14 o ΟΞΤ ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΟ ΠΟΝΟ. Ξεξηερφκελα

Transcript

1 ΟΞΤ ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΟ ΠΟΝΟ 14 o Ξεξηερφκελα 14.1 ΞΝΛΝΠ ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΟΞΤ ΠΟΝΟ ΔΙΓΗ ΟΞΔΟ ΠΟΝΟΤ ΝΜΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝΠ ΞΝΛΝΠ ΤΠΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΟΤ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟΤ ΠΟΝΟΤ ΤΥΝΟΣΗΣΑ ΚΑΙ ΈΝΣΑΗ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟΤ ΠΟΝΟΤ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΟΞΤ ΠΟΝΟ ΜΔΘΟΓΟΙ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΠΠΡΖΚΑΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΛΑΙΓΖΡΗΘΥΛ ΟΠΙΟΔΙΓΗ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΗ ΑΠΟ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ (PCA) ΜΗ-ΣΔΡΟΔΙΓΗ ΑΝΣΙΦΛΔΓΜΟΝΩΓΗ Α 2 - ΑΓΡΔΝΔΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΔ ΤΝΓΤΑΜEΝΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΑΛΑΙΓΖΠΗΑΠ ΚΔ ΞΔΟΗΦΔΟΗΘΖ ΓΟΑΠΖ ΠΔΡΙΦΔΡΙΚΗ ΓΡΑΗ ΣΟ ΗΜΔΙΟ ΣΟΤ ΣΡΑΤΜΑΣΟ ΠΔΡΙΦΔΡΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΔΙΜΟΙ ΝΔΤΡΩΝ ΔΞΗΠΘΙΖΟΗΓΗΝΠ KAI ΟΑΣΗΑΗΑ ΑΛΑΙΓΖΠΗΑ ΝΩΣΙΑΙΑ ΥΟΡΗΓΗΗ ΟΠΙΟΔΙΓΩΝ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΚΑΗΔΡΗΘΖ ΑΛΑΙΓΖΠΗΑ ΠΟΝΟ ΣΗ ΓΔΝΝΑ ΜΔΘΟΓΟΙ ΜΑΙΔΤΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΤΣΗΜΑΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΔΛΑΥΙΣΔ ΠΡΟΫΠΟΘΔΔΙ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΜΑΙΔΤΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ ΠΕΖΡΖΠH ΘΙΗΛΗΘΥΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΥΛ (PBLD) ΟΞΤ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ ΠΟΝΟ ΜΑΙΔΤΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚH ΑΝΑΛΓΗΙΑ Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ 14.1 ΞΝΛΝΠ "Ν πφλνο είλαη ην πην επείγνλ απφ ηα ζπκπηψκαηα" HK Beecher Ο πφλνο είλαη κία αλζξψπηλε ππνθεηκεληθή εκπεηξία πνπ έρεη ζρέζε κε θάθσζε ή ηξαχκα θαη ε νπνία απνηειεί ηελ απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ ζε κεραληθά, ρεκηθά ή ζεξκηθά εξεζίζκαηα. Η θχζε ηνπ πφλνπ πνηθίιιεη επξέσο κεηαμχ αηφκσλ αιιά θαη ζην ίδην άηνκν ζε δηαθνξεηηθέο ζηηγκέο γηαηί επεξεάδεηαη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ απφ πξνεγνχκελεο εκπεηξίεο ηνπ αηφκνπ φπσο θαη απφ ηελ πνιηηηζκηθή ηνπ θιεξνλνκηά. Η θνχξαζε, ε θαηάζιηςε, ν θφβνο, ην άγρνο θαη ε απνκφλσζε κπνξνχλ λα θάλνπλ έλα άηνκν πην επηξξεπέο ζηνλ πφλν, ελψ ε μεθνχξαζε θαη ε χπαξμε άιισλ αζρνιηψλ ή ε ςπρνινγηθή ππνζηήξημε κπνξνχλ λα ειαηηψζνπλ ηελ έληαζε ηνπ πφλνπ. Ο ππεξβνιηθφο πφλνο απμάλεη ηε δξαζηεξηφηεηα ηνπ απηνλφκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη νδεγεί ζε κεηαβνιέο ηεο πίεζεο, ηνπ ζθπγκνχ, ηεο θαηαλνκήο ηνπ αίκαηνο ζηα δηάθνξα φξγαλα, ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ζηελ έθθξηζε νξκνλψλ. O ζπλερηδφκελνο πφλνο πξνθαιεί αχμεζε ηεο αληίιεςεο ηνπ πφλνπ απφ ην άηνκν, θαζψο θαη απψιεηα φξεμεο, αδπλακία, λαπηία, εκεηφ, έιιεηςε χπλνπ θαη απψιεηα βάξνπο. Παξά ηελ πξαγκαηηθή έθξεμε ησλ πιεξνθνξηψλ γηα ηελ παζνθπζηνινγία ηνπ πφλνπ θαη ηε κεηάδνζή ηνπ απφ ην θεληξηθφ θαη πεξηθεξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα πνιιέο δηαθνξεηηθέο πηπρέο ηνπ πφλνπ δελ κπνξνχλ αθφκε 0-λα εμεγεζνχλ πιήξσο. Η ιέμε "πφλνο" πξνέξρεηαη απφ ηε ιαηηληθή ιέμε "poena", πνπ είλαη δάλεην απφ ηελ αξραία Διιεληθή "πνηλή" δειαδή ηηκσξία. Μπνξνχκε λα ππνζέζνκε φηη ε ηαιαηπσξία ηνπ πφλνπ ζεσξείην ηηκσξία γηα θαθέο πξάμεηο ή φηη νη αξραίνη Έιιελεο ζεσξνχζαλ ηηο αζζέλεηεο ηηκσξία ζηαικέλε απφ ηνπο ζενχο. Oη πξψηνη πνιηηηζκνί απέδηδαλ ηνλ πφλν ζε παξάγνληεο φπσο επηδξάζεηο απφ ζενχο, απζαίξεηε είζνδν "καγηθψλ πγξψλ" ζην ζψκα θαη ζε έιιεηκκα ή πιεφλαζκα ζηελ θπθινθνξία ηνπ Chi. Οη αξραίνη Έιιελεο είραλ πην εμεηδηθεπκέλε ζεψξεζε γηα ηε θχζε ηνπ πφλνπ. Ν Ξιάησλ πίζηεπε φηη ε θαξδηά θαη ην ήπαξ ήηαλ ηα θέληξα ηεο ππνδνρήο φισλ ησλ αηζζήζεσλ θαη φηη ν πφλνο φρη κφλνλ πξνέξρεηαη απφ πεξηθεξηθά εξεζίζκαηα αιιά θαη ήηαλ κία επαίζζεηε απάληεζε ηεο ςπρήο, ε νπνία είρε έδξα ηελ θαξδηά. Ο Αξηζηνηέιεο πίζηεπε φηη ν εγθέθαινο δελ είρε απεπζείαο ζρέζε κε ηηο αηζζήζεηο. Ο Γαιελφο αληίζεηα πξνζδηφξηζε κε ζαθήλεηα ηελ αλαηνκία ησλ θξαληαθψλ θαη λσηηαίσλ λεχξσλ δηαθξίλνληαο ηξεηο θαηεγνξίεο λεχξσλ, ηα "καιαθά λεχξα, ηα "ζθιεξά λεχξα θαη ηα "λεχξα ηνπ πφλνπ. Δπίζεο ππνζηήξημε φηη ην θέληξν ηεο επαηζζεζίαο ήηαλ ν εγθέθαινο ΝΟΝΙΝΓΗΑ χκθσλα κε ηνλ νξηζκφ πνπ θαζηέξσζε ε Οκάδα Δξγαζίαο γηα ηνλ Ομχ Πφλν ηεο Γηεζλνχο Δηαηξείαο γηα ηε Μειέηε ηνπ Πφλνπ (IASP, International Association for the Study of Pain): Ν πόλνο είλαη "κία δπζάξεζηε αηζζεηηθή θαη ζπλαηζζεκαηηθή εκπεηξία (ή αληίιεςε) ελφο βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο, πνπ ζπλνδεχεη κηα πξαγκαηηθή ή δπλεηηθή ηζηηθή βιάβε ή λνζεξή δηεξγαζία ή εθθξάδεηαη κε φξνπο ηέηνηαο βιάβεο." Ο νξηζκφο απηφο αλ θαη αλαγλσξίδεη ηελ αιιειεπίδξαζε κεηαμχ ησλ αληηθεηκεληθψλ θαη ησλ ππνθεηκεληθψλ (ζπλαηζζεκαηηθψλ θαη ςπρνινγηθψλ) ζηνηρείσλ ηνπ πφλνπ, εληνχηνηο δελ είλαη αξθεηά γεληθφο ψζηε λα πεξηιάβεη γηα παξάδεηγκα ηελ πεξίπησζε ηνπ ζαιακηθνχ πφλνπ ή ηνπ πφλνπ ηνπ άθξνπ-θαληάζκαηνο, φηαλ ν νξγαληζκφο αηζζάλεηαη πφλν ρσξίο ηελ παξνπζία βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο. Δπεηδή ν πφλνο είλαη ζχκπησκα θαη φρη λνζεξή θαηάζηαζε, πνπ πξνεηδνπνηεί ηνλ νξγαληζκφ γηα επηθείκελν θίλδπλν, πξέπεη λα 408

