. (µε ή χωρίς / ) 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Fihn SD, et al. Circulation 2012;126:

4 Το Κλινικό Φάσµα της Στεφανιαίας Νόσου Δοκιµασία κοπώσεως Ασυµπτωµατικοί ασθενείς Ασυµτωµατικά άτοµα!" #$% & " ( ) * στεφανιαία νόσο Δεν θα γίνει αναφορά σε φάρµακα Σταθερή στηθάγχη (µε ή χωρίς / ) Ασθενείς µ+ & " ( ) * στεφανιαία νόσο Νεοεµφανιζόµενη στηθάγχη Ο.Σ.Σ. (µε ή χωρίς / ) 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Fihn SD, et al. Circulation 2012;126:

5 Κατευθυντήριες Οδηγίες ACCF/AHA, Ιούλιος 2012: UA/NSTEMI 1 ESC, Αύγουστος 2012: STEMI 4 ACCF/AHA, Νοέµβριος 2012: Σταθερή Σ.Ν. 2 ACCF/AHA, Δεκέµβριος 2012: STEMI 3

6 Προηγούµενες µελέτες

7 CASS: Χειρουργική Aντιµετώπιση έναντι Συντηρητικής αγωγής σε Ασθενείς µε Σ.Ν. 1-/2-/3- αγγείων / Νόσο Στελέχους Σταθερή Σ.Ν. (n=1324) Συντηρητική αντιµετώπισ (n=1325) Θνητότητα P=-0.03 P= %! 16%! 26%! 30%! 5 χρόνια 10 χρόνια!! -68% Νόσος στελέχους!! -42% Νόσος 3-αγγείων! -33% Νόσος 1-/2-αγγείων Yusuf S, et al. Lancet;1994:344:1446

8 Αγγειοπλαστική έναντι Συντηρητικής αγωγής σε Ασθενείς µε Σ.Ν.: Ουδέν Όφελος της (Katritsis D.) έναντι 20% µείωση της θνητότητας υπέρ της (Schoemig A.) έναντι FAME II Σταθερή Σ.Ν. Katritsis D, Meier B. JACC 2008:52:889 Scoemig A, et al. JACC 2008:52:894

9 Καταλληλότητα Επαναγγείωσης Βάσει των Συµπτωµάτων & της Δοκιµασίας Κοπώσεως σε 2-/3-αγγειακή Σ.Ν. Σταθερή Σ.Ν. Hahalis G, et al. Int J Cardiol 2010 (προσαρµοσµένο από Patel MR, et al)

10 Μετα-ανάλυση 10 τυχ. µελετών: vs. σε πολύ-αγγειακή ΣΝ και θνητότητα σε διαβητικούς & µη διαβητικούς ασθενείς!35%!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, + -. & P<0.001!!30%!!20%!!10%!, + -. &! /"#$%-. & /"#$%-. & 0!!!!!!!!!!!!!!1!!!!!!!!!!!!!!!!2!!!!!!!!!!!!!!!!!3!!!!!!!!!!!!!!!!4!!!!!!!!!!!!!!!!!5!!!!!!!!!!!!!!!!6!!!!!!!!!!!!!!!!!7!!!!!!!!!!!!!!!!8!!! χρόνια! Hlatky MA, et al. Lancet 2009;373:1190

11 Σταθερή Σ.Ν. SYNTAX στα 3 χρόνια σε Ασθενείς µε Νόσο 3 Αγγείων ( ) #: των ισχαιµικών επιπλοκών) Επαναγγείωση καλύτερη Ολική Μη θανατηφόρο θνητότητα έµφραγµα * Α.Ε.Ε Θάνατος, ΟΕΜ, Α.Ε.Ε. * 0-1 έτος 1-2 έτη 2-3 έτη 0-3 έτη καλύτερη -2 *P<0.05; P<0.01; P<0.001 Strokes Hahalis G, Dangas G, Davlouros P, Alexopoulos D. Revascularization strategies for stable multivessel and unprotected left main coronary artery disease: From BARI to SYNTAX. Int J Cardiol 2010

12 Σταθερή Σ.Ν. SYNTAX στα 5 χρόνια σε Ασθενείς µε Νόσο 3-Αγγείων ( ) #: των ισχαιµικών επιπλοκών) Τελικά αποτελέσµατα καλύτερη καλύτερη P=0.006 P<0.001 P=ΜΣ P<0.001 Θνητότητα! ΟΕΜ! Α.Ε.Ε! Θάνατος,!ΟΕΜ,! Α.Ε.Ε.! P<0.001 Επαναγγείωση! 0-5 χρόνια Mohr F, et al.esc 2012

