ΑΝΑΙΜΙΑ-ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ. Αιμοσφαιρίνη Αιματοκρίτης Τι είναι η αναιμία Κατάταξη αναιμιών Πιο συχνές αναιμίες

Transcript

1 ΑΝΑΙΜΙΑ-ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Αιμοσφαιρίνη Αιματοκρίτης Τι είναι η αναιμία Κατάταξη αναιμιών Πιο συχνές αναιμίες Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επικ. Καθηγητρια Ιατρική Σχολή Παν. Πατρών

2 Αίμα ιστός σε υγρή κατάσταση-μεταφορά Ο ₂

3 Αίμα Αποτελείται από 1 Έμμορφα συστατικά (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια) 2 Πλάσμα

4 Συστατικά αίματος

5 Συστατικά αίματος

6 Το αίμα αποτελείται από ερυθρά αιμοσφαίρια λευκά αιμοσφαίρια αιμοπετάλια πλάσμα Όλα τα κύτταρα του αίματος προέρχονται από το αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο (stem cell) Τα stem cells έχουν την ικανότητα: αυτοανανέωσης πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης σε προγονικά κύτταρα τα οποία προορίζονται για συγκεκριμμένη κυτταρική σειρά

7 Hematopoietic and progenitor cell lineages. Passegué E et al. PNAS 2003;100: by National Academy of Sciences

8

9

10

11 Λευκά Αιμοσφαίρια Αριθμός ( /mm 3 ) Τύπος Μορφολογία

12 Πολυμορφοπύρηνα Κοκκιοκύτταρα: πολυμορφοπύρηνα, βασεοφιλα, ηωσινόφιλα 10-14d για να σχηματιστούν από τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα Χρονος ημιζωης στο αίμα: 6-10hrs Φυσιολογικός αριθμός: , median: 4000 ραβροπύρηνα: 500 πολυμορφοπύρηνα: 3500

13 Πολυμορφοπυρήνωση Βακτηριακές Λοιμώξεις (τοξική κοκκίωση) Φλεγμονή Αγωγή με κορτικοστεροειδή Οξεία απώλεια αίματος Δηλητηριασεις CML

14

15 Ουδετεροπενία: Ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα < 1500/mm 3 Κατάταξη ουδετεροπενίας: Ιδιοπαθής (μετά από λοίμωξη, φάρμακα, αυτοάνοση ουδετεροπενία, χρονια καλοήθης ουδετεροπενία, αυτοάνοση ουδετεροπενία, κλπ) Ουδετεροπενία λόγω ενδογενών διαταραχών: Χρόνια ιδιοπαθής ουδετεροπενία, Συγγενής ουδετεροπενία, κυκλική ουδετεροπενία, Σ.Swachman Diamond, Σ. Chediak Higashi, Dyskeratosis congenita

16 Ουδετεροπενία Βαριες Λοιμωξεις-Σήψη Ακτινοβολια Φαρμακα-ΧΜΘ Αυτοανοσια- ΣΕΛ Κυκλικη ουδετεροπενια οικογενης ουδετεροπενια Εξέταση Μυελού: a) Περιφερική καταστροφή (αυξεμένα πρόδρομα κύτταρα μυελικής σειράς) β) Απλασία μυελού (απουσία πρόδρομων κυττάρων μυελικής σειράς)

17 Λεμφοκύτταρα Φυσιολογικα (median 2500) Λεμφοπενία (stress, χειρουργείο, τραύμα, λοιμώξεις, HIV) Λεμφοκυττάρωση Συνήθως σε λοιμώξεις στα παιδιά Ιογενείς Λοιμώξεις (ηπατίτιδες, CMV, EBV, κλπ..) TBC Βρουκέλλα ΧΛΛ, Λεμφώματα με διήθηση μυελού, κλπ...

