Ασθενής με υποωσμωτική υπονατριαιμία

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενής με υποωσμωτική υπονατριαιμία"

Σωτήριος Σπανός
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενής με υποωσμωτική υπονατριαιμία Β' Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Ειδικευόμενος Παθολογίας: Τάσιος Κωνσταντίνος

2 Ο ασθενής μας 67 ετών Αιτία εισαγωγής : δύσπνοια + βήχας

3 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Δύσπνοια ~ 1 μηνός με επιδείνωση από 24ώρου Βήχας παραγωγικός (λευκωπά πτύελα) Δεν αναφέρει: εμπύρετο, προκάρδιο άλγος, αίσθημα παλμών,πλευροδυνία οιδήματα κάτω άκρων,αδυναμία,ζάλη κ.ά.

4 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΧΑΠ Έλκος στομάχου 1989 Σκωληκοειδεκτομή Φαρμακευτική αγωγή:inh φλουτικαζόνη + σαλμετερόλη mcg (s:1x2) Κοινωνικές έξεις Κάπνισμα : 1 ½ πακέτο / ημέρα / 50 χρόνια Αλκοόλ: κοινωνική χρήση

5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ζωτικά σημεία θ = 36.0 o C SaO2 = 88 % ΑΠ = 130 / 70 mmhg Σφύξεις = 84/min Καρδιαγγειακό σύστημα S1S2 = ρυθμικοί, βύθιοι, απουσία φυσήματος

6 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναπνευστικό σύστημα Ελάττωση αναπν. ψιθυρίσματος, παράταση εκπνοής Γαστρεντερικό σύστημα Κοιλία = μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Εντερικοί ήχοι = παρόντες Ήπαρ + Σπλην = αψηλάφητα

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Λεμφαδένες = (-) Κάτω άκρα = χωρίς οίδημα Περιφερικές σφύξεις = (+) άμφω Σφαγίτιδες = (-) Σπαργή δέρματος = φυσιολογική Πληκτροδακτυλία δάχτυλα άνω-κάτω άκρων

8 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ WBC 7830 Neut 60,3 Lymph 22,6 Mono 11,5 Εοs 3,6 PT 12,9 APTT 31,0 INR 1,14 Ht 40,05 Hb 13,05 MCV 90,6 MCH 29,8 MCHC 32,5 PLT CRP < 3.19

9 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ALP 84 γ-gt 16 SGOT 15 SGPT 9 LDH 179 Total Bil. 0,20 Direct Bil. 0,11 Total protein 6,8 Albumin 4,3 CPK 43 Na 126 K 4,7 Mg 2,4 Ca 8,3 P Glu 3,6 122 Urea 34 Creat Uric Acid GFR Na: mEq/L 0,8 4,6 88ml/ min/m²

10 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ειδικό βάρος ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ 1,031 ph 7,0 WBC 0-1 RBC 0-1 Λεύκωμα -

11 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Διόγκωση 5 πυλών

12 ΗΚΓ SR, πνευμονικό P, α βαθμού AV block

13 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΑΠ + δύσπνοια + βήχα Παρόξυνση ΧΑΠ Καπνιστής Πληκτροδακτυλία + Υπονατριαιμία

14 Incidence of Hyponatremia Department Na + <136 meq/l (%) Na + < 125 meq/l (%) Internal medicine 36 4 Surgery 32 2 Cardiology 27 2 Pulmonary 33 3 Intensive care 38 2 Neurology 24 3 Gynecology 35 2 Urology 21 1 Ear, Nose, Throat 20 1 Psychiatry 5 0 All 30 3

15 Η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή Περίσσεια ύδατος ως προς το Νa Βασικές ρυθμιστικές ορμόνες Αντιδιουρητική ορμόνη ADH:ρυθμιστής συγκέντρωσης Naέκκριση σε υπερωσμωτικότητα και ελάττωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου παθητική επαναρρόφηση ύδατος με το άνοιγμα των διαύλων στα αθροιστικά σωληνάρια Uosm:έμμεσος δείκτης λειτουργικότητας του άξονα ADHνεφρός, 60mOsm/L(καθόλου ADH)-1200mOsm/L(μέγιστη ADH) Aλδοστερόνη:ρυθμιστής του ολικού Na(κατ επέκταση όγκου)-έκκριση σε υπογκαιμία(ρενίνη-αγγεοτενσίνη ΙΙ) ισοωσμωτική επαναρρόφηση Na έναντι Κ,Η+

