Τα παλαιά αντιδιαβητικά φάρμακα μπορούν να επιτύχουν άριστη ρύθμιση με χαμηλό κόστος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Τα παλαιά αντιδιαβητικά φάρμακα μπορούν να επιτύχουν άριστη ρύθμιση με χαμηλό κόστος"

Ανδρομέδη Πυλαρινός
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Τα παλαιά αντιδιαβητικά φάρμακα μπορούν να επιτύχουν άριστη ρύθμιση με χαμηλό κόστος Δρ Αντώνης Αλαβέρας Διευθυντής Παθολόγος Γ Παθολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ

Κύριες διαταραχές στο ΣΔΤ2 Αντίσταση στην ινσουλίνη Αντίσταση ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία με φυσιολογική ανοχή στην γλυκόζη Διαταραχή

2 Κύριες διαταραχές στο ΣΔΤ2 Αντίσταση στην ινσουλίνη Αντίσταση ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία με φυσιολογική ανοχή στην γλυκόζη Διαταραχή λειτουργίας -κυττάρου Αντίσταση στην ινσουλίνη και έκπτωση επιπέδων ινσουλίνης με διαταραχή στην ανοχή της ινσουλίνης Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2

κύτταρο Γλυκαγόνη Υπεργλυκαιμία Σύνθεση γλυκόζης TZD MET GLP1

3 ΤZD GLP1 Πολλαπλές διαταραχές στην εμφάνιση διαταραγμένης ανοχής στο ΣΔΤ2 GLP1 Ινκρετινική δράση ΤZD DPP4 GLP1 Ινσουλίνη Λιπόλυση SGLT2 α κύτταρο Γλυκαγόνη Υπεργλυκαιμία Σύνθεση γλυκόζης TZD MET GLP1 Διαταραχή νευρομεταβιβαστών GLP1 Επαναρρόφηση γλυκόζης Πρόσληψη γλυκόζης TZD MET

4 Ταξινόμηση αντιδιαβητικών δισκίων Αναστολείς Σ/ουρίες Διγουανίδες α-γλυκοσιδάσης TZDs Μεγλιτινίδες Αναστολείς DPP-4 GLP-1 Αναστολείς SGLT2 2ας γενεάς Γλιβενκλαμίδη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη Μετφορμίνη Ακαρβόζη Ροζιγλιταζόνη Ρεπαγλνίδη Γλιπτίνες Βιλδα γλιπτίνη Σιταγλιπτίνη Σάξαγλιπτίνη Γλιφλοζίνες DAPA Πιογλιταζόνη Νατεγλινίδη

5 UKPDS Στρατολόγηση (Recruit): ος ασθενής Δεκ 1977 Τέλος μελέτης η ανακοίνωση 1998 Νέο Δελχί 1976 Follow-up 2007 Τέλος μελέτης - ανακοίνωση 10 χρόνια μετά (2008)

6 UKPDS Κύρια τυχαιοποίηση 5102 ασθενείς σε αγωγή με δίαιτα (3 μήνες) 4209 ασθενείς (82%) Μετφορμίνη Υπέρβαροι μόνο n= ασθενείς Νορμοβαρείς και Υπέρβαροι Συμβατική θεραπεία n=1138 (30%) Εντατικοποιημένη θεραπεία n=2729 (70%) Σουλφονυλουρίες n=1573 Ινσουλίνη n=1156

7 % of patients with an event 30% UKPDS 33 Μικροαγγειοπάθεια renal failure or death, vitreous haemorrhage or photocoagulation 346 of 3867 patients (9%) Conventional Intensive p= % 10% 0% Risk reduction 25% (95% CI: 7% to 40%) Years from randomisation

8 Ασθενείς με συμβάματα UKPDS Έμφραγμα μυοκαρδίου Αθροιστικά: 537 από 3867 ασθενείς (15%) 30% 20% Συμβατική (n=1138) Εντατικοποιημένη (n=2729) P= % 0% Μείωση κινδύνου 16% Έτη από τυχαιοποίηση Θανάσιμο ή μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος UKPDS Group. Lancet. 1998;352:

9 UKPDS Αποτελέσματα γλυκαιμικού ελέγχου Εντατικοποιημένη θεραπεία μείωσε την HbA 1c κατά 0.9% εντός 11 ετών, με αποτέλεσμα την μείωση των επιπλοκών (κυρίως των μικροαγγειακών) Μεταβολές στον κίνδυνο* P value Οιαδήποτε τελικό σημείο σχετικό με ΣΔ 12% Έμφραγμα μυοκαρδίου 16% Μικροαγγειακά τελικά σημεία 25% Φωτοπηξία αμφιβληστροειδούς 29% Αφαίρεση καταράκτου 24% Μικροαλβουμινουρία στα 12 χρόνια 33% <0.001 *Vs συμβατικής αγωγής UKPDS Group. Lancet. 1998;352:

10 1997 # in survivor cohort 2,118 Sulfonylurea/Insulin UKPDS: Post-Trial Monitoring: Patients Clinic 2002 Questionnaire 2007 # with final year data 1,010 Sulfonylurea/Insulin P 880 Conventional Clinic Questionnaire 379 Conventional P 279 Metformin Clinic Questionnaire 136 Metformin Mean age 62±8 years Mortality 44% (1,852) Lost-to-follow-up 3.5% (146) UKPDS N Eng J Med 2008

11 Μικροαγγειοπάθεια (HR) (photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) UKPDS N Eng J Med 2008

12 Έμφραγμα μυοκαρδίου (HR) (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) UKPDS N Eng J Med 2008

13 Legacy Effect of Earlier Glucose Control After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All-cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS N J Med 2008

14 Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy After median 8.8 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21% P: Microvascular disease RRR: 29% 16% P: Myocardial infarction RRR: 39% 33% P: All-cause mortality RRR: 36% 27% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS N J Med 2008

15 UKPDS: απώλεια γλυκαιμικού ελέγχου με όλα τα φάρμακα με την πάροδο του χρόνου HbA1c (%) Συμβατικός έλεγχος Γλιβενκλαμίδη Χλωροπροπαμίδη Μετφορμίνη Ινσουλίνη Χρόνια από τυχαιοποίηση UKPDS 33: Lancet 199

16 Σχεδιασμός Ομάδα αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου (στόχος HbA 1c <6.0%) ασθενείς με διαβήτη τύπου 2-40 ηλικία 82 ετών (Μ.Ο.~62 ετών) - διαβήτης τουλάχιστον 10 χρόνια - υψηλού Κ/Α κινδύνου Παρακολούθηση για > 4 χρόνια (μ.ο. 5.5 χρόνια) Tελικό σημείο: ΜΕΙΖΟΝΑ Κ/Α ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Ομάδα συνήθους υπογλυκαιμικής αγωγής (στόχος HbA 1c 7.0%-7.9%) 3. Rationale and design of the ADVANCE study. J Hypertens. 2001;19(suppl 4):S21-S ADVANCE-baseline characteristics. Diabet Med. 2005;22:1-7.

17 Characteristics of Participants at Baseline and at the End of the Follow-up Period The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

18 <έση HbA 1c (%) HbA1c 10.0 Συμβατική Εντατική Μέση HbA 1c στην τελική επίσκεψη Δ 0.67% (95% CI ); p< % 6.5% Παρακολούθηση (Μήνες) The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

19 Cumulative Incidences of Events, According to Glucose-Control Strategy The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

20 Φαρμακευτική αγωγή The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

21 Αναλογία ασθενών (%) UKPDS: Υπογλυκαιμικά επειδόδια / έτος 50 Κάθε επεισόδιο 5 Κύρια επεισόδια Εντατικοποιημένη 4 3 Εντατικοποιημένη Συμβατική 1 Συμβατική Έτη από τυχαιοποίηση UKPDS Group. Lancet. 1998;352:

Υπογλυκαιμίες Βαριά υπογλυκαιμία Ασθενείς % p Συμβάντα μέσος όρος 100 ασθενείς ανά έτος Εντατικοποιημένη 150 2.7 0.001 0.7 Συμβατική 81 1.5 0.