18 Μονοκύτταρα Φυσιολογικά (median 450) Αυξημένα μονοκύτταρα ρικέτσιες κάποιες βακτηριακές λοιμώξεις ελονοσία, τύφος, TBC μονοκύτταρα > 1000 ΧΜΜΛ Χαμηλά μονοκύτταρα (<200): HCL

19 Ηωσινόφιλα Φυσιολογικά (median 150) Αυξάνονται σε: αλλεργικές αντιδράσεις υπερευαισθησία σε φάρμακα παράσιτα πρωτοπαθές υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο: σπάνιο, προσβολή οργάνων (καρδια, πνευμονες)

20 Βασεόφιλα Φυσιολογικά (median 30) Σπάνια αυξημένα εκτός και αν συνοδεύουν κάποιο μυελουπερπλαστικό σύνδρομο Πολύ αυξημένα στη Χρονια Ουδετεροφιλική Λευχαιμία

21

22 Αιμοπετάλια Θρομβοπενία (PLT< ) Ψευδής θρομβοπενία Φάρμακα Κύηση Ιογενείς Λοιμώξεις Υπερσπληνισμός (παθήσεις ήπατος) Ιδιοπαθής Θρομβοπενική πορφύρα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα Θρομβωτική Θρομβοπενική πορφύρα Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη Λεμφουπερπλαστικά νοσήματα (ΧΛΛ, NHL...) Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ...)

23 Αιμοπετάλια Θρομβοκυττάρωση: Λοιμώξεις Φλεγμονώδεις καταστάσεις (RA, οστεομυελίτιδα..) Χρόνια απώλεια αιματος Σιδηροπενία Σπληνεκτομή αντιδραστικά μετά από καταστολή του μυελού Καρκίνος Μυελουπερπλαστικά νοσήματα (> )

24

25

26 Αιμοσφαιρίνη (Hgb): Είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά του Ο2 στους ιστούς και του CO2 απότους ιστούς στους πνεύμονες. Σύνθεση στα μιτοχόνδρια των RBC ΗbA (α2β2): 97% της Hgb. Αποτελείται από 2 α και 2 β πολυπεπτιδικές αλυσίδες. HbA2 (α2δ2): 1,5-3% της Hgb HbF (α2 γ2): < 1% της Hgb Αιματοκρίτης (Hct): To ποσοσστό του αίματος που καταλαμβάνουν τα RBC Ηct: Hbg x RBC x 0,1 Hct: RBC volume x RBC number

27 Aναιμία: Μείωση της Hb κάτω από τα όρια που αντιστοιχούν στο φύλο και την ηλικία (<11g/dL γυναίκες, < 13g/dL άνδρες) ή η μείωση του ολικού όγκου των RBC. Τα RBC ζούν 120 μέρες περίπου, ενώ καθημερινά αντικαθίσταται το 1%. Δείκτες RBC: MCV (mean corpuscular volume): Hct/RBC x 10 (80-95fl) MCH (mean corpuscular hemoglobin, μέση περιεκτικότητα): Hgb/RBC x 10 6 (27-37pg) MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration, μέση πυκνότητα) : Hgb/Hct x 0,1 (30-35g/dL)

28 ΔΕΚ (Δικτυοερυθροκύτταρα): Nεαρά RBC τα οποία δεν έχουν πυρήνα αλλά υπολέιμματα ριβοσωμιακού RNA. Ζούν 1 ή 2 μέρες σε stress. Όταν αυξάνονται τα ΔΕΚ ο μυελός μπορεί να ανταποκριθεί στην αναιμία Διορθωμένος αριθμός ΔΕΚ: % ΔΕΚ x Hct/45 RDW: Δείχνει την ετερογένεια στο μέγεθος των RBC RBC ΔΕΚ

29 Στο επίχρισμα εκτιμώνται: Aριθμός Ανισοκυττάρωση (ποικιλία στο μέγεθος) Οβάλ μακροκύτταρα (ανεπάρκεια φυλλικού Β12) Μικροκύτταρα (σιδηροπενία, θαλασσαιμία) RDW στη σιδηροπενική αναιμία Ποικιλοκυττάρωση (ποικιλία στο σχήμα) Σχιστοκύτταρα (μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία) Σφαιροκύτταρα(αιμολυτική αναιμία, κληρονομική σφαιροκυττάρωση) Δακρυοκύτταρα (μυελοίνωση) Στοχοκύτταρα (αιμοσφαιρινοπάθειες, θαλασσαιμίες) Δρεπανοκύτταρα Χρωμασία Υπόχρωμα Νορμόχρωμα Δικτυοερυθροκύτταρα Άλλα (έγκλειστα, εμπύρηνα ερυθρά)