3 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο αληηκεησπίδεηαη κφλνλ εάλ ε ππνθείκελε αηηία είλαη γλσζηή ή έρνπλ απνθιεηζηεί άιιεο πηζαλέο αηηίεο. Βιαπηηθφ εξέζηζκα (noxious stimulus) νξίδεηαη σο "ην εξέζηζκα ηνπ νπνίνπ ε έληαζε πξνθαιεί πξαγκαηηθή ή δπλεηηθή θπηηαξηθή βιάβε ιφγσ κεραληθήο, ρεκηθήο, ζεξκηθήο ή απφ αθηηλνβνιία θάθσζεο". Ο φξνο απηφο ρξεζηκνπνηήζεθε ζηηο αξρέο ηνπ αηψλα απφ ηνλ Sherrington γηα λα πεξηγξάςεη απηφλ ηνλ ηχπν ηνπ εξεζίζκαηνο, πνπ έρεη ηθαλή έληαζε γηα λα πξνθαιέζεη ηζηηθή βιάβε ή ηξαχκα κηθξήο έληαζεο, αιιά φρη εθηεηακέλε αληηδξαζηηθή θιεγκνλή ή βιάβε ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο. Ο θπζηνινγηθφο πφλνο έρεη ζπγθεθξηκέλε νπδφ πέξα απφ ηελ νπνία ε αίζζεζε παχεη λα είλαη απιά πίεζε, ζεξκφ ή θξχν θαη γίλεηαη επψδπλε. Η έληαζε ηνπ εξεζίζκαηνο πνπ θζάλεη ηελ νπδφ ηνπ πφλνπ είλαη ίδηα κε απηή πνπ πξνθαιεί ην αληαλαθιαζηηθφ ηεο απφζπξζεο ηνπ κέινπο απφ ην βιαπηηθφ εξέζηζκα. Σα βιαπηηθά εξεζίζκαηα πξνθαινχλ εθηφο απφ ηνλ πφλν θαη κηα ζεηξά απφ ζσκαηηθά (αηζζεηηθά - θηλεηηθά) θαη απηφλνκα (αηκνδπλακηθά - νξκνληθά) αληαλαθιαζηηθά (βιέπε ). Γηα παξάδεηγκα, κηα ηξαπκαηηθή ηζηηθή βιάβε αθνινπζείηαη απφ αληαλαθιαζηηθφ κπτθφ ζπαζκφ, πνπ εκπνδίδεη ηελ θίλεζε γεηηνληθψλ αξζξψζεσλ, θαζψο θαη ελεξγνπνίεζε νξηζκέλσλ ελδπκηθψλ κεραληζκψλ πνπ πξνθαινχλ αηκφζηαζε θαη απνθαζηζηνχλ ηελ αγγεηαθή αθεξαηφηεηα. Βιαπηηθή απάληεζε (nociception) ή αιγαηζζεζία νξίδεηαη σο "ε δηεξγαζία ηεο αλίρλεπζεο θαη ζεκαηνδφηεζεο ηεο παξνπζίαο ελφο βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο ή ε λεπξηθή απάληεζε ζ έλα ηξαπκαηηθφ ή βιαπηηθφ εξέζηζκα πνπ νδεγεί ζε πφλν". Ο φξνο nociception πξνέξρεηαη απφ ηε Λαηηληθή ιέμε noci πνπ ζεκαίλεη βιάβε ή θάθσζε. Κάζε πφλνο φκσο δελ πξνέξρεηαη απφ έλα βιαπηηθφ εξέζηζκα, φπσο π.ρ. ν ρξφληνο πφλνο ζηνλ νπνίν ζπλαηζζεκαηηθνί θαη ςπρνινγηθνί παξάγνληεο παίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν. Αλαιγεζία είλαη ε κεησκέλε ή θαηαξγεκέλε αληίιεςε ηνπ πφλνπ ζην άηνκν ρσξίο απψιεηα ζπλείδεζεο. Αληίζεηα: Αλαηζζεζία είλαη ε θαηάζηαζε θαηά ηελ νπνία ν αζζελήο δελ αληηιακβάλεηαη νχηε ζπκάηαη ην βιαπηηθφ εξέζηζκα, γηαηί βξίζθεηαη ζε θαηάζηαζε θαξκαθεπηηθνχ χπλνπ. Γειαδή, θαηά ηελ αλαηζζεζία ή ην θψκα ην άηνκν δελ αηζζάλεηαη πφλν, παξφιν φηη ν νξγαληζκφο κπνξεί λα αληηιακβάλεηαη ην βιαπηηθφ εξέζηζκα. Σαμηλόκεζε ηνπ πόλνπ Όια ηα βιαπηηθά εξεζίζκαηα πξνθαινχλ πφλν, αιιά πνιινί αζζελείο αληηιακβάλνληαη πφλν ρσξίο ηελ χπαξμε βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο. Κιηληθά ν πφλνο ηαμηλνκείηαη ζε κία απφ δχν θαηεγνξίεο: Νμχο, πνπ θπξίσο νθείιεηαη ζε βιαπηηθφ εξέζηζκα. Σξφληνο, πνπ κπνξεί λα νθείιεηαη ή φρη ζε βιαπηηθφ εξέζηζκα θαη ν νπνίνο επηκέλεη πέξα απφ ηε ζπλεζηζκέλε πνξεία κηαο νμείαο λφζνπ (βιέπε Κεθάιαην ). πληζηώζεο πόλνπ Ο πφλνο έρεη ηηο αθφινπζεο ζπληζηψζεο: αηζζεηηθή δηαθξηηηθή (sensory discriminative) ζπλαηζζεκαηηθή ζπγθηλεζηαθή (affective emotional) γλσζηηθή αλαραηηηζηηθή (cognitive interceptive) ΝΜΠ ΞΝΛΝΠ Ο μχο πφλνο νξίδεηαη σο "ν πφλνο πξφζθαηεο έλαξμεο θαη πηζαλά πεξηνξηζκέλεο δηάξθεηαο, πνπ έρεη κηα πξνζδηνξηζκέλε, παξνδηθή θαη αηηηνινγηθή ζρέζε (σο πξνο ην ρξφλν θαη ηελ έληαζε ηεο επνχισζεο) κε ηξαχκα ή νμεία λφζν". 409

4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Σειενινγηθά ν νμχο πφλνο έρεη ζηφρν λα αληρλεχζεη θαη πξνζδηνξίζεη ην ζεκείν ηεο βιάβεο θαη λα πεξηνξίζεη ηελ ηζηηθή θάθσζε. Έρεη δειαδή πξνεηδνπνηεηηθή, δηαγλσζηηθή ή ζεξαπεπηηθή ζεκαζία, θαζψο εάλ νθείιεηαη ζε λφζν (π.ρ. παγθξεαηίηηδα, έκθξαγκα) πξνεηδνπνηεί φηη θάηη παζνινγηθφ ζπκβαίλεη θαη κε ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπκβάιιεη ζηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ θαη θαη επέθηαζε ζηε ζεξαπεία ηεο. Ο πφλνο απηφο ιεηηνπξγεί ζαλ θψδσλαο θηλδχλνπ πνπ επηηξέπεη είηε ηε θπγή ηνπ δψνπ απφ ην βιαπηηθφ εξέζηζκα είηε ηελ έλαξμε ζεξαπείαο. Ο νμχο πφλνο ηππηθά ζπλνδεχεηαη απφ λεπξνελδνθξηληθή απάληεζε ζην stress, πνπ είλαη αλάινγε πξνο ηελ έληαζή ηνπ. Δπίζεο, επεηδή ν πφλνο πνπ ζπλδέεηαη κε ηξαπκαηηζκφ ή θαηαζηξνθή ηζηψλ αθηλεηνπνηεί ην άηνκν ή πεξηνξίδεη ηηο δξαζηεξηφηεηεο ηνπ, ζπκβάιιεη ζηελ πξφιεςε κηαο πξφζζεηεο βιάβεο (π.ρ. θάηαγκα, ζηεζάγρε). Ο νμχο πφλνο είλαη κνλαδηθφο γηαηί απηνπεξηνξίδεηαη, δειαδή δηαξθεί φζν δηάζηεκα είλαη παξφλ ην εξέζηζκα πνπ ηνλ πξνθαιεί θαη πξννδεπηηθά βειηηψλεηαη κέζα ζε κηθξφ ζρεηηθά ρξνληθφ δηάζηεκα. Όηαλ ν πφλνο απνηπγράλεη λα ιπζεί είηε ιφγσ παζνινγηθήο επνχισζεο ή αλεπαξθνχο ζεξαπείαο ηφηε κεηαπίπηεη ζε ρξφλην ΔΗΓΖ ΝΜΔΝΠ ΞΝΛΝ Α λάινγα κε ην ζεκείν ηεο θάθσζεο απφ φπνπ μεθηλά θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ, ν πφλνο δηαθξίλεηαη ζε: Δπηθαλεηαθφ πφλν Ο πφλνο απηφο νθείιεηαη ζε βιαπηηθφ εξέζηζκα πνπ πξνέξρεηαη απφ: ηελ επηθάλεηα ηνπ ζψκαηνο ηνπο ππνδφξηνπο ηζηνχο ηνπο βιελλνγφλνπο. Ο επηθαλεηαθφο πφλνο ζπλήζσο είλαη θαιά εληνπηζκέλνο, ζπλνδεχεηαη απφ κπτθή δξαζηεξηφηεηα, θαη πεξηγξάθεηαη ζαλ ηζίκπεκα ή δηαπεξαζηηθή ή θαπζηηθή αίζζεζε. Δλησβάζεη ζσκαηηθφ πφλν Ο πφλνο απηφο μεθηλάεη απφ: κπο ηέλνληεο αξζξψζεηο νζηά. Ο ελησβάζεη πφλνο ζπλήζσο είλαη ακβιχο, φρη θαιά εληνπηζκέλνο θαη ζπλνδεχεηαη απφ κεησκέλε κπτθή δξαζηεξηφηεηα. Έλα πξφζζεην ζηνηρείν είλαη φηη ηφζν ε έληαζε ηνπ πφλνπ φζν θαη ε δηάξθεηά ηνπ επεξεάδεη ην βαζκφ ηεο εληφπηζήο ηνπ. Ππιαρληθφ πφλν Ο πφλνο απηφο νθείιεηαη ζε λνζεξή δηεξγαζία ή παζνινγηθή ιεηηνπξγία ελφο εζσηεξηθνχ νξγάλνπ ή ησλ πεξηβιεκάησλ ηνπ φπσο: ην πεξηηφλαην ην πεξηθάξδην ν ππεδσθφηαο ηα ζπιαρληθά φξγαλα. Σέζζεξηο είλαη νη ηχπνη ηνπ ζπιαρληθνχ πφλνπ: Ξιήξσο εληνπηζκέλνο ζπιαρληθφο πφλνο, πνπ είλαη ακβιχο, δηάρπηνο, ζηε κέζε γξακκή θαη ζπλήζσο ζπλνδεχεηαη απφ παζνινγηθέο ζπκπαζεηηθέο ή παξαζπκπαζεηηθέο δξαζηεξηφηεηεο πνπ πξνθαινχλ λαπηία, εκεηφ, ηδξψηα θαη κεηαβνιέο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο. Δληνπηζκέλνο ηνηρσκαηηθφο πφλνο, πνπ είλαη ηππηθά δηαπεξαζηηθφο ζαλ καραηξηά θαη είλαη εληνπηζκέλνο ζηελ πεξηνρή γχξσ απφ ην αληίζηνηρν φξγαλν. Αληαλαθιψκελνο (referred) ζπιαρληθφο πφλνο, πνπ αληαλαθιά ζε θάπνην άιιν ζεκείν, απφ απηφ ηεο πξφθιεζήο ηνπ, θαη ζπρλά πεξηβάιιεηαη απφ κηα πεξηνρή ππεξεπαηζζεζίαο. Αληαλαθιψκελνο ηνηρσκαηηθφο πφλνο, πνπ αληαλαθιά ζε καθξηλφ ζεκείν, φπσο ν πφλνο απφ λφζνπο πνπ αθνξνχλ ην πεξηηφλαην ή ηνλ ππεδσθφηα γχξσ απφ ην 410

5 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο θεληξηθφ δηάθξαγκα, πνπ ζπρλά αληαλαθιά ζην ιαηκφ ή ηνλ ψκν, ελψ ν πφλνο απφ λφζνπο πνπ επεξεάδνπλ ηηο ηνηρσκαηηθέο επηθάλεηεο ηνπ πεξηθεξηθνχ δηαθξάγκαηνο αληαλαθιά ζην ζψξαθα ή ην άλσ θνηιηαθφ ηνίρσκα. Οη πην ζπρλέο κνξθέο νμένο πφλνπ είλαη: κεηαηξαπκαηηθφο πφλνο κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο καηεπηηθφο πφλνο πφλνο εγθαχκαηνο πφλνο ζρεηηδφκελνο κε νμείεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο: νμχο θαξδηαθφο πφλνο (έκθξαγκα κπνθαξδίνπ) νμχο έξπεηαο δσζηήξαο νμεία δξεπαλνθπηηαξηθή θξίζε νμχο πφλνο ξεπκαηνεηδνχο αξζξίηηδαο νμχο θνηιηαθφο πφλνο νμχο κπτθφο πφλνο πφλνο απφ ην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα oμχο πφλνο θαξθηλνπαζνχο πφλνο παγθξεαηίηηδαο θσιηθφο λεθξνχ ΝΜΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝΠ ΞΝΛΝΠ ΞΝΘΔΟΑΞΔΗΑ ΡΝ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ ΞΝΛΝ Ο oμχο κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο απνηειεί κηα πνιχπινθε αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ ζην ηξαχκα ηεο εγρείξεζεο, πνπ ζπλνδεχεηαη απφ κηα πνηθηιία δπζάξεζησλ θαη αλεπηζχκεησλ αηζζεηηθψλ αιιά θαη ζπλαηζζεκαηηθψλ εκπεηξηψλ. Απφ παιηά, ηφζν νη ρεηξνπξγνί φζν θαη νη αλαηζζεζηνιφγνη, είραλ δψζεη πνιχ ρακειή πξνηεξαηφηεηα ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ, κε απνηέιεζκα νη αζζελείο λα ζεσξνχλ ηνλ πφλν ζαλ έλα απαξαίηεην, αιιά δπζάξεζην ζπκπιήξσκα ηεο κεηεγρεηξεηηθήο εκπεηξίαο. Έηζη, ν κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο θαηέιεμε λα απνηειεί ηελ πην δπζάξεζηε πιεπξά κηαο εγρείξεζεο. Γχν απζεληίεο ζηνλ πφλν, νη Cousins θαη Mather, αλαθέξνπλ ην 1989 ζ έλα θιαζζηθφ άξζξν ζχληαμεο, φηη "ηα ηειεπηαία δέθα ρξφληα ιίγα έρνπλ αιιάμεη φζνλ αθνξά ηελ ηαηξηθή πξαθηηθή ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ θαη ηηο εκπεηξίεο ησλ αζζελψλ απ απηφ ηνλ πφλν." Σν 1973, νη Marks θαη Sachar δεκνζίεπζαλ κηα κειέηε πνπ ζήκεξα ζεσξείηαη θιαζζηθή, ζηελ νπνία πεξηγξάθνπλ ηνλ ηξφπν πνπ νη κεηεγρεηξεηηθνί αζζελείο αληηκεησπίδνληαλ κε νπηνεηδή ζηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο. Σν ζπκπέξαζκα ηνπο ήηαλ φηη νη αζζελείο ππνζεξαπεχνλην, γηαηί ήηαλ αλεπαξθήο ηφζν ε ρνξεγεζείζα δφζε Πεζηδίλεο, πνπ ήηαλ κφλνλ ην έλα ηέηαξην ηεο δφζεο πνπ είρε ζπζηεζεί, φζν θαη ε αξρηθά ζπζηεζείζα δφζε. Παξφκνηεο παξαηεξήζεηο κ απηέο ηνπ 1973 βξίζθεη θαλείο 15 θαη 20 ρξφληα αξγφηεξα. Αηηίεο ππνζεξαπείαο ηνπ νμένο πόλνπ Δλψ νη γλψκεο φζνλ αθνξά ηελ αλεπαξθή αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ είλαη νκφθσλεο, ην πεξίεξγν είλαη φηη ε αλεπαξθήο αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ δελ νθείιεηαη ζηελ αδπλακία αληηκεηψπηζήο ηνπ ή ηελ έιιεηςε ηζρπξψλ αλαιγεηηθψλ αιιά ζε άιια αίηηα, ηα θπξηφηεξα απφ ηα νπνία είλαη: Ζ ειιηπήο εθπαίδεπζε ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ φρη κφλνλ ησλ γηαηξψλ θαη ησλ λνζειεπηψλ αιιά θαη ησλ ίδησλ ησλ αζζελψλ. Ζ άγλνηα βαζηθψλ αξρψλ θαξκαθνθηλεηηθήο, κε απνηέιεζκα λα ρνξεγνχληαη ηα αλαιγεηηθά θάξκαθα ζε αλεπαξθείο δφζεηο θαη ζε δπζαλάινγα κεγάια κεζνδηαζηήκαηα. Γηα παξάδεηγκα, παξφινλ φηη ε Πεζηδίλε έρεη δηάξθεηα δξάζεο απφ 411

