Οι υπογλυκαιμίες στον ΣΔ Πραγματικός κίνδυνος;

Transcript

1 Οι υπογλυκαιμίες στον ΣΔ Πραγματικός κίνδυνος; Σταύρος Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Κίνδυνος Επιπτώσεις του γεγονότος Χ Συχνότητα του γεγονότος

3 Υπογλυκαιμία στον σακχαρώδη διαβήτη Ορισμοί Ταξινόμηση Αίτια Συχνότητα επιδημιολογικά στοιχεία Επιπτώσεις Εκτίμηση του κινδύνου

4 Κλινικός ορισμός της υπογλυκαιμίας Τριάδα του Whipple Συμπτώματα / Κλινικά σημεία Μέτρηση χαμηλών επιπέδων γλυκόζης (< 70mg/dl) Υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά τη λήψη υδατανθράκων

5 Plasma glucose mg/dl (mmol/l) Clinical presentation Counterregulatory response or physical consequence 80 (4.4) Suppression of insulin release 70 (3.9) 55 (3.1) NO SYMPTOMS Autonomic symptoms Onset of counterregulatory hormone release Epinephrine, glucagon, GH, cortisol Onset of cognitive dysfunction Neuroglycopenic symptoms 25 (1.3) Seizures Coma EEG changes

6 Μη επίγνωση της υπογλυκαιμίας Ανεπάρκεια έγκαιρης αναγνώρισης - αντιμετώπισης Διαταραχή της ικανότητας αντιρρόπησης Ανεπάρκεια του ΑΝΣ λόγω προηγούμενης υπογλυκαιμίας (Hypoglycaemia-associated autonomic failure) Συχνή στον διαβήτη τύπου 1 Ισχυρός προδιαθεσικός παράγοντας για επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας.

7 Περιθώριο αντίδρασης σε υπογλυκαιμία Νεαρά και ηλικιωμένα άτομα Diabetes Care 20: , 1997

8 Ταξινόμηση της ιατρογενούς υπογλυκαιμίας Σοβαρή υπογλυκαιμία Απαιτείται η βοήθεια τρίτου προσώπου Αποδεδειγμένη συμπτωματική υπογλυκαιμία Τυπικά συμπτώματα + μέτρηση <70mg/dl Ασυμπτωματική υπογλυκαιμία Όχι τυπικά συμπτώματα, αλλά μέτρηση <70mg/dl Πιθανή συμπτωματική υπογλυκαιμία Συμπτώματα αλλά όχι επιβεβαίωση με μέτρηση Σχετική υπογλυκαιμία Συμπτώματα που ερμηνεύονται ως υπογλυκαιμία αλλά μέτρηση >70mg/dl Diabetes Care 2005; 28:

9 Υπογλυκαιμία στον σακχαρώδη διαβήτη Ορισμοί Ταξινόμηση Αίτια Συχνότητα επιδημιολογικά στοιχεία Επιπτώσεις Εκτίμηση του κινδύνου

10 Αίτια ιατρογενούς υπογλυκαιμίας βασικές αρχές Υπερβολική ποσότητα ινσουλίνης στο αίμα σε σχέση με τις τρέχουσες ανάγκες των ιστών Ανεπαρκής αντιρρόπηση Ινσουλίνη Ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα Σουλφονυλουρίες Γλιβενκλαμίδη > Γλιμεπιρίδη/Γλικλαζίδη Γλινίδες Χαμηλοί στόχοι Εντατικοποιημένα σχήματα

11 Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας Σχήμα ινσουλινοθεραπείας Μεγάλη δόση Κακή εκτίμηση Ανεπαρκής εκπαίδευση Ανεπαρκής αυτοέλεγχος Αστάθμητοι παράγοντες Λάθος στη χορήγηση Παράλειψη/Καθυστέρηση γεύματος Λάθος συγχρονισμού Αυξημένη σωματική δραστηριότητα Μη επίγνωση υπογλυκαιμίας Κατανάλωση οινοπνευματωδών Μεγάλη ηλικία Διακοπή ή μείωση δόσης γλυκοκορτικοειδών Δίαιτα απώλειας βάρους Άλλα νοσήματα Οξεία νόσος με μείωση της λήψης τροφής (πχ. γαστρεντερίτιδα) Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Γαστροπάρεση Επινεφριδική ανεπάρκεια Άνοια Ψυχιατρικά νοσήματα

12 Υπογλυκαιμία στον σακχαρώδη διαβήτη Ορισμοί Ταξινόμηση Αίτια Συχνότητα επιδημιολογικά στοιχεία Επιπτώσεις Εκτίμηση του κινδύνου

13 Ανάλογη της ανεπάρκειας έκκρισης ινσουλίνης

14 Συχνότητα υπογλυκαιμίας στον διαβήτη τύπου 1 Μελέτη DCCT Επιδείνωση αμφιβληστροειδοππάθειας Σοβαρή υπογλυκαιμία 60 επεισόδια/100 ασθενείς/έτη

15 Συχνότητα υπογλυκαιμίας στον διαβήτη τύπου 2 Μελέτη ADOPT (Νεοδιαγνωσθέντες μονοθεραπεία) Ροσιγλιταζόνη Μετφορμίνη Γλιβενκλαμίδη Υπογλυκαιμία /100 ασθενείς/έτος Σοβαρή υπογλυκαιμία /100 ασθενείς/έτος ACCORD ADVANCE VADT Σοβαρές υπογλυκαιμίες 16.2/ / / N Engl J Med 2006:2427, 2. N Engl J Med 2008: N Engl J Med 2008: N Engl J Med