30 Aναιμία Αυξημένη καταστροφή RBC αιμολυτικές αναιμίες Mειωμένη παραγωγή RBC (ερυθροποίηση) π.χ. Σιδηροπενική, μεγαλοβλαστική, απλαστική αναιμία, αναιμία χρονιας νόσου

31 Συμπτώματα αναιμίας Κεφαλαλγια Ευερεθιστότητα τριχοπτωση ευθραυστοτητα ονυχων ευκολη κοπωση ωχροτητα ταχυκαρδια ή αρρυθμία Παγωμενα άκρα

32 Αιμολυτικές αναιμίες (Ι): Αιμοσφαιρινοπάθειες (θαλασσαιμία, δρεπανοκυτταρική, μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία) Ασταθείς αιμοσφαιρίνες (αυτ. επικρατ. μεταλλάξεις σε ένα αμινοξύ β αλυσίδας) Διαταραχές μεμβράνης ερυθρών π.χ. Συγγενής σφαιροκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση, πυροποικιλοκυττάρωση Αιμοσφαιρίνες με διαταραχή στη σύνδεση με το Οξυγόνο

33 Αιμολυτικές αναιμίες (ΙΙ) Έλλειψη G6PD Αιμολυτικές αναιμίες με ανοσολογικό μηχανισμό (φάρμακα, αυτοάνοσα νοσήματα, ιοί, ιδιοπαθής) Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Λοιμώξεις (πνευμονιόκοκκος, Salmonella typhi, Enterococcus faecalis, μυκόπλασμα) Παράσιτα (μαλάρια, babesiosis) Mικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (μετάλλικες βαλβιδες) Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία

34 Aναιμία από Μειωμένη Παραγωγή RBC (Ι) Σιδηροπενική αναιμία Μεγαλοβλαστική αναιμία Απλαστική αναιμία Αναιμία Χρονιας νόσου Χρονια νεφρική ανεπάρκεια

35 Aναιμία από Μειωμένη Παραγωγή RBC (ΙΙ) Διαταραχές ενδοκρινών αδένων Υποσιτισμός Διήθηση μυελού Διαταραχές του μυελού που οδηγούν σε μειωμένη παραγωγή RBC (συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία, αληθής απλασία ερυθράς σειράς)

36 Θαλασσαιμία β-θαλασσαιμία: μεταλλάξεις στο γονίδιο της β- σφαιρίνης (>150 μεταλλάξεις) Μειωμένη σύνθεση β-αλυσίδων, διαταραχή στην παραγωγή της HbA (α2β2) Συσσωρεύεται περίσσεια α αλυσίδων που καθιζάνει και προκαλεί πρόωρη καταστροφή της ερυθράς σειράς (μη αποτελεσματική ερυθροποίηση) Υπόχρωμη, μικροκυτταρική αναιμία, στοχοκύτταρα

37 β-θαλασσαιμία

38 α-θαλασσαιμία Απουσία ολόκληρου του γονιδίου της α-σφαιρίνης Πολύ σπάνια είναι το αποτέλεσμα μεταλλάξεων Μικροκυτταρική αναιμία Απουσία 3 γονιδίων ΗbH (ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, υποχρωμία, αυξημένα ΔΕΚ, σπληνομεγαλία) HbH (β4): 5-40% στην ηλεκτροφόρηση

39 Δρεπανοκυτταρική αναιμία Μετάλλαξη στο κωδικόνιο 6 της β-αλυσίδας (βαλίνη αντικαθιστά το γλουταμινικό, β6 Glu Val) HbS: Σε αφυδάτωση ή πτώση της μερικής τάσης Ο2 πολυμερισμός της HbS σχηματισμός δρεπανοκυττάρων προσκόλληση στο ενδοθήλιο των αγγείων απόφραξη αγγείων Κλινικές εκδηλώσεις: Μείωση χρόνου ζωής RBC (15-25d) και απόφραξη αγγείων (ΚΝΣ, πνεύμονες, καρδια, νεφρά, δέρμα, μάτια)

40 Δρεπανοκυτταρική αναιμία

41 Έλλειψη G6PD: Το γονίδιο για τη G6PD βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα Η πιο συχνή διαταραχή του μεταβολισμού των RBC G6PD def NADPH reduced glutathione free radicals-rbc susceptible to oxidation of Hgb Δεν υπάρχει αιμόλυση φυσιολογικά. Φάρμακα, ή άλλος παράγοντας (λοίμωξη) οξύ αιμολυτικό επεισόδιο ενδαγγειακή αιμόλυση Φάρμακα: ναφθαλίνη, σουλφαμεθοξαζόλη, νιτροφουραντοίνη,...)