22 Υπογλυκαιμίες Βαριά υπογλυκαιμία Ασθενείς % p Συμβάντα μέσος όρος 100 ασθενείς ανά έτος Εντατικοποιημένη Συμβατική Ήπια υπογλυκαιμία Ασθενείς % p Συμβάντα μέσος όρος 100 ασθενείς ανά έτος Εντατικοποιημένη 120 Συμβατική 90 The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

23 Σουλφονυλουρίες Αντενδείξεις: Βαριά ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Υπερήλικες (γλιβενκλαμίδη) Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ναυτία, έμετοι, διάρροια, δυσκοιλιότητα Αύξηση όρεξης και βάρους Εξάντληση β-κυττάρου; Υπογλυκαιμία

24 Μετφορμίνη Αντενδείξεις: Βαριά ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Προδιάθεση γαλακτικής οξέωσης: αφυδάτωση Διακοπή κατά τη λήψη ακτινοσκιερών ουσιών Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ναυτία, έμετοι, διάρροια Γαλακτική οξέωση (σπανίως) Μειωμένη απορρόφηση B 12 & φολικού οξέως

25 Θειαζολιδινεδιόνες Άμεση ενεργοποίηση PPARγ Ενεργοποίηση PPARγ Τροποποίηση έκφρασης/μεταγραφής γονιδίων Λιπόλυση ΕΛΟ TNF-α Λεπτίνη Αδιπονεκτίνη Βελτίωση ευαισθησίας στην ινσουλίνη

26 PROactive: Σχεδιασμός + Actos (15-45mg) στην υπάρχουσα θεραπεία Υπάρχουσα Θεραπεία + Placebo στην υπάρχουσα θεραπεία Υπάρχουσα Θεραπεία: Δίαιτα, αντιδιαβητικά, αντιυπερτασικά, υπολιπιδαιμικά και αντιθρομβωτικά δισκία

27 PROactive: Primary Endpoint (Σύνολο καρδιαγγειακών επεισοδίων) Ο χρόνος από τη χρονική στιγμή ένταξης έως την εμφάνιση ενός από τα παρακάτω: Θάνατος από οποιοδήποτε αίτιο Μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου (συμπεριλαμβανομένου και του σιωπηλού εμφράγματος του μυοκαρδίου) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Μείζων ακρωτηριασμός κάτω άκρων (πάνω από το επίπεδο των σφυρών) Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) Καρδιακή επέμβαση συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG ή bypass) ή διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης (PCI) Επαναγγείωση κάτω άκρων

28 PROactive: Secondary Endpoint (Κυριότερα καρδιαγγειακά επεισόδια) Ο χρόνος από τη χρονική στιγμή ένταξης έως την εμφάνιση ενός από τα παρακάτω: Θάνατος από οποιοδήποτε αίτιο Μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου (συμπεριλαμβανομένου και του σιωπηλού εμφράγματος του μυοκαρδίου) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Μείζων ακρωτηριασμός κάτω άκρων (πάνω από το επίπεδο των σφυρών) Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) Καρδιακή επέμβαση συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG ή bypass) ή διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης (PCI) Επαναγγείωση κάτω άκρων

29 Ρυθμός εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά την διάρκεια της μελέτης Kaplan-Meier event rate (ρυθμός εμφάνισης επεισοδίων) 0.25 N events: 3-year estimate: 0.20 placebo 572 / % pioglitazone 514 / % Ν at Risk (228) pioglitazone vs placebo HR 95% CI p value , To Actos μειώνει κατά 10% το σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου μήνες Dormandy: Lancet 2005

30 Ρυθμός Εμφάνισης εγκεφαλικού, εμφράγματος ή θανάτου κατά την διάρκεια της μελέτης Kaplan-Meier event rate (ρυθμός εμφάνισης επεισοδίων) 0.15 N events: 3-year estimate: placebo 358 / % 0.10 pioglitazone 301 / % Ν at Risk (256) pioglitazone vs placebo HR 95% CI p value , To Actos μειώνει κατά 16% το σχετικό κίνδυνο εμφάνισης μείζονος καρδιαγγειακού επεισοδίου μήνες Dormandy: Lancet 2005