13 Σταθερή Σ.Ν. SYNTAX στα 5 χρόνια σε Ασθενείς µε Νόσο Στελέχους ( ) #: των ισχαιµικών επιπλοκών) Τελικά αποτελέσµατα καλύτερη καλύτερη P=0.03 Θνητότητα! ΟΕΜ! Α.Ε.Ε! Θάνατος,! ΟΕΜ,!Α.Ε.Ε.! P<0.001 Επαναγγείωση! 0-5 χρόνια Mohr F, et al.esc 2012

14 Σταθερή Σ.Ν. SYNTAX στα 5 χρόνια για όλους τους Ασθενείς ( ) #: των ισχαιµικών επιπλοκών) Πωλήσεις) µόνον (Registry)!registry!!μόνον!33+!!μόνον23R32!!registry!!ή!!0R22! Mohr F, et al.esc 2012

15 Σταθερή Σ.Ν. Σχετικός Κίνδυνος Θανάτου σε Πολυαγγειακή Σ.Ν. (1) (Μελέτες Παρατήρησης, Τυχαιοποιηµένες Μελέτες & Μετα-αναλύσεις) Hahalis G, et al. Int J Cardiol 2010

16 Σταθερή Σ.Ν. Σχετικός Κίνδυνος Θανάτου σε Πολυαγγειακή Σ.Ν. (2) (Μελέτες Παρατήρησης, Τυχαιοποιηµένες Μελέτες & Μετα-αναλύσεις) Hahalis G, et al. Int J Cardiol 2010

17 Σταθερή Σ.Ν. Σχετικός Κίνδυνος Εµφράγµατος σε Πολυαγγειακή Σ.Ν. (3) (Μελέτες Παρατήρησης, Τυχαιοποιηµένες Μελέτες & Μετα-αναλύσεις) Hahalis G, et al. Int J Cardiol 2010

18 Σταθερή Σ.Ν. ESC 2010: Κατευθυντήριες Οδηγίες Επαναγγείωσης ESC 2007: Κατευθυντήριες Οδηγίες σε Διαβητικούς ESC 2010: Κατευθυντήριες Οδηγίες σε Διαβητικούς Hahalis G, et al. Int J Cardiol 2010

19 Σταθερή Σ.Ν. Μελέτη FREEDOM: vs. σε διαβητικούς πολυαγγειακoύς ασθενείς!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Freedom 2 χρόνια P=0.005! Freedom 5 χρόνια P=0.049! 26,6%) ) P<0.001! 13,0%) 11,9%) 18,7%) 16,3%! 13,9%! 10,9%! P=0.03! 6,7%! 6,3%! 6,7%! 4,7%! 1,5%! 2,7%! 6,0%! 5,2%! 2,4%! Πρωτογενές καταληκτικό σηµείο Θάνατος Έµφραγµα Α.Ε.Ε. Πρωτογενές καταληκτικό σηµείο Θάνατος Έµφραγµα Α.Ε.Ε. Farkouh ME, et al. NEJM 2012; DOI: /NEJMoa

20 Σταθερή Σ.Ν. FREEDOM: vs. Forest plot!!!!! SYNTAX < >33!! 2- αγγεία 3- αγγεία!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!κε<40% ΚΕ>40%!!!!!!!!LAD: Όχι LAD: Ναι!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1,0 2,0 3,0 4,0 καλύτερη καλύτερη Farkouh ME, et al. NEJM 2012; DOI: /NEJMoa

21 καλύτερη καλύτερη 10! 8! 6! 4! 2! 0! R2! FREEDOM (n=1900) & CARDIA (n=501) στα 5 χρόνια σε Ασθενείς µε Σακχαρώδη Διαβήτη ( ) #: των ισχαιµικών επιπλοκών) P=0.049 P=ΜΣ P<0.001 P<0.001 P=0.03 P=ΜΣ P=0.005! SYNTAX, διαβητικοί µε SYNTAX-Score 0-22 στο 1-έτος Θάνατος, ΟΕΜ, Α.Ε.Ε: : 13.3% : 5.4%, P=0.11) P=ΜΣ Επαναγγείωση: Χ 3 (CARDIA) X 2.5 (FREEDOM) X 3 (SYNTAX, διαβητικοί 1-έτος, n=452) Εις βάρος της αγγειοπλαστικής Θνητότητα ΟΕΜ Α.Ε.Ε Θάνατος, ΟΕΜ, Α.Ε.Ε. FREEDOM CARDIA R4! Hall R. ESC meeting 2012 Banning AP, et al. JACC 2010 Farkouh ME, et al. NEJM 2012; DOI: /NEJMoa