42 Έλλειψη G6PD

43 Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ) Θερμού τύπου: IgG: Φαγοκυττάρωση στο σπλήνα: σφαιροκυττάρωση Ψυχρού τύπου: IgM/συμπλήρωμα: ενδαγγειακή αιμόλυση: συγκόλληση Λεμφουπερπλαστικά Νοσήματα Ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα (mefenamic acid, cephalosporins, penicillin, erythromycin, omeprazole, diclofenac, ibuprofen, ranitidine, insuline.)

44 Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία Θερμού τύπου: IgG: Φαγοκυττάρωση στο σπλήνα: σφαιροκυττάρωση Ψυχρού τύπου: IgM/συμπλήρωμα: ενδαγγειακή αιμόλυση: συγκολλήσεις RBC

45 Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) Σωματικές μεταλλάξεις στο γονίδιο PIG-A στο αρχέγονο αιμοποιητικό κύτταρο έλλειψη GPI-linked πρωτεινών (CD55, CD59..) Ενδοαγγειακή αιμόλυση Θρομβώσεις Απλασία Μυελού

46 Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) Επίκτητη αιμολυτική αναιμία που οφείλεται στη κλωνική έκπτυξη ενός αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου που φέρει σωματικές μεταλλάξεις στο γονίδιο PIG-A έλλειψη GPI-linked πρωτεινών (CD55, CD59..) Αιμοσφαιρινουρία λόγω της ενδοαγγειακής αιμόλυσης των ερυθρών που είναι ευάλωτα στη λυτική δράση του συμπληρώματος

47 Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία Θρομβώσεις συχνά σε ασυνήθεις θέσεις (π.χ. Budd-Chiari) Απλασία Μυελού Αναιμία Πνευμονική υπέρταση Έντονη κόπωση Κοιλιακό άλγος

48 Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία Μηχανικό τραύμα λόγω: Πρόσθετων βαλβίδων Στένωσης ή απόφραξης της κυκλοφορίας - Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη - Κακοήθης υπέρταση - Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος - Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα - Ουραιμικό - αιμολυτικό σύνδρομο - Διάχυτος καρκίνος - Σχιστοκύτταρα

49 Αναιμία στη Χρονια Νεφρική Ανεπάρκεια Μειωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης Ουραιμικές τοξίνες που καταστέλλουν το μυελό Σιδηροπενία Μειωμένος χρόνος ζωής των RBC Απώλεια αίματος (ΓΕΣ, αγγειοδυσπλασίες...)

50 Ενδοκρινικές Διαταραχές Υποθυρεοειδισμός Υποφυσιακή Ανεπάρκεια Υπερπαραθυρεοειδισμός Υποθρεψία: Παρατεταμένη υποθρεψία: νορμόχρωμη, νορμοκυτταρική αναιμία Νευρική ανορεξία: gelatinous transformation of the BM νέκρωση μυελού Έλλειψη χαλκού, Βιτ Α, Β6, Ε

51 Σιδηροπενική Αναιμία (Ι) Συνολικά οι αποθήκες Fe είναι 600mg στις γυναίκες και 1g στους άνδρες Ημερήσια πρόσληψη: 10-20mg/day Ημερήσιες ανάγκες: 1mg/day Απορρόφηση: 12/δάκτυλο και νήστιδα Κάθε μήνα οι γυναίκες χάνουν 10-15mg Fe με την έμμηνο ρύση Κύηση: 1200mg

52 Σιδηροπενική Αναιμία (IΙ) Υπόχρωμη, μικροκυτταρική, αναιμία, (ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση) Συμπτώματα αναιμίας Κοιλονυχία, ωχρότητα, γλωσσίτιδα, γωνιακή χειλίτιδα, σπάνια σπληνομεγαλία Δυσφαγία, «διαφραγμάτια» οισοφάγου: Plummer- Vinson syndrome

