HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT

Transcript

1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT Protocol clinic naţional Chişinău 2008

2 Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din , proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 460 din cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional Hepatita virală B cronică la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Adela Ţurcanu Tiberiu Holban Svetlana Ţurcan Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Elena Maximenco Gheorghe Plăcintă Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavîi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzenţi oficiali: Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Compania Naţională de Asigurări în Medicină Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare Mihai Rotaru Coordonator: Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Pîrvu EDIŢIA I Tipărit T-PAR SRL, Tiraj: 2000 ex. Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia Millennium Challenge Corporation (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

3 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT... 5 PREFAŢĂ... 6 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ... 6 A.1. Diagnosticul... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)... 6 A.3. Utilizatorii... 6 A.4. Scopurile protocolului... 7 A.5. Data elaborării protocolului... 7 A.6. Data următoarei revizuiri... 7 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 7 A.8. Definiţiile folosite în document... 8 A.9. Informaţia epidemiologică... 9 B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HVB C C.2.2. Factori de risc C.2.3. Screening-ul HVB C C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C C Anamneza C Examenul clinic C Investigaţiile paraclinice C Schemele de investigaţii paraclinice C Descrierea metodelor şi a tehnicilor C Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B C Evaluarea gradului de afectare a ficatului C Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C C Diagnosticul diferenţial C Criteriile de spitalizare C Tratamentul HVB C fazele integrativă şi replicativă C Modificările de comportament C Terapia medicamentoasă C Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă C Principiile de tratament medicamentos C Tratamentul antiviral C Tratamentul cu hepatoprotectoare C Supravegherea pacienţilor C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

4 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase Toma Ciorbă E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C BIBLIOGRAFIE

5 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) Ac anticorpi ADN acid dezoxiribonucleic AgHBe antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen) AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen) ALT alaninaminotransferază AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anti-cmv anticorpi către citomegalovirus anti-hbc anticorpi către antigenul HBcor anti-hbc IgM anticorpi către antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M anti-hbe anticorpi către antigenul HBe anti-hbs anticorpi către antigenul HBs anti-hcv anticorpi către virusul hepatic C anti-hcv IgM anticorpi către virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M anti-hsv 1, 2 anticorpi către herpes virus tipurile 1, 2 anti-lkm anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome) anti-vhd anticorpi către virusul hepatic D anti-vhd IgM anticorpi către virusul hepatic D clasei imunoglobuline M ARN acid ribonucleic AST aspartataminotransferază CH ciroză hepatică ECG electrocardiogramă ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay) FA fosfatază alcalină FGDS fibrogastroduodenoscopie GGTP gamaglutamiltranspeptidază HC hepatită cronică HVB C hepatită virală B cronică HCV C hepatită virală C cronică HDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea înaltă (high density lipoproteins cholesterol) IFN interferon IgA imunoglobulina A IgG imunoglobulina G IgM imunoglobulina M INR International Normalized Ratio LDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joasă (low density lipoprotein cholesterol) PBH puncţie biopsie hepatică PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction) RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay) RMN rezonanţă magnetică nucleară SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies) TC tomografie computerizată USG ultrasonografie VHB virus hepatitic B (hepatitis B virus) 5

6 VHC VHD MS i.m. i.v. s.c. virus hepatitic C (hepatitis C virus) virus hepatitic D (hepatitis D virus) Ministerul Sănătăţii intramuscular intravenos subcutanat PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală B cronică la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul: Hepatita virală B cronică la adult Faza bolii: replicativă sau integrativă Complicaţii: fără complicaţii Exemple de diagnostic clinic: Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie redusă ADN VHB 1500 UI/ml), activitate minimă. Hepatită virală B cronică, forma AgHBe pozitivă, faza activă (viremie înaltă: ADN VHB UI/ml), activitate maximă. Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie înaltă ADN VHB UI/ml), activitate maximă. A.2. Codul bolii (CIM 10): B18.0 Hepatita virală B cronică, cu antigenul Delta B18.1 Hepatita virală B cronică, fără antigenul Delta A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); centrele de sănătate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituţiile/secţiile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist); asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastoenterolog, hepatolog, infecţionist); secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti); 6

