HEPATITELE CRONICE. Teste hepatice ALT (GPT) AST (GOT) LDH CPK ALP (fosfataza alcalina) GGT

Transcript

1 HEPATITELE CRONICE Studiul pacienti cu valori crescute ale transaminazelor 925 pacienti / internari = 8% o 88,4% descoperita intamplator <1 luna o 6,8% evolutie 1-12 luni o 4,6% evolutie > 1an 77% remisa 7-14 zile Probleme. Afectiune musculara sau hepatica? Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica? Etiologie? Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta? Severitate (ciroza, complicatii, evolutie)? Cat de grav este? Nu se coreleaza cu valoarea transaminazelor Care este cauza? Investigatii variate/de durata/scumpe/agresive- PROTOCOL Care este evolutia? In functie de etiologie- zile/toata viata Teste hepatice ALT (GPT) AST (GOT) LDH CPK ALP (fosfataza alcalina) GGT bilirubina albumina P.T (factori coagulare) Electroforeza proteine Teste specifice etiologice DMP Duchenne formă severă de distrofie musculară, 1 : 3500 de băieţi afectaţi muşchii proximali scheletici şi miocardul. Afectarea musculară - progresivă, ireversibilă în stadiul final - muschii respiratori şi miocardul. primele simptome ani- mers Hipertrofie musculatura molet Semnul Gowers creştere a creatinkinazei 5-10 x N Diagnosticul Hepatitei Anamneza Examen clinic Date paraclinice Date imunologice Imagistic Histopatologic Hepatita Date anamnestice Durata bolii 6 luni? Antecedente? transfuzii,

2 interventii chirurgicale tratamente injectabile frecvente tratamente stomatologice membri familie cu infecţie VHB, fenomene autoimune, afectări hepatice, neurologice în fam. Semne si Simptome Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica nu au simptome Infectie acuta Infectie cronica Fatigabilitate/ sindrom flu-like Simptome asemanatoare afectiunii Greata acute Epigastralgii Mialgii, artralgii Diaree Oboseala Eruptii Icter sclero-tegumentar Scaun decolorat Urini hipercrome Semne de severitate - stigmate de afectare cronica severa Angioame stelate Contactura Dupuytren Etitem palmar Atrofie testiculara Ginecomastie Absenta pilozitatii: sprancene, axilar Boala hepatica severa/ HTP Hipertrofie LS Consistenta crescuta ficat Circulatie colaterala Splenomegalie Ascita Slabiciune musculara Date paraclinice Sindrom citolitic- Transaminaze, LDH Sindrom colestatic- conjugarea bilirubinei bilirubină, acizi biliari glutamil trans peptidaza, 5 nucleotidaza fosfataza alaclină Sindrom hepatopriv - Functia de sinteza- Timpi coagulare, fibrinogen - II, V, VII, X Albumine Aminoacizi serici Lipide, colesterol Funtia de epurare - Cl amoniac Sindrom inflamator- Imunoglobuline, globuline TRANSAMINAZE AST- ficat, muschi scheletici, miocard, rinichi, creier eritrocite; T1/2 = 17 ore ALT mai specifice ficatului, mai putin muscular, renal; T1/2 = 47 ore Nu se coreleaza cu gravitatea leziunii hepatice GGT Nespecifica: in orice afectiune hepatica colestatica sau hepato-celulara Cresterea izolata nu trebuie investigata excesiv Foasfataza alcalina Ficat, os, placenta, rinichi, intestin