6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ 3-4 ψξεο, ζπλήζσο δίδνληαη νδεγίεο γηα ΔΜ ρνξήγεζή ηεο αλά εμάσξν, ή φηαλ ν αζζελήο πνλέζεη κε απνηέιεζκα λα κελ επηηπγράλνληαη ζεξαπεπηηθά επίπεδα ησλ αλαιγεηηθψλ ζην αίκα. Δπίζεο, ε Πεζηδίλε είλαη ιηπνδηαιπηφ θάξκαθν θαη επνκέλσο εάλ ρνξεγεζεί ζην γινπηφ, έρεη ιηγφηεξν ζηαζεξή απνξξφθεζε παξά εάλ ρνξεγεζεί ζην δειηνεηδή κπ, πνπ έρεη ιηγφηεξν ιίπνο. Σα δεδνκέλα απηά εμεγνχλ γηαηί κπνξεί λα ππάξρνπλ δηαθνξέο κέρξη θαη 8 θνξέο ζην επίπεδν ηεο επηηπγραλφκελεο αλαιγεζίαο κε Πεζηδίλε. Ζ αλεπαξθήο θαη κε αθξηβήο αμηνιφγεζε ηνπ πφλνπ πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ν πφλνο είηε λα ππνηηκάηαη είηε λα ππεξεθηηκάηαη. Γη απηφ είλαη επηβεβιεκέλν λα ρξεζηκνπνηνχληαη ζπγθεθξηκέλεο θιίκαθεο γηα ηε κέηξεζε ηνπ πφλνπ (βιέπε ), ζηηο νπνίεο θαηαγξάθεηαη ε αληηθεηκεληθή θαη ππνθεηκεληθή αμηνιφγεζε ηεο ζηαδηαθήο εμέιημεο ηνπ πφλνπ, ηφζν φηαλ ν αζζελήο είλαη ζε εξεκία, φζν θαη φηαλ θηλείηαη, βήρεη, αλαζεθψλεηαη ζην θξεβάηη, φπσο γίλεηαη θαη κε ηηο άιιεο θπζηνινγηθέο παξακέηξνπο (αξηεξηαθή πίεζε, ζθίμεηο, ζεξκνθξαζία). Ν θφβνο πξφθιεζεο αλαπλεπζηηθήο θαη θεληξηθήο θαηαζηνιήο. Ν θφβνο αλάπηπμεο εζηζκνχ απνηειεί κία απφ ηηο ζεκαληηθφηεξεο παξαλνήζεηο ζηε ρξήζε ησλ νπηνεηδψλ θαηά ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ. Παξφιν φηη ηφζν ε θιηληθή φζν θαη ε επηζηεκνληθή εκπεηξία δείρλνπλ φηη ιηγφηεξν απφ ην 1 % ησλ αζζελψλ πνπ είραλ αληηκεησπηζηεί επαξθψο γηα νμχ πφλν, εζίζηεθαλ ζαλ απνηέιεζκα ηεο ζεξαπείαο ηνπ πφλνπ, εληνχηνηο ν θφβνο ηνπ εζηζκνχ εμαθνινπζεί λα ππάξρεη. Ο Melzack, ζε έλα θιαζζηθφ άξζξν ηνπ ζην πεξηνδηθφ Scientific American κε ηίηιν "ε ηξαγσδία ηνπ πεξηηηνχ πφλνπ ή ηνπ πφλνπ ρσξίο λφεκα" (the tragedy of needless pain), δειψλεη φηη: "ν θφβνο ηνπ εζηζκνχ έρεη νδεγήζεη πνιιά θξάηε ζηελ Δπξψπε θαη αιιαρνχ λα ζέζνπλ εθηφο λφκνπ ηηο ηαηξηθέο εθαξκνγέο ηεο Μνξθίλεο θαη ησλ ζπγγελψλ νπζηψλ," θαη ζπλερίδεη πξνζζέηνληαο φηη "είλαη πνιχ αζπλήζηζην λα δεηο εζηζκφ ζε αζζελείο πνπ έιαβαλ Μνξθίλε γηα ηελ θαηαπνιέκεζε ηνπ πφλνπ." Δίλαη ραξαθηεξηζηηθφ φηη ζε κηα κειέηε κε αζζελείο, πνπ έιαβαλ ηνπιάρηζηνλ κία λαξθσηηθή νπζία θαηά ηελ παξακνλή ηνπο ζην λνζνθνκείν, δηαπηζηψζεθαλ κφλνλ 4 πεξηπηψζεηο εζηζκνχ". Άιιεο ζπρλέο αηηίεο ιφγσ παξαλνήζεσλ είλαη φηη: νη αζζελείο πνπ δεηνχλ πεξηζζφηεξε αλαιγεζία έρνπλ είηε παζνινγηθή ςπρνινγία ή έρνπλ αλαπηχμεη εζηζκφ νη γηαηξνί θαη νη λνζειεχηξηεο/έο γλσξίδνπλ θαιχηεξα απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή, πφηε θαη πφζε αλαιγεζία ρξεηάδεηαη ν αζζελήο ΠΣΛΝΡΖΡΑ ΘΑΗ ΈΛΡΑΠΖ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ ΞΝΛΝ Τ πάξρνπλ δχν πιεπξέο ζηνλ πφλν: ε αληίδξαζε ηνπ αζζελνχο ζηνλ πφλν. ε αληίιεςε ηνπ πφλνπ θαη ε κεηάδνζή ηνπ απφ ην ΘΛΠ Ο κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο δελ δηαθέξεη απφ άιιεο κνξθέο πφλνπ, φζνλ αθνξά ηελ πξφζιεςε θαη κεηάδνζε ηνπ απφ ην ΚΝ, αιιά ε αληίδξαζε ηνπ αζζελνχο πξνο ην εξέζηζκα είλαη ηφζν πνηθίιε φζν θαη ε πξνζσπηθφηεηα ηνπ αζζελνχο. Γη απηφ θαη θάζε αζζελήο ζα πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη μερσξηζηά. Η ζεκαζία ησλ ςπρνινγηθψλ παξαγφλησλ γίλεηαη θαλεξή απφ ηελ πςειή ζπρλφηεηα ζεηηθήο αληίδξαζεο ζηε ρνξήγεζε εηθνληθνχ θαξκάθνπ (placebo). Η ςπρνινγηθή θαηάζηαζε ελφο αηφκνπ είλαη έλαο ζεκαληηθφο παξάγνληαο ζηε κεηεγρεηξεηηθή αληαπφθξηζε ηνπ αηφκνπ ζηνλ πφλν. Η παξαηήξεζε φηη νξηζκέλεο εζληθέο ή θπιεηηθέο νκάδεο έρνπλ ρακειφηεξε ή πςειφηεξε "νπδφ πφλνπ", αληαλαθιά θαη ηηο δηαθνξεηηθέο αλζξψπηλεο πξνζσπηθφηεηεο, θαζψο θαη ηε ζεκαζία ηεο πξνεγνχκελεο εκπεηξίαο ηνπ θάζε αηφκνπ. Οη παξάγνληεο πνπ θαζνξίδνπλ ηε ζπρλφηεηα θαη έληαζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ αθνξνχλ: Δγρεηξεηηθό πεδίν 412

