Παρακέντηση περικαρδίου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παρακέντηση περικαρδίου"

Ἄρης Παπαδάκης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παρακέντηση περικαρδίου Αντώνιος Δ. Σαµαράς, MD, MSc, PhD Επεµβατικός Kαρδιολόγος Γενικό Νοσοκοµείο Βέροιας Καρδιολογική Κλινική Αιµοδυναµικό Εργαστήριο

2 Πλάνο παρουσίασης Ορισµός Παθοφυσιολογία Αιτιολογία Διαδικασία Επιπλοκές

3 Τι είναι η περικαρδιοκέντηση; Διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία κατά την οποία αφαιρείται υγρό από την περικαρδιακή κοιλότητα Αφαίρεση ακόµα και ml υγρού µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση έως και 20-25% του ΚΛΟΑ

4 ESC GUIDELINES PERICARDIAL DISEASE

5 ESC GUIDELINES PERICARDIAL DISEASE

6 Παθοφυσιολογία Καρδιακός επιπωµατισµός: Συλλογή υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα που εµποδίζει την πλήρωση των κοιλιών και οδηγεί σε αιµοδυναµική επιβάρυνση Κλινικά σηµεία: - Βύθιοι καρδιακοί τόνοι - Διάταση σφαγιτίδων - Υπόταση

7 Καρδιακός επιπωµατισµός Παθοφυσιολογία Ταχύτητα συλλογής Ποσότητα υγρού στο περικάρδιο Ευενδοτότητα περικαρδίου Increased Volume in Space Reduced RV filling in diastole Compresses atria, vena cava, pulm veins Decreases stroke vol Decreases cardiac output RV Collapse Cardiac Arrest

9 Επι κλίνης υπερηχογραφικά ευρήµατα Πρώιµο διαστολικό collapse RV collapse του RA ΚΚΦ διατεταµένη, χωρίς αναπνευστικές διακυµάνσεις

10 Αιτιολογία Τα πιο συχνά αίτια επιπωµατισµού: Κακοήθεις παθήσεις- Ca πνεύµονα/ µαστού η πιο συνηθισµένη αιτία Ιδιοπαθής περικαρδίτιδα Λοιµώξεις Αντιπηκτικά Επιπωµατισµός µπορεί να προκληθεί από οποιοδήποτε αίτιο προκαλεί περικαρδίτιδα: Λοίµωξη από HIV Άλλες λοιµώξεις - Ιοί, βακτήρια, µύκητες Φάρµακα - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil Τραύµα Ακτινοθεραπεία µαστού/ πνεύµονα Υποθυρεοειδισµός

11 Διαδικασία Πριν την παρακέντηση Απαραίτητη η χρήση υπερήχου για να διαπιστωθεί η ποσότητα, η εντόπιση και η φύση του υγρού, καθώς και η ύπαρξη θρόµβων ή η παρουσία διαφραγµατίων Ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά θα χρειαστεί να τα διακόψουν πριν την παρακέντηση Ίσως χρειαστεί να αυξηθεί η αρτηριακή πίεση µε υγρά ή ακόµα και αγγειοσυσπαστικά πριν την παρακέντηση

12 Περικαρδιοκέντηση Ιδανικά η παρακέντηση γίνεται ακτινοσκοπικά ή µε την καθοδήγηση υπερήχου 1. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση µε ελαφρά ανάκληση του κρεβατιού 2. Καλή αντισηψία και τοπική αναισθησία του δέρµατος 3. Χρήση ειδικής βελόνας διαµέτρου 1,7 mm και µήκους 13,3 cm, J σύρµατος (0,035 inc, 145 cm), καθετήρα pigtail 5-7 Fr και κλειστό σύστηµα αναρρόφησης

14 Περικαρδιοκέντηση Υποξιφοειδική προσπέλαση Βελόνα µεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του αρ. πλευρικού τόξου µε γωνία Σηµαδεύουµε το µέσο της αρ. κλείδας Έτσι κατευθύνεται η βελόνα προς το ελεύθερο τοίχωµα της RV

17 Περικαρδιοκέντηση Παραστερνική προσπέλαση Η βελόνα παράλληλα µε το δέρµα, αρ 5 ο µεσοπλεύριο διάστηµα Είσοδος της βελόνας ακριβώς δίπλα από το στέρνο

18 Μετά την περικαρδιοκέντηση Ο καθετήρας παροχέτευσης παραµένει όσο παροχετεύει ελεύθερα ή µέχρι να αποδίδει η αναρρόφηση µε σύριγγα λιγότερο από 30 ml ηµερησίως και διαπιστωθεί υπερηχογραφική εξαφάνιση του υγρού Απαραίτητες οι διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις για να διαπιστωθεί η κένωση της περικαρδιακής κοιλότητας Μετά την παροχέτευση του υγρού παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και οι σφαγίτιδες του ασθενούς Απαραίτητη η εξέταση του υγρού που αναρροφείται για να διευκρινιστεί η αιτιολογία του

19 Επιπλοκές Καρδιακή ανακοπή Έµφραγµα του µυοκαρδίου Διαταραχές του καρδιακού ρυθµού Ρήξη του µυοκαρδίου, κυρίως της δεξιάς κοιλίας Ρήξη στεφανιαίων ή της έσω µαστικής αρτηρίας Τραυµατισµός του ήπατος ή κοίλων σπλάχνων Αιµοθώρακας, πνευµοθώρακας ή πνευµοπερικάρδιο