7 secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi); secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase Toma Ciorbă (infecţionişti). Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti. A.4. Scopurile protocolului 1. A intensifica măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei cronice şi a transformării în CH. 2. A ameliora depistarea HVB C fără complicaţii. 3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu HVB C, fără complicaţii. 4. A reduce ponderea complicaţiilor la pacienţii cu infecţie cronică cu VHB. A.5. Data elaborării protocolului: august 2008 A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitar tel.: Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină tel.: Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitar tel: Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicină tel: Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetător tel.: Dr. Berliba Elina, doctor în medicină tel.: Dr. Maximenco Elena, MPH Nedelcu Nina Boţan Mihai Funcţia deţinută şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu, specialist principal gastroenterologhepatolog al MS RM asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF Nicolae Testemiţanu, specialist principal în boli infecţioase al MS RM conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare asistentă medicală, secţia Hepatologie, Spitalul Clinic Republican pacient 7

8 Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF Nicolae Testemiţanu Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM Asociaţia Medicilor de Familie din RM Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil Medicină internă Agenţia Medicamentului Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină A.8. Definiţiile folosite în document Hepatita virală B cronică: afecţiune inflamatoare a ficatului, cauzată de virusul hepatic B, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză. Hepatita AgHBe pozitivă cronică în proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > copii/ ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica. Hepatita AgHBe negativă cronică: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat. Hepatita AgHBe pozitivă cronică în faza de imunotoleranţă: AgHBe pozitiv, ADN HBV > copii/ml, ALT în limitele normei, activitate histologică minimă. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-hbe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă. Infecţia ocultă cu VHB: prezenţa ADN HBV < 10³ copii/ml în ser şi în ţesutul hepatic, în lipsa AgHBs. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual. 8

9 A.9. Informaţia epidemiologică Hepatita virală B cronică afectează circa 3-5 % din populaţie şi constituie una dintre cauzele primare de ciroză hepatică şi de carcinom hepatocelular, precum şi a noua cauză de deces din lume [2, 3,14,15]. Pentru prima dată, ca formă nosologică, hepatita virală B în republica noastră a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de 7,48. Conform datelor statistice în RM, anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi. Totodată, se menţionează că în Republica Moldova predomină formele AgHBe negative, ceea ce sugerează infecţia cu VHB mutant, imlicînd probleme de opţiuni terapeutice [10]. De asemenea, o atenţie deosebită se atrage asupra infecţiei oculte cu VHB, care reprezintă o formă clinico-biologică caracterizată prin prezenţa ADN VHB în ser şi în ţesutul hepatic, dar fără AgHBs seric. Infecţia ocultă cu VHB se poate transmite de la donatori la recipienţi în 25-94% din cazuri care, la rîndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita virală B acută. Infecţia ocultă cu VHB are un risc înalt de dezvoltare a cancerului hepatic. Particularităţile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt în egală măsură cu cele ale infecţiei cu VHB, dat fiind faptul că VHD este un virus defect care poate produce o coinfecţie sau o suprainfecţie numai în prezenţa VHB. Anual în lume se înregistrează circa 10 mln de persoane infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminantă, 400 de mii hepatita cronică, 700 de mii ciroză hepatică. Morbiditatea prin hepatita virală D în republică se înregistrează oficial începînd cu anul 1991 [3, 10, 11]. Hepatita virală B cronică este o maladie care poate fi prevenită, prin imunizare specifică, dar totuşi prevalenţa este sporită în populaţie, iar tratamentul precoce şi adecvat ameliorează indicii mortalităţii provocate de această infecţie [2, 10, 12, 14]. 9

10 B. PARTEA GENERALĂ Descriere (măsuri) B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară în infecţia cu VHB presupune imunizarea persoanelor din grupul de risc, precum şi evitarea şi înlăturarea factorilor de risc în contracararea infecţiei cu VHB [3, 6, 7, 10, 15]. Obligatoriu: Vaccinarea persoanelor cu risc sporit în infecţia cu VHB. În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3 doze (0, 1 şi 6 luni), ceea ce duce la apariţia nivelului de anti-hbs mai mult de 10 mln UI/ml, la circa 95% dintre persoanele vaccinate. Se administrează i.m., în muşchiul deltoid. Durata imunităţii induse în urma vaccinării este > 15 ani. Informarea populaţiei referitor la acceptarea unui mod sănătos de viaţă: limitarea consumului de alcool: pentru bărbaţi < 30 ml/zi; pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat); 1 menţinerea masei corporale optime (IMC 18,5 24,9 kg/m 2 ); alimentaţia raţională (anexa 1); exerciţiile fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de minute; abandonarea fumatului. Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4). 1 Persoanelor, care au suportat hepatite virale, li se recomandă exluderea definitivă a alcoolului. 10

