Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο"

Ειδοθεα Δημητρίου
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

2 Γυναίκα, 75 ετών, προσκομίσθηκε στις 31/12 σε ημέρα γενικής εφημερίας, με αναφερόμενο αμφοτερόπλευρο οίδημα κάτω άκρων (από 3 εβδομάδων οίδημα ΑΡ γαστροκνημίας μετά από κάκωση και από 2ημέρου οίδημα και του ΔΕ κάτω άκρου), χωρίς συνοδό άλγος. Η ασθενής παρά την προηγηθείσα κάκωση ήταν κινητοποιημένη καθ όλο αυτό το διάστημα. 24 ώρες προ της εισαγωγής είχε επισκεφθεί ιδιώτη ιατρό, ο οποίος της συνέστησε τοποθέτηση ελαστικών καλτσών διαβαθμισμένης συμπίεσης και διενέργεια triplex φλεβών κάτω άκρων. Έκτοτε, αναφέρει αίσθημα παλμών και δύσπνοια.

Η ασθενής παρά την προηγηθείσα κάκωση ήταν κινητοποιημένη καθ όλο αυτό το διάστημα.

3 Ατομικό αναμνηστικό ΣΔ ΙΙ (από 14ετίας) Α.Υ. Δυσλιπιδαιμία Οστεοπόρωση Αλκοόλ Κάπνισμα Αλλεργίες

4 Φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε: Ολμεσαρτάνη (Olartan) 20mg, s:1x1 Ατορβαστατίνη (Atrost) 20mg, s:1x1 Βιλδαγλιπτίνη/Μετφορμίνη (Eucreas) (50+850)mg, s:1x2 Νατριούχο Ρισεδρονάτη (Actonel) 75mg, s:2/μήνα Αλφακαλσιδόλη (Osteovile) 1mcg, s:1x1

Βιλδαγλιπτίνη/Μετφορμίνη (Eucreas) (50+850)mg, s:1x2

5 Κλινική εξέταση Α.Π.: 121/63 mmhg, Σφύξεις: 122/min, SpO 2 : 82% χωρίς Ο 2, θ:36,5 O C Ακρόαση πνευμόνων: κ.φ. S 1,S 2 : ευκρινείς, ρυθμικοί, ταχείς Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, με εντερικούς ήχους παρόντες Ήπαρ: (-), Σπλήνας: (-) Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Καρωτίδες: χωρίς φυσήματα Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων Οιδήματα κάτω άκρων: + Οι δύο γαστροκνημίες δεν είχαν ιδιαίτερη διαφορά ως προς τη διάμετρο (ΔΕ:34,5cm, ΑΡ:35cm )

Ήπαρ: (-), Σπλήνας: (-) Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Καρωτίδες: χωρίς φυσήματα Απουσία ψηλαφητών

6 Τα αέρια αίματος κατά την εισαγωγή: ph = PCO 2 = 30.1 mmhg PO 2 = 55.4 mmhg SpO 2 = 89.1% HCO - 3 = 18.4 mmol/l ABE = -5 mmol/l

7 ΗΚΓ: SR, ταχυκαρδία TropI: 0,073 ng/ml

8 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Α/Α Θώρακος: Μικρή άμβλυνση (ΑΡ) ΠΔΓ Μικρή αύξηση του ΚΘΔ Ήπια επίταση των πυλών ως επί αγγειακής αιτιολογίας

9 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Γενική αίματος WBC /μl NE % LY 8.97 % HCT % Hb g/dl MCV fl MCH pg MCHC g/dl PLT /μl Εξετάσεις πήξης PT 13.4 sec PTT 30.4 sec INR 1.20 sec Ινωδογόνο 203 mg/dl D-Dimmer: Γενική ούρων Ειδικό βάρος 1041 ph 6.0 Πυοσφαίρια 4-6 Ερυθρά Δείκτες αναιμίας Φερριτίνη 329 Βιταμίνη Β Φυλλικό οξύ 4.7

03 g/dl PLT 174000 /μl Εξετάσεις πήξης PT 13.4 sec PTT 30.4 sec INR 1.

10 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής GFR = 49 ml/min Βιοχημικές εξετάσεις Urea 57 mg/dl Bil total 0.3 mg/dl Cr 1.11 mg/dl Bil direct 0.1 mg/dl SGOT 9 U/L K 5.5 mmol/l SGPT 14 U/L Na 133 mmol/l ALP 71 U/L Ca 10.1 mg/dl γgt 23 U/L Protein total 7.3 g/dl LDH 344 U/L Albumin 3.7 g/dl Amylase 41 U/L Uric acid 5.4 mg/dl Glu 220 mg/dl ΤΚΕ 58 mm/hr CPK 82 U/L CRP 10.1 mg/l

5 mmol/l SGPT 14 U/L Na 133 mmol/l ALP 71 U/L Ca 10.1 mg/dl γgt 23 U/L Protein total 7.

