ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία»

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΟ ΜΕΤΕΜΦΥΤΕΥΣΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Α. ΧΑΤΖΕΛΑΣ ΙΑΤΡΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΙΤΟΥΛΙΑΣ ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΙΤΟΥΛΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΚΑΡΚΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

2 2

3 3 Στους γονείς μου και την αδερφή μου

4 4

5 Περιεχόμενα Πρόλογος σελ. 07 Γενικό μέρος A. Κοιλιακή αορτή σελ. 11 B. Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής σελ. 13 Αιτιολογία και επιδημιολογία σελ. 13 Παθοφυσιολογία σελ. 14 Κλινική εικόνα και πορεία σελ. 16 Διάγνωση και παρακολούθηση σελ. 16 Θεραπεία σελ. 18 Ανοικτή αποκατάσταση σελ. 19 Ενδαγγειακή αποκατάσταση σελ. 19 C. Μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σελ. 25 Ορισμός και επιδημιολογία σελ. 25 Αιτιολογία και ανοσοπαθολογία σελ. 26 Κλινικοεργαστηριακή εικόνα και ο ρόλος των μεσολαβητών της φλεγμονής σελ. 28 Πρόγνωση και παρακολούθηση σελ. 30 Θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόληψη σελ. 31 Ειδικός μέρος A. Σκοπός σελ. 35 B. Υλικά και μέθοδοι σελ. 37 Ορισμός σελ. 37 Υλικό σελ. 37 Μεθοδολογία σελ. 38 Στατιστική ανάλυση σελ. 39 C. Αποτελέσματα σελ. 41 D. Συζήτηση σελ. 45 E. Συμπεράσματα σελ. 49 Περίληψη σελ. 51 Abstract σελ. 53 Βιβλιογραφία σελ. 55 5

6 6

7 Πρόλογος Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι μία από τις συχνότερες παθολογικές οντότητες που καλείται να αξιολογήσει και να θεραπεύσει ο αγγειοχειρουργός στην καθημερινή κλινική πράξη. Αποτελεί μία συχνή αγγειακή νόσο που απασχολεί το 3% του πληθυσμού ηλικίας ετών, ποσοστό προοδευτικά αυξανόμενο στο 6% μεταξύ των ατόμων ηλικίας ετών. Αποτελεί μία νόσο με ύπουλη εξέλιξη αφού συχνά παραμένει ασυμπτωματική έως προχωρημένα στάδια και διαγιγνώσκεται τυχαία στα πλαίσια διερεύνησης για άλλη νοσολογία. Συχνά η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι η ρήξη του, μια δραματική κατάσταση που δύναται να οδηγήσει ταχύτατα στο θάνατο και α- παιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων η νόσος μπορεί να αντιμετωπιστεί εκλεκτικά με συνδυασμό επεμβατικής και συντηρητικής αντιμετώπισης. Η ενδαγγειακή αποκατάσταση του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι μία τεχνική που έγινε εφικτή χάρη στην εξέλιξη της επεμβατικής ακτινολογίας και της τεχνολογίας κατασκευής ενδοπροθέσεων. Σήμερα αποτελεί μία ισοδύναμη τεχνική ως προς την ανοικτή αποκατάσταση που μάλιστα προτιμάται διεθνώς ως πρώτη θεραπευτική επιλογή λόγω των πολλαπλών πλεονεκτημάτων της, όταν τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος πληρούν τις κατάλληλες προϋποθέσεις εφαρμογής της. Το μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση είναι μια κλινική οντότητα ελάχιστα μελετημένη με περιορισμένες αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία παρά την αναφερόμενη σχετικά υψηλή συχνότητα εμφάνισής του στην κλινική πράξη. Λόγω της συνήθως ήπιας κλινικής του εικόνας υποεκτιμάται από τους κλινικούς ιατρούς αγνοώντας τις συνέπειες που μπορεί να έχει η λανθασμένη διάγνωσή του. Ασαφής παραμένει και η αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου με αποτέλεσμα η θεραπευτική του αντιμετώπιση να είναι ε- μπειρική, ενώ συγχρόνως υπάρχει πλήρης έλλειψη στρατηγικών πρόληψης. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω βαθύτατα τον επίκουρο καθηγητή Αγγειοχειρουργικής κ. Γεώργιο Πιτούλια που ως επιβλέπων μου ανέθεσε το θέμα της διπλωματικής εργασίας και υπήρξε ουσιαστικός αρωγός καθ όλη την προετοιμασία, εκτέλεση και συγγραφή αυτού του πονήματος. Τις θερμές μου ευχαριστίες μου εκφράζω και προς τα υπόλοιπα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, τον καθηγητή Χειρουργικής-Αγγειοχειρουργικής κ. Δημήτριο Χριστόπουλο και τον επίκουρο καθηγητή Αγγειοχειρουργικής κ. Χρήστο Κάρκο για τη συνδρομή τους στην ολοκλήρωση αυτής της εργασίας. Ευχαριστίες θα ήθελα να αποδώσω και στον προϊστάμενο διευθυντή του Α Χειρουργικού - Ογκολογικού Τμήματος του Αντικαρκινικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Θεαγένειο» Δρ. Γεώργιο Ζαφειρίου για την υποστήριξή του 7

8 όταν οι υποχρεώσεις μου ως μεταπτυχιακού φοιτητή συγκρούονταν με εκείνες της θέσης μου ως ειδικευόμενου ιατρού. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου που με στήριξε σε όλα τα στάδια της ιατρικής μου πορείας και να τους αφιερώσω την παρούσα διπλωματική εργασία. 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

10 10

11 A. Κοιλιακή αορτή Το κυκλοφορικό σύστημα διακρίνεται στο αιμοφόρο που μεταφέρει αίμα και το λεμφοφόρο που μεταφέρει λέμφο. Όλοι οι ιστοί και τα όργανα του κυκλοφορικού συστήματος προέρχονται εμβρυολογικά από το μεσέγχυμα. Το αιμοφόρο ή καρδιαγγειακό σύστημα αποτελείται από την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, που είναι οι αρτηρίες, οι φλέβες και τα τριχοειδή αγγεία. Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος, διαμέσου της οποίας οξυγονωμένο αίμα απάγεται από την καρδιά και διοχετεύεται σε όλες τις υπόλοιπες αρτηρίες και τελικά στους ιστούς και τα όργανα του σώματος. Ξεκινά από την αορτική βαλβίδα της αριστερής κοιλίας και πορεύεται αρχικά ως α- νιούσα αορτή, συνεχίζει ως αορτικό τόξο, το οποίο φέρεται υπό καμπύλη πορεία και μεταπίπτει στην κατιούσα αορτή που πορεύεται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (θωρακική αορτή). Στη συνέχεια διέρχεται από το αορτικό τρήμα του διαφράγματος και συνεχίζει την πορεία της στην κοιλιά ως κοιλιακή αορτή 1,2. Η κοιλιακή αορτή πορεύεται οπισθοπεριτοναϊκά, μπροστά από τη σπονδυλική στήλη και εκτείνεται από το ύψος του δωδέκατου θωρακικού σπονδύλου έως το ύψος του τετάρτου οσφυϊκού σπονδύλου, όπου αποσχίζεται στις δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες, έχοντας συνολικό μήκος 9,5-10,5cm. Η διάμετρος του αυλού της κοιλιακής αορτής κυμαίνεται από 8,95mm έως 14,35mm στους άνδρες, ενώ στις γυναίκες οι διαστάσεις είναι ελαφρώς μεγαλύτερες 2. Η κοιλιακή αορτή έρχεται σε σχέση με πληθώρα ανατομικών δομών. Οι σημαντικότερες για την κλινική πράξη σχέσεις της είναι: α) προς τα μπροστά με τη ρίζα του μεσεντερίου, β) προς τα πίσω με τη σπονδυλική στήλη, γ) προς τα δεξιά με τη χυλοφόρο δεξαμενή και την κάτω κοίλη φλέβα, με την οποία βρίσκεται σε στενή επαφή και δ) προς τα αριστερά με την ανιούσα μοίρα του δωδεκαδακτύλου και τη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή 1,2. Από την κοιλιακή αορτή, εκτός από τις δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες στις οποίες αποσχίζεται, εκφύονται τοιχωματικοί και σπλαγχνικοί κλάδοι. Οι τοιχωματικοί κλάδοι είναι οι κάτω φρενικές αρτηρίες, οι οσφυϊκές αρτηρίες και η μέση ιερή αρτηρία. Οι σπλαγχνικοί κλάδοι διακρίνονται σε διφυείς: μέσες επινεφριδικές αρτηρίες, νεφρικές αρτηρίες, έσω σπερματικές αρτηρίες και σε μονοφυείς: κοιλιακή αρτηρία, άνω μεσεντέρια αρτηρία, κάτω μεσεντέρια αρτηρία 1,2. Η κοιλιακή αορτή αποτελεί ένα συσταλτό και ελαστικό σωλήνα με παχύ τοίχωμα που αποτελείται από τρεις ομόκεντρους χιτώνες, οι οποίοι από έξω προς τα μέσα είναι: α) ο έξω χιτώνας, που συνίσταται από χαλαρό συνδετικό ιστό με ελαστικές και κολλαγόνες ίνες που διατάσσονται κατά τον επιμήκη ά- ξονα β) ο μέσος χιτώνας, που είναι ο παχύτερος και συνίσταται από μυϊκά και 11