3 GGT diferentiaza intre afectarea hepatica si osoasa TIMPUL DE PROTROMBINA (INR) Indicatori esentiali ai functiei hepatice o Factorii II, V, VII, X sintetizati hepatic o Factorii II, VII, IX, X necesita vit K pentru sinteza o Daca administrarea im de vitamina K nu corecteaza rapid AP- defect de sinteza hepatica GRAV ATENTIE!!! Modificarea coagularii Trombocitopenia este un indicator sensibil al fibrozei/cirozei hepatice HTP - hipersplenism Intrebari. Nivelul transaminazelor (ALT >10x vs modificari minore) Rata de modificare: 6 luni boala cronica Evolutia modificarilor Normalizare fluctuatii minore crestere progresiva ACUTE Toxice Paracetamol Ciuperci Zentel Infectioase sistemice VHA/VHB/VHD EBV Autoimune CRONICE Infectioase Toxice Autoimune/imune Metabolice CLASIFICARE- cronice Infectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D Toxice - hepatita cronica drog indusa Imune hepatita autoimuna Ciroza/colangita biliara primitiva colangita sclerozanta primitiva Metabolice afectarea hepatica in deficitul de alfa - 1 antitripsina afectarea hepatica in boala Wilson Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia Defecte metabolism lipide - B. Wolman, B. Niemann-Pick, B. Gaucher Defecte metabolism glucide Galactozemia, Glicogenoze Defecte ale metabolismului acizilor biliari hemosideroza idiopatica Steatoza hepatica non-alcoolica Hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna INFECTIA CU VHB Modalitati de dobandire a infectiei cu VHB - Transfuzii si primitori de transplant - Indivizi cu parteneri sexuali multipli - Personal medical - Nn din mame infectate cu VHB - Utilizatori de droguri iv. - Persoane institutionalizate

4 Markerii infectiei cu VHB Markerul Semnificatia diagnostica Ag HBs Purtator VHB, nu intotdeauna infectiv Ag HBe VHB in stare replicativa: Infectivitate Ag HBc (in tesut) VHB in stare replicativa: Infectivitate AND VHB VHB in stare replicativa: Infectivitate Ac anti HBc Ig M Infectie acuta sau reinfectie Risc de cronicizare a infectiei cu VHB Ac anti HBc Ig G Persistenta infectiei (titru crescut) Ac anti HBs Imunitate Ac anti Hbe Disparitia infectivitatii Hepatita Cronica cu VHB Date imagistice Echografie abdominală: structură, dimensiuni, arhitectonică ficat, date despre sistemul port, ascită Fibroscopie: varice esofagiene Splenoportografie Scintigrafie hepatica - DISIDA scann Date Histopatologice Scoruri: Necroinflamaţie: grading Fibroză: staging

5 INDEX DE ACTIVITATE HISTOLOGICA (H.A.I.), (Ishack,1995) GRADING: STAGING: 1-3 p.- HC minima 0 p. absenta f ibrozei 4-8 p.- HC cu activ usoara 1 p. largirea sp port +/- fibroza 9-12p.-HC cu activ moderata 2 p. largirea maj. Sp. porte +/- fibroza 13-18p.-HC cu activ severa 3 p. largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti 4 p. - largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti numeroase 5 p. - numeroase punti de fibroza +/- noduli 6 p. - ciroza Metode neinvazive- Fibroscan INFECTIA CU VHC VHC - Structura / genotipuri Fam. Flaviviridae ARN unicatenar- VHC se replica hepatic si in celulele limfoide Europa de Vest şi SUA 1a,1b, 2a,2b,3a Europa de Sud ţi Est 1b Japonia si Taiwan, China, Australia 1b, 2 si 2b Tailanda, Singapore, Bangladesh, India de Est, Asia de Sud 3 Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală 4 Africa de Sud 5 Hong Kong, Asia de Sud, India 6 Diagnostic pozitiv Imunologic Markeri virali :Ac anti VHC, ARN-VHC, Ac anti VHC apar la 15 săptămâni de la infecţie, cel mai precoce la 7-8 săptămâni. Asociati cu titru crescut al transaminazelor semnifică infecţie acută (infecţie recentă posttransfuzională). ARN VHC apare precoce in hepatita cu VHC acută. Persistenţa ARN VHC indică evoluţia spre cronicizare Genotipare VHC-genotip 1- factor de prognostic nefavorabil Autoanticorpi: antinucleari, antimitocondriali, etc Manifestari extrahepatice/autoimmune Asociere frecventă ++++ initiaza raspuns autoimun Crioglobulinemia mixtă Glomerulonefrita membranoproliferativă, membranoasă Poliarterita nodoasă Sindromul Sicca Asociere posibilă +, +/- Tiroidita autoimună Modificări oculare: ulcer cornean Anemie aplastică autoimună Trombocitopenie Limfom nonhodgkinian Diabet zaharat Neuropatie Artrite Lichen plan Sindron Sjogren Fibroză pulmonară idiopatică Eritem nodos, Porfiria cutanea tarda