11 I II III 1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară presupune: suprimarea progresiei maladiei; reducerea riscului de transmitere a maladiei; diagnosticarea şi acordarea unui tratament adecvat pacienţilor cu HVB C [13, 15, 16] Screening-ul În 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ceea ce dictează necesitatea depistării active [2, 15]. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HVB C Diagnosticul HVB C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaţiilor instrumentale şi de laborator [2, 3, 10, 12, 15]. Obligatoriu: Măsuri de suprimare încetinire a progresiei maladiei la pacienţii cu HVB C: evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului); vaccinarea contra hepatitei A. Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donării de sînge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de bărbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea sînge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome de patologie hepatică: screening serologic; screening biochimic; USG abdominală. Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4). Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (casetele 9, 10). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (casetele 10, 13). 11

12 2.2. Luarea deciziei versus consultaţia specialistului şi/ sau spitalizare 3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos I II III Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluţie şi a prognosticului (C ) (caseta 12; tabelele 6-8). Optimizarea regimului şi a alimentaţiei diminuează progresia procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [5, 15]. Tratamentul medicamentos este indicat în scop de: profilaxie şi de control al semnelor maladiei; ameliorare a funcţiei hepatice; diminuare a progresiei procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [5, 6, 7, 8, 12]. Se recomandă consultaţia la specialist bolnavilor: 1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatită cronică; 2) cu HVB C şi cu manifestări extrahepatice diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune, manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine etc.); 3) cu progresia rapidă a bolii; 4) pentru iniţierea tratamentului antiviral; 5) pentru expertiza vitalităţii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21). Obligatoriu: Recomandări privind modificările de comportament (caseta 22). Obligatorii: Continuarea tratamentului antiviral, indicat de hepatolog/gastroenterolog (tabelele 14, 15). Terapia HVB C, în faza de replicare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidanţi; imunomodulatoare (tabelele 14, 15). Recomandabil (după indicaţii sau continuarea tratamentului, indicat de hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; citostatice etc. (tabelele 14, 15). 12

13 I II III 4. Supravegherea Se va efectua în colaborare cu hepatologul/ Obligatoriu pentru toţi bolnavii: gastroenterologul. o dată la 6 luni (tabelul 22). Descriere (măsuri) B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundară Măsurile profilactice suprimă progresia procesului patologic în ficat şi previn dezvoltarea complicaţiilor [10, 12, 15] Screening-ul În 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ceea ce dictează necesitatea depistării active [5, 6, 7]. Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice. Recomandabil: Măsuri pentru suprimarea progresiei maladiei la pacienţii cu HVB C: evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului). Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donării de sînge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, a lamelor de bărbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea sînge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome de patologie hepatică: screening serologic; screening biochimic; USG organelor abdomenale Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4). 13

14 I II III 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HVB C 2.2.Luarea deciziei versus consultaţia altor specialişti şi/ sau spitalizare Diagnosticul HVB C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaţiilor instrumentale şi de laborator [7, 13, 15]. Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează prognosticul bolii [15, 16]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandate (caseta 10). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12). Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluţie şi a prognosticului (C ). În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21). 3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos Optimizarea regimului de viaţă şi a alimentaţiei raţionale suprimă progresia procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [14, 15]. Tratamentul medicamentos este indicat în scop de: profilaxie şi de control al semnelor maladiei, ameliorare a funcţiei hepatice, diminuarea progresiei procesului patologic în ficat şi prevenire a complicaţiilor HVB C [5, 6, 8, 13, 15]. Obligatoriu: Recomandări privind modificările de comportament (caseta 22). Obligatoriu: La indicaţie, tratament antiviral (iniţierea căruia se face în condiţii de spital) (tabelul 15, caseta 23). Tratamentul HVB C în faza de replicare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidanţi; imunomodulatoare (tabelul 15; casetele 23, 27). 14

15 I II III Recomandabil (după indicaţii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice etc. 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu medicul de Se recomandă examinarea complexă o dată la 6 familie. luni (tabelul 23). Descriere (măsuri) B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Spitalizarea Spitalizarea este raţională pentru pacienţii cu o apariţie şi Criteriile de spitalizare (caseta 21). o progresie rapidă a manifestărilor extrahepatice şi pentru iniţierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.); pentru efectuarea procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţiile de ambulatoriu (biopsia ficatului, laparascopia etc.) 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HVB C Diagnosticul HVB C se confirmă prin criterii clinice, biologice, virusologice şi morfologice [7, 10, 13, 14, 15]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (casetele 7, 8). Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (tabelele 5-11). Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii (caseta 12). Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 19, 20). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluţie şi a prognosticului (C ). Recomandabil: În caz de manifestări neurologice, se recomandă consultaţia psihoterapeutului. 15