7 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο Η ζέζε ηεο εγρείξεζεο έρεη κεγάιε επίδξαζε ζηε ζπρλφηεηα ησλ κεηεγρεηξεηηθψλ πλεπκνληθψλ επηπινθψλ. Ο θφβνο ηνπ πφλνπ κεηά απφ άλσ θνηιηαθέο εγρεηξήζεηο πξνθαιεί "αληαλαθιαζηηθή λαξζεθνπνίεζε" ηνπ ζψξαθα, κε απνηέιεζκα ρακειφ αλαπλεφκελν φγθν, αζζεληθφ θαη αλεπαξθή βήρα θαη αδπλακία γηα βαζηέο αλαπλνέο. Η πλεπκνληθή λνζεξφηεηα ζρεηίδεηαη ζηαζεξά κε ηε ζέζε ηεο επέκβαζεο: ζε πνζνζηφ 19 % ησλ άλσ θνηιηαθψλ επεκβάζεσλ 11 % ησλ ππειηθψλ επεκβάζεσλ 1 % ησλ επηθαλεηαθψλ εγρεηξήζεσλ. Ηιηθία Σα δχν άθξα ηεο ειηθίαο εκθαλίδνπλ κεγαιχηεξε αληνρή ζηνλ πφλν. Πξηλ κεξηθά ρξφληα ππήξρε ε πεπνίζεζε φηη ηα λήπηα θαη ηα παηδηά δελ ρξεηάδνληαη αλαιγεηηθά, γηαηί λνηψζνπλ άλεηα, απιά θαη κφλν κε αξθεηή πξνζνρή ζηηο βαζηθέο ηνπο αλάγθεο θαη πνιιή ζηνξγή. Απηφ ζήκεξα δελ ηζρχεη θαζψο έρεη απνδεηρζεί φηη θαη ζηα παηδηά εθδειψλνληαη νη ίδηεο επηπηψζεηο ηνπ πφλνπ φπσο θαη ζηνπο ελήιηθεο. Οη ππεξήιηθεο έρνπλ πνιχ κηθξφηεξεο απαηηήζεηο ζε αλαιγεηηθά απ φηη νη λένη, θαη γη απηφ γεληθά ζα πξέπεη λα ρνξεγνχληαη κε πξνζνρή ηα νπηνεηδή ζε άηνκα άλσ ησλ 75 εηψλ, δεδνκέλσλ θαη ησλ αξλεηηθψλ επηπηψζεψλ ηνπο ζ απηά ηα άηνκα. Φπιεηηθέο νκάδεο Η Λαηηληθή θαη Δβξατθή θπιή έρεη απνδεηρζεί φηη έρνπλ ρακειή νπδφ πφλνπ, ζε αληηδηαζηνιή πξνο ηνπο βνξεηνεπξσπαίνπο θαη Νέγξνπο νη νπνίνη έρνπλ ζρεηηθά πςειή νπδφ. Φύιν Αλ θαη ζπρλά αλαθέξεηαη φηη νη γπλαίθεο είλαη πεξηζζφηεξν αλζεθηηθέο ζηνλ πφλν απφ ηνπο άλδξεο, πξνγξακκαηηζκέλεο κειέηεο δελ έρνπλ επηβεβαηψζεη απηή ηελ άπνςε θαη κεξηθνί κάιηζηα ππνζηεξίδνπλ θαη ην αληίζεην. Φπρνινγηθνί παξάγνληεο Η ςπρνινγηθή δηάζεζε ηνπ αζζελνχο έρεη ζεκαληηθή επίδξαζε ζηελ αληίδξαζή ηνπ ζηνλ πφλν ελψ ε πξνεγνχκελε εκπεηξία είλαη ππεχζπλε γηα ηνλ θχθιν θφβνο - άγρνο - έληαζε - πφλνο πνπ παξαηεξείηαη ζηνπο ελήιηθεο. Υαξαθηεξηζηηθά ν Beecher παξαηήξεζε φηη ζηξαηηψηεο πιεγσκέλνη ζην πεδίν ηεο κάρεο δελ παξαπνλνχληαλ γηα ζεκαληηθφ πφλν κεηά απφ ζνβαξνχο ηξαπκαηηζκνχο. Απέδσζε απηφ ην γεγνλφο ζην φηη ν ηξαπκαηηζκφο ήηαλ ε αηηία ηεο θπγήο ηνπο απφ ηε κάρε θαη έλα δηαβαηήξην γηα ηελ αζθάιεηα. Έρεη απνδεηρζεί, φηη ε νπδφο ηνπ πφλνπ κεηαβάιιεηαη απφ παξάγνληεο φπσο: ην άγρνο ν θφβνο ε πξνθαηάιεςε ε πεηζψ. Σν άκεζν πεξηβάιινλ ηνπ αζζελνχο (ζάιακνο κε ιίγα θξεβάηηα, επράξηζην πεξηβάιινλ, άιινη αζζελείο πνπ ππνθέξνπλ) φπσο θαη ε ζπκπεξηθνξά απηψλ πνπ ηνλ παξαθνινπζνχλ επεξεάδνπλ επίζεο ηελ αληίδξαζε ηνπ αζζελνχο. Πξνλάξθσζε θαη αλαηζζεηηθή ηερληθή Παξάγνληεο φπσο ν ρξφλνο, ε νδφο ρνξήγεζεο, ε δφζε θαη ν ρξφλνο δξάζεο ησλ θαξκάθσλ ηεο πξνλάξθσζεο θαζψο θαη ε ηερληθή θαη δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο επεξεάδνπλ ην κεηεγρεηξεηηθφ απνηέιεζκα. Δάλ ε αλαιγεζία έρεη παξαηαζεί κε θάπνηα ζπλερή αλαιγεηηθή ηερληθή ν αζζελήο ζα είλαη ήξεκνο. Δπίζεο, εάλ αλαιγεηηθά θάξκαθα κε καθξχ ρξφλν δξάζεο έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γηα πξνλάξθσζε, φπσο θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο ζα έρνπλ κηα ππνιεηπφκελε δξάζε, νχησο ψζηε ε αξρηθή δφζε κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο λα θαζπζηεξήζεη. 413

8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Λνηπνί παξάγνληεο Ο κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο δπλαηφλ λα ζπλνδεχεηαη απφ αλεζπρία, θπζηθή θφπσζε θαη απνπξνζαλαηνιηζκφ ιφγσ ζηελνρψξηαο, έιιεηςεο χπλνπ, ελνριήζεηο απφ νπξνθαζεηήξα ή ελδνγαζηξηθφ ζσιήλα, ΔΦ εγρχζεηο, θνηιηαθή δηάηαζε ή λαπηία. Πνιινί αζζελείο ππνθέξνπλ πεξηζζφηεξν απφ απηέο ηηο αηηίεο παξά απφ πξαγκαηηθφ εγρεηξεηηθφ πφλν. Δπίζεο, έρνπλ κεγάιε ζεκαζία ν ηχπνο ηεο εγρεηξεηηθήο ηνκήο γηα θνηιηαθή ρεηξνπξγηθή, δειαδή εάλ είλαη: θάζεηνο εγθάξζηνο ππνπιεχξηνο, πνπ πξνθαιεί ην ιηγφηεξν πφλν θαζψο θαη ε "αβξφηεηα" κε ηελ νπνία ν ρεηξνπξγφο κεηαρεηξίδεηαη ηνπο ηζηνχο. Όινη απηνί νη παξάγνληεο πξέπεη λα αμηνινγεζνχλ πξνζεθηηθά πξηλ ηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ, δηφηη ζπκβάιινπλ ζεκαληηθά ζηε βειηίσζε ηεο κεηεγρεηξεηηθήο θαηάζηαζεο ηνπ αζζελνχο ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΝΜ ΞΝΛΝ Η ζσζηή πξνζέγγηζε ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ νμένο ή ρξφληνπ πφλνπ πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηελ θαηάιιειε αμηνιφγεζε. Καη αξράο ν γηαηξφο πξέπεη λα αμηνινγήζεη εάλ πξφθεηηαη γηα νμχ ή ρξφλην πφλν. Η αληηκεηψπηζε ηνπ νμένο πφλνπ είλαη θαη αξράο ζεξαπεπηηθή, ελψ ηνπ ρξφληνπ πφλνπ πεξηιακβάλεη πξφζζεηα δηαγλσζηηθά κέηξα. Δπίζεο ν δηαπεξαζηηθφο, θαιά εληνπηζκέλνο πφλνο ζσκαηηθήο πξνέιεπζεο αληαπνθξίλεηαη ζε κηα κνξθή ζεξαπείαο, ελψ ν ακβιχο, πησρά εληνπηζκέλνο πφλνο ζπιαρληθήο πξνέιεπζεο κπνξεί λα απαηηεί δηαθνξεηηθή πξνζέγγηζε. Κιηληθή εθηίκεζε ηνπ πόλνπ Η αμηνιφγεζε κηαο επψδπλεο θαηάζηαζεο πξέπεη λα πεξηιακβάλεη: Ηζηνξηθφ Σν πξνζεθηηθφ θαη ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ είλαη ην πξψην βήκα ζηελ αμηνιφγεζε ηνπ πφλνπ. Ο νμχο θαη ρξφληνο πφλνο έρνπλ δηαθνξεηηθή ζεκαζία, ηφζν γηα ηνλ αζζελή φζν θαη γηα ην γηαηξφ. Ο πνλνθέθαινο απφ ζχζπαζε κπψλ είλαη έλα παξάδεηγκα νμένο πφλνπ πνπ κπνξεί λα ζεξαπεπηεί εχθνια, ελψ ε εκηθξαλία κπνξεί λα απνηειέζεη ρξφληα θαη πην ζνβαξή θαηάζηαζε. Παξφιν φηη θαη νη δπν κπνξεί λα είλαη δπλαηνί ή ήπηνη πφλνη, ν πφλνο ν νπνίνο αλακέλεηαη λα ζεξαπεπηεί γξήγνξα ζηεξείηαη ησλ πξνεθηάζεσλ πνπ παξνπζηάδνπλ ρξφληνη κε ζεξαπεχζηκνη πφλνη. Ο νμχο πφλνο κπνξεί ζπρλά λα ζεξαπεπηεί γξήγνξα δηνξζψλνληαο ην αίηην πνπ ηνλ πξνθαιεί (π.ρ. ρνξήγεζε Ο 2 ζε αζζελή κε επψδπλε θξίζε δξεπαλνθπηηαξηθήο αλαηκίαο). Σν αίηην ηνπ ρξφληνπ πφλνπ είλαη ζπρλά πην δχζθνιν λα ζεξαπεπηεί (π.ρ. θαξθίλνο) θαη επνκέλσο ην πξψην κέιεκα είλαη ε απάιεηςε ηνπ πφλνπ. Διιηπήο έιεγρνο ηνπ ρξφληνπ πφλνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε θαηάζιηςε θαη άγρνο, ηφζν γηα ηνλ αζζελή φζν θαη ηελ νηθνγέλεηα θαη θίινπο. Δπίζεο πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππφςε θαη νη πξνεγνχκελεο εκπεηξίεο ηνπ αζζελνχο κε ζπγθεθξηκέλα αλαιγεηηθά. Δίλαη ρξήζηκν γηα ην γηαηξφ λα γλσξίδεη πνηα θάξκαθα είραλ θαη πνηα δελ είραλ απνηέιεζκα ζε πξνεγνχκελεο πεξηπηψζεηο παξνκνίνπ πφλνπ. Οη αζζελείο δελ είλαη πάληνηε αθξηβείο φηαλ ζπλδένπλ θάπνηεο «αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο» κε ζπγθεθξηκέλα θάξκαθα θαη ε νξνινγία πνπ ρξεζηκνπνηνχλ δελ είλαη πάληνηε δφθηκε. Γηα παξάδεηγκα, φηαλ θάπνηνο αλαθέξεη «είκαη αιιεξγηθφο ζηελ Κσδείλε», κπνξεί λα ελλνεί φηη παξνπζίαζε λαπηία ή δπζθνηιηφηεηα φηαλ ρξεζηκνπνίεζε ην θάξκαθν απηφ. Φπζηθή εμέηαζε Η θπζηθή εμέηαζε είλαη ην δεχηεξν βήκα πνπ δελ πξέπεη λα παξαιείπεηαη πνηέ, αλ θαη ζπρλά δελ είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκε ζηνλ νμχ πφλν. Μέζνδνη κέηξεζεο ηνπ πόλνπ Η αμηφπηζηε πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο έληαζεο ηνπ πφλνπ βνεζάεη ζηνλ θαζνξηζκφ ησλ ζεξαπεπηηθψλ παξεκβάζεσλ θαη ζηελ αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο αγσγήο. 414