6 HEPATITA CRONICA VHD AgD antigenul delta, la nivelul nucleului hepatocitelor, la persoane infectate cu VHB. Virus defectiv VHD utilizează AgHBs pentru a se transmite şi replica- apare la persoane infectate cu VHB. suprainfecţie a HVB cronice ( mai sever) sau coinfecţie VHB-VHD Anticorpii împotriva acestui antigen - detectaţi la pacienţi cu infecţie severă VHB. evoluează mai sever decât infecţia cronică cu VHB (90% cronicizare în întreaga lume peste 15 milioane de persoane Testare Ac anti VHD AgD de obicei negativ ARV-VHD Controlul Hepatitei - 2 obiective Program National de vaccinare anti VHB Tratamentul eficient antiviral Terapia in HC VHB are ca scopuri în urmatorii 50 ani: descoperire şi utilizare noi agenţi antivirali 2010 terapia combinată în infecţia cuvhb 2020 vindecarea hepatitei cu VHB eradicarea globală infecţie VHB TRATAMENT - Obiective Supresia replicarii virale ADN/ ARN nedetectabil in ser seroconversie AgHBe la Ac anti HBe seroconversie AgHBs la Ac anti HBs Remisiunea bolii hepatice normalizarea transaminazelor reducerea necro-inflamatiei hepatice Imbunatatirea prognosticului de lunga durata reducerea riscului de ciroza, Insuf. hepatica, carcinom ameliorarea supravietuirii Interferon familie de proteine naturale/glicoproteine G= Da produse şi secretate de celule ca răspuns la infecţiile virale inductori biologici/sintetici proprietăţi antivirale, imunoreglatorii, antitumorale EFECTE Inducerea sintezei enzimatice Supresia proliferării celulare Imunomodulare prin inhibarea celulelor infectate viral

7 Pegylated IFN (PEG-IFN-2a/b) (poli etilen glicoli). PEG-polimeri non-toxici atasati moleculelor biologice reducerea clearance-ului sistemic al IFN de aproximativ 10 ori prelungirea timpul de acţiune (creşte T 1/2 plasmatic de 10 ori) creşte eficienţa 2 molecule PEG IFN alfa 2b- (PegIntron 2kD) PEG IFN alfa 2a - (Pegasys 40KD) mcg/sapt TRATAMENT- Indicatii Biochimic Imunologic Histopatologic VHB TGP 2xN AgHBs+, AgHBe+, AND-VHB+ AgHBs+, AgHBe-, AND-VHB+ VHC TGP 2x N VHD TGP 2x N AgHBs+, ADN-VHB + Ac anti VHC+, ARN-VHC + Grading 4 Staging 3 minim F1 AgHBs+, Ac anti HD +, ARN VHD pozitiv TRATAMENT-contraindicatii Hematologice: Leucocite < 3 000/mmc Trombocite < /mmc Mielosupresie severa Boala hepatica decompensata (ciroza hepatica) Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate Tulburari severe de coagulare (AP < 60%, Boala hepatica cronica alta decat hepatite cronice virale (hepatita autoimuna) Hipersensibilitate la Interferon Doze mai mari de 50 milioane ui Boli autoimmune TRATAMENT scheme Interferon Intron A (IFN 2b) VHB - 5 MU/m 2 x 3/săpt - 12 luni VHC - peg IFN α2b/ α2a 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt + Ribavirin -15 mg/kg/zi 6-12 luni VHD - 5 MU/m 2 x 3/săpt - 12 luni Entecavir VHB- la copii 2-12 ani >32.6 kg 0.5mg/zi 5 ani Definire raspuns la terapia antivirala Tipuri de raspuns Biochimic - reducerea transaminazelor la valori normale Virusologic- reducerea AND-VHB la valori nedetecabile Histologic - reducerea HAI cu minim 2p COMPLET: toate criteriile biochimice, virusologice + abs AgHBs Moment al raspunsului La finalul terapiei - in timpul/finalul terapiei Sustinut - persista 6-12 luni de la oprirea terapiei seroconversie e, s