16 I II III 3. Tratamentul HVB C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos Optimizarea regimului de viaţă şi respectarea dietei micşorează progresia procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [5, 7]. Tratamentul medicamentos este indicat în scop de supresiune a replicării virale sau de eradicare a VHB, de scădere a scorului necroinflamator a hepatitei cronice, prevenire a cirozei şi a carcinomului hepatocelular [7, 10, 13, 15, 16]. 4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi de recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioară de management al pacientului. Recomandabil: Regim de staţionar, care implică reducerea efortului activităţii fizice, la bolnavii cu un grad de activitate moderat sau maximă. Dieta 5 după Pevzner (anexa 1). Obligatoriu: Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii (tabelele 16, 18, 20; casetele 23-25). Tratamentul HVB C, faza de replicare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidanţi; imunomodulatoare (tabelele 16, 17). Recomandabil (după indicaţii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice etc. Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul complet detaliat; rezultatele investigaţiilor şi ale tratamentului efectuat; recomandările explicite pentru pacient; recomandările pentru medicul de familie. 16

17 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB HBsAg HBeAg pozitiv negativ ALT<1xN 3-6 luni ALT 6-12 luni HBe ALT=1-2xN 3 luni ALT 6 luni HBe PBH Tratament ALT>2xN 1-3 luni ALT 1-3 luni HBe PBH optional Tratament ALT<1xN, HBV DNA <2.000Iu/ml ALT=1-2xN HBV DNA ALT>2xN HBV DNA <20.000Iu/ml luni- ALT 12 luni - HBV DNA 3 luni ALT 3 luni- HBVDNA PBH Tratament PBH optional Tratament Notă: În cazul în care AgHBs este negativ, este necesar a testa anticorpii anti-hbcag sum şi anti-hbsag, precum şi ADN VHB, pentru a exclude infecţia ocultă cu VHB (vezi tabelul 7). 17

18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HVB C Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face în funcţie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este redat în caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA): 1. Hepatita virală B cronică. 2. Hepatita virală B cu D cronică. 3. Hepatita virală C cronică. 4. Hepatita mixtă virală (B + C, B + C + D) cronică. 5. Hepatita autoimună. 6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună. 7. Hepatita medicamentoasă sau toxică. 8. Boala Wilson. 9. Insuficienţa de α 1 -antitripsină. 10. Ciroza biliară primitivă. 11. Colangita sclerozantă primară. Caseta 2. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează: B18 Hepatită virală cronică. B18.0 Hepatita virală B cu antigenul Delta cronică. B18.1 Hepatita virală B fără antigenul Delta cronică. B18.2 Hepatita virală C cronică. B18.8 Hepatita virală de altă geneză cronică. B18.9 Hepatita virală, de geneză neprecizată, cronică. Caseta 3. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice Hepatita cronică persistentă Hepatita cronică activă, forme uşoară şi severă Hepatita cronică lobulară Hepatita cronică septală Terminologia clinică pentru infecţia cu VHB 1. Hepatita virală B cronică: inflamare cronică în ţesutul hepatic, legată de persistenţa infecţiei cu VHB. Hepatita cronică se divide în 2 forme: HBe pozitivă şi HBe negativă. Hepatita AgHBe pozitivă cronică AgHBe pozitiv, ADN HBV >10 5 copii/ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroză hepatica. Hepatita AgHBe negativă cronică AgHBe negativ, Anticorpi anti-hbe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat. 2. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-hbe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă. 3. Hepatita virală B vindecată: infecţie cu VHB în antecedente, fără o activitate ulterioară virusologică, biochimică şi histologică. 4. Acutizarea hepatitei virale B: sporirea fluctuantă a activităţii transaminazelor mai mult de 10 ori versus norma. 18