9 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο Σα απνηειέζκαηα θάζε ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο κπνξνχλ λα εθηηκεζνχλ θαη λα βειηησζνχλ κφλνλ φηαλ γίλεηαη θάπνηα κνξθή κέηξεζεο ηνπ απνηειέζκαηφο ηνπο φπσο π.ρ. ζπζηεκαηηθή κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ αληηυπεξηαζηθά θάξκαθα. Αθξηβείο φκσο αληηθεηκεληθέο κεηξήζεηο απηήο ηεο κνξθήο γηα ηνλ πφλν δελ ππάξρνπλ, γηαηί ν πφλνο είλαη ππνθεηκεληθή εκπεηξία πνπ επεξεάδεηαη απφ ςπρνινγηθνχο, πνιηηηζκηθνχο θαη άιινπο παξάγνληεο. Δθφζνλ ν πφλνο δελ κπνξεί λα κεηξεζεί κε αθξίβεηα θαη ζπλέπεηα απφ έλαλ εμσηεξηθφ παξαηεξεηή, έρεη γίλεη γεληθά απνδεθηφ φηη ε έληαζε ηνπ πφλνπ πξέπεη λα βαζκνινγείηαη απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή κε εηδηθέο θιίκαθεο κέηξεζεο ηνπ πφλνπ. Δπνκέλσο ε αμηνιφγεζε ηνπ πφλνπ κπνξεί λα είλαη είηε: πνθεηκεληθή απφ: ηνλ ίδην ηνλ αζζελή κε ηε ρξήζε θιηκάθσλ αμηνιφγεζεο ηνπο νηθείνπο ηνπ ηνπο ζεξάπνληεο γηαηξνχο ή λνζειεπηέο. Αληηθεηκεληθή απφ: ζεξάπνληεο πνπ αμηνινγνχλ έκκεζα ζηνηρεία φπσο ζπκπηψκαηα απφ ην απηφλνκν λεπξηθφ ζχζηεκα. Οη θιίκαθεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη πην ζπρλά είλαη νη αθφινπζεο. Αξηζκεηηθή θιίκαθα βαζκνιόγεζεο (Numerical Rating Scale) χκθσλα κε απηή ηελ θιίκαθα ν αζζελήο νξίδεη έλαλ αξηζκφ ζε κηα θιίκαθα 10 cm κε δηαβαζκίζεηο ηνπ 1 cm απφ ην 0 κέρξη ην 10. Νδεγίεο πξνο αζζελή: Πνηνο αξηζκφο ηεο παξαθάησ θιίκαθαο πεξηγξάθεη ηνλ πφλν ζαο; θαζφινπ πφλνο ή αθφξεηνο πφλνο 0...Ι...Ι...Ι...Ι...Ι...Ι...Ι...Ι...Ι...10 θαζφινπ πφλνο Δθαξκνγή: θαζεκεξηλή παξαθιίληα αμηνιφγεζε. αθφξεηνο πφλνο Οπηηθή αλαινγηθή θιίκαθα πόλνπ VAS,(Visual Analogue Scale) Η VAS είλαη ε πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελε θιίκαθα ζηελ θιηληθή πξάμε, πνπ ζπζρεηίδεηαη θαιά κε άιιεο αμηφπηζηεο κεζφδνπο. χκθσλα κε απηή ηελ θιίκαθα ν αζζελήο θαζνξίδεη έλα ζεκείν ζε κηα θιίκαθα 10 cm απφ ην κεδέλ κέρξη ην δέθα, αλάινγα κε ηελ έληαζε ηνπ πφλνπ (ρήκα 14-1). Σν "κεδέλ" αληηζηνηρεί ζηελ απνπζία πφλνπ θαη ην "δέθα" ζηνλ αλππφθνξν πφλν, κε ελδηάκεζεο δηαβαζκίζεηο. Καηαγξάθνληαη ηα πνζνζηά ηεο θιίκαθαο πξηλ θαη κεηά ηελ αλαιγεζία, ψζηε λα κπνξεί λα αμηνινγεζεί ε έληαζε θαη ε δηάξθεηα ηεο αλαθνχθηζεο απφ ηνλ πφλν. Oδεγίεο πξνο αζζελή: εκείσζηε έλα x ζηε γξακκή 10 cm γηα λα δείμεηηε πφζν πφλν αηζζάλεζαη. θαζφινπ πφλνο αθφξεηνο πφλνο 415

10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πρήκα Γηάγξακκα αλαινγηθήο θιίκαθαο πφλνπ. Visual Analogue Scale Ξεξηγξάςηε κε ηη κνηάδεη ν πφλνο ζαο Ζκεξ. Ήπηνο Κέηξηνο Ξνιχ δπλαηφο Αβάζηαρηνο Δθαξκνγή: θαζεκεξηλή παξαθιίληα αμηνιφγεζε. Ωο επηζπκεηφ επίπεδν αλαιγεζίαο γηα ηελ απνθπγή παξελεξγεηψλ, ζεσξείηαη πφλνο < 30 %, αιιά φρη 0 γηαηί κπνξεί λα ζπλνδεχεηαη απφ παξελέξγεηεο ιφγσ ππεξδνζνινγίαο. Αληηθεηκεληθή Αμηνιφγεζε κε VAS θαηά ηελ θίλεζε: Διέγρεηαη ε VAS ελψ ν αζζελήο εθηειεί επψδπλεο ιεηηνπξγίεο, π.ρ. βαζηά εηζπλνή, βήρα, θίλεζε. Λεθηηθή πεξηγξαθή κε θιίκαθα πέληε ζεκείσλ, πνπ φκσο είλαη κε ζπλερήο θαη γεληθά κε ηθαλνπνηεηηθή. Νδεγίεο: 0 = θαζφινπ πφλνο 1 = ιίγνο πφλνο 2 = αξθεηφο πφλνο 3 = πάξα πνιχο 4 = ρεηξφηεξνο δπλαηφλ πφλνο. Δθαξκνγή: θαζεκεξηλή παξαθιίληα αμηνιφγεζε. Ηθαλνπνίεζε αζζελνχο Δθαξκνγή: εξσηάηαη ν αζζελήο εάλ είλαη ηθαλνπνηεκέλνο κε ηελ αθνινπζνχκελε αγσγή, λα απαληήζεη κε: ΝΑΙ / ΟΥΙ Παηδηαηξηθέο θιίκαθεο πόλνπ Έιεγρνο: ειέγρεηαη ε έθθξαζε ηνπ πξνζψπνπ (ρήκα 14-2), θιάκα, θαξδηναλαπλεπζηηθέο αληηδξάζεηο. Δθαξκνγή: παηδηά 3-6 εηψλ φρη λενγέλλεηα θαη λήπηα έσο 3 εηψλ. Κιίκαθεο αμηνιόγεζεο θεληξηθήο θαηαζηνιήο θαηά ηελ αλαιγεζία Καηά ηε ρνξήγεζε αλαιγεζίαο είλαη ζεκαληηθή ε αμηνιφγεζε θαη βαζκνιφγεζε ηνπ επηπέδνπ ηεο θεληξηθήο θαηαζηνιήο ηνπ αζζελνχο θαζψο θαη ηεο αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο. Βαζκνιφγεζε Θαηαζηνιήο (Θ): 0 = θαζφινπ Κ 1 = ήπηα Κ, αζζελήο ελίνηε δαιηζκέλνο, πνπ εχθνια μππλάεη, 2 = κέηξηα Κ, αζζελήο ζπλέρεηα ή ζπρλά δαιηζκέλνο, πνπ εχθνια μππλάεη, 416

11 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο 3 = ζνβαξή Κ, αζζελήο θνηκηζκέλνο, πνπ δχζθνια μππλάεη, Τ = θπζηνινγηθφο χπλνο Αλαπλεπζηηθή Ππρλφηεηα: < 8 αλαπλνέο/min (κε αμηφπηζηνο δείθηεο). Πρήκα Παηδηαηξηθέο θιίκαθεο βαζκνιφγεζεο ηνπ πφλνπ αλάινγα κε έθθξαζε πξνζψπνπ θαη αληηζηνίρεζε κε πνζνηηθή αμηνιφγεζε κε νπηηθή αλαινγηθή θιίκαθα πφλνπ ΚΔΘΝΓΝΗ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖΠ ΑΛΑΙΓΖΠΗΑΠ Ο απμαλφκελνο φγθνο βηβιηνγξαθίαο έρεη βνεζήζεη λα θαηαλνήζνπκε φηη ε αλεπαξθήο αληηκεηψπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ κπνξεί λα έρεη αλεπηζχκεηεο επηπηψζεηο φρη κφλνλ ζηηο ςπρνινγηθέο αιιά θαη ζε φιεο ηηο παζνθπζηνινγηθέο δηεξγαζίεο ηνπ νξγαληζκνχ. Γη απηφ νη ζηφρνη ηεο αληηκεηψπηζεο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ είλαη: ε πςεινχ βαζκνχ αλαθνχθηζε ηνπ πφλνπ γηα αλζξσπηζηηθνχο ιφγνπο ν πεξηνξηζκφο ηεο απάληεζεο ηνπ νξγαληζκνχ ζηα βιαπηηθά εξεζίζκαηα, ψζηε λα επαλέιζεη ν αζζελήο ζηελ αξρηθή ηνπ θαηάζηαζε ε κείσζε ηνπ πφλνπ: φζν γίλεηαη πην γξήγνξα (ηνπιάρηζηνλ εληφο κηαο ψξαο) γηα φζν κεγαιχηεξν δηάζηεκα είλαη δπλαηφλ. Σερληθέο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ Η κεγαιχηεξε πξφνδνο ηεο ηειεπηαίαο εηθνζαεηίαο ζηνλ έιεγρν ηνπ πφλνπ ήηαλ ε ζπλδπαζκέλε ρξήζε ηερληθψλ θαη θαξκάθσλ (multimodal analgesia) θαη νη ζπλερείο εγρχζεηο κε ηε βνήζεηα ππνινγηζηψλ. Η πνηθηιία ησλ ζχγρξνλσλ ηερληθψλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ δξνπλ ζε φια ηα επίπεδα ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο (ρήκα 14-3), φπσο: θεληξηθά ζην θινηό: κε ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε αλαιγεηηθψλ πεξηθεξηθά: ζην ζεκείν ηνπ ρεηξνπξγηθνχ ηξαχκαηνο ζηα λεπξηθά πιέγκαηα ζην επίπεδν ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ κε: επηζθιεξίδην αλαιγεζία ξαρηαία αλαιγεζία κε ζπλδπαζκό ηερληθώλ θαη θαξκάθσλ = ζπλδπαζκέλε αλαιγεζία (Multimodal - Balanced Analgesia) κε θαξκαθνινγηθέο ζεξαπείεο: Γελ πξέπεη λα αγλνείηαη ε βνήζεηα πνπ κπνξνχλ λα πξνζθέξνπλ κε θαξκαθνινγηθέο ζεξαπείεο, είηε κφλεο ηνπο είηε ζε ζπλδπαζκφ κε θαξκαθνζεξαπεία. Γηα παξάδεηγκα ν πφλνο πνπ αηζζάλεηαη έλα παηδί πνπ έπεζε θαη έρεη έλα γδάξζηκν ζην γφλαην είλαη 417

12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ πξαγκαηηθφο, αιιά ζπρλά πεξηνξίδεηαη εληππσζηαθά κε αγάπε θαη θαζεζχραζε. Ο θφβνο ηνπ άγλσζηνπ ζε πεξηπηψζεηο εγρεηξήζεσλ ή θαη ηνθεηνχ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζεκαληηθφ άγρνο, πνπ ειαηηψλεηαη καδί κε ηνλ πφλν κε ηε ρνξήγεζε φισλ ησλ απαξαίηεησλ πιεξνθνξηψλ ζηνλ αζζελή. Πρήκα Σερληθέο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ κε βάζε ηνπο ηξφπνπο κεηάδνζεο ηνπ βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο ΠΠΡΖΚΑΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΛΑΙΓΖΡΗΘΩΛ Δ παξθήο αλαιγεζία επηηπγράλεηαη κφλνλ φηαλ ην επίπεδν ησλ θαξκάθσλ ζην πιάζκα δηαηεξείηαη πάλσ απφ ηελ νπδφ ηνπ πφλνπ ηνπ θάζε αζζελνχο θαη δελ πέθηεη θάησ απ απηήλ θαηά ην δηάζηεκα ηεο αγσγήο. Με ηελ θαηλνχξγηα κεζνδνινγία ζηνλ ηνκέα ηεο θαξκαθνθηλεηηθήο έρεη γίλεη δπλαηφ ζήκεξα λα πξνζδηνξίδεηαη ε ρακειφηεξε απνηειεζκαηηθή αλαιγεηηθή ζπγθέληξσζε ησλ δηαθφξσλ νπηνεηδψλ θαη λα ιακβάλνληαη ππφςε νη θαξκαθνθηλεηηθέο ηδηαηηεξφηεηεο κεηά ελδνκπτθή ή ελδνθιέβηα ρνξήγεζε. Καηεγνξίεο θαξκάθσλ γηα ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε Νπηνχρα, πνπ δηαθξίλνληαη ζε: αγσληζηέο κεηθηνχο αγσληζηέο - αληαγσληζηέο κεξηθνχο αγσληζηέο (Βνππξελνξθίλε, Μεπηαδηλφιε, Πεληαδνθίλε θαη Ναικπνπθίλε). α 2 - Αδξελεξγηθνί Αγσληζηέο. Mε-ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε θάξκαθα (ΝSAIDs, Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). ηνλ Πηλ θαίλνληαη νη επηζπκεηέο ελέξγεηεο ησλ αλαιγεηηθψλ. Οδνί ρνξήγεζεο Η ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε φισλ απηψλ ησλ νπζηψλ (Πηλ. 14-2) αθνξά: απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε ελδνκπτθή ρνξήγεζε ελδνθιέβην ρνξήγεζε κε ή ρσξίο PCA δηαδεξκηθή ρνξήγεζε δηαβιελλνγφλην ρνξήγεζε (φπσο δηαξξηληθή, δηανξζηθή, ππνγιψζζηα). 418