8 VHB Analogi nucleosidici Analogi nucleotidici Lamivudina Adefovir o 3 mg/kg/zi la copii 2-12 ani o 10mg/zi 48 sapt - rasp e la 24- o 100 mg/zi dupa 12 ani 27% o 1-5 ani Tenofovir Entecavir - 0,5mg/zi 24 sapt Telbivudina Emtricitabin PEG IFG alfa 2b- Peg IFN α2b 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt MOLECULE ANTISENSE molecule ce impiedica transcriptia si translatia ADN Regula asocierii terapiei in VHB Interferon +/- S Interferon +/- T S +/- T T +/- S VHC Inhibitori specifici enzimatici VHC inhibitori helicaze, proteaze: Boceprevir Inhibitori polimeraze: Telaprevir, Ritonovir, Danoprevir, Blocanti ai producerii antigenelor VHC-Inhibitori de glicosilare Blocanti de receptori impiedicat patrunderea VHC in celula Agenti nespecifici citoprotectori Ribozine- distrugere specifica ARN viral Oligonucleoside antisense Imunomodulatori: Glufanid disodium PREVENTIA INFECTIEI VHB Preventia infectiei cu VHB se realizeaza la persoane neinfectate prin vaccinare antivhb Serii de 3 injectii la 0, 1/2 si 6 luni Vaccinarea este eficienta la peste 90% din persoane Din Program de Vaccinare in Romania Profilaxie specifica HBIG: imunoglobuline specifice provin din plasma donatorilor de sânge conţin anticorpi împotriva virusului B. doze 0,05-0,07ml/kgc (IM sau IV-Hepatect) persoane expuse infecţiei în cel mai scurt timp de la infecţie. la copiii proveniţi din mame infectate, primele 12 ore de viaţă + prima doză vaccin. HEPATITA AUTOIMUNA DEFINITIE Inflamatie idiopatica -predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe asociata cu hipergammaglobulinemie si autoanticorpi raspuns favorabil la tratament imunosupresor PARTICULARITATI sex feminin boli autoimune asociate DIAGNOSTIC icter, febra Hepatosplenomeglie gammaglobuline crescute