12 ελαστικά στοιχεία που διατάσσονται κατά τον εγκάρσιο άξονα και γ) ο έσω χιτώνας, που συνίσταται από ενδοθηλιακά κύτταρα που διατάσσονται κατά τον επιμήκη άξονα και επικάθονται σε μια λεπτή ζώνη συνδετικού ιστού (υπενδοθηλιακή στιβάδα). Ανάμεσα στον έσω και το μέσο χιτώνα υπάρχει το έσω ε- λαστικό πέταλο, μια λεπτή στιβάδα ελαστικών ινών, ενώ αντίστοιχα μεταξύ του μέσου και του έξω χιτώνα υπάρχει το έξω ελαστικό πέταλο 2. α) β) Εικόνα 1. α) Περιγραφική ανατομική κοιλιακής αορτής, β) Ιστολογική εικόνα αορτικού τοιχώματος: 1. έσω χιτώνας, 2. μέσος χιτώνας, 3. έξω χιτώνας 12

13 B. Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Ο όρος «ανεύρυσμα» ετυμολογικά προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη «ανευρύνειν» που σημαίνει να διευρύνει. Ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής - ΑΚΑ (abdominal aortic aneurysm, AAA) ορίζεται η μόνιμη, εντοπισμένη διεύρυνση του αυλού της σε τέτοιο βαθμό ώστε η διάμετρός της να είναι τουλάχιστον 50% μεγαλύτερη της αντίστοιχης φυσιολογικής 3,4. Ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής έχει επικρατήσει διεθνώς να αποκαλείται η διάταση της κοιλιακής αορτής σε διάμετρο >3cm 3-7. Αποτελεί τη συχνότερη θέση εντόπισης της ανευρυσματικής νόσου στο αρτηριακό δέντρο 4. Το 90% των ΑΚΑ εντοπίζονται στην υπονεφρική μοίρα της κοιλιακής αορτής και συχνά συνυπάρχουν με ανευρύσματα των λαγονίων αρτηριών 4. Εικόνα 2. Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής: σχηματική απεικόνιση και μακροσκοπική εικόνα Αιτιολογία και επιδημιολογία Η αιτιολογία του ΑΚΑ είναι πολυπαραγοντική. Υπάρχει μία γενετική προδιάθεση στην εξασθένιση του αορτικού τοιχώματος που ενισχύεται από τη φυσιολογική λόγω γήρανσης εξασθένισή του ή/και την παθολογική του εξασθένιση στα πλαίσια διαφόρων νοσημάτων που επηρεάζουν τη σύνθεσή του 8,9. Αμιγώς γενετικά σύνδρομα που σχετίζονται με την ανάπτυξη ΑΚΑ είναι το σύνδρομο Marfan και το σύνδρομο Ehlers-Danlos 8. Οι περισσότερες όμως περιπτώσεις ΑΚΑ οφείλονται στη σύμπραξη γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Ως προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου αναφέρονται το φύλο (2-4 φορές συχνότερα στους άνδρες), η ηλικία (άνω των 55 ετών), το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η αθηρωματική αρτηριακή νόσος, η χρόνια λοίμωξη με Chlamydia pneumonia, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και το οικογενειακό ιστορικό (6 φόρες συχνότερα) 9,10,11. 13

14 Ο επιπολασμός του ΑΚΑ έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, όπου αντιστοιχεί σε ποσοστό 3% του πληθυσμού ηλικίας ετών, προοδευτικά ανερχόμενος στο 6% μεταξύ των ατόμων ηλικίας ετών Στις γυναίκες η νόσος φαίνεται να έχει καθυστερημένη έναρξη κατά χρόνια σε σχέση με τους άνδρες Η σημαντικότερη επιπλοκή στην εξέλιξη του ΑΚΑ είναι η ρήξη του, η επίπτωση της οποίας ανέρχεται σε 5-10 περιστατικά ετησίως στις δυτικές χώρες αναλογώντας στο 1,5-2% των θανάτων στους άνδρες και το 0,5-0,7% των θανάτων στις γυναίκες 15,16. Η θνητότητά της όμως είναι πολύ μεγαλύτερη, αφού η ρήξη οδηγεί στο θάνατο στο 80% των περιπτώσεων 17. Παθοφυσιολογία Η αιμοδυναμική συμπεριφορά των αιμοφόρων αγγείων και κατ επέκταση της κοιλιακής αορτής καθορίζεται από τη σύνθεση του τοιχώματός τους σε ε- λαστίνη και ίνες κολλαγόνου 18,19. Το τοίχωμα της κοιλιακής αορτής περιέχει σχετικά μεγάλη ποσότητα ελαστίνης, που είναι αυτή που της προσδίδει την αναγκαία ελαστικότητα την οποία χρειάζεται για να απορροφά την ενέργεια του όγκου παλμού και να διατηρεί σχετικά σταθερή την αιματική ροή 18,19. Οι ίνες κολλαγόνου σε αντίθεση με την ελαστίνη άπαξ και διαταθούν δεν επανέρχονται στην προηγούμενη κατάσταση 19. Έχει βρεθεί μία γενετική προδιάθεση στην εκφύλιση των ινών ελαστίνης και την επακόλουθη εξασθένιση του αορτικού τοιχώματος 8,9. Επιπρόσθετα τα ελαστικά στοιχεία μειώνονται αισθητά με την πάροδο της ηλικίας 8,9. Διάφορες παθολογικές καταστάσεις όπως η αθηρωμάτωση, η χρόνια φλεγμονή ή το μηχανικό stress επιταχύνουν αυτή την εκφυλιστική διαδικασία 18. Παράλληλα στο τοίχωμα του ΑΚΑ έχει βρεθεί αυξημένη δραστηριότητα των στρωματικών μεταλλοπρωτεϊνασών, πρωτεολυτικών ενζύμων που διασπούν την ελαστίνη και το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ 20,21. Η σχετική έλλειψη των vasa vasorum στην υπονεφρική κοιλιακή αορτή οδηγεί σε ισχαιμία του αορτικού τοιχώματος και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο μέσο χιτώνα του 21. Η ελάττωση της ενδοτικότητας της κοιλιακής αορτής σε συνδυασμό με τη φλεγμονή του τοιχώματος και την πρωτεόλυση των ινών κολλαγόνων και ελαστίνης θεωρούνται κρίσιμοι παράγοντες στο σχηματισμό ανευρύσματος 18. Η φλεγμονή φαίνεται να αποτελεί ένα κομβικό σημείο στην παθογένεση και την εξέλιξη του ΑΚΑ όπως προκύπτει από μελέτες που καταδεικνύουν τη διήθηση του τοιχώματος, και κυρίως του έσω και του μέσου χιτώνα, από κύτταρα του ανοσιακού συστήματος, όπως μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα, Β και Τ λεμφοκύτταρα 18,21. Τα κύτταρα αυτά εκκρίνουν διάφορους μεσολαβητές της φλεγμονής οι σημαντικότεροι από τους οποίους είναι οι κυτοκίνες ιντερλευκίνη-6 (IL-6), ιντερλευκίνη-8 (IL-8), παράγοντας νέκρωσης του όγκου (TNF-a) 14

