Συννοσηρο τητες στον Σακχαρω δη Διαβη τη τυ που 2: η σημασι α της νεφρικη ς δυσλειτουργι ας στην επιλογη της αντιδιαβητικη ς αγωγη ς

Transcript

1 Συννοσηρο τητες στον Σακχαρω δη Διαβη τη τυ που 2: η σημασι α της νεφρικη ς δυσλειτουργι ας στην επιλογη της αντιδιαβητικη ς αγωγη ς ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΤΣΑ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΑΒΗΤΗ, ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ

2 Δη λωση συμφερο ντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για δορυφορικές ομιλίες ή/και συμβουλευτικές υπηρεσίες (τα τελευταία 2 έτη) από: 1. ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-LILLY 2. AVENTIS 3. MSD 4. NOVARTIS 5. ASTRAZENECA 6. Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ

3 Χρο νια Νεφρικη Νο σος Νεφρική βλάβη ή μειωμένη νεφρική λειτουργία με διάρκεια > 3 μήνες ανεξαρτήτως αιτίας

4 Στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου Επιπλοκές Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Ομάδα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

5 Ερωτη ματα Σχέση μεταξύ ΣΔ κ ΧΝΝ Γλυκαιμική ρύθμιση και ΧΝΝ ΧΝΝ και επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής

6 No. of dialysis patients (thousands) ΣΔ: Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΑΙΤΙΑ ΧΝΝ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Other Diabetes 50.1% 10% Glomerulonephri tis 13% Hypertension 27% No. of patients Projection 95% CI , United States Renal Data System. Annual data report , ,240 r 2 =99.8 %

7 Τι ποσοστό διαβητικών ανήκει σε αυτή την ιδιαίτερη ομάδα που έχει GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 ;

8 Επιπολασμός (%) ΧΝΝ με GFR<60 ml/min σε ΣΔ στις ΗΠΑ 20% U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013.

9 Επιπολασμός (%) ΧΝΝ με GFR<60 ml/min σε ΣΔ στην Αυστραλία 27%

10 Επιπολασμός (%) ΧΝΝ με GFR<60 ml/min σε ασθενείς με ΣΔ στην περιοχή της Μεσογείου 23% BMC Nephrology 2012, 13:87

11 42% των διαβητικών ασθενών είναι 65 ετών National Diabetes Fact Sheet, 2011

12 Επιπολασμός (%) Χρόνιας Νεφρικής Νόσου με GFR<60 ml/min σε ασθενείς με ΣΔ 65 ετών 44,2 % BMC Research Notes 2014, 7:415

13 Επιπολασμός (%) ΧΝΝ με GFR<60 ml/min σε ασθενείς με ΣΔ που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ~55% International Journal of Nephrology Vol 2014, Article ID

14 Τυποποιημένο για την ηλικία ποσοστό CV επεισοδίων (ανά 100 ανθρωποέτη) Νεφρική λειτουργία: ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας μακροαγγειακής νόσου Τυποποιημένα για την ηλικία ποσοστά θανάτου από καρδιαγγειακά (CV) επεισόδια ανάλογα με τον εκτιμώμενο GFR <15 Εκτιμώμενος GFR (ml/min) Ως CV επεισόδιο ορίσθηκε η νοσηλεία για στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και περιφερική αρτηριοπάθεια 1. Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:

15 Annual Cardiovascular Mortality (%) ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ESRD ESRD Population GP Male GP Female GP Black GP White General Population Dialysis Male Dialysis Female Dialysis Black Dialysis White > 85 Age (years) Sarnak MJ and Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(4)(suppl1):S117-S131. Foley RN. Am J Kidney Dis. 1998;32(S3):S

16

17

18 Percent of Patients ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΜΕ ΑΡΧΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΧΝΝ (ΣΔ/ΚΑΝ) ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΠΕΘΑΝΟΥΝ ΠΑΡΑ ΝΑ ΑΝΑΠΤΥΞΟΥΝ ESRD 5% Medicare sample, cohort, 2 year follow-up 100 N=1,045, ,596 33,586 19,335 Event Free ESRD All Cause Death NDM/Non-CKD DM/Non-CKD NDM/CKD DM/CKD Status in the entry period 5.85