9 transaminaze crescute histo-pat: infiltrat plasmocitar rozete HEPATITA AUTOIMUNA Tipul 1 - pozitiv pentru ANA, SMA la adult Anticorpii anti-muşchi neted (SMA) nu sunt specifici hep. autoimune Tipul 2 - pozitiv pentru LKM - 1, toţi ceilalţi anticorpi fiind negativi Afectează predominant copiii, progresează spre ciroză hepatică mai rapid decât tipul 1 Over-lap cu infectia cu VHC HEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASA = inflamatie cronica determinata ca reactie adversa la medicamente sau metaboliti prin mecanism: toxic direct, idiosincrazic DIAGNOSTIC anameza pozitiva ptr. ingestie drog/medic disparitie manifestari la intrerupere drog metildopa, nitrofurantoin methotrexat, izoniazida halotan. paracetamol tablou clinic, biologic, histopatologic ca in HAI biochimic: colestaza, citoliza, posibil autoac histologic:colestaza, granuloame, steatoza DEFICIT ALFA 1-ANTITRIPSINA DEFINITIE afectiune genetic determinata (autosomal recesiva crz.14) anomalie metabolism proteic - scaderea nivelului de alfa 1AT afectare hepatica (boala de tezaurizare de alfa 1 AT ce nu se elibereaza la nivelul hepatocitului) afectare pulmonara: distructia elastinei prin elastazele PMN (alfa 1AT-antiproteaza potenta inhiba enzimele PMN) DIAGNOSTIC copii/tineri clinic: Afectare hepatica: colestaza, icter, hepatosplenomegalie, Afectare cronica respiratorie de tip obstructiv, emfizem biochimic: nivel redus de alfa 1AT(<25μmol/l) histologic: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor STEATOZA HEPATICA NON-ALCOOLICA termen introdus in 1980 cea mai frecventa cauza de hepatita criptogenetica (ALT) locul 3-4 de sindrom citolitic in Anglia, SUA cauza a 60% din cz de ciroza de etiopatiopatogenie nedeterminata histologic - modificari similare hepatitei alcoolice dar fara anamneze pozitiva pentru consumul de alcool se asocieaza cu obezitate +/- diabet tip II evolutie - ciroza si carcinom hepatocelular in ani

10 Fiziopatologie rezistenta la insulina steatoza Patogenie: 4 stadii incarcare grasa hepatica steatonecroza si inflamatie fibroza Ciroza 2 elemente: obezitatea cu depozite de grasimi hepatic eliberare de citokine inflamatorii determinism genetic obezitate rezistenta la insulina raspunsul proinflamator sindrom metabolic : steatoza hepatica rezistenta la insulina obezitate hiperlipemie HTA Diagnostic clinic: simptome fruste laborator sindrom citolitic: ALT, GGT Bilirubina, F alc N echografic: steatoza hepatica difuza Stil de viata minim 1 an- nu exista standarde la copil Ameliorare parametri biochimici la 68% 5 mese de fructe/legume zilnic 1 ora activitate fizica sau 45 min/zi aerobic 2 ore TV/computer/zi Reducerea/mentinerea greutatii cu 3-10% (lent, <1,6 kg/sapt)) o Chiar mentinerea greutatii este urmata de ameliorare teste o Reducere inflamatie, fara modificare fibroza

11 Evitare medicatie care nu este necesara Tratare comorbiditati Model integrat Model integrat: stabilirea unui leader si un program strict Echipa multidisciplinara: dietician, hepatolog, endocrinolog, psiholog, cardiolog Pacientul este plasat in centrulinteresului de grup incurajare familie, pacient in respectarea dietei si exercitiilor Implicarea personalului de la scoala De preferat sa tina un jurnal Trebuie stabilite etape- strict respectate o Etapa 1- stabilire scopuri, plan dietetic/exercitii o Etapa 2 cooperare/complianta + informare o Etapa 3- evaluare si comunicare intre speciliste si persoane implicte BOALA WILSON DEFINITIE afectiune metabolica AR (crz 13) o mutaţie la nivelul genei ATP7B de pe cr 13 anomalii metabolism Cu, de trasport intracelular, excretie si transport plasmatic tezaurizare Cu in tesuturi ficat, creier, ochi PARTICULARITATI tineri AHC pozitive ptr. afectare hepatica/neorologica MANIFESTĂRI CLINICE. Semnele iniţiale apar la copilul mare, adolescent, adult tânăr Manifestările hepatice la 42% cazuri apar în general la 8-12 ani sub forma unei afecţiuni hepatice acute/cronice (transaminaze persistent crescute) Hepatomegalie asimptomatică Ciroza/ boală hepatică cronică decompensată Hepatita cronică activă % o 50% - fara modificări neurologice/inel Keiser-Fleischer Insuficienţa hepatică fulminantă. Ficat gras/steatoză hepatică Hepatită acută ce poate mima o hepatită autoimună Manif. neurologice la 34% tulburări de motilitate: tremor, deficit de coordonare, deficit al mişcărilor fine, coree, mişcări coreoatetozice cu distonie. rigiditate distonică: mimică rigidă, simptome pseudobulbare ca dizartrie, salivaţie, deficit de deglutiţie. Manif. psihiatrice la 10% - depresie - comportament nevrotic - comportament agresiv, antisocial, impulsiv - labilitate emoţională - deficit de memorie - deficit în abstractizarea ideilor Altele 13 % - anemie hemolitică cu test Coombs negativ - proteinurie, calciurie, fosfaturie, acidoză tubulară - artrită, osteoporoză, osteomalacie - aritmii, cardiomiopatie - rabdomioliză, acantosis nigricans - leucopenie, trombocitopenie