19 5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariţia activităţii necroinflamatorii a afecţiunii hepatice la purtătorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita virală B vindecată. 6. Clirensul HBeAg: dispariţia HBeAg la persoanele HBe pozitive. 7. HBe-seroconversia: dispariţia HBeAg şi determinarea anti-hbe la persoanele HBe pozitive, anterior HBe negative. 8. Reversia HBeAg: reapariţia HBeAg şi determinarea lor la persoanele anterior HBe negative şi anti-hbe pozitive. Fazele infecţiei virale cu VHB 1. Imunotoleranţă HBsAg şi HBeAg pozitiv, ADN VHB copii/ml, ALT în normă, inflamaţie hepatică minimă. 2. Imunoclearance are loc seroconversia HBeAg în anti-hbe (în 1%-5% se selectează virusul mutant HBe negativ), se reduce ADN VHB, ALT sporit. 3. Reziduală sau inactivă HBeAg negativ, ADN VHB < 10 4 copii/ml, ALT în normă, HBsAg nedetectabil. 4. Faza de reactivare a hepatitei cronice B ADN VHB 2x10 9 Iu/ml, ALT sporit şi fluctuant, inflamaţie activă în biopatul hepatic. În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice. Tabelul 1. Stadializarea (Ishak şi colab., 1995)[7] Modificarea Absenţa fibrozei Expansiunea fibroasă a unor spaţii porte, cu sau fără septuri fibroase scurte Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu sau fără septuri fibroase scurte Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale ocazionale Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale şi portocentrale Punţi marcate (portoportale şi portocentrale) cu noduli ocazionali (ciroză incompletă) Ciroză definită Scor Gradarea apreciază activitatea necroinflamatorie în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necroinflamator (indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18). 19

20 Tabelul 2. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab., 1995)[7] Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală Absentă Minimă (focală, cîteva spaţii porte) Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) Moderată (continuă, < 50% din spaţiile porte sau septe) Severa (continue, > 50% din spaţiile porte sau septe) Necroza confluentă Absentă Necroza conflentă focală Necroza zonei 3 în unele arii Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portocentrale Necroza zonei 3 + punţi multiple portocentrale Necroza panacinară sau multanacinară Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală Absentă Un focar sau mai puţin per cîmp Pînă la patru focare per cîmp De la 5 pînă la 10 focare per cîmp Mai mult de 10 focare per cîmp Inflamaţie portală Absentă Minimă Uşoară Moderată Severă Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7] Componenţă Necroză periportală, cu sau fără necroză în punte Modificări degenerative intralobulare şi necroză focală Inflamaţie portală Fibroză Scor C.2.2. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de risc în achizitionarea VHB Administrare parenterală a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipienţi de sînge şi de organe (transplant de organe, hemodializă) Tatuaje, piercing şi acupunctură Copii născuţi de mame infectate cu VHB Persoane infectate cu VHC, HIV Pacienţi cu multiple transfuzii de sînge în anamneză Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat Persoane cu contacte sexuale neprotejate Persoane care se află în închisori şi copiii din case internat 20

21 Caseta 5. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B Vîrsta înaintată de contractare a VHB Abuzul de alcool Suprainfecţia cu virusul D Suprainfecţia cu virusul C Coinfecţia cu HIV Imunosupresiune îndelungată (terapie cu steroizi, citostatice) C.2.3. Screening-ul HVB C În 70% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea HVB C nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa 1. Persoanele care administrează Screening serologic: AgHBs, anti-hbc, o dată/an medicamente şi droguri AgHBe, anti-vhc şi alt., după indicaţii injectabile ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an protrombină, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi a sistemului o dată/an portal 2. Recipienţii de sînge şi de organe Screening serologic: AgHBs, anti- o dată/an (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe) HBc, AgHBe, anti-hbe, anti-vhc, anti-vhc IgM şi alt., după indicaţii ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an protrombină, hemogramă şi trombocite 3. Lucrătorii medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat 4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura USG ficatului, splinei şi a sistemului o dată/an portal Screening serologic: AgHBs, anti-hbc, o dată/an anti-vhc şi alt., după indicaţii GGTP, ALT, АST, bilirubină, 2 ori/an albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi a sistemului o dată/an portal Screening serologic: AgHBs, anti- o dată/an HBc, AgHBe, anti-vhc şi alt., după indicaţii ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an protrombină, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi a sistemului o dată/an portal 21

22 5. Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat Screening serologic: AgHBs, anti-hbc, AgHBe, anti-vhc şi alt., după indicaţii ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite USG ficatului, splinei şi a sistemului portal o dată/an C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C C Anamneza Caseta 6. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.) Intervenţii chirurgicale suportate Transfuzii de sînge şi/sau de substituenţi de sînge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB Lucrători medicali C Examenul clinic Manifestările clinice în HVB C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 70% din cazuri pacienţii cu HVB C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte ocazional. Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie, dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice. Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă de obicei, sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocată de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaţiei capsulei, a aderenţelor între tunica fibroasă şi peritoneul parietal. Reducere a poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de plenitudine în epigastru, intoleranţă alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii, intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară acestea formează sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei, tegumente de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu colestază. Manifestări extrahepatice din HVB C: exoendocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatită cronică, tiroidită; hematologice: anemie hemolitică, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatie monoclonală, leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie; cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotică; articulare şi neuromusculare: artrită, poliartrită reumatoidă, poliarteriită nodoasă, polimiozită, mialgii; renale: glomerulonefrită; pulmonare: alveolită fibrozantă, granulomatoză pulmonară, vasculită pulmonară; autoimune: miocardită, pericardită, tiroidită autoimună, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno. 22

