Η θέση της αλογλιπτίνης. Συζήτηση Περιστατικών

Transcript

1 Ηλικιωμένοι ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 2. Η θέση της αλογλιπτίνης. Συζήτηση Περιστατικών Δρ Αλεξανδρος Καμαράτος MD PhD Διευθυντής Διαβητολογικού Κέντρου και Ιατρείου Διαβητικού Ποδιού Τζάνειο Γ. Ν. Πειραιά

2 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Ηλικιωμένος διαβητικός χωρίς σοβαρές συννοσηρότητες Γυναίκα 75 ετών με ιστορικό διαβήτη από 10ετίας ΣΒ 73 Kg, BMI = 28.5 Kg/m 2 Creat 0.9 mg/dl, egfr 63 ml/min/1.73 m 2 Υπό μετφορμίνη 1000 mg Χ 2 + γλιμεπιρίδη 2 mg X 1 HbA1c = 6.8% αλλά συχνά επεισόδια με κόπωση-ζάλη: DXT ~ 50 mg/dl ΑΠ 130/85 mmhg με ιρμπεσαρτάνη 300 mg+αμλοδιπίνη 10 mg LDL-C 82 mg/dl υπό σιμβαστατίνη 40 mg

3 Επιπολασμός SDT2 σε ηλικιωμένους >65 ετών IDF ATLAS 2017

4

5 USA National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, 2017

6 USA National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, 2017

7 Δεδομένα ΕΟΠΥΥ μεταξύ 1ης Ιουνίου 2014 και 31ης Μαΐου 2015 Liatis S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016;118:

8 Στον Ελληνικό πληθυσμό τo 73% των ασθενών με Διαβήτη Τύπου 2 υπό θεραπεία ήταν άνω των 65 ετών Το 43% των ασθενών με Διαβήτη Τύπου 2 υπό θεραπεία στην Ελλάδα ήταν άνω των 75 ετών Liatis S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016;118:

9 Στην Ελλάδα, σε θεραπεία με Σουλφονυλουρίες ήταν περίπου το 37% των ασθενών άνω των 65 ετών υπό θεραπεία για ΣΔ Τύπου 2 Liatis S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016;118:

10 3,4% των ηλικιωμένων διαβητικών ασθενών που νοσηλεύτηκαν για Υπογλυκαιμία στην Ελλάδα πεθαίνουν, εφόσον συνυπάρχουν σοβαρές συνοσηρότητες και θεραπεύονται με Ινσουλίνη ή Σουλφονυλουρίες Hypoglycaemia requiring medical assistance in patients with diabetes is a moderately common condition seen in emergency departments and has a mortality rate of 3.4%. The majority of cases involve elderly individuals with T2D who are suffering from serious comorbidities and treated with insulin and/or sulphonylureas. Liatis et al., Diabetes Metab Apr;41(2):126-31

11 Η κοινή δήλωση θέσης ADA και EASD, συνιστά: «Καθώς η υπογλυκαιμία μπορεί να επιδεινώσει τη μυοκαρδιακή ισχαιμία και να προκαλέσει αρρυθμίες, τα φάρμακα που προδιαθέτουν τους ασθενείς σε αυτή την ανεπιθύμητη ενέργεια θα πρέπει, αν είναι δυνατόν, να αποφεύγονται» Inzucchi SE, Management of HyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care 2012; 35:

12 ΕΡΩΤΗΣΗ: Τι από τα παρακάτω θα κάνατε; Μετά τη Μετφορμίνη τι? 1. Διακοπή SU και συνέχιση μόνο με Μετφορμίνη 2. Διακοπή SU και χορήγηση Γλιπτίνης 3. Διακοπή SU και χορήγηση Πιογλιταζόνης 4. Διακοπή SU και χορήγηση GLP-1a 5. Διακοπή SU και χορήγηση SGLT-2i 6. Διακοπή SU και χορήγηση Βασικής ινσουλίνης 7. Διακοπη SU και χορηγηση DPP4 αναστολείς

13 Οι ασθενείς με διαβήτη θα εμφανίσουν αυξημένο κίνδυνο κατά 73% για όλους τους τύπους της άνοιας Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S120

14 Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη στον προσδιορισμό των θεραπευτικών στόχων

15 Οι γλυκαιμικοί στόχοι στους ηλικιωμένους ασθενείς (>65 ετών) με ΣΔ Τύπου 2 με βάση τις νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες ADA 2018: Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S 121