15 και ιντερφερόνη-γ (INF-γ) 21. Παράλληλα έχει βρεθεί αυξημένη έκφραση του πυρηνικού μεταγραφικού παράγοντα κβ (NF-κΒ) στα λεία μυϊκά κύτταρα του ανευρυσματικού σάκου 21. Όλα αυτά δρουν προάγοντας τη φλεγμονώδη διαδικασία που οδηγεί έκκριση πρωτεολυτικών ενζύμων, φαγοκυττάρωση και α- πόπτωση κυττάρων του αορτικού τοιχώματος που οδηγούν σε περαιτέρω έκκριση κυτοκινών και ενίσχυση του φαινομένου της φλεγμονής 18,19,21. Στη φλεγμονώδη αυτή διαδικασία επιπροστίθενται τοπικοί μηχανικοί αιμοδυναμικοί παράγοντες 22. Η αυξημένη ενδαυλική πίεση σύμφωνα με το νόμο του Bernoulli μεταφέρεται προς τα πλάγια και ασκείται στο αγγειακό τοίχωμα ως διατμηματική πίεση (shear stress) 18,22. Η διατμηματική πίεση σύμφωνα με το νόμο του Laplace είναι ανάλογη της πίεσης που επικρατεί εντός του αγγείου επί την ακτίνα του και είναι αυτή που σε βάθος χρόνου εξασθενεί το τοίχωμα και οδηγεί στη διάτασή του 18,22. Λόγω της επερχόμενης διάτασης δημιουργείται στην περιφέρεια του αυλού στροβιλώδης αιματική ροή που προκαλεί έντονες δονήσεις του τοιχώματος συμβάλλοντας στην αύξηση των πιέσεων που ασκούνται σε αυτό 18,22. Το εύρος του αυλού της κοιλιακής αορτής σε σχέση με το εύρος του αυλού των κοινών λαγονίων αρτηριών και η γωνία που σχηματίζεται στο διχασμό της είναι σημαντικοί παράγοντες στη δημιουργία τοπικά ασταθών συνθηκών που ευνοούν την ανάπτυξη ανευρύσματος 23. Χαρακτηριστικό εύρημα στο ΑΚΑ είναι η ανάπτυξη θρόμβου που επικάθεται στα τοιχώματα του ανευρυσματικού σάκου 22. Εντός του σάκου παρατηρείται διαχωρισμός της αιματικής ροής με σχηματισμό μιας κεντρικής στήλης ευθύγραμμης ροής, στην περιφέρεια της οποίας παρατηρείται επιβράδυνση της ροής με περιδίνηση του αίματος 18,22. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος του ανευρυσματικού σάκου σε σχέση με την αντίστοιχη κεντρικότερα τόσο τα α- δρανειακά φαινόμενα γίνονται εντονότερα και τόσο πιο απότομες γίνονται οι αιμοδυναμικές μεταβολές 23. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η ανάπτυξη και η συσσώρευση ενδοανευρυσματικών θρόμβων 18,22,23. Εικόνα 3. Απεικόνιση του ανευρυσματικού σάκου, του τοιχωματικού θρόμβου και του αληθούς αυλού σε τρισδιάστατη ανασύνθεση αξονικής τομογραφίας κοιλίας 15

16 Κλινική εικόνα και πορεία Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων το ΑΚΑ είναι ασυμπτωματικό και διαγιγνώσκεται τυχαία 24,26. Μάλιστα όχι σπάνια η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι η ρήξη του 24,26. Ως μέρος της κλινικής του εικόνας περιγράφονται διάχυτο κοιλιακό άλγος, αίσθημα παλμών στην κοιλιακή χώρα, συμπτώματα πίεσης γειτονικών οργάνων, περιφερικοί εμβολισμοί υπό τη μορφή μικροεμβόλων (οξεία ή χρόνια ισχαιμία των κάτω άκρων), οξεία θρόμβωση του ανευρυσματικού σάκου (κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων ή/και σπλαγχνική ισχαιμία) και ρήξη του σάκου Εξαιτίας της σχέσης της κοιλιακής αορτής με τη σπονδυλική στήλη ένα από τα πιο πρώιμα συμπτώματα του ΑΚΑ είναι η ραχιαλγία και η οσφυαλγία, ενώ η σχέση της με το δωδεκαδάκτυλο εξηγεί την πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος στο δωδεκαδάκτυλο με κλινική εικόνα αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού Τέλος η σχέση της με την κάτω κοίλη φλέβα εξηγεί τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κάτω άκρων Η ρήξη είναι η πιο επικίνδυνη επιπλοκή του ΑΚΑ και εκδηλώνεται κλινικά με ισχυρό άλγος στην οσφυϊκή χώρα και άλλοτε άλλου βαθμού υπογκαιμική καταπληξία 24,26,27. Τις περισσότερες φορές η ρήξη γίνεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, οπότε αυτοπεριορίζεται κάπως παρέχοντας τον απαραίτητο χρόνο διαφορικής διάγνωσης και άμεσης επέμβασης για τη σωτηρία του ασθενούς 24,26,27. Η ελεύθερη ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα εκδηλώνεται με δραματική κλινική εικόνα, αυτή της αιμορραγικής καταπληξίας και συχνά ο ασθενής καταλήγει προτού προλάβει να φθάσει στο νοσοκομείο 17,24,26,27. Η φυσική πορεία ενός ΑΚΑ είναι η βαθμιαία αύξηση της διαμέτρου του με τελική κατάληξη τη ρήξη 29. Ο κίνδυνος ρήξης είναι μεγεθοεξαρτώμενος. Συγκεκριμένα ο κίνδυνος ρήξης σε ανευρύσματα διαμέτρου έως 5cm αυξάνει με αριθμητική πρόοδο ως προς την αντίστοιχη αύξηση της διαμέτρου ενώ σε ε- κείνα διαμέτρου 6cm και άνω αυξάνει με γεωμετρική πρόοδο 29. Ο ετήσιος κίνδυνος ρήξης είναι 3% σε ανευρύσματα διαμέτρου 5cm, 9% σε διαμέτρου 6cm, ενώ σε εκείνα με διάμετρο 8cm ανέρχεται στο 40%. Αποκλίσεις παρατηρούνται ως προς την ταχύτητα εξέλιξής τους, αφού κάποια εμφανίζουν ταχεία διάταση και επαπειλούμενη ρήξη, ενώ άλλα αυξάνουν με αργό ρυθμό παραμένοντας περίπου σταθερά στις διαστάσεις τους 23,30. Διάγνωση και παρακολούθηση Η διάγνωση του ΑΚΑ είναι δύσκολο να τεθεί αποκλειστικά με το ιστορικό και την κλινική εξέταση 24,27. Σε αδύνατα άτομα με λεπτά κοιλιακά τοιχώματα μπορεί κανείς να ψηλαφήσει μία σφύζουσα μάζα στην κοιλιακή χώρα 24,27. Κατά την ακρόαση της κοιλιακής ή της οσφυϊκής χώρας είναι δυνατόν να ακούγεται φύσημα λόγω της περιδίνησης του αίματος στον ανευρυσματικό σάκο 24,27. 16

17 Οι παρακλινικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του ΑΚΑ είναι το έγχρωμο doppler-υπερηχογράφημα (Triplex) και η αξονική και μαγνητική αγγειογραφία (CTA, MRA) 16,24,26,27,31. Το Triplex είναι μέθοδος ευρέως διαθέσιμη, φθηνή, γρήγορη, επαναλήψιμη και σε έμπειρα χέρια αρκετά αξιόπιστη 16,24,26,27. Χρησιμοποιείται για την πρώτη διάγνωση και κυρίως για την παρακολούθηση του ΑΚΑ 16,24,26,27. Οι CTA και MRA είναι πιο αξιόπιστες και λιγότερο υποκειμενικές εξετάσεις που απεικονίζουν με λεπτομέρεια τη θέση και τη μορφολογία του ανευρύσματος, τα ανατομικά του χαρακτηριστικά (αυχένας, γωνίωση, σχέση με νεφρικές και λαγόνιες αρτηρίες) αλλά και την κατάσταση του υπόλοιπου αγγειακού δικτύου. Είναι εξετάσεις απαραίτητες πριν την εφαρμογή επεμβατικής θεραπευτικής μεθόδου, συμβάλλοντας στην επιτυχία της επέμβασης 24,26,27,31. α) β) γ) δ) ε) Εικόνα 4. Απεικόνιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής: α) υπερηχογράφημα - εγκάρσια τομή, β) υπερηχογράφημα - επιμήκης τομή, γ) αξονική τομογραφία κοιλίας, δ) τρισδιάστατη ανασύνθεση αξονικής τομογραφίας, ε) μαγνητική αγγειογραφία Η παρακολούθηση του ΑΚΑ αφορά στον περιοδικό απεικονιστικό έλεγχο για την εκτίμηση της απόλυτης τιμής της διαμέτρου αλλά και της μεταβολής 17