23 Caseta 8. Inspecţia pacienţilor cu HVB C Percuţia ficatului. Limita superioară a matităţii hepatice absolute coincide cu limita inferioară a plămînului drept în normă, pe linia parasternală dreaptă ea se trasează pe marginea superioară a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclaviculară prin spaţiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilară anterioară pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilară medie pe coasta VIII; pe linia axilară posterioară pe coasta IX; pe linia scapulară pe coasta X. În clinică, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizată metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabileşte de la limita superioară a matităţii hepatice absolute (A) pe linia medioclaviculară dreaptă, şi pînă la marginea inferioară a ficatului (B). Apoi, de la limita superioară a ficatului se trasează o linie orizontală pînă la linia mediana pe stern (C) şi de la acest punct se măsoară distanţa (CD) pînă la marginea inferioară a ficatului pe linia mediană. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se uneşte punctul C cu punctul de intersecţie a lobului hepatic stîng cu arcul costal stîng (E). Dimensiunile normale, după Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm. Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocupă o poziţie orizontală, culcat pe spate, fără pernă, cu mîinile aduse spre trunchi. Medicul fixează cu mîna stîngă (palma şi 4 degete) regiunea posterioară dreaptă inferioară a toracelui pacientului (corespunde cu faţa posterioară a ficatului), iar degetul mare al mîinii stîngi pe arcul costal. Astfel se obţine reducerea volumului cavităţii abdominale, apropierea pereţilor abdominali anterior şi posterior, cu împiedicarea dilatării cutiei toracice. Concomitent, cu mîna dreaptă, în timpul inspirului se poate palpa marginea inferioară a ficatului. În inspir, marginea inferioară a ficatului, lunecînd pe peretele abdominal, nimereşte într-un buzunar, format de mîna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continuîndu-se inspiraţia, ficatul lunecă ( sare ) din acest buzunar, trecînd peste degetele examinatorului şi coboară pe sub ele mai în jos. Pentru hepatita cronică sunt caracteristice mărirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică cu suprafaţa netedă şi marginea rotunjită a organului. Palparea splinei poate fi efectuată în poziţia pacientului culcat pe spate sau în decubit pe dreapta, cu picioarele flexate şi relaxarea muşchilor abdominali. În timpul expiraţiei, mîna examinatorului se adînceşte în hipocondrul stîng, iar la inspiraţie, splina, coborînd în jos, poate fi simţită cu vîrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpează. Se consideră că, dacă se palpează numai marginea inferioară a splinei, atunci volumul ei este mărit de 1,5 ori. În timpul palpaţiei se apreciază caracterul marginii, consistenţa, suprafaţa, sensibilitatea organului. La pacienţii cu hepatită cronică splina, este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă elastică, suprafaţa netedă. Percuţia splinei se efectuează în poziţia pacientului în decubit pe dreapta. Se recurge la percuţia nesonoră. Lungimea splinei se apreciază de-a lungul coastei X, de jos în sus şi medial, de sus în jos. În normă splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili lăţimea, se percutează perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor şi invers. În normă lăţimea splinei este de 4-6 cm. 23

24 C Investigaţiile paraclinice C Schemele de investigaţii paraclinice Caseta 9. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel de asistenţa medicală primară Obligatoriu: Hemoleucograma, trombocite АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina Markeri virali: AgHBs, anti-hbc, anti-vhc, anti-vhd Analiza generală a urinei USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice Consultaţia gastroenterologului/hepatologului sau infecţionistului Recomandabil: Colesterolul Glucoza Ureea Proteina totală şi fracţiile ei FGDS Caseta 10. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat Obligatoriu: Hemoleucogramă, trombocite. АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină (pentru evaluare a gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică). Screening serologic (AgHBs, anti-hbc, HBeAg, anti-hbe, anti-vhc, anti-vhd sum, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - după indicaţii ), genotipul viral. α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar). USG organelor abdominale. FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea de prezenţă sau de lipsă a varicelor esofagiene/gastrice). ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei, uree, colesterol, glucoză. Consultaţie a psihoterapeutului. Recomandabil: Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-lkm etc. Crioglobuline. Fe seric, transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar. Lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. Proteină totală şi fracţiile ei. Statut imunologic celular şi umoral. Nivel al hormonilor glandei tiroide. USG Doppler a sistemului portal. Scintigramă hepatosplenică cu izotopi de Tc 99. Tomografie computerizată. Rezonanţă magnetică nucleară 24