22 Μελέτη ΒΑRΙ-2D: vs. Φαρµακευτικής Θεραπείας σε διαβητικούς ασθενείς µε Σ.Ν. (n=1605) (χαµηλότερου κινδύνου) The BARI-2D Study Group. NEJM ;2009:360:2503

23 Μελέτη ΒΑRΙ-2D: vs. Φαρµακευτικής Θεραπείας σε διαβητικούς ασθενείς µε Σ.Ν. (n=763) (υψηλότερου κινδύνου) Σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς µε τεκµηριωµένη ισχαιµία µυοκαρδίου: προσφέρει όφελος έναντι φαρµακευτικής αγωγής σε πολύ-αγγειακούς ασθενείς Η δεν είναι ανώτερη της φαρµακευτικής αγωγής σε λιγότερο εκτεταµένη Σ.Ν. The BARI-2D Study Group. NEJM ;2009:360:2503

24 STEMI DANAMI: Επεµβατική έναντι Συντηρητικής Στρατηγικής σε Προκλητή Ισχαιµία µετά από Θροµβόλυση PTCA σε 266 (53%) και σε 29,2% από 2 έως 10 εβδοµάδες µετά to OEM Στη συντηρητική οµάδα θεραπείας, µόνοn 1,6% υποβλήθηκαν σε επεµβατική στρατηγική 2 µήνες µετά to OEM Επεµβατική αντιµετώπιση (n=503) Συντηρητική αντιµετώπιση (n=505) P< P= %! 5.6%! 10.5%! 18%! Επανέµφραγµα Νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη Madsen JK, et al. Circulation;1997:96:

25 Οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες

26 STEMI

27 STEMΙ ESC Κατευθυντήριες Οδηγίες σε STEMI 2008

28 STEMΙ ESC Κατευθυντήριες Οδηγίες σε STEMI 2012

29 STEMΙ AHA/ACC Κατευθυντήριες Οδηγίες σε STEMI 2013 της εµφραγµατικής αρτηρίας µετά θροµβόλυση ή σε αθροµβόλυτα STEMI Ι Καρδιογενής καταπληξία ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Ι Ενδιάµεσου/υψηλού κινδύνου δοκιµασία κοπώσεως ΙΙα Αποτυχούσα θροµβόλυση ή επανέµφραγµα ΙΙα Επιτυχής θροµβόλυση/σταθεροί ασθενείς εντός 3-24 h ΙΙb Επιτυχής θροµβόλυση/σταθεροί ασθενείς >24 h

30 Ασταθής στηθάγχη / NSTEMI

31 Ασταθής στηθάγχη-nstemi Επαναγγείωση σε διαβητικούς ασθενείς µε UA/NSTEMI Οδηγίες AHA/ACC Πολυαγγειακή ΣΝ ΙΙα Με χρήση της αριστερής έσω µαστικής αρτηρίας µπορεί να είναι χρήσιµη σε σύγκριση µε 1-αγγειακή ΣΝ ΙΙα Σε ασθενείς µε προκλητή ισχαιµία

32 Σταθερή ΣΝ

33 Σταθερή Σ.Ν. Επαναγγείωση για βελτίωση πρόγνωσης σε σχέση µε φαρµακευτική αγωγή (1) Στέλεχος, πολυαγγειακή ΣΝ & & Ι Heart Team ΙΙα Υπολογισµός σκορ SYNTAX & χειρουργικού κινδύνου Στέλεχος Ι ΙΙα Χαµηλό σκορ SYNTAX < 22, Στοµιακή ή στο Σώµα Υψηλού χειρουργικού κινδύνου µε STS-προβλεπόµενη χειρουργική θνητότητα >5% Σε Ο.Σ.Σ. αν δεν είναι υποψήφιος για Σε STEMI µε ροή αίµατος ΤΙΜΙ <3 ΙΙb Υψηλότερο σκορ SYNTAX < 32, Βλάβη διχασµού ΚΑΙ Circulation 2012;126:3097! Σοβαρές συν-νοσηρότητες (ΧΑΠ, ΑΕΕ, ιστορικό ) STS-προβλεπόµενη χειρουργική θνητότητα >2%