31 Καμπύλες επιβίωσης μετά νοσηλεία καρδιακής ανεπάρκειας και θεραπεία με μετφορμίνη, ΤΖDs ή μη ευαισθητοποιητές στην ινσουλίνη Αναδρομική μελέτη παρατήρησης ενός έτους άτομα με εξιτήριο για καρδιακή ανεπάρκεια Πολυπαραγοντική ανάλυση Κύριο σημείο: χρόνος έως θάνατο όλων των αιτιών Δευτερεύον σημείο: Χρόνος έως επαναεισαγωγή όλων των αιτίων και καρδιακή ανεπάρκεια n=12069 n=1861 Adjusted HR=0.86 p< Αύξηση επιβίωσης υπό TZDs ή μετφορμίνη (p ) Καμία επίδραση οι σουλφονυλουρίες Masoudi FA: Circulation. 2005;111:

32 TZDs: Επιβίωση μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Αναδρομική μελέτη, άτομα ένα έτος μετά εξιτήριο για ΟΕΜ. Inzucchi: Diabetes Care. 2005; 28:

34 Αναδρομική μελέτη. ΣΔΤ2 υπό μετφορμίνη και εν συνεχεία προσθήκη Σουλ/ουρία ή πιογλιταζόνη Patients: These were primary care patients with type 2 diabetes who had metformin monotherapy as their first treatment and who then initiated on relevant second-line, glucose-lowering regimens during the study period A total of 27,457 patients were prescribed a second-line therapy, of whom 26,278 (95.7%) were prescribed a regimen with 1,000 or more observations. Morgan CLI et al, J Clin Endocrinol Metab, December 2012:

35 Ανεπιθύμητες ενέργειες της πιογλιταζόνης Αύξηση βάρους Οίδημα κάτω άκρων ΣΚΑ PROactive: αιτία νοσηλείας 5.7% υπο πιο, 4.1% υπο εικονικού Θνητότητα ίδια Κατάγματα PROactive: Γυναίκες 5.1% υπο πιο 2.5% εικονικό Έλεγχος οστικής πυκνότητας, περιορισμός στην οστεοπόρωση Καρκίνος ουροδόχου; Καρκίνος γενικά Μειωμένος υπό πιογλιταζόνη

37 ADA 2015

38 Οδηγίες ΕΔΕ 2013

39 ΤΟ οικονομικό κόστος της αντιδιαβητικής αγωγής Νεότερα φάρμακα Παλαιότερα φάρμακα Φάρμακο Κουτί ( ) Μήνα ( ) Glucophage 850mg 1.97 (30) 3.94 Soloza 1 mg Solοza 4 mg Dialosa 1 mg Dialosa 4 mg Diamicron MR Gliclazide 30 Novonorm Starlix 3.64 (30) 6.74 (30) 2.92 (30) 4.25 (30) 5.89 (30) 3.46 (28) (120) (84) (28) (28) Galvus Januvia Onglyza Victoza Byetta Lyxumia (28) (28) (28) (2) (2) Forxiga (28) 50.98

40 Εξατομικευμένη θεραπεία στο ΣΔΤ2: με σκέψη στον ασθενή Φύλο Εθνικότητα Γενετικές διαφορές Επιθυμίες ασθενούς Ηλικία Αποτελεσματικότηα Ασφάλεια & ανεκτικότητα Εξατομικευμένη αγωγή Διάρκεια Σωματικό βάρος Κόστος Επάγγελμα Συννοσηρότητες

Σχετικά έγγραφα

Υπεργλυκαιμία και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Υπεργλυκαιμία και καρδιαγγειακός κίνδυνος Σπ. Μπακατσέλος Παθολόγος Διαβητολόγος Δ/ντής Α Παθολογικής Κλινικής Γ. Ν. Δράμας Περιεχόμενα Ποιά είναι η συσχέτιση μεταξύ ΣΔ τύπου 2 και CVD? Ποια είναι η συσχέτιση