25 Caseta 11. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staţionar Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite. АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină. Fe seric, glucoză, uree, colesterol total. Screening serologic (AgHBs, anti-hbc, AgHBe, anti-hbe, anti-vhc, anti-vhd etc., după indicaţii). α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar). FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor esofagiene/gastrice). ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei. Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staţionar Intervenţii şi proceduri diagnostice Diagnostic de laborator suplimentar: ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR, după indicaţii) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-lkm, anticardiolipinici, crioglobuline Indicaţii Aprecierea fazei hepatitei B şi a încărcăturii virale, evaluarea unei posibile asocieri între VHB şi VHC, VHD (suprainfecţie sau coinfecţie) (tabelul 7) Identificarea manifestărilor autoimune obligatoriu înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral Transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar Lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificărilor dismetabolice etc. Fibrinogen, timp de protrombină (Quick), INR Ca, Mg Evaluarea funcţiilor hepatice şi diagnosticarea complicaţiilor Proteină totală şi fracţiile ei Acid uric Statut imunologic celular şi umoral: limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante Nivel al hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, anti-tpo) USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc 99 Endoscopia digestivă superioară Identificarea overlap-sindrom-ului (hepatita virală B cronică în asociere cu hepatita autoimună) sau a stării de imunodeficit semnificativ Excluderea patologiei glandei tiroide înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portală 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi al splenomegaliei 2. Diagnosticul diferenţial proces difuz şi focar în ficat 3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea hipertensiunii portale 25

26 Laparoscopia Biopsia ficatului transcutanată oarbă transcutanată, sub controlului USG prin laparoscopie Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică nucleară Colangiografia endoscopică retrogradă 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză, în situaţia în care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 2. Efectuarea biopsiei hepatice ghidate 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepatice, în situaţia în care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine 3. Evaluarea activităţii histologice şi a stadiului fibrozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau al colestazei de geneză confuză C Descrierea metodelor şi a tehnicilor C Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B Caseta 12. Sindromul ce reflectă faza infecţiei virale B Determinarea markerilor serologici ai infecţiei VHB. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B este prezentată în tabelele 5, 6. Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor). Teste pentru determinarea nivelului de viremie VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de detecţie genomi/ml), RT-PCR (limita de detecţie 10 genomi/ml). Tabelul 6. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B Markeri AgHBs AgHBe anti-hbs anti-hbe anti-hbc IgM anti-hbc IgG Semnificaţie diagnostică Purtător VHB, infecţie VHB acută sau cronică Marker de infecţiozitate. Corelează cu nivelul înalt de replicare virală Marker al imunităţii achiziţionate în rezultatul infecţiei naturale VHB, al vaccinării sau al imunizării pasive Anticorp specific al AgHBe. Corelează cu rata joasă a replicării virale şi cu convalescenţa Infecţie acută sau reactivare. Risc de cronicizare a infecţiei cu VHB În titru ridicat exprimă persistenţa infecţiei cronice. În titru mic şi asociat cu anti-hbs exprimă instalarea imunităţii. 26