17 ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Plasma Osmolarity = mosm/l Υπο-ωσμωτική < 275 η συγκέντρωση των διαλυτών ουσιών σε 1 L ορού (νάτριο, γλυκόζη, ουρία) 2[Na + ] + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 AΣΘΕΝΗΣ Posm = 267 mosm/l Ισο-ωσμωτική = Υπερ-ωσμωτική > 295 Ω.Π. ορού =2xNa+ ορού + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6

18 Υπο-ωσμωτική υπονατριαιμία Υπο-ογκαιμική ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Υπερ-ογκαιμική Ευ-ογκαιμική Έμετοι διάρροιες Ανεπάρκεια SIADH αλατοκορτικοειδών Διουρητικά Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση Ψυχογενής πολυδιψία Χαμηλά ωσμώλια(beer potomania,tea and toast) Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών,siadh, φάρμακα

19 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσιολογική διατροφή-δεν έλαβε τελευταίο χρονικό διάστημα κανένα φάρμακο πλην εισπνεόμενου,δεν υπεβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση Φυσιολογική Α.Π.,δεν αναφέρει διαταραχές από κυκλοφορικό,ζάλη,αδυναμία,χροιά δέρματοςβλεννογόνων φυσιολογική,φυσιολογική όραση και επίπεδο συνείδησης,χωρίς διαταραχές θυμικού

20 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ειδικό βάρος ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ 1,031 ph 7,0 WBC 0-1 RBC 0-1 Λεύκωμα - UNa = 32 TSH- f T4:2,6-1,3

21 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΑΠ + δύσπνοια + βήχα Παρόξυνση ΧΑΠ Καπνιστής Πληκτροδακτυλία + Υπονατριαιμία SIADH παρανεοπλασματικής αιτιολογίας ;;;

22 CT ΘΩΡΑΚΟΣ Λεμφαδένες παθολογικού μεγέθους και υφής Παρατραχειακά, Προτραχειακά, Υποτροπιδικά, Παρά την ΑΡ πνευμονική αρτηρία Block λεμφαδένων περί τον ΑΡ στελεχιαίο βρόγχο Εμφυσηματική απεικόνιση πνευμόνων

23 CT ΘΩΡΑΚΟΣ

24 CT ΘΩΡΑΚΟΣ

25 EΞΙΤΗΡΙΟ CT θώρακος = ύποπτη για κακοήθεια Προγραμματισμός βρογχοσκόπησης στην πανεπιστημιακή πνευμονολογική κλινική (Γ.Ν. Παπανικολάου)

26 ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΒΙΟΨΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΑΝΩ ΛΟΒΑΙΟΣ ΒΡΟΓΧΟΣ

27 ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΒΙΟΨΙΑ Εκτεταμένη παρουσία νεοπλάσματος στο υποκείμενο χόριο. Νεοπλασματικά κύτταρα με εικόνα σύνθλιψης και υψηλής πυρηνοκυτταροπλασματικής αναλογίας. Εικόνα συμβατή με ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ασθενής με : ΧΑΠ + δύσπνοια + βήχα Κάπνισμα Πληκτροδακτυλία ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ;;;; Υπονατριαιμία Μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα με παρανεοπλασματική εκδήλωση : SIADH

29 ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ Ca ΠΝΕΥΜΟΝΑ 15% νεοπλασμάτων πνεύμονα Κεντρική εντόπιση Εξαιρετικά κακοήθης ταχεία διασπορά Παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις (SIADH, ACTH - σύνδρομο Cushing, Eaton Lambert s.) Θεραπεία: ακτινοθεραπεία + χημειοθεραπεία Φτωχή πρόγνωση

30 SIADH Aπρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης Ευογκαιμική υπονατριαιμία (Na < 135 meq/l) Posm < 275 mosm/kg Uosm > 100 mosm/kg UNa > 30 meq/l Επινεφρίδια,θυρεοειδής με φυσιολογική λειτουργία,μη λήψη φαρμάκων

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ SIADH Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Περιορισμός πρόσληψης ύδατος ΦΑΡΜΑΚΑ Δεμεκλοκυκλίνη Ανταγωνιστές υποδοχέων βαζοπρεσσίνης

33 Σας ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΑΛΑΜΟΣ 218 Β' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΑΛΑΜΟΣ 218 Β' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ο ασθενής μας 32 ετών Εισαγωγή : 10 / 05 / 2012 Αιτία εισαγωγής : γενικευμένο οίδημα ΙΣΤΟΡΙΚΟ Από 2 μήνου Eπιδείνωση οιδημάτων κάτω