13 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο Ξηλ Δπηζπκεηέο ελέξγεηεο αλαιγεηηθψλ. Δληέκελα Νπηνεηδή Δληέκελα NSAIDs Ηδεψδεο εληέκελν αλαιγεηηθφ Δληνλε απνηειεζκαηηθφηεηα Δμαηξεηηθφ πξνθίι αζθάιεηαο Μαθξά δηάξθεηα δξάζεο Δπειημία ζηηο δφζεηο Μνλνζεξαπεία Γπλαηφηεηα multimodal Με αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή Με θαηαζηνιή Με παξαηεηακέλε θαηαζηνιή θηλεηηθφηεηαο ΓΔ Με λαπηία θαη έκεην Με δπζθνηιηφηεηα Με επίδξαζε ζηα αηκνπεηάιηα/αηκνξξαγία Με ηνμηθή επίδξαζε ζην ΓΔ (αηκνξξαγία, εμειθψζεηο) Με λεθξηθή δπζιεηηνπξγία Με επαηηθή ηνμηθφηεηα Θεξαπεία κε Placebo είλαη θνηλφ εχξεκα ζε δηάθνξεο κειέηεο λα παξαηεξείηαη κείσζε ηνπ πφλνπ ζην 1/4 πεξίπνπ ησλ αζζελψλ κεηά ηε ρνξήγεζε αδξαλψλ νπζηψλ (placebo). Η ζεξαπεία πφλνπ κε placebo δελ δηαθνξνπνηεί ηνλ "πξαγκαηηθφ" απφ ηνλ "ςπρνγελή" πφλν, θαζψο φινη νη πφλνη είλαη πξαγκαηηθνί θαη αθφκε θαη ν δπλαηφο πφλνο δηαπηζησκέλεο ζσκαηηθήο λφζνπ κπνξεί λα κεησζεί κε ηε δχλακε ηεο ππνβνιήο ή ηνπ placebo. Η απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ αδξαλψλ νπζηψλ παξνπζηάδεη κεγάιεο δηαθνξέο θαη θαίλεηαη λα νθείιεηαη ζηελ έθθξηζε ελδνγελψλ νπζηψλ πνπ θαηαζηέιινπλ ηνλ πφλν ζην ΚΝ ΝΞΗΝΔΗΓΖ 1 Η αλαιγεζία κε νπηνεηδή επηηπγράλεηαη γηα πφλν δεδνκέλεο έληαζεο ζε ζπγθεθξηκέλα γηα θάζε αζζελή επίπεδα ζην αίκα. Γηα θάζε άηνκν, ππάξρεη έλα πνιχ κηθξφ εχξνο ζπγθεληξψζεσλ νπηνεηδψλ ζην αίκα, πνπ είλαη ππεχζπλν γηα ηε δηαθνξά κεηαμχ ηνπ έληνλνπ πφλνπ θαη ηεο αλαιγεζίαο (ρήκα 14-4). Αλάκεζα ζην εχξνο απηφ παξαηεξείηαη κηα πνιχ απφηνκε θακπχιε ηεο ζρέζεο δφζεο - απνηειέζκαηνο. Η ζπγθέληξσζε ηνπ αλαιγεηηθνχ ζην αίκα ζηελ νπνία ν αζζελήο αληηιακβάλεηαη αλαιγεζία θαη ε έληαζε ηνπ πφλνπ γξήγνξα κεηψλεηαη νλνκάδεηαη ειάρηζηε απνηειεζκαηηθή αλαιγεηηθή ζπγθέληξσζε (minimum effective analgesic concentration, MEAC). Μηθξέο απμήζεηο ηεο ζπγθέληξσζεο πάλσ απφ απηή ηελ ηηκή πξνθαινχλ κεγάιε αχμεζε ηεο αλαιγεζίαο θαη θίλδπλν θεληξηθήο θαηαζηνιήο. Η έλλνηα ηεο ειάρηζηεο αλαιγεηηθήο ζπγθέληξσζεο ππνγξακκίδεη ηε ζεκαζία ηεο εμαηνκηθεπκέλεο αληίδξαζεο ζηα επίπεδα ηνπ θαξκάθνπ. Οη ειάρηζηεο αλαιγεηηθέο ζπγθεληξψζεηο παξνπζηάδνπλ κεηαβιεηφηεηα κεηαμχ ησλ αζζελψλ, αιιά είλαη ηθαλνπνηεηηθά ζηαζεξέο γηα ηνλ ίδην αζζελή. χκθσλα κε ηε 1 Ο φξνο νπηνχρν αλαθέξεηαη ζε θάζε θπζηθή νπζία πνπ πξνέξρεηαη απφ ην φπην. Η παξαζθεπή φκσο ζπλζεηηθψλ θαξκάθσλ νδήγεζε ζηελ εηζαγσγή ηνπ φξνπ νπηνεηδέο. Ο φξνο νπηνεηδέο αλαθέξεηαη ζε θάζε θαξκαθεπηηθή νπζία θπζηθή ή ζπλζεηηθή πνπ έρεη θάπνηνπ βαζκνχ αγσληζηηθή δξάζε ζηνπο ελδνξθηληθνχο ππνδνρείο, παξφκνηα κε απηή ηεο κνξθίλεο. 419

14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ζεσξία ηεο εμαηνκηθεπκέλεο αληίδξαζεο ηνπ Tamsen ηα επίπεδα ηνπ νπηνεηδνχο πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ αλαιγεζία ελφο αηφκνπ έρνπλ αληηζηξφθσο αλάινγε ζρέζε κε ην επίπεδν ηεο ελδνξθίλεο ζην εγθεθαινλσηηαίν πγξφ. Ξηλ Αλαιγεηηθά θαη ζπλαθή θάξκαθα (κε βάζε ελήιηθα 70 kg). Γξαζηηθφ Φάξκαθν Ηδηνζθεχαζκα Γφζεηο Peros (mg) EM ή ΔΦ (mg) ΚΖ ΠΡΔΟΝΔΗΓΖ ΑΛΡΗΦΙΔΓΚΝΛΩΓΖ Αζπηξίλε αλά 6σξν - Ηβνππξνθαίλε Mortin, Advil αλά 6σξν - Λαπξνμέλε Naprosyn αλά 12σξν - Θεηνξνιάθε Toradol - 30 (δφζε εθφδνπ) αλά 6σξν ΝΞΗΝΔΗΓΖ Ξαξαθεηακφιε Tylenol αλά 3-4 ψξεο - Ξξνπνμπθαίλε Darvon 65 αλά 3-4 ψξεο - Θσδετλε αλά 4-6 ψξεο αλά 4-6 ψξεο Βνπηνξθαλφιε Stadol αλά 3-4 ψξεο Βνππξελνξθίλε Buprenex αλά 6-8 ψξεο Νμπθσδφλε Tylox, Percocet, Percodan 5-10 αλά 4-6 ψξεο - Κνξθίλε αλά 2-3 ψξεο 5-10 αλά 3 σο 4 ψξεο Βξαδείαο ΜS-Contin, Roxanol αλά 12σξν - απνδεχζκεπζεο Ξεζηδίλε Demerol αλά 3-4 ψξεο αλά 2-3 ψξεο δξνκνξθφλε Dilaudid 2-4 αλά 4-6 ψξεο 2-4 αλά 4-6 ψξεο Κεζαδφλε Dolophine αλά 6-8 ψξεο αλά 6-8 ψξεο Λαινμφλε εθάπαμ ΑΛΡΗΔΚΔΡΗΘΑ Κεηνθινπξακίδε Reglan 10 ηξηο εκεξεζίσο 10 αλά 6σξν Γξνπεξηδφιε Droperidol 5-15 αλά 8σξν αλά 6σξν ΑΛΡΗΗΠΡΑΚΗΛΗΘΑ - ΑΓΣΝΙΡΗΘΑ Γηθαηλπδξακίλε Benadryl 25 αλά 4σξν - δξνμπδίλε Atarax ηεηξάθηο εκεξεζίσο ηεηξάθηο εκεξεζίσο Δλδνκπτθή Υνξήγεζε Οπηνεηδώλ Η ελδνκπτθή νδφο ρνξήγεζεο ησλ νπηνεηδψλ, αλ θαη ε παξαδνζηαθά ζπλεζέζηεξε νδφο ρνξήγεζήο ηνπο, ζρεηίδεηαη κε ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ κε ηθαλνπνηεηηθήο αλαιγεζίαο, ιφγσ θαζπζηεξήζεσλ ζηε ρνξήγεζε θαη κε ζσζηήο δνζνινγίαο. Η ελδνκπτθή νδφο δελ επηηπγράλεη απνηειεζκαηηθή αλαθνχθηζε απφ ηνλ πφλν, γηαηί πξνθαιεί αξγή θαη απξνζδηφξηζηε απνξξφθεζε, πνπ νδεγεί ζε κε πξνβιέςηκα επίπεδα ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα (ρήκαηα 14-4 θαη 14-5). Ο θχθινο ηεο θαηαζηνιήο, αλαιγεζίαο θαη αλεπαξθνχο αλαιγεζίαο είλαη αξθεηά ζπρλφο, θαη πνηθίιιεη κεηαμχ αζζελψλ. Η πξψηε δφζε επηηπγράλεη έλα επίπεδν ζην αίκα πνπ κφιηο πιεζηάδεη ην αλαιγεηηθφ παξάζπξν γη απηφλ ηνλ αζζελή, κε απνηέιεζκα ειάρηζηε ή θαζφινπ αλαιγεζία. Οη επφκελεο δφζεηο επηηπγράλνπλ θαιχηεξα επίπεδα ζην αίκα θαη αλαθνχθηζε απφ ηνλ πφλν γηα κεγαιχηεξν δηάζηεκα. Η ηέηαξηε θαη νη επφκελεο δφζεηο κπνξεί λα απμήζνπλ ηε ζπγθέληξσζε ζην αίκα ζ έλα επίπεδν πνπ επηηπγράλεη κελ αλαθνχθηζε ηνπ πφλνπ, αιιά πνπ ζπλνδεχεηαη θαη απφ παξελέξγεηεο. 420

15 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο Πρήκα Θεσξεηηθή αλαπαξάζηαζε ηεο ζπγθέληξσζεο ζην πιάζκα ελφο νπηνεηδνχο πνπ ρνξεγείηαη ζε δηαθεθνκκέλεο εθάπαμ ΔΜ δφζεηο αλά εμάσξν (δηαθεθνκκέλε γξακκή). [Η γθξίδα πεξηνρή δειψλεη ην εχξνο ησλ ζπγθεληξψζεσλ ηνπ θαξκάθνπ ζην πιάζκα κέζα ζην νπνίν ππάξρεη αλαιγεζία, ελψ ρακειφηεξεο ζπγθεληξψζεηο ζπλεπάγνληαη πφλν θαη πςειφηεξεο θίλδπλν θαηαζηνιήο θαη άιιεο παξελέξγεηεο]. ρνξήγεζε δφζεσλ θαηαζηνιή αλαιγεζία βέιηηζηε ζπγθέληξσζε πιάζκαηνο πφλνο Σξφλνο (ψξεο) Μνξθίλε Η ζπλήζεο EM δoζνινγία ηεο Κνξθίλεο ζηνπο ελήιηθεο είλαη: 0.15 mg/kg αλά 3 4 ψξεο. Πεζηδίλε Η ζπλήζεο ΔΜ δφζε ηεο Ξεζηδίλεο ζηνπο ελήιηθεο είλαη: mg αλά 3 4 ψξεο. Παξαθνινύζεζε ηνπ αζζελνύο Η παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο θαηά ηε ρνξήγεζε ηεο ελδνκπτθήο αλαιγεζίαο θαη γηα 1 ψξα κεηά πξέπεη λα γίλεηαη κε: θιίκαθα πφλνπ θιίκαθαο θαηαζηνιήο αλαπλεπζηηθήο ζπρλφηεηαο Ο ζηφρνο ηεο αγσγήο είλαη: ε αλαθνχθηζε ηνπ αζζελνχο κε θιίκαθα θαηαζηνιήο 2 αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα > 8 αλ/min Δλδνθιέβηα ρνξήγεζε Οπηνεηδώλ Η ελδνθιέβηνο νδφο έρεη ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηα έλαληη ηεο ελδνκπτθήο γηαηί ιχλεη ην πξφβιεκα ηεο κε πξνβιέςηκεο απνξξφθεζεο, αιιά φρη απηά ηεο κε ζσζηήο δνζνινγίαο (ρήκα 14-5). Η θαιχηεξε ηζνξξνπία κεηαμχ επαξθνχο αλαιγεζίαο, θεληξηθήο θαη αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο ζα επηηεπρζεί: αξρηθά κε ζπρλέο, κηθξέο, δηαθεθνκκέλεο δφζεηο νπηνεηδψλ, πνπ ιφγσ ηεο αλαθαηαλνκήο ηνπ θαξκάθνπ έρνπλ ζχληνκε δηάξθεηα δξάζεο κέρξηο φηνπ ρνξεγεζνχλ αξθεηέο δφζεηο, αλεμάξηεηα φκσο πξνο ην θάξκαθν πνπ επηιέγεηαη ζηε ζπλέρεηα κε ζπλερή έγρπζε, πνπ επηηπγράλεη ηθαλνπνηεηηθά επίπεδα ζην αίκα. Σν κεηνλέθηεκα ηεο κεζφδνπ είλαη φηη επεηδή απαηηεί ζπλερέο monitoring ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ θαη αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί κφλνλ ζηελ Αίζνπζα Αλάλεςεο ή ηε ΜΔΘ. Ο ηχπνο θαη ε αλακελφκελε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο ειαηηψλνπλ ηνλ θίλδπλν γηα αλάπηπμε ηνμηθψλ απνηειεζκάησλ ή εμάξηεζεο. 421