16 Ιατρογενής υπογλυκαιμία και νοσηρότητα Δεδομένα από την Ελλάδα Προοπτική μελέτη καταγραφής και παρακολούθησης Συμμετείχαν 8 Γενικά Νοσοκομεία ΓΝΑ Λαϊκό (2 κλινικές) ΓΝ Λαμίας ΓΝ Νίκαιας ΓΝ Λάρισας ΓΝ Τζάνειο ΓΝ Αγρινίου ΓΝ Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Βόλου Εξετάστηκε η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των ατόμων με βαριά ιατρογενή υπογλυκαιμία στο ΤΕΠ Σύγκριση με ομάδα ελέγχου Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

17 Υπογλυκαιμίες και τύπος διαβήτη n=295 Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

18 Επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας στα ΤΕΠ Ηλικία ασθενών P<0.001 Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

19 Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013 Λαμβανόμενα φάρμακα Σύγκριση με την ομάδα ελέγχου ,6 69,1 % ,6 46,6 42, , ,1 5,23,8 1,71,9 4,1 1 SU METF INSULIN DPP-IV PIO GLN GLP-1

20 Κατάταξη νεφρικής λειτουργίας Σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 60 P< Controls Hypos 10 0 > <30 Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

21 Ομάδα με egfr < 30ml/mon (n=47) Λαμβανόμενη θεραπεία n Μετφορμίνη Σουλφονυλουρία DPP-IV Ινσουλίνη 5 Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

22 Πολυπαραγοντική ανάλυση (ΣΔ2) Παράγοντες που προδιαθέτουν σε υπογλυκαιμία που χρειάζεται ιατρική παρέμβαση Ηλικία Διάρκεια διαβήτη Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία Παρουσία άλλων σοβαρών νοσημάτων (άνοια, κατάθλιψη, καρκίνος, ΑΕΕ) Λήψη σουλφονυλουρίας Μυλωνά Μ και συν. 13 ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο, Αθήνα, 2013

23 Υπογλυκαιμία στον διαβήτη Ορισμοί Ταξινόμηση Αίτια Συχνότητα επιδημιολογικά στοιχεία Επιπτώσεις Εκτίμηση του κινδύνου

24 Επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Οξύ επεισόδιο Υποτροπιάζοντα επεισόδια Άμεσα ΚΝΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Έμμεσα Τραυματισμοί Φόβος επικείμενης υπογλυκαιμίας HAAF Ποιότητα ζωής Γλυκαιμική ρύθμιση Μικρά παιδιά Γνωσιακές διαταραχές (;) Ηλικιωμένοι Συσχέτιση με άνοια (;)

25 Οξύ επεισόδιο υπογλυκαιμίας Εγκεφαλική λειτουργία Πειραματόζωα και in vitro: βαριά υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει το θάνατο εγκεφαλικών κυττάρων, ακόμη και μετά τη διόρθωσή της. Συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων Γρήγορη και πλήρης αποκατάσταση Παροδικά εστιακές νευρολογικές βλάβες Υπογλυκαιμική ημιπληγία Πολύ σπάνια Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη Θάνατος Υπερβολικά μεγάλη δόση ινσουλίνης Μεγάλη καθυστέρηση στην αντιμετώπιση

26 Οξύ επεισόδιο υπογλυκαιμίας Επακόλουθα από το καρδιαγγειακό σύστημα QT διαστήματος ενδοκυττάριου Ca ++ Μείωση Κ + στο αίμα Ισχυρά δεδομένα σε κυτταρικό επίπεδο και πειραματόζωα Δυσχερής η απόδειξη σε κλινικό επίπεδο

27 Θεραπεία της υπεργλυκαιμίας και θνησιμότητα (%) μελέτη ACCORD ΟΛΟΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χωρίς επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας Με ένα επεισόδιο Με τρία + επεισόδια Με τρία + επεισόδια Ιατρική βοήθεια BMJ 2009:339

28 Θεραπεία της υπεργλυκαιμίας και θνησιμότητα μελέτη ADVANCE Ν Engl J Med 2010 Oct, 363:1410

29 Γλυκόζη αίματος και θνησιμότητα σε άτομα με έμφραγμα του μυοκαρδίου J Am Coll Cardiol 46:

30 Επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Ευπαθείς ομάδες Βρέφη και μικρά παιδιά Ηλικιωμένοι Άτομα με συμπαρομαρτούντα σοβαρά νοσήματα ΧΝΑ Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακά νοσήματα Άνοια Ψυχιατρικές διαταραχές

31 Υπογλυκαιμία και θέσπιση στόχων γλυκαιμίας 6.0% 7.0% 8.0%... Έντονο κίνητρο, συνειδητοποίηση, καλή αυτοδιαχείριση, υποστήριξη Ψυχο-κοινωνικοοικονομικά προβλήματα Μικρότερο κίνητρο, κακή συμμόρφωση, μικρή ικανότητα αυτοδιαχείρισης, μικρή υποστήριξη Ηλικία ασθενούς Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Μικρός Μέτριος Μεγάλος Διάρκεια διαβήτη Συν-νοσηρότητες Καμία Ήπιες Πολλ/λές ή βαριές Αγγειακές επιπλοκές Όχι Πρώιμες μικροαγγειακές Μακροαγγειακές/ΧΝΑ

32 Είναι υπαρκτός ο κίνδυνος λόγω υπογλυκαιμίας;

33 Σύνοψη - Συμπεράσματα Η ιατρογενής υπογλυκαιμία είναι συχνή Έχει σημαντικές δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία Συχνά προκύπτει από λάθη στη θεραπεία Οι επιπτώσεις είναι ιδιαίτερα δυσμενείς σε πιο ευπαθείς ομάδες Στις ευπαθείς ομάδες η επιθετική θεραπεία με φάρμακα που προκαλούν υπογλυκαιμία πρέπει κατά το δυνατόν να αποφεύγεται