34 Σταθερή Σ.Ν. Επαναγγείωση για βελτίωση πρόγνωσης σε σχέση µε φαρµακευτική αγωγή (2) 3-αγγειακή ΣΝ + εγγύς LAD 2-αγγειακή ΣΝ µ+ +&&; %LAD 2-αγγειακή ΣΝ!" #$%+&&; %LAD Ι ΙΙb Αβέβαιο όφελος Συµπέρασµα για βελτίωση της πρόγνωσης σε σταθερή πολύ-αγγειακή Σ.Ν. : Ένδειξη Ι για 3-αγγειακή νόσο και 2-αγγειακή νόσο µε εγγύς LAD Ι Ένδειξη ΙΙα για 2-αγγειακή νόσο χωρίς εγγύς LAD µε ισχαιµία ΙΙb Αβέβαιο όφελος : Ένδειξη ΙΙβ σε όλο το φάσµα της πολύ-αγγειακής Σ.Ν.! ΙΙα Επί εκτεταµένης ισχαιµίας ΙΙb Αβέβαιο όφελος χωρίς εκτεταµένη ισχαιµία ΙΙb Αβέβαιο όφελος χωρίς εκτεταµένη ισχαιµία Σηµείωση: Ουδέν σχόλιο για διαβητικούς ασθενείς! Fihn SD, et al. Circulation 2012;126: !

35 Σταθερή Σ.Ν. Επαναγγείωση για βελτίωση πρόγνωσης σε σχέση µε φαρµακευτική αγωγή (3) 1-αγγειακή ΣΝ εγγύς LAD 1-αγγειακή ΣΝ 2! 7+&&; %LAD ΙΙα µε LIMA για µακροχρόνιο όφελος ΙΙb Αβέβαιο όφελος ΙΙΙ Επιζήµια ΙΙΙ Επιζήµια Smith PK,et al. Selection of surgical or provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg. 2006;82:1420 Cameron A, et al. with IMA grafts effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med. 1996;334:216 Συστολική δυσλειτουργία ΑΚ ΙΙb ΚΕ <35% χωρίς νόσο στελέχους ΙΙα ΚΕ: 35-50% Δεν υπάρχουν επιστηµονικά δεδοµένα Fihn SD, et al. Circulation 2012;126: !

36 Σταθερή Σ.Ν. Επαναγγείωση για βελτίωση συµπτωµάτων σε σχέση µε φαρµακευτική αγωγή (1) Αδύνατη η άριστη φαρµακευτική αγωγή Ι > 1 επαναγγειώσιµη στένωση & στηθάγχη Ι > 1 επαναγγειώσιµη στένωση & στηθάγχη ΙΙα ΙΙα ΙΙα Σε ασθενείς µε ιστορικό 3-αγγειακή νόσος, SYNTAX σκορ >22, καλός χειρουργικός υποψήφιος ΙΙα προτιµητέα έναντι ΙΙb TMR, επί απουσίας στόχων για επαναιµάτωση Fihn SD, et al. Circulation 2012;126: !

37 Συµπεράσµατα ΣΔ όχι, 1- ή 2- αγγεία, ή 3- αγγεία µε εστιακές βλάβες: ΣΔ όχι, απροστάτευτη νόσος στελέχους, στοµιακή-µεσότητα ή διχασµός χωρίς εκτεταµένη πρόσθετη νόσο: + ΣΔ ναι, ανατοµία χαµηλού-µέτριου κινδύνου: Συντηρητικά ή (BARI-2D) ΣΔ ναι, 2-αγγεία µε πολλαπλές βλάβες µε LAD ή 3-αγγεία ή Νόσος στελέχους: Υπόψη, ο βαθµός ισχαιµίας (δοκιµασία κοπώσεως, FFR), τα συµπτώµατα, το KE

38

39 Σταθερή Σ.Ν. Επαναγγείωση για βελτίωση πρόγνωσης σε σχέση µε φαρµακευτική αγωγή (2) 3-αγγειακή ΣΝ + εγγύς LAD 2-αγγειακή ΣΝ µ+ +&&; %LAD 2-αγγειακή ΣΝ!" #$%+&&; %LAD Ι ΙΙα Καλύτερη η από την αν το σκορ SYNTAX >22 σε καλούς χειρουργικούς υποψήφιους Συµπέρασµα για βελτίωση της πρόγνωσης σε σταθερή πολύ-αγγειακή Σ.Ν. ΙΙb Αβέβαιο όφελος : Ένδειξη Ι για 3-αγγειακή νόσο και 2-αγγειακή νόσο µε εγγύς LAD Ένδειξη ΙΙα για 2-αγγειακή νόσο χωρίς εγγύς LAD µε ισχαιµία Ι ΙΙb Αβέβαιο όφελος : Ένδειξη ΙΙβ σε όλο το φάσµα της πολύ-αγγειακής Σ.Ν.! Σηµείωση: Ουδέν σχόλιο για διαβητικούς ασθενείς! ΙΙα Επί εκτεταµένης ισχαιµίας ΙΙb Αβέβαιο όφελος χωρίς εκτεταµένη ισχαιµία ΙΙb Αβέβαιο όφελος χωρίς εκτεταµένη ισχαιµία Fihn SD, et al. Circulation 2012;126: !