16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πρήκα Τπνζεηηθή αλαπαξάζηαζε ηεο ζπγθέληξσζεο ζην πιάζκα ελφο νπηνχρνπ κε εκηπεξίνδν δσήο 3 σξψλ (π.ρ. Μνξθίλε ή Πεζηδίλε) φηαλ ρνξεγείηαη ζε δηαθεθνκκέλεο εθάπαμ δφζεηο αλά ηεηξάσξν απφ ηελ ΔΜ (αξηζηεξά) ή ηελ ΔΦ νδφ (δεμηά). Γηαθεθνκκέλε ΔΚ Σνξήγεζε Γηαθεθνκέλε ΔΦ Σνξήγεζε Σερληθέο ελδνθιέβηαο ρνξήγεζεο νπηνεηδώλ Γηαθεθνκκέλεο ΔΦ εθάπαμ δφζεηο (bolus), π.ρ. 2 mg Μνξθίλεο, πξνθαινχλ πνιχ κεγάιεο δηαθπκάλζεηο ζηε ζπγθέληξσζε ηνπ πιάζκαηνο (ρήκα 14-5). Ππλερήο ΔΦ έγρπζε: είλαη ειθπζηηθή κέζνδνο δηφηη εμαθαλίδεη ηηο κεγάιεο δηαθπκάλζεηο ζηε ζπγθέληξσζε ησλ νπηνεηδψλ πνπ παξαηεξνχληαη κεηά απφ επαλαιεπηηθέο ρνξεγήζεηο απαηηεί φκσο επαλαιακβαλφκελεο πξνζαξκνγέο γηα λα αληαπνθξίλεηαη ζηε ζπλερή κείσζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ, ηε θαξκαθνδπλακηθή ηνπ θάζε αηφκνπ θαη ηνπο θηξθάδηνπο ξπζκνχο κπνξεί λα πξνθαιέζεη νμεία αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή. Διεγρφκελε απφ ηνλ αζζελή ρνξήγεζε (PCA = Patient Controlled Analgesia), ηθαλφηεηα λα αληαπνθξίλεηαη ζηηο εμαηνκηθεπκέλεο θαξκαθνδπλακηθέο απαηηήζεηο θαη θηξθάδηνπο ξπζκνχο ηνπ αηφκνπ. Ππλδπαζκφο ζπλερνχο ΔΦ έγρπζεο θαη PCA. Οπηνεηδή γηα ΔΦ αλαιγεζία Η επηινγή ησλ νπηνεηδψλ θαη δφζεσλ γηα ΔΦ κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ζηελ Αίζνπζα Αλάλεςεο γηα άηνκα < 70 εηψλ είλαη: Κνξθίλε: 2 έσο 4 mg αλά 3-5 min κε ζπλερή παξαθνινχζεζε. Ξεζηδίλε: 20 έσο 40 mg αλά 3-5 min κε ζπλερή παξαθνινχζεζε. Φεληαλχιε: 10 έσο 20 κg αλά 3-5 min κε ζπλερή παξαθνινχζεζε. Πνπθεληαλχιε. Δπηπινθέο πλερνύο ΔΦ έγρπζεο Οπηνεηδώλ Οη επηπινθέο ηεο ζπλερνχο ΔΦ έγρπζεο Οπηνεηδψλ είλαη: αλαπλεπζηηθέο θεληξηθή θαηαζηνιή θαξδηαγγεηαθέο (θπξίσο ππφηαζε) θάιπςε ηπρφλ επηπινθψλ φπσο εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ. Οη επηπινθέο ηεο ζπλερνχο ΔΦ έγρπζεο Οπηνεηδψλ είλαη: θεληξηθή θαηαζηνιή κε κείσζε επηπέδνπ ζπλείδεζεο 422

17 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή κε βξαδχπλνηα ή άπλνηα ζε θεληξηθή θαηαζηνιή ή εθφζνλ αξηζκφο αλαπλνψλ < 8/min ρνξεγείηαη Λαινμφλε (Narcan) ΔΦ 1-4 κg/κg. θαξδηαγγεηαθέο, θπξίσο ππφηαζε λαπηία, έκεηνο γηα ηα νπνία ρνξεγείηαη Γξνπεξηδφιε (Droperidol) ΔΦ mg θλεζκφο, πνπ αληηκεησπίδεηαη κε δξνμπδίλε (Atarax) ΔM mg κεησκέλε θηλεηηθφηεηα εληέξνπ θαηαθξάηεζε νχξσλ θάιπςε ηπρφλ επηπινθψλ φπσο εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ. Γηα ηελ Πξόιεςε ησλ Δπηπινθώλ ηεο Ππλερνχο ΔΦ έγρπζεο Νπηνεηδψλ απαηηνχληαη: κηθξφηεξεο θαη πην ζπρλέο δφζεηο ζπλδπαζκφο ηερληθψλ ζπλδπαζκφο θαξκάθσλ πξσηφθνιια γηα ηε ζηξαηεγηθή ρνξήγεζεο εθπαίδεπζε ηνπ πξνζσπηθνχ Άιιεο Οδνί πζηεκαηηθήο Υνξήγεζεο Οπηνεηδώλ Η παξεληεξηθή ρξήζε λαξθσηηθψλ δελ είλαη πξφβιεκα ζε πεξίπησζε έληνλνπ κεηεγρεηξεηηθνχ πφλνπ, εθφζνλ ν αζζελήο είλαη ζε πεξηβάιινλ φπνπ είλαη εχθνιε ε ρνξήγεζε ησλ θαξκάθσλ απηψλ. Από ηνπ ηόκαηνο Υξεζηκνπνηείηαη κφλν ζε αζζελείο πνπ κπνξνχλ λα θαηαπηνχλ θαη ηνπο επηηξέπεηαη ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ιήςε ηξνθήο: ε ζεηηθή Κνξθίλε βξαδείαο απνδέζκεπζεο επηηπγράλεη αλαιγεζία γηα 6 έσο 8 ψξεο, αιιά ε ζπγθέληξσζή ηεο ζην πιάζκα είλαη θαηψηεξε εθείλεο πνπ επηηπγράλεηαη κεηά απφ ελδνθιέβηα ρνξήγεζε. Γηαδεξκηθή Η δηαδεξκηθή ρνξήγεζε ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηε: Φεληαλχιε (Durogesic), ιηπφθηιν νπηνεηδέο, ζε απηνθφιιεηα βξαδείαο απδέζκεπζεο ησλ κg/h. Απιή, απνηειεζκαηηθή θαη απνδεθηή απφ ηνπο αζζελείο κέζνδνο, πνπ ηα ηειεπηαία ρξφληα έρεη ρξεζηκνπνηεζεί κε επηηπρία ζην ρξφλην αιιά φρη ζηνλ νμχ κεηεγρεηξεηηθφ πφλν. Τπνγιώζζηα Σερληθή πνπ έρεη εηζαρζεί ηειεπηαία πάιη ζηελ θιηληθή πξαθηηθή. Δπηηπγράλεη θαιή αλαιγεζία ρσξίο ηελ ηαιαηπσξία ησλ ελδνκπτθψλ ελέζεσλ. Σν νπηνεηδέο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη είλαη: ε Φεληαλχιε, πνπ έρεη γξήγνξε έλαξμε θαη βξαρεία δηάξθεηα δξάζεο. Σα θπξηφηεξα κεηνλεθηήκαηα είλαη ν θλεζκφο θαη ε θεληξηθή θαη αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή. Γηανξζηθή Η θαιή αηκαηηθή άξδεπζε ηνπ νξζνχ επηηπγράλεη ηαρεία απνξξφθεζε ησλ αλαιγεηηθψλ,νπηνεηδψλ θαη κε - ζηεξνεηδψλ αληηθιεγκνλσδψλ. Γηα παξάδεηγκα: ε Κνξθίλε δανξζηθά έρεη 6 θνξέο ηαρχηεξε έλαξμε δξάζεο ζε ζχγθξηζε κε ηελ απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε. 423

18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΔΙΔΓΣΝΚΔΛΖ ΑΞΝ ΡΝΛ ΑΠΘΔΛΖ ΑΛΑΙΓΖΠΗΑ (PCA) Ο η πξφνδνη ζηελ ηερλνινγία ησλ ππνινγηζηψλ επέηξεςαλ ηελ ηειεπηαία εηθνζαεηία ηελ αλάπηπμε ηεο ηερληθήο ηεο Διεγρφκελεο απφ ηνλ Αζζελή Αλαιγεζίαο, θαηά ηελ νπνία ν αζζελήο κπνξεί λα ειέγρεη κφλνο ηνπ πφηε θαη πφζν θάξκαθν ζα ιάβεη. Διεγρφκελε απφ ηνλ Αζζελή Αλαιγεζία (Patient Controlled Analgesia = PCA) νξίδεηαη ε ρνξήγεζε ελδνθιεβίσο ή λσηηαία απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή δφζεσλ νπηνεηδψλ κε αθξίβεηα θαη ξπζκφ αλάινγν πξνο ηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο. Η αξρή ζηελ νπνία βαζίδεηαη ε κέζνδνο ηεο ειεγρφκελεο απφ ηνλ αζζελή αλαιγεζίαο είλαη ε χπαξμε ελφο ζπζηήκαηνο αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο (negative feedback) κεηαμχ ηνπ πφλνπ θαη ηεο ρνξήγεζεο αλαιγεζίαο. Ο αζζελήο πνπ πνλάεη ελεξγνπνηεί ηε ζπζθεπή πνπ ηνπ ρνξεγεί κηα πξνθαζνξηζκέλε δφζε επίθιεζεο, ζχκθσλα κε ηηο ηαηξηθέο εληνιέο πνπ έρνπλ εηζαρζεί ζην κηθξνυπνινγηζηή. Ο φξνο PCA δελ αλαθέξεηαη κφλνλ ζε κία νδφ ρνξήγεζεο ή έλα θάξκαθν αιιά ζε: ρνξήγεζε θαξκάθσλ φπσο: νπηνεηδψλ (ε Μνξθίλε ζεσξείηαη θαιχηεξε απφ ηε Φεληαλχιε γηαηί δελ πξνθαιεί ζχζπαζε ηνπ ζσξαθηθνχ ηνηρψκαηνο) ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ζπλδπαζκνχ νπηνεηδψλ θαη ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ κε νδφ ρνξήγεζεο: ελδνθιέβην επηζθιεξίδην ξαρηαία. Η PCA, επεηδή επηηπγράλεη ηελ Διάρηζηε Απνηειεζκαηηθή πγθέληξσζε Αλαιγεηηθνχ (MEAC), έρεη ηα αθφινπζα πιενλεθηήκαηα: ζηαζεξή ζπγθέληξσζε oπηνεηδνχο ζην αίκα κε ξπζκφ πνπ θαζνξίδεηαη απφ ηνλ αζζελή (ε ηερληθή απηή ελδείθλπηαη ηδηαίηεξα γηα ηνπο αγρψδεηο αζζελείο) κηθξφηεξε δφζε θαξκάθνπ γηα επίηεπμε MEAC, φζε αθξηβψο ρξεηάδεηαη κε δηαθχκαλζε ηνπ επηπέδνπ ηεο αλαιγεζίαο έμσ απφ ην αλαιγεηηθφ εχξνο ιηγφηεξεο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο, φπσο θεληξηθή ή αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή (ν αζζελήο κε ππλειία δελ είλαη ζε ζέζε λα ελεξγνπνηήζεη ηελ επίθιεζε). Ξηλ Γεληθέο νδεγίεο γηα ρνξήγεζε ΔΦ PCA ζε ελήιηθεο. Οπηνεηδέο πγθέληξ σζε (/ml) Γφζε εθφδνπ (αλά 5 min) Γφζε επίθιεζεο Μέγηζηε 4σξηαία δφζε (ml) Γηάζηεκα αδξάλεηαο ζπζθεπήο (min) Ρπζκφο ΔΦ Έγρπζεο (/h) Κνξθίλε* 1 mg 2 mg mg mg Ξεζηδίλε** 10 mg 20 mg 5-15 mg 5 15 mg Φεληαλχιε*** 20 κg κg κg κg (Fentanyl) * πληζηάηαη γηα κείδνλεο θνηιηαθέο θαη νξζνπαηδηθέο επεκβάζεηο. ** πληζηάηαη ζε ζπιαρληθφ πφλν. *** Λφγσ ηεο ηαρείαο έλαξμεο θαη βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο απαηηείηαη ζπλερήο έγρπζε Πξνγξακκαηηζκόο Aληιίαο PCA Η PCA πξνγξακκαηίδεηαη απφ ην ζεξάπνληα γηαηξφ γηα ηηο αθφινπζεο παξακέηξνπο (Πηλ. 14-3): Γφζεηο εθφδνπ (loading dose), ψζηε ν αζζελήο λα κελ πνλάεη θαηά ηελ έλαξμε ιεηηνπξγίαο ηεο ζπζθεπήο. 424