53 Σιδηροπενική Αναιμία

54 Μεγαλοβλαστική Αναιμία (Ι) Έλλειψη Βιτ Β12 ή/και φυλλικού οξέος Μακροκυττάρωση Στην έλλειψη Βιτ Β12: Μεθυλμαλονικό Οξύ, Ομοκυστείνη Στην έλλειψη φυλλικού: φυσιολογ. Μεθυλμαλονικό Οξύ, Ομοκυστείνη Χολερυθρίνη, LDH, ΔΕΚ Χρόνος ζωής RBC

55 Μεγαλοβλαστική Αναιμία (IΙ) Νευρολογικές διαταραχές (διαταραχή της εν τω βάθη αισθητικότητας, ψύχωση, άνοια) μόνο στην έλλειψη Β12 Μυελος: Υπερκυτταρικός, μεγαλοβλάστες (μη συγχρονισμός ωρίμανσης πυρήνα-κυτταροπλάσματος, πυρήνας με λεπτή χρωματίνη Περιφερικό αίμα: Μακροκυττάρωση, Πολυκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα

56 Μεγαλοβλαστική Αναιμία υπερκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα Μυελός σε μεγαλοβλαστική αναιμία

57 Αναιμία Χρονίας Νόσου Συνήθως ορθόχρωμη ορθοκυτταρική, κάποιες φορές υπόχρωμη μικροκυτταρική ΔΕΚ Fe, TIBC, ferritin Hepcidin: παράγεται από το ήπαρ κάτω από την επίδραση της IL-6. Eμποδίζει τη μεταφορά Fe (έντερο, πλακούντας, μακροφάγα) Καταστολή αιμοποίησης λόγω φλεγμονοδών κυτταροκινών (TNFa, IL-1, IFN-g) EPO Χρόνος ζωής ερυθρών

58 Απλαστική αναιμία Σπάνιο αυτοάνοσο νόσημα το οποίο χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του αιμοποιητικού ιστού από λίπος, με αποτέλεσμα υποπλαστικό μυελό και πανκυτταροπενία στη περιφέρεια Πoλλοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια της ΑΑ (ηπατίτιδα, κύηση, φάρμακα...) αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται ο αιτιολογικός παράγοντας Αυξημένα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα υπερπαράγουν IFN-γ, λόγω υπερέκφρασης του Tbet, που καταστρέφει τα HSC

59 Απλαστική αναιμία Φυσιολογικός μυελός Απλαστική αναιμία

60 Συμπτώματα και Σημεία Πανκυτταροπενίας Λόγω αναιμίας: αδυναμία, καταβολή, εύκολη κόπωση, ταχυκαρδία, δύσπνοια,... Λόγω ουδετεροπενίας: πυρετός, λοιμώξεις,... Λόγω θρομβοπενίας: πετέχειες, εκχυμώσεις, ουλορραγία, αυξημένη απώλεια αίματος (ορθό, εμ. ρύση), ρινορραγία,..

61 πετέχειες εκχυμώσεις

62 Διαφορική Διάγνωση Πανκυτταροπενίας Ι. Συγγενή- Κληρονομικά Νοσήματα που συνοδεύονται με αιμοποιητική ανεπάρκεια ΙΙ. Επίκτητη Πανκυτταροπενία α. Με νορμοκυτταρικό μυελό β. Με υποπλαστικό μυελό

63 Συγγενή Κληρονομικά Νοσήματα με αιμοποιητική ανεπάρκεια Σπάνια κληρονομικά νοσήματα που εκδηλώνονται με: Πανκυτταροπενία (αναιμία Fanconi, συγγενής δυσκεράτωση, σύνδρομο Pearson, αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία κ.α.) ή Μονήρης κυτταροπενία (αναιμία, λευκοπενία, ή θρομβοπενία) (αναιμία Diamond-Blackfan, σύνδρομο Shwachman-Diamond, σύνδρομο Kostmann, συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία κ.α.)