12 rar modificări scheletice, cardiace, endocrinologice sau dermatologice Aproximativ 25% au afectare a cel puţin 2 organe. Oculare inel Kayser-Fleischer cataractă în floarea soarelui strabism divergent nevrită optică afectare vedere nocturnă Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidenţiază inelul Keiser-Fleischer Diagnostic paraclinic specific + scaderea ceruloplasminei sub 20mg% + nivel crescut al cupruriei peste 70g/24ore nivel alerta 40 g/24ore +/- test de provocare la D penicilamina 0,5g/zi, creste Cu urinar 1200 g/24ore Specific la copil + creşterea nivelului cuprului peste 250 g/gram ţesut hepatic uscat Dieta Cuprul este prezent, în diferite concentraţii, in numeroase alimente si APA boala Wilson nu poate fi controlată exclusiv prin dietă dieta de excludere a cuprului este impracticabilă. este recomandată evitarea alimentelor bogate în cupru, Organe Fructe de mare Nuci Ciuperci Aport cupru din dietă sub 1 mg pe zi (necesarul zilnic 2-5mg/zi). Aderenta la dieta fara Cu - cel mai important in faza initiala a terapiei Dieta completa Terapia chelatoare-toata viata D-Penicilamina este considerat drog de primă linie. reversibilitate completă/ameliorarea modific. hepatice, Ameliorare neurologica, psihiatrica Cheia succesului este diagnosticul şi tratamentul precoce, Se incepe cu 5mg/kg/zi şi se creşte progresiv cu 5mg/kg/zi în 14 zile până la doza de 20mg/kg/zi. Depozitele hepatice sunt mobilizate după 1an de tratament, Alterarea testelor hepatice poate persista 1 an. Nr efecte adverse, dar cele care să necesite oprirea terapiei sunt rare. Trientin (trietilen tetramină dihidroclorid) agent chelator alternativ pentru cazurile cu intoleranţă la D- Peniciclamină. doză 1-2 g/zi în 3 prize înaintea meselor mobilizează cuprul din depozite; efectul cupruretic este mai redus decât al D-Penicilaminei, nu se recomandă ca drog de primă linie. Thiomolibdat pare să scadă nivelul sistemic al cuprului Partial absorbit sistemic leaga cuprul din sânge, fără fixare celulară mg/zi în 2 prize la pacienţi ce nu tolerează D-Penicilamina sau Trientin, Zincul mecanism: inducerea sintezei de metaltioneină care determină sechestrarea cuprului în celulele epiteliale intestinale cu prevenirea absorbţiei acestuia în circulaţia portală şi eliminarea sa fecală. În mod direct zinc- efect protector al hepatocitelor. doze 50mg x 3/zi. Zincul nu este recomandat ca tearpie de debut terapie de a treia linie la intoleranţă la D-Penicilamină sau Trientin.