19 14 ν Κεθάιαην Ομχο Μεηεγρεηξεηηθφο Πφλνο Γφζεηο επίθιεζεο (demand or bolus dose), πνπ ρνξεγεί ε αληιία φηαλ ν αζζελήο παηήζεη ην δεηήζεη παηψληαο ην εηδηθφ ρεηξηζηήξην (θνπκπί). Διάρηζην κεζνδηάζηεκα αδξάλεηαο ηεο ζπζθεπήο κεηαμχ δφζεσλ (lockout interval), πνπ είλαη ν ρξφλνο (ζπλήζσο min) απφ ην ηέινο ηεο ηειεπηαίαο δφζεο θαη κέρξηο φηνπ ε αληιία ζα αληαπνθξηζεί ζε επφκελε απαίηεζε ηνπ αζζελνχο κεηαμχ δφζεσλ. Ππγθέληξσζε αλαιγεηηθνχ δηαιχκαηνο (mg/ml ή κg/ml), κε βάζε ηελ νπνία θαζνξίδνληαη θαη νη άιιεο παξάκεηξνη. Κέγηζηε πνζφηεηα πνπ κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζε έλα δεδνκέλν ρξφλν (ζπλήζσο 1 ή 4 ψξεο), πνπ απνηειεί αζθαιηζηηθή δηθιείδα γηα ηελ απνθπγή ππεξδνζνινγίαο. Δθφζνλ ε δφζε νινθιεξσζεί λσξίηεξα απφ ην πξνθαζνξηζκέλν δηάζηεκα ε ζπζθεπή αδξαλεί θαη δελ ρνξεγεί επηπιένλ δφζεηο επίθιεζεο. Βαζηθή (background) ζπλερή ΔΦ έγρπζε ζε ρακειφ ξπζκφ γηα λα δηαηεξεζεί ζηαζεξή ππν-αλαιγεηηθή ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα, ψζηε λα ρνξεγεζεί ην % ησλ απαηηήζεσλ ζε νπηνχρν ηνπ 24ψξνπ θαη λα κεησζεί ν αξηζκφο ησλ δφζεσλ επίθιεζεο. Η ρνξήγεζε βαζηθήο ελδνθιέβηαο έγρπζεο είλαη ζέκα ακθηζβεηήζεσλ θαη δελ ζπληζηάηαη ζε ζηαζεξή βάζε γηα φινπο ηνπο αζζελείο. Οη κελ ζεσξνχλ φηη ε ηαπηφρξνλε έγρπζε ζα εκπνδίζεη ηε κεγάιε κείσζε ηνπ αλαιγεηηθνχ επηπέδνπ φηαλ ν αζζελήο θνηκάηαη. Οη δε ζεσξνχλ φηη ιφγσ ηεο δηαθνξεηηθήο θαξκαθνθηλεηηθήο ζπκπεξηθνξάο κεηαμχ αζζελψλ είλαη δπλαηφλ ε ζηαζεξή έγρπζε λα πξνθαιέζεη αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή. Γεληθά νη αζζελείο πνπ ρξεηάδνληαη ζηαζεξή έγρπζε είλαη απηνί πνπ έρνπλ αλάγθε κεγάισλ δφζεσλ νπηνεηδψλ. Άιια ηερληθά ραξαθηεξηζηηθά αληιίαο Ζρεηηθνί ζπλαγεξκνί φηαλ: απνθξαρζεί ε θιεβηθή νδφο πιεζηάδεη λα ηειεηψζεη ην δηάιπκα ηνπ νπηνεηδνχο ππάξμεη δηαθνπή ειεθηξηθνχ ξεχκαηνο θαη αλαιάβεη απηνθνξηηδφκελε κπαηαξία. Απηνέιεγρνο (self check) ιεηηνπξγηψλ θαη πιεξνθνξηψλ. Η εηζαγσγή ησλ πιεξνθνξηψλ ζην κηθξνυπνινγηζηή γίλεηαη κφλνλ κε εηδηθφ θιεηδί πνπ αθαηξείηαη γηα λα απνθεπρζεί πηζαλή παξέκβαζε απφ ηξίηνπο. Θαηαγξαθηθφ. Η ζπζθεπή έρεη ηε δπλαηφηεηα ζχλδεζεο κε θαηαγξαθηθφ Παξαθνινύζεζε Aζζελνύο Monitoring αζζελνύο Ο αζζελήο πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη θάζε 1-2 ψξεο ηηο πξψηεο 8 ψξεο θαη ζηε ζπλέρεηα θάζε 2-4 ψξεο θιίκαθα πφλνπ (εθηφο εάλ θνηκάηαη ν αζζελήο) θιίκαθα θεληξηθήο θαηαζηνιήο παξαθνινχζεζε ηνπ ηχπνπ ηεο αλαπλνήο (ηδίσο ζπρλφηεηα αλαπλνψλ) ππνινγηζκφ ηεο ζπλνιηθήο δφζεο θαξκάθνπ πνπ έρεη ιεθζεί θαηαγξαθή ησλ θαξκάθσλ πνπ ρνξεγήζεθαλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηπρφλ επηπινθψλ. Δπηπινθέο ΔΦ PCA κε νπηνεηδή θαη αληηκεηώπηζή ηνπο Οη ζπλεζέζηεξεο επηπινθέο ηεο ΔΦ PCA κε νπηνεηδή βαζηθά αλαθέξνληαη ζηηο παξελέξγεηεο ησλ νπηνεηδψλ. Αλαπλεπζηηθή θαη θεληξηθή θαηαζηνιή: Δάλ ε αλ/min < 8/min ή ππάξρεη θεληξηθή θαηαζηνιή ρνξήγεζε: Λαινμφλεο 0.1 mg ΔΦ. Λαπηία θαη εκεηφο: Υνξήγεζε: Γξνπεξηδφιεο 0.5 mg ΔΦ. Θλεζκφο: 425

20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Υνξήγεζε δξνμπδίλε (Atarax) 25 mg ΔΦ. Θαηαθξάηεζε νχξσλ Κεησκέλε θηλεηηθφηεηα εληέξνπ. Κεραληθά πξνβιήκαηα ηεο ζπζθεπήο: ιάζνο ρεηξηζηή ή αζζελνχο είζνδνο αέξα ζηε κηθξναληιία θαη δεκηνπξγία θαηλνκέλνπ "ζηθσλίνπ" κε απνηέιεζκα ζπλερή ξνή ηνπ θαξκάθνπ. Aληελδείμεηο PCA Οη αληελδείμεηο ρξήζεο ηεο PCA είλαη: κε εθπαηδεπκέλν πξνζσπηθφ άξλεζε αζζελνχο αληθαλφηεηα αζζελνχο λα αληηιεθζεί ηελ ηερληθή (πξνβιήκαηα γιψζζαο, ζχγρπζε, θιπ) αθξαίεο ειηθίεο. α κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε θάξκαθα (NSAIDs, non-steroidal anti- πξνθαινχλ αλαιγεζία κέζσ ηεο αλαζηνιήο ηνπ ελδχκνπ θπθιννμπγελάζε κε απνηέιεζκα ηελ αλαζηνιή ηεο παξαγσγήο ησλ πξνζηαγιαλδηλψλ απφ ηα θαηαζηξακκέλα θχηηαξα ΚΖ-ΠΡΔΟΝΔΗΓΖ ΑΛΡΗΦΙΔΓΚΝΛΩΓΖ Σ inflammatory drugs) Σα κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε θάξκαθα έρνπλ αληηππξεηηθέο (κέζσ θεληξηθήο δξάζεο ζηνλ ππνζάιακν), αληηθιεγκνλψδεηο θαη αλαιγεηηθέο ηδηφηεηεο (κέζσ θπξίσο πεξηθεξηθήο δξάζεο). Η αμία ησλ κε - ζηεξνεηδψλ αληηθιεγκνλσδψλ αλαιγεηηθψλ είλαη ηεθκεξησκέλε θπξίσο ζηνλ πφλν πνπ ζπλνδεχεηαη απφ θιεγκνλή, φρη φκσο ζηνλ έληνλν κεηεγρεηξεηηθφ πφλν. Σα κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε αλαιγεηηθά έρνπλ αζζελέζηεξε αλαιγεηηθή δξάζε απφ απηή ησλ νπηνεηδψλ αιιά εκθαλίδνπλ ζπλέξγεηα κε απηά. ηελ θαηεγνξία απηή αλήθεη κηα κεγάιε πνηθηιία θαξκάθσλ (Πηλ θαη 14-4). Ξηλ Καηεγνξίεο κε ζηεξνεηδψλ αληηθιεγκνλσδψλ θαξκάθσλ. Αλαζηνιείο ηεο ιηπνμπγελάζεο: Σεληδάηε Αλαζηνιείο εθιεθηηθνί ηεο θπθιννμπγελάζεο-2 (COX-2) ειεθνμίκπε (Celebrex) Δηεξναξπινμεηθά νμέα: Σξνκεζακίλε, Κεηνξνιάθε (Ketorolac) Ηλδελνμεηθά νμέα: Δηνδνιάθε Κε νμεηθά παξάγσγα: Ναβνπκεηφλε (Relifex) Νμηθάκεο: Πηξνμηθάκε (Feldene), Σελνμηθάκε (Tilcitin) Ξαξάγσγα ηλδφιεο: Ιλδνκεζαθίλε (Ιndocin), Σνικεηίλε Ξαξάγσγα θαηλαδφλεο: Γηππξφλε (Novalgin) Ξαξάγσγα θαηλπιαλζξαληιηθνχ νμένο (fenamates): Μεθαηλακηθφ νμχ (Postan) Ξπξαδνιφλεο: Φαηλπιβνπηαδφλε, Ομπθελβνπηαδφλε Φαηλπινμεηθά νμέα: 426