16 ΕΔΕ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017

17

18

19

20 Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S 122 Πιογλιταζόνη και Τρίτη ηλικία

21 Περιορισμοί Πιογλιταζόνης Καρδιακή ανεπάρκεια ή ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας (αντένδειξη) Ηπατική δυσλειτουργία (αντένδειξη) Ιστορικό καρκίνου της ουροδόχου κύστης (αντένδειξη) Κατακράτηση υγρών Οιδήματα (προσοχή στη χορήγηση) Αύξηση βάρους (προσοχή στη χορήγηση ) Ηλικιωμένοι ασθενείς (προσοχή στη χορήγηση 65 ετών) Οστικά κατάγματα (προσοχή στη χορήγηση κυρίως σε γυναίκες >50 ετών) Προσθήκη σε θεραπεία με ινσουλίνη (δεν συνιστάται) Προσθήκη σε θεραπεία με σουλφονυλουρία (δεν συνιστάται)

22 GLP-1 και Τρίτη ηλικία Ηλικιωμένοι ασθενείς (>65 ετών): Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης της Λιραγλουτίδης βάσει της ηλικίας. Η θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς 75 ετών είναι περιορισμένη (βλ. παράγραφο 5.2). Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S 122 SmPC Victoza valid Jan 2018

23 Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S 122 SGLT2 και Τρίτη ηλικία

24 Ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 2 στους οποίους η χορήγηση SGLT2s χρειάζεται προσοχή ή αντενδείκνυται Ασθενείς με ΣΔ Τύπου 1 ή για την αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης. Ασθενείς με Νεφρική Δυσλειτουργία [egfr] < 60 ml/min/1,73 m 2 Ασθενείς με κίνδυνο μείωσης του ενδαγγειακού όγκου, υπότασης και/ή διαταραχών της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών Ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά της αγκύλης και θειαζιδικά διουρητικά Ασθενείς με ήδη αυξημένα επίπεδα του αιματοκρίτη Ασθενείς με ιστορικό λοιμώξεων του ουρογενητικού Ασθενείς που λαμβάνουν GLP-1 ανάλογα Ασθενείς 75 ετών και άνω, λόγω περιορισμένης θεραπευτικής εμπειρίας SmPC Forxiga, SmPC Jardiance, SmPC Invokana, valid Jan 2018

25 SGLT2s and elderly patients 4.4 Special warnings and precautions for use Therapeutic experience in patients 75 years and older is limited. Initiation of dapagliflozin therapy in this population is not recommended (see sections 4.2 and 5.2). The effect of empagliflozin on urinary glucose excretion is associated with osmotic diuresis, which could affect the hydration status. Patients aged 75 years and older may be at an increased risk of volume depletion. A higher number of these patients treated with empagliflozin had adverse reactions related to volume depletion as compared to placebo (see section 4.8). Therefore, special attention should be given to their volume intake in case of co-administered medicinal products which may lead to volume depletion (e.g. diuretics, ACE-inhibitors). Therapeutic experience in patients aged 85 years and older is limited. Initiation of empagliflozin therapy in this population is not recommended (see section 4.2). Caution should be exercised in patients for whom a canagliflozin-induced drop in blood pressure could pose a risk, such as patients with known cardiovascular disease, patients with an egfr < 60 ml/min/1.73 m2, patients on anti-hypertensive therapy with a history of hypotension, patients on diuretics, or elderly patients ( 65 years of age) (see sections 4.2 and 4.8). SmPC Forxiga, SmPC Jardiance, SmPC Invokana, valid Jan 2018

26 Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S 122 DPP4 και Τρίτη ηλικία

27 ΕΔΕ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017 DPP4 και Τρίτη ηλικία

28 DPP4 vs SU: ΘΑΝΑΤΩΝ: 37% ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ: 32% ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΩΝ: 57%

29 Διατροφή και Τρίτη ηλικία ΕΔΕ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017

30 ΕΔΕ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2017 Άσκηση και Τρίτη ηλικία