18 της από την προηγούμενη μέτρηση 24,27,29. Ως μέθοδος παρακολούθησης χρησιμοποιείται η υπερηχοτομογραφία 16. Για ανευρύσματα διαμέτρου έως 4cm προτείνεται υπερηχογράφημα ετησίως, ενώ για εκείνα με διάμετρο 4-5,5cm προτείνεται υπερηχογράφημα ανά εξάμηνο 24,26,27,29. Σε ανευρύσματα διαμέτρου πάνω από 5,5cm (>5cm στις γυναίκες) καθώς και σε συμπτωματικά ανευρύσματα προτείνεται εκλεκτική αποκατάσταση (κλασσική ανοικτή ή ενδαγγειακή) 24,26,27,29. Άμεση αποκατάσταση επιβάλλεται σε ρυθμό αύξησης της διαμέτρου πάνω από 1cm ανά έτος και φυσικά σε επαπειλούμενη ή εμφανή ρήξη του ανευρύσματος 24,26,27,29. Θεραπεία Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση σε ΑΚΑ αφορά στο συνδυασμό συντηρητικής και επεμβατικής αντιμετώπισης 24,27. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται στη μακροχρόνια χορήγηση β-αναστολέων ή άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων ή/και αντιβιοτικών έναντι του Chlamydia pneumonia σε συνδυασμό με τη ρύθμιση του σακχάρου και των λιπιδίων του αίματος, αλλά και τη διακοπή του καπνίσματος 24. Σκοπός της συντηρητικής αγωγής είναι απλώς η επιβράδυνση του ρυθμού ανάπτυξης του ανευρύσματος 24. Δεν αποτελεί επομένως ουσιώδη θεραπευτική επιλογή και εφαρμόζεται κυρίως επικουρικά της επεμβατικής αντιμετώπισης ή ως αποκλειστική θεραπεία στα αρχικά στάδια και όταν υπάρχει αντένδειξη χειρουργικής επέμβασης 24,27. Η επεμβατική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην αποκατάσταση της ομαλής αιματικής ροής διά της κοιλιακής αορτής 24. Αποτελεί την ουσιαστική και αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση της ανευρυσματικής νόσου 24. Ενδείκνυται όταν ο προβλεπόμενος κίνδυνος επιπλοκών από το ανεύρυσμα υπερβαίνει τον προβλεπόμενο κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης 24,26,31. Παραδοσιακά η αποκατάσταση αφορούσε αποκλειστικά στην ανοικτή χειρουργική επέμβαση με αντικατάσταση του ανευρυσματικού σάκου από ένα αλλογενές μόσχευμα 24,26,31. Με την εξέλιξη όμως της επεμβατικής ακτινολογίας και των ενδαγγειακών τεχνικών μπορεί σήμερα εξίσου ισοδύναμα να γίνει αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου με παρεμβολή ενδομοσχεύματος 24,26,31. Σύμφωνα με συστηματικές ανασκοπήσεις ως κριτήρια-ενδείξεις αποκατάστασης ενός ΑΚΑ περιγράφονται η διάμετρος του ανευρύσματος, ο τύπος του, ο βαθμός θρόμβωσης του σάκου, η ταχεία αύξηση του μεγέθους του, η συμπτωματολογία και οι επιπλοκές του 32,33. Το κριτήριο εκείνο που θέτει την κυριότερη ένδειξη εκλεκτικής επεμβατικής αντιμετώπισης είναι η διάμετρος του ανευρυσματικού σάκου 32,33. Διεθνώς σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες ΑΚΑ με διάμετρο >5,5cm στους άνδρες ή >5cm στις γυναίκες πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά 32,33. 18

19 Ανάλογα με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς επιλέγεται η ανοικτή ή η ενδαγγειακή μέθοδος 24,26. Ως εναλλακτική της ανοικτής προτείνεται και η λαπαροσκοπική αποκατάσταση, χωρίς να υπάρχουν όμως στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες που να πιστοποιούν την ισοδυναμία της 31. Γενικά προτιμάται η ενδαγγειακή μέθοδος λόγω των πλεονεκτημάτων της: τοπική αναισθησία, χωρίς αποκλεισμό αορτής, αποφυγή λαπαροτομίας, μείωση του εγχειρητικού χρόνου, αποφυγή νοσηλείας στη μονάδα εντατικής θεραπείας 32,33. Ανοικτή αποκατάσταση Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση των ΑΚΑ λαμβάνει χώρα υπό γενική αναισθησία και κατά κανόνα με διαπεριτοναϊκή κοιλιακή προσπέλαση 24,31. Μετά την παρασκευή του ανευρυσματικού σάκου και των γειτονικών ανατομικών δομών γίνεται αποκλεισμός της αορτής κεντρικότερα του σάκου 24,31,34. Ακολουθεί επιμήκης ανευρυσματοτομή, αφαίρεση του τοιχωματικού θρόμβου, ενδοανευρυσματοραφή ενός ευθέος ή διχαλωτού συνθετικού μοσχεύματος και επανασυρραφή του σάκου περί του μοσχεύματος 24,31,34. Η επέμβαση είναι τεχνικά απαιτητική, αυξημένης βαρύτητας, μεγάλης διάρκειας, ενώ συχνά χρειάζεται μετάγγιση και νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας 31,35. Στις άμεσες επιπλοκές συγκαταλέγονται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η περιφερική εμβολή, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η ισχαιμία του κατιόντος και του σιγμοειδούς και το σύνδρομο του κοιλιακού διαμερίσματος (ειδικά σε ραγέντα ΑΚΑ) 34,35,36. Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές περιλαμβάνουν την επιμόλυνση του μοσχεύματος, τον τοπικό σχηματισμό ψευδοανευρύσματος και το δευτεροπαθές αορτοεντερικό συρίγγιο (σε ποσοστό περίπου 1%) 34,36,37. Σημαντική για την ποιότητα ζωής είναι η αυξημένη συχνότητα μετεγχειρητικής σεξουαλικής δυσλειτουργίας (παλίνδρομη εκσπερμάτιση) 24. Ενδαγγειακή αποκατάσταση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ΑΚΑ (endovascular aortic/aneurysm repair, EVAR) αποτελεί μία καλά δοκιμασμένη εναλλακτική μέθοδο αποκατάστασης που αποσκοπεί στον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από τη συστηματική κυκλοφορία 38,39. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1987, ενώ η πρώτη επιτυχής αποκατάσταση έγινε από τον Parodi το Στην ενδαγγειακή τεχνική ο σάκος δεν αντικαθίσταται από συνθετικό μόσχευμα, αλλά απλώς αποκλείεται με την παρεμβολή συνθετικού ενδομοσχεύματος 38,39,40. Η πλειοψηφία των ΑΚΑ μπορούν να αντιμετωπιστούν σήμερα ενδαγγειακά με εξαιρετικά αποτελέσματα 24,39,41. Σε αυτό συνέβαλε η βελτιστοποίηση των εφαρμογών της επεμβατικής ακτινολογίας στα αγγεία, η ολοένα εξελισσόμενη 19

20 τεχνολογία σχεδιασμού και κατασκευής ενδομοσχευμάτων σε συνδυασμό με την κατάλληλη εκπαίδευση και την εμπειρία που έχουν αποκτήσει διεθνώς οι αγγειοχειρουργοί στον τομέα αυτό 38,39,41,42. Μάλιστα λόγω των πλεονεκτημάτων σε σχέση με την ανοικτή τεχνική, η EVAR αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή σε ΑΚΑ που πληρούν τις προϋποθέσεις εφαρμογής της 38,39,41. Η EVAR ως τεχνική έχει κάποιες ειδικές τεχνικές προδιαγραφές 31,38,43,44. Απαιτεί πολύ καλή απεικόνιση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής: της μορφολογίας του, της διαμέτρου και των ανατομικών χαρακτηριστικών του, της σχέσης του με τις γειτονικές ανατομικές δομές αλλά και της κατάστασης του υπόλοιπου αγγειακού συστήματος 31,38,43. Απαιτείται επίσης λεπτομερής σχεδιασμός της επέμβασης και έμφαση δίνεται στην επιλογή του κατάλληλου ενδομοσχεύματος 31,38. Η EVAR εκτελείται κατά κανόνα υπό τοπική ή περιοχική αναισθησία και με διμηριαία προσπέλαση 24,31,38. Απαραίτητη για την εφαρμογή της είναι η δυνατότητα ακτινοσκόπησης με C-arm, U-arm ή οργανωμένη αγγειογραφική σουίτα. Μετά την παρασκευή των μηριαίων αρτηριών εισάγονται τα οδηγά σύρματα και προωθούνται έως το αορτολαγόνιο επίπεδο 31,43,44. Ακολουθεί διεγχειρητική αγγειογραφία για τον έλεγχο της ανατομίας του ανευρύσματος και της κατάστασης του περιφερικότερου αρτηριακού δέντρου 31,43,44. Με τη βοήθεια των οδηγών συρμάτων υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο προωθείται το ενδομόσχευμα στην κατάλληλη θέση 31,43,44. Ακολουθεί προσεκτική έκπτυξη των διαφόρων τμημάτων του και νέα αγγειογραφία που επιβεβαιώνει τη σωστή θέση του ενδομοσχεύματος και τον πλήρη αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου 31,43,44. Η επέμβαση είναι ελάχιστα επεμβατική, τεχνικά γρήγορη και με πολύ καλά αποτελέσματα όταν εκτελείται υπό τις σωστές ενδείξεις και από έ- μπειρο αγγειοχειρουργό 24,31,38. Εικόνα 5. Η τεχνική της ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με διχαλωτό ενδομόσχευμα (EVAR) 20