20 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΣΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ- ΡΗΞΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Ο διαχωρισµός του έσω χιτώνα προχωράει και στους τρείς χιτώνες του αρτηριακού τοιχώµατος Είναι από τις πιο απειλητικές επιπλοκές των CTO PCI Οδηγεί σε καρδιακό επιπωµατισµό (0.5%) και απαιτεί επείγουσα περικαρδιοπαρακέντηση και κάποιες φορές χειρουργείο

21 Παθοφυσιολογία έξοδος του σύρµατος διάτρηση περιφερικού κλάδου ρήξη στο µέσο του αγγείου

22 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ CTO PCI: 27.6% Προδιάταση µε µπαλόνι µεγάλο για την αρτηρία (balloon-to-artery ratio >1.2) Διάταση του stent ή του µπαλονιού µεταδιάτασης σε υπερβολικά υψηλές ατµόσφαιρες Υδρόφιλα και σκληρά σύρµατα Στεφανιαία αγγεία µε έντονη ελίκωση και επασβέστωση Rotablation

23 Ο επιπωµατισµός είναι καταστροφικός

25 Ποιοι ασθενείς; Ηλικιωµένοι >65 ετών Άνδρες και γυναίκες εξίσου Σύµπλοκες βλάβες B2 and C 70-95% CTO 20-30% Διαβητικοί 20%

26 S.G. Ellis, S. Ajluni, A.Z. Arnold, et al.increased coronary perforation in new device era. Incidence, classification, management and outcome. Circulation, 90 (1994), pp

27 Όψιµη εµφάνιση επιπωµατισµού > 2 ώρες µετά από PCI Συχνότητα 10-60% των ρήξεων Εκ των υστέρων συσχέτιση µε περιφερική διάτρηση από το σύρµα Συσχετιζόµενος µε abciximab (80% Gunning et al)

28 Πρόληψη Διατήρηση του ACT σε επιθυµητό επίπεδο IIb-IIIa όταν υπάρχει σαφής ένδειξη UFH προτιµητέα της Bivaluridin λόγω εύκολης αναστροφής µε πρωταµίνη Λήψεις σε περισσότερες από µία προβολές Παρακολούθηση του αρρώστου για τις επόµενες ώρες σε υπόπτα περιστατικά Κλιµάκωση των συρµάτων IVUS Επιβεβαίωση του σύρµατος στον αληθή αυλό Αποφυγή διαστολής σε µικρούς κλάδους ή παράπλευρα

29 Ρήξη τύπου Ι Επαναλαµβανόµενες εγχύσεις και παρακολούθηση για λεπτά. Αν η εξαγγείωση συνεχίζεται ή αυξάνει, φουσκώνουµε ένα µπαλόνι κεντρικότερα ή στο σηµείο της ρήξης

30 Ρήξη τύπου II και III Ξεκινούµε µε φούσκωµα του µπαλονιού στο σηµείο της ρήξης για να διακόψει τη ροή (παρατεταµένο φούσκωµα για min συνήθως στις 2 atm). Μπορεί να προκληθεί ισχαιµία και στηθάγχη που αντιµετωπίζεται µε περιφερική άρδευση του αγγείου µε αίµα του ασθενός µέσω µικροκαθετήρα που εισάγεται µε άλλο οδηγό σύρµα

31 Τύπου V ρήξεις Οφείλονται σε χειρισµούς του σύρµατος στην περιφέρεια του αγγείου Πρώτα γίνεται κεντρικότερα φούσκωµα του µπαλονιού Σε επίµονη διαρροή προτείνεται εµβολισµός

32 Αιµορραγία απειλητική για τη ζωή Πρωταµίνη για αναστροφή της δράσης της ηπαρίνης, φρέσκο κατεψυγµένο πλάσµα όταν χρησιµοποιείται bivalirudin Ενδοφλέβια υγρά, αγγειοσυσπαστικά και επείγουσα περικαρδιοπαρακέντηση Φούσκωµα µπαλονιού στο σηµείο της ρήξης για λίγα λεπτά µέχρι να γίνει η περικαρδιοπαρακέντηση Παρατεταµένο φούσκωµα µπαλονιού (για min) µπορεί να σφραγίσει τη ρήξη ή να δώσει χρόνο για να ετοιµαστεί το polytetrafluoroehylene (PTFE) covered stent Το covering stent από PTFE έχει κακό προφίλ και υπάρχουν δυσκολίες ειδικά σε γηρασµένα και επασβεστωµένα αγγεία ή στο να περάσει µέσα από προηγουµένως εκπτυγµένα stent. Επίσης, εµφανίζουν υψηλά ποσοστά θρόµβωσης και επαναστένωσης

34 Αν γίνει επιπωµατισµός Aναρρόφηση.. Αυτοµετάγγιση Παρακολούθηση παροχέτευσης Η ελεύθερη παροχέτευση δεν είναι αξιόπιστη Αν επιµένει η διαρροή τότε χειρουργείο

35 Σας ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Περικαρδιοκέντηση, υποξιφοειδικό περικαρδιακό παράθυρο ή περικαρδιο-πλευρικό παράθυρο. Ποιο είναι καταλληλότερο και σε ποιες περιπτώσεις;

Περικαρδιοκέντηση, υποξιφοειδικό περικαρδιακό παράθυρο ή περικαρδιο-πλευρικό παράθυρο. Ποιο είναι καταλληλότερο και σε ποιες περιπτώσεις; ΔΟΥΝΤΣΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Δ/ΝΤΗΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Α.Ο.Ν.Α.