11 Επίσης, η ασθενής είχε ήδη υποβληθεί, όπως της συνέστησε ο ιδιώτης ιατρός, σε triplex φλεβών κάτω άκρων, από το οποίο προέκυψαν τα εξής ευρήματα: ΔΕ κάτω άκρο: Εικόνα οξείας θρόμβωσης από το ύψος της συμβολής της ΔΕ επιπολής μηριαίας φλέβας, κατά μήκος της ιγνυακής και κατά μήκος των πρόσθιων και οπίσθιων κνημιαίων φλεβών. Οι ως άνω φλέβες είναι διατεταμένες, έχουν ηχογενές περιεχόμενο, τα τοιχώματά τους δεν πιέζονται στη δοκιμασία της πίεσης και δεν εμφανίζουν ροή στον έλεγχο με έγχρωμο Doppler. Βατή, χωρίς εικόνα θρόμβωσης εμφανίζεται η ΔΕ κοινή μηριαία και η ΔΕ μείζων σαφηνής φλέβα.

12 ΑΡ κάτω άκρο: Εικόνα οξείας θρόμβωσης της ΑΡ επιπολής μηριαίας φλέβας, της ΑΡ ιγνυακής και των ΑΡ οπίσθιων κνημιαίων φλεβών. Θρόμβος εκτείνεται και στην ΑΡ κοινή μηριαία φλέβα, χωρίς ωστόσο να την πληρεί. Βατή, χωρίς εικόνα θρόμβωσης εμφανίζεται η ΑΡ μείζων σαφηνής και οι ΑΡ οπίσθιες κνημιαίες φλέβες.

Θρόμβος εκτείνεται και στην ΑΡ κοινή μηριαία φλέβα, χωρίς ωστόσο να την

13 Στα ΤΕΠ γίνεται και αγγειοχειρουργική εκτίμηση από την οποία κρίθηκε ότι η ασθενής χρήζει: CT θώρακος (διερεύνηση πιθανής Πνευμονικής Εμβολής) και CT ΑΚΚΟ (πιθανή μάζα πυέλου) Θεραπευτική δόση ΗΧΜΒ Ανάρροπη θέση κάτω άκρων Ελαστικές κάλτσες άμφω

Πνευμονικής Εμβολής) και CT ΑΚΚΟ (πιθανή μάζα πυέλου)

14 Διενεργείται επείγουσα CT θώρακος στην οποία διαπιστώνεται: Παρουσία θρόμβου στους κυρίους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας και στις διακλαδώσεις αυτών για τον ΔΕ άνω, μέσο και κάτω λοβό, καθώς και στον ΑΡ άνω λοβό, τη γλωσσίδα και τον ΑΡ κάτω λοβό. Η θρόμβωση επεκτείνεται και σε αρκετούς τμηματικούς κλάδους για τους άνω και κάτω λοβούς άμφω. Ολιγάριθμοι μικροί λεμφαδένες στη ΔΕ και ΑΡ παρατραχειακή χώρα, στην τροπίδα και υποτροπιδικά. Απουσία υπεζωκοτικής συλλογής. Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από το πνευμονικό παρέγχυμα.

Η θρόμβωση επεκτείνεται και σε αρκετούς τμηματικούς κλάδους για τους άνω και κάτω λοβούς άμφω.

15 Κατά την εισαγωγή: Φονταπαρινόξη (Arixtra) 7,5 mg, s:1x1 4πλο σχήμα με ινσουλίνη (ταχείας και ενδιάμεσης δράσης) και μάσκα O 2 στα 9L

16 Την επόμενη ημέρα Διενεργείται CT ΑΚΚΟ, για τον αποκλεισμό ύπαρξης κάποιας εξεργασίας στην πύελο, αλλά τα ευρήματα είναι φυσιολογικά.

17 Την επόμενη ημέρα Καρκινικοί Δείκτες AFP ng/ml CA U/mL CA U/mL CA U/mL CEA 1.24 Μη καπνιστές <5 Καπνιστές <10

18 Την επόμενη ημέρα Διενεργείται ECHO καρδιάς: ΑΡ κοιλία: φυσιολογικές διαστάσεις με καλή συσταλτικότητα (EF 55%) και ήπια συγκεντρική υπερτροφία ΑΡ κόλπος: φυσιολογικές διαστάσεις ΔΕ κοιλία: οριακά αυξημένες διαστάσεις αυτής με οριακή συσταλτική λειτουργικότητα ΔΕ κόλπος: φυσιολογικές διαστάσεις, διαστολική δυσλειτουργία παράτασης χάλασης M o V: καλές διαβαλβιδικές ροές A o V: τρίπτυχος βαλβίδα με διαφυγή εξ αυτής TrV: μετρίου βαθμού ανεπάρκεια PASP: 85mmHg (αυξημένες πιέσεις στις πνευμονικές)

λειτουργικότητα ΔΕ κόλπος: φυσιολογικές διαστάσεις, διαστολική δυσλειτουργία παράτασης χάλασης M o V: καλές διαβαλβιδικές