19 Διαβητικοί με πρωτεινουρία είναι πιθανότερο να πεθάνουν παρά να αναπτύξουν ESRD The United Kingdom Prospective Diabetes Study (approx Type 2 Diabetics) Newly diagnosed, predominantly white, medically treated No albuminuria 2.0% 1.4% Microalbuminuria 3.0% 2.8% Macroalbuminuria 2.3% 4.6% 19% Elevated Serum Creatinine C V D E A T H Adler et al. Kid Int, 2003

20 Συνύπαρξη ΧΝΝ και διαβήτη: Το καταστροφικό δίδυμο Ο ΣΔ αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια Η ΧΝΝ αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια Οι ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3, ιδίως επί συνυπάρξεως ΣΔ, πεθαίνουν από κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο πριν την εμφάνιση ΧΝΝ τελικού σταδίου.

21 Ερωτη ματα Γλυκαιμική ρύθμιση και ΧΝΝ ΧΝΝ και επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής

22 Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου οδηγούν σε πρώιμες μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΣΔΤ2 1,2 Αρτηριακή πίεση Κάψα Bowman Γλυκαιμία Πρωτεϊνουρία (Αγγειοτασίνη II) Λιπίδια Τρόπος ζωής 1. Perkins BA, et al. N Engl J Med 2003;348: Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:

23

24

25

26 Πρόσφατα διαγνωσμένος διαβήτης τύπου 2 (ΣΔΤ2): Η UKPDS δείχνει τα οφέλη του εντατικού, πρώιμου γλυκαιμικού ελέγχου 1 Ο εντατικός, πρώιμος γλυκαιμικός έλεγχος σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο ΣΔΤ2 συνδέεται με καλύτερες μακροπρόθεσμες εκβάσεις: Λιγότερες σχετιζόμενες με το διαβήτη επιπλοκές Μείωση του κινδύνου μικρολευκωματινουρίας και της ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας Μειωμένος κίνδυνος τόσο μικροαγγειακών όσο και μακροαγγειακών επιπλοκών Ο εντατικός, πρώιμος έλεγχος συνδέεται επίσης με μακροχρόνια επιπρόσθετα οφέλη: Σημαντικά μειωμένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου Σημαντικά μειωμένος κίνδυνος θανάτου από οποιοδήποτε αίτιο 1. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:

27 ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

28

29 Εγκατεστημένος ΣΔΤ2: Η μελέτη ADVANCE δείχνει ότι ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος ωφελεί τη νεφρική λειτουργία 1 Ο εντατικός έλεγχος συνδεόταν με σημαντική μείωση των νεφρικών συμβαμάτων: Νέα ή επιδεινούμενη νεφροπάθεια (HR 0,79, 95% CI 0,66 έως 0,93, P=0,006) Νέας έναρξης μικρολευκωματινουρία (HR 0,91, 95% CI 0,85 έως 0,98, P=0,02) Ανάπτυξη μακρολευκωματινουρίας (2,9% έναντι 4,1% με τον κλασικό έλεγχο, HR 0,70, 95% CI 0,57 έως 0,85, P<0,001) Τάση μείωσης της ανάγκης για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ή του θανάτου από νεφρικά αίτια (0,4% έναντι 0,6%, HR 0,64, 95% CI 0,38 έως 1,08, P=0,09) Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η σαφής μείωση στην εμφάνιση ή επιδείνωση της νεφροπάθειας είναι σημαντική, καθώς οι δείκτες νεφρικής βλάβης συνδέονται ισχυρά με το μελλοντικό κίνδυνο μειζόνων αγγειακών επεισοδίων, νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και θανάτου σε ασθενείς με διαβήτη 1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:

30 ACCORD έναντι ADVANCE: η αξία της εξατομίκευσης του γλυκαιμικού ελέγχου Διαφορετικές εκβάσεις ADVANCE: 10% μείωση στη συνδυασμένη έκβαση μειζόνων μακροαγγειακών και μικροαγγειακών επεισοδίων, που οφειλόταν σε σχετική μείωση 21% στη νεφροπάθεια 1 ACCORD: αυξημένη θνητότητα, χωρίς σημαντική μείωση στα μείζονα CV επεισόδια 2 Διαφορετικοί πληθυσμοί 3 Οι ασθενείς στην ACCORD είχαν αναγνωρισμένο διαβήτη για περισσότερο χρόνο (10 έναντι 8 ετών στην ADVANCE) 33% των ασθενών στην ACCORD λάμβαναν θεραπεία με ινσουλίνη στην έναρξη, που δείχνει πιο προχωρημένη νόσο Διαφορετικές αγωγές ADVANCE 1 Αρχική θεραπεία με σουλφονυλουρία Ο χρόνος χορήγησης, η επιλογή και οι δόσεις όλων των άλλων θεραπειών ήταν στην κρίση του ιατρού Πιο επιθετική αγωγή στην ACCORD σε σύγκριση με την ADVANCE 2 Υψηλότερο επίπεδο HbA1c στην έναρξη και ταχύτερη μείωση του επιπέδου Μεγάλη χρήση θειαζολιδινεδιονών και ινσουλίνης Η ρεαλιστική, ευέλικτη προσέγγιση για την εφαρμογή εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου που χρησιμοποιήθηκε στην ADVANCE είναι πιθανό να παρέχει περισσότερα οφέλη 1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: Brooks L. Medscape Cardiology Accessed 10 March 2011.

31 Σε ποιο χρονικό σημείο στην πορεία εξέλιξης του ΣΔΤ2 θα πρέπει να παρέμβουμε για να έχουμε το μεγαλύτερο όφελος; 1 Από τη στιγμή που παρουσιάζεται πρωτεϊνουρία, η νεφρική έκπτωση είναι συχνά αναπόφευκτη 16 g 120 Κάθαρση κρεατινίνης 24ωρη πρωτεΐνη ούρων Μικρολευκωματινουρία Σημαντική πρωτεϊνουρία 300 mg 0 30 mg Χρόνος 1. Diabetes mellitus: Microalbuminuria management. Northumbria NHS Health Care Trust diabetes protocol. Accessed 8 February 2011

32 Σύνοψη: η σημασία της πρώιμης παρέμβασης στο ΣΔΤ2 Η νεφρική λειτουργία αποτελεί κύριο προγνωστικό παράγοντα του καρδιαγγειακού κινδύνου Στην πλειονότητά τους, οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν μια σειρά από παράγοντες κινδύνου που οδηγούν σε νεφρική βλάβη Οι διαβητικοί ασθενείς με νεφρική βλάβη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μικροαγγειακής νόσου, μακροαγγειακής νόσου και θανάτου από αυτούς χωρίς νεφρική βλάβη Η μικρολευκωματινουρία αποτελεί πρώιμη προειδοποιητική ένδειξη επικείμενης νεφρικής έκπτωσης Η εξέλιξη σε σημαντική πρωτεϊνουρία σηματοδοτεί αναπόφευκτη έκπτωση Η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου είναι καίριας σημασίας Προστατεύστε τη νεφρική λειτουργία Προλάβετε τη νεφρική έκπτωση Βελτιώστε τις καρδιαγγειακές και νεφρικές εκβάσεις

33 HbA 1c <7%, ασθενείς (%) Μακροχρόνια, οι στόχοι της θεραπείας γίνεται προοδευτικά όλο και πιο δύσκολο να επιτευχθούν 1 UKPDS 49: Μικρό ποσοστό ασθενών είχε τα επιθυμητά επίπεδα HbA 1c στα 3, 6 και 9 έτη Ο αριθμός ασθενών που είχε τα επιθυμητά επίπεδα HbA 1c μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου Στην πλειονότητά τους, οι ασθενείς χρειάζονταν πολλαπλές θεραπείες για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων με το πέρασμα των χρόνων έτη 6 έτη 9 έτη Διατροφή Χλωροπροπαμίδη Γλιβενκλαμίδη Ινσουλίνη Διατροφή Χλωροπροπαμίδη Γλιβενκλαμίδη Ινσουλίνη Διατροφή Χλωροπροπαμίδη Γλιβενκλαμίδη Ινσουλίνη N= Οι τιμές είναι για ασθενείς που συνέχισαν να λαμβάνουν μονοθεραπεία και πέτυχαν διαφορετικούς στόχους γλυκαιμικού ελέγχου μετά από 3, 6 και 9 έτη 1. Turner RC, et al. JAMA 1999;281:

34 Ερωτη ματα Γλυκαιμική ρύθμιση και ΧΝΝ ΧΝΝ και επιλογή αντιδιαβητικής αγωγής

35 Σε μία ομάδα πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με συνεχώς εξελισσόμενη νόσο, η δυνατότητα φαρμακευτικής παρέμβασης πολλές φορές είναι μειωμένη

36 Εμφανίζονται περιορισμοί στη χορήγηση φαρμάκων σε GFR<60 ml/min/1,73 m 2 (Στάδια 3, 4 και 5) 1) Μείωση ικανότητας αποβολής 2) Αυξημένη ευαισθησία 3) Μειωμένη ανοχή σε ανεπιθύμητες ενέργειες 4) Απώλεια αποτελεσματικότητας Kidney International Supplements (2013)

37 ασθενείς με ΣΔ και GFR<60.0 ml/min/1.73m 2 παρακολουθήθηκαν για 46 μήνες Ολική Θνητότητα HbA1c>8% και HbA1c<6,5% αυξάνει τη θνητότητα Arch Intern Med. 2011;171(21):

38 Το παράδοξο της αντιμετώπισης των ασθενών με ΣΔ και ΧΝΝ Σε μία ομάδα που παρουσιάζει τον μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο κατευθυνόμαστε προς χαλαρότερους στόχους γλυκαιμικής ρύθμισης Δεν διαθέτουμε τις κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές που θα μας δώσουν τη δυνατότητα να πετύχουμε αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο με απόλυτα ασφαλή τρόπο

39 Ποια είναι τα προβλήματα ρύθμισης σε ασθενείς νεφρική νόσο Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας οδηγεί σε πιο μακρά διάρκεια δράσης της ινσουλίνης 1 Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας οδηγεί σε μειωμένη γλυκονεογένεση 2 Η ευαισθησία στην ινσουλίνη ενδέχεται να μεταβληθεί Μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας Ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας Προσοχή: Υπογλυκαιμία! 1. Zelmanovitz T, et al. Diabetol Metab Syndr 2009;1: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S62 S Choudhary P, Amiel A. Postgrad Med J 2011, e-publication. Accessed 9 March 2011.

40

41 Κίνδυνος θανάτου μέσα σε 24 ώρες από υπογλυκαιμικό επεισόδιο Τα σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο άμεσου θανάτου σε ΧΝΝ Νοσηλευόμενοι Μη Νοσηλευόμενοι > <50 Επίπεδο γλυκόζης (mg/dl) Clin J Am Soc Nephrol 2009

42 Αυξημένος απώτερος κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με σοβαρή υπογλυκαιμία και ΧΝΝ BMC Endocrine Disorders 2014, 14:48

43 Ασθενείς (%) Η υπογλυκαιμία είναι συχνή σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ινσουλίνη Ο επιπολασμός της σοβαρής υπογλυκαιμίας σχετίζεται επίσης με τη διάρκεια του διαβήτη τύπου Ποσοστό ασθενών με σοβαρή υπογλυκαιμία* Η συχνότητα της σοβαρής υπογλυκαιμίας αυξανόταν παράλληλα με την αύξηση της διάρκειας της ινσουλινοθεραπείας (P<0,05, r=0,2) >10 (n=147) (n=39) (n=29) Διάρκεια ινσουλινοθεραπείας (έτη) Αναδρομική έρευνα σε 215 άτομα με ΣΔΤ2 που λάμβαναν ινσουλίνη, η οποία διεξήχθη προκειμένου να προσδιοριστεί ποσοτικά η συχνότητα και η φύση της υπογλυκαιμίας. *Η σοβαρή υπογλυκαιμία ορίσθηκε ως επεισόδια που απαιτούν βοήθεια από τρίτους 1. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003;20:

44 Ασθενείς (%) Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ορισμένα αντιδιαβητικά δισκία παρατηρείται συχνά υπογλυκαιμία Το ποσοστό ασθενών που ανέφεραν υπογλυκαιμία λαμβάνοντας γλιβενκλαμίδη ήταν υψηλότερο σε σύγκριση με τη ροσιγλιταζόνη Ποσοστό ασθενών που ανέφεραν υπογλυκαιμία P<0,001 38, ,8 11,6 0 Ροσιγλιταζόνη (n=1456) Μετφορμίνη (n=1454) Γλιβενκλαμίδη (n=1441) Διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική μελέτη, στην οποία αξιολογήθηκε η χορήγηση ροσιγλιταζόνης, μετφορμίνης και γλιβενκλαμίδης ως αρχικής μονοθεραπείας για την αντιμετώπιση πρόσφατα διαγνωσμένου ΣΔΤ2 σε 4360 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για μέσο διάστημα 4,0 ετών. Κύρια έκβαση ήταν ο χρόνος έως την αποτυχία της μονοθεραπείας, η οποία ορίσθηκε ως μία επιβεβαιωμένη μέτρηση της γλυκόζης πλάσματος νηστείας άνω των 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Το αποτέλεσμα της σύγκρισης της ροσιγλιταζόνης έναντι της μετφορμίνης δεν ήταν σημαντικό. 1. Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:

45 Σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια μετά από λήψη σουλφονυλουριών σε σχέση με GFR και ηλικία Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

46 Αναλογία ασθενών Οι ασθενείς που λαμβάνουν σουλφονυλουρίες ενδέχεται να χρειασθούν πρόσθετη θεραπεία στην πάροδο του χρόνου UKPDS 26: Μετά από 6 έτη θεραπείας με σουλφονυλουρίες, 44% των ασθενών χρειάστηκαν πρόσθετη θεραπεία 1,0 0,8 Αναλογία ασθενών που χρειάστηκαν πρόσθετη θεραπεία N=294 0,6 0,4 0, Χρόνος από την τυχαιοποίηση (έτη) Προκειμένου να εκτιμηθούν τα ποσοστά δευτερογενούς αποτυχίας των σουλφονυλουριών, 1305 ανταποκριθέντες ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη ΣΔΤ2 τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία είτε με χλωροπροπαμίδη είτε με γλιβενκλαμίδη (UKPDS 26). 1. Matthews DR, et al. Diabet Med 1998;15:

47 Αθροιστική επίπτωση αποτυχίας της μονοθεραπείας (%) Η μονοθεραπεία μπορεί προοδευτικά να χάσει την αποτελεσματικότητά της Συχνότητα αποτυχίας της θεραπείας στα 5 έτη: ροσιγλιταζόνη 15%, μετφορμίνη 21%, γλιβενκλαμίδη 34% Γλιβενκλαμίδη Μετφορμίνη Ροσιγλιταζόνη Λόγος κινδύνου (95% CI) Ροσιγλιταζόνη έναντι μετφορμίνης, 0,68 (0,55 0,85), P<0,001 Ροσιγλιταζόνη έναντι γλιβενκλαμίδης, 0,37 (0,30 0,45), P<0, Έτη Αρ. σε κίνδυνο Η θεραπεία θεωρείτο ότι είχε αποτύχει εάν ένας ασθενής είχε μία μέτρηση επιπέδων γλυκόζης πλάσματος νηστείας άνω των 180 mg/dl* *Για να μετατρέψετε τα mg/dl glucose σε mmol/l, διαιρέστε με το 18 (π.χ. 100 mg/dl αντιστοιχούν σε 5,6 mmol/l) 1. Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:

48 Συγκριτικός κίνδυνος υπογλυκαιμίας Συγκεντρωτικά αποτελέσματα για την υπογλυκαιμία από τυχαιοποιημένες μελέτες, με σύγκριση φαρμάκων Φάρμακο 1 λιγότερο επιζήμιο Φάρμακο 1 πιο επιζήμιο Συγκεντρ. επίδραση (95% CI) Μελέτες (συμμετέχοντες) Met έναντι Met + TZD 0,00 (0,01 ως 0,01) 3 (1557) SU έναντι Repag 0,02 (-0,02 ως 0,05) 5 (1495) Glib έναντι άλλης SU 0,03 (0,00 ως 0,05) 6 (2238) SU έναντι Met 0,04 (0,00 ως 0,09) 8 (2026) SU + TZD έναντι SU 0,08 (0,00 ως 0,16) 3 (1028) SU έναντι TZD 0,09 (0,03 ως 0,15) 5 (1921) SU + Met έναντι SU 0,11 (0,07 ως 0,14) 8 (1948) SU + Met έναντι Met 0,14 (0,07 ως 0,21) 9 (1987) Για τις συντομογραφίες των φαρμάκων δείτε την υποσημείωση* 0 0,05 0,1 0,15 0,2 Σταθμισμένη διαφορά απόλυτου κινδύνου *Met = μετφορμίνη, TZD = θειαζολιδινεδιόνες, SU = σουλφονυλουρίες, Repag = ρεπαγλινίδη, Glib = γλιβενκλαμίδη 1. Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147: Meta-analysis of 216 controlled clinical trials and cohort studies.

49 Οι τρέχουσες θεραπείες έχουν περιορισμούς εάν η νεφρική λειτουργία του ασθενή παρουσιάζει έκπτωση 1 5 Μετφορμίνη Αναστολέας DPP-4 * Αγωνιστής GLP-1 SU Γλινίδη TZD AGI Ινσουλίνη Κίνδυνος ή ένδειξη όταν υπάρχει μειωμένη νεφρική λειτουργία Σοβαρός κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης Αντενδείκνυται σε περίπτωση SCr 1,4 στις γυναίκες, 1,5 στους άνδρες Μείωση της δόσης Παρακολούθηση των νεφρών Μπορεί να επιφέρει μεταβολή στη νεφρική λειτουργία Χρήση με προσοχή, όχι χρήση εξενατίδης/ λιραγλουτίδης σε σοβαρή RI ή ESRD Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Προσαρμογή της δόσης Παρακολούθηση των νεφρών Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας με τη νατεγλινίδη Κίνδυνος: κατακράτη -σης υγρών, καρδιακής ανεπάρκειας, αύξησης βάρους και οστικών καταγμάτων Αντενδείκνυται σε σοβαρή RI, μέτρια μείωση της γλυκόζης και GI ανεπιθύμητες ενέργειες Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Μεταβολή στη φαρμακοδυναμική της ινσουλίνης Προσαρμογή της δόσης * Οι αναστολείς DPP-4 που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά εκτός της λιναγλιπτίνης. RI = νεφρική βλάβη, ESRD = νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, GI = γαστρεντερικές 1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1 S Onglyza (saxagliptin) [prescribing information]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb Victoza (liraglutide) [prescribing information]. Princeton, NJ: Novo Nordisk; Byetta (exenatide) Injection [prescribing information]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009.

50 Υπάρχει ακάλυπτη ανάγκη για μια νέα θεραπεία χωρίς αυτούς τους περιορισμούς

51 Συμπερασματικά Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι πιο πιθανό να έχουν ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας 1 Οι περισσότερες αντιδιαβητικές αγωγές είτε αντενδείκνυνται είτε έχουν επικίνδυνες ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με νεφρική νόσο και διαβήτη τύπου 2 Πιο συχνές ΑΕ είναι η κατακράτηση υγρών, το οίδημα και η υπογλυκαιμία 1,2 Υπάρχει μια σημαντική ακάλυπτη ιατρική ανάγκη για μία ασφαλή και αποτελεσματική από του στόματος αντιδιαβητική θεραπεία η οποία Δεν απαιτεί τροποποίηση της δόσης Δεν ενέχει αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας Δε συνδέεται με αύξηση βάρους, οίδημα ή κατακράτηση υγρών 1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S62 S Zelmanovitz T, et al. Diabetol Metab Syndr 2009;1:10.