64 Επίκτητη Πανκυτταροπενία Γενική αίματος WBC NEUTRO RBC PLT ΔΕΚ Περιφερική καταστροφή ΔΕΚ Κεντρική ανεπάρκεια (ανεπάρκεια μυελού των οστών)

65 Επίκτητη Πανκυτταροπενία Α. Με νορμοκυτταρικό μυελό Β. Με υποπλαστικό μυελό

66 Φυσιολογική κυτταροβρίθεια Λόγος κυτταρικών στοιχειων / λίπος (ηλικία, λειτουργικότητα) Υποπλαστικός Μυελός Υπερπλαστικός Μυελός

67 Εργαστηριακή Διερεύνηση Επίχρισμα περιφερικού αίματος-δεκ Δείκτες αιμόλυσης (Χολερυθρίνη, LDH, απτοσφαιρίνη, αιμοσφαιρινουρία U/S για ηπατο-σπληνομεγαλία-ct για λεμφαδενοπάθεια Δείκτες λοίμωξης (ΤΚΕ,CRP) Αυτοάνοσο profile (ANA, RF) Μυελόγραμμα-Βιοψία μυελού Περαιτέρω διερεύνηση Ανάλογα με το ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακά ευρήματα

68 Πανκυτταροπενία με υποκυτταρικό μυελό(i) Ιδιοπαθής απλαστική αναιμία Παροξυσμική Νυκτερινή Αιμοσφαιρινουρία Υποπλαστικό Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο GVHD Μυελοίνωση Αλευχαιμική Λευχαιμία (ΟΛΛ σε παιδια) Τριχωτή Λευχαιμία

69 Πανκυτταροπενία με υποκυτταρικό μυελό (II) Αυτοάνοσα νοσήματα (SLE, RA) Νευρική ανορεξία Ιογενείς λοιμώξεις (HIV, Parvo-B19.) Μετά από ΧΜΘ Μετά από ακτινοθεραπεία Δηλητηρίαση με μέταλλα (αρσενικό) Φυματίωση

70 Πανκυτταροπενία με φυσιολογική ή αυξημένη κυτταροβρίθεια μυελού (Ι) Διήθηση μυελού από καρκινικά κύτταρα Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο μετά από λοίμωξη Αλκοόλ Σαρκοείδωση Φυματίωση Βρουκέλλωση Λεισμανίαση Φάρμακα

71 Πανκυτταροπενία με φυσιολογική ή αυξημένη κυτταροβρίθεια μυελού (ΙΙ) Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Οξεία Μυελογενής-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία NHL, ΧΛΛ Ν. Gaucher Σ. Evans με συνοδό λευκοπενία Έλλειψη Β12, φυλλικού οξέος Υπερσπληνισμός-κίρρωση Αυτοάνοση ηπατίτιδα

72 Φάρμακα ΧΜΘ (busulfan, melphalan, cyclophosphamide, anthracyclins.) Χλωραμφαινικόλη Σουλφοναμίδες Λινεζολίδη ΜΣΑΦ Αντιεπιληπτικά Αντικαταθληπτικά... Συνήθως μέσω αυξημένης καταστροφής στη περιφέρεια

73 Λοιμώδη αίτια πανκυτταροπενίας Η λεισμανίαση και βρουκέλλωση συνοδεύονται από πανκυτταροπενία λόγω σπληνομεγαλίας και υπερσπληνισμού

74 Ιοί και πανκυτταροπενία Πολλοί ιοί μπορούν να προκαλέσουν καταστολή του μυελού και πανκυτταροπενία: συνήθως με κυτταροβρίθεια μυελού και αιμοφαγοκυττάρωση EBV CMV ΗBV HCV HSV HIV: στα αρχικά στάδια κυτταροβρίθεια, μετά υποκυτταρικός μυελός και δυσερυθροποίηση Parvo-ιός B-19: απλασία μυελού

75 Παρβοϊός Β19 Προκαλεί τη «πέμπτη νόσο (fifth disease)» στα παιδιά. Στους περισσότερους ασθενείς συνοδεύεται με αναστολή ωρίμανσης των ερυθρών στο στάδιο του προερυθροβλάστη (αναιμία). Δυνατό να προκαλέσει εμβρυικό ύδρωπα λόγω της βαριάς αναιμίας σε εγκυους Απλαστική κρίση προκαλείται κυρίως σε άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία και κληρονιμική σφαιροκυττάρωση