27 Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infecţiei HVB Varianta infecţiei VHB Clasică AgHBe -pozitivă ( tip sălbatic wild) Negativă (pre/ core mutant) Portaj AgHBs neactiv (inactive carrier) Latentă ( ocult, silent) De diagnostic dificil mutant cu AgHBs defectiv (escape) Markeri serologici VHB AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv AgHBs pozitiv, AgHBe negativ AgHBs pozitiv, AgHBe negativ/ anti-hbe pozitivi AgHBs negativ, anti-hbc pozitivi anti-hbe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor VHB AgHBs nu se determină cu testsisteme obişnuite (în sînge circulă AgHBs defectiv) Nivelul viremiei ADN VHB 10 5 copii/ml ADN VHB 10 4 copii/ml Redus sau minim (< 10 5 copii/ml sau poate lipsi) Minim (<10 3 copii/ml) Înalt sau moderat 10 5 copii/ml Caracteristica clinicomorfologică Hepatită cu diferit grad de activitate, necesită tratament antiviral Hepatită forma neactivă (ALT=N), prognostic favorabil, este posibilă reactivarea Mai frecvent lipsa de activitate, dar poate fi orice grad de activitate Hepatită de diferit grad de activitate, provoacă dezvoltarea bolii în pofida vaccinării sau profilaxiei specifice cu imunoglobulină Tabelul 8. Variantele serologice ale infecţiei mixte: VHB şi VHD Markeri virali Hepatită acută prin Hepatită acută prin Hepatită cronică VHD coinfecţie suprainfecţie AgHBs pozitiv pozitiv pozitiv anti-hbc IgM pozitiv negativ negativ AgVHD (ser) pozitiv precoce, tranzitoriu, frecvent negativ pozitiv precoce, tranzitoriu frecvent negativ negativ ARN VHD pozitiv precoce, tranzitoriu, dar se menţine mai mult timp decît AgVHD pozitiv precoce, persistent pozitiv anti-vhd tot pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, cu titre în pozitiv, titre mari creştere rapidă anti-vhd IgM Pozitiv, tranzitoriu poate fi singurul marker pozitiv, cu titre în creştere rapidă pozitiv, titre mari, variabile AgVHD (ficat) neindicat pozitiv pozitiv, iar în faze tardive negativ Notă. Coinfecţia se dezvoltă în situaţia în care un individ sănătos este expus simultan la infecţiile VHB şi VHD. La aceşti pacienţi se dezvoltă hepatita mixtă VHB + VHD, cu apariţia markerilor serologici caracteristici pentru ambele infecţii acute. Variantele de rezolvare a coinfecţiei VHB + VHD: însănătoşire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu comă hepatică la a 4-5-a zi de icter şi sfîrşit letal; dezvoltarea hepatitei cronice. 27

28 Suprainfecţia se produce atunci cînd un individ purtător de AgHBs se suprainfectează cu VHD, determinînd apariţia unei hepatite acute D, pe fond de VHB. Dacă suprainfecţia survine la bolnavii cu hepatită virală B cronică cunoscută, momentul suprainfecţiei poate fi interpretat ca o recădere a hepatitei virale B cronice. Evoluţia infecţiei D este determinată de durata persistenţei VHB, deoarece în infecţia VHB cronică, inclusiv la purtătorii de AgHBs cu hepatită virașă B cronică, în celulele hepatice permanent se elaborează cantităţi mari de AgHBs, iar virusul D are condiţii favorabile pentru replicare. C Evaluarea gradului de afectare a ficatului Caseta 13. Dereglările posibile ale hemoleucogramei în HC: Anemie normocromă normocitară datorată hipersplenismului. Anemie hemolitică, mai des în caz de HVB C, asociată cu hepatita autoimună. Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau cu analogi nucleozidici. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzată şi de efectul supresor asupra măduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice. Rezultatele testelor biochimice ce reflectă funcţiile hepatice se încadrează în următoarele sindroame: de citoliză, de colestază, imunoinflamator, hepatopriv. Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliză Denumirea Descrierea Normele Cele mai mari concentraţii de ALT sunt în ficat. În patologia hepatică, UI/l în prezenţa citolizei, în primul rînd, creşte ALT (mai ales, în hepatitele (0,1-0,68 ALT acute), deoarece enzima este localizată în citoplasmă şi este rapid µmol/l/oră eliminată din celulă în sînge. În HVB C activă se remarcă sporirea ALT de 5-8 ori. prin metoda Reitman- Frenkel) Notă: limita activităţii ALT a fost revizuită: 30 UI/ml pentru bărbaţi şi 19 UI/ml pentru femei [12]. AST Este răspîndită în ţesuturile omului (cord, ficat, muşchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST creşte într-un şir de patologii, mai ales în leziunile ţesuturilor bogate în această enzimă. Este binevenită interpretarea concomitentă a activităţii ALT şi AST: informaţie despre localizarea şi despre profunzimea leziunilor, activitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) în normă = 1,33. În hepatita cronică activă acest coeficient este 0,5-0,8. Pentru patologia cardiacă, precum şi pentru maladia hepatică alcoolică este caracteristic un coeficient sporit UI/l (0,1-0,45 µmol/l/oră prin metoda unificată Reitman- Frenkel) Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator în patologia hepatică Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evaluează conform expresivităţii sindromului de citoliză: Activitate minimă ALT şi/sau AST 2 Norme. Activitate moderată ALT şi/sau AST de la 2 pînă la 5 Norme. Activitate maximă ALT şi/sau AST 5 Norme. 28