19 Την επόμενη ημέρα Πραγματοποιείται και Triplex κάτω κοίλης φλέβας και λαγονίων φλεβών και διαπιστώνεται ροή σε αυτές

20 Την επόμενη ημέρα Η ασθενής παρουσιάζει πυρετική κίνηση (38 ο C), λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος και ούρων και τίθεται σε αντιβιοτική αγωγή με αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, s:1.5x3. Επίσης, στην αγωγή προστίθεται και ασενοκουμαρόλη (sintrom)

τίθεται σε αντιβιοτική αγωγή με αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη,

21 Έλεγχος θρομβοφιλίας Αντιθρομβίνη ΙΙΙ (AT III) Πρωτεΐνη C (PC) Πρωτεΐνη S (PS) Αντιπηκτικό του Λύκου (LA) Αντίσταση στην Πρωτεΐνη C (APC) Αντικαρδιολιπινικά (ACA) anti-β2-γλυκοπρωτεϊνη Παράγοντας VIII, IX Ινωδογόνο Έλεγχος μεταλλάξεων FV Leyden, προθρομβίνης G20210A, MTHFR (ομοκυστεϊνη) Ομοκυστεϊνη ορού 96% (75-125) 127.5% (70-140) 116.9% (70-123) Αρνητικό % d.n. (control:103.7) 3.7 (>1.5)

22 6 ημέρες μετά Πραγματοποιείται επαναληπτική Α/Α Θώρακος: Επασβέστωση αορτής Μικρή αύξηση του ΚΘΔ ΠΔΓ ελεύθερες Η πυρετική κίνηση συνεχίστηκε κατά τη διάρκεια νοσηλείας της ασθενούς, υποχωρούσε με χορήγηση παρακεταμόλης [έγινε αλλαγή της αντιβίωσης σε ταζομπακτάμη/πιπερακιλίνη (tazocin), s:4.5x3 την 6 η ημέρα], και υφέθηκε 2 ημέρες (8 η ημέρα) πριν η ασθενής λάβει εξιτήριο

23 Με το εξιτήριο, έγινε σύσταση στην ασθενή να υποβληθεί και πάλι σε 1 μήνα σε ECHO καρδιάς και σε 3 μήνες να επανεκτιμηθεί, ώστε αν είναι δυνατό, να γίνει διακοπή της ασενοκουμαρόλης.

24 Πνευμονική εμβολή: Η νόσος που προκαλείται από την απόφραξη τμήματος του πνευμονικού αγγειακού δικτύου από θρόμβο. Το 90% των θρόμβων είναι αποτέλεσμα συμπτωματικών ή μη θρομβώσεων των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων ή της πυέλου (ιγνυακές και Πνευμονική λαγονομηριαίες) και της κάτω κοίλης φλέβας και σπάνια Εν τω βάθει οφείλονται σε Εμβολή θρομβώσεις των άνω άκρων ή της δεξιάς καρδιάς. Φλεβοθρόμβωση Κλινικές εκδηλώσεις φλεβικής θρομβοεμβολής Κοινοί παράγοντες κινδύνου

25 Προδιαθεσικοί παράγοντες θρομβοεμβολής Ισχυροί Ενδιάμεσης βαρύτητας Ασθενείς Κάταγμα ισχύου ή κνήμης Αντικατάσταση ισχίου ή κατά γόνυ άρθρωσης Αρθροσκοπική επέμβαση κατά γόνυ άρθρωσης Κεντρικός φλεβικός καθετήρας Κλινοστατισμός μεγάλης διάρκειας Παρατεταμένη ακινησία Μεγάλη χειρουργική επέμβαση Χημειοθεραπεία Προχωρημένη ηλικία Σοβαρό τραύμα Κάκωση νωτιαίου μυελού Υπερσυγκολλητικότητα Χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια Θεραπεία υποκατάστασης ή ορμονικά σκευάσματα Ιστορικό προηγούμενης φλεβοθρόμβωσης Θρομβοφιλία Στάση Λαπαροσκοπική επέμβαση Παχυσαρκία Τραυματισμός αγγειακού τοιχώματος Κύηση/τοκετός Κιρσοί φλεβών κάτω άκρων

26 Σημεία και συμπτώματα Π.Ε. Δύσπνοια Θωρακικός πόνος Βήχας Αιμόπτυση Συγκοπή Ταχύπνοια 20/min Ταχυκαρδία >100/min Σημεία ΕΒΦΘ Πυρετός >38,5 ο C Κυάνωση Θεραπεία Άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής είτε με κλασική ενδοφλέβια ηπαρίνη, είτε με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (υποδόρια), που στη συνέχεια ακολουθείται από θεραπεία από το στόμα με κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Σχετικά έγγραφα

Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης. Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Ασθενής 16 ετών προσήλθε στο ΤΕΠ λόγω επιδείνωσης κρίσεων τετανίας (αυξημένη