21 Η τεχνική επιτυχία της EVAR είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την ανατομία και τη μορφολογία του ανευρύσματος 31. Η βασική μορφολογική παράμετρος για την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου είναι η ταξινόμηση των ΑΚΑ κατά Allenberg 31. Οι τύποι Ι, ΙΙ κατά Allenberg δύνανται να αντιμετωπιστούν ενδαγγειακά, ενώ ο τύπος III κατά Allenberg αποτελεί αντένδειξη ενδαγγειακής α- ποκατάστασης 31. Πολύ σημαντικό ρόλο παίζει και η κατάσταση του κεντρικού αυχένα του ανευρύσματος, ενώ απαραίτητη είναι η καλή βατότητα των λαγονίων και των μηριαίων αγγείων 24,31,38. Οι ιδανικές ανατομικές προϋποθέσεις για EVAR 24,31,32,33,38 είναι: Κυλινδρική (και όχι κωνική) μορφή κεντρικού αυχένα Μήκος κεντρικού αυχένα >1,5cm Διάμετρος κεντρικού αυχένα <2,6cm Γωνίωση κεντρικού αυχένα <45 με μικρή ή χωρίς ελίκωση Κεντρικός αυχένας με ήπιες ή χωρίς επασβεστώσεις, με λίγο ή χωρίς τοιχωματικό θρόμβο Διάμετρος λαγονίων αγγείων >0.7cm Καλή κατάσταση λαγονίων αγγείων χωρίς σημαντική παθολογία Καλή βατότητα αγγείων πρόσβασης (μηριαίων) χωρίς αξιόλογη παθολογία Τα ενδαγγειακά μοσχεύματα (endografts) χωρίζονται σε μονοτμηματικά και πολυτμηματικά ανάλογα με τον αριθμό των τμημάτων που τα απαρτίζουν 24,38,43,44. Όσον αφορά στην μορφολογία τους διακρίνονται σε ευθέα (σωληνωτά), αορτομονολαγόνια και διχαλωτά 31,38. Τα ευθέα ενδομοσχεύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε ΑΚΑ τύπου Ι, ενώ σε ΑΚΑ τύπου ΙΙ ή ΙΙΙ πρέπει να χρησιμοποιείται διχαλωτό 24,31,38. Στην κλινική πράξη η χρήση διχαλωτών προς ευθέων είναι 9:1 24. Τα αορτομονολαγόνια ενδομοσχεύματα συνδυάζονται κατά κανόνα με εξωανατομική μηρομηριαία παράκαμψη 31. Μονοτμηματικά AFX Πολυτμηματικά Anaconda Excluder Aorfix AneuRx Endurant E-Tegra Treovance Talent Zenith Incraft Πίνακας 1. Μερικά από τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα ενδομοσχεύματα με τις ε- μπορικές τους ονομασίες 21

22 Κάθε ενδομόσχευμα έχει ορισμένες κατασκευαστικές ιδιαιτερότητες και ειδικά μορφολογικά χαρακτηριστικά που το καθιστούν ιδανικό για εφαρμογή σε συγκεκριμένη περίπτωση ανευρύσματος 31,43,44. Πριν κάθε EVAR πρέπει να γίνεται πολύ καλή μελέτη του περιστατικού ώστε με ασφάλεια να επιλεγεί το σωστό για αυτήν την περίπτωση ενδομόσχευμα, εξασφαλίζοντας έτσι σε μεγαλύτερο βαθμό την τεχνική επιτυχία της επέμβασης 26,31,37. Για την κεντρική στήριξη του ενδομοσχεύματος στο αορτικό τοίχωμα τα περισσότερα φέρουν στο κεντρικό τους τμήμα άγκιστρα, ακίδες ή θρομβογενείς μεμβράνες ενώ για τη διατήρηση του σχήματός τους μετά την έκπτυξη φέρουν μεταλλικό ενδονάρθηκα νιτινόλης (stent) επικαλυμμένο από πολυεστέρα ή expanadable polytetrafluoroethylene (eptfe) 31,43. Αναφορικά με το μηχανισμό έκπτυξής τους, τα ενδομοσχεύματα διακρίνονται σε εκτεινόμενα με μπαλόνι (balloonexpandable stent-grafts) και αυτοεκτεινόμενα (self-expandable stentendografts) 24,31,37. Οι επιπλοκές της EVAR διακρίνονται σε τοπικές και συστηματικές Οι συστηματικές είναι σαφώς σπανιότερες σε σχέση με την ανοικτή αποκατάσταση Περιεγχειρητικά ο κίνδυνος οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ανέρχεται στο 2-8%, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου στο 1%, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στο 1-2% ενώ η μετεγχειρητική θνητότητα υπολογίζεται σε 2,9-3,6% σε εκλεκτική αποκατάσταση και 10-25% σε επείγουσα αποκατάσταση λόγω ρήξης Οι τοπικές επιπλοκές διακρίνονται στις κλασσικές που αφορούν στις επιπλοκές κάθε επεμβατικής πράξης και στις ειδικές που αφορούν στη φύση της επέμβασης ενδαγγειακής αποκατάστασης με συνθετικό ενδομόσχευμα Επιπλοκές EVAR Συχνότητα Αιμορραγία και αιμάτωμα <2% Διαπύηση τραύματος 2-6% Λεμφοκήλη 3-5% Ψευδοανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας <2% Ρήξη ανευρύσματος 1-1,5% Οξεία ισχαιμία κάτω άκρων <1% Ισχαιμία παχέος εντέρου <1% 22

23 Ενδοδιαφυγή 8-35% Αποσύνδεση των τμημάτων του ενδομοσχεύματος ή ρήξη του 8-10% Θρόμβωση ενδομοσχεύματος 1-6% Μετανάστευση ενδομοσχεύματος 3-5% Επιμόλυνση ενδομοσχεύματος 2-4% Δευτεροπαθές αορτοεντερικό συρίγγιο <1% Μετεμφυτευσιακό σύνδρομο φλεγμονώδους αντίδρασης 14-60% Πίνακας 2. Οι συχνότερες επιπλοκές της ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής και οι αντίστοιχες συχνότητες τους 23

24 24

25 C. Μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Ορισμός και επιδημιολογία Κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί διάφοροι ορισμοί για το μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (post implantation syndrome, PIS), την κλινική και εργαστηριακή έκφραση της φλεγμονώδους αντίδρασης μετά EVAR Το σύνδρομο περιγράφηκε πρώτη φορά από το Velazquez και τους συνεργάτες του το 1999, οι οποίοι έκαναν την πρώτη προσπάθεια ορισμού του ως την παρουσία πυρετού και λευκοκυττάρωσης σε ασθενή μετά EVAR 47. Σταδιακά ο ορισμός αυτός τροποποιήθηκε και βελτιώθηκε σε ορισμένα σημεία, χωρίς ακόμη μέχρι σήμερα να υπάρξει ένας καθολικά αποδεκτός ορισμός από την αγγειοχειρουργική κοινότητα Στην παρούσα μελέτη ακολουθούμε την ελληνική προσπάθεια ορισμού του PIS, όπως αυτή έχει διατυπωθεί από την Αρναούτογλου και τους συνεργάτες της 48,51. Ως μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ορίζουμε επομένως τη μετεγχειρητική εκδήλωση εμπυρέτου (T>38 C) με λευκοκυττάρωση (WBC>12.000/μL) χωρίς στοιχεία που να συνηγορούν υπέρ κάποιας λοίμωξης σε άλλο σύστημα 48,51. Ο ορισμός αυτός δεν περιλαμβάνει την αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP>10mg/dl) που προτείνουν ο Voûte και οι συνεργάτες του 52. Το PIS είναι στην ουσία μία κλινική έκφραση του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), αφού πληροί δύο από τα κριτήριά του 47,53. Αν και σε γενικές γραμμές είναι μία καλοήθης κατάσταση που συχνά αυτοπεριορίζεται, εντούτοις αυξάνει τη νοσηρότητα των ασθενών μέσω της παρατεταμένης ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, ενώ παράλληλα καθυστερεί την επιστροφή τους στη φυσική τους δραστηριότητα με δυσάρεστες κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις στους ίδιους και το εθνικό σύστημα υγείας 48,54. Η επίπτωση του συνδρόμου κυμαίνεται στη διεθνή βιβλιογραφία από 14-60% Το μεγάλο αυτό εύρος οφείλεται στη μη ξεκάθαρη θεώρησή του από την ιατρική κοινότητα ως παθολογική οντότητα, στην υποεκτίμησή του στην κλινική πράξη και στη μη καταγραφή των περιστατικών ώστε να εκτιμηθεί η πραγματική δυναμική του συνδρόμου ανάμεσα στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε EVAR 48,51,58. Στην κλινική πράξη το σύνδρομο λόγω της απουσίας ειδικής σημειολογίας συχνά συγχέεται με διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις και αντιμετωπίζεται εσφαλμένα από την πλειοψηφία των κλινικών ιατρών 48,51,58. Υπογραμμίζεται επομένως η επιτακτική ανάγκη συνεννόησης της διεθνούς κοινότητας προς την κατεύθυνση της καθιέρωσης ενός κοινά 25