13 GLICOGENOZELE = Defecte in metabolismul glicogenului Afectiuni caracterizate primar prin hepatosplenomegalie si hipoglicemie Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut implicat Trasaturi clinice principale Ia (von Gierke) Glucozo-6 fosfataza Ficat, rinichi -hepatomegalie, Hipostaturalitate, Hipoglicemie,hiperlactacidemie, acid uric crescut, hiperlipidemie Ib / non Ia Glucozo-6-fosfat translocaza T1 Ficat, rinichi, leucocite La fel ca Ia, neutropenie, infectii Ic Glucozo-6 fosfat translocaza T2 xantoame III (Cori, Forbes) Enzima de deramificare si subtipuri (amilo-1 glicozidaza) Ficat, muschi Hepatomegalie (cardio)miopatie, hipostaturalitate, hipoglicemie IV (Andersen) Enzima de deramificare Ficat Hepato(splenomegalie), ciroza hepatica,forme neuromusculare rare VI (Hers) Fosforilaza hepatica Ficat Hepatomegalie, hipostaturalitate, hipoglicemie IX Fosforilaza-kinaza (si subtipuri) Ficat si/sau muschi Hepatomegalie,hipostaturalitate (miopatie), hipoglicemie 0 Sinteza hepatica glicogen Ficat hipoglicemie Fanconi-Bickel GLUT2 Ficat,rinichi Hepatomegalie, hipostaturalitate,hipoglicemie, boala renala tubulara Afectiuni caracterizate primar prin intoleranta la efort determinata de miopatia muschilor schletici Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut implicat Trasaturi clinice principale V (McArdle) Miofosforilaza Muschi Mialgii, intoleranta la efort,slabiciune musculara VII (Tarui) Fosfofructokinaza Muschi,eritrocite Miopatie, anemie hemolitica, afectare multisistemica (crize, cardiopatie) - Fosfoglicerat kinaza Muschi, eritrocite, SNC Intoleranta la efort,anemie hemolitica,convulsii X Fosfoglicerat mutaza Muschi Intoleranta la efort, crampe XI Lactat dehidrogenaza Muschi Intoleranta la efort,crampe, leziuni cutanate XII Aldolaza A Muschi Intoleranta la efort,crampe XIII β-enolaza Muschi Intoleranta la efort,crampe XIV Fosfoglucomutaza Muschi Intoleranta la efort,crampe

14 Afectiuni caracterizate prin afectare cardiaca Tipul (sinonime) Defect enzimatic Princi-palul tesut implicat Trasaturi clinice principale I Pompe Acid α glucozidaza Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie Iib (Danon) LAMP-2 Muschi, inima Cardiomiopatie,miopatie GSD III Enzima de deramificare Muschi, inima Miopatie,cardiomiopatie Sd de depletie a glicogenului muscular Sinteza glicogenului muscular, glicogenina Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie Cardiomiopatie si sindromul WPW Protein kinasa AMP activata Inima Cardiomiopatie,tulburari de ritm Afectiuni caracterizate prin neurodegene-rare Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut implicat Trasaturi clinice principale Boala Lafora Complexele laforin/malina (neuronale) Creier Epilepsie mioclonica, dementa,pierederea vederii Boala poliglucosan a adultului Enzima de debransare (astrocite) Creier, neuronul motor, nervii periferici Tulburari de echilibru, disfunctii vezicale, dementa (infantila, juvenila si formele adulte) Management dietetic Preventia hipoglicemiei mese frecvente diurne bogate in carbohidrati complexi si proteine Carbohidratii 1,5g/kg/zi o Amidon de porumb nepreparat- digestie prelungita/lenta o Cu amilopectine o Carbohidrati cu digestie semilenta: couscous, macaroane fierte putin o doza de amidon dupa simptomatologie proteine -15%-25% din totalul caloriilor (functia renala normala) Probleme Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta Etiologie Severitate (ciroza ) Timp... Presiunea parintilor..