76 Παρβοϊός Β19

77 HIV και πανκυτταροπενία Τα HSC δεν φαίνεται να μολύνονται από τον ιό, αλλά τα πιο ώριμα κύτταρα (lineage specific) είναι μειωμένα Τα κύτταρα του στρώματος μολύνονται, και έτσι δεν παράγουν τους απαραίτητους παράγοντες για να υποστηρίξουν την αιμοποίηση Τα μολυσμένα κύτταρα (ιδίως αυτών που δεν ανταποκρίνονται στη HAART)παράγουν TNF-α που καταστέλλουν τα HSC με απόπτωση μέσω Fas-FasL

78 Αιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο Χαρακτηρίζεται από πανκυτταροπενία στην περιφέρεια ενώ στο μυελο υπάρχει φαγοκυττάρωση ερυθρών, κοκκιοκυττάρων και αιμοπεταλίων από μακροφάγα Ο μυελός είναι υποκυτταρικός στο 1/3 των περιπτώσεων Κλινικές Εκδηλώσεις: λεμφαδενοπάθεια, πυρετός, απώλεια βάρους, εξάνθημα, ίκτερος, TG φεριττίνη, ινωδογόνο ηπατοσπληνομεγαλία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα

79 Αίτια αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου πρωτοπαθες λεμφώματα (Τ αρχής) λοιμώξεις βακτηριακές, παρασιτικές και ιογενείς, κολλαγονικά νοσήματα (ΣΕΛ, νόσος Still,...), ως μορφολογικό εύρημα μετά από απόρριψη μοσχεύματος μυελού των οστών. Θεραπεία: πρέπει να στοχεύει στην υποκείμενη νόσο. Κορτικοειδή/ IV Ig Υποστήριξη με παράγωγα αίματος

80 Πρωτοπαθές Αιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis- FHL) Σπάνιο νόσημα (1/50.000) με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα Έχουν περιγραφει 5 γενετικοί τύποι (FL1-5) Πιο συχνός τύπος ο FL2 που συνδιάζεται με μεταλλάξεις στη περφορίνη Άλλες μεταλλάξεις: UNC13D (FHL3), STX11 (FHL4), και STXBP2 (FHL5)

81 Κίρρωση Οδηγεί σε σπληνομεγαλία και υπερσπληνισμό Αναιμία που οφείλεται στην παγίδευση των ερυθρών στο σπλήνα, μειωμένη επιβίωση ερυθρών και αύξηση του όγκου του πλάσματος. Ουδετεροπενία που οφείλεται στην παγίδευση στο σπλήνα και σε μειωμένη επιβίωση των ουδετεροφίλων. Θρομβοπενία που οφείλεται στην παγίδευση στο σπλήνα

82 Νευρική Ανορεξία Πανκυτταροπενία με μη αναστρεψιμη καταστροφή των κυτταρικών στοιχείων του μυελού- αντικατάσταση τους απο άμορφη γέλη

83 Διήθηση μυελού από μή-αιματολογική νεοπλασία Διήθηση μυελού από Ca στομάχου

84 Διήθηση μυελού από αιματολογικό νεόπλασμα Αντικατάσταση στον μυελό όλων των αιμοποιητικών κυττάρων από το νεοπλασματικό κύτταρο Πανκυτταροπενία στην περιφέρεια

85 Χρονια Ιδιοπαθής Ουδετεροπενία Ανεξήγητη μείωση του αριθμού των ουδετεροφίλων κάτω των φυσιολογικών ορίων για μεγάλο χρονικό διάστημα Ανοσολογικής αρχής (αντισώματα έναντι ουδετεροφίλων- προδρόμων κυττάρων μυελικής σειράς) Μη ανοσολογικής αρχής -Καλοήθης πορεία Απουσία ενδείξεων συστηματικής νόσου στην οποία θα μπορούσε να αποδοθεί η ουδετεροπενία Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και χυμοκίνες μπορεί να συμμετέχουν στην παθογένεια της νόσου

86 Τριχωτή Λευχαιμία Η πανκυτταροπενία οφείλεται στη διήθηση του μυελού από τα παθολογικά λεμφοκύτταρα, την ίνωση, τη καταστολή του μυελού από την υπερπαραγωγή TNF-α από τα HC, και την παγίδευση στο σπλήνα. Πανκυτταροπενία στη περιφέρεια, σπληνομεγαλία, και συχνά dry tap μυελός. Μετάλλαξη στο 100% στο ογκογονίδιο BRAF V600E.