26 αποδεκτού ορισμού για το PIS με σαφή περιγραφή των κλινικών και εργαστηριακών του παραμέτρων, ώστε να γίνει δυνατή η καταγραφή της επιδημιολογίας του 48,51,58. Αιτιολογία και ανοσοπαθολογία Το PIS είναι ένα κλινικό σύνδρομο και ως σύνδρομο αποτελεί τη συνισταμένη συμπτωμάτων, κλινικών σημείων και εργαστηριακών δεδομένων χωρίς την ξεκάθαρη ύπαρξη ενός αιτιολογικού παράγοντα που να συνδέεται με αυτό με σχέση αιτίου - αιτιατού 48,51,58. Πολλές θεωρίες έχουν αναπτυχθεί για την αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου, ενώ έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες που σχετίζονται με τον ανευρυσματικό σάκο, το ενδομόσχευμα ή την τεχνική διαδικασία της EVAR 48,51,58. Καμία όμως μελέτη μέχρι σήμερα δεν κατόρθωσε να αποδείξει την αιτιολογική σχέση κάποιου παράγοντα με την εκδήλωση του συνδρόμου στην πράξη 47,48,51,52,55,8,59. Εκείνο που βρέθηκε είναι η θετική συσχέτιση ορισμένων παραγόντων με την εκδήλωση του PIS, καθιστώντας τους έτσι προδιαθεσικούς παράγοντες 47,48,51,52,55,8,59. Καθένας από τους παράγοντες αυτούς ενεργοποιεί τη φλεγμονώδη αντίδραση με το δικό του τρόπο και όλοι μαζί συνεργικά οδηγούν στο συστηματική φλεγμονώδη α- ντίδραση που χαρακτηρίζει το PIS 47,48,51,52,55,8,59. Όσον αφορά στη συσχέτιση θρόμβωσης και φλεγμονής, είναι γνωστό από πολλών ετών πως η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και ο σχηματισμός θρόμβου στο εσωτερικό ενός αγγείου έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση φλεγμονωδών πρωτεϊνών που δρώντας στα ενδοθηλιακά κύτταρα προκαλούν την έκκριση χημειοτακτικών παραγόντων και την ενεργοποίηση του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης των λευκοκυττάρων 60,61. Ο τοιχωματικός θρόμβος του ανευρυσματικού σάκου έχει προταθεί από πολλούς ως προδιαθεσικός παράγοντας 48,51,57,62. Μέσα στο θρόμβο έχουν βρεθεί μεγάλες ποσότητες προφλεγμονωδών παραγόντων όπως η IL-6 και ο TNF-a 56,57,63. Οι χειρισμοί εντός του ανευρυσματικού σάκου, όπως η προώθηση του οδηγού σύρματος, των διαφόρων καθετήρων και η έκπτυξη του ενδομοσχεύματος προκαλούν μηχανική βλάβη στον τοιχωματικό θρόμβο απελευθερώνοντας στη συστηματική κυκλοφορία τους προφλεγμονώδεις αυτούς μεσολαβητές της φλεγμονής οδηγώντας έτσι στην εκδήλωση του συνδρόμου 55,59,64. Μετά την έκπτυξη του ενδομοσχεύματος και τον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από τη συστηματική κυκλοφορία η ποσότητα του αίματος που εγκλωβίζεται μεταξύ του ενδομοσχεύματος και του αορτικού τοιχώματος θρομβώνεται σχηματίζοντας ένα καινούργιο στρώμα θρόμβου, το νεοσχηματιζόμενο θρόμβο 55,59,64. Έχει διατυπωθεί λοιπόν η άποψη πως ο νεοσχηματιζόμενος θρόμβος οδηγεί στην έναρξη της φλεγμονώδους διαδικασίας με τον παραπάνω μηχανισμό και ευθύνεται για την εκδήλωση του συνδρό- 26

27 μου 55,57,59,63,64. Αρκετές μελέτες έχουν γίνει όσον αφορά στη σχέση του συνολικού όγκου του ανευρυσματικού σάκου, του υπάρχοντος αλλά και του νεοσχηματιζόμενου τοιχωματικού θρόμβου με την εμφάνιση του μετεμφυτευσιακού συνδρόμου 48,51,57,58,62. Τα αποτελέσματά τους είναι αντικρουόμενα με τη μία μερίδα να υποστηρίζει πως υπάρχει συσχέτιση του συνολικού όγκου του ανευρυσματικού σάκου και κυρίως της ποσότητας του νεοσχηματιζόμενου τοιχωματικού θρόμβου με την εκδήλωση του μετεμφυτευσιακού συνδρόμου, ενώ άλλη μερίδα υποστηρίζει πως δεν υπάρχει καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση 48,51,52,57,58,62. Ως προδιαθεσικός παράγοντας έχει προταθεί και το υλικό κατασκευής του ενδομοσχεύματος 48,50,52,55,59. Τα ενδομοσχεύματα αποτελούνται από ένα μεταλλικό εκπτυσσόμενο σκελετό από νιτινόλη επικαλυμμένο με ύφασμα από πολυεστέρα ή eptfe 48,52,55,65. Αποτελούμενα λοιπόν από υλικά ξένα για τον ανθρώπινο οργανισμό τα ενδομοσχεύματα μπορούν να ενεργοποιήσουν τη φλεγμονώδη αντίδραση με τον ίδιο ακριβώς τρόπο που θα την κινητοποιούσε η είσοδος κάθε ξένου σώματος στη συστηματική κυκλοφορία, όπως ενός μικροοργανισμού 48,65. Διαφορές στο υλικό της υφασμάτινης επένδυσης του ενδομοσχεύματος έχουν συσχετιστεί με διαφορετική πιθανότητα ανάπτυξης του PIS 48,52,55,65. Πιο συγκεκριμένα τα ενδομοσχεύματα από πολυεστέρα προάγουν τη φλεγμονώδη αντίδραση σε μεγαλύτερο βαθμό από εκείνα από eptfe και η ισχυρότερη αυτή συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση συνδέεται άρρηκτα με την εκδήλωση του συνδρόμου 48,52,55,65. Η προβλεπτική αυτή αξία του υλικού του ενδομοσχεύματος στην μετεγχειρητική εκδήλωση του μετεμφυτευσιακού συνδρόμου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής έχει επιβεβαιωθεί από αρκετές κλινικές μελέτες και ανασκοπήσεις 48,52,55,59,65. Για διάφορους άλλους παράγοντες που κατά καιρούς είχαν προταθεί ως προδιαθεσικοί του PIS με τους αντίστοιχους παθοφυσιολογικούς τους μηχανισμούς δεν αποδείχθηκε σε καμία μελέτη η θετική τους συσχέτιση με το σύνδρομο και έτσι σταδιακά εγκαταλείφτηκαν 48,51,52,62. Το υλικό της μεταλλικής ενδοπρόθεσης (νιτινόλη) είχε προταθεί ως πιθανός προδιαθεσικός παράγοντας της φλεγμονώδους αντίδρασης 48,51,52,62. Η ευρεία όμως χρήση των stents επί δεκαετίες στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου και της περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας χωρίς την εκδήλωση παρόμοιων φαινομένων οδήγησε στη γρήγορη εγκατάλειψη της υπόθεσης 48,51,52,62. Για λόγους ιστορικούς αναφέρονται το σκιαστικό που χρησιμοποιείται για την α- πεικόνιση στην EVAR και η βακτηριακή αλλόθεση λόγω ισχαιμίας του σιγμοειδούς μετά τον αποκλεισμό της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας κατά την έκπτυξη του μοσχεύματος 48,51,52,62. 27

