Διαβήτης τύπου 2 και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Transcript

1 Διαβήτης τύπου 2 και καρδιαγγειακός κίνδυνος Περιορισμός καρδιαγγειακού κινδύνου: Έμφαση στη ρύθμιση σακχάρου ή των άλλων παραγόντων κινδύνου. Υποσχέσεις από νεώτερα φάρμακα Ηρακλής Αβραμόπουλος Παθολόγος Νοσοκομείο Υγεία

2 Επιπολασμός του διαβήτη στους ενήλικες (%) Ο επιπολασμός του διαβήτη συνεχώς αυξάνει Ευρώπη % 8.6% 10.1% The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). Available at: Accessed: 12 Nov, The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Second Edition (2006).

3 Ο διαβήτης έχει σοβαρές επιπλοκές Μικροαγγειακές Νοητική δυσλειτουργία Αμφ/πάθεια Νεφροπάθεια Μακροαγγειακές Εγκεφαλικό επεισόδιο Στεφανιαία νόσος Ισχαιμική καρδιοπάθεια Νευροπάθεια Καρδιακή αυτόνομη νευροπάθεια Λοιμώξεις δέρματος Δυσλειτουργια ΓΕΣ και ουρ. κύστης Αθηροσκλήρωση Περιφερική αγγειοπάθεια Σεξ. δυσλειτουργά Διαταραχές αισθητικότητας Διαβητικό πόδι 1. International Diabetes Foundation. Time to Act: Type 2 diabetes, the metabolic syndrome and cardiovascular disease in Europe International Diabetes Federation. Time to Act Seaguist ER. Diabetes. 2010;59:4-6.

4 Ασθενείς (%) με επιπλοκή Συχνότητα επιπλοκών στα άτομα με διαβήτη τύπου 2 68% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 είχαν τουλάχιστον 1 επιπλοκή % 43% % 10% 0 Νευροπάθεια Λευκωματινουρία Αμφ/πάθεια Μικροαγγειοπάθεια Μακροαγγειοπάθεια Pederson ML, et al. Int J Circumpolar Health. 2010;69(2):

5 Αίτια θανάτου στο διαβήτη Νεοπλάσματα Πνευμονία /γρίπη 13% Άλλα 4% 5% Διαβήτης 13% 55% 10% Εγκεφαλικό επεισόδιο Καρδιακή νόσος Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995;chap 11.

6 7-ετής επίπτωση του εμφράγματος Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου Μη διαβητικοί Διαβητικοί n = 1373 n = % P < P < % 20% 10 4% 0 Χωρίς Ιστορικό εμφράγματος Ιστορικό εμφράγματος Χωρίς Ιστορικό εμφράγματος Ιστορικό εμφράγματος Haffner et al. N Engl J Med. 1998;339:

7 Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου? Μετανάλυση 38,578 ατόμων Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο ΣΝ σε άτομα με μεγάλο ιστορικό (> 10 έτη) Bulugahapitiya et al. Diabet. Med. 26, (2009)

8 Επιβίωση (%) Επιβίωση μετά το έμφραγμα σε διαβητικούς και μη Minnesota Heart Survey 100 ΑΝΔΡΕΣ Όχι διαβήτης ΓΥΝΑΙΚΕΣ Όχι διαβήτης 80 n=1628 n= Διαβήτης 40 n=228 Διαβήτης n= Μήνες μετά το έμφραγμα Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:

9 Πώς προκαλεί αθηροσκλήρωση ο διαβήτης ; Λοίμωξη Αμυντικοί μηχανισμοί Φορτίο παθογόνων Φλεγμονή IL-6 CRP SAA Υπεργλυκαιμία AGE Οξειδωτικό stress Συσσώρευση σορβιτόλης και φρουκτόζης Ενεργοποίηση πρωτεϊνικής κινάσης C Ινσουλινοαντίσταση Υπέρταση Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Αθηροσκλήρωση Δυσλιπιδαιμία LDL TG HDL Θρόμβωση PAI-1 TF tpa AGE=Advanced glycation end products, CRP=C-reactive protein, CHD=Coronary heart disease HDL=High-density lipoprotein, HTN=Hypertension, IL-6=Interleukin-6, LDL=Low-density lipoprotein, PAI-1=Plasminogen activator inhibitor-1, SAA=Serum amyloid A protein, TF=Tissue factor, TG=Triglycerides, tpa=tissue plasminogen activator Biondi-Zoccai GGL et al. JACC 2003;41:

10 Προσαρμοσμένη επίπτωση ανά 1000 άτομα έτη (%) Ισχυρή σχέση της υπεργλυκαιμίας με τις επιπλοκές Κάθε 1% αύξηση της HbA1c 14% αύξηση του σχετικού κινδύνου για έμφραγμα % αύξηση των μικροαγγειακών επιπλοκών Μικροαγγειακές Έμφραγμα A 1c (%) Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:

11 Επίπεδα HbA1c και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 8,252 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 C. Andersson, et al. Diabetologia (2012) 55:

12 Θνητότητα ανάλογα με το επίπεδο HbA1c σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 Μετφορμίνη + σουλφονυλουρίες Θεραπείες με ινσουλίνη Ολική θνητότητα ανά δεκατημόριο HbA1c Cox proportional hazards models were used, with the HbA1c base case scenario. Vertical error bars show 95% CIs, horizontal bars show HbA1c range. Red circle=reference decile. Currie et al. Lancet 2010 Feb 6;375(9713):481-9

13 Η ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας μειώνει τις μακροαγγειακές επιπλοκές;

14 Η εντατικοποιημένη ρύθμιση μειώνει τις επιπλοκές 0 3,867 άτομα Νεοδιαγνωσθείς διαβήτης Ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία 7.9% 7.0% Παρακολούθηση 10 ετών P<0.01 Μικρο P<0.01 αγγειακές επιπλοκές Λευκωματινουρία -21 P=0.015 Αμφ/πάθεια -16 P=0.052 Έμφραγμα -12 P=0.029 Οιαδήποτε επιπλοκή διαβήτη -50 UKPDS Group. Lancet 1998;352:

15 Μετφορμίνη Υπομελέτη 753 υπέρβαρων ατόμων με διαβήτη τ2 στους οποίους χορηγήθηκε μετφορμίνη Έμφραγμα μυοκαρδίου Θάνατοι από στεφανιαία νόσο UK Prospective Diabetes Study [UKPDS] Group, Lancet 352:854, 1998

16 Proportion with event Proportion with event Το φαινόμενο της μεταβολικής μνήμης 1 έτος μετά τη μελέτη, η διαφορά στην HbA1c μεταξύ των ομάδων εκμηδενίστηκε 10 έτη μετά το τέλος της μελέτης Η εντατικοποιημένη θεραπεία με σουλφονυλουρία είτε ινσουλίνη επέφερε μια επίμονη 24% μείωση στη μικροαγγειοπάθεια (P = 0.001) Συνήθης (n = 1138) Sulfonylurea/Insulin (n = 2729) Έμφραγμα μυοκαρδίου Συνήθης (n = 411) Metformin (n = 342) % reduction P = Years since randomization Conventional Therapy Sulfonylurea-Insulin % reduction P = Years since randomization Conventional Therapy Metformin Holman, RR. et al. N Engl J Med. 2008;359:1577.

17 Πιο εντατικοποιημένη ρύθμιση του διαβήτη μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο; ACCORD, ADVANCE, VADT HbA1c % έναντι % Μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας (ΜΟ ετών) Προχωρημένο διαβήτη (διάρκεια νόσου 8 11 έτη) Με ΚΑ νόσο ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου

18 Αποτελέσματα των μελετών εντατικοποιημένου γλυκαιμικού ελέγχου: ADVANCE, ACCORD, VADT ADVANCE ACCORD VADT (11,140) (10,251) (1791) Επιτευχθείσα HbA 1c 7.3 vs 6.5 [ ] 7.5 vs 6.4 [ ] 8.4 vs 6.9 [ ] Κύριο κ. σημείο Non-fatal MI, non-fatal stroke, CVD death Non-fatal MI, non-fatal stroke, CVD death MI, stroke, death from CV causes, new or worsening CHF, revascularisation and inoperable CAD, amputation for ischaemic gangrene Κύριο κ. σημείο 0.94 ( ) 0.90 ( ) 0.87 ( ) Θνητότητα 0.93 ( ) ( ) b ( ) a Conventional vs intensive therapy b P=0.04 CAD: coronary artery disease; CHF: congestive heart failure; CVD: cardiovascular disease; MI: myocardial infarction Del Prato, S. Diabetologia. 2009;52:

19 Σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια Σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια Σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια ADVANCE Σοβαρές υπογλυκαιμίες ACCORD VADT Ανά 100 ασθενείς ανά έτος Ανά 100 ασθενείς ανά έτος Ανά 100 ασθενείς ανά έτος Πρότυπη P<0,001 Εντατική Πρότυπη Εντατική P<0,001 Πρότυπη Εντατική P<0,01 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358: ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358: Duckworth W. N Engl J Med. 2009;360:

20 Εντατικοποιημένη έναντι συνήθους θεραπείας στο διαβήτη τύπου 2 Μελέτες Αρ. ασθενών Έμφραγμα Ολική θνητότητα Υπο γλυκαιμία Turnbull FM et al ,85 (0,70 0,94) 1,04 (0, ) 2,48 (1,91 3,21) Zhang C et al ,84 (0,76 0,93) ,30 (1,74 3,03 0 Hemmingsen B et al ,85 (0,6 0,95) 1,02 (0,92 1,35) 2,39 (1,71 3,34) Hemmingsen B et al ,87 (0,77 0,98) 1,00 (0,92 1,08) 2,18 (1,53 3,11) Buehler AM et al ,85 (0,76 0,95) 1,03 (0,90 1,17) 2,39 (1,79 3,18)

21 Υπογλυκαιμία και καρδιαγγειακός κίνδυνος CV Desouza et al. Diabetes Care :6;

22 HbA 1c (%) VADT: κακή μεταβολική μνήμη Υποθετική αναπαράσταση της φυσικής πορείας των διαβητικών ασθενών που συμμετείχαν στη VADT HbA1c =9.4% Παραγωγή κακής γλυκαιμικής μνήμης Time since diagnosis (years) Mean diabetes duration at baseline = 11.5 years The upper dotted line represents the time course of HbA 1c estimated on the basis of the average glucose profile described by the UKPDS. The lower dotted line represents the ideal time course of glycaemic control. The solid line represents the time course of HbA 1c in the VADT Del Prato S. Diabetologia. 2009;52:

23 ADA-EASD Position Statement: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας Πιο αυστηρό Λιγότερο αυστηρό Στάση και προσδοκίες ασθενούς Συνεργάσιμος, ικανός Λιγότερο συνεργάσιμος, ικανός Κίνδυνος υπογλυκαιμίας ή άλλων ανεπιθύμητων Μικρός Μεγάλος Διάρκεια νόσου Νέο διαγνωσθείς Μεγάλη Προσδόκιμο επιβίωσης Μεγάλο Μικρό Σημαντικές συννοσηρότητες Εγκατεστημένες αγγειακές επιπλοκές Υποστήριξη Οχι Όχι Διαθέσιμη Σοβαρές Σοβαρές Περιορισμένη Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):

24 ADA-EASD Position Statement Update: Management of Hyperglycemia in T2DM, 2015 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Γλυκαιμικοί στόχοι - HbA1c < 7.0% (μέση Γ mg/dl) - Προγευματική Γ<130 mg/dl - Μεταγευματική Γ<180 mg/dl - Εξατομίκευση: Αυστηρότεροι στόχοι ( %) νεώτεροι, υγιέστεροι Ελαστικότεροι στόχοι ( %+ ) ηλικιωμένοι, συννοσηρότητες, κίνδυνος υπογλυκαιμίας, κλπ. - Αποφυγή υπογλυκαιμίας Diabetes Care 2012;35: ; Diabetologia 2012;55: Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

25 Η επιλογή αντιδιαβητικού έχει σημασία για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου;

26 Μετφορμίνη Υπομελέτη 753 υπέρβαρων ατόμων με διαβήτη τ2 στους οποίους χορηγήθηκε μετφορμίνη Έμφραγμα μυοκαρδίου Θάνατοι από στεφανιαία νόσο UK Prospective Diabetes Study [UKPDS] Group, Lancet 352:854, 1998

27 Μεταβολική μνήμη Το 2008, 10 έτη μετά το τέλος της μελέτης UKPDS 33% 27% Πολλές αναλύσεις παρατήρησης με μετφορμίνη, αλλά όχι άλλη τυχαιοποιημένη μελέτη έκβασης Holman R, et al. N Engl J Med 2008; 359:

28 Προκαλούν υπογλυκαιμίες Σουλφονυλουρίες Δρουν στους υποδοχείς SUR2A/B στο μυοκάρδιο και τους λείους μυς των στεφανιαίων αγγείων Εμποδίζουν την προστατευτική ισχαιμική προπόνηση Από μελέτες παρατήρησης χειρότερη έκβαση συγκριτικά προς τη μετφορμίνη Η UKPDS δεν έδειξε διαφορά στον καρδιαγγειακό κίνδυνο από τις σουλφονυλουρίες (χλωρπροπαμίδη, γλιβενκλαμίδη, ή γλιπιζίδη) ή από τη θεραπεία με ινσουλίνη

29 Proportion with events Proportion with events ORIGIN: η ινσουλίνη έχει ουδέτερη επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο Αύξησε τον κίνδυνο σοβαρών και μη υπογλυκαιμιών Myocardial infarction, stroke, or death from CV causes (Coprimary outcome) Coprimary outcome plus revascularisation or hospitalisation for CHF Insulin glargine Adjusted hazard ratio, 1.02 ( ) P= 0.63 by log-rank test Standard care Insulin glargine Standard care Adjusted hazard ratio, 1.04 ( ) P= 0.27 by log-rank test Years of follow-up Years of follow-up ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med. 2012;26;367(4):

30 Πιογλιταζόνη PROactive study Primary composite endpoint (all-cause mortality, non-fatal MI (including silent MI), stroke, major leg amputation, acute coronary syndrome, cardiac intervention, or leg revascularization) Main secondary composite endpoint (all-cause mortality, non-fatal MI, or stroke) 16% Dormandy JA, et al. Lancet, 366:

31 Θεραπείες ινκρετινών: DPP4 αναστολείς και GLP1 ανάλογα SAVOR TIMI 53 EXAMINE TECOS ELIXA

32 EMPA REG Outcome 7020 άτομα με διαβήτη τ2 και καρδιαγγειακή νόσο Ιστορικό εμφράγματος, στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού, ασταθούς στηθάγχης ή περιφερικής αγγειοπάθειας Εμπαγλιφλοζίνη 10, 25 mg vs placebo Κύριο καταληκτικό σημείο 3 σημείων: Χρόνος μέχρι την 1 η εμφάνιση ΚΑ θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος ή μη θανατηφόρου εγκεφαλικού Δευτερεύον καταληκτικό σημείο 4 σημείων: Χρόνος μέχρι την 1η εμφάνιση ΚΑ θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος, μη θανατηφόρου εγκεφαλικού ή νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη

33 33 Κύριο καταληκτικό σημείο Χρόνος μέχρι την 1 η εμφάνιση ΚΑ θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος ή μη θανατηφόρου εγκεφαλικού Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p=0.0865

34 Καρδιαγγειακή θνητότητα HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 34

35 35 Μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) point MACE 599/ / (0.78, 1.01)* ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo

36 36 Νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p=0.0017

37 37 Ολική θνητότητα HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p<0.0001

38 Με ποιο τρόπο μειώθηκε ο κίνδυνος; Πληθυσμός μελέτης Δευτερογενής πρόληψη Γρήγορο όφελος (1 ο 3μηνο) Δε μείωσε έμφραγμα και εγκεφαλικό Μείωσε ΚΑ ανεπάρκεια Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες Λανθάνουσα διαστολική ανεπάρκεια και αρρυθμίες; Ωσμωτική διούρηση 38

39 Μελέτες έκβασης με SGLT2 αναστολείς Μελέτη Φάρμακο Ασθενείς Αποτέλεσμα DECLARE TIMI58 Δαπαγλιφλοζίνη CANVAS Καναγλιφλοζίνη EMPA-REG Outcome Εμπαγλιφλοζίνη

40 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metformin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD Metformin + Thiazolidinedione + SU Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Basal Insulin + Metformin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:429-

41 Ασθενείς (%) με παράγοντα κινδύνου Στο διαβήτη συνυπάρχουν κι άλλοι παράγοντες κινδύνου Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία BMI 30 kg/m Κάπνισμα Harris MI. Diabetes Care 2000;23:754 8.

42 Adjusted incidence/1,000 person-years (%, 95% CI) Επίδραση της συστολικής ΑΠ στις μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη τ2: UKPDS 50 Έμφραγμα Μικροαγγειοπάθεια Updated mean SBP (mmhg) Adler AI, et al. BMJ. 2000;321:412-9.

43 % με επεισόδια % θνητότητα Η ρύθμιση της ΑΠ μειώνει τις επιπλοκές στο διαβήτη : UKPDS Υπομελέτη Υπέρτασης Θάνατοι σχετικοί με διαβήτη 32% risk reduction p<0.02 Λιγότερο εντατική ρύθμιση: μέση ΑΠ 154/87 mmhg Εντατική ρύθμιση με καπτοπρίλη ή ατενολόλη μέση ΑΠ 144/82 mmhg Μικροαγγειοπάθεια 37% risk reduction p<0.01 Years % risk reduction p=0.013 Εγκεφαλικό Years Years UKPDS Group. BMJ. 1998;317:

44 ΚΑ επεισόδια ανά 1000 ασθενείς-έτη Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει τα ΚΑ επεισόδια στο διαβήτη: Μελέτη HOT Επιτευχθείσα συστολική ΑΠ mmhg 30 Σύνολο ασθενών (n=18,790) 24.4 Διαβήτης (n=1501) 43% μείωση κινδύνου p< Διαστολική πίεση - στόχος(mmhg) Διαστολική πίεση - στόχος(mmhg) Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:

45 Μελέτη ADVANCE Περινδοπρίλη + ινδαπαμίδη ΣΑΠ έναντι mmhg ΔΑΠ 74.8 έναντι 77 mmhg Καρδιαγγειακή θνητότητα Μικρο- και μακρο- αγγειακά επεισόδια Ολική θνητότητα ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007

46 Πιο εντατική μείωση της ΑΠ μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο;

47 Μελέτη ACCORD : <140 or <120?

48 ACCORD Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της ΑΠ <120 έναντι <140 mmhg, δε μείωσε τα καρδιαγγειακά επεισόδια -12% p= % p= % p= % p=0.74

49 SPRINT trial: <140 or <120?

50 Μελέτη SPRINT : <120 έναντι <140 mmhg Συνήθης 1.8 φάρμακα mmhg Εντατική mmhg 2.8 φάρμακα

51 SPRINT Κύριο καταληκτικό σημείο Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89) Συνήθης (319 events) 25% Εντατική (243 events) NNT = 61 Number of Participants

52 Συνολική θνητότητα All-cause Mortality Hazard Ratio = 0.73 (95% CI: 0.60 to 0.90) Συνήθης Adapt from Figure 2B in the N Engl (210 J Med deaths) manuscript 27% Εντατική (155 deaths) During Trial (median follow-up = 3.26 years) Number Needed to Treat (NNT) Include NNT to Prevent a death = 90 Number of Participants

53 Διαφέρουν τα αποτελέσματα της SPRINT από εκείνα της ACCORD?

54 Αποτελέσματα των SPRINT και ACCORD και συνδυασμός τους

55 Κατευθυντήριες οδηγίες για ΑΠ στο διαβήτη Στόχος <140/90 mmhg Χαμηλότεροι στόχοι <130/80 μπορεί να είναι πιο κατάλληλοι για ορισμένα άτομα Νεώτεροι, λευκωματινουρία είτε με πολλούς παράγοντες κινδύνου Στο θεραπευτικό σχήμα πρέπει να περιλαμβάνεται ένα φάρμακο που αναστέλλει το σύστημα ΡΑΣ (ΑΜΕΑ ή αποκλειστής ΑΤ υποδοχέων) Συνήθως χρειάζονται > 1 αντιυπερτασικά για την επίτευξη του στόχου Προσθήκη αντ. ασβεστίου, θειαζιδικού διουρητικού American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60 S71

56 Μείζονα αγγειακά επεισόδια (%) Η υπολιπιδαιμική θεραπεία είναι αποτελεσματική για την πρόληψη των μακροαγγειακών επεισοδίων στο διαβήτη: HPS Effect of simvastatin on the percentage of participants with diabetes having major vascular events (n=5963) Relative risk -22% (95% CI -13 to -30), p< Placebo 15 Simvastatin Έτη παρακολούθησης Benefit (SE) per 1000 allocated simvastatin -1 (6) 13 (8) 34 (9) 47 (10) 51 (15) 58 (48) Collins R, et al. Lancet. 2003;361:

57 Μείωση χοληστερόλης κατά 1 mmol (39 mg/dl) 9% over 18,000 patients with diabetes from 14 randomized trials of statin therapy (mean follow-up 4.3 years) 21% Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet 2008; 371:

58 Αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας στο διαβήτη therapy with statin and fenofibrate may be considered for men with both triglyceride level >204 mg/dl (2.3 mmol/l) and HDL cholesterol level <34 mg/dl American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S60 S71

59 IMPROVE-IT Cannon CP, et al.; IMPROVE-IT Investigators. N Engl J Med 2015;372:

60 Ασπιρίνη στην πρωτογενή πρόληψη στο διαβήτη Η επίδραση της ασπιρίνης στον κίνδυνο στεφανιαίων επεισοδίων σε άτομα με διαβήτη Η επίδραση της ασπιρίνης στον κίνδυνο εγκεφαλικού σε άτομα με διαβήτη 9% 10% >2χ αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας, κυρίως από το πεπτικό. Το καθαρό αποτέλεσμα από τη χορήγηση ασπιρίνης εξαρτάται από τον υπολογισμό του ΚΑ κινδύνου και του κινδύνου αιμορραγίας πεπτικού. Circulation 121: , 2010

61 Ασπιρίνη ( mg/day) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (10ετής κίνδυνος > 10%) τα οποία δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Τα περισσότερα άτομα με διαβήτη τ2 >50 ετών με 1 ακόμη παράγοντα κινδύνου τα οποία δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Οικογ. ιστορικό πρώιμης ΚΑ νόσου, κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία ή λευκωματινουρία ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Σε όλα τα άτομα με ιστορικό ΚΑ νόσου Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη, χορήγηση κλοπιδογρέλης

62 Ρύθμιση του σακχάρου ή των άλλων παραγόντων κινδύνου; Η επίδραση της μείωσης των παραγόντων κινδύνου Μεταβλητή Γλυκόζη (HbA1c 0.9%) Επιδημιολογική (%) Παρέμβαση (%) NNT για 5 έτη Χοληστερόλη (1 mmol/l) Επιδημιολογική (%) Παρέμβαση (%) NNT για 5 έτη Αρτ. Πίεση (10/5 mmhg) Επιδημιολογική (%) Παρέμβαση (%) NNT για 5 έτη Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλικό Καρδιαγγειακή νόσος Yudkin JS et al. Diabetologia :

63 % μείωσης καρδιαγγειακών επεισοδίων STENO-2: Ποιος παράγων κινδύνου ήταν πιο σημαντικός; Λιπίδια HbA 1c Συστολική ΑΠ Gaede P, Pederson O. Diabetes. 2004;(Suppl 3):S39 S47.

64 Κύριο σύνθετο καταληκτικό σημείο* (%) Η πολυπαραγοντική διαχείριση μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Μελέτη πολλαπλής παρέμβασης στους παράγοντες κινδύνου STENO-2 60 n=160, παρακολούθηση για 7,8 έτη 50 υπεργλυκαιμία υπέρταση δυσλιπιδαιμία λευκωματινουρία ασπιρίνη % μείωση του απόλυτου κινδύνου P=0,007 Κλασική θεραπεία Εντατική θεραπεία Χρόνος παρακολούθησης (έτη) Κύριο σύνθετο καταληκτικό σημείο: κλασική θεραπεία (44%) και εντατική θεραπεία (24%). Θάνατος από CV αίτια, μη θανατηφόρο ΕΜ, CABG, PCI, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο, ακρωτηριασμός ή χειρουργείο για περιφερική αθηροσκληρωτική αρτηριακή νόσο Gaede P et al. N Eng J Med 2003;348:383

65 Συμπέρασμα ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Πολυπαραγοντική ρύθμιση Εξατομίκευση (χαμηλότεροι στόχοι σε άτομα που μπορούν να ωφεληθούν με αποφυγή των ανεπιθύμητων) Γλυκόζη Αντιδιαβητικά Αρτηριακή πίεση Δυσλιπιδαιμία Ασπιρίνη