87 Τριχωτή Λευχαιμία CD19, CD20, CD22hi, CD11hi, CD25, CD103hi, FMC7 positive

88 Μεγαλοβλαστική Αναιμία Έλλειψη Βιτ Β12 ή/και φυλλικού οξέος Μακροκυττάρωση Στην έλλειψη Βιτ Β12: Μεθυλμαλονικό Οξύ, Ομοκυστείνη, ενώ στην έλλειψη φυλλικού: φυσιολογ. Μεθυλμαλονικό Οξύ, Ομοκυστείνη Χολερυθρίνη, LDH, ΔΕΚ Χρόνος ζωής RBC

89 Μεγαλοβλαστική Αναιμία Νευρολογικές διαταραχές (διαταραχή της εν τω βάθη αισθητικότητας, ψύχωση, άνοια) μόνο στην έλλειψη Β12 Μυελός: Υπερκυτταρικός, μεγαλοβλάστες (μη συγχρονισμός ωρίμανσης πυρήνακυτταροπλάσματος, πυρήνας με λεπτή χρωματίνη Περιφερικό αίμα: Πολυκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα, μακροκυττάρωση

90 Μεγαλοβλαστική Αναιμία υπερκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα Μυελός σε μεγαλοβλαστική αναιμία

91 Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Παράδοξο: Πενία μία ή περισσοτερων σειρών στο περιφερικό αίμα, ενώ υπάρχει κυτταροβριθής μυελός ή σπανιότερα υποπλαστικός μυελός Δυσπλασία των αιμοποιητικών κυττάρων όλων των σταδίων ωρίμανσης (οι αλλοιώσεις είναι πιο προφανείς στα ωριμότερα στάδια) Οι αλλοιώσεις παρατηρούνται καλύτερα στο περιφερικό αίμα και στο επίχρισμα του μυελού των οστών από ότι στην βιοψία του μυελού

92 Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Δυσπλαστικά πολυμορφοπύρηνα, βλάστες στο περιφερικό αίμα, απουσία PLT

93 Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Αυξημένη κυτταροβρίθεια μυελού στις περισσότερες περιπτώσεις

94 Απλαστική αναιμία Σπάνιο αυτοάνοσο νόσημα το οποίο χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του αιμοποιητικού ιστού από λίπος, με αποτέλεσμα υποπλαστικό μυελό και πανκυτταροπενία στη περιφέρεια Πoλλοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια της ΑΑ (ηπατίτιδα, κύηση, φάρμακα...) αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται ο αιτιολογικός παράγοντας Αυξημένα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα υπερπαράγουν IFN-γ, λόγω υπερέκφρασης του Tbet, που καταστρέφει τα HSC

95 Απλαστική αναιμία Φυσιολογικός μυελός Απλαστική αναιμία

96 Προτεινόμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός στην ΑΑ APC APC -chain NFAT1 Ca ++ SAP FOXP3 Itk Tbet Prf1 IFN- Treg TREG T cell T cell Bone marrow: Fas-mediated apoptosis, HSC destruction

97 Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) Επίκτητη αιμολυτική αναιμία που οφείλεται στη κλωνική έκπτυξη ενός αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου που φέρει σωματικές μεταλλάξεις στο γονίδιο PIG-A έλλειψη GPI-linked πρωτεινών (CD55, CD59..) Αιμοσφαιρινουρία λόγω της ενδοαγγειακής αιμόλυσης των ερυθρών που είναι ευάλωτα στη λυτική δράση του συμπληρώματος

98 Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία Θρομβώσεις συχνά σε ασυνήθεις θέσεις (π.χ. Budd-Chiari) Απλασία Μυελού Αναιμία Πνευμονική υπέρταση Έντονη κόπωση Κοιλιακό άλγος

99 Λυτική δράση του συμπληρώματος στα ερυθρά αιμοσφαίρια Eculizumab

100 Πότε θα γίνει εισαγωγή στο νοσοκομείο? Πανκυτταροπενία Εμπύρετο Γενική κατάσταση Συμπτώματα Σημεία

101 Συμπερασματικά Πολύ σημαντικό για όλς τις ειδικότητες η σωστή αξιολόγηση της γενικής αίματος Αξιολόγηση αναιμίας-διαταραχής WBC και PLT Παραπομπή στον ειδικό μόνο όταν χρειάζεται...