28 Κλινικοεργαστηριακή εικόνα και ο ρόλος των μεσολαβητών της φλεγμονής Το PIS εκδηλώνεται κλινικά κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο με την εμφάνιση εμπυρέτου χωρίς ειδική συμπτωματολογία ή σημειολογία. Οι ασθενείς υποφέρουν από γενικά συμπτώματα όπως πυρετός (T>38 C), ταχυκαρδία, ανορεξία, αδυναμία ή κακουχία, ενώ η κλινική εξέταση κατά συστήματα δεν υποδεικνύει κάποια αιτιολογία 48,53,57. Λόγω της γενικότητας των συμπτωμάτων και της ομοιότητάς τους με τα αντίστοιχα μικροβιακών ή ιογενών λοιμώξεων, που είναι συχνές κατά την μετεγχειρητική περίοδο ανάρρωσης, πριν τεθεί η διάγνωση του PIS θα πρέπει να έχει διερευνηθεί πλήρως ο ασθενής κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά και να έχει αποκλειστεί κάποια εστία λοίμωξης στον οργανισμό, τοπικής ή συστηματικής 48,53,57. Η γενική αίματος καταδεικνύει λευκοκυττάρωση (WBC>12.000/μL) με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, ενώ ελαττωμένος μπορεί να είναι ο αριθμός των αιμοπεταλίων 48,52,62. Μετρίως αυξημένη είναι η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών που όμως δεν αποτελεί ευαίσθητο αλλά και ούτε ειδικό δείκτη 48,52,62. Το βασικό βιοχημικό προφίλ δεν καταδεικνύει κάτι ιδιαίτερο, παρά αντικατοπτρίζει τα συνοδά προβλήματα υγείας του ασθενούς και τις λειτουργικές του αποθήκες 48,52,62. Οι μικροβιολογικές εξετάσεις (γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων, αίματος ή άλλων βιολογικών υγρών) είναι αρνητικές για κάποιο λοιμώδη παράγοντα 48,52,62. Το ίδιο ισχύει και για τις απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η ακτινογραφία θώρακος 48,52,62. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (C-reactive protein, CRP) είναι μία πρωτεΐνη ο- ξείας φάσης που παράγεται στο ήπαρ ως απάντηση σε κάποιο ερέθισμα που ενεργοποιεί το ανοσιακό σύστημα και αποτελεί έναν πρώιμο δείκτη φλεγμονής 66. Κατά την εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας τα επίπεδά της στον ορό αυξάνουν ραγδαία τις πρώτες 6-8 ώρες, φθάνουν στη μέγιστη συγκέντρωση 48 ώρες μετά την έναρξη, ενώ επιστρέφουν σε φυσιολογικές τιμές αμέσως μετά τη λύση της φλεγμονής 67,68. Ως πρωτεΐνη οξείας φάσης, μέρος της φυσικής ανοσίας, αυξάνει σε κάθε φλεγμονώδη διαδικασία ανεξαρτήτως αιτιολογίας, με μικρή επομένως συμβολή στη διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων αιτίων της φλεγμονής (λοιμώδη, αυτοάνοσα, κακοήθη νοσήματα) 66. Χρησιμεύει λοιπόν στην κλινική πράξη ως ένας ευαίσθητος δείκτης ανίχνευσης φλεγμονής στον ανθρώπινο οργανισμό και παρακολούθησης της εξέλιξής της 66,67,68. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες η CRP μπορεί να χρησιμεύσει και ως προβλεπτικός δείκτης 48,51,52,56,61,62,66. Έχει βρεθεί ισχυρή συσχέτιση της CRP, και ιδίως της υψηλής ευαισθησίας CRP (high sensitivity CRP, hscrp), με τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, πιθανολογώντας εμπλοκή της στη διαδικασία 28

29 της αθηροσκλήρωσης 68,69. Άτομα με αυξημένα επίπεδα hscrp έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα καρδιαγγειακής νόσου, ταξινομούμενα μάλιστα σε υψηλού, μέσου και χαμηλού κινδύνου ανάλογα με τα επίπεδα της hscrp 68,69. Ειδικότερα στην περιεγχειρητική περίοδο, τα υψηλά επίπεδα hscrp προεγχειρητικά σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης μετεγχειρητικά 68,69. Επομένως η hscrp μπορεί να αποτελέσει έναν ευαίσθητο δείκτη διάγνωσης του PIS, αφού όπως έχει βρεθεί συνδέεται ισχυρά με την εκδήλωση του συνδρόμου έχοντας και προβλεπτική αξία όσον αφορά στην έκβαση της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης 48,51,52,56,61,62,66. Αυτό ο- δήγησε στην ανανέωση του ορισμού του PIS από το Voûte και τους συνεργάτες του με την προσθήκη της συνθήκης της αυξημένης CRP (CRP>10mg/dl) 52. Οι κυτοκίνες αποτελούν μια ομάδα πρωτεϊνών που παράγονται από πληθώρα κυττάρων του ανοσιακού συστήματος (μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα κλπ.) 61,66. Θεωρούνται μεσολαβητές της φλεγμονής διότι μετέχουν σε όλες τις ανοσιακές αντιδράσεις της φλεγμονώδους αντίδρασης 61,66. Ασκούν τη δράση τους σε τρία επίπεδα, με αυτοκρινή (τοπική), παρακρινή (περιοχική) και ενδοκρινή (συστηματική) αντίδραση 61,66. Ανάλογα με το μηχανισμό δράσης τους και το ρόλο τους στη φλεγμονώδη διαδικασία διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: τις προφλεγμονώδεις, που προάγουν τη φλεγμονή και τις αντιφλεγμονώδεις, που αναστέλλουν τη φλεγμονή 56,61,66. Χαρακτηριστικά παραδείγματα της πρώτης κατηγορίας είναι οι IL-1b, IL-6 και TNF-a, ενώ της δεύτερης οι IL-2 και IL-10 56,61,66. Σε πειραματικές μελέτες έχει βρεθεί αυξημένη έκφραση της IL-6 στον τοιχωματικό θρόμβο του ανευρυσματικού σάκου 63,70,71. Κατά τη διαδικασία της ενδαυλικής αποκατάστασης η χρήση των διαφόρων υλικών και η έκπτυξη του ενδομοσχεύματος προκαλούν εξ επαφής διαταραχή στον τοιχωματικό θρόμβο και απελευθέρωση IL-6 στη συστηματική κυκλοφορία 55,59,64. Η IL-6 με τη σειρά της ενεργοποιεί τον πολλαπλασιασμό των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων και την έκκριση IL-1b και TNF-a προάγοντας την έναρξη της φλεγμονώδους αντίδρασης 59,64,70,71. Αυξημένη συγκέντρωση IL-6 έχει βρεθεί και στο νεοσχηματιζόμενο μετά EVAR τοιχωματικό θρόμβο, ενώ παράλληλα αυξημένα επίπεδα παρατηρούνται και στον ορό κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα 56,57,63,70,71. Ξεκάθαρη είναι η θετική συσχέτιση των προφλεγμονωδών κυτοκινών και ιδιαίτερα της IL-6 με την εκδήλωση του PIS 56,59,65,72. Επομένως οι κυτοκίνες αυτές θα μπορούσαν να αποτελέσουν ένα ιδιαίτερα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο στην κλινική πράξη 48,52,62,65,72. Η ανάγκη όμως εξειδικευμένου ανοσολογικού εργαστηρίου και ειδικών αναλυτών καθιστά αδύνατη τη μέτρησή τους ευρέως, περιορίζοντάς τη σε πειραματικό μόνο επίπεδο, στερώντας από τους κλινικούς ιατρούς μία ευαίσθητη διαγνωστική εξέταση 65,72. 29

30 Πρόγνωση και παρακολούθηση Το PIS είναι ένα κλινικό σύνδρομο που απασχολεί περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που υπεβλήθησαν σε EVAR Η βαρύτητά του ποικίλει ανάλογα με το βαθμό της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης 51,54. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι μία καλοήθης κατάσταση που βαθμιαία υποχωρεί έως την ίαση 51,54. Ο ασθενής επιστρέφει στην οικία του, απέχει για λίγες ημέρες από έντονη δραστηριότητα και ως εξωτερικός ασθενής παρακολουθείται στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου για τη μετεγχειρητική του πορεία ή την εμφάνιση τυχόν επιπλοκών 51,54. Μερικές φορές η βαρύτητα του συνδρόμου είναι τέτοια που απαιτεί εντατική μετεγχειρητική παρακολούθηση και παρατεταμένη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία με αρνητικές επιπτώσεις τόσο για τη σωματική και ψυχική υγεία του ασθενούς όσο και το σύστημα υγείας που επωμίζεται το οικονομικό βάρος 54. Ενίοτε η εκδήλωση του συνδρόμου σε ασθενείς ηλικιωμένους, με πολλαπλά συνοδά προβλήματα υγείας ή άλλους παράγοντες κινδύνου μπορεί να έχει δραματική έκβαση με την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών όπως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια 54, Στους ασθενείς αυτούς το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) εξελίσσεται ραγδαία σε σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) και μπορεί ενδεχομένως να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς εάν δεν υπάρξει κατάλληλη υποστήριξη και θεραπεία 54, Συγκριτική μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε EVAR και εκδήλωσαν PIS και ασθενών που υποβλήθηκαν σε EVAR και δεν εκδήλωσαν PIS κατέληξε στο συμπέρασμα πως εκείνοι της πρώτης ομάδας είναι πιο επιρρεπείς σε συστηματικές επιπλοκές όπως μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα, αναπνευστικές διαταραχές, οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή/και θάνατο σε ποσοστό 25,9% έναντι του 2,9% που παρατηρήθηκε στη δεύτερη ομάδα 48. Φαίνεται λοιπόν η προδιάθεση των ασθενών με PIS σε συστηματικές επιπλοκές και διαγράφεται η ανάγκη στενής παρακολούθησης, ιδίως τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα 48. Παρά την ολοένα αυξανόμενη γνώση περί του PIS, έως σήμερα δεν είναι γνωστό ποιοι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε EVAR είναι αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση PIS και ποιοι όχι 48,51. Παράλληλα άγνωστοι παραμένουν και οι παράγοντες κινδύνου εξέλιξης της φλεγμονώδους αντίδρασης του PIS σε μεγάλης βαρύτητας SIRS ή ακόμη και MODS 48,51,54,73. Επομένως δεν υπάρχουν καλώς ορισμένα κριτήρια κατηγοριοποίησης των ασθενών με PIS ώστε να διαφοροποιηθεί κατάλληλα η στρατηγική παρακολούθησης και θεραπευτικής αντιμετώπισης ανά κατηγορία προσφέροντας τα βέλτιστα αποτελέσματα 48,51,54,73. Υπογραμμίζεται λοιπόν η ανάγκη καταγραφής των περιστατικών με PIS και της πορείας τους, ώστε με κατάλληλες μελέτες να διερευνηθούν οι 30

31 παράγοντες κινδύνου, να αποσαφηνιστεί ποιοι ασθενείς είναι σε αυξημένο κίνδυνο SIRS και να εκδοθούν κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης των ασθενών αυτών 48,51,54,73. Θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόληψη Πολλαπλά είναι τα ερωτηματικά αναφορικά με την αντιμετώπιση του PIS. Ποιοι ασθενείς χρήζουν θεραπευτικής αντιμετώπισης και ποιοι όχι; Ποια είναι η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου; Ποιος είναι ο βέλτιστος χρόνος έναρξης της αγωγής και ποια η διάρκεια θεραπείας; Ποια η δοσολογία των χορηγούμενων φαρμακευτικών σκευασμάτων και τι εναλλακτικές υπάρχουν; Έχει νόημα η προληπτική αγωγή με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες και αν ναι σε ποιους; 48,51,54,73 Μέχρι σήμερα κανένα επίσημο θεραπευτικό πρωτόκολλο δεν έχει θεσπιστεί για την αντιμετώπιση του PIS μετά EVAR 48,51. Μία πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη από τη Δανία διερεύνησε την επίδραση της προεγχειρητικής χορήγησης υψηλής δόσης κορτικοστεροειδών στη μετεγχειρητική φλεγμονώδη αντίδραση 76. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: η πρώτη ομάδα έλαβε υψηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης προεγχειρητικά, ενώ η δεύτερη ομάδα έλαβε αγωγή με placebo 76. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της μελέτης ήταν θεαματικά 76. Η συχνότητα μετεγχειρητικού SIRS στην πρώτη ομάδα ήταν 27% έναντι 92% στη δεύτερη ομάδα, με στατιστικά σημαντική διαφορά στα επίπεδα IL-6 στον ορό και μείωση του χρόνου νοσηλείας 76. Όσον αφορά ό- μως στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα νοσηρότητας ή θνητότητας καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε ανάμεσα στις δύο ομάδες 76. Η πλειονότητα των κλινικών ιατρών παγκοσμίως αντιμετωπίζουν εμπειρικά το PIS με τη συστηματική χορήγηση αντιφλεγμονωδών παραγόντων και κυρίως μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (non-steroid antiinflammatory drugs, NSAIDs) 48,51,58,77. Η θεραπευτική αυτή αν και έχει απολύτως λογικά ερείσματα στοχεύοντας στη μείωση του φαινομένου της φλεγμονής, εντούτοις δεν έχει αποδειχθεί από κάποια μελέτη στατιστικά σημαντική ωφέλεια για τους ασθενείς, παρά την παρατηρούμενη στην κλινική πράξη 48,51,58,77. Ερωτηματικό επίσης παραμένει η ασφάλεια της επί μακρού χορήγησης NSAIDs δεδομένων των πολλαπλών ανεπιθύμητων ενεργειών 48,51,58,77. Δυστυχώς ως ιατρική κοινότητα δεν έχουμε ξεκάθαρη απάντηση σε κανένα από τα ερωτήματα που διατυπώθηκαν παραπάνω 48,51,54,73. Οι όποιες απαντήσεις που μπορούν να δοθούν είναι καθαρά εμπειρικές και δεν υποστηρίζονται από αποτελέσματα μεγάλων μελετών 48,51,54,73. Υπογραμμίζεται επομένως εκ νέου η επιτακτική ανάγκη νέων κλινικών μελετών που θα εστιάσουν στη θεραπευτική του PIS αναδεικνύοντας τους ασθενείς εκείνους που θα επωφε- 31

32 ληθούν από την αγωγή με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, απαντώντας παράλληλα εάν έχει νόημα η αντιφλεγμονώδης φαρμακευτική αγωγή ως ρουτίνα για την πρόληψη εκδήλωσης του συνδρόμου 48,51,54,73. 32

33 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 33

34 34

35 A. Σκοπός Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του προγράμματος μεταπτυχιακών σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» του Τμήματος Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Σκοπός της εργασίας είναι η ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας σχετικά με το μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής και η διερεύνησή τού στην κλινική πράξη. Ειδικότερα, στόχοι είναι η εκτίμηση της δυναμικής του μετεμφυτευσιακού συνδρόμου και η διερεύνηση της αιτιοπαθογένειάς του, δηλαδή η συσχέτιση του συνδρόμου με διάφορες κλινικές, εργαστηριακές και τεχνικές παραμέτρους που αφορούν στον ασθενή, στο ενδομόσχευμα και στην τεχνική της ενδαγγειακής αποκατάστασης σε μία προσπάθεια αποσαφήνισης του παθογενετικού του υποβάθρου. Απώτερος σκοπός είναι η μελλοντική ανάπτυξη στρατηγικών θεραπευτικής αντιμετώπισης, αλλά και πρόληψης με ε- φαρμογή της αποκτηθείσας γνώσης στην κλινική πράξη. 35

36 36

37 B. Υλικά και μέθοδοι Ορισμός Ως μετεμφυτευσιακό σύνδρομο μετά ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής στην παρούσα μελέτη ορίζουμε τη μετεγχειρητική εκδήλωση εμπύρετης συνδρομής (T>38 C σε διαδοχικές μετρήσεις) με συνοδό λευκοκυττάρωση (WBC>12.000/μL) χωρίς ανεύρεση εστίας λοίμωξης. Α- κολουθήσαμε τον τροποποιημένο ορισμό του συνδρόμου κατά την Αρναούτογλου και τους συνεργάτες της που πληροί δύο από τα τέσσερα κριτήρια του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Υλικό Στην παρούσα μελέτη περιλαμβάνονται 45 ασθενείς με ανεύρυσμα της υπονεφρικής μοίρας της κοιλιακής αορτής που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδαγγειακή αποκατάσταση στο Αγγειοχειρουργικό Τμήμα της Β Χειρουργικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, που εδρεύει στο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Γ. Γεννηματάς» κατά τη χρονική περίοδο Όλοι οι ασθενείς προεγχειρητικά είχαν αξιολογηθεί σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των ΑΚΑ. Τη λήψη εκτενούς ιστορικού είχε ακολουθήσει λεπτομερής φυσική εξέταση, ενώ παράλληλα όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε αξονική αγγειογραφία της κοιλιακής αορτής και του λαγονομηριαίου άξονα. Οδηγήθηκαν στο χειρουργείο και μετεγχειρητικά ήταν δυνητικά κατάλληλοι να συμμετάσχουν στη μελέτη. Όλα τα δεδομένα των ασθενών αναφορικά με το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό τους, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, τα αποτελέσματα των παρακλινικών εργαστηριακών εξετάσεων καθώς και στοιχεία σχετικά με τη νοσηλεία τους και τη μετεγχειρητική τους πορεία είναι καταχωρημένα στο ηλεκτρονικό αρχείο ασθενών της κλινικής. Στο ίδιο αρχείο υπάρχει ηλεκτρονικό αντίγραφο τόσο της προεγχειρητικής αξονικής αγγειογραφίας όσο και της αξονικής αγγειογραφίας που γίνεται ως μέρος πρωτοκόλλου ένα μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ως κριτήρια αποκλεισμού αναφέρονται: η ανεύρεση στοιχείων που να συνηγορούν υπέρ ενεργούς λοίμωξης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, η παρουσία συνοδού αυτοάνοσου νοσήματος, το θετικό ιστορικό κακοήθειας και η λήψη αντιφλεγμονωδών, ανοσοκατασταλτικών ή χημειοθεραπευτικών φαρ- 37