31 Δοσολογία DPP4s στη Νεφρική Δυσλειτουργία Αναστολείς της DPP-4 Αλογλιπτίνη Λιναγλιπτίνη Σιταγλιπτίνη Βιλνταγλιπτίνη Σαξαγλιπτίνη Ήπια (Cl cr >50 ml/min) 25mg 36,56 5mg 46,21 100mg 38,71 50mgx2 42,9 5mg 38,68 Μέτρια (Cl cr ml/min) ½ δόσης 19,16 5mg 46,21 ½ δόση 24,75 ½ δόσης 21,45 ½ δόσης 38,21 Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min) ¼ δόσης 17,9 5mg 46,21 ¼ της δόσης Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα ½ δόσης 21,45 ½ δόσης 38,21 Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου (ESRD) ¼ δόσης 17,9 5mg 46,21 ¼ της δόσης Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα ½ δόσης 21,45 Δεν ενδείκνυται Αιμοκάθαρση ¼ δόσης 17,9 5mg 46,21 ¼ της δόσης Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα ½ δόσης 21,45 Δεν ενδείκνυται SmPC Vipidia, SmPC Januvia, SmPC Galvus, SmPC Trajenta, SmPC Onglyza valid Jan 2018

32

33 LS Μέση Μεταβολή από την H Αλογλιπτίνη μείωσε ταχέως την HbA1c, παρόμοια με τη Γλιπιζίδη στις 4 πρώτες εβδομάδες θεραπείας BL Mean HbA 1c, % MET + ALO 12.5 mg 7.6 MET + ALO 25 MET + GLIP 5 mg 20 mg mg Αρχική, % (SE) Μελέτη ENDURE: Μεταβολή της HbA 1c Γλιπιζίδης vs Αλογλιπτίνης * -0.72* The per-protocol set included all full analysis set patients who had no major protocol violations. The full analysis set included all randomized patients who had a baseline assessment and 1 post-baseline assessment for a particular variable. *Noninferior to GLIP (P<0.01); Superior to GLIP (P=0.01) ALO=αλογλιπτίνη; BL=baseline; GLIP=glipizide; HbA 1c =glycosylated hemoglobin; LS=least squares; MET=metformin; SE=standard error Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:

34 Σύνοψη για την Αλογλιπτίνη Επιδεικνύει τα οφέλη της κατηγορίας των DPP4s δηλαδή όχι υπογλυκαιμίες, όχι αύξηση του σωματικού βάρους και επιπλέον επιδεικνύει: - Εκλεκτικότητα - Καρδιαγγειακή ασφάλεια - Ασφάλεια σε ασθενείς με ΟΣΣ μελέτη EXAMINE - Όχι αλληλεπιδράσεις - Ταχεία έναρξη δράσης παρόμοια με μία SU - Διάρκεια γλυκαιμικού ελέγχου καλύτερη από μία SU στα 2 χρόνια - Κατάλληλη για νεφροπαθείς ασθενείς μέχρι και την αιμοκάθαρση - Αποτελεσματική για ηλικιωμένους ασθενείς - Ασφαλής για ηλικιωμένους ασθενείς - Δεν χρειάζεται προσαρμογή της δόσης στους ηλικιωμένους ασθενείς

35

36 Ευχαριστώ Πολύ

37 Νέες κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2018: καρδιακή ανεπάρκεια «Two other recent multicenter, randomized, double-blind, noninferiority trials, Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) and Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS), did not show associations between DPP-4 inhibitor use and heart failure» Η ΕΧΑΜΙΝΕ (αλογλιπτίνη) και η TECOS (σιταγλιπτίνη) δεν έδειξαν συσχέτιση των DPP-4 με καρδιακή ανεπάρκεια Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1) : S99

38 Ερώτηση 1η Ποια είναι η συχνότερη αιτία διαβητικού έλκους κάτω άκρου: Περιφερική Νευροπάθεια Περιφερική Αγγειοπάθεια Τραυματισμοί Διαταραχές όρασης

39 Ερώτηση 2 Ποια κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων θεωρούνται τα πλέον ασφαλή μετά τη Μετφορμίνη στην Τρίτη ηλικία Ινσουλίνη DPP4 GLP-1 SGLT2 Πιογλιταζόνη

40 Ερώτηση 3 Σε ασθενείς με λίγα συνυπάρχοντα χρόνια νοσήματα, καλή γνωσιακή και λειτουργική κατάσταση ποιος είναι ο γλυκαιμικός στόχος; 7,0-7,5 <8,0 <8,5

41 Ερώτηση 4 Ποιος είναι ο επιπολασμός του Διαβήτη σε άτομα >65 ετών σύμφωνα με